徐顺福医生的科普号

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据结石来源，胆总管结石可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。原发性胆总管结石是原生在胆总管内的，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管掉入到胆总管内的，因此胆总管结石常合并有胆囊结石。胆总管结石一旦诊断，因其易引起严重并发症，需要急诊或择期取出，而不能弃之不理。胆总管结石常用治疗方法1. 保守治疗疗法：病人情况紧急时，一时难以或不宜采取取石手术时，需要进行对症治疗，如抗炎；抗休克；静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡；营养支持和对症治疗等。局限：可起到缓解症状的作用，但不能排除结石。2. 经内镜乳头括约肌切开（EST）取石适用：直径1cm以左右的结石可在经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）后，行EST，用网篮将结石取出。此法创伤小，见效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。如果结石直径1.5cm以上，需要在内镜下碎石再取出。如果取出困难，或者一次难以取尽，则可在内镜行胆总管支架引流术，3-4月后再取，会发现结石已变小、变少，容易取出。局限：操作较复杂，有一定的并发症发生率，常见的并发症有胰腺炎，感染，出血等。合并胆囊结石者需再行腹腔镜下胆囊切除术。3. 开腹胆总管探查取石疗法：采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。用T形管引流者，适合于单纯胆管结石，胆管上下段通畅，无狭窄或其他病变者，如有胆囊结石，同时进行胆囊切除术。局限：手术风险较大，易引发术后并发症，需要放置T管引流数月之久，影响生活、工作。4. 腹腔镜胆总管探查取石适用：主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者，如有胆囊结石，同时进行胆囊切除术。局限：手术难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础。否则手术风险极大。也需要放置T管引流数月之久，从而影响生活、工作。5. 中药治疗疗法：多用一些具有舒肝、利胆、解痉、止痛的方剂进行治疗，可取得较为肯定的疗效。局限：只有部分病人有缓解症状作用，有利胆作用，但结石不能排出，也不应排出。选用何种胆总管结石治疗方法，需要根据患者的一般情况，结石的大小、多少，是否合并胆囊结石，是否合并有其他基础性疾病，如冠心病、脑梗、糖尿病等，综合考虑，作出最优选择。选择治疗方法时也应考虑到当地医院的技术水平，医生的处理经验。

