王石林医生的科普号

首先介绍一下关于甲状腺癌的起源和分型的基本知识。甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，近10多年来，甲状腺癌发病率逐年增加。我国城市地区女性甲状腺癌发病率占所有恶性肿瘤的第4位。男性甲状腺癌也很常见。根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌分为：甲状腺乳头状癌（PTC）、滤泡状甲状腺癌（FTC）、甲状腺髓样癌（MTC）、甲状腺低分化癌（PDTC）以及甲状腺未分化癌（ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（DTC）。不同病理类型的甲状腺癌，其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同。一般来说，DTC预后较好。ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月，预后极差。MTC的预后居于两者之间。其次介绍一下不同类型和不同分期的甲状腺癌的多学科综合治疗方法。甲状腺癌采用多学科综合治疗模式，需要根据其病理类型，病变分期，是否高危或低危，是否能够外科手术切除等诸多因素来决定。如病灶可以手术切除，以外科治疗为主导，根据患者的具体情况，与核医学科、内分泌科、放疗科、肿瘤内科等共同协商，制订个体化的综合治疗方案。以下介绍不同病理类型的甲状腺癌的综合治疗方法。1.分化型甲状腺癌：分化型甲状腺癌（乳头状癌高侵袭性亚型除外）一般预后良好，病死率较低，生存期较长。分化型甲状腺癌又分为以下几种情况：（1）分化型甲状腺癌低危型：外科手术+术后的外源性甲状腺素的替代治疗或TSH抑制治疗即可。常用药物为优甲乐或雷替斯。（2）分化型甲状腺癌高危型，外科手术+术后131碘治疗+术后TSH抑制治疗为主要的综合治疗模式。（3）分化型甲状腺癌不可手术切除的局部晚期病灶，可以考虑局部射频消融或外放疗。2.甲状腺髓样癌（MTC）：以外科治疗为主，不需要TSH抑制治疗，但需要甲状腺素替代治疗。3.甲状腺未分化癌（ATC）：如果无远处转移和气道梗阻，可首选外放疗+手术/手术+外放疗。外科的作用主要是解除气道梗阻（气管切开），在条件许可的情况下尽量切除肿瘤。结语：甲状腺癌是常见头颈部恶性肿瘤，对于可以切除的甲状腺癌，尤其是分化型甲状腺癌和髓样癌，外科治疗是首选。而未分化甲状腺癌，由于其病程发展极其迅速，往往诊断时已无手术切除机会。甲状腺癌采用多学科综合治疗模式，需要根据其病理类型，病变分期，是否高危或低危，是否能够外科手术切除等诸多因素来决定，以期达到最好的治疗效果。参考文献：甲状腺癌诊疗指南（2022年版），中国实用外科杂志2022年12月

桥本甲状腺炎（简称HT）是最常见的自身免疫性甲状腺疾病，甲状腺乳头状癌（简称PTC）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，临床上常见两种疾病并存，本文将从两者的临床病理特点、相互关系以及发病机制三个方面进行探讨。首先介绍一下桥本甲状腺炎和甲状腺乳头状癌的临床病理特点。HT，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT），1912年最早由日本学者Hakaru Hashimoto描述，其病理学特征为甲状腺内弥漫性淋巴细胞浸润，纤维化以及实质萎缩．常伴有甲状腺功能异常和甲状腺肿大。90％的HT患者抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和抗甲状腺球蛋白抗（TgAb）滴度增高。超声检查显示甲状腺回声减低、不均匀，血管丰富，可伴有边缘清晰低回声微小结节。临床评估加抗体检测是初步诊断依据。病理诊断则是诊断的金标准。HT的发病率约为0．3‰～1．5％。女性发病率约为男性的5～20倍。近些年来，甲状腺癌尤其是甲状腺乳头状癌的发病率不断攀升。PTC约占甲状腺癌的90％以上。