樊跃平医生的科普号

肠外瘘的治疗主要分为手术治疗及非手术治疗两大类。其中非手术治疗主要有肠瘘早期的积极的液体复苏治疗、持续、主动负压引流的感染源的控制、抗感染药物的合理应用、肠内肠外营养支持治疗、内稳态的维持、肠瘘处伤口及皮肤的处理等等，其中，有相当一部分肠外瘘病人，尤其是管状瘘且瘘的部位较高的病人，通过上述积极的非手术治疗，可以达到闭瘘的目的，从而避免了再次开刀动手术，减少了手术的风险，节省了大量医疗费用，减轻了病人生理及心理上的负担。肠瘘自行闭合，并不是肠瘘自己慢慢就长上了，而是符合肠外瘘自行闭合条件的肠瘘病人，通过及时、有效、规范的一系列非手术治疗方法（俗称一套组合拳或称为集束化治疗措施），再加上病人及家属的积极配合而完成的。当然，也有经过积极非手术治疗不能闭瘘的，就应该考虑确定性的手术治疗了。什么样的肠外瘘病人可以尝试进行这种快速自愈治疗呢？首先是管状瘘的病人。管状瘘相对于唇状瘘而言，病人腹部肠瘘处没有肠粘膜外翻，只能看到皮肤破口，此为肠瘘外口。假如经次肠瘘外口行造影检查，即可看到外口下方是一个窦道，窦道的远端便连接了肠道。如果这个窦道是一个直的、无分叉的、单一的窦道，且窦道附近没有脓腔，这个肠瘘病人经过非手术治疗闭瘘的可能性就比较大了。假如窦道有一些复杂、有些分叉，或者还存在脓腔，也还是可以积极尝试此方法积极促进闭瘘的，经过积极的持续冲洗、负压引流，可以将脓腔逐渐缩小并消灭，为闭瘘创造条件。假如病人肠瘘的部位为胃、中高位小肠，那么这个病人闭瘘的可能性比较大。假如肠瘘位于结肠，也可以积极尝试此方法闭瘘，但是“一颗红心两种准备”，如果闭瘘不成功就需要考虑确定性手术治疗，而不要纠结于为什么瘘长不住呢的问题。胃、小肠、十二指肠瘘经过积极、规范的非手术治疗，闭瘘率较高，可达70-80%,而结肠瘘的非手术方法闭瘘率要低得多，20%左右，但是完全可以去积极尝试。还有一少部分唇状瘘的病人，可以根据病人的具体情况，看一看有没有机会把唇状瘘塑形成为管状瘘，然后再通过快速自愈治疗积极闭瘘。我曾经管理过一个小肠唇状瘘的病人，病人的腹部肠瘘处可以看到外露的小肠肠粘膜，但是病人的腹壁较厚，经过积极的努力，将此唇状瘘最终成功塑形为管状瘘，并且经积极非手术方式达到了闭瘘目的，病人及家属均十分感谢。非手术方式闭瘘的影响因素还是不少的，比如病人的年龄，中青年的病人比老龄病人闭合率高；没有慢性合并症的病人比合并有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）闭合率要高些；原发病为非恶性肿瘤的肠瘘病人（比如腹部外伤）闭合率比恶性肿瘤肠瘘病人闭合率要高些；既往无腹盆腔放射治疗的病人比有放射治疗史的病人闭合率要高。营养支持也是促进闭瘘的主要因素。营养支持时不仅仅要给予病人每日热卡需要量，也要重视蛋白质、氨基酸的充分补充。蛋白质是生命活动的体现，补充的氨基酸应该足量，应该被机体用来修复、合成，参加机体免疫，而不应该当做热卡被燃烧，因此应该高度重视尤其是肠外营养配制时氨基酸的补充，至少达到1.0g/kg/日，应该给到1.5 g/kg/日甚至更高。病人自己的努力及配合也十分重要。那就是积极下地活动。积极下地活动，可以促进胃肠道功能恢复，促进机体的合成代谢，促进伤口愈合，促进给予的营养物质转变为瘦体组织而不是变成脂肪。