航空总医院普外科科普号

肠外瘘的治疗主要分为手术治疗及非手术治疗两大类。其中非手术治疗主要有肠瘘早期的积极的液体复苏治疗、持续、主动负压引流的感染源的控制、抗感染药物的合理应用、肠内肠外营养支持治疗、内稳态的维持、肠瘘处伤口及皮肤的处理等等，其中，有相当一部分肠外瘘病人，尤其是管状瘘且瘘的部位较高的病人，通过上述积极的非手术治疗，可以达到闭瘘的目的，从而避免了再次开刀动手术，减少了手术的风险，节省了大量医疗费用，减轻了病人生理及心理上的负担。肠瘘自行闭合，并不是肠瘘自己慢慢就长上了，而是符合肠外瘘自行闭合条件的肠瘘病人，通过及时、有效、规范的一系列非手术治疗方法（俗称一套组合拳或称为集束化治疗措施），再加上病人及家属的积极配合而完成的。当然，也有经过积极非手术治疗不能闭瘘的，就应该考虑确定性的手术治疗了。什么样的肠外瘘病人可以尝试进行这种快速自愈治疗呢？首先是管状瘘的病人。管状瘘相对于唇状瘘而言，病人腹部肠瘘处没有肠粘膜外翻，只能看到皮肤破口，此为肠瘘外口。假如经次肠瘘外口行造影检查，即可看到外口下方是一个窦道，窦道的远端便连接了肠道。如果这个窦道是一个直的、无分叉的、单一的窦道，且窦道附近没有脓腔，这个肠瘘病人经过非手术治疗闭瘘的可能性就比较大了。假如窦道有一些复杂、有些分叉，或者还存在脓腔，也还是可以积极尝试此方法积极促进闭瘘的，经过积极的持续冲洗、负压引流，可以将脓腔逐渐缩小并消灭，为闭瘘创造条件。假如病人肠瘘的部位为胃、中高位小肠，那么这个病人闭瘘的可能性比较大。假如肠瘘位于结肠，也可以积极尝试此方法闭瘘，但是“一颗红心两种准备”，如果闭瘘不成功就需要考虑确定性手术治疗，而不要纠结于为什么瘘长不住呢的问题。胃、小肠、十二指肠瘘经过积极、规范的非手术治疗，闭瘘率较高，可达70-80%,而结肠瘘的非手术方法闭瘘率要低得多，20%左右，但是完全可以去积极尝试。还有一少部分唇状瘘的病人，可以根据病人的具体情况，看一看有没有机会把唇状瘘塑形成为管状瘘，然后再通过快速自愈治疗积极闭瘘。我曾经管理过一个小肠唇状瘘的病人，病人的腹部肠瘘处可以看到外露的小肠肠粘膜，但是病人的腹壁较厚，经过积极的努力，将此唇状瘘最终成功塑形为管状瘘，并且经积极非手术方式达到了闭瘘目的，病人及家属均十分感谢。非手术方式闭瘘的影响因素还是不少的，比如病人的年龄，中青年的病人比老龄病人闭合率高；没有慢性合并症的病人比合并有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）闭合率要高些；原发病为非恶性肿瘤的肠瘘病人（比如腹部外伤）闭合率比恶性肿瘤肠瘘病人闭合率要高些；既往无腹盆腔放射治疗的病人比有放射治疗史的病人闭合率要高。营养支持也是促进闭瘘的主要因素。营养支持时不仅仅要给予病人每日热卡需要量，也要重视蛋白质、氨基酸的充分补充。蛋白质是生命活动的体现，补充的氨基酸应该足量，应该被机体用来修复、合成，参加机体免疫，而不应该当做热卡被燃烧，因此应该高度重视尤其是肠外营养配制时氨基酸的补充，至少达到1.0g/kg/日，应该给到1.5 g/kg/日甚至更高。病人自己的努力及配合也十分重要。那就是积极下地活动。积极下地活动，可以促进胃肠道功能恢复，促进机体的合成代谢，促进伤口愈合，促进给予的营养物质转变为瘦体组织而不是变成脂肪。同时，病人下地活动后，不仅仅减少了肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症，也极大地增强了病人战胜疾病的信心。还有一点也十分重要，那就是，下地活动不会花费医疗费用一分钱，是个“无本万利的好买卖”。所以，快速治愈闭瘘方法不是一个消极的、被动的、听天由命的过程，而是一个积极地、创造条件的、规范的、专业的，也需要病人及家属积极配合的过程。“有条件要上，没有条件创造条件也要上。”希望更多的肠外瘘病人能通过此方式获得闭瘘，免去再次开刀动手术的痛苦及风险。

在肠外瘘的治疗中营养支持治疗占有重要的地位。营养支持分为两大块儿，一块儿叫做肠外营养支持，另一块儿叫做肠内营养支持，其中，肠内营养支持较肠外营养来讲具有更重要的作用。下面着重谈谈肠内营养支持。我们专业圈里有一句话，很有名，写文章时，阅读文献资料时，学术会议交流时，只要谈到肠内营养，几乎都会提到这句话，“假如胃肠道有功能，使用它”，当然，可能还会有一些别的翻译版本，但大体是这个意思。这句话强调了肠内营养的重要作用，告诉我们，只要胃肠道有功能，还能工作，就不要让肠道闲置，就要让肠道内有“食物”，这里的食物不一定非得是我们平常所讲的吃的，比如馒头、粥、米饭、鸡蛋、肉，也可以是我们在治疗肠瘘时所用的肠内营养制剂。为什么非得强调胃肠道有功能就一定要用胃肠道，而不是给予肠外营养呢。这得从对胃肠道的功能认识谈起。一谈到胃肠道，大家都知道它是消化、吸收食物的场所，但是胃肠道的另外一项重要的生理作用可能并不为大家所知，那就是胃肠道同时也是人体的重要的免疫器官，机体60-70%的免疫细胞位于胃肠道。另外，肠道内还生活着极大量的细菌，其数量是人体细胞的10倍以上。这些细菌是肠道正常菌群，相互作用、相护依存，与机体共同生活、成长，构成了极为“和谐的社会”。但是，假如胃肠道因某些原因长时间没有营养底物的滋润、刺激，换句话说，就是病人长时间给予肠外营养支持的话，肠道内菌群就会产生变化，肠道的黏膜屏障就会出现障碍，比如肠粘膜萎缩，通透性增加，随之就会出现肠道内毒素、细菌移位，出现肠源性感染，此时，肠道就成了一个巨大的细菌库，也有专家称之为未被引流的脓腔。可见，想让我们的胃肠道继续维持正常的功能，继续扮演好的形象，继续让那些可能会起坏作用的细菌和谐地与机体生活，就得想办法恢复肠内营养支持，促进胃肠道的功能。这就是肠内营养的重要意义。我们专业圈里十分有名的另一句话就是“一旦一位危重症病人能够恢复、建议了肠内营养支持，这个病人就成功一半了”。在对严重、复杂腹腔感染、肠外瘘的临床诊治过程中，我个人深深的体会就是，当只能给予肠外营养支持时，各种并发症不断，水、电解质问题、导管相关性感染问题、淤胆问题、肝功能异常等等，很头疼；但是，一旦成功建立了肠内营养支持，病人的并发症明显减少，我下班回家后接到病房值班护士打来的电话也明显减少了，能睡个好觉了（值班护士的电话肯定不是聊天的啦，一定是某某床的病人出现寒战高热了，腹痛了，没有小便了等等症状的汇报）。上面谈了一下肠内营养支持的重要性。下面谈谈肠内营养支持的方式——“鼻饲”的重要性。大多数不做腹腔感染、肠外瘘的普外医师甚至也没有认识到鼻饲的重要性，所以病人及家属一开始更是不了解鼻饲了，所以我碰到的最多的问题就是“直接喝不是也可以吗，为什么一定要这么麻烦做鼻饲呢？”