病理学上，PTC可见分化良好的柱状上皮呈乳头状突起，核清晰伴嗜酸性细胞浆，常可见钙盐沉积。预后较好，术后生存期在10～20年以上。其次，我们了解一下桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌的关系。对于这个问题，从相互的两个方面进行讨论。一是桥本甲状腺炎患者并发甲状腺乳头状癌的风险。1955年，Dailey提出有关桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌的之间的关联问题。早期的研究多是对手术标本的回顾性分析．在8项甲状腺手术切除标本(9 431例)的研究中，PTC在HT人群中的患病率为9．46％～36．60％，平均27．56％。近10年来多采用细针穿刺细胞学(FNAC)检查。在8项FNAC标本(18 023例)的研究，HT患者PTC的患病率为0％～2．95％间，平均1．20％。以上都是8项大样本的研究，但得出的结论明显不同。造成结论不同的原因首先认为是取材方法不同所致，而研究人群的种族、地理位置、性别差异等因素也有一定相关性。另一个重要的原因是，大部分HT患者并不需要手术，采取手术治疗者，已经是恶性肿瘤的高危人群，因此出现了选择偏倚及相关混杂因素。尽管FNAC诊断HT患者是否伴发PTC是已被公认的方法，其敏感性大于90％。但可能出现假阳性（HT相关的滤泡细胞改变误认为甲状腺肿瘤）和假阴性（活检的细胞数不够而被漏诊）。二是甲状腺乳头状癌患者并发桥本甲状腺炎的风险。在这个问题上，东西方三位不同的研究者Yoon、Singh 、Lee等在其各自的研究中结果相似，即PTC患者伴有I-IT，比其他甲状腺良恶性病变伴有I-IT要高。分别为28．7％；15％和23．2％（2471/10648)。与单纯PTC患者比较，PTC伴发HT者的特征为多见于女性，往往是多个病灶，不伴甲状腺外侵袭，不伴淋巴结转移，术后肿瘤复发率低。最后，我们看一下目前对于两者发病机制相关联系的基础研究。桥本甲状腺炎和甲状腺乳头状癌发病机制有两种假说。炎症反应假说和TSH升高假说。讨论最多的是炎症反应假说。在炎症反应中首先是活性氧自由基引起DNA损伤，导致DNA突变，其次是多种因子（趋化因子、细胞因子、生长因子等）引起基质细胞损伤，导致基质反应性改变，形成肿瘤。但研究也发现淋巴细胞浸润的另一方面，作为一种免疫性应答，可以阻滞肿瘤进一步生长发展。在临床上因此可以见到PTC并发HT多见于年轻女性、肿瘤侵袭性低、肿瘤体积小、包膜侵润和淋巴转移少，预后相对好；且这些患者复发率低，存活率更高。TSH升高假说认为，HT患者体内升高的TSH会刺激滤泡上皮细胞增殖，进而促进PTC形成。因此临床上对HT患者采用抑制治疗可以降低TSH水平．并降低临床PTC的发生率。除了炎症反应假说和TSH假说之外．还有关于HT和PTC是否有共同的分子通路改变的研究和争议。部分研究者认为存在共同通路的改变。他们对P13K／Akt、CD98、RET／PTC基因重排、p63以及hOGGl等进行了研究。他们的研究认为，HT和PTC在这些分子通路上的表达是一致的，和不是这两种疾病的甲状腺良恶性疾病有着明显的差异。但也有不同的看法。约翰霍普金斯医院的研究者们认为，最近20年，桥本甲状腺炎和甲状腺乳头状癌之间的关联，是桥本甲状腺炎的手术例数大大增加的原因。到底是否是超声检查的常规应用，使两个相对常见疾病的同时出现，还是有真正的因果关系，尚不得而知。如果真有因果关系，是癌先出现，还是自身免疫先出现，目前还不清楚。作者分析，甲状腺乳头状癌是始动损伤，然后诱导淋巴细胞浸润，在某些患者可以进展至具有完全特征的桥本甲状腺炎，而在另一些患者中维持在慢性非特异性甲状腺炎阶段，在这个阶段是一种“温和形式”的淋巴细胞浸润。因此甲状腺淋巴细胞细胞浸润似乎是甲状腺肿瘤性转化的结果，而不是相同通路的一部分。参考文献：陈国芳 刘超， 桥本甲状腺炎伴甲状腺乳头状癌：因果或是偶然？[J] 中华内分泌代谢杂志 2013，29（12）：1006-1009Patrizio Caturegli 等 ，桥本甲状腺炎：约翰霍普金斯医院手术病理百年回眸 [J] 甲状腺 2013（2）：23:65-74