同时，病人下地活动后，不仅仅减少了肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症，也极大地增强了病人战胜疾病的信心。还有一点也十分重要，那就是，下地活动不会花费医疗费用一分钱，是个“无本万利的好买卖”。所以，快速治愈闭瘘方法不是一个消极的、被动的、听天由命的过程，而是一个积极地、创造条件的、规范的、专业的，也需要病人及家属积极配合的过程。“有条件要上，没有条件创造条件也要上。”希望更多的肠外瘘病人能通过此方式获得闭瘘，免去再次开刀动手术的痛苦及风险。

在肠外瘘的治疗中营养支持治疗占有重要的地位。营养支持分为两大块儿，一块儿叫做肠外营养支持，另一块儿叫做肠内营养支持，其中，肠内营养支持较肠外营养来讲具有更重要的作用。下面着重谈谈肠内营养支持。我们专业圈里有一句话，很有名，写文章时，阅读文献资料时，学术会议交流时，只要谈到肠内营养，几乎都会提到这句话，“假如胃肠道有功能，使用它”，当然，可能还会有一些别的翻译版本，但大体是这个意思。这句话强调了肠内营养的重要作用，告诉我们，只要胃肠道有功能，还能工作，就不要让肠道闲置，就要让肠道内有“食物”，这里的食物不一定非得是我们平常所讲的吃的，比如馒头、粥、米饭、鸡蛋、肉，也可以是我们在治疗肠瘘时所用的肠内营养制剂。为什么非得强调胃肠道有功能就一定要用胃肠道，而不是给予肠外营养呢。这得从对胃肠道的功能认识谈起。一谈到胃肠道，大家都知道它是消化、吸收食物的场所，但是胃肠道的另外一项重要的生理作用可能并不为大家所知，那就是胃肠道同时也是人体的重要的免疫器官，机体60-70%的免疫细胞位于胃肠道。另外，肠道内还生活着极大量的细菌，其数量是人体细胞的10倍以上。这些细菌是肠道正常菌群，相互作用、相护依存，与机体共同生活、成长，构成了极为“和谐的社会”。但是，假如胃肠道因某些原因长时间没有营养底物的滋润、刺激，换句话说，就是病人长时间给予肠外营养支持的话，肠道内菌群就会产生变化，肠道的黏膜屏障就会出现障碍，比如肠粘膜萎缩，通透性增加，随之就会出现肠道内毒素、细菌移位，出现肠源性感染，此时，肠道就成了一个巨大的细菌库，也有专家称之为未被引流的脓腔。可见，想让我们的胃肠道继续维持正常的功能，继续扮演好的形象，继续让那些可能会起坏作用的细菌和谐地与机体生活，就得想办法恢复肠内营养支持，促进胃肠道的功能。这就是肠内营养的重要意义。我们专业圈里十分有名的另一句话就是“一旦一位危重症病人能够恢复、建议了肠内营养支持，这个病人就成功一半了”。在对严重、复杂腹腔感染、肠外瘘的临床诊治过程中，我个人深深的体会就是，当只能给予肠外营养支持时，各种并发症不断，水、电解质问题、导管相关性感染问题、淤胆问题、肝功能异常等等，很头疼；但是，一旦成功建立了肠内营养支持，病人的并发症明显减少，我下班回家后接到病房值班护士打来的电话也明显减少了，能睡个好觉了（值班护士的电话肯定不是聊天的啦，一定是某某床的病人出现寒战高热了，腹痛了，没有小便了等等症状的汇报）。上面谈了一下肠内营养支持的重要性。下面谈谈肠内营养支持的方式——“鼻饲”的重要性。大多数不做腹腔感染、肠外瘘的普外医师甚至也没有认识到鼻饲的重要性，所以病人及家属一开始更是不了解鼻饲了，所以我碰到的最多的问题就是“直接喝不是也可以吗，为什么一定要这么麻烦做鼻饲呢？”