我们知道，我们给予肠内营养支持做鼻饲的病人是特定的病人群，比如肠外瘘、腹腔感染、多次腹部手术史、不完全性肠梗阻，这些病人都有一个共同点，就是他们的肠道都存在问题、英文称之为“Intestinal Failure”——肠道衰竭。大家可能对“Intestinal Failure”这个词的意义不好理解，那就引用我的老师任建安教授的一个很形象的比喻来说一说。胳膊骨折了，这事谁都知道怎么回事，都知道伤筋动骨一百天，要好好固定，不能负重，甚至一百天后，石膏都拆掉了，病人也不会立刻用刚刚愈合的胳膊去拎重东西或去举重东西。“想让我用这只受过伤的胳膊干活、打球，没戏，再折了这么办，没戏。”现在，大家把看不到的肠道损伤，即“Intestinal Failure”当成骨折，而把经口进食（我们称之为顿服）当做拎重东西或举重东西，这样的话，应该就好理解了吧。所以，对于存在肠道损伤的病人，我们不提倡经口进食或经口服用肠内营养制剂，而是建议经鼻胃管或鼻肠管持续滴注肠内营养，鼻饲这种方式既起到了给予营养底物的作用，也维护了肠粘膜屏障及肠道菌群，而且对胃肠道的负担很小，形象一点的说法是“润物细无声”。总之，较之肠外营养而言，肠内营养支持更符合机体的生理过程，能更好地改善病人营养状况，并且可以起到促进淤胆缓解、保护肝功能的作用。另外，对于多次腹部手术、腹腔严重感染的病人，鼻饲肠内营养还可以促进腹腔、肠道间良性粘连的形成，减少肠梗阻的发生。本文系樊跃平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、慢性下肢静脉疾病发病情况及治疗现状 慢性下肢静脉疾病是常见的血管病和多发病，其发生率随着年龄的增长而增加，女性发病率高于男性。 2008年，国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出慢性静脉疾病（chronicvenous diseases，CVD）是因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征，以下肢沉重、疲劳和胀痛，水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现。 国内对慢性静脉疾病常用CVI的概念，慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiencv，CVI）即指静脉系统功能异常的慢性进展性疾病。CVD与CVI的区别在于，CVD纳入了更多处于疾病早期的患者，这些患者可能无症状或（和）体征，或者症状较轻。CVD概念的引入对患者早期治疗，延缓疾病进展具有重要意义。 静脉疾病约占血管外科疾病的60%，常发生于下肢。在中国，下肢静脉疾病的患病率为8.89%，即近1亿患者，每年新发病率为0.5%-3.0%，其中静脉性溃疡占1.5%。2011年由国际静脉联盟（UIP）组织的迄今为止静脉领域最大规模的流行病学调查显示，在50岁左右的下肢不适人群中，CVD的发生率为63.9%，其中C3-C6的CVI患者占24.3%。 目前，我国对CVD的诊疗还有待规范，根据静脉分类系统即CEAP（clinic，etiologic，anatomic and pathophysiologicalclassirication），不同分级的患者缺乏统一的治疗方案建议。 CVD早期阶段，医患对疾病的认识不足，对疾病早期治疗的重视程度不够，导致诊断率和治疗率低，当患者处于CVI阶段后，又出现诊断标准不统一、手术不规范、治疗过度、药物治疗疗程不足、疗效评价标准不统一等问题。 本专家共识文件是在中华医学会外科分会血管外科学组领导下，组织国内血管外科专家，历时1年半，认真分析国内外循证医学的证据，由吴庆华教授写成初稿，再召开深圳、北京、无锡、广州四次专家专题研讨会并征求部分地区专家的意见，经过充分讨论反复修改，达成共识。 2、CVD病因及发病机制 2.1 病因 根据病因可将CVD分为3类：原发性、继发性及先天性，以原发性居多，约为66%；继发性25%，先天性不足1%，其他8%。导致CVD发生的因素存在以下几种： （1）静脉反流：由静脉瓣膜功能不全引起的血液逆流导致下肢静脉高压。 （2）静脉回流障碍：因先天性或后天性因素导致近端静脉阻塞造成的回流障碍引起的静脉高压，包括深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）、布-加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）、下腔静脉综合征（inferiorvenacaval syndrome）等。 （3）先天发育异常：髂静脉压迫综合征（也称Cockett综合征或May-thurner综合征）；先天性静脉畸形骨肥大综合征（K-T综合征，Klippel-Trenaunaysyndrome，KTS）等。 （4）遗传因素：虽然目前还未发现明确的遗传特定因素，但家族聚集现象表明CVD与遗传有关。 2.2 发病机制 CVD是一种随年龄增长而加重的进展性炎症反应性疾病。2006年，新英格兰杂志发表的文章阐明，CVD的病理改变是由于慢性炎症及血流紊乱共同作用导致的。下肢静脉高压是CVD的主要病理生理改变，起因于静脉逆流、静脉阻塞、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全。慢性炎症在CVD的发展中起着关键作用。 （1）下肢静脉高压：下肢静脉高压是导致CVD的各种病理生理改变的重要因素，持续的静脉高压增加毛细血管后血管透壁压，引起皮肤毛细血管损伤、局部血液循环和组织吸收障碍、慢性炎症反应，代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变，最终溃疡形成。静脉高压产生的机制有下几点： 静脉瓣膜功能不全：由静脉瓣膜功能不全引起的反流是导致下肢静脉高压的主要原因（约占70%-80%），可由于瓣膜本身的病变，如伸长、撕裂、瓣膜变薄及瓣叶黏附等，及静脉壁结构改变，静脉管壁扩张所致。静脉瓣膜病变常见于先天性小瓣膜或瓣膜缺如，继发于深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的瓣膜破坏和原发性静脉瓣膜功能不全。 深静脉瓣膜功能不全时，下肢血液排空后又迅速被动脉供血及反流的血液填充，导致站立后静脉压迅速升高并维持在一个较高的水平，常见于原发性深静脉瓣膜功能不全和继发于DVT的深静脉瓣膜破坏。 浅静脉瓣膜功能不全，特别是浅、深静脉系统汇合处瓣膜功能不全，如隐-股静脉瓣和隐-腘静脉瓣，可使高压静脉血液从深静脉反流至浅静脉系统，导致静脉高压和静脉曲张。