北京空总医院普通外科科普号

1.术后饮食安排术后早期因咽部不适，以进食流食为宜。康复期后饮食无特殊要求。如需要做碘131治疗者，按照要求忌碘盐、海产品及其它含碘的食物。对于低钙患者，建议给予绿叶蔬菜、豆制品等高钙低磷食物。限制牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等含磷较高食物。2.优甲乐服用方法:①早餐前空腹顿服.如果漏服,应服用双倍计量,直至补足全部漏服剂量.②冬增夏减.③注意间隔足够时间.与维生素、滋补品间隔1小时,与含铁、钙食物或药物间隔2小时,与奶、豆类食品间隔4小时.与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。④妊娠期间切不可盲目停药。

甲状腺癌术后，如果具有碘131治疗的指证，应该进行碘131治疗。 碘131治疗既不是化疗，也不是放疗，副作用较小。治疗分两个阶段，一是清甲，二是清灶。什么患者需要清甲或清灶，由核医学科医生根据病人情况决定。 碘131治疗前1月，需要停用左甲状腺片（优甲乐）。有两种方法安排治疗。 1.术后不服用优甲乐，直接做碘131治疗，从手术开始计算，到实施治疗，大约需要一个月时间。 2.先口服优甲乐，经过核医学科会诊，确定碘131治疗的时间，也就确定了停用左甲状腺素（H）片（优甲乐）的时间。此点对外地患者尤其重要，以免离京后为安排碘治疗，还需要再次返回北京安排。 等待碘131治疗期间，禁止含碘的食物和药物。有的地区地下水含碘量高，即使是按照规定时间停用优甲乐，24小时尿碘含量仍不达标。遇到这种情况，可以用矿泉水作为饮用水，以减少碘的摄入。 北京市有多家医院开展甲状腺癌的碘131治疗。 到外院核医学科会诊时，需要两样材料，病历摘要和病理报告单，病理摘要可向经管医生索取。病理报告单复印件即可。

近些年来，甲状腺疾病逐年增多，甲状腺恶性肿瘤也呈明显上升趋势。在甲状腺手术中，（尤其是甲癌手术），术中既要准确辨认和清扫淋巴结，又要保护甲状旁腺。而甲状旁腺和淋巴结有时非常难以辨认，为了解决这一难题，近几年来，外科医生实施甲状腺手术时，在甲状腺肿块周围注射一种纳米碳混悬注射液（卡纳琳），可以较好的标记出甲状腺及周围淋巴结，而甲状旁腺则不会黑染，在颈清扫时只要清除黑染组织，保留未染色部分，就可能做到既清扫彻底，又可以保留甲状旁腺组织，避免术后出现低钙、手足抽搐等症状。空军总医院目前已经开展此项技术，取得了较好效果。