我们知道，我们给予肠内营养支持做鼻饲的病人是特定的病人群，比如肠外瘘、腹腔感染、多次腹部手术史、不完全性肠梗阻，这些病人都有一个共同点，就是他们的肠道都存在问题、英文称之为“Intestinal Failure”——肠道衰竭。大家可能对“Intestinal Failure”这个词的意义不好理解，那就引用我的老师任建安教授的一个很形象的比喻来说一说。胳膊骨折了，这事谁都知道怎么回事，都知道伤筋动骨一百天，要好好固定，不能负重，甚至一百天后，石膏都拆掉了，病人也不会立刻用刚刚愈合的胳膊去拎重东西或去举重东西。“想让我用这只受过伤的胳膊干活、打球，没戏，再折了这么办，没戏。”现在，大家把看不到的肠道损伤，即“Intestinal Failure”当成骨折，而把经口进食（我们称之为顿服）当做拎重东西或举重东西，这样的话，应该就好理解了吧。所以，对于存在肠道损伤的病人，我们不提倡经口进食或经口服用肠内营养制剂，而是建议经鼻胃管或鼻肠管持续滴注肠内营养，鼻饲这种方式既起到了给予营养底物的作用，也维护了肠粘膜屏障及肠道菌群，而且对胃肠道的负担很小，形象一点的说法是“润物细无声”。总之，较之肠外营养而言，肠内营养支持更符合机体的生理过程，能更好地改善病人营养状况，并且可以起到促进淤胆缓解、保护肝功能的作用。另外，对于多次腹部手术、腹腔严重感染的病人，鼻饲肠内营养还可以促进腹腔、肠道间良性粘连的形成，减少肠梗阻的发生。本文系樊跃平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肠外瘘属腹部手术术后并发症，目前仍是外科医师所面临的十分棘手的难题。肠外瘘若诊治处理不及时、治疗方法不规范时往往会贻误战机，各种致命的并发症将接踵而来，如严重脓毒症、肠瘘处大出血、严重水电解质失衡、严重营养不良。相反，若诊治及时、能得到规范处理，便能及时将上述各种严重并发症扼杀于萌芽及摇篮当中，使患者能够早日康复。本人曾于南京军区南京总医院博士后工作（肠外瘘，腹腔感染）近3年，出站后进入中国医科大学航空总医院，始终致力于肠外瘘、腹腔感染的治疗工作。在与“肠外瘘”这种令大多数外科医师谈之色变的疾患的斗争过程中，有过无奈、有过失望、也有过困惑，但更多的是经过积极的救治，通过规范化的治疗，经过不懈的努力后得到的患者的康复，看到患者及家属的笑脸，那一刻我的内心由衷地感到无比欣慰。下面谈一谈本人在肠外瘘诊治工作中的些许体会。做一件事最好能发现、找到这件事的主要矛盾点，这样这件事解决起来就会事半功倍。处理肠外瘘同样是这个道理。我认为解决肠外瘘的关键点是“瘘”，要控制、减少、甚至能暂时闭合上瘘，要想方法把漏到腹腔的肠内容物引流干净，否则原本在胃肠道能安安静静的肠内容物，漏到腹腔后便会翻江倒海、祸害无穷，引起严重感染，腐蚀周围组织及血管发生肠瘘处大出血。由于肠内容物的大量丢失，还会造成机体的严重水、电解质紊乱。对于结肠瘘及远端肠道的瘘，可以及时行肠瘘近端处肠造口，达到肠内容物转流的目的。这种临时肠道造口的方法我想许多医师会完成的。但是，对于复杂肠瘘、多个肠瘘及无法通过肠道造口完成转流目的的肠外瘘患者就需要有效、充分的引流，即感染源的控制。我常常能够看到由外院转过来的肠瘘患者，腹部肠瘘处盖着厚厚的敷料，打开敷料，刺鼻的气味扑面而来，肠瘘处组织、周围皮肤溃烂、红肿。