盛京医院小儿外科科普号

在临床工作中经常遇到这样的情况，宝宝有间歇的便秘，大便干燥，家长没在意，但是突然发现肛门周围出现一个包块，并且合并血便，因此家长非常紧张，怀疑宝宝得了痔疮，到医院就诊以后，也确实有医生诊断痔疮，所以家长非常着急，来门诊就诊。那么这种情况到底是不是痔疮呢？ 首先我们来看几张图片，自己判断一下，宝宝属于哪种？ 从上面的几张图片看，宝宝的肛门包块和血便几乎无一例外属于上述几种情况，但实际上这几种情况都不是痔疮，所以基本可以肯定的说宝宝的肛门包块都不是痔疮，也可以武断一点说，宝宝没有得痔疮的，反正我在临床二十多年是没有见到过儿童痔疮的病历。从痔疮的病理成因上讲，也不成立。所谓痔疮实际上是肛周静脉回流障碍，静脉血栓形成之后形成痔核，导致的以疼痛包块为主要表现的症候群。痔疮的前提是血栓形成，而血栓形成的前提是静脉畸形基础上严重的血流动力学改变，虽然宝宝存在肛周静脉曲张的病理基础，但是血流动力学是正常的，静脉回流都是可逆的，因此不存在痔核形成的病理基础。从时间上讲血栓形成也是需要时间积累的，宝宝的年龄太小，总共也就1-2岁，病史时间还不足以形成痔核。因此可以肯定的说宝宝的肛门包块和血便，不是痔疮！不是痔疮！不是痔疮！请家属放心，也请一些基层医生不要乱下诊断。 那么宝宝的肛门包块合并血便到底是什么呢？就像我们上几个图片描述的那样，分两种情况，一种是由于便秘导致肛裂后，反复的肛裂造成裂口处炎性增生，也就是我们所说的瘢痕增生。这种情况实际上是便秘的一个表现，一个症状，只要把便秘治好，这些便血和包块症状都会自动消失，无需特殊治疗，有的包块会完全消失，不留痕迹，有的会留有浅浅的瘢痕，但是不影响外观，也不影响任何功能，无需额外治疗。第二种情况是静脉曲张，就像后两张图所示，这种情况比较麻烦，属于发育畸形，目前的医疗技术是没有办法解决的，我们医生也不要奢望去解决静脉曲张的可能。虽然这种静脉曲张我们解决不了，但是这种曲张可能导致的不良后果我们还是可以预防的。静脉曲张是痔疮的病理基础，最严重的后果是将来宝宝患痔疮的可能性大大增加。痔疮的形成需要两个条件，一个是静脉曲张，第二个是在静脉曲张基础上回流障碍，血栓形成。便秘是造成回流障碍的最主要原因，如果没有便秘，即使存在静脉曲张，那么将来患痔疮的可能性也会大大降低。因此对于静脉曲张的治疗原则是预防便秘，保持大便通畅，防止静脉回流障碍。 综上所述，宝宝的肛门包块合并血便，不是痔疮！不是痔疮！不是痔疮！无论是肛裂导致的哨兵痔还是肛周静脉曲张，都只是便秘的症状之一，其治疗的首要任务都是缓解便秘！缓解便秘！缓解便秘！便秘治愈后，这些症状都会不治而愈！

牛奶蛋白过敏是目前公认的引起便秘的最常见原因，因此对于所有婴幼儿便秘都常规推荐母乳喂养或者戒断奶粉喂养。但是很多情况下，母乳没有或者不够，或者婴幼儿无法戒断奶粉，在这种情况下也可以选择深度水解的奶粉，注意是深度水解，不是适度水解，也不是氨基酸奶粉，适度水解奶粉也会引起食物不耐受，氨基酸奶粉虽然水解程度更高，但是由于水解的太高了，不能够刺激身体产生耐受性，所以只能起到隔离的作用。但是我们不能永远隔离奶粉，我们的目的是让孩子逐步适应奶粉，所以用深度水解是最好的，深度水解奶粉不会激发过敏反应，但是奶粉中还有短肽，能够刺激机体产生对奶粉类食物的适应性，因此对于不耐受的婴幼儿常规推荐，要深度水解，不要氨基酸！

