胡志刚医生的科普号

颅骨缺损是神经外科常见的一种临床情况，其原因主要包括以下三种情况：1.外伤导致的颅骨损伤、骨折或缺损。2.颅骨肿瘤导致的术后缺损，临床上常见颅骨骨瘤、脑膜瘤颅骨浸润、颅骨骨髓炎等病变需行手术切除治疗。3.颅脑创伤、颅内出血等疾病行去骨瓣减压手术造成的的颅骨缺损。颅骨修补手术的目的主要是：重塑颅骨的完整性，有效保护脑组织避免再次损伤；恢复患者外观、容貌; 改善脑脊液循环异常，避免积液等形成。理想的颅骨修补材料需要符合以下条件：(1) 透过 X 射线且术后仍能进行 CT、MＲI 等影像学检查；(2) 质量轻、机械强度大；(3) 组织相容性好，不发生排斥反应、无毒性；(4) 隔绝温度、不导电；(5) 化学性质稳定、植入体内不腐蚀、吸收及老化；(6) 来源方便、价格低廉；(7) 可塑性强、修补后完美恢复外观；(8) 术中使用简单、方便常用的颅骨修补材料有：一、自体骨自体骨包括颅骨、胫骨、肋骨、肩胛骨、胸骨、髂骨等。优点：良好的生物相容性、高强度和韧性、隔温、防寒等优势拥有完整的骨质结构以及诱导成骨潜能，促进骨质生长，骨缘愈合快，特别适合头颅继续生长的儿童缺点：易吸收，常需二次手术植入合成材料需开辟第二手术区，增加手术次数，对供区骨组织造成不同程度损伤受供区骨大小的限制且难以塑形来源受限及术后感染率高二、骨水泥优点：操作简单，塑形容易，不导热，无磁性不妨碍MRI检查。取材方便，组织反应小，塑形快，粘合力强，与颅骨吻合牢固缺点：固化过程中会释放大量聚合热，可引起脑组织损害一旦塑形后很难修正对于大面积缺损固定较困难，易塌陷三、钛合金优点：耐腐蚀及耐磨损性能好优异的生物组织相容性术中不需处理骨窗缘缺点：CT、MRI、X 射线有伪影边缘锋利易切割皮肤，导致修补物外露在颅骨天然转角较大部位，如额突、额骨颧突与颞窝交界处、眉弓等处很难完美塑形有导电导热性，不能在过冷或过热环境中久待受外力易变形，不会自动还原四、聚醚醚酮（PEEK）材料优点：质量轻、强度高生物相容性高，无毒、耐高温、不水解可透过放射性，CT、MRI检查无伪影可恢复解剖重建，特别适合眶、颧等转角大复杂的位置，外形美观缺点：价格昂贵术后常存在皮下积液等并发症常见病例1患者既往颅脑外伤行血肿清除+去骨瓣减压，术后10月来我院行颅骨修补，术前行薄层CT扫描3D钛板塑形，塑形满意。常见病例2患者因头颅外伤于外院行手术治疗致颅骨额、颞、眶部颅骨缺损，术后1年来我院行颅骨修补术前行薄层CT取得数据后进行塑形计划与模拟术中PEEK与骨窗匹配并固定术后外观塑形满意常见病例3患者因前颅底巨大脑膜瘤来院手术，术中脑组织水肿脑压高，予以去骨瓣颅骨保存于患者腹壁，三月后行二期修复取出保存于腹壁的自体颅骨联合钛板行二期颅骨修补

垂体瘤发病率不低，但多数人没有明显的临床症状垂体瘤是发生在垂体上的肿瘤，通常又称为垂体腺瘤，是常见的神经内分泌肿瘤之一，约占中枢神经系统肿瘤的10－15％。绝大多数的垂体腺瘤都是良性肿瘤。随着垂体瘤检测水平的不断提高，近年来垂体瘤的发病有逐年增加的趋势。目前中国缺乏垂体瘤流行病学的调查资料。根据美国流行病学调查，垂体腺瘤发病率是7.5-15/10万。在正常死亡病人尸检过程当中，垂体腺瘤发病率各家报道不一，从9％到65％不等。国外有一组研究表明，随机抽样选择100个正常人做鞍区的核磁共振检查，垂体瘤的检出率为16%，说明垂体瘤的检出率是非常高的，只是多数患者没有表现出临床症状而已。垂体瘤通常发生于青壮年时期，常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力。