这种盖着厚厚敷料的做法仅仅是一种掩耳盗铃，虽然盖上敷料后暂时看不到肠液、肠内容物流出，视觉感官上是好受一些，但是实际上肠液、肠内容物还是在敷料下源源不断，继续肆虐。这时治疗的关键是引流，需要一种不同于腹部外科术后常规放置的乳胶引流管的另一种引流，我们称之为主动引流，可通过“黎氏双套管”这种特殊引流管来完成。当然，双套管的应用也十分讲究，更换技巧，放置位置、深度，管径粗细，冲洗量调控，负压设置，引流液的检测等等。对于双套管引流也不能控制的肠瘘，要积极发现腹腔其他部位的感染源问题，可通过手术引流、CT引导下置管引流或经腹Troca穿刺引流等等方法完成。总之，及时、快速、有效地控制由肠道内流到腹腔的内容物，将大大减少肠瘘的种种并发症的发生，这就好比刚刚着火后就及时用一盆水果断将之浇灭。而刚刚着火却没有及时处理，待火苗已高，着火范围扩大时那将十分难以收场。另一个体会是肠内营养支持在肠瘘治疗过程中的重要性。临床营养支持相对来说是一门新兴的技术，由于营养支持技术的发展，许多危重症患者、胃肠功能障碍患者及腹腔感染、肠外瘘患者得到了有效的治愈。我个人认为，在肠瘘的治疗中肠内营养较之肠外营养支持更有效、更有魅力、更艺术。但是许多肠瘘患者对于肠内营养支持有时会有一定的抵触，抱怨鼻饲管不舒适，很想能大口喝汤、大口吃饭。殊不知，正是由于这个阶段的肠内营养的基础，才保证了肠瘘患者日后能够正常的进食。一位美国知名外科医师概括了肠内营养的重要性：一旦一位危重患者恢复了肠内营养，那么这位危重患者的治疗就已成功了一半了。另外，肠内营养较之肠外营养支持有更多的优势：更符合机体生理学过程；减少肠外营养时的许多并发症，比如肝功能不全、淤胆、导管相关性感染；维护肠粘膜屏障，减少菌群异位发生；保护肝功能；促进肠袢间良性粘连形成；减少了肠梗阻出现的情况；肠内营养支持是肠瘘治疗的重要一环，恢复了肠内营养，对患者来讲受益无穷。所以，希望肠瘘患者能够看到肠内营养带来的益处，能够积极配合肠内营养支持，因为最终受益的还是肠瘘患者。在肠瘘的治疗过程中，还涉及许多其他重要的技术，如水、电解质的调节，内稳态的平衡，肠液的收集、回输处理，VAC治疗，开放腹腔的处理，肠瘘的准确评估方法，肠瘘窦道出血的处理，NRS2002评估，重要脏器功能的支持，确定性手术治疗等等。这里我仅就“引流”及“肠内营养支持”两个方面谈了些个人经验，希望广大肠瘘患者能够对这个病多一些了解，在治疗时能够积极配合。肠瘘疾患风险高、治疗难度大、并发症多且凶险、病程较长、花费较多，但是我们也应看到，经过及时、有效、规范的治疗，相当多的肠瘘患者是可以治愈的。在肠瘘的治疗上我们应该及时、规范、细心、坚持。愿更多的肠瘘患者可以得到有效治疗，早日康复。

在腹腔感染、肠瘘的治疗过程中，双套管的作用功不可没。我们从南京军区南京总医院待过的医师（包括研究生、进修学习或是博士后工作）都将这种双套管尊称为“黎氏双套管”，以示对黎介寿院士的尊敬。自黎介寿院士发明了这种双套管后，腹腔内的感染物便得到了极充分的引流，感染源的控制取得了极大突破。双套管引流技术的出现，协同当时营养支持技术的发展，使得肠瘘治疗的理念发生了根本改变。肠瘘、腹腔感染疾病的病死率也由之前的50-60%降至目前不足20%，肠瘘术后再瘘率也显著下降。双套管不同于目前外科常用的腹腔引流管，是一种持续冲洗的负压引流装置，是一种主动引流，而大多数目前外科常用的引流为被动引流。