交通静脉瓣膜功能不全时，深静脉的高压血流可通过交通静脉反流至浅静脉系统，并可将腓肠肌收缩时产生的高压直接传递给浅静脉。 静脉反流也可来源于静脉的属支，研究表明，19.9%的属支存在反流的情况，其中大隐静脉属支占65%，小隐静脉属支占19%，混合型占7%。 静脉回流障碍：在静脉高压的原因中所占比例较少，可由先天性或后天性因素导致。由于静脉回流受限，于肌肉收缩时可产生静脉高压。 腓肠肌泵功能不全：肌泵是下肢静脉回流的动力来源，腓肠肌的收缩可排出超过小腿总容量60%的静脉血，使静脉压下降。腓肠肌的收缩能力、前负荷、后负荷的变化都会对肌泵的效能产生影响。 如静脉瓣膜功能不全，肌泵活动降低静脉压的作用被削弱。如果合并交通静脉瓣膜功能不全，腓肠肌收缩产生的高压静脉血可反流至浅静脉系统及皮肤微循环系统。此外，如踝关节活动受限也会影响肌泵的功能。 （2）慢性炎症反应：长期的静脉高压是导致静脉性溃疡的关键因素。在疾病初始阶段，静脉高压和血液蓄积可使静脉壁扩张、瓣膜受损，血管内皮细胞因静脉高压而受损，从而激活白细胞，导致循环血中白细胞表达L-选择蛋白和CD11b减少。 同时血浆中可溶性L-选择蛋白、黏附分子ICAM-1、内皮-白细胞黏附分子-1和血管细胞黏附分子-1增多，提示白细胞活化，与内皮细胞黏附并浸润至局部组织，进而血小板、单核细胞等聚集，产生更多的炎症介质和细胞黏附因子，形成炎症反应的放大效应导致慢性炎症反应，导致静脉瓣膜、静脉壁和微循环进一步受损，加重静脉反流，使静脉压力持续增加。 随着疾病的发展，在迂曲和扩张的毛细血管周围形成了“纤维蛋白袖套”，障碍了血氧的弥散；此外，慢性炎症反应产生较多的基质金属蛋白酶，导致细胞外基质过度降解，继而促进足靴区皮肤营养障碍性病变和溃疡形成等。 （3）静脉微循环受损：静脉高压传递至微循环，导致毛细血管床变形以及内皮间隙增宽、通透性增高，组织间隙液体、代谢产物等聚积，引起皮肤病理性损害；腓肠肌的毛细血管床损害，则使小腿肌泵功能减退。 （4）遗传易感性：家族发病的聚集现象表明CVD与遗传有关，目前还未发现明确的遗传特定基因。双亲有CVD病史的，后代发病率可高达90%；单亲有CVD病史的，后代发病率为25%；而无家族史的，后代发病率仅20%。 3、 慢性下肢静脉疾病诊断及CEAP分级 慢性下肢静脉疾病的诊断方法有很多，以下肢静脉曲张为例，除了大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）和深静脉通畅试验（Perthes试验）等传统的诊断方法外，应首选超声多普勒、体积描记检测，必要时行下肢静脉压测定和静脉造影检查等手段，以更准确的判断病变性质。 3.1 主要诊断方法 （1）病史询问和体检：通过详细的病史询问和体检，了解疾病的临床症状和体征。 （2）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）和深静脉通畅试验（Perthes试验）、交通支瓣膜功能试验（Pratt试验）： 大隐静脉瓣膜功能试（Trendelenbur试验）即屈氏试验，用来判定隐股静脉瓣膜和大隐静脉瓣膜功能是否完善，对推断交通静脉有无功能不全有一定意义，但不能说明大隐静脉曲张是原发性还是继发性，因此无法判明病因。 深静脉通畅试验（Perthes试验）即潘氏试验，用来判断深静脉是否通畅，但即使证明深静脉回流受限，也不能确定病变部位、范围和程度。 交通支瓣膜功能试验（Pratt试验）可依次检查下肢任何节段是否存在反流的交通静脉，但无法准确定位反流交通支。因此，这三种传统的物理诊断检查方法只能作为门诊初步筛选检查，而不能作为诊断和指导治疗的依据。 （3）彩色多普勒超声检查：血管多普勒超声（DuplexUltrasound）检查可以明确诊断静脉有无阻塞和反流。反流时间的测定可对反流程度进行量化：0.5 s-1.0 s之间，可诊断有反流；>1.0 s为轻度反流；>2.0 s为中度反流；>3.0 s为重度反流，同时应参考反流速度。 超 声是下肢静脉疾病首选的辅助检查手段。当依据病史和体格检查无法判定静脉疾病性质时，此检查能提供可靠的诊断依据，具有安全、无创、无放射性损害、方便快捷、重复性强、准确率高等特点。多普勒检查在美国血管外科协会（SVS）和美国静脉论坛（AVF）公布的指南中获得1A级推荐，是CEAP分级中C5-C6患者的1B级推荐。 （4）体积描记检测：应用多普勒血流仪通过记录受检肢体节段容积变化，间接反映其总血管床血液流入/流出量的变化，对静脉阻塞性病变有较大的判断能力，并可提示静脉阻塞的存在和严重程度及侧支循环建立程度，其中，阻抗容积描记（IPG）对于深静脉血栓形成的诊断有明确意义；应变容积描记（SPG）对于测定深静脉的通畅性与反流性有意义；光电容积描记（PPG）对判断深静脉瓣膜功能有指导意义。 上述检查结合便于评价静脉再通、侧支循环和深静脉反流的发生率。为判断深静脉瓣膜功能提供量化数据，被SVS和AVF推荐为单纯静脉曲张的2C级，CEAP分级中C3-C6患者的1B级检测手段。 （5）下肢动态静脉压（ambulatory venous pressure，AVP）：下肢动态静脉压是评价静脉高压的检查方法。国内部分医院还在应用。 （6）静脉造影（包括顺行和逆行静脉造影）：静脉造影是检查静脉系统病变最可靠的方法，对于深静脉瓣膜功能不全和先天性下肢静脉发育畸形仍有不可替代的优势，能够直观地反映出下肢静脉的形态和病变部位。 无论顺行造影或逆行造影都不应作为常规检查方法，如果彩超高度怀疑有较重反流或梗阻而诊断不明确，或需要进行介入治疗的，可根据具体情况选择顺行造影或逆行造影（国际指南仅为Ⅲ级推荐）。 （7）CT静脉造影（CTV）和磁共振静脉造影（MRV）：可用于静脉疾病的诊断，如DVT和先天性静脉疾病的诊断。因其简便易行，空间分辨率高、假阳性率低等优点，被SVS和AVF推荐为1B级。 （8）放射性核素扫描：主要用于周围静脉检查和肺扫描，以诊断DVT及肺栓塞。 （9）D-二聚体检测：适用于筛查急性DVT患者，D-二聚体正常时，基本可排除急性深静脉血栓，其阴性预测值可达97%。 3.2 CVD的CEAP分级 （1）CEAP分级： 1994年，在美国静脉论坛上确定了慢性静脉疾病的诊断和分级体系即CEAP，C代表临床诊断与分类，包括C0-C6共7级。 C0：有症状，无体征；C1：毛细血管扩张，网状静脉；C2：静脉曲张；C3：水肿；C4：皮肤改变，包含2个亚型，即C4a[色素沉着和（或）湿疹]和C4b（色素沉着、脂质硬皮病）；C5：皮肤改变+愈合性溃疡；C6：皮肤改变+活动性溃疡。 