垂体瘤的临床表现千差万别，患者首诊的科室也会相对分散，最常见的就诊科室为内分泌科、神经外科、妇科、眼科、皮肤科、骨科、男科以及皮肤科等等。在某些基层和专科医院，由于缺乏垂体瘤综合治疗的中心，患者往往辗转多个科室，长期得不到正确的诊断和治疗，从而贻误了病情，给患者造成了不必要的精神和物质的压力。垂体瘤的分类垂体瘤可以按照肿瘤的大小和激素分泌的功能不同来分类。根据肿瘤大小的不同，垂体瘤分为垂体微腺瘤（肿瘤的直径小于1cm）和垂体腺瘤（肿瘤直径大于等于1cm）。根据分泌激素的不同，又可以分为激素分泌性垂体瘤和无功能腺瘤。垂体肿瘤的大小与治疗预后关系密切。大约70%以上的垂体无功能瘤是不需要治疗的，若没有相应的垂体功能低减的情况，临床上可以长期随诊。若在随诊的过程中出现相应的临床症状，肿瘤生长速度加快，压迫了周围的组织（如视野缺损等），可以考虑手术治疗。激素分泌性垂体瘤的四种类型激素分泌性肿瘤是垂体瘤中临床表现最为复杂、治疗方法的选择多样、临床预后转归各异的一类垂体瘤。根据激素分泌种类的不同，激素分泌性垂体瘤可以分为以下几种：1)泌乳素分泌型垂体瘤。多数为女性患者，主要表现为闭经、泌乳、不育。男性患者主要表现为男性性功能低减，如性欲下降、阳痿和不育。2）生长激素分泌型垂体瘤。主要表现为巨人症（发生在骨骺未闭合的青少年患者）、面容改变、手足粗大（穿鞋子尺码增加）、多汗、骨关节病变、腕管综合征、手足指（趾）软组织及关节的肿胀、血压升高、血糖升高、冠心病以及甲状腺、结肠的肿瘤等等。3)促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌型垂体瘤。主要表现为向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、紫纹（身上紫红色的皮纹）。4)促甲状腺激素（TSH）分泌型垂体瘤。主要表现为高代谢的症状怕热、多汗、体重下降、心慌房颤等。5)其它还有FSH、LH型垂体瘤，临床主要表现为女性月经紊乱、不育，男性主要表现为男性性功能低减、不育等。激素分泌型肿瘤可以是单独发生，也可以是两种以上激素分泌增多的混合性肿瘤，临床表现也有相应的混合症状。垂体瘤的四大类主要临床症状1)激素分泌增多引起的临床表现。2)垂体瘤压迫周围细胞组织引起的相应激素分泌减少的临床表现：如肾上腺皮质功能低减可以表现为食欲下降、乏力、消瘦、低血压、低血糖、容易感冒等；甲状腺功能低减可以表现为怕冷、食欲下降、皮肤粗糙、脱发、便秘等，在儿童可以表现为痴呆、生长迟缓等；性腺功能低减可以表现为男性女性不育、性欲下降、女性月经紊乱甚至闭经、男性阳痿等临床表现；生长激素分泌减少临床表现，在儿童可以表现为身材矮小，在成人可以表现为身体脂肪集中在腹部、肌肉松弛萎缩、衰老、自我认知程度下降、骨质疏松、抵抗力下降、性功能低减等。3）周围结构受压症状：肿瘤向鞍上生长压迫视交叉，会表现为视力下降、视野缺损等，临床上患者通常会主诉经常被撞伤等；若是肿瘤侵犯了垂体周围的神经血管丛海绵窦，会出现神经受压症状如上眼睑下垂、瞳孔变大等临床表现。4)垂体卒中：肿瘤在生长过程中由于血管供应差或肿瘤血管的异常生长，在一定的诱因下，会出现肿瘤出血，瘤体组织的坏死。若是肿瘤完全出血坏死，肿瘤包膜破裂，会有剧烈的头痛、恶心呕吐甚至失明、昏迷，需要外科急诊手术处理。多数垂体瘤的卒中表现为不完全或部分垂体卒中，可以是轻度的头痛、恶心呕吐伴全身不适，不需要特殊处理，患者的症状会在几周内自行缓解，某些激素分泌型肿瘤的临床症状减轻。