甲状腺恶性肿瘤在病理学上分为四大类。甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、甲状腺髓样癌以及未分化癌。其中以甲状腺乳头状癌最为常见。  BRAFV600E突变是甲状腺癌中最常见的基因突变之一，其在甲状腺乳头状癌（PTC）患者中发生率约为80-85%。一．BRAFV600E突变检测首先是诊断需要。当一个甲状腺结节，超声可疑甲状腺癌时，选择超声引导下甲状腺细针穿刺。穿刺获得病理诊断是诊断的金标准，这是毋容置疑的。但穿刺是否成功，有多种因素影响，如选择穿刺结节的大小、结节的部位，以及施行穿刺者的熟练程度，甚至穿刺涂片技术，都会影响穿刺的准确性。当甲状腺细针穿刺的细胞较少，如没有典型的核沟、核内假包涵体等等，很难确诊是甲状腺癌。如果我们在穿刺同时，做了基因检测，基因检测显示阳性，那我们也可以确诊甲状腺癌。穿刺同时做基因检测是一种方法。如果穿刺时没有同时做基因检测，穿刺后又要做基因检测，这就要和病理科医生商量，利用已经做好的病理片，获取穿刺组织做基因检测，但由于组织细胞太少，可能会影响基因检测的结果。因此，当我们选择超声引导下细针穿刺时，如有条件，最好是同时做基因检测。另外，颈部可疑淋巴结穿刺，除镜下观察淋巴结形态外，还可做颈部淋巴结洗脱液检查，也可以做基因检测，以明确诊断。当然，术后切除的甲状腺癌标本，也可以做BRAFV600E突变检测。二．BRAFV600E突变检测对于确定手术方式和判断预后有重要意义。作为一个甲状腺癌的根治手术。最好是在术前就明确诊断，不要在术中等待冰冻切片来确定手术到底怎么做。既往研究认为，基因突变阳性与复发再手术有关。阳性手术方式要积极，有主张只要阳性，不管是否高危，均做甲状腺全切。阳性做预防性中央区淋巴结清扫，阴性不做预防性中央区淋巴结清扫。低危患者只做甲状腺腺叶切除。最近韩国的一项研究，比较BRAFV600E突变阳性（n=1768）和阴性（n=428）两组发现，阳性组中，年轻组较老年组突变阳性率较低，但年轻组阳性者淋巴和血管侵犯率高、阳性淋巴结更多、淋巴结转移率复发率（5.9%vs.2.1%）更高。而在在BRAFV600E阴性组中，年龄对复发风险没有影响。具体到每一个病人，到底手术该怎么做，需要根据患者的具体情况决定。如患者年龄、甲状腺是否并存其它疾病（如桥本甲状腺炎）、是否多灶癌、淋巴结或远处是否有转移、是否侵及邻近器官等，采取个体化的治疗策略。参考文献：Park,J.;An,S.;Kim,K.;Bae,J.S.;Kim,J.S.BRAFV600EPositivity-DependentEffectofAgeonPapillaryThyroidCancerRecurrenceRisk.Cancers2023,15,5395.https://doi.org/10.3390/cancers15225395

随着医学和科技的进步，用于诊断疾病的辅助检查越来越多，仪器越来越先进，为临床诊断提供了有力的手段，但缺乏医学常识的病人，往往误认为辅助检查就是看病。几年前我曾遇到一例甲状腺多发结节的女病人，最初是由于体检时通过超声检查发现了甲状腺小结节，以后她每3个月复查一次超声检查，一共查了6次，第7次检查完后终于找到我看病。这是一例将辅助检查当成看病的典型例子。我看了她的检查结果后，问了病史，查了一下甲状腺的情况，告诉她甲状腺上的多发结节可能是结节性甲状腺肿，现在结节很小，也没有出现并发症，不必手术治疗，也无特殊处理（现在这种情况太多了，是北京市医疗保险的单病种），每年常规体检就可以了，犯不着每3个月就到医院跑一趟，病人高高兴兴走了。实际上，一个看病的过程包括了问病史、查体、辅助检查、综合分析等步骤，甚至病人的家庭情况、病人本人的心理情况都需要了解，如果对看病的过程进行延伸，也包括对病人的随访等。如果我们仅靠辅助检查来诊断疾病，不认真的按照上面的步骤来做，则误诊是必然的。8年前我曾遇到1例女性病人，先是做了超声检查，报告乳腺未见异常。后来有人提议请我看一下，结果我在查体时发现了患者乳腺有一个1厘米大小的肿块，建议手术治疗。病人接受了我的意见，退掉机票，住院检查治疗，手术结果为乳腺癌。由于病变发现及时，治疗效果非常好，至今病人情况良好。当时这个病人在外地工作，半年后才能返回北京，如果仅仅靠超声检查，不认真查体，半年后情况如何，真不敢设想。辅助检查≠看病，正确认识辅助检查的价值，对病人而言，既可避免耽误病情，又可避免小题大做。对医生而言，则可避免误诊或漏诊。

