浙江大学医学院附属二院肿瘤放疗科 王连聪 主任医师胸腺瘤是最常见的前纵隔原发肿瘤之一,是一组来源于不同胸腺上皮细胞,具有独特临床病理特点和伴有多种副肿瘤症状的疾病。胸腺肿瘤中90%为胸腺瘤,其余是胸腺
浙江大学医学院附属二院肿瘤放疗科 王连聪 主任医师原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是指原发于脑、脊髓、眼或软脑膜的淋巴瘤,病理特征与弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)相似,PCNSL大多数为B细胞
现在,癌症已成为人类主要杀手,我国居民一生患癌症的概率为22%,我国每年因癌症死亡的病例约270万人,平均每天约7300人死于癌症。据全国肿瘤登记中心发布的《中国肿瘤登记年报》显示:我国每年新发肿瘤病
大量补钙或增死亡风险 浙江大学医学院附属二院肿瘤放疗科 主任医师 王连聪美国一项 (论文2014年2月4日在线发表于《美国医学会杂志?内科学》(JAMAInternMed))纳入38万余名受试者的研究(平均随访期12年)结果表明: 与不补钙者相比,男性补充活性钙摄入超过1000mg/d与心血管疾病(CVD)死亡风险升高相关;但补充活性钙摄入与女性心血管疾病(CVD)死亡、心脏病死亡及脑血管病死亡均无相关性。男性和女性膳食钙摄入均与心血管疾病(CVD)死亡无关。 另一项来自瑞典的针对61433名女性的研究(中位随访19年)结果显示:与摄入600~1000mg/d钙者相比,钙摄入>1400mg/d与较高的全因、心血管疾病(CVD)和缺血性心脏病死亡率相关,但与卒中死亡率无关。服用钙片(500mg钙/片)与全因和特定原因死亡无关,但若同时饮食钙摄入>1400mg/d,则全因死亡率增加。该研究论文2014年2月13日发表于《英国医学杂志》(BMJ)。
柳叶刀:谁还愿做中国的医生? 在中国,医疗行业已经成为一项高危行业。医护人员的合法权益不能得到充分的保证,许多人受到暴力恐吓,一些从业人员因为他们的医疗行为而遇害。2012年11月29日,天津中医药大学附属医院的一位女医生在医院里被砍死,这仅仅是遇害医护人员长长清单上的一个例子。虽然中国政府已经出台了一些政策来保护医生,但目前,我们还没看到有意义的措施来制止这种悲剧。到目前为止,2013年已经有12例暴力侵害医护人员的事情发生,去年这个时候,有14例。如此紧张的医患关系,如此多的悲剧,根源在哪?在伦敦大学学院生命医学学院教授Therese Hesketh和她的同事看来,医疗保健产业化是情况恶化的主因,Therese Hesketh一直关注中国人口健康问题,她在浙江大学的研究团队与中国卫生部门、医学会、全国妇联、人口和计划生育局以及浙江师范大学都有合作。即使有医保,患者通常也要支付治疗费用,报销的金额非常有限——尽管,中国政府在努力改善这种情况。此外,为了创收,有些医院自筹或半自筹资金。因此,可能没有短期能够解决中国医疗行业经济难题的方案存在。除此之外,很多患者和他们的家属误解了医学界。他们认为,不管什么疾病只要在医院接受治疗,都将至少会有显著的效果,痊愈也应该不在话下。如果治疗效果不理想,患者和他们的亲属将向医护人员发泄不满。此外,一些媒体纷纷报道虚假的医疗纠纷,以提高收视率。至于医护人员,80%都认为自己劳累过度,在二三级医院薪酬过低。即使在城市,很多医生的月收入只有5000人民币甚至更少。在大多数医院,高年资的医生每次的咨询费只有7块钱。医护人员常常不得不增加他们的工作量,放弃自己的休息时间来服务门诊病人或者行医。工作劳累、收入过低,还时常受到威胁,我不知道在中国谁还会去当医生?