目前，通过化验外周血食物特异性IgG可以诊断是不耐受，但是这种方法的准确性不高，因为IgG阳性的病例中也有进食后没有症状的，而IgG检查没问题的患者进食食物后也有出现症状的，也就是说血液特异性IgG检查同时存在假阴性和假阳性，准确度不高，在有更准确的方法诊断食物不耐受的前提下，不建议检测。但是对于没有能力进行呼吸试验的单位，而临床上又高度怀疑不耐受的情况，可以酌情使用。食物过敏是指IgE介导的过敏反应，临床表现为皮肤症状如皮疹，包块，水泡，红点，粘膜水肿，和呼吸道症状如咳嗽，哮喘，肺炎等。检查指标包括血IgE和嗜酸细胞等。食物不耐受是IgG介导的过敏反应，表现为腹泻腹痛便秘，营养不良，生长发育受限。诊断的方法为氢气和甲烷呼气试验。食物过敏病程短，症状重且明显，可以理解为急性病变；而食物不耐受症状隐晦，病史时间长，常常不容易发现，可以理解为慢性病。

饮食调整是根据上述引起便秘的原因进行的，首先，要调整饮食量，避免过度喂养，孩子不饿的情况下不要追着喂，他自己不想吃了就不要使劲喂。第二，食物种类的调整。理论上种类的调整是要根据食物不耐受的结果进行调整的。目前食物不耐受诊断的最有效方法是氢气和甲烷呼气试验，但是很多医院都没有开展，因此可以直接做经验调整，方法是直接停掉牛奶鸡蛋和小麦面食等最容易引起不耐受的食物类型。牛奶鸡蛋和小麦面食引起的食物不耐受占所有食物不耐受的绝大部分，虽然其他事物比如海鲜，肉类和豆类都能引起不耐受，但是所占比例都要远远低于这三种，因此在没办法获取准确食物不耐受信息的情况下直接进行经验调整是最好的办法。最后饮食调整必须限制不必要的营养补充，对于营养补充的利弊要做权衡分析，对于确实缺乏微量元素或者营养的，虽然补钙补铁补维生素有增加便秘的风险，但是也应该补充，应为对于便秘来说，生长发育更加重要。而对于微量元素并不缺乏，补充只是为了预防的目的，那就不建议补充，不必要的补充带来便秘的风险是不值得的。

CCAM通常只发生在单个肺叶，极少单侧多叶肺受累或者双侧肺受累病例，所以通常外科手术切除CCAM病灶是治疗的方案之一。对于病变几乎累及整个肺，就需要进行整体肺功能评估，行肺叶切除或全肺切除。通常切除一侧肺并不影响小儿的生命，但在治疗期间出现严重的肺部感染，可导致肺功能的失代偿而危及生命。部分生后出现呼吸道症状者需要在新生儿期手术，其治疗效果取决于治疗的及时性和肺发育的成熟度。现代小儿生命管理对于任何年龄治疗都是相对安全的，但由于有不同的风险存在，有些团队建议行非解剖学的切除术以保留尽可能多的肺实质，以便术后的代偿性生长以及避免肺切除术后并发症。对于双侧肺病变的原则上先处理严重一侧，三个月后可选择二次手术切除。手术方式除传统开胸手术外，当前最先进的技术是可进行胸腔镜的小切口微创，其创伤和恢复均可达到满意效果。 对于产前诊断患CCAM在后期消失的新生儿，在生后也需要进行仔细的评估。不建议做普通的胸片，往往易导致误诊，需要通过胸部CT或者是磁共振扫描检测CCAM组织。临床上对于生后无症状的是否需要手术尚存在争议。但有关CCAM的患者出现黏液肉瘤、胚胎横纹肌肉瘤、胸膜母细胞瘤及支气管肺癌的病例报道似乎强调了尽早手术的合理理由。虽然20岁前发生原发性肺部肿瘤的病例少见，但经报道有4%与包括CCAM在内的先天性肺囊性病变相关。因为CCAM病灶与气管支气管树有异常交通，所以出现反复感染是小儿另一个潜在的并发症。而CCAM的持续存在提示一生都有发生感染和恶性肿瘤的风险。切除术后的另一个益处是在切除术后的几个月内，残留的肺组织会出现显著的代偿性生长，而保留CCAM病灶则可能出现并发症。因此，建议最佳手术时机为生后6个月-1岁。