2020年5月1日，空军总医院正式更名的定点医疗机构名称为“中国人民解放军空军特色医学中心”，医保编码为：08110004，已同步更新至国家异地平台。如果参保人员在办理异地备案转诊手续时查不到空军特色医学中心，请提醒参保地更新异地平台系统，以避免耽误办理转诊手续。

甲状腺疾病是普通外科常见疾病，甲状腺手术是普通外科最常见的手术之一。近些年来由于甲状腺癌的发病率逐年升高，甲状腺癌根治手术也逐年增加。甲状腺疾病以女性患者为多，甲状腺手术的切口恰好位于颈部前方暴露部位，因此，如何使颈部的皮肤切口较为美观、瘢痕不太明显极为重要。在临床工作中，我们常遇到患者提出的问题，如甲状腺手术切口会留疤（瘢痕）吗？切口有多长啊？要回答这样的问题，有三个方面需要我们来了解。首先，我们要了解一下创伤修复、切口瘢痕形成的过程。在创伤的组织修复过程中，有三个不同的阶段。第一个阶段是纤维蛋白充填阶段。第二个阶段是细胞增生阶段。在细胞增生阶段，细胞间有基质沉积，主要是各种胶原和氨基多糖。胶原大部分来源于成纤维细胞，氨基多糖类由各种细胞产生，在胶原纤维间和细胞间起连接作用。第三个阶段是组织塑形阶段。当瘢痕内胶原过多时，表现为切口瘢痕过硬，高于正常皮肤。随着时间的推移，机体状态逐渐好转，一部分胶原和其他基质被吸收，表现为切口瘢痕逐渐变软，甚至变得不清晰。因此，我们可以说，一个切口，如果没有瘢痕形成的过程，这个切口是难以愈合的。一般的瘢痕形成，是组织愈合的正常过程，可以称为正常瘢痕。只有当胶原蛋白合成代谢超常持续进行，超过分解代谢的速度，在相当长的时间内，形成大量胶原纤维时，才发展成为增生性瘢痕。增生性瘢痕突出皮面，形状不规则，高低不平，潮红充血，质地实韧。有灼痛和瘙痒感，于环境温度增高，情绪激动，或进食辛辣刺激性食物时症状加剧。其次，我们还要了解一下增生性瘢痕的原因。有多种因素可以导致增生性瘢痕形成。主要有：1.全身性因素：如青壮年，妇女，尤其是孕妇和甲状腺机能亢进患者易发生增生瘢痕。老年人发生增生性瘢痕较少见。男性患者、皮肤颜色较深，皮肤呈细格状的切口瘢痕也不太明显。2.局部因素：如异物、炎症、牵拉等。异物有灰尘、滑石粉、棉花纤维、线结及某些化学物质等、还包括破坏后所析出的角质素等。3.其它因素：如个人身体素质、人种、遗传等。至于一个具体的每一个病人，到底是何种原因导致增生性瘢痕，则很难说明白。最后是如何减少切口瘢痕的形成，使切口愈合比较美观。在甲状腺手术的切口处理中我们有以下10点经验：1.尽量选颈部自然形成的皮纹做切口，切口愈合后瘢痕与皮肤纹理一致，切口瘢痕不易察觉。2.尽量选较低的颈部切口，简称为低领式切口。如果甲状腺肿块位于甲状腺上极，较低的切口不易显露肿块，则适当调整切口。3.术中注意操作，减少损伤，尽可能用较细的线缝合和结扎（多用较细的0号丝线）。4.术中采用电刀和电凝，功率不要太大，避免热损伤。5.注意防止切口积液、感染等切口并发症，避免延期愈合大量的纤维组织形成，形成明显瘢痕。6.娴熟的外科技术可能弥补相对较小切口的操作难度。7.由于现在超声检查、CT检查等影像学检查的进步，一侧甲状腺是否有肿块，术前即可明确，因而不必像以往那样完全靠术中来确定，因此可以省掉一部分切口，将切口做的小些。8.放置引流时，采用带有穿刺针的负压引流装置，从甲状腺切口的侧方引出，避免引流口的瘢痕较大。9.采用美容缝合。我们采用4-0可吸收缝线缝合皮下组织，聚丙烯缝合皮内，皮肤外看不到缝线，切口愈合后仅见一道细缝，收到了较好的效果。10.术后切口局部可涂抹减轻瘢痕的外用药物，目前常用的是硅酮凝胶制剂。(空军特色医学中心普通外科王石林)；以下为不同阶段甲状腺切口愈合情况。图1：术后1月图2、图3：术后2月图4：术后7月图5：术后9月图6、图7、图8：术后1年图9：术后1年半图10、图11：术后2年图12、图13：术后3年图14、图15：术后5年图16、图17 : 5年以上

甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤，多见于女性。甲状腺微小癌（TMC）是指肿瘤最大直径不超过1厘米的甲状腺癌，多为乳头状癌。甲状腺微小癌近年有上升趋势，国外报道微小癌在乳头状癌中的比例可高达30%。空军总医院最近2年的统计，甲状腺微小癌占甲状腺乳头状癌的44.67%。甲状腺微小癌发病率升高除与疾病本身有关外，还可能与以下因素有关: (1)甲状腺疾病日益受到人们的重视，常规体检，特别是体检中采用超声检查，能发现临床不能扪及、无症状的、甚至直径小于0.5厘米的微小癌。(2)超声引导下细针穿刺活检，有助于发现甲状腺微小癌。(3)其它检查方法，如PETCT检查，偶然发现甲状腺微小肿块等。 由于超声检查对甲状腺微小癌具有非常重要的意义，应予以特别重视。超声图像的特征是，实性低回声结节，无包膜或包膜不完整，边界不清或呈蟹足状。细小强光点是甲状腺乳头状癌的特有表现之一，当发现结节内有沙砾样细小强光点时更应高度警惕，但出现在结节内的光点，也有可能是胶样结节，这种结节并不是钙化，需要超声科大夫认真鉴别。超声检查时发现甲状腺结节纵横比例大于1，弹性指数分值较高，以及结节内血流丰富，都可能是甲状腺恶性肿瘤的特点。 超声检查一旦发现疑似TMC，可在超声引导下行甲状腺细针穿刺细胞学检查(FANC)。FANC一般在局麻下进行，痛苦较小。对于单发结节,一旦穿刺获得阳性结果，即可确诊。但对于多发结节，一个结节的穿刺结果，不能说明其它结节是否有恶性变。基因检测可能有助于甲状腺微小癌的诊断，甲状腺乳头状癌最常见突变基因是BRAFV600E。细针穿刺联合突变基因检测有助于甲状腺乳头状癌的诊断。该基因突变阳性者预后较差，因此术前的检查结果，有助于术中手术方式的选择，及预后判断。 PETCT检查在偶然情况下也可以发现甲状腺微小癌，我曾经治疗过一例患者，肾癌手术后复查行全身PETCT检查，发现甲状腺右叶下极有大片高代谢区。术中不能发现肿块，切除右下极后，将甲状腺组织切开，在甲状腺组织内发现一芝麻粒大小灰白色小结节，病理检查证实为微小乳头状癌，术后近10年，情况良好。 由于甲状腺微小结节本身很小，稍不注意，即可漏诊。当临床医生术中发现甲状腺结节可疑微小癌时，可在结节附件缝一丝线标记，提醒病理科医生，该处为检查重点，以避免漏诊，同时可缩短术中等待冰冻切片时间。另外，在肿瘤附近缝过的针，不要再用，以避免肿瘤种植。 甲状腺微小癌如何处理，则需要根据甲状腺肿瘤的大小、部位、分布情况、对侧是否有结节以及是否有淋巴结转移等决定。如果是单发结节，行病变侧腺叶切除加峡部切除即可。双侧多发结节，可行甲状腺全切。峡部肿瘤可行双侧甲状腺次全并峡部切除。有颈侧方淋巴结肿大者可行功能性颈部淋巴结清扫术。关于甲状腺乳头状微小癌术中中央区淋巴结清扫的问题，最近讨论较多。我们总结的甲状腺微小乳头状癌术中行中央区淋巴结清扫，发现淋巴结转移率为41.79%。中央区淋巴结清扫最容易出现的并发症是喉返神经损伤导致声嘶的和甲状旁腺损伤导致的低钙血症。为了防止这两种并发症，我们采用术中喉返神经监测和纳米炭淋巴显像。喉返神经监测可以有助于防止喉返神经损伤，尤其是有喉返神经异常的情况（包括喉不返神经）。而纳米炭淋巴显像，既可以让淋巴结黑染、指导淋巴结清扫，还可以起到甲状旁腺副显像作用，即淋巴结黑染，甲状旁腺不染色，有利于辨认淋巴结和甲状旁腺，防止在行中央区淋巴结清扫时，误伤甲状旁腺。 术中冰冻切片对确诊有帮助，但有时术中冰冻切片亦不能明确诊断，遇到此种情况，手术医师应和病理科医生联系，并将术中情况告知病理医师。具体采取何种术式，在和病理医师联系后，再告知患者家属，确定手术方式。 因甲状腺良性疾病手术者，术中未行冰冻切片，术后石蜡切片报告甲状腺微小癌，如已行腺叶切除，随访观察即可。如仅行腺叶部分切除，应仔细检查手术标本，检查肿瘤周围组织有无癌细胞浸润、包膜和血管有无侵犯，如证实肿瘤已完全切除，则不必再次手术，可以严密观察，定期复查。