尹丽侠医生的科普号

2024年5月30号，早晨刚开诊，就见一年轻女孩大热天头带帽子，身穿厚重衣服，手拖着左侧乳房，表情痛苦走进来，一看就知道这是哺乳还未满月乳房出现问题了……当患者掀开衣服，露出患侧乳房，着实给我吓了一跳，行医三十余年这是我见过最重的乳房，本身乳房就巨大，平躺，乳房沉重坠到床上，红肿已经波及大部分乳房，不知道这女孩这几天是怎么熬过来的？痛苦可想而知！表皮呈典型橘皮征，皮下增厚，触之掀热，乳头回缩，乳头水肿，拒按，乳头牵拉不出，乳晕周围红肿增厚更明显。乳房内上和内下有局造性肿块，应该是淤乳所致。经详细询问病史，这位患者是初产妇，剖腹产，29岁，哺乳21天，到我这里是发病第六天，局部皮温高，但体温正常。晨起突发病，当天高热41℃，局部皮温自测38.2℃。于当日晚上五点多就诊油田医院，除了高热，同时出现恶心，呕吐，头晕，乏力，不思饮食，嗜睡。在急诊做乳腺彩超和血常规，彩超提示哺乳期急性乳腺炎，血像白细胞和中性粒细胞升高明显，用退热针后返回家中。后连续发烧两天，口服头孢类抗生素和布洛芬才逐渐体温恢复正常。因孩子含接困难，多数用吸奶器吸出喂养，这期间找过揉奶师开奶并说她乳头短平，建议使用乳头牵引器，所以每次喂奶前便使用乳头牵引器牵拉乳头再喂。患病期间自找揉奶师按摩六次，外敷如意金黄散，口服蒲公英颗粒，病情未缓解，遂经人介绍来本院。初步印象：这患者是产褥期急性乳腺炎，局部淤奶并不很重，重在表面。纠其原因应该是产后频繁使用乳头牵引器以及过早使用吸奶器暴力导致乳头乳晕以及乳晕周围大导管逐渐水肿又因产后哺乳妈妈身体免疫力低下合并细菌感染所致。下图是来我院就诊当日情况血像和乳腺彩超是发病当日就诊油田医院检查情况下图是就诊我院血像情况处置：当日，1，给予上、下午两次手法按摩疏通尤其乳晕周围，当日乳汁溢出比较困难。2，患者舌苔黄厚腻，舌前红，舌两侧隆起，口气重。给予瓜蒌牛蒡汤加减3，外用百多邦和氢化可的松软膏交替使用次日复诊，自述皮温退些，疼痛稍缓解，乳房外观改善不是明显，但手法按摩乳汁排出较通畅些，这次开500克芒硝，嘱其将芒硝装入布袋，冷水浸透不断冷敷。第三日复诊，患者微笑进屋，手也没托着乳房，不疼了……这是第三天乳房状况，水肿消退，患者症状缓解，只是乳晕周围还较厚，乳头牵拉仍较困难。建议乳晕周围改热敷，继续手法按摩。复又巩固按摩三天。乳房内上、内下积乳肿块消失。乳晕周围组织恢复正常。乳头回缩纠正。整个治疗期间未用一粒抗生素。哺乳期乳腺炎是初产妇尤其产后头三个月最容易出现问题，如果能在孩子出生前就诊专业乳腺科医生，未雨绸缪，详细了解哺乳期注意事项，就可以避免哺乳妈妈身心遭受如此巨大痛苦！在此非常感谢患者对我的信任！也谢谢这期间患者的认真配合治疗，才能痊愈如此之快！