近10年来，CEAP分级已被世界各地学者广泛接受，并用于临床诊断、分类、病例报告及疗效评价。 （2）CEAP分级的优劣： CEAP分级具有临床实用性和可操作性，较准确地反映疾病的临床严重程度及病变范围，较科学地评价手术前后患者症状和体征及静脉功能变化的情况，有利于准确评价手术疗效，对于我国学者在科研及临床工作中的统一起到了重要作用。 但也有一些不足之处，如临床分级中有一些分级意义含糊、界限不清；解剖分段过于冗长和复杂；病理生理分类不适用于评价慢性静脉功能不全的动态变化，无法量化评分。 国外学者Rutherford 2000年对CEAP评分系统进行了改良，提出了静脉临床危重程度评分（the venous clinical severity score，VCSS），包括10个评估项目（疼痛、水肿、静脉性跛行、色素沉着、脂质硬皮病、溃疡、溃疡直径、病期、复发及数量），每个项目为0-3分，总分为0-30分，分值越低说明病情较轻，分值越高说明总的评估越差。 这种改良更全面，更能反映静脉病变情况。CEAP分类和vcss评分是目前国际上评价慢性静脉疾病的严重程度及其治疗疗效的权威方法和标准，二者具有相关性。 为了更好地在我国推广CEAP分级，国内学者建议将CEAP分级化繁为简。建议暂时舍去CEAP分级中E的分类，同时考虑到我国医务工作者的书写习惯和英文推广水平，形式暂时改为“静脉病变严重程度（即CEAP中的C-临床分类）-病变部位（暂用中文表示）-阻塞（O）和（或）反流（R）程度”。 如仅有轻度静脉曲张和踝部水肿的大隐静脉反流患者的CEAP分级描述为：C1-大隐-R1。CEAP分级的思路值得我们学习和借鉴，CEAP分级简化和改良，使得CEAP分级易理解，易记忆，简化后的CEAP分级有利于在我国临床推广和实际应用，对规范国内各级医务工作者诊断和治疗慢性静脉疾病非常有益。 4. CVD治疗方法 慢性下肢静脉疾病的治疗方法很多，包括加压疗法、药物治疗以及硬化剂疗法和外科手术等侵入性治疗。CVD的治疗原则，应基于患者的CEAP分级，针对有症状无明显静脉体征的患者（处于C0-C1级），可采取生活方式改变，结合加压和药物治疗，早期处理，及时消除症状。针对已出现明显症状和体征的患者（处于C2-C6级）应根据病因（E），解剖定位（A），病理生理（P）分级通过手术联合加压或药物治疗等综合手段，使患者的CEAP分级降低，长期采用加压和药物治疗，巩固术后疗效，延缓疾病进程。 4.1 加压治疗和药物治疗 4.1.1 改变生活方式 平卧时抬高患肢，踝关节和小腿的规律运动，可增加下肢静脉回流，缓解静脉高压。 4.1.2 加压治疗 加压治疗是CVD最基本的治疗手段，包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗等。通过梯度压力对肢体加压，促进静脉回流，缓解肢体瘀血状态。2008年，国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出加压治疗是PTS的A级推荐，是静脉水肿的B级推荐和淋巴水肿的C级推荐。 诊断及治疗流程见图1。 4.1.3 药物治疗 处于慢性静脉疾病各个阶段的患者都需要进行药物治疗。药物治疗能有效减轻患者的临床症状和体征，在CVD的不同阶段具有不同的治疗意义。 （1）静脉活性药物（venoactive drugs，VADs）：其共同作用机制是增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能。适用于CVD任何阶段的患者，也可与硬化剂治疗、手术和（或）加压治疗联合使用。 静 脉活性药物坚持至少3-6个月，可以明显改善临床症状。我国常用的静脉活性药物包括：黄酮类、七叶皂苷类，香豆素类，主要用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现。 黄酮类：黄酮类化合物的主要成分为地奥司明，其中一类是微粒化纯化黄酮类，代表药物为爱脉朗，内含450 mg地奥司明和50 mg橙皮苷，小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的2倍。 爱脉朗可提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流量达200%，具有独特的静脉抗炎作用，抑制白细胞和血管内皮细胞的相互作用，长期应用可延缓疾病进程。2008年，爱脉朗获国际下肢静脉疾病治疗指南A级推荐，是欧洲血 管外科杂志（ESVS）推荐治疗静脉溃疡的唯一静脉活性药物。 另一类为普通地奥司明，非微粒化药物，也被国内医生广泛应用，对缓解CVD症状有一定疗效，2008年在国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中获C级推荐。 七叶皂苷类：七叶皂苷的代表药物为迈之灵，具有降低毛细血管渗透性，增加静脉张力，促进静脉血液回流，减轻水肿的作用。国内外应用广泛，其疗效确切。在2008年国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中对七叶皂苷推荐为B级。 香豆素类：香豆素来源于草木犀植物提取物。香豆素类的代表药物是消脱止-M，其通过降低毛细血管通透性，促进血液循环及增加血液流量，促进淋巴回流，有效减轻水肿。2008年国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中对香豆素推荐级别为C级。 （2）其他药物治疗： 纤维蛋白分解药物：改善局部血液循环，逆转皮肤损害，尤对脂性硬皮病的炎症反应和组织硬化的效果较好。 前列腺素E1（prostaglandin E1，PGE1）：降低皮肤病变的炎症反应，抑制血小板聚集和改善肢体微循环作用。对瘀滞性皮炎、脂性硬皮病和静脉性溃疡均有治疗作用。 己酮可可碱（pentoxifylfine）：具有扩张血管、减少白细胞与血管内皮细胞黏附和拮抗氧自由基等作用，符合治疗脂性硬皮症和静脉溃疡的治疗要求。 活血化瘀中药：活血化瘀和软坚散结中药对皮肤损害有较好的治疗效果。 非甾体抗炎药物：对于脂性硬皮症的复发和活动期，有良好的抗炎消肿和止痛作用。 图1 慢性静脉疾病（CVD）的诊断及治疗流程 4.2 硬化剂治疗 硬化剂治疗是一种将化学药物注入曲张静脉使静脉发生无菌性炎症继而发生纤维性闭塞，达到使曲张静脉萎陷的治疗方法，目前主要为泡沫硬化剂治疗。 泡沫硬化剂疗法可用于治疗C1-C6级，5年以上的临床有效率超过80%。泡沫硬化剂治疗因操作简便、疗效好、痛苦小、多不用住院、治疗费用低等优势，被广泛应用于治疗毛细血管扩张，网状静脉扩张和直径2.0-3.0 s，同时应参考反流速度。 （2）其他检查结果：静脉充盈时间