原创 2016-08-22 汪丙松 儿科时间 小儿肠系膜淋巴结肿大在儿科门诊中发生率极高，其原因有生理性和病理性之分。目前腹部 B 超对肠系膜淋巴结肿大的诊断标准尚不统一，临床工作中判断肠系膜淋巴结肿大的标准究竟如何？需与哪些疾病进行鉴别？发现肠系膜淋巴结肿大怎么处理？诊断肠系膜淋巴结炎后是否需要使用抗菌药？ 这些是临床工作中经常遇到的问题，许多临床医生也对此存在诸多困惑。为此，本文就当前儿科临床工作中最常见的关于肠系膜淋巴结肿大的系列问题进行总结回答，希望对广大儿科临床医生有所帮助。 1. 健康儿童能见到肠系膜淋巴结吗 可以。淋巴结是人体正常的免疫器官之一，儿童肠系膜本身就存在丰富的淋巴结，尤其是回肠末端及回盲部是淋巴结分布的主要部位之一，同时，儿童时期是淋巴系统增殖的活跃时期，故健康儿童腹部 B 超检查是可以见到肠系膜淋巴结的，但其淋巴结最大长径一般小于 1.0 cm[1,2]。 2. 肠系膜淋巴结肿大的原因是什么？ 儿童肠系膜淋巴结肿大最常见的原因多为反应性肿大，常见于肠道及肠道外疾病或感染等，以及外界刺激如食物过敏、食物不耐受等。 在原发疾病控制、外界刺激因素消除后，这种肠系膜淋巴结的反应性增生与肿大就会恢复正常，因此，这种淋巴结反应性增生与肿大多是可逆性的，也是临床上最常见的淋巴结肿大原因 [3]。 3. 肠系膜淋巴结肿大的标准是什么？ 目前尚无统一的诊断标准，但国内多数学者认为在一个切面内肠系膜区域显示 3 个以上淋巴结，最大淋巴结长径＞1.0 cm，短径＞0.5 cm，长径/短径＞2 可以诊断为肠系膜淋巴结肿大 [4,5]。 而国外多数学者以最大淋巴结长径＞2.0 cm，最大淋巴结短径＞1.0 cm 作为标准，显著高于国内标准，可能与人种差别有关 [6,7]。 4. 肠系膜淋巴结炎的诊断标准是什么？ 肠系膜淋巴结炎的诊断需满足以下条件[2,4]： ①具有肠系膜淋巴结炎的临床表现（发热、腹痛、恶心呕吐等）； ②影像学检查有淋巴结肿大的证据； ③发病前多有上呼吸道感染病史，血常规检查可见白细胞计数正常或轻度升高，排除其他引起肠系膜淋巴结肿大的疾病如儿科常见的阑尾炎、肠套叠及其他少见疾病如淋巴瘤等 。 由此可见，肠系膜淋巴结肿大与肠系膜淋巴结炎绝对不是同一概念，也就是说肠系膜淋巴结肿大不一定就是肠系膜淋巴结炎。 5. 诊断肠系膜淋巴结炎后都需要抗菌药治疗吗？ 由于肠系膜淋巴结炎是非特异性炎症，病情具有自限性，多数由病毒感染引起，如柯萨奇病毒等，而由细菌感染引起者实际较少，故是否使用抗菌药需依据具体病情确定。 如果有细菌性感染的明确依据可以考虑抗菌药治疗，但对大部分病毒性感染患儿是无需使用抗菌药治疗的 [2]。 6. 如何对肠系膜淋巴结炎进行鉴别诊断？ 鉴别诊断的思路一般首先考虑与常见病鉴别，如阑尾炎、肠套叠、过敏性紫癜等。其次，引起肠系膜淋巴结肿大的其它少见病因也不容忽视，如淋巴瘤、肠结核等。 临床上既有大量阑尾炎、肠套叠等急腹症患儿误诊为肠系膜淋巴结炎导致严重后果的，也有淋巴瘤、肠结核等相对少见疾病误诊为肠系膜淋巴结炎的惨痛教训 [2,8]，需引起广大儿科医生的高度重视。 对于诊断肠系膜淋巴结炎的患儿，经过规范的抗菌药物治疗以后复查肠系膜淋巴结没有明显好转，需要重新评估诊断是否正确，是否存在尚未发现的引起淋巴结肿大的原发病因，除了需要寻找肠道病变外，肠道外疾病引起淋巴结肿大也许引起重视。 