双套管系统包括负压引流及冲洗两个部分。其中负压引流部分又分为外套管及内吸管两部分，外套管前端为封闭的盲端。当术后发生腹腔感染、肠瘘时，感染源的控制是极其重要的。若感染源控制不佳，即腹腔引流不畅时将产生一系列的难以纠正的并发症，例如大出血、脓毒症休克、严重营养不良，严重水、电解质及酸碱失衡，甚至出现急性肺部损伤、急性肾损伤等等。而及时、有效的腹腔引流可减少上述情况的发生。在临床工作中，我们常常遇到由外院转来的肠瘘患者，肠瘘处盖着厚厚的敷料，肠瘘局部红肿、溃烂，惨不忍睹。我们处理的第一步常常是去掉所有敷料，拔除原乳胶腹腔引流管，更换为双套管，患者肠瘘局部皮肤、创面的症状很快就得到明显改善。我们还常遇到伴有腹腔出血的肠瘘病人，予更换为双套管后，由于腹腔感染的充分引流，出血症状会随之好转。还有许多管状瘘的患者，甚至经过双套管的充分引流后肠瘘即可闭合，免去了再次手术的痛苦。然而，任何事物都是有两面的。双套管同样存在这个问题，一定要由有经验的专业医师使用。在应用双套管的过程中要注意保持引流通畅，要保持引流量不少于冲洗量，要经常观察引流液的颜色，出血时及时处理。将外院引流管更换为双套管时最好先经原引流管行造影检查，以了解原引流管走向、长度及窦道情况，尽量做到心中有数。同时要根据外院引流管的粗细选择双套管的型号（中型管、标准管及微型双套管）。总之，双套管是腹腔感染、肠瘘治疗过程中的重要的一个环节。由于双套管的应用，许多严重腹腔感染及复杂肠瘘患者的生命得到了挽救。双套管的使用是安全、有效的。希望更多的腹腔感染及肠瘘患者能够从中受益。

肠瘘的整个治疗过程中随时会出现以下5类严重并发症，需要我们去积极面对并解决。用南京军区南京总医院肠瘘中心任建安教授的话来讲，是“过五关，斩六将”。这些并发症包括：严重感染，消化道大出血，严重水、电解质、酸碱紊乱、严重营养不良及多器官、组织功能障碍。其中严重感染经常是我们肠瘘医生面临的棘手问题。今天我们主要谈一谈肠瘘患者治疗过程中出现发热的常见原因，即常见的感染原因，感染源。 “不要简单地认为患者发热是感冒所致，要积极地寻找感染源”，我在南京军区南京总医院普外博士后站工作时，任建安教授常常会提到这句话来告诫我们。患者突然发热，首先要想到是否存在腹腔感染。因为肠瘘本身就是以腹腔感染开始的。经过积极的双套管持续冲洗引流，随着感染源的充分控制，患者的体温会有明显好转。但当患者又出现高热时，要考虑到是否引流不畅导致发热，要检查双套管是否在位，是否冲洗、引流通畅。还应考虑到是否存在淤胆、胆囊炎。因为肠瘘患者常常长时间经肠外营养支持，常常会引起胆囊增大，淤胆明显及急性胆囊炎发生。 除外了常见的腹腔感染后，应该把目光放到肺部感染的可能上。肠瘘患者多长期卧床、免疫力低下，肺部感染也常常是高热的原因。进行肺部听诊，行胸片、肺部CT检查，痰培养检查，往往可明确肺部情况。 导管相关性血行感染。患者因需要长期肠外营养支持，往往下置深静脉导管，如锁骨下深静脉置管、颈内静脉置管、PICC等。患者长期肠外营养，易发生肠道粘膜屏障破坏，发生菌群易位。另外，随着深静脉导管放置时间的延长，发生导管相关性血行感染的可能性就越大。 泌尿系感染。长期放置导尿管的患者，应想到由泌尿系感染所致的发热。膀胱炎常有尿频、尿急及尿痛。急性肾盂肾炎还常伴有腰背部疼痛。