根据卫生组织一项调查数据显示：我国血管瘤患病人群总数在不断升高，但血管瘤疾病的有效治愈率却很低，这不仅是因为目前医学技术水平不够精湛、血管瘤专家的匮乏，同时与家长对血管瘤的症状不了解、不到位，对疾病没有引起足够的重视有一定关系。由于部分患儿家长对该病的轻视，使得很大一部分患儿无法及时得到有效的治疗。那么，如何判断孩子是否患上血管瘤呢? 其实，血管瘤通过肉眼能观察到的最典型的症状就是红肿或者伴有突起，但这还不足以判断您的孩子是否得了血管瘤，掌握正确的血管瘤判断标准对于每一位家长来说显得尤为重要。 确认孩子是否得了血管瘤，诊断方法主要有以下几方个面： 1、很多婴儿在刚出生就患上了血管瘤疾病，一般初期表现出来的是像蚊虫叮咬的小红点，或是红疙瘩，如果父母认为不是很严重的现象，过段时间就自己好了，要是这样想的话就错了，因为这类血管瘤它不会自己消退的，所以父母应该带孩子到医院找临床经验丰富的医生进行诊断。 2、有一部分患者会表现出鲜红或是暗红色的斑片，并且在外力的挤压之下会出现暂时性的褪色，去压后恢复原状，就要到正规医院找有经验的医生通过眼观手摸，凭经验即可确诊，从而进一步确定最佳的治疗方案，避免走弯路。 3、还有一部分患者的皮肤可能会出现红色、紫色、紫红色等现象，且凸出皮肤表面，这种情况就要到正规医院做相关检查，切不可拖延病情。 4、当血管瘤疾病比较严重的时候，通过肉眼观察不能准确辨别时，就要做辅助的仪器检查，一般有彩超、血管造影、核磁共振、CT等来确诊病情。另外，还有穿刺、病理检查、核素检查等方法，来辅助医生对血管瘤疾病做出更加准确的判断。但是具体需要做哪项检查需要根据患者病情遵照医生来定。 大家对疾病不要太过于担心，皮肤血管瘤因大都长在皮肤表皮，一般情况下，专业的医生通过目测或简单检查就能达到临床诊断，这样可以减轻患儿家庭的负担，避免不必要开支 ; 其次，皮肤血管瘤越85%是小孩，也可以减少检查设备对孩子造成的辐射，以免影响发育 ; 最后，只有个别患儿怀疑是皮肤血管瘤并伴有内脏血管瘤，则需要有针对性的检查，可以借鉴相关检测设备来进行辅助检查。疾病确诊后，积极治疗，才能早日康复。 以上是关于血管瘤的诊断内容的具体介绍，孩子得了血管瘤家长既不能轻视放任其不管，也不要发现类似血管瘤的症状就轻易断定是血管瘤而胡乱用药。因本病病因复杂，表现不一，部分症状不明显，需及时找到专业的医院和专业的医生。医生会根据患儿病情的不同选择不同的检查方法，一般在有经验的医生的指导下，可避免走弯路，减少不必要的一些检查项目，节省时间和金钱，达到诊治血管瘤的目的。

肠外瘘属腹部手术术后并发症，目前仍是外科医师所面临的十分棘手的难题。肠外瘘若诊治处理不及时、治疗方法不规范时往往会贻误战机，各种致命的并发症将接踵而来，如严重脓毒症、肠瘘处大出血、严重水电解质失衡、严重营养不良。相反，若诊治及时、能得到规范处理，便能及时将上述各种严重并发症扼杀于萌芽及摇篮当中，使患者能够早日康复。本人曾于南京军区南京总医院博士后工作（肠外瘘，腹腔感染）近3年，出站后进入中国医科大学航空总医院，始终致力于肠外瘘、腹腔感染的治疗工作。在与“肠外瘘”这种令大多数外科医师谈之色变的疾患的斗争过程中，有过无奈、有过失望、也有过困惑，但更多的是经过积极的救治，通过规范化的治疗，经过不懈的努力后得到的患者的康复，看到患者及家属的笑脸，那一刻我的内心由衷地感到无比欣慰。下面谈一谈本人在肠外瘘诊治工作中的些许体会。做一件事最好能发现、找到这件事的主要矛盾点，这样这件事解决起来就会事半功倍。处理肠外瘘同样是这个道理。我认为解决肠外瘘的关键点是“瘘”，要控制、减少、甚至能暂时闭合上瘘，要想方法把漏到腹腔的肠内容物引流干净，否则原本在胃肠道能安安静静的肠内容物，漏到腹腔后便会翻江倒海、祸害无穷，引起严重感染，腐蚀周围组织及血管发生肠瘘处大出血。由于肠内容物的大量丢失，还会造成机体的严重水、电解质紊乱。对于结肠瘘及远端肠道的瘘，可以及时行肠瘘近端处肠造口，达到肠内容物转流的目的。这种临时肠道造口的方法我想许多医师会完成的。但是，对于复杂肠瘘、多个肠瘘及无法通过肠道造口完成转流目的的肠外瘘患者就需要有效、充分的引流，即感染源的控制。我常常能够看到由外院转过来的肠瘘患者，腹部肠瘘处盖着厚厚的敷料，打开敷料，刺鼻的气味扑面而来，肠瘘处组织、周围皮肤溃烂、红肿。这种盖着厚厚敷料的做法仅仅是一种掩耳盗铃，虽然盖上敷料后暂时看不到肠液、肠内容物流出，视觉感官上是好受一些，但是实际上肠液、肠内容物还是在敷料下源源不断，继续肆虐。这时治疗的关键是引流，需要一种不同于腹部外科术后常规放置的乳胶引流管的另一种引流，我们称之为主动引流，可通过“黎氏双套管”这种特殊引流管来完成。当然，双套管的应用也十分讲究，更换技巧，放置位置、深度，管径粗细，冲洗量调控，负压设置，引流液的检测等等。对于双套管引流也不能控制的肠瘘，要积极发现腹腔其他部位的感染源问题，可通过手术引流、CT引导下置管引流或经腹Troca穿刺引流等等方法完成。总之，及时、快速、有效地控制由肠道内流到腹腔的内容物，将大大减少肠瘘的种种并发症的发生，这就好比刚刚着火后就及时用一盆水果断将之浇灭。而刚刚着火却没有及时处理，待火苗已高，着火范围扩大时那将十分难以收场。另一个体会是肠内营养支持在肠瘘治疗过程中的重要性。临床营养支持相对来说是一门新兴的技术，由于营养支持技术的发展，许多危重症患者、胃肠功能障碍患者及腹腔感染、肠外瘘患者得到了有效的治愈。我个人认为，在肠瘘的治疗中肠内营养较之肠外营养支持更有效、更有魅力、更艺术。但是许多肠瘘患者对于肠内营养支持有时会有一定的抵触，抱怨鼻饲管不舒适，很想能大口喝汤、大口吃饭。殊不知，正是由于这个阶段的肠内营养的基础，才保证了肠瘘患者日后能够正常的进食。一位美国知名外科医师概括了肠内营养的重要性：一旦一位危重患者恢复了肠内营养，那么这位危重患者的治疗就已成功了一半了。另外，肠内营养较之肠外营养支持有更多的优势：更符合机体生理学过程；减少肠外营养时的许多并发症，比如肝功能不全、淤胆、导管相关性感染；维护肠粘膜屏障，减少菌群异位发生；保护肝功能；促进肠袢间良性粘连形成；减少了肠梗阻出现的情况；肠内营养支持是肠瘘治疗的重要一环，恢复了肠内营养，对患者来讲受益无穷。所以，希望肠瘘患者能够看到肠内营养带来的益处，能够积极配合肠内营养支持，因为最终受益的还是肠瘘患者。在肠瘘的治疗过程中，还涉及许多其他重要的技术，如水、电解质的调节，内稳态的平衡，肠液的收集、回输处理，VAC治疗，开放腹腔的处理，肠瘘的准确评估方法，肠瘘窦道出血的处理，NRS2002评估，重要脏器功能的支持，确定性手术治疗等等。这里我仅就“引流”及“肠内营养支持”两个方面谈了些个人经验，希望广大肠瘘患者能够对这个病多一些了解，在治疗时能够积极配合。肠瘘疾患风险高、治疗难度大、并发症多且凶险、病程较长、花费较多，但是我们也应看到，经过及时、有效、规范的治疗，相当多的肠瘘患者是可以治愈的。在肠瘘的治疗上我们应该及时、规范、细心、坚持。愿更多的肠瘘患者可以得到有效治疗，早日康复。