垂体瘤的诊断垂体瘤的诊断主要依据相应的临床症状、体征、垂体激素的检测以及影像学的检查等做出诊断。垂体激素在很多实验室，甚至是基层医院都已经能够检测。但是在临床诊疗过程中，往往过于依赖实验室检查，而忽略了垂体激素的分泌节律对取血时间的特殊要求，使得很多患者的激素测定结果无法判断。在垂体分泌的激素当中，GH、ACTH和PRL的分泌有明显的昼夜节律，并且都是应激激素。其中GH和ACTH的临床取血时间应该为8AM（空腹），并且取血前应该在安静的状态下休息半个小时以上再取血。而血PRL的测定应该是在上午10点至下午2点之间取血，测定的PRL结果为谷值，这样测定的值可以反映患者的非应激状态下的血清PRL水平。垂体瘤诊断方面，影像学检查是非常重要的手段。其中以鞍区的核磁共振（MRI）检查对垂体瘤的检出率最高。通过鞍区薄层（每1mm扫描一层）增强影像的MRI检测，若结合动态造影MRI检测，直径小至2-3mm的垂体微腺瘤也可以显像。鞍区增强CT显像对于部分垂体大腺瘤显像效果好，可以了解鞍底骨质的破坏程度以及蝶窦气化的程度。通过详细的临床问诊、体格检查、垂体激素的测定以及影像学的检测，垂体瘤的诊断不难确定。多科合作的垂体瘤治疗中心治疗效果明显优于单一专科关于垂体瘤的治疗，主要根据肿瘤的大小、是否分泌激素以及患者并发症的情况决定治疗方案。垂体瘤的治疗是一个多科室协作的综合治疗过程。垂体瘤治疗涉及的科室主要有内分泌科、神经外科、放疗科、眼科、影象诊断科等科室。从国内国外的回顾性临床资料可以看出，多科合作的垂体瘤治疗中心比单纯的专科治疗中心对提高垂体瘤患者的治疗效果大不相同。所以建议垂体瘤患者应该到具有综合治疗垂体瘤的医学中心诊治。垂体瘤的治疗主要包括手术、药物及放射治疗三种治疗方法。正是由于没有一种方法可以达到完全治愈每一种垂体瘤的目的，所以各种治疗方法各有利弊，应该根据患者垂体瘤的大小、激素分泌的情况、并发症及共患疾病的情况、患者的年龄、是否有生育要求以及患者的经济情况制定个体化的治疗方案。垂体瘤的手术治疗是传统的治疗方法。自从20年前经口鼻蝶窦入路手术治疗垂体瘤的术式广泛应用于临床后，垂体瘤患者手术后的损伤感染病例明显减少，治愈率明显提高。近年来先进的神经外科导航技术的应用，使得神经外科手术切除垂体瘤的比例明显提高。但是对于侵袭性垂体瘤，尤其是激素分泌性垂体瘤，术后的复发率然而可以高达50%以上，所以需要辅以药物及放射治疗。关于放疗，由于垂体瘤属于腺瘤，本身对放疗的敏感性较差，放疗后将近70-80%的患者出现垂体功能低减，降低了患者的生活质量，所以放疗只适用于手术残余、不能耐受手术、对药物不敏感、有共患疾病不能够接受手术或药物治疗的患者。垂体瘤的药物治疗策略与效果近年随着药物研发水平的不断提高，激素分泌性垂体瘤的药物治疗有了长足的进步。对于垂体泌乳素分泌型肿瘤，现在的观点认为，90%以上的患者（无论是微腺瘤还是大腺瘤）都可以用多巴胺激动剂（短效制剂溴隐亭，长效制剂卡麦角林）控制PRL水平，使肿瘤的体积缩小。只有那些对该类药物过敏或药物不耐受、肿瘤压迫导致的急性症状需要急诊手术解压或患者不愿意接受手术治疗的泌乳素瘤病人，才选择手术治疗。在服用溴隐亭治疗期间，应该逐渐增加溴隐亭的剂量，直到血清PRL水平降至正常水平以后，调整剂量长期维持治疗。对于有生育要求的患者，应该在怀孕后停用溴隐亭。孕期定期复查视野，直至产后恢复溴隐亭的治疗。对于怀孕后停用溴隐亭出现流产或死胎的患者，应该坚持服药，直到生产后调节溴隐亭的剂量。