尿常规检查及尿液培养有助于诊断。 以上因素均已除外的话，还要检查一下患者外周静脉留置针处的情况，除外周围静脉炎的可能。若发生周围静脉炎，可见留置针处局部红肿、发热，及延静脉走行的一条红线。 不常见的原因还有腮腺炎、鼻窦炎及附睾炎等等。 肠瘘疾病病程长，病情复杂、并发症多，常常会遇到许多棘手的问题。发热症状说明患者存在感染，而能够明确感染源，明确感染部位对控制感染至关重要。以上是常见的一些引起肠瘘患者发热的原因。当这些因素都排除之后，再用感冒来解释发热原因也不迟。

肠瘘，顾名思义，指的是胃肠消化道内的内容物经肠道的病变部位溢出（流出）到肠道外或腹腔。肠瘘可分为肠外瘘，即消化液经腹壁流至体外，这也是临床最多见的一种肠瘘。另一种为肠内瘘，即消化液流至病变部位附近的其它脏器，如十二指肠结肠内瘘、小肠-小肠内瘘、肠道膀胱瘘、肠道阴道瘘。大多数的肠瘘是外科、妇科手术后的一种并发症，并不是一种常见病及多发病。可见于胃癌、结肠癌、直肠癌术后，也可见于胃大部分切除、十二指肠手术、小肠部分切除术后。并可见于外科急诊手术术后，如阑尾炎、车祸外伤、腹部刀扎伤、急性肠梗阻术后；同时也见于妇科术后，如卵巢癌术后、宫颈癌术后等等。另外，有一小部分肠瘘并没有腹部手术史，而是自发性的，如克罗恩病合并的肠内瘘及肠外瘘。 肠瘘的诊断相对并不复杂。但是，仅仅明确了存在肠瘘是不够的，还需经过系统的、完善的各项影像学及内镜检查，对肠瘘的部位、窦道的情况、腹腔内情况及整个消化道情况作一充分了解，并争取能与原手术医师充分沟通，尽量详细了解当时手术时的情况及手术方式，这样才能对肠瘘有一个全面的评估及诊断。 肠瘘是一个“长程”的疾病，需要打“持久战”。大多数肠瘘的治疗少则3个月，多则半年甚至更长时间。也有少部分肠瘘患者，如十二指肠瘘、空肠瘘、胃瘘等，两周至四周左右也有治愈的。肠瘘不仅仅整个病程治疗时间长，而且其医疗费用花费也较多。如果治疗顺利、没有出现大的并发症，且肠瘘类型简单、经过非手术治疗，费用可在7-10万元。若经过手术治疗，费用多在10万以上。假如出现了大的并发症、或者是复杂的肠瘘，费用会更高。 肠瘘的治疗分为三个阶段，即稳定、评估阶段，维持阶段，确定性治疗阶段。其治疗手段大体分为“快速自愈”的非手术治疗及确定性手术治疗。对于管状瘘的患者，尤其是肠瘘部位较高，如十二指肠、上段空肠瘘，可考虑行“快速自愈”的非手术治疗，且往往许多这样的肠瘘患者经过这种治疗达到了痊愈的目的。我曾经治疗过的一个患者，同时合并胃瘘及十二指肠瘘，经过2周的非手术治疗，最终获得了痊愈。另一种治疗是确定性手术，即肠瘘病变部位的切除+消化道重建。手术方式多适用于唇状瘘的患者，经非手术治疗无效的患者及多发瘘、复杂瘘的患者。 肠瘘是一种十分复杂、十分凶险的疾患。在肠瘘治疗的过程中，我们常常要遇到各种危及生命的并发症，我们称之为“过五关，斩六将”，即严重腹腔感染、消化道大出血、水电解质紊乱、严重营养不良及多器官功能障碍。所以肠瘘无小病。 但是应该看到，虽然肠瘘疾患病程长、风险大，我国的肠瘘治疗水平在我国著名外科专家黎介寿院士的带领下，目前取得了巨大成就，处于世界领先地位。我国知名专家任建安教授目前致力于肠瘘、腹腔感染领域，也取得了骄人的业绩。作为黎介寿院士及任建安教授的学生，我希望通过努力，通过不断的钻研，能够让更多的肠瘘患者受益。