肠瘘的整个治疗过程中随时会出现以下5类严重并发症，需要我们去积极面对并解决。用南京军区南京总医院肠瘘中心任建安教授的话来讲，是“过五关，斩六将”。这些并发症包括：严重感染，消化道大出血，严重水、电解质、酸碱紊乱、严重营养不良及多器官、组织功能障碍。其中严重感染经常是我们肠瘘医生面临的棘手问题。今天我们主要谈一谈肠瘘患者治疗过程中出现发热的常见原因，即常见的感染原因，感染源。 “不要简单地认为患者发热是感冒所致，要积极地寻找感染源”，我在南京军区南京总医院普外博士后站工作时，任建安教授常常会提到这句话来告诫我们。患者突然发热，首先要想到是否存在腹腔感染。因为肠瘘本身就是以腹腔感染开始的。经过积极的双套管持续冲洗引流，随着感染源的充分控制，患者的体温会有明显好转。但当患者又出现高热时，要考虑到是否引流不畅导致发热，要检查双套管是否在位，是否冲洗、引流通畅。还应考虑到是否存在淤胆、胆囊炎。因为肠瘘患者常常长时间经肠外营养支持，常常会引起胆囊增大，淤胆明显及急性胆囊炎发生。 除外了常见的腹腔感染后，应该把目光放到肺部感染的可能上。肠瘘患者多长期卧床、免疫力低下，肺部感染也常常是高热的原因。进行肺部听诊，行胸片、肺部CT检查，痰培养检查，往往可明确肺部情况。 导管相关性血行感染。患者因需要长期肠外营养支持，往往下置深静脉导管，如锁骨下深静脉置管、颈内静脉置管、PICC等。患者长期肠外营养，易发生肠道粘膜屏障破坏，发生菌群易位。另外，随着深静脉导管放置时间的延长，发生导管相关性血行感染的可能性就越大。 泌尿系感染。长期放置导尿管的患者，应想到由泌尿系感染所致的发热。膀胱炎常有尿频、尿急及尿痛。急性肾盂肾炎还常伴有腰背部疼痛。尿常规检查及尿液培养有助于诊断。 以上因素均已除外的话，还要检查一下患者外周静脉留置针处的情况，除外周围静脉炎的可能。若发生周围静脉炎，可见留置针处局部红肿、发热，及延静脉走行的一条红线。 不常见的原因还有腮腺炎、鼻窦炎及附睾炎等等。 肠瘘疾病病程长，病情复杂、并发症多，常常会遇到许多棘手的问题。发热症状说明患者存在感染，而能够明确感染源，明确感染部位对控制感染至关重要。以上是常见的一些引起肠瘘患者发热的原因。当这些因素都排除之后，再用感冒来解释发热原因也不迟。

汪忠镐（中国科学院院士、我国血管外科奠基人之一，胃食管喉气管综合症候群概念开创者）1. 病例报告患者男，68岁，反复咳嗽、咳痰、喉部紧缩（喉痉挛）、呼吸困难16个月。患者2004年10月出现顽固性咳嗽、流鼻涕、打喷嚏，被诊为“感冒”或“过敏性鼻炎”，服多种药物无效。以后咳嗽、流涕、咳痰更为加重，并渐出现喉部紧缩（解开领口毫无用处）乃至呼吸困难。症状发作与进食和睡眠密切相关。进食时一定发作：吃几口就咳嗽，不吃则渐停，再吃则再咳，不仅难以进食，还明显的造成了必要地社交困难。患者每日夜间一定出现咳嗽、咳痰，有时咳的死去活来，并出现不同程度的呼吸困难，均于夜间2～3点发作（吃安眠药不能延长其睡眠时间），起身改变为直立或坐位再经咳嗽、咯痰后症状在多数时候很快消失。自2005年1月～10月因夜间极度呼吸困难并持续加重被迫挂急症、住院抢救共4次。患者每次入院均被诊断为“支气管哮喘”急性发作，给予吸氧，扩张支气管、静脉及口服可的松等治疗，症状均可在短时间内缓解,出院后可立即正常上班。病人并无反酸、烧心，仔细回忆偶有轻度胸骨后压迫感，但随之检查心电图均未见异常。在十分严重的咳嗽中曾咳出胃内容物1次。最早由耳鼻喉科医师诊断为“典型的过敏性鼻炎”，其后被其它医师顺理成章地诊断为“过敏性支气管哮喘”和反复急性发作。实验室检查未见明显异常。胸部CT、MRI 和气管镜检查未见气管和肺部病变。对30 余种过敏源检查除对蒿可疑外，均为阴性。2005年10月第四次住院时患者坚持要求做胃食管返流方面的检查，其中有食管24小时pH 监测：共记录21小时23分钟，结果发现总返流次数为220，返流时间占9.7%，长于5分钟返流次数7 次，最长返流时间40.3分钟，发生于22：58，总返流时间169分钟，DeMeester 积分84.4。食道测压下食管括约肌长度2.5cm，LESP 4.5mmHg（正常10～45mmHg），松弛压力-26mmHg（小于8mmHg），松弛率20%（正常80%），远程食管蠕动波幅39mmHg（正常大于50mmHg）。胃镜检查未见糜烂性食管炎和其它异常。2005年2月急症入院时在给氧状态下的PO2为81（正常81～103）、SpO2为86%（正常＞97%）。既往体健，否认烟酒史，无手术史，否认食物及药物过敏史；家族中无支气管哮喘病史。患者仔细回忆2002～2003年间均曾各有1次夜间醒来时发现右上胸部有轻度的持续数秒的沙沙声，稍稍变换体位后症状立即消失，无其它不适，但因这种现象难以解释，遂于医院就诊，胸部X线和其它检查均未见异常。2005年10月证明有胃食管返流病后加服奥美拉唑20mg，每日2次；吗丁啉10mg，每日3次，并继续应用所有治疗哮喘的方法，呼吸道症状有所改善。2006年2月9日10时因牙痛于口腔科就诊，因牙痛需钻牙，必须持续张嘴和接受不断地向牙周和口腔的喷水，实在难以坚持而又必须配合。中午时仅饮几口饮料便立即导致重度咳嗽、多痰而不易咳出，喉部极度紧缩感、喘气困难，送往呼吸ICU抢救时，已发生紫绀，给予呼吸机吸氧治疗及氨茶碱、镇静剂、静滴可的松等治疗好转，次日出院恢复正常工作。此后每日早晨服耐信（埃索美拉唑）40mg，下午服奥美拉唑20mg及三餐前10mg多潘立酮，症状有所缓解。尽管国人具有相当的忍耐能力，但在病情不可耐受至生命攸关之时，病人毅然坚持选择手术治疗来解决危及生命之顽症。2006年3月26日，这名被“支气管哮喘”折磨得死去活来的患者终于接受了腹腔镜下的胃底折叠术，次日钡餐造影检查报告“荧光透视下，钡剂通过顺利，未见梗阻及返流”。从手术后开始，患者再未在进食时发生咳嗽和夜间定时觉醒、咳嗽、咳痰、呼吸困难，腰带也可以系紧，嗓音逐渐变得清亮，而术前则是轻度沙哑。术后84天随访，无咳嗽和呼吸道不适，行走、上楼和小跑毫无问题，术后一直未服任何有关GERD和哮喘的药物。