当出现发热、腹痛、黄疸、肝功能损害等情况，B超、CT、磁共振有时会显示胆管狭窄，这个时候胆管狭窄就需要进行良恶的鉴别，因为胆管良性狭窄和恶性狭窄的治疗方法和预后是相当大的不同的。一、引起胆管狭窄的良恶性疾病有哪些？1.胆管狭窄的良性疾病(1)术后胆道狭窄：多在胆道手术后发生，胆囊切除术（开腹或腹腔镜）、胆道重建术、胆肠吻合术，其他有肝移植术，肝癌经皮介入术、动脉栓塞、射频消融、放疗等术后。(2)胆总管结石：病史较长，多有发作性腹痛史，黄疸也多为间歇性，有明显的症状缓解期。(3)Mirrizzi综合征：胆道造影术可见肝总管右侧受压影，其边缘光滑。(4)胆管炎：原发性硬化性胆管炎（PSC）、IgG4相关性胆管炎，多见于中年人，男性多于女性。(5)慢性胰腺炎：本病也可引起胰内胆管的狭窄或闭塞而发生黄疸，但病史较长，黄疸较轻。2.胆管狭窄的恶性疾病(1)胆管癌：以胆总管癌为主，部分为肝门部胆管癌。MRCP、ERCP时可见胆总管一段局限性狭窄，其上段及肝内胆管软藤征样扩张，狭窄段较长，CT中有时可见局部占位。胰头癌：本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可见胰管狭窄或闭塞。在B超和CT影像上可见胰头部肿块和胰体尾部胰管显著扩张。(2)乳头部癌：低张十二指肠造影多能显示十二指肠降部左侧缘的充盈缺损。内镜多能直视肿瘤，并可行组织学检查。(3)胆囊癌：本病侵及肝门部胆管或上段胆管时很难与胆管癌鉴别。但B超和CT可见胆囊实变或占位，选择性动脉造影可见胆囊区的缺血性肿瘤影。(4)肝癌：肝内胆管细胞癌与肝癌在胆道造影中有时很难加以鉴别，但原发性肝癌多有肝硬化病史，AFP检测阳性，故需结合病史、AFP、B超、CT、选择性动脉造影等进行综合判断和分析，有时需对切除的标本行组织学检查。(5)转移癌：如胃癌、结肠癌、乳腺癌、肺癌、肾癌、黑色素瘤、肝细胞癌、恶性淋巴瘤等可以转移或侵犯到胆管附近，累及或引起胆管狭窄。二、胆管狭窄需要做以下检查：1.B超检查：B超下胆管癌的表现为：(1)病灶部位段胆管不均匀性增厚导致管腔狭窄或突然中断，呈鼠尾样改变，胆管内软组织块影，呈低至中强回声，与胆管壁相连、边缘不整齐，无活动度，无声影伴随;(2)病灶以上胆管不同程度扩张;(3)中下段胆管癌，胆囊肿大。(4)晚期肝内有转移灶，肝门部淋巴结肿大。2.经皮肝穿刺胆囊造影(PTC)：病灶部位以上胆管明显扩张，有助于了解病灶上段侵及范围，显示梗阻以上肝内外胆管扩张的典型特征呈“软藤征”，梗阻部位呈不规则截断征，或者呈不规则狭窄。3.CT检查：发现肝内外胆管扩张、胆囊肿大等间接征象。对直径小于1cm的肿块难以辨认。4.MRCP：该项检查可以显示胆管扩张的范围、程度及梗阻情况。5.逆行胰胆管造影(ERCP)：能显示病变胆管的位置及形态及狭窄特征：良性环形狭窄：常为术后良性狭窄平滑狭窄：可能为良性，由慢性炎所致多发狭窄：硬化性胆管炎、慢性胰腺炎等横断性狭窄：损伤恶性线样狭窄：常为肿瘤所致锥尖样狭窄：肿瘤偏性狭窄：为压迫、挤压、侵润所致充盈缺损；常是肿瘤的表现狭窄段：长，有肩坎与IDUS(胆管腔内超声)结合可以确定侵及的范围，对于ERCP操作非常熟练者，还可以对狭窄处进行活检以明确性质。ERCP不仅可以诊断，还可以进行治疗，如支架，鼻胆引流，以缓解胆道梗阻。经过上述各项检查，进行综合分析，大多数胆管狭窄术前可以获得初步诊断。特别是胆管内活检，使得胆管恶性肿瘤从影像学诊断上升到病理学诊断，从而可以获得明确诊断。江苏省人民医院消化科对胆管狭窄已常规开展胆管内活检，许多病变应此获得确诊，这为后续治疗提供了可靠依据。本文系徐顺福医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

如何减少看病困难，提高就诊质量....

在1983年幽门螺杆菌(简称Hp)发现以前, 有人就发现胃病有一定的传染性, 但什么原因不清楚, 现在已清楚胃病--慢性胃炎,胃,十二指溃疡是由Hp引起,但一些患者对Hp有一定的了解后,日常生活中非常担心Hp会相互传染。现就一些幽门螺杆菌传播特性介绍如下,以便大家有所了解,御防胃病。感染源及感染途径Hp一般只能感染人类,寄生在人胃粘膜中,由于胃-食管返流使Hp到达口腔,Hp可以通过口-口途径传播;Hp也可能从大便中排出通过粪-口途径传播。虽然很少有机会能从大便或牙斑中培养出Hp,但用目前最先进敏感的检测方法PCR可在许多受感染者大便或牙斑中检测到Hp,这说明上述两种传播方法口-口,粪-口传播可能是Hp的传播方式。口-口传播需人与人之间的直接接触,儿童时期的口对口喂养,以及共用餐具增加了Hp传播机会。粪-口传播依赖于环境污染,以及在环境中存活时间,一般在冷藏条件下,在蒸馏水,盐水,海水中可以存活数天,但最近发现Hp在水中能够改变自己成特殊形态,延长在水中存活时间,这有利于Ｈp的传播。易感性及影响因素家庭居住条件差,卫生状况欠佳,营养缺乏,容易感染Hp,尤其以儿童为重,一般在5岁左右即开始感染Hp;反之,家庭收入高,居住条件好,卫生状况良好,营养充足,则不易感染Hp,一般在成人后感染。在幼儿园,托儿所和家庭集住人群中,Ｈp感染呈簇集出现,往往一家数人有Ｈp感染,患同样的胃病。目前,从Hp致胃病的特点来看,胃病具有一些传染病的特征,但从整体来看,目前仍认为是一种感染性疾病。在我国绝大部分Hp感染发生青少年时期,以后如不经治疗一般持续终生,Hp感染经治疗根除后,以后每年只有1.2%感染率,因此没有必要对Hp的传染性深恐不安。