已经有大量的临床经验证明，孕妇服用溴隐亭期间所生的小孩尚未见明显的畸形和智力的障碍。对于生长激素分泌型垂体瘤，近20年的主要进展是生长抑素类似物的应用。该药物的临床应用，使得GH分泌型肿瘤的治愈率明显提高。近几年生长抑素类似物长效制剂如长效奥曲肽、索马杜林等用于临床，使得患者的依从性大为提高。术前应用该类药物可以迅速降低患者的血清GH水平，减轻患者的症状、缩小肿瘤的体积，为手术彻底切除肿瘤创造良好的术前条件。生长抑素类似物用于GH分泌型肿瘤的另外的适应征包括：术后残余患者、放疗后GH尚未降低至正常的患者的过渡治疗。应用生长激素类似物后，对于那些因伴有心衰、呼吸睡眠暂停、控制不良的高血糖、高血压的患者，因不能耐受麻醉的患者，提供了术前准备治疗的机会。在国外，由于不必担心医疗费用问题，很多不愿意接受手术治疗的患者长期应用生长抑素治疗控制肿瘤，也达到了满意的治疗效果。生长抑素类似物用于促甲状腺激素分泌型肿瘤也取得了满意的治疗效果。应用药物治疗GH分泌型垂体瘤后，现在已经公认，将GH分泌型肿瘤患者的GH水平降至小于1ng/dl（服糖后的GH值），胰岛素样生长因子（IGF-1）降至年龄匹配的正常人的水平是生化治愈的目标。生长激素分泌型肿瘤的患者不论接受何种治疗，都应该达到以下几个治疗目标：消除肿瘤，减少肿瘤的复发，GH达标，缓解临床症状，尽量保全垂体功能，提高患者的生活质量，延长患者的生存寿命。垂体瘤患者都应终身随诊所有罹患垂体瘤治疗的患者，都应该终身随诊。术前术后定期（每3-6个月）复查垂体前叶功能，必要时复查鞍区MRI，监控肿瘤的复发及生长情况。随着年龄的不同，垂体前叶激素分泌的水平各不相同，所以术后一年，应该根据患者的具体情况，每年做垂体激素的测定，根据情况替代已经低减的垂体激素。尤其是在有肾上腺皮质激素低减的患者，在应激的情况下（发热、劳累、疾病等）应该将强的松的剂量（通常替代治疗的剂量为2.5－7.5mg/d）增加至替代治疗剂量的3-5倍，以防发生垂体危象。其他激素的替代剂量一般是甲状腺激素（L-T4）50-150ug/天，并且要在肾上腺皮质功能正常的情况下开始替代治疗较为安全。至于性激素的替代治疗，在泌乳素瘤的患者，由于肿瘤为性激素依赖性，在药物控制泌乳素水平的同时，并不主张性激素的替代治疗。在其他原因导致的垂体功能低减的患者，补充男性激素时，应该监测血液中前列腺抗原（PSA）的水平，使之维持在较低的水平较为安全。垂体肿瘤手术或放疗后导致的生长激素缺乏，在儿童可以表现为生长迟缓，在成人GH缺乏也会引起相应的临床症状（见垂体瘤的临床表现）。儿童患者在确认肿瘤没有复发的情况下，可以用GH促生长治疗。在成人GH缺乏的患者，若是经济条件允许，没有已经存在的肿瘤或明确的其他肿瘤的家族史，也可以用GH替代治疗。国外已经有成人GH替代治疗10余年的临床经验，国内在成人GH缺乏治疗方面才开始起步。随着GH制剂价格的下降，更多的成人GH缺乏的患者将会从中受益。综上所述，垂体瘤是可以通过手术、药物和放疗等多种方法治疗，可以有效控制的一组神经内分泌的良性肿瘤性疾病，鉴于其生长部位的特殊性，在对患者进行诊断和治疗的同时，应该针对患者垂体瘤性质的不同特点，在多科室（内分泌科、神经外科、放疗科、眼科、放射影像科等）密切配合下，根据患者的不同需求，制定出个性化的治疗方案。最终使患者的肿瘤得以切除，在终身随诊中，避免肿瘤的复发，尽量保全患者的垂体功能，使升高的分泌激素降至正常范围，使降低的垂体激素替代至与年龄相匹配的正常范围，提高患者的生存质量，延长患者的寿命。