放疗作为治疗所有癌症的主要手段之一,治疗时不可避免会出现不良反应;虽然接受放疗会出现这些不良反应,但是乳腺癌放疗的效果是非常显著的,能有效控制癌细胞的扩散,避免病情继续恶化。乳腺癌放疗的早期局部不良反应会在放疗2~3周内出现,治疗区域皮肤会出现发红、干燥、刺痛、发痒等症状,随着治疗的进行,皮肤会变得潮湿、起泡,因此在治疗时应将放疗部位尽可能暴露在空气中,这样有利于皮肤恢复;局部皮肤发红及疼痛,可扩散到照射野外,常在1~2周后缓解;医师和患者最不愿意见到的是放疗6~7周后可能会出现淋巴水肿,导致手术后的上肢持续性水肿(多见于腋窝淋巴结区照射的患者)。乳腺癌放疗晚期会产生一些并发症、如皮肤变硬等,乳腺癌放疗还可引起心肌损伤、冠心病,或引起肋软骨炎,导致自发性骨折、关节僵硬、肺纤维化等。此外,大多数患者放疗后乳房外观、感觉与放疗前一样,但少数人乳房可能变硬、变大或变小,或皮肤变得更敏感或麻木。随着早期乳腺癌保乳手术加放疗疗效的明确以及进展期乳腺癌综合治疗的进展,放疗在乳腺癌治疗中的作用已不可忽视。乳腺癌患者的平均生存期较长,生存质量与疗效越来越受到重视。目前,乳腺癌适形调强放疗的优势主要体现在以下4点:(1)靶区剂量分布均匀:早、中期乳腺癌保乳术后放疗设野时多常规采用切线野加楔形板技术,但此技术存在放疗剂量分布不均匀的问题,尤其在乳腺上、下及两侧底部和乳头下方不可避免的存在高剂量区,最高处方剂量可达到115%~120%,放疗后上述部位出现较明显的皮肤反应及纤维化,严重影响美容效果。调强放疗作为一种精确放疗技术使高剂量区的剂量分布形状在三维水平与靶区的实际形状一致,且靶区内剂量强度可调,从而在达到相同靶区剂量的情况下减少正常组织照射剂量,降低正常组织损伤。(2)重要器官照射剂量减少:乳腺是一个形状高度不规则的器官,实施常规放疗时靶区内剂量很难做到均一,且由于胸壁野呈“凹”型,部分肺组织必然被包括在高剂量线内,形成非致死性放射并发症。若为左侧乳腺癌,心脏左前部分及冠状动脉和心包的并发症增加。而适形调强放疗等技术可以减少重要器官照射剂量。但对于已经行乳腺癌根治切除手术病例术后胸壁厚度仅有1-1.5CM,胸壁野适形调强放疗的应用是否优于常规电子线照射值得商榷,尤其在减少肺组织非致死性放射并发症上后者优于前者。(3)相关器官并发症减少:腋窝淋巴结解剖的临床研究表明,若给予腋窝淋巴结放疗可引起很多长期不良反应,如上臂水肿、感觉麻木、上肢活动及肌力的限制等。内乳淋巴链照射具有降低化疗耐受性、因心肌梗死或心血管疾病引起的病死率高等不良反应。乳腺癌适形调强放疗技术可避免不能耐受的组织避开射线的直接照射或使不能耐受的组织照射剂量更低,尤其左侧乳腺癌保乳手术后根治性放疗时适形调强放疗技术在心脏血管功能保护上优势明显。(4)放疗时间缩短:保乳术后67%~86%患者的复发部位均在瘤床周围。传统的常规全乳腺照射处方总剂量约5000CGy,一般需要长达5~7周。已有多项研究结果提示,在早期乳腺癌保乳术后开展加速部分乳腺照射(仅包括瘤床及周围组织),能获得与全乳放疗同等的治疗疗效,同时又有放疗时间短、毒副作用更小的优点;加速部分乳腺照射可在1~2周内完成,明显缩短了放疗时间。近年来,多中心前瞻性临床研究的结果和循证医学研究结果的应用,人们对乳腺癌生物学行为及影响愈后因素的认识不断深入。现代影像诊断技术、放疗新设备及三维治疗计划系统的研究发展,可较准确定位靶区与关键器官,设计和实现理想的剂量分布;乳腺癌放疗靶区、适应证与放疗技术 正在不断发展和改进中。
恶性肿瘤个体化放疗浙江大学医学院附属二院肿瘤放疗科 王连聪主任医师肿瘤放射治疗从最初的经验放疗模式开始,历经几代人的努力研究和创新发展,至今有了翻天覆地的巨大变化,放疗模式与疗效均取得了巨大的进展。目前,循证医学模式已成为当今放疗之本,随着云计算技术在医学领域的应用,众多循证医学证据形成的各类指南可以让我们在短时间内快速检索到大量有用医学信息。但是,循证医学模式以大量统计学数据主要基于整个患者群体的治疗数据信息,它是针对整个患者群体的治疗模式,它的群体化信息用于指导个体患者的治疗是有缺陷的。因此,越来越多的医学专家认为“个体化放疗”才是未来肿瘤放射治疗主要发展方向和追求的终极目标;目前最理想的肿瘤放射治疗模式是:基于个体的临床、病理和分子、基因水平参数之信息汇集、指导下的“量体裁衣”治疗。