如复查病理标本发现包膜和血管受侵犯、切除组织边缘有癌细胞浸润或为多病灶，应再次按上述原则手术。 综上所述，甲状腺微小癌的诊断治疗是一个较为复杂的问题。现代超声检查的普及，发现了临床上毫无症状、临床医生也不能扪及的甲状腺微小结节，但众多的患者（或正常人），都可能患甲状腺微小癌吗？在常规体检中行超声发现的甲状腺微小结节中，只有少数可能是微小癌。如何在众多的体检者中甄别出其中可能的甲状腺癌患者，患者本人是很难做到的，即使是专业临床医生也是一件困难的事。因此临床医生应该根据患者的病史、检查结果，进行仔细的分析，一时难以确诊的，则需要密切观察、随访，并要求患者本人积极配合，按时复查，以避免漏诊。

近些年来，由于社会经济的发展和观念的改变，人们对自己的健康问题更加重视了，健康体检也应运而生，但随之也产生一些问题。如果体检没有发现什么问题，当然很高兴。如果发现了问题，自己又不了解，误解就随之而来，B超发现甲状腺结节或病变就是最常见的情况。B超是一种非常灵敏的检查仪器，甲状腺是非常表浅的器官，因此超声发现甲状腺结节的概率非常高，即使是几毫米毫无症状的小结节，都可能发现。超声常用的术语有“结节”、“病变”、“血供丰富”、“囊性变”、“多发病变”，如果你不明白这些事，整天琢磨，那晚上就睡不着觉了。其实B超所描述的结节，只不过是从形态上对病变的一种描述，而病变则是包括结节性甲状腺肿、肿瘤、炎症等多种疾病的笼统的称呼。至于血供情况，血供丰富也不能说明病变就是恶性肿瘤。囊性变是肿块（如腺瘤）或结节内的血管发生破裂出血的结果。如果是结节性甲状腺肿，有可能是含胶状体的甲状腺滤泡发生了囊性变并相互融合的结果。大部分囊性肿块都是良性的，只有少部分可能是恶性的。至于多发病变，尤其是那种多发小结节同时合并囊性病变，很多都是结节性甲状腺肿，由于此病太常见，北京市已将结节性甲状腺肿列入了医保单病肿范围。B超发现甲状腺结节或病变，你应该怎么办？首先，你应该到一所综合性医院或专科医院就诊。如果有甲状腺专科或者专病门诊，即可挂号就诊。有些医院（包括大型医院）甲状腺疾病是在普通外科就诊，所以你也可以挂普通外科号就诊。其次，你应该根据医生的安排做必要的检查，包括B超、CT、甲状腺扫描、甲状腺功能检查等。检查报告拿到后，要再次去找医生，分析可能的诊断，千万不要认为做了检查就是看了病。辅助检查不等于看病，临床医生不同于辅诊科室医生，临床医生接诊时会询问病史、查体，甚至了解病人的家庭和病人的心理情况等，然后根据所得到的资料，通过综合分析做出正确的诊断。要知道，并不是所有的甲状腺结节或肿块都需要手术，有些小结节尤其是多发结节，可能是结节性甲状腺肿，没有并发症的结节性甲状腺肿是不需要手术的，如果做了手术，复发率较高。如果是单发结节，超声检查是实性结节，甲状腺扫描为冷结节或凉结节，那就要高度重视了。如果超声检查为囊性肿块，甲状腺扫描为冷结节或凉结节，多数只能说明肿块发生了囊性变，该处没有摄取示踪剂（目前常用99mTc）的功能。如果检查发现有钙化，则有两种情况需要鉴别，一种是结节性甲状腺肿的钙化，另一种可能是恶性肿瘤的钙化，两种钙化各有特点。甲状腺恶性肿瘤的钙化可高达50％以上，多为砂粒样钙化，和结节性甲状腺肿的钙化不同。一个疾病的诊断，不能单纯凭借一两项辅助检查，因此，发现甲状腺结节或病变后，最好的办法就是到医院去，找医生看一看，让医生为你支招，这是最简捷省事而且安全的方法。

乳腺疾病是普通外科常见病，其中因乳腺肿块就诊的占相当大的比例。发现乳腺肿块后，不要盲目着急，有几个问题需要考虑。首先，是不是乳腺肿块？我曾遇到有的家长，发现女孩乳腺肿块，领着女孩来看门诊，结果是乳腺正常发育，这种情况当然不是乳腺肿块。有的女性病人患有乳腺增生症，乳腺疼痛，月经来潮前扪及乳腺“肿块”，月经过后所谓肿块又消失了，这种情况也算不上乳腺肿块。其次，如果确定是乳腺肿块，那就应该找普通外科医师或乳腺外科医师就诊，分析一下到底是什么乳腺肿块。乳腺肿块的病因很多，可以分为①肿瘤性肿块，如乳腺纤维腺瘤、乳腺癌、乳腺肉瘤等。②炎性肿块，如乳腺炎、乳腺结核、浆细胞性乳腺炎等。