外伤、自发性脑出血、甚至脑室系统内肿瘤切除术均可导致脑室内积血、脑脊液循环、吸收障碍，并发急性脑积水，危及生命，亟待处理。脑室内积血合并脑积水时，通常行单侧或双侧脑室外引流术引流脑室内血性脑脊液或通过引流管脑室内注入尿激酶溶解血块，待脑室内积血消散、脑脊液循环通畅后再拔除引流管。但脑室外引流或脑室内给药，均有很大风险导致脑室内感染。为避免中枢神经系统感染，脑室外引流时间一般不超过1 周，如1 周后脑脊液循环仍未恢复通畅，则需在对侧重新行脑室外引流术。脑室外引流时间越长，感染风险越高。一旦脑积水合并中枢神经系统感染，则治疗难度和病人死亡风险大大增高。如果拔除脑室引流管后，脑积水仍未有效缓解，则需行脑室-腹腔分流术。但此时脑脊液性状未恢复正常，含有较多红细胞分解物及蛋白，行脑室-腹腔分流术袁堵管可能性很高。临床报道表明院出血相关性脑积水分流术后堵管风险远远高于自发性脑积水，分别为51.9%vs18%。事实上，神经外科医生常常根据脑脊液中红细胞数量多少来决定何时进行分流手术。本研究2 例病人脑室内积血合并脑积水直接行常规脑室-腹腔分流术，但均在术后第5 天脑积水复发，再次手术时均发现阀门内有明显沉积物，为了同时规避外引流的感染风险与早期分流的堵管风险，本研究对脑室内积血合并脑积水病人行直管分流术，有效解决了这一临床难题。在脑脊液性状异常时，阀门容易发生功能障碍，直管分流去除了阀门，使脑脊液不易在分流管内滞留，红细胞及蛋白难以在管壁沉积，从而大大降低堵管风险。脑室内积血完全吸收一般需40~50 d，此时脑脊液性状完全恢复正常，可局麻下在胸壁或耳后安装阀门。由于直管分流术后脑脊液持续内引流，导致腰椎穿刺测量的颅内压偏低，因此，安装阀门时尽量选用可调压阀门。本研究将初始压力一般调整为100 mmH2O，然后根据脑室大小、病人反应，体外调整阀门压力。需行直管分流的病人多数病情较重，短期内一般难以起床，因此，发生颅低压综合征的可能性并不高。如果有颅低压综合征发生，即起床后头昏、头痛、呕吐，可尽量减少起床，采取头低卧位，待脑脊液性状大致恢复正常，尽快行阀门安置术。对于脑室内积血较多甚至铸型病人，不宜行直管分流，可先行脑室外引流，脑室内注入尿激酶，待血块大部分融化后，早期行直管分流术。本研究7例脑室铸型病人先行脑室外引流，再行直管分流术，取得良好结果。常规分流对脑脊液红细胞数量、蛋白水平要求较高；而直管分流对于二者的要求相对宽松。本研究1 例病人脑脊液红细胞高达30000/ul，直管分流后亦未发生堵管。当然对脑脊液红细胞数量、蛋白水平的精确要求，尚待以后临床工作中明确。

静脉没有瓣膜，且吻合网络解剖变异大，因此静脉损伤后，不同个体预后差异极大，轻者没有明显影响，重者则出现静脉性梗死，故术中判断某一特定静脉损伤后是否会引起严重后果相当困难。总所周知，一些重要静脉，如大脑内静脉、基底静脉、大脑大静脉、中央沟静脉，损伤后可能会发生严重并发症，甚至危及患者生命；如果肿瘤和这些静脉关系密切，术前必须行相关检查，并严格评估，以决定手术策略。静脉性损伤往往和牵拉伤、动脉性损伤、瘤周水肿相混杂，有时很难判断哪些损伤是由静脉损伤引起。综合本组8例患者术后CT资料，静脉性损伤临床表现往往具有滞后性，本组6例患者首次头颅CT检查并未发现明显异常，病情变化后复查头颅CT主要表现为静脉引流区域脑组织的严重水肿和散在出血，分布范围较广，甚至远超出术野；虽然牵拉伤也可能会出现脑组织的水肿及出血，但是这些病理表现仅局限于受牵拉的脑组织。