个体化放疗需要甄别出对于放疗有效的患者亚群及明确患者个体化放疗的最佳剂量,并勾画出不同生物学的亚靶区。个体化放疗有二种分类方式,即患者群体与图像引导方式分类。患者群体分类指个体化放疗可分为患者群体间的个体化放疗和患者个体间的个体化放疗。群体间的个体化放疗是指不同群体之间,因为临床、病理和生物学特性不同,因而针对不同群体采用不同的靶区勾画、照射剂量和分割模式;个体间的个体化放疗是指对于个体患者,在放疗过程中因为个体生物学特性随时间变化如肿瘤本身发生变化,肿瘤缩小,肿瘤内乏氧、增殖、代谢等变化而及时调整放疗靶区,修订剂量或照射模式。图像引导方式分类指个体化放疗可分为解剖影像引导的个体化放疗和生物影像引导的个体化放疗。解剖影像引导的个体化放疗又称为物理个体化放疗,它考虑靶区因呼吸和生理运动等产生的变化,同时考虑患者在放疗过程中因为体重变化、肿瘤缩小所导致的变化。而功能影像引导的个体化放疗又称为生物个体化放疗, 其追求靶区因为肿瘤代谢、乏氧、增殖等导致的不匀质性,给予不同生物学特性的靶区或亚靶区不同剂量的剂量雕刻,以及应用患者个体生物学特性进行疗效监测和预测。个体化放疗的基石是现代分子影像医学和分子病理学,应用分子影像和分子病理的主要目的在于生物靶区勾画及生物剂量精准照设。理论上,解剖影像引导放疗对于不均质的靶区给予均匀的剂量照射是不合理的;而采用功能影像引导放疗对于不同生物学特征的亚靶区,可以采用不同的剂量梯度而达到“剂量雕刻”照射更符合肿瘤实际状况。因此,分子影像引导下的个体化放疗是未来肿瘤放射治疗发展的方向,要求个体化的靶区勾画与个体化剂量照射,并达到最大限度地提高疗效并减少损伤。“个体化放疗”是基于循证医学的综合治疗模式下,医学解剖影像提供高清晰图像的形态学为基础,考虑患者个体肿瘤基因突变、不同亚靶区放射敏感性以及内部代谢、乏氧、增殖、凋亡等生物学特性,利用高精准度的三维适形调强放疗技术,给予不同生物学特性的靶区或亚靶区不同剂量和分割模式的放疗。当然,个体化放疗更依赖于可提供影像技术与实验室诊断技术、精确放疗计算机软件技术和现代化照设设备的快速研发与应用的高科技技术平台。目前个体化放疗还面临许多问题,该技术的发展需要多学科、多技术和多影像结合,需要在解剖、病理和分子的循证引导下进行,还有大量的工作要做,需要更长的路要走。
结外黏膜相关淋巴组织(简称MALT)淋巴瘤占所有淋巴瘤的4%~13%。MALT淋巴瘤以女性多见,患者中位年龄60岁,原发部位以胃肠道最常见(约占45%~56%),其他部位包括肺、眼和结膜、甲状腺、腮腺
基因组学(genomics)是研究如何利用基因的一门学问,提供基因组信息及相关数据系统,试图解决生物、医学和工业领域的重大问题。美国于1987年启动人类基因组计划(HGP),中国于1999年9月积极参加到这项计划中,承担其中1%的任务,即人类3号染色体短臂上约3000万个碱基对的测序任务。2000年6月26日,人类基因组工作草图完成。在过去10年间,基因组的检测方法已有了很大进步,2009年美国国立卫生研究院(NIH)组织的癌症基因组图谱(TCGA)将绘制20种不同癌症的基因组学谱,这无疑会加速全球研制新靶向药物的进程。2013年,TCGA项目已经对肾癌和急性髓细胞白血病提供了总体分子生物学分析。2013年11月7日 《科学转化医学》(Sci Transl Med)上的一项研究发现了一种根据基因组将肺癌进行分类的方法,研究者分析了来自超过5000例肺癌患者的肿瘤标本,完成了将肿瘤细分到遗传学层面的分类级别。与标准化疗患者相比,接受了基因信息指导治疗的患者生存时间获得了改善。另一项发表在《自然·医学》(Nat Med)上的研究在91份肿瘤样本的3份中鉴定了一个突变,常规的临床试验不能检测这些样本中已知的变化。随着对于生物学和基因组学的了解,能确定具有克服抗药潜能的新药,能提高一些罕见病例的疗效,有的已进入诊疗规范。基因组学的信息无疑将会越来越多地被用于确定一些疑难患者的治疗。很多基因组学研究将对个体化治疗提供指导。大规模的基因组学资料可以成为脑、肾和头颈部肿瘤的预后和药物选择的参考。新的资料还分出子宫内膜癌和脑胶质瘤的分子亚型。通过基因组学,研究者还找出了一个儿童急性淋巴细胞白血病抗药的特殊基因。除了已知的驱动基因以外,肺癌基因组学的信息已经能为治疗的选择提供可靠参考。2012年之前,美国M.D.