一位阑尾切除术后10年又复发“阑尾炎”的小伙，辗转多家医院，反复消炎治疗，腹痛无法好转，日前来到江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院、江苏省妇幼保健院 )消化科门诊，徐顺福主任医师向其介绍了无线阑尾内镜治疗的方法，小伙积极要求住院治疗。CT显示，患者肠道内阑尾的位置又一根粗壮的“阑尾”，同时伴有结石嵌顿，周围脓肿形成。经过术前讨论，不除外阑尾残端结石可能，建议接受ERAT（内镜逆行阑尾治疗）治疗。在内镜中心麻醉师及护士的配合下，徐顺福、许小兵团队将肠镜顺利插到回盲部，仔细观察发现阑尾窝干净，并无炎症迹象，拨开肿胀的回盲瓣末端回肠也非常干净，在其和阑尾之间，发现一颗粪石卡在肠壁内，口边似有脓液，于是考虑结肠憩室结石嵌顿伴感染，便使用异物钳钳取，以及透明帽结合肠镜吸引，顺利去除憩室内结石，随后便见一股脓液喷涌而出，经反复冲洗吸引，憩室内逐步清理干净，但脓液流出仍源源不绝，这时换用成像导管插入憩室，直视下仔细观察憩室，发现憩室并不大，底部，体部均已清洁，但在开口内缘，一个细小的瘘口隐约可见，将弯曲导管成钩状灵巧的探入瘘口，一个巨大的脓腔清晰显示，大量生理盐水冲洗吸引，脓液逐步清除，再使用奥硝唑冲洗脓腔后，蜂窝状的腔壁逐渐清洁，腔内液体全部吸引后，肿胀的回盲瓣恢复正常。成像导管直视探查显示，憩室炎伴脓肿形成，且脓肿就在回盲瓣内，经过内镜治疗，已经清理干净，为防止脓肿复发，在透视下插入导丝，并置入塑料支架至脓腔内通畅引流。术后患者腹痛立即好转，次日即恢复正常饮食并出院，3周后拔除支架。高清一次性成像导管小巧灵活，曲镜通源，成功扫除内镜治疗憩室感染的盲点。江苏省人民医院消化科在成熟开展无线ERAT（内镜下逆行阑尾治疗）技术的基础上，开创出世界级新技术——ERDT（内镜下逆行憩室治疗）。原文阅读江苏省人民医院消化科公众号

夏日炎炎，腹痛绵绵，赵女士辗转多家医院，仍无法确定慢性腹痛病因。江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院)消化科徐顺福教授专家门诊仔细询问病情，结合CT检查，诊断其患有阑尾结石伴阑尾炎，并向其介绍了科室新开展微创内镜下阑尾炎诊疗技术，赵女士当即要求住院，无创解决“阑炎之隐”。消化科胆胰组在科主任张国新教授带领下，徐顺福主任医师、陈晓星主任医师、程文芳主任医师、倪金良主任医师讨论病情后确定，张女士可采用无射线B超监视下内镜直视诊疗方法进行阑尾炎治疗。术前准备完善，无痛静脉麻醉顺利，超声医学科袁涛副主任医师使用床边彩超探查阑尾，确定阑尾位于腹膜后，垂向盆腔，长度约10CM。徐顺福主任医师使用肠镜戴透明帽顺利进入末端回肠，退镜观察，阑尾窝清晰可见，沿内镜钳道插入高清一次性成像导管挑开格拉赫氏瓣，顺利进入阑尾，观察阑尾体尾部黏膜充血，颗粒样增生，腔内泥沙样粪石，内镜直视下清洗阑尾后退出内镜，术后赵女士腹痛症状消失，当日恢复进食，隔日即回归日常工作生活。高清一次性成像导管无射线直视下诊疗阑尾疾病，具有安全微创、起效迅速的特点，采用B超监视，避免了放射照射，是目前ERAT（内镜下逆行阑尾治疗）的新进展，江苏省人民医院消化科紧盯国内外前沿技术，“德术并举 病人至上”，为广大患者提供安全、高效的医疗服务。江苏省人民医院消化科公众号原文阅读