静脉损伤后的临床表现与其病理生理变化有关，静脉损伤后，局部脑组织血液回流受阻，静脉压增高，使得局部脑组织血流灌注下降，血脑屏障破坏，红细胞外渗，继而静脉压进一步升高，当脑血流量下降到神经元生存所需的最低水平以下时，则继发脑梗死。 影响静脉性梗塞发生的因素有：1.年龄：老年人比年轻人多见[8]；2. 侧枝代偿程度：当静脉损伤后，血流一般可通过侧枝循环代偿，但是如果代偿效果被其他因素削弱，则易发生静脉性梗塞[9]；3.脑牵拉：脑牵拉诱发局部淤血，如果压迫时间过长，会形成静脉血栓。Nakase实验发现，相较于单独的静脉堵塞或脑牵拉，二者结合在一起的累积效应更易引起脑缺血、脑损伤;因此建议少牵拉或者轻轻牵拉脑组织[8]。甚至有人建议在颅底手术中，结扎桥静脉和切除肿瘤最好分二期进行，以让静脉循环有充分的时间去调整、适应[9]。如何避免术中静脉损伤、术后静脉性梗塞，笔者认为主要有两点：1.术前充分评估。术者应当熟悉每一种手术入路中可能遭遇的重要静脉，如翼点入路可能遭遇大脑中浅静脉；颞下入路可能遭遇Labbe静脉、岩上窦及岩上静脉；纵裂入路可能遭遇汇入矢状窦的桥静脉；枕下外侧入路可能遭遇岩静脉、小脑桥脑裂静脉。因此在每一例手术前都应当对这些相关静脉认真评估。目前可用于术前静脉评估的方法很多，如MRI、CTV、MRV、DSA。根据这些检查，基本可明确肿瘤和静脉的位置关系，进而选择合适的手术入路，避开重要静脉；有些镰旁脑膜瘤甚至可选择从对侧切除。而对于某些重要静脉已经闭塞或侧枝吻合良好的病例，术中可果断离断，以全切肿瘤；反之，则需可在保留静脉的基础上考虑肿瘤次全切除。如图2所示，在这一例镰幕交界脑膜瘤中，术前CTV显示大脑内静脉已经闭塞，因此术中可直接将其离断，全切肿瘤，术后患者恢复良好，无任何并发症发生。2.术中耐心、细致操作。在纵裂入路中，骨瓣前后径尽量大一些，这样在遭遇桥静脉时可从其前后再次选择合适的手术入路；硬膜剪开应当从外向内，因为静脉往往在内侧汇入静脉湖或和硬脑膜粘连，必要时可在静脉两侧残留两条硬膜；术中打开脑池充分释放脑脊液，减少脑组织张力，减轻脑牵拉；在牺牲任何静脉之前，先必须尝试将其游离，解剖静脉周围蛛网膜，或将其从硬膜床上游离，如此可将静脉游离出1-2cm，这样可在保留静脉的同时提供足够的操作空间；必要时，为保留桥静脉，可以吸除少量的非功能区皮层来显露肿瘤[10]；如果桥静脉必须离断，尽量在靠近桥静脉汇入硬脑膜处将其结扎，以最大限度的保留吻合静脉。总之，神经外科医生应当充分认识到静脉损伤的严重后果，尽一切可能去避免静脉性梗塞的发生，这些措施包括术前充分评估，术中耐心操作，术后认真观察病情，及时处理静脉相关性并发症。

枕骨大孔区腹侧脑膜瘤（ventral Foramen Magnum Meningiomas，vFMs）基底位于齿状韧带前方，将脑干或颈髓推向背侧或背外侧。因受延髓、椎动脉及后组颅神经的阻挡，vFMs显露困难，手术难度极大。许多作者采用远外侧入路处理此处肿瘤[1-4]，但远外侧入路具有开颅复杂、耗时多、肌肉损伤大、容易损伤椎动脉等缺点。我院近年来采用枕下中线入路切除vFMs，取得良好效果。选择合适的手术入路是vFMs手术成功的前提。既往大多术者认为用枕下中线入路处理vFMs暴露不佳，不能直接处理肿瘤基底，需牵拉脑干处理肿瘤，容易损伤椎动脉、后组颅神经，因而会导致致残、致死率升高，肿瘤全切率下降。这些术者之所以有这样的观点，可能因为忽视了肿瘤自身推挤作用所形成的手术通道。