安德森(Anderson) 癌症中心对癌症的分子诊断还主要定位于基因序列变异,他们将200个基因的体细胞突变 (SM)组列为患者日常诊断。但从2013年开始,他们重点研究200个基因做拷贝数变异(CNV)分析。 2013年9月发表在《自然·遗传学》(Nat Genet)上的一篇文章也再次将肿瘤学家们的视线拉回到了CNV与癌症的关系上;作者对 TCGA项目组的12种常见肿瘤的3299个样本进行分析,结果显示,癌症的发生可以由两类突变,即SM和CNV导致,同时CNV还可以用于癌症的分级、预后和用药指导。为何开始将CNV也用于患者的日常检测, M.D.Anderson中心主任DePinho认为, “CNV与癌症分级、预后和用药指导等有密切的关系。我们一直想要找到一些通用的CNV 组列用于临床检测。后来,我们找到分子倒置探针(MIP)技术,它克服了aCGH分析FFPE样本的这些局限。我们利用这种技术的产品在很短时间内就完成了这项工作,找到了这200个CNV组列,这让我们的检测更为准确,也为患者的用药提供更有效的指导。”基因组学的研究虽然是最大热门,却仍未能达到作为常规检测的水平。据英国《自然》(Nat)杂志11月25日报道,美国FDA叫停23andMe公司的个人DNA检测服务,并要求其提供能证明这项服务安全有效的证据。肺癌仍然是最难治疗的癌症之一,与患者相匹配的个人化治疗,仍然处于起步发展阶段。基因组学可能使我们了解人类细微到基因水平的异常。这无疑会使我们对癌症的认识更细微和深入。
尿路感染的合理用药与细菌耐药浙江大学医学院附属二院肿瘤放疗科 王连聪 主任医师尿路感染指病原体在尿路中生长繁殖,侵犯尿路黏膜或组织而引起的尿路炎症。尿路感染是最为常见的感染性疾病之一,20%~35%的女性一生中至少经历过一次尿路感染。在感染性疾病中,尿路感染所致的休克性死亡居第3位,因此,尿路感染仍是人类健康所面临的最严重的威胁之一。从急性肾盂肾炎到无症状性菌尿,尿路感染的临床表现异常广泛。单纯性尿路感染治疗简单有效,而复杂性尿路感染治疗比较困难。反复感染与长期应用抗菌药物所致细菌耐药是治疗失败的主要原因之一。一、尿路感染菌种分析监测尿路感染细菌构成与耐药性对临床药物选择具有重要价值。卫生部全国细菌耐药性监测网 2006-2007年度尿标本细菌耐药监测数据显示,分离量最多的为大肠埃希菌、肠球菌属和肺炎克雷伯杆菌。 虽然不同性别患者尿路细菌分布均以革兰阴性杆菌为主,但其具体菌种还是存在一定差异。在女性患者中,大肠埃希菌占绝大多数;而在男性患者中,铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌则比例较高。二、女性尿标本细菌耐药现状2008-2010年度处于前5位的主要分离菌株依次为大肠埃希菌 、粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯杆菌和奇异变形杆菌。 对大肠埃希菌耐药率较低的抗菌药物依次为碳青霉烯类、磷霉素、哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦。对肠球菌耐药率较低的抗菌药物依次为利奈唑胺、糖肽类、磷霉素和呋喃妥因;屎肠球菌对抗菌药的耐药率普遍高于粪肠球菌。 总体而言,我国女性尿路感染的致病菌仍以大肠埃希菌为代表的革兰阴性杆菌为主,但肠球菌属等革兰阳性菌所占比例有所升高,且多药耐药菌株较之前有所增加。三、男性尿标本细菌耐药现状2010年度处于前5位的主要分离菌株依次是大肠埃希菌、粪肠球菌、屎肠球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。其中,铜绿假单胞菌对亚胺培南、阿米卡星和左氧氟沙星的耐药率分别为18.3%、10.7%和30.2%。 我国男性尿路感染主要致病菌仍以大肠埃希菌为主,对喹诺酮类耐药率较高;肠球菌和假单胞菌属比例有所升高;肠球菌中万古霉素耐药率仍处于较低水平。四、细菌产生耐药的相关机制细菌可以通过多种形式获得对抗菌药物的耐药性。细菌产生耐药的相关机制主要包括产生β-内酰胺酶、金属酶等具有灭活作用的生物酶,改变抗菌药物作用靶点使其与抗菌药物有效结合发生变异,改变菌膜通透性以阻碍抗菌药物进入细菌体内,泵出抗菌药物使细菌体内抗菌药物浓度降低。