不仅如此，这名病人自术后第二天开始即已将其灵感和体念写成了“是胃食管返流病而不是哮喘”为主题的多篇文章；而且促成了我国第一个胃食管返流病中心的成立和在国内首次引进Stretta微波射频仪和以此解除了11位类似病人的严重痛苦，包括被误诊哮喘20年的、形成自发性气胸的、置放3枚冠状动脉支架无效的和左肺被切除的患者各1例。2. 讨论胃食管返流病患者可有严重烧心、泛酸，症状可长期存在，从而严重影响患者的生活和工作质量。当病人出现了食管外表现，尤其是呼吸道并发症时，如哮喘样发作（但事实上不是哮喘，而是喉痉挛）以至窒息时则可危及患者的生命。本文叙述的病例并无胃食管返流病本身所引起的烧心和反酸等症状，而以食管胃外的临床表现为主，即顽固性咳嗽、咯痰、喉部紧缩和严重的呼吸道窘迫为其特点，从而使医师很容易想到以至十分顽固地坚持支气管哮喘的诊断，5次急症入院均表现为严重的呼吸道症状，而每次入院后经吸氧、支气管扩张剂和静脉应用激素均能取得实时疗效，使这些医生对支气管哮喘急性发作这一诊断坚信不移。值得为病人多加考虑的应该是：为什么在定时以至加量地给予各种强有力的支气扩张剂和多种吸入制剂（如舒利迭）后病人症状不仅不好转，还在加重，在每次进食和每夜睡眠中均定时地发生顽固性的咳嗽、咯痰和不同程度的喉痉挛及呼吸困难。又为何反而是在病人的坚持下，到消化科做了一系列检查才明确了胃食管返流病的存在。此时是否不仅要考虑哮喘可以是GERD 的并发症，而且是否更要考虑GERD 是所有临床表现的唯一的发病因素呢？是否强有力的治疗哮喘的药物加重了GERD 的病情呢？在此后正规应用PPI（如耐信、奥美拉唑等）和胃肠动力剂（如马丁啉）的三个月中，尽管患者呼吸道症状有所好转，但在药物减量过程中，症状反跳，即更为加剧，在其第5 次急症入院抢救时，在给氧状态下的PO2为81、SpO2为86%，达到紧急气管插管和应用呼吸机的标准，何其风险。事实上，经食管压力测定已科学地发现患者食管下端括约肌明显松弛，乃非药物可逆转的器质性病变。食管pH 检查中发现连续返流40.3分钟正好发生于22:58，因而在2-3am之间发生的呼吸道严重症状的发作是十分自然的，尽管病人已知道如何采用合适的睡眠姿势和如何应用药物治疗，但如要救其于水深火热之中，则必须以实质性的方法解决食管下端松弛问题，达到有效的防止胃食管返流这个关键问题。目前的治疗方法有经胃镜的Stretta射频法、腔内成形法、全厚折迭法和多聚体注射法等，但病人选择了腹腔镜下的胃体折叠术。术后病人所有呼吸道表现立即消失，并停用所有的治疗哮喘和胃食道返流病的药物，近期疗效应堪称十分满意。虽术后病人有几天吞咽稍有困难，但很快恢复。术后食管吞钡检查证明吞钡顺利，也无胃食管返流的存在。此乃最佳结果，但如一味要求100%疗效则有可能导致吞咽困难。事实上术后即使有少量返流，也能明显缓解症状，只要不足以引起严重的呼吸道窘迫（或严重烧心和返流）便已达到目的。如若术后仍有轻度症状，可服用少量药物治疗。一旦出现中远期复发，症状轻时仍以服用少量治疗GERD的药物为主，若不能忍受也可加用Stretta射频等微创法从食管内部进行治疗，事实上内、外相结合的治疗有可能取得最佳疗效。此外，从食管吞钡检查中可见，病人的食管无论在含钡和吞钡时均可见到食管顶端呈鸟嘴样的细小开口，该部正好是咽部，当胃食道返流物到达该狭窄部位时，根据泊肃叶定律（Poiseuille’s Law），该部流速突然加快，形成喷雾状急速气流，将返流物呈微滴状经此口喷入口腔，射向四面八方，从而可造成对喉气管、咽、鼻窦、牙齿以至咽鼓管等部位的侵犯，并引起相应症状。返流物喷向喉气管时引起喉头、气管的痉挛与强烈的呼吸道刺激就不言二喻了，这也就是本例为何出现如此严重的呼吸道表现的原因，该病人消化道症状轻微可能与其食道对返流物较为耐受有关，胃镜检查居然未见食管炎也支持这一假设。如此进一步说明了对本例松弛了的食管下端提供实质性可靠的治疗能起到起死回生的作用。3. 结语本文报导了一个有严重或致命性呼吸道表现，却一直被误诊误治为哮喘，而按照GERD可以治好的病例，铁的事实说明：病人得的是GERD，而根本不是哮喘，提醒医务界和公众应对GERD这个病加强认识，尤其是其胃食管外的临床表现，以使更多的患者能得到正确、及时的诊断和有效的治疗。本文尚提出了由GERD引起的咽喉部微滴性喷射及其可能的机制。看来，胃食管返流病是一种和高血压、心脏病、糖尿病、哮喘等一样普遍和严重影响人们健康的疾病，希望适用于一定人群的“是胃食管返流病，而非哮喘”这一概念的提出，能加强国内、外医学界对此病的食管外表现的关注程度，并进行更加深入细致的探讨和研究，以造福于广大患者。（注：本文是汪忠镐院士的亲身经历，汪院士在自己给自己诊断并治愈后，即全身心的投入到了胃食管反流病的研究与治疗，目前已经为与他同病相连的上万病人解除了病痛。）

1.下肢静脉曲张是一种怎么样的疾病？它有哪些临床表现？ 下肢静脉曲张是血管外科的常见病，主要表现为下肢浅静脉的迂曲扩张，严重者如“蚯蚓状”外观，早期可仅有外观上的改变，或久站后小腿酸胀感，晚期则会出现各种并发症，如小腿水肿、皮肤色素沉着、脂质硬皮病、淤积性皮炎、慢性湿疹、慢性溃疡经久不愈（俗称“老烂脚”）甚至曲张静脉破裂出血。2.这个病常见吗？我们国家的发病率有多少？ 下肢静脉曲张非常常见，在欧美国家，大约有25%成年男性和15%的成年女性患有不同程度的静脉曲张，我们国家的发病率相对偏低，但也在10%以上，由于我国的人口基数很大，故其总的患病人数要远远超过欧美国家。 3.为什么我们平时看不到这么多病人？ 因为静脉曲张患者是不会轻易让人看到他们的爬满“青筋”的难看的双腿的，他们往往常年穿着长裤，对于女性朋友们来说，得了这个病以后就意味着永远失去穿漂亮裙子的机会，生活也就失去了一份自信。 4.下肢静脉曲张是怎么发生的？ 下肢静脉曲张的形成存在两方面的因素，首先是血管本身的原因，这个因素往往是先天遗传带来的，也就是说他们的血管一出生就比别人薄弱，容易发生曲张，所以说静脉曲张是有遗传倾向的。其次是后天的原因，任何增加下肢静脉压力的因素都可能促使静脉曲张的发生，如重体力劳动、长期站立位工作、妊娠等，因此下肢静脉曲张还与每个人的职业有关。农民伯伯、挑夫、公共汽车售票员、教师、外科大夫等是下肢静脉曲张的高发人群。 5.下肢静脉曲张有哪些危害？ 下肢静脉曲张到后期可发生小腿足靴区皮肤经久不愈的溃疡，溃疡巨大者需要植皮手术，长期的慢性溃疡可以发生癌变，甚至需要截肢。曲张静脉一旦发生破裂，可以导致大出血，甚至危及生命。 6.下肢静脉曲张是不是治疗的越早越好？ 下肢静脉曲张越到晚期病情越重，治疗起来相当棘手，效果也差，而且复发率高，任何疾病都重在早期治疗，大隐静脉曲张也不例外。 7.下肢静脉曲张有哪些治疗手段？ 