③其它，如乳腺脂肪坏死、乳腺外伤后血肿、乳腺增生症的囊性肿块等。乳腺肿块的病因分析分为几个步骤。首先是详细询问病史，包括患者的症状、所做过的辅助检查、治疗方法、家族史等。家族史也很重要，我曾治疗过一个有明显乳癌家族史的患者，患者母亲、患者本人、患者妹妹都患乳腺癌，患者本人术后16年，妹妹术后9年，都在我院施行了乳癌改良根治术，目前两姐妹情况都很好。此外，我科还收治过双胞胎姐妹乳癌患者，实属少见。其次，要进行必要的检查，如超声检查、乳腺钼靶拍片检查、乳腺肿块穿刺检查，有乳头溢液的要做溢液涂片检查等，其它检查还有乳腺核磁检查、PET-CT检查等。这些检查并不是一拥而上，而是要根据患者的具体情况选择，如何选择由临床医生决定。对于超声发现的微小肿块，可疑乳腺癌，或者不能排除乳腺癌，采用超声引导下细针穿刺，是定性的好方法。如果确诊是乳腺癌，因为肿块比较小，有的还摸不到肿块，这种情况在手术前，需要仔细定位，必要时术前在超声引导下插入一定位细针，以方便准确找到病灶。在乳腺肿块的诊治过程中，辅助检查具有重要意义，但不等于做了辅助检查就可以了。某些检查因为多种原因，可能漏诊。我曾遇到一位患者，超声检查未发现病变，做完检查后找我会诊，结果在查体时发现了一个1厘米左右的小肿块，手术证实为乳腺癌，目前为术后16年，情况良好。最近还有1例患者，超声检查诊断乳腺增生，超声检查完毕后才找我看病，查体时我发现右乳头后方有一个质硬小结节，这个小结节，因为比较小，又位于乳头后方，超声检查不易发现，结果查体我摸到了，建议病人在超声引导下行乳腺肿块穿刺，确诊为乳腺癌，术后情况良好。当患者发现乳腺肿块后，她（或他）第一反应就是“是不是乳腺癌？”。乳腺肿块到底有多大可能性是乳腺癌，这和很多因素有关，如患者的年龄、月经状态、病史特点、体检特征等，这些因素既有关，但又不是绝对的。有时候乳癌是偶然发现的，如某人的母亲被诊断乳癌，在单位谈及此事，单位另一人回家后又和妻子谈及此事，当天妻子在洗澡时也注意摸了一下乳房，结果发现一个还不算小的乳腺肿块，到我院就诊，确诊为乳癌，术后恢复良好。为什么乳癌患者会“偶然发现”乳腺肿块？是因为大多数乳癌没有什么症状，很多人没有做年度体检。有的乳癌患者来自边远地区或农村，发现乳腺肿块多年，因为该肿块不痛不痒，没有症状，不影响吃喝，不影响劳动，自认为没事，结果来就诊时肿瘤已经很大，甚至肿瘤破溃、有的已经发生转移，治疗效果不好，非常可惜。综上所述，发现乳腺肿块到底该怎么办？最简单的办法是：找医生看病，请医生帮你分析、诊断、采取合理的治疗方法，而不是自己着急、有病（或无病）乱投医。（空军特色医学中心普通外科王石林）

甲状腺癌是颈部最常见的恶性肿瘤。按其恶性程度从低到高排序，依次为甲状腺乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌。而其中的乳头状癌和滤泡癌统称为分化型甲状腺癌（DTC）。本文介绍的知识，只涉及乳头状癌和滤泡癌。分化型甲状腺癌约占甲状腺癌的90%以上，经规范化治疗后大多预后良好。但约有23%的分化型甲状腺癌患者可能发生远处转移。其中又有约1/3最终发展为碘难治性甲状腺癌（RAIR-DTC），其10年存活率仅为10%，病情进展迅速者其生存期仅为3-5年。这部分病人目前尚缺乏有效治疗手段，成为了临床诊治中的难点与热点。一.碘难治性分化型甲状腺的诊断：1.详细了解病史及治疗过程。（1）了解患者的病史、手术方式、病理类型，有无淋巴结转移，以及术后相关综合治疗情况。（2）注意甲状腺乳头状癌的高侵袭亚型，如鞋钉型、高细胞型、柱状细胞亚型、弥漫浸润型等。这些乳头状癌亚型容易发生远处转移。但这些亚型并不等于碘难治性甲状腺癌。主要理由是，具有高侵袭的甲状腺乳头状癌亚型，手术后的病理诊断能够立即识别，确认诊断。而碘难治性甲状腺癌并不能在术后立即确认，而是在其自然病程或治疗过程中，肿瘤发生转移，肿瘤细胞形态和功能发生退行性改变，肿瘤浓聚碘的能力丧失，最终发展为碘难治性甲状腺癌（RAIR-DTC）。（3）了解患者内分泌治疗情况，甲状腺功能，尤其是甲状腺球蛋白等血清学变化、2.