甲状腺疾病是普通外科常见疾病，甲状腺手术是普通外科最常见的手术之一。近些年来由于甲状腺癌的发病率逐年升高，甲状腺癌根治手术也逐年增加。甲状腺疾病以女性患者为多，甲状腺手术的切口恰好位于颈部前方暴露部位，因此，如何使颈部的皮肤切口较为美观、瘢痕不太明显极为重要。在临床工作中，我们常遇到患者提出的问题，如甲状腺手术切口会留疤（瘢痕）吗？切口有多长啊？要回答这样的问题，有三个方面需要我们来了解。首先，我们要了解一下创伤修复、切口瘢痕形成的过程。在创伤的组织修复过程中，有三个不同的阶段。第一个阶段是纤维蛋白充填阶段。第二个阶段是细胞增生阶段。在细胞增生阶段，细胞间有基质沉积，主要是各种胶原和氨基多糖。胶原大部分来源于成纤维细胞，氨基多糖类由各种细胞产生，在胶原纤维间和细胞间起连接作用。第三个阶段是组织塑形阶段。当瘢痕内胶原过多时，表现为切口瘢痕过硬，高于正常皮肤。随着时间的推移，机体状态逐渐好转，一部分胶原和其他基质被吸收，表现为切口瘢痕逐渐变软，甚至变得不清晰。因此，我们可以说，一个切口，如果没有瘢痕形成的过程，这个切口是难以愈合的。一般的瘢痕形成，是组织愈合的正常过程，可以称为正常瘢痕。只有当胶原蛋白合成代谢超常持续进行，超过分解代谢的速度，在相当长的时间内，形成大量胶原纤维时，才发展成为增生性瘢痕。增生性瘢痕突出皮面，形状不规则，高低不平，潮红充血，质地实韧。有灼痛和瘙痒感，于环境温度增高，情绪激动，或进食辛辣刺激性食物时症状加剧。其次，我们还要了解一下增生性瘢痕的原因。有多种因素可以导致增生性瘢痕形成。主要有：1.全身性因素：如青壮年，妇女，尤其是孕妇和甲状腺机能亢进患者易发生增生瘢痕。老年人发生增生性瘢痕较少见。男性患者、皮肤颜色较深，皮肤呈细格状的切口瘢痕也不太明显。2.局部因素：如异物、炎症、牵拉等。异物有灰尘、滑石粉、棉花纤维、线结及某些化学物质等、还包括破坏后所析出的角质素等。3.其它因素：如个人身体素质、人种、遗传等。至于一个具体的每一个病人，到底是何种原因导致增生性瘢痕，则很难说明白。最后是如何减少切口瘢痕的形成，使切口愈合比较美观。在甲状腺手术的切口处理中我们有以下10点经验：1.尽量选颈部自然形成的皮纹做切口，切口愈合后瘢痕与皮肤纹理一致，切口瘢痕不易察觉。2.尽量选较低的颈部切口，简称为低领式切口。如果甲状腺肿块位于甲状腺上极，较低的切口不易显露肿块，则适当调整切口。3.术中注意操作，减少损伤，尽可能用较细的线缝合和结扎（多用较细的0号丝线）。4.术中采用电刀和电凝，功率不要太大，避免热损伤。5.注意防止切口积液、感染等切口并发症，避免延期愈合大量的纤维组织形成，形成明显瘢痕。6.娴熟的外科技术可能弥补相对较小切口的操作难度。7.由于现在超声检查、CT检查等影像学检查的进步，一侧甲状腺是否有肿块，术前即可明确，因而不必像以往那样完全靠术中来确定，因此可以省掉一部分切口，将切口做的小些。8.放置引流时，采用带有穿刺针的负压引流装置，从甲状腺切口的侧方引出，避免引流口的瘢痕较大。9.采用美容缝合。我们采用4-0可吸收缝线缝合皮下组织，聚丙烯缝合皮内，皮肤外看不到缝线，切口愈合后仅见一道细缝，收到了较好的效果。10.术后切口局部可涂抹减轻瘢痕的外用药物，目前常用的是硅酮凝胶制剂。(空军特色医学中心普通外科王石林)；以下为不同阶段甲状腺切口愈合情况。图1：术后1月图2、图3：术后2月图4：术后7月图5：术后9月图6、图7、图8：术后1年图9：术后1年半图10、图11：术后2年图12、图13：术后3年图14、图15：术后5年图16、图17 : 5年以上

甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）是检测甲状腺自身抗体中的最常见的两种。TGAb是最先发现的一种甲状腺自身抗体，TPOAb过去称为“微粒体抗体”，目前称为甲状腺过氧化物酶抗体，简称TPOAb。 上述两种抗体滴度升高，表明甲状腺处于活动状态。无论何种原因，如自身免疫破坏、放射性同位素治疗、甲状腺滤泡功能亢进，使甲状腺球蛋白和过氧化物酶进入血液增多，导致大量抗体产生。 多种疾病可导致上述两种抗体升高，其中以慢性淋巴性甲状腺炎抗体滴度最高，滴度越高，诊断可靠性越强。但并不是说，所有慢性淋巴性甲状腺炎的整个病程中都会升高，在疾病的晚期，当甲状腺滤泡萎缩退化后，抗体也就不高了。 其它甲状腺疾病，如结甲肿、甲状腺切除术后、同位素治疗后、亚甲炎、甲状腺肿瘤、胰岛素依赖型糖尿病、自身免疫性肾上腺皮质功能低下和系统性红斑狼疮等自身免疫疾病，抗体都可升高，但往往为轻度升高。 值得注意的是，分化型甲状腺癌（乳头状癌和滤泡癌）也可出现高滴度的TGAb，可能会干扰血清TG的测定，后者常被临床用来作为监视是否有肿瘤复发的指标，在分析检查结果时需要注意。