小结 临床上腹部 B 超见到肠系膜淋巴结肿大不一定就是肠系膜淋巴结炎，由于儿童期是淋巴系统增殖的活跃时期，可能有相当一部分无症状淋巴结肿大是反应性的而无需特殊处理； 由于大部分肠系膜淋巴结炎是由病毒感染引起并且具有自限性而无需特殊干预，部分考虑细菌感染者可使用抗菌药物治疗； 对于肠系膜淋巴结肿大的患儿，临床需注意寻找引起肠系膜淋巴结肿大的原因，包括肠道疾病与肠道外疾病。 经过规范治疗的肠系膜淋巴结炎患儿肿大的淋巴结无回缩甚至增大者需要重新审视原有诊断，避免漏诊、误诊。 本文作者：安徽省芜湖市第一人民医院/芜湖市儿童医学中心 汪丙松 参考文献 [1] 王卫平, 毛萌, 李廷玉等. 儿科学 [M]. 第八版. 北京: 人民卫生出版社, 2013. 350～366. [2] 张莉娜, 金玉. 儿童急性肠系膜淋巴结炎 [J]. 中国实用儿科杂志, 2014(05): 384～388. [3] Simanovsky N, Hiller N.Importance of sonographic detection of enlarged abdominal lymph nodes in children[J].J Ultrasound Med, 2007, 26(5): 581～584. [4] 李士星, 姜爽爽. 超声检查小儿肠系膜淋巴结肿大的临床意义 [J]. 中国实用儿科杂志, 2014(05): 357～360. [5] 赵建军, 许俊. 高频超声在儿童肠系膜淋巴结炎诊疗中的价值 [J]. 中国临床医学影像杂志, 2015(10): 720～722. [6] Wang WG, Tian H, Yan JY, 等.[Color Doppler ultrasonic measurements of normal mesenteric lymph nodes in healthy children][J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao, 2012, 32(3): 423～424. [7] Karmazyn B, Werner EA, Rejaie B, 等.Mesenteric lymph nodes in children: what is normal?[J].PEDIATR RADIOL, 2005, 35(8): 774～777. [8] 马学梅, 李小玲, 王佐佑. 小儿急性肠系膜淋巴结炎的研究现状 [J]. 医学综述, 2014(04): 698～700.

1、治疗后注意保护好伤口，特别是婴幼儿，不要让孩子将覆盖在伤口上的纱布抓掉;更不能因大小便弄脏纱布面污染伤口，造成伤口感染、化脓。 2、由于术后阴囊可能会有不同程度的肿胀，一般2到3天时间就会消退，若肿胀不消和发硬，可能有淤血，要请医生检查一下。若肿胀和发硬不再发展了，淤血就会慢慢被吸收。 3、因为术后麻醉药作用消失后伤口会有不同程度上的疼痛，应多哄一哄或转移病儿的注意力，尽量避免大哭大闹，要是哭闹不止，可注射或口服镇静药，让孩子安静人睡。 4、手术后要让患儿侧身睡，用一块软的棉质尿布折成长条状夹在会阴部，如果右侧手术，应让孩子左侧卧位，一旦尿了，就不会尿在纱布上而污染伤口。如果非兜尿布不可，应把伤口处的纱布露在尿布外面。