转中华乳腺战略联盟 供稿：尹丽侠 今天非常高兴，连日来的辛苦备课终于有了收获。 这个患者40岁，刚生二胎12天，孩子混合喂养，以奶粉为主，母乳不足。查体，双乳头不完全凹陷，左侧比右侧相对好些。双乳外上有积乳，轻度触痛。舌苔黄、腻，舌边、舌尖红。近几日便秘。 孩子吸不住妈妈的乳头，多数是妈妈用吸奶器吸出少许，喂养。但妈妈不愿放弃，因头一胎就没给孩子吃母乳，感觉遗憾，于是找到我，满怀希望。 我脑子里当时像过电影一样，闪过那春明老师的”激络运经中医按摩手法”中”积乳”、”催乳”的每一细节和注意事项。按照那老师的指导流程，结合蓝丁格尔乳腺治疗仪，经三天三次的治疗，双乳外上积乳吸收，乳汁也由最初点滴状到喷射状涌出。 整个操作过程患者没有不适，相反做完顿觉全身特别轻松！”尹医生，你的手法全松原独一份”！病人高兴，我作为医生也很有成就感。要知道之前，我的手法按摩真的有些粗暴，直接按摩於乳处，患者疼痛不说，我也很辛苦。 我是一名基层医院的乳腺科医生，每天接触的都是乳腺科的常见病、多发病，治疗也很单一、狭隘，以口服药为主，患者用药时间长。尤其哺乳期各种问题，没有针对性的解决方案，很想学习或者辅助中医的其他治疗方法，缩短用药疗程，减少副作用。 人与人之间的相遇需要缘分。其实人与其它(比如一本书、一件衣服)的相遇也是冥冥之中的缘分。与的相识就像与远方一网友于夜深人静邂逅，却默契知心。 我喜欢夜晚，白天忙于工作，唯有夜晚才能静静的看看书，写写文字，查找下与自己专业有关的资料，就这样与不期而遇，更被其实用的内容所吸引。 几乎两晚时间就把其”老底”翻了个遍。在打开”直播间”的瞬间，我的世界”豁然开朗”！ 在”临床实践”栏目晓得”蓝丁格尔乳腺治疗仪”临床确切疗效和其实用性；更见识了”那春明老师的激络运经中医按摩手法”对哺乳期各种常见问题处理的别具一格和显著疗效！ 当时就有了我也想拥有”蓝丁格尔”的冲动，我也想学习”那老师的特色手法”的”梦想”！ 如今，梦想真的实现了，医院尽管资金紧缺但依然给予支持给我购买了蓝丁格尔乳腺治疗仪并且目前已经应用到临床，上述的乳汁分泌不足的患者是用这台仪器治疗的第一位患者。 那老师的激络运经中医按摩技术我学的还只是点皮毛，临床还会遇到很多棘手的问题，希望有一天我能参加那老师的线下实操课，届时就能当面好好请教。

您是尹大夫吗？我是王??介绍来的，眼前的这位患者是一位朴实的农村妇女，一看就是刚干完农活，脸晒得黝黑，五十岁上下，丈夫也跟随进了诊室，我随手接过挂号票，轻声的问了句，您乳房有什么不舒服？”我左乳房长了一个疙瘩”，我又问”发现多久了”？”前年就有，那时疙瘩小，也不疼，以为是奶核没揉开，就没在意，今年不知道是干活抻着了还是怎的了？疙瘩长的好快，也和别人对比了，不一样，才来看看”。”啊！我应了句，心里马上警觉起来，你老公不知道这事吗？”我看了眼他的老公，她老公憨厚的不做声，夫妻俩都是典型的农民，是那种踏踏实实过日子的人。我让患者坐下，她掀开衣服，我看了下外观，左乳外限皮肤已经有凹陷，乳头也有回缩，习惯性的先触健侧，右乳没啥问题，左乳外限触摸到一边界不清的肿块，面积得有三公分左右，质地韧硬，形状不规则，皮下有黏连以致把皮肤牵拉导致外观的凹陷，乳头回缩，往外牵拉费劲，但不管怎么触摸患者都没有明显痛感，腋下也触到肿大的淋巴结，是典型的临床III期乳CA。我尽量平静的告诉患者先去做彩超，等回来再说。 不用说，彩超证实了我的判断，看到患者一副懵懂的样子，我不忍心给她打击，只是告诉她，最好近期住院系统治疗，别耽误了。在她出诊室的间隙，我向他老公交代了病情，她老公看起来很吃惊，可能也很懊悔。 送走患者，我心情沉重的掩上门。如果我们的政府以及医务工作人员通过各种渠道能够更广泛的甚至到农村普及宣传乳腺防癌意识，做到定期检查，及时就医，是不是就不会导致医患今天的无奈！

哺乳期最常见的就是堵奶了，哺乳妈妈疼的闹心，如果伴随发烧，就又头昏乏力，多数还会伴随乳头疼，撕心裂肺那种，更甚者孩子不愿吃奶了，因为啯的费劲，供不上口。出现这种情况怎么办？是给孩子继续吃？还是暂停哺乳？要不要赶紧打消炎针？ 在这里尹医生提醒你，一定先别慌，冷静，冷静，别着急。如果局部皮肤还没红，那就完全有机会好转，如果乳头不是疼的厉害，没有多处溃疡，那就让孩子可劲吃，别着急添奶粉，能在孩子吃奶前热敷敷更好，很有可能孩子的小嘴就救了你，也为你省下了一笔找揉奶师按摩的费用。孩子饿了就给吃，不必掐时间。如果孩子吃完，自己能够学会从远端把残奶排出来，排净是最好的了，这不仅是常规护理，更是预防堵奶的关键。如果你能够这样做，尹医生告诉你病情一定不会加重，不至于成脓。如果经上述处理没有缓解那最好抓紧时间去医院了，当然，能来中医院就诊最好(在这里不是因为尹医生在中医院的缘故)，你若去西医院，可能有很多患者都有过经历，那就是打针，一打针孩子不能吃奶，而你又不会排，只能加重，加重，整不好那就得化脓手术了，妈妈遭罪，遭钱，孩子吃不了奶了，你会心疼死。 其实，堵奶这个毛病解决非常简单，既然堵了，那就抓紧疏通，孩子频繁的吃奶是疏通，医生给你专业的按摩是疏通，配合中药辩证治疗也是疏通，孩子无形当中帮了妈妈，她吃饭的问题解决了，医生帮你，你心里踏实了。 最后还得强调下，这老百姓常说的堵奶，我们医学上叫”早期乳腺炎”。记住，一定要在早期及时就诊啊，等到皮肤变红，暗红，再保守治疗可能就委实晚了，尹医生最不想看到这样，唉，除了唏嘘，心痛，心痛！那真是爱莫能助啊！