最近一个多月，我科收治的甲状腺癌突然增加，仅我一人就诊治了10例病人，其中9例行甲状腺癌根治手术，1例老年男性穿刺证实为未分化癌未手术。经手术的患者中，女性8例，男性1例，年龄23－68岁，7例为单侧病变，2例为双侧病变，乳头状癌8例，滤泡状癌1例，3例为微小癌。这些患者手术及术后恢复都很顺利。作为一个大型综合性医院的普通外科，为何甲状腺癌患者这么多？ 从文献资料报告来看，甲状腺癌的发病率的确在增加。如复旦大学附属中山医院曾回顾分析1998～2000年的1228例和2008年的1205例原发性甲状腺肿瘤的临床资料。结果甲状腺癌的发病率从8.0%升高到25.0%，甲状腺微小癌的发病率从23.5%升高到45.8%。 甲状腺癌发病率增高的原因可能是多方面的：如体检颈部彩超的普及，可能发现毫无症状的小于1厘米的微小癌灶。另一方面，环境污染,电离辐射,精神压力,碘摄入量改变，桥本甲状腺炎发病率的升高,都可能是甲状腺癌发病率升高的原因。 目前，甲状腺癌发病率增高的确切原因尚不能肯定，还需要进行进一步前瞻性大样本多中心的研究。但有一点是可以肯定和做得到的，那就是，患者一旦发现了甲状腺病变，就应该立即到医院就诊，经过必要的检查后，由临床医生进行综合分析，根据患者的具体情况制定出合理的治疗方案。在大型综合性医院中，甲状腺肿瘤性疾病属于普通外科。有些医院，如肿瘤医院则属于头颈外科，看病时挂这些科室的号即可。

急性阑尾炎是普通外科常见急腹症，普通外科病区中，急性阑尾炎患者约占住院病人的10－15%，在一般人群中，发病率约占千分之一，患者以青壮年居多。不少人认为急性阑尾炎是常见疾病，阑尾切除是个小手术，没有什

甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤，多见于女性。甲状腺微小癌（TMC）是指肿瘤最大直径不超过1厘米的甲状腺癌，多为乳头状癌。甲状腺微小癌近年有上升趋势，国外报道微小癌在乳头状癌中的比例可高达30%。空军总医院最近2年的统计，甲状腺微小癌占甲状腺乳头状癌的44.67%。甲状腺微小癌发病率升高除与疾病本身有关外，还可能与以下因素有关: (1)甲状腺疾病日益受到人们的重视，常规体检，特别是体检中采用超声检查，能发现临床不能扪及、无症状的、甚至直径小于0.5厘米的微小癌。(2)超声引导下细针穿刺活检，有助于发现甲状腺微小癌。(3)其它检查方法，如PETCT检查，偶然发现甲状腺微小肿块等。 由于超声检查对甲状腺微小癌具有非常重要的意义，应予以特别重视。超声图像的特征是，实性低回声结节，无包膜或包膜不完整，边界不清或呈蟹足状。细小强光点是甲状腺乳头状癌的特有表现之一，当发现结节内有沙砾样细小强光点时更应高度警惕，但出现在结节内的光点，也有可能是胶样结节，这种结节并不是钙化，需要超声科大夫认真鉴别。超声检查时发现甲状腺结节纵横比例大于1，弹性指数分值较高，以及结节内血流丰富，都可能是甲状腺恶性肿瘤的特点。 超声检查一旦发现疑似TMC，可在超声引导下行甲状腺细针穿刺细胞学检查(FANC)。FANC一般在局麻下进行，痛苦较小。对于单发结节,一旦穿刺获得阳性结果，即可确诊。但对于多发结节，一个结节的穿刺结果，不能说明其它结节是否有恶性变。基因检测可能有助于甲状腺微小癌的诊断，甲状腺乳头状癌最常见突变基因是BRAFV600E。细针穿刺联合突变基因检测有助于甲状腺乳头状癌的诊断。该基因突变阳性者预后较差，因此术前的检查结果，有助于术中手术方式的选择，及预后判断。 PETCT检查在偶然情况下也可以发现甲状腺微小癌，我曾经治疗过一例患者，肾癌手术后复查行全身PETCT检查，发现甲状腺右叶下极有大片高代谢区。术中不能发现肿块，切除右下极后，将甲状腺组织切开，在甲状腺组织内发现一芝麻粒大小灰白色小结节，病理检查证实为微小乳头状癌，术后近10年，情况良好。 由于甲状腺微小结节本身很小，稍不注意，即可漏诊。当临床医生术中发现甲状腺结节可疑微小癌时，可在结节附件缝一丝线标记，提醒病理科医生，该处为检查重点，以避免漏诊，同时可缩短术中等待冰冻切片时间。另外，在肿瘤附近缝过的针，不要再用，以避免肿瘤种植。 甲状腺微小癌如何处理，则需要根据甲状腺肿瘤的大小、部位、分布情况、对侧是否有结节以及是否有淋巴结转移等决定。如果是单发结节，行病变侧腺叶切除加峡部切除即可。双侧多发结节，可行甲状腺全切。峡部肿瘤可行双侧甲状腺次全并峡部切除。有颈侧方淋巴结肿大者可行功能性颈部淋巴结清扫术。关于甲状腺乳头状微小癌术中中央区淋巴结清扫的问题，最近讨论较多。我们总结的甲状腺微小乳头状癌术中行中央区淋巴结清扫，发现淋巴结转移率为41.79%。中央区淋巴结清扫最容易出现的并发症是喉返神经损伤导致声嘶的和甲状旁腺损伤导致的低钙血症。为了防止这两种并发症，我们采用术中喉返神经监测和纳米炭淋巴显像。喉返神经监测可以有助于防止喉返神经损伤，尤其是有喉返神经异常的情况（包括喉不返神经）。而纳米炭淋巴显像，既可以让淋巴结黑染、指导淋巴结清扫，还可以起到甲状旁腺副显像作用，即淋巴结黑染，甲状旁腺不染色，有利于辨认淋巴结和甲状旁腺，防止在行中央区淋巴结清扫时，误伤甲状旁腺。 术中冰冻切片对确诊有帮助，但有时术中冰冻切片亦不能明确诊断，遇到此种情况，手术医师应和病理科医生联系，并将术中情况告知病理医师。具体采取何种术式，在和病理医师联系后，再告知患者家属，确定手术方式。 因甲状腺良性疾病手术者，术中未行冰冻切片，术后石蜡切片报告甲状腺微小癌，如已行腺叶切除，随访观察即可。如仅行腺叶部分切除，应仔细检查手术标本，检查肿瘤周围组织有无癌细胞浸润、包膜和血管有无侵犯，如证实肿瘤已完全切除，则不必再次手术，可以严密观察，定期复查。如复查病理标本发现包膜和血管受侵犯、切除组织边缘有癌细胞浸润或为多病灶，应再次按上述原则手术。 综上所述，甲状腺微小癌的诊断治疗是一个较为复杂的问题。现代超声检查的普及，发现了临床上毫无症状、临床医生也不能扪及的甲状腺微小结节，但众多的患者（或正常人），都可能患甲状腺微小癌吗？在常规体检中行超声发现的甲状腺微小结节中，只有少数可能是微小癌。如何在众多的体检者中甄别出其中可能的甲状腺癌患者，患者本人是很难做到的，即使是专业临床医生也是一件困难的事。因此临床医生应该根据患者的病史、检查结果，进行仔细的分析，一时难以确诊的，则需要密切观察、随访，并要求患者本人积极配合，按时复查，以避免漏诊。