（一）注射疗法以往认为局部注射硬化剂治疗淋巴管瘤的方法无明显效果。近年应用抗肿瘤药物作局部注射疗法，取得较为满意的疗效，完全消退和显著缩小者可达70%。可能是通过抑制淋巴管内皮细胞的生长和化学刺激物使间质纤维化的双重作用而达到治疗目的。从组织学来看，对间质较多的类型如单纯性和海绵状淋巴管瘤的作用较差，而对间质和的类型如囊状水瘤的作用较好。实际应用亦表明如此。 注射后1～2周内局部有一过性肿胀，然后逐渐缩小、硬结，但有一定的副作用，当天或次日有发热38℃左右，偶有腹泻、呕吐。最严重的并发症是肺纤维化。 最近报道应用OK-432溶液注入瘤腔内，副作用是局部的炎性反应，有3～5天的肿胀，一过性发热。 由于注射疗法较为简便，对组织破坏少，可避免因手术而可能发生的严重并发症。但患儿小，患儿恐惧感强，影响患儿心理，值得注意。 （二）手术治疗手术切除仍为淋巴管瘤的主要治疗方法。淋巴管瘤并发感染时不宜手术，须先行控制感染。囊内出血并非手术禁忌。 囊状淋巴管瘤的实际病变范围往往超出原先的估计，手术时常难以彻底切除，手术时要求仔细解剖颈部的重要神经、血管等结构。防止面神经麻痹和舌神经、喉返神经、膈神经损伤而引起呼吸困难和声音嘶哑。对残存的囊壁，可涂擦0.5%碘酊破坏内皮细胞以防复发。

别小看小儿腹股沟疝气，可能影响孩子生殖功能 小儿腹股沟疝气在小儿外科很常见，发病率在 0.8～4.4 %，男孩发生的可能性比女孩更大一些，尤其是早产儿，发病率可以达到 30%。如不及时治疗，可导致疝气嵌顿或肠穿孔，严重的，可能导致一侧睾丸或卵巢发育不良，造成永久性功能障碍，影响生殖系统功能。小儿腹股沟疝气是什么？小儿腹股沟疝气，是小儿普通外科手术中最常见的疾病，主要是有些小孩出生后，腹股沟没有关闭好的地方有薄弱部位，导致腹腔内的小肠、网膜、卵巢、输卵管等离开原来的位置，从腹股沟突出来，即成为疝气。有腹股沟疝的孩子，大多数时候，能在大腿根部，即腹股沟的位置观察到突起，特别是孩子腹部压力增大的时候，比如哭闹、排便等，突起会更加明显。但是也有突起不明显甚至是不可见的时候。所以家长要注意观察，在突起比较明显的时候最好可以拍张照片，这样带孩子就诊的时候，可以帮助医生对孩子的情况进行更好的诊断。不及时治疗会怎样？小儿腹股沟疝气如不及时治疗，会有如下风险：孩子会出现腹痛、腹胀、呕吐等症状；离开原来位置的小肠、网膜等器官不能及时恢复原位，发生供血不足，影响其功能，这种情况叫做疝气嵌顿；严重的可能发生肠道缺血坏死、肠穿孔、急性腹膜炎等，危及生命；男孩的腹股沟疝气可能会进入阴囊，压迫睾丸，引起同侧睾丸供血不足，影响睾丸的发育和功能；对于女孩，如果离开腹腔的是卵巢或者输卵管，可能会导致卵巢或输卵管缺血坏死。外科手术的必要性小儿腹股沟疝气自愈的几率很低，只有 1 %，远低于并发症的几率 28 %。所以应尽早实施手术，意义如下：防止疝气嵌顿：多伦多医院外科主任雅各布医生根据临床经验发现，与患疝气后观察 30 天的孩子相比，发现疝气两周内就接受手术的孩子患疝气嵌顿的几率会减少一半。防止另一侧疝气：双侧疝气的发生几率达 10 %。手术除了治疗已经发生的疝气，医生还可以检查另一侧疝气的可能，及时修复。防止复发：医生还会检查其他可能导致疝气的因素，如未下降的睾丸，以避免疝气复发。随着腹腔镜手术的推广，外科医生可以用这种微创手术方法治疗小儿疝气。这种手术具有创伤小、恢复时间短的特点。腹股沟疝气手术的风险腹股沟疝气手术技术已经比较成熟，如果医生有丰富经验并接受常规培训，发生并发症可能性比较小。但家长还有有必要了解一下可能的风险：手术部位临时性肿胀，特别是疝气修复区域比较大时，但随着患儿康复会消失；伤口感染；手术部位的血管损伤；疝气复发。术后没有并发症的孩子通常可在手术当天出院，但家长需要在手术后一个星期带孩子复诊。