下肢静脉曲张传统的治疗方法是大隐静脉抽剥术，这一手术需要在下肢皮肤上作多个切口，将大隐静脉一段一段用抽剥器抽出来，术后疼痛明显，很多病人因为术后疼痛两三天都不敢下地行走，术后往往遗留大片疤痕，我过去曾经看到有个病人的手术切口从膝盖部一直拉到踝关节，一条很长的疤痕，非常难看。近些年来各种微创治疗静脉曲张的方法大量涌现，如激光腔内闭合、射频腔内闭合、TRIVEX刨吸法、点式抽剥术以及泡沫状硬化剂注射疗法等，其中最具代表性的就是激光腔内闭合术、射频腔内闭合。 8、激光治疗和射频治疗下肢静脉曲张的原理是什么？它有什么优点？ 激光治疗和射频治疗静脉曲张的原理非常简单，即通过介入方法穿刺大隐静脉，插入导管，引入激光光纤或射频导管，通过激光或射频热能达到破坏静脉内膜的目的，然后通过术后的弹力绷带或弹力袜的压迫使静脉闭合和纤维化，最终被机体吸收消失。其主要优点包括切口小（1-3mm切口），术后无疤痕，住院时间短，甚至可以在门诊进行治疗，痛苦小，不影响工作与生活。 8.激光治疗和射频静脉曲张这项技术成熟吗？它有没有危险？ 激光治疗和射频治疗静脉曲张已有十余年的历史，技术相当成熟，由于它能闭合小腿的一些较细的曲张静脉，这是传统的抽剥手术所不能做到的。激光治疗和射频治疗静脉曲张是一种非常安全的治疗方法，其存在的主要危险主要是皮肤烧伤，但发生率非常低。 9.激光治疗静脉曲张会复发吗？ 下肢静脉曲张任何一种治疗方法都存在一定的复发率，这往往发生在那些病情较重的病人，只要早期进行激光治疗，术后坚持保养，其复发率是很低的。 10.下肢静脉曲张在什么季节接受治疗最合适？ 民间有一种说法，天气炎热的时候做手术会发生切口感染，不管其有没有道理，由于激光手术几乎没有切口，故其不存在切口感染问题，只要病情需要，无论什么季节都适合治疗。 11.下肢静脉曲张有什么预防措施？ 站立位工作的人最好预防性穿着医用弹力袜，弹力袜的压力能帮助下肢静脉回流，减轻下肢静脉压力，从而延缓静脉曲张的发生；避免站立不动、长时间站立与静坐，尽量多走动，启动小腿的肌肉群，使静脉血液回流，如果空间不允许，至少也要动动脚，以利循环。睡眠时可将脚部稍微垫高，让腿部的血液往身体部位流通。治疗会引起腹內压升高的疾病：如便秘, 因为腹压升高会使下肢静脉回流受阻, 更加重了下肢静脉曲张的严重度。保持饮食正常，避免过度肥胖。 体重过重会减弱肌肉辅助的力量, 静脉血液因此会堆积在下肢，促使静脉曲张的发生。12.现在电视报纸上有许多广告说有什么打针的方法可以治疗静脉曲张，它们可信吗？ 打针的方法实际上就是在曲张静脉内注射硬化剂，它的治疗原理是利用硬化剂对血管内膜的破坏作用，然后通过弹力绷带或弹力袜的压迫，使曲张静脉闭合，最终纤维化吸收，该法的优点是无需住院，治疗费用较低，缺点是不能对大隐静脉主干进行治疗，因此其复发率较高，而且它还有引起皮肤坏死、深静脉血栓形成等的并发症。目前在我们国家硬化剂治疗大多局限在一些门诊部进行，治疗者往往不是血管外科专科医师，治疗很不规范，硬化剂仍是很陈旧的鱼肝油酸钠，效果差，复发率高。在西方国家这方面技术相对较成熟，硬化剂的品种也多，最近有一种叫做Microfoam的泡沫状硬化剂的使用，使硬化剂注射的疗效大大增强，而副作用却相对地减少，在超声引导下甚至可以对大隐静脉主干进行治疗，故其复发率也大为减少，不失为激光或手术治疗的一个有力补充。 13．三个月前我在我们当地一家医院普外科做了大隐静脉剥脱手术，术后脚踝部皮肤一直感觉“麻乎乎”的，这是怎么回事？以后是不是一直都会这样？ 这是由于手术损伤了小腿的一条皮神经的缘故，这条神经叫做隐神经，主要支配小腿内侧的皮肤感觉，在小腿部分它跟大隐静脉伴行，当手术抽除大隐静脉的时候，如果手术医生动作较粗暴，就很容易损伤该神经，损伤后即会出现小腿内侧的感觉麻木，一般无甚大碍，视损伤程度需要半年至两年时间才能恢复。现在激光微创手术的开展使得隐神经损伤的几率大为减少。 14.我是一名静脉曲张患者，小腿部曲张的静脉如蚯蚓般鼓起，上次不小心小腿碰到了硬物，一条曲张静脉划破了一道小口，血流如注，当时害怕极了，手忙脚乱也不知道怎么止血，出了很多血，请问以后再碰到类似情形该怎么办？ 静脉破裂出血是下肢静脉曲张的一种常见并发症，遇到这种情形最重要的是保持镇静，决不能惊慌失措，可立即用手压住出血的血管，然后拿一块干净的布进行包扎，不再出血后立即送到附近有血管外科专科的医院进行处理，如果当地没有血管外科专科，可选择较大的综合性医院普外科进行处理，最好是进行彻底的手术治疗。所以静脉曲张决不能掉以轻心，一旦出血，若处理不当，比如有些人一看到出血就晕过去了，势必导致大量出血，甚至危及生命。

食管憩室是指与食管腔相连的覆盖有上皮的盲袋。有3个好发部位：①咽食管憩室；发生在咽与食管交界处，为膨出型憩室；②支气管旁憩室；发生在食管中段，亦称为食管中段憩室，为牵出型憩室；③膈上憩室；发生在食管下段的膈上部，亦为膨出型憩室。咽食管憩室较多，其次为膈上憩室，支气管旁憩室最少见。食管憩室是否产生昨夜症状与憩室的大小、开口的部位、是否存留食物及分泌物等有关，大多数症状轻微且不典型。 咽食管室的解剖学基础是在咽部下缩肌斜形纤维与环咽肌横纤维之间的后方中央的一个缺损在稍偏左侧更明显，因此憩室多发生在左侧。 咽食管憩室常不是单一因素造成的，多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛 咽食管憩室的形成少有肌纤维。多数文献报道，大部分膈上憩室伴有食管运动功能失调、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痉挛，使食管腔内压力增高而造成膨出型憩室。 食管中段憩室 可以是膨出型或牵出型，多数是牵出型憩室，食管中段膨出型憩室与膈上憩室的病因和表现完全相似，而牵出型憩室是由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括粘膜、粘膜下层和肌肉层，颈宽底窄形似帐篷。牵出型憩室多发生在气管分叉部的食管前壁和右侧壁。有些作者认为一部分与食管运动异常无关的食管中段憩室是先天性的肠源性囊肿或

气胸第一次发作一般采用保守治疗，若肺压缩小于30%可无需特殊处理，静养观察；若大于30%，可行穿刺抽气，若穿刺抽气无效，则需行胸腔闭式引流。 如气胸为第二次以上发作，建议首选手术治疗，胸腔镜手术，创伤不大，效果很好，不过也有复发的可能，但可能性相对较小。如果不愿手术，那还得行胸腔闭引流术，但复发的可能性较大。 气胸痊愈后需要坚持锻炼，这样会减小复发的可能。锻炼需逐渐增加活动量，不能突然剧烈活动。可以先慢走，再快走，接下来慢跑，锻炼的目的主要是增加活动耐量，所以时间要长一些，长跑是不错的选择。