注意碘131全身显像所见的病灶摄碘特征及其动态变化。2015版美国甲状腺学会（ATA）指南对于RAIR-DTC界定如下：（1）病灶在碘131治疗中完全丧失摄碘功能。（2）病灶在碘131治疗中逐渐丧失摄碘功能。（3）部分病灶摄碘，但部分病灶不摄碘。（4）大剂量碘131治疗后转移灶进展。3.影像学检查是判断RAIR-DTC的重要依据。包括以下两类：（1）形态影像学检查，如颈部超声、CT、MRI检查等。（2）功能影像检查，如PET/CT、99mTc-MIBI亲肿瘤显像等。二.碘难治性分化型甲状腺的治疗：已确诊为RAIR-DTC的患者，尤其病灶不摄碘或虽摄碘但病情仍进展的患者，可采取以下策略和治疗措施：（1）终止碘131治疗。（2）严格TSH抑制治疗。（3）局部治疗：包括转移病灶的手术切除、体外放疗、射频消融术、冷冻消融术和化疗药物栓塞等。（4）全身治疗：对于患者病情进展迅速、临床症状明显，甚至危及患者生命（但预期生存时间大于3个月）、无法采取适宜的局部治疗方案的患者可以采取全身治疗，如抑制肿瘤生长和（或）抗血管生成的靶向药物治疗、诱导分化治疗、化疗等。据不完全统计，目前用于治疗甲状腺癌的靶向药物大约有10余种。其中7种和碘难治性分化型甲状腺癌有关。其余和甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌有关，此文不作介绍。用于治疗碘难治性分化型甲状腺癌药物是:索拉非尼（Sorafenib）；仑伐替尼（Lenvatinib）；塞普替尼(Selpercatinib)；阿帕替尼（Apatinib）；卡博替尼（Cabozanix）；安罗替尼(Anlotinib)；多纳非尼Donafenib等。需要说明的是：这些药物是作用于多靶点，在应用治疗碘难治性甲状腺癌之前，可能还用于其它肿瘤。这些药物的研制大多起源于国外，经过FDA，进入国内后需要通过NMPA（中国国家药品监督管理局）批准。这类药物价格大多比较昂贵，还有待进入医保。关于碘难治性甲状腺癌的具体用药指征和方法，需要在专科医师的指导下实施，避免用药错误或发生严重并发症。三.治疗及随访注意事项：对于碘难治性甲状腺癌（RAIR-DTC），不管怎么治疗，在随访中都要注意以下情况：1.注意观察患者症状及体征的变化。就诊时不能忽略查体检查。特别提醒：复查就诊时要带齐原来的资料，凡是做过碘131治疗者，检查完后一定有一个碘131全身显像。就诊复查时一定要带来，供医生分析判断。2.每隔3-6个月查血清甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体及颈部超声检查；3.每年至少进行一次的CT或MRI等影像学检查。4.动态观察，必要时调整随访间隔及治疗策略。（1）如多次随诊监测患者血清学及影像学检查结果提示病灶持续稳定，则可考虑适当延长随访间隔。（2）如随访中发现血清甲状腺球蛋白或甲状腺球蛋白抗体上升明显，或呈持续上升趋势，则应及时进行影像学检查。如综合评估结果证实疾病进展，则应调整治疗策略。5.多学科协作，对患者的病情进行全面评估，采取合理的治疗方法，以期获得较好的治疗效果。结语：RAIR-DTC是甲状腺乳头状癌治疗的难点，但我们相信，随着医疗技术的逐渐发展，进行深入的基础和临床研究，RAIR-DTC的诊断、治疗、预后等，将会取得更大的进展。参考文献：1.甲状腺癌诊疗指南（2022年版），中国实用外科杂志2022年12月2.仑伐替尼在碘难治性分化型甲状腺癌中疗效的3期临床研究，Clinicalcancerresearch，天津医科大学附属肿瘤医院，高明教授（通讯作者）3.2024年FDA新批准的抗肿瘤药物/方案及适应症黄志锋指南解读4.何谓碘难治性甲状腺癌？湖南省人民医院乳甲外科吴润璋、张超杰5.赛普替尼（RETEVMO）的说明书。郭米勒2023年8月6.安罗替尼治疗局部晚期或放射性碘治疗失败的分化型甲状腺癌的研究结果，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院依荷芭丽·迟（会议摘要号：265O）2024年11月1日北京