1、脊柱裂是什么部位的病变？是脊柱发生的畸形吗？答：脊柱裂是脊柱的一种比较常见的发育畸形，可以发生在脊柱的任何部位。正常人的脊柱是由26块脊椎骨连接组成的，脊柱中央的闭合的管腔称为椎管，椎管内包有脊膜、神经及脊髓等组织。如果在胚胎发育过程中，脊椎骨的椎板没有闭合或者闭合不全，导致脊椎管形成一个裂隙，不再是闭合的管状结构，即为脊柱裂。脊柱裂最多见于腰骶部，偶见于胸段，缺损大多在脊柱后面，极少数位于前方。2、脊柱裂的发病率高吗？患者一出生就会出现吗？答：脊柱裂的患病率很高，一般来说脊柱裂分为两种类型：显性脊柱裂和隐性脊柱裂。显性脊柱裂就是指存在肉眼可见的畸形，一般在出生后即被发现或者就有症状，主要包括脊髓膜膨出、脊髓脊膜膨出和脊髓外翻等畸形，潜毛窦等等畸形。而隐形脊柱裂是指脊柱外观正常，与正常人一样，但是存在脊椎骨闭合不全，脊椎管裂隙，也可以合并脊髓或者椎管内病变，比如脊髓栓系，椎管内脂肪瘤等等，一般生后可以有症状，也可以没有，绝大多数都是在生后偶然检查时发现，可以终生没有症状。显性脊柱裂的患病率即为各种疾病的患病率，而隐性脊柱裂的患病率受到很多因素的影响，各家统计的数字不是十分统一，文献报道的隐性脊柱裂的患病率在15-40%之间不等。3、该病的发生与遗传因素有关吗？答：脊柱裂是一种常见的神经管畸形，神经管的发育受到很多遗传基因的调控，比如Wnt通路基因，Notch通路基因，Hox基因等等，但是这些基因异常是否能够遗传给下一代目前学界上没有定论，在实际临床工作中也没有发现父代的畸形会传给子代，因此脊柱裂是否遗传目前是不确定的。4、该病的发生与母亲孕期接触放射线、化学物质等因素有关吗？孕期用药不当会有影响吗？答：很多药物都可以导致神经管畸形，目前比较确认的药物有维甲酸和乙烯硫脲，中国医科大学先天畸形实验室已经成功的应用上述药物制备了神经管畸形的动物模型，证实了两种药物确实可以导致脊柱裂畸形，但其他药物比如抗生素，抗病毒药物等等日常生活常用药物是否也具有类似的致畸特性目前还不清楚，目前也没有相关报道。但孕期尤其是孕早期是不建议滥用药物的。5、孕期叶酸补充不足是否会导致该病发生概率增加？答：会，已有文献报道孕期叶酸摄取不足可以增加神经管畸形的患病率。相反妇女在妊娠前到妊娠3个月期间每天服用400微克叶酸能显著减少神经管畸形，包括脊柱裂的发生，这是目前举世公认的，叶酸已经是世界卫生组织推荐的孕产妇孕期常规应用的预防性药物。6、脊柱裂会对患者有哪些影响？是否会导致瘫痪？会危及生命吗？答：脊柱裂对患者的影响与脊髓和脊神经受累程度有关，患者的感觉（主要指会阴部）和运动功能都可能受到影响，对于显性脊柱裂，多数患者存在骶神经发育不良，如有脊髓和脊神经受累或者脊髓牵拉，可出现会阴部感觉消失，下肢活动障碍甚至瘫痪、大小便失禁或者排便排尿困难等症状。对于隐性脊柱裂，如果不合并脊髓栓系可以终生无症状，如果有脊髓栓系则可出现与显性脊柱裂类似的神经系统症状。单纯脊柱裂一般不会危及生命，但是各种继发的病理损害比如神经性膀胱导致的肾功能损害，肾功不全进而尿毒症，以及椎管内感染等都可以危及生命。7、脊柱裂会影响孩子的身高吗？答：无论显性还是隐性脊柱裂都不影响身高。本文系张树成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。