乳腺疾病是普通外科常见病，其中因乳腺肿块就诊的占相当大的比例。发现乳腺肿块后，不要盲目着急，有几个问题需要考虑。首先，是不是乳腺肿块？我曾遇到有的家长，发现女孩乳腺肿块，领着女孩来看门诊，结果是乳腺正常发育，这种情况当然不是乳腺肿块。有的女性病人患有乳腺增生症，乳腺疼痛，月经来潮前扪及乳腺“肿块”，月经过后所谓肿块又消失了，这种情况也算不上乳腺肿块。其次，如果确定是乳腺肿块，那就应该找普通外科医师或乳腺外科医师就诊，分析一下到底是什么乳腺肿块。乳腺肿块的病因很多，可以分为①肿瘤性肿块，如乳腺纤维腺瘤、乳腺癌、乳腺肉瘤等。②炎性肿块，如乳腺炎、乳腺结核、浆细胞性乳腺炎等。③其它，如乳腺脂肪坏死、乳腺外伤后血肿、乳腺增生症的囊性肿块等。乳腺肿块的病因分析分为几个步骤。首先是详细询问病史，包括患者的症状、所做过的辅助检查、治疗方法、家族史等。家族史也很重要，我曾治疗过一个有明显乳癌家族史的患者，患者母亲、患者本人、患者妹妹都患乳腺癌，患者本人术后16年，妹妹术后9年，都在我院施行了乳癌改良根治术，目前两姐妹情况都很好。此外，我科还收治过双胞胎姐妹乳癌患者，实属少见。其次，要进行必要的检查，如超声检查、乳腺钼靶拍片检查、乳腺肿块穿刺检查，有乳头溢液的要做溢液涂片检查等，其它检查还有乳腺核磁检查、PET-CT检查等。这些检查并不是一拥而上，而是要根据患者的具体情况选择，如何选择由临床医生决定。对于超声发现的微小肿块，可疑乳腺癌，或者不能排除乳腺癌，采用超声引导下细针穿刺，是定性的好方法。如果确诊是乳腺癌，因为肿块比较小，有的还摸不到肿块，这种情况在手术前，需要仔细定位，必要时术前在超声引导下插入一定位细针，以方便准确找到病灶。在乳腺肿块的诊治过程中，辅助检查具有重要意义，但不等于做了辅助检查就可以了。某些检查因为多种原因，可能漏诊。我曾遇到一位患者，超声检查未发现病变，做完检查后找我会诊，结果在查体时发现了一个1厘米左右的小肿块，手术证实为乳腺癌，目前为术后16年，情况良好。最近还有1例患者，超声检查诊断乳腺增生，超声检查完毕后才找我看病，查体时我发现右乳头后方有一个质硬小结节，这个小结节，因为比较小，又位于乳头后方，超声检查不易发现，结果查体我摸到了，建议病人在超声引导下行乳腺肿块穿刺，确诊为乳腺癌，术后情况良好。当患者发现乳腺肿块后，她（或他）第一反应就是“是不是乳腺癌？”。乳腺肿块到底有多大可能性是乳腺癌，这和很多因素有关，如患者的年龄、月经状态、病史特点、体检特征等，这些因素既有关，但又不是绝对的。有时候乳癌是偶然发现的，如某人的母亲被诊断乳癌，在单位谈及此事，单位另一人回家后又和妻子谈及此事，当天妻子在洗澡时也注意摸了一下乳房，结果发现一个还不算小的乳腺肿块，到我院就诊，确诊为乳癌，术后恢复良好。为什么乳癌患者会“偶然发现”乳腺肿块？是因为大多数乳癌没有什么症状，很多人没有做年度体检。有的乳癌患者来自边远地区或农村，发现乳腺肿块多年，因为该肿块不痛不痒，没有症状，不影响吃喝，不影响劳动，自认为没事，结果来就诊时肿瘤已经很大，甚至肿瘤破溃、有的已经发生转移，治疗效果不好，非常可惜。综上所述，发现乳腺肿块到底该怎么办？最简单的办法是：找医生看病，请医生帮你分析、诊断、采取合理的治疗方法，而不是自己着急、有病（或无病）乱投医。（空军特色医学中心普通外科王石林）

近些年来，胃肠道间质瘤（GIST）的诊断治疗有较大进展，包括格列卫（甲磺酸伊马替尼）的靶向治疗以及分子学检测等。目前认为，中高危GIST患者包括肿瘤大于或等于3厘米，和/或核分裂像大于或等于5/50个HPF，术中肿瘤破裂或肿瘤侵及周围脏器等，是辅助治疗的适应人群。原发于小肠和结肠的GIST比原发于胃的GIST预后要差。 对中危患者，至少服用格列卫一年，高危患者服用两年，而服药三年的临床试验（SSGXV111A10）结论，服药三年比服用一年有更好的临床效果。 对于术前服用格列卫的辅助治疗，主张命名为术前辅助治疗，而不是称之为新辅助治疗，以避免和胃肠道癌肿、乳腺癌的新辅助治疗相混淆。术后何时开始服药，国内外有不同意见，国外美国和意大利的学者主张尽快服药，甚至术后第二天即开始服药。国内学者主张胃大部切除或近端胃大部切除术后可在术后10-14天服药，结肠、小肠手术在术后5-7天服药。 北京大学肿瘤医院165例GIST患者c-kit 突变检测，总突变率72.6%，其中外显子9突变率为7%，外显子11突变率为64%。外显子9突变者服用格列卫效果较差。因此主张，基因检测证实外显子9突变者，可将每日格列卫用量增至600毫克。（根据2011年6月16日北京GIST学术研讨会整理）