我们自2010年开始利用枕下中线入路切除vFMs，在所完成的9例病例中，均可在延髓侧方发现手术通道，并通过此通道成功切除肿瘤。我们认为枕下中线入路更为神经外科医生所熟悉，操作简便、快捷，切开白线后分开肌肉，出血极少；无需暴露颅外段椎动脉，减少了其破裂、出血可能；无需磨除枕髁及侧块，无需行环枕融合；由后向前显露肿瘤，操作空间广阔，可观察到后组颅神经的颅底端及脑干端，保护后组颅神经更加容易；另外，肌肉创伤极小，术后病人恢复快。日前，也有国外学者几乎和我们同时进行了此类探讨，取得了良好结果。如2009年Kandenwein报道，采用枕下中线入路可以切除绝大多数枕骨大孔区脑膜瘤，但是在他所报道的15例病例中，仅有3例为vFMs [9]；2013年，Seil报道应用枕下中线入路切除11例vFMs，效果良好[10]。我们认为经枕下中线入路切除vFMs的理论基础有：1.枕骨大孔区脑膜瘤血供主要来源于椎动脉、枕动脉、咽升动脉分支，术中出血一般不剧，因此首先行肿瘤内减容术不会引起难以控制的出血；2. 肿瘤常在延髓的一侧会凸显出来，打开硬脑膜后即可见到肿瘤，自身推挤作用所形成的空间使得肿瘤完全可以在不牵拉脑干的状态下安全切除；3.随着肿瘤的充分减容，手术通道逐渐扩大，可从容处理肿瘤基底及脑干面。目前，对于vFMs，主流使用远外侧入路 [1-4，8]。采用倒“U”形或“L”形切口，广泛切开皮肤、肌肉，暴露枕下三角，显露椎动脉，有时甚至需磨除寰椎横突孔以彻底游离并移位椎动脉。但是，远外侧入路解剖关系复杂、开颅复杂、创伤大，耗时、耗力、容易损伤椎动脉、显微镜下术野狭小、位置深在、术后恢复慢，这些缺点一定程度上限制了其临床应用。而经口-经斜坡入路、经颈-经斜坡入路侧方视野受限明显，难以处理椎动脉，易出现颅颈不稳、脑脊液漏、脑膜炎等并发症；故临床已逐渐淘汰此类前方入路[7]。纯熟的显微操作是手术成功的关键。vFMs基本均会涉及到后组颅神经、椎动脉、小脑后下动脉及脑干等重要结构的处理。由于肿瘤起源点的细微差别，后组颅神经可被肿瘤推挤向各个方向，如肿瘤腹侧、背侧，甚至被完全包裹。在手术中必须借助电生理监测，耐心识别神经结构，沿其长轴将其锐性游离，尽量少使用电凝，并对其不断滴水保护。如果后组颅神经被肿瘤完全包裹，患者术前已有后组颅神经功能受损、对侧神经有很好的代偿，必要时可考虑将神经离断，全切肿瘤。另外，和远外侧入路不同，枕下中线入路切除vFMs必须从硬膜内寻找椎动脉。不管vFMs如何生长，均不会改变椎动脉穿入硬脑膜的位置，据此，可安全显露椎动脉，并在其四周分块切除肿瘤。我们根据解剖特点从硬膜内寻找椎动脉，即使有3例椎动脉被肿瘤包裹，亦无1例出现椎动脉损伤。细致的术后管理是病人顺利康复的保障。枕骨大孔区脑膜瘤手术有损伤后组颅神经风险，术后可能出现咳嗽、咳痰及吞咽功能障碍，危及生命；因此每一例病人术后均应进行相关功能评估。病人麻醉苏醒后带气管插管回监护病房，第二天查看病人能否耐受气管插管、并按压气管查看有无咳嗽反应，如咳嗽反应良好，则应在做好急救准备的情况下（床边医生、护士、麻醉师就位，并准备好呼吸机、监护仪、气管插管、呼吸球囊、面罩）拔除气管插管，如病人脉氧进行性下降，应立即重新气管插管，并尽早行气管切开术。病人在进食前应先行洼田饮水试验。如不能进食应早期留置胃管或鼻肠管进行肠内营养支持治疗。对于有后组颅神经功能障碍的病人，应鼓励其积极进行咳嗽、吞咽训练。总之, 根据影像学检查充分评估，采用枕下中线入路可切除大多数vFMs，；当肿瘤和延髓、后组颅神经、椎动脉等重要结构难以分离时，可选择次全切除。