”您是不是尹大夫？一朋友介绍我来找您看看乳腺”，”是的，我轻声应了句”，这又是一老患者介绍来的。我刚给一患者开完药，抬头看见一瘦削、高挑中年女子径直推门进来。虽然带着口罩和眼镜，依然看得出她面容憔悴、暗淡。习惯性的问她：”多大年纪”？”四十五岁”。还没等我请她坐下，她就撩起衣服，我心一沉，她左乳房外形已成菜花状，要比右乳大很多，局部皮肤紧张，顶部暗红凸起，整个乳房如磐石固定在胸前，相应腋下也同时触摸到乒乓球般肿大的淋巴结。我问她啥时发现的？她说年前发病，因疫情不敢来医院，索性去药店买乳腺增生药，期间店员还好心让她回家”热敷”。我一时无语，是啊，年前正是武汉疫情严峻时，全国人民都处于紧张状态，我那时带双层口罩还感觉不安全！唉，我心里叹口气，疫情让老百姓有病不敢来医院，只能去药店，如果她不热敷，是不是还不至于这样？！或许人都有自欺欺人的倾向，她一个人来看病，老公没陪她，他也不知道她有多严重？上高三的孩子还在盼她回家做饭，她现在看起来很正常，能走能吃饭能做家务还能伺候老人，但她或者她的亲人却不知道她的病已经严重到威胁她年轻的生命了！ 我唯一能做的只能是给她安慰。 医学不能治愈一切疾病，不能治愈每一个病人，而每一位健康相托的患者，他们的信任值得被我们温暖相待。 今天是周六，4月11日，疫情有两个多月了，波及全国，但松原一直控制的很好。

能赢得别人的信任，或许这是对你的最高褒奖！作为医生，深有感触，但尤为重要。反过来，医生也会为信任她的人倾情付出！是啊，她那么远来找我，可我没给她治好，内心会是何等的惭愧！？ 上周找我看浆细胞性乳腺炎的那个病人今天来复诊，没等我问病情，看她一脸的喜悦和初诊判若两人就知道她定是渐好了，这种病发病突然，也容易误诊恶性肿瘤，一旦化脓手术，迁延不愈，即浪费钱又折磨人，最后有的患者不堪长期折磨，忍痛割掉乳房。 目送她迈着轻快脚步离去的背影，我转身回到办公室，想，今天一天心情都会很好。高尔基曾说:“感到自己是人们所需要的和亲近的人——这是生活最大的享受，最高的喜悦。这是真理，不要忘记这个真理，它会给你们无限的幸福。”

从年后到现在经我手发现已有五例乳癌，年龄在45岁到56岁之间，都是晚期。她们都有一共同点，早就知道自己乳房有毛病，甚至四年前就知道。 她们中： 有的是炜疾忌医，不敢看病，存有侥幸心理，其实心里已经往坏处想了，还是认为自己不会那么倒霉，去药店买点药，搞点偏方，希望有一天出现奇迹，肿块消了...... 有的确实是无知，因为不耽误干活，不耽误吃喝，不痛不痒； 还有的一想到不好，那要花多少钱？！挺吧，到最后再说； 更可悲的甚至老公不知道她乳房有毛病，自己暗暗的忍受...... 唉！每每碰到这种情形，做医生的心情就像患者知道自己病情一样，是很痛的！鲁迅说过一句话”哀其不幸，怒其不争”，女人如果不首先爱护自己，等到别人来疼爱，那可能就太晚了。

病友提问： 得了乳腺癌，是患者子女去做基因检测还是患者本人去做基因检测呢，请指教一下，还有一个问题为什么有些乳腺癌术后在化疗，有些是先化疗在手术呢。 解答： 您好，就之前的问题我们继续讨论。乳腺癌相关基因检测有BRCA基因检测、21基因检测、70 基因检测等。 BRCA1/2基因检测应用最为广泛，推荐对确诊时年龄较小的乳腺癌患者、有高风险家族史及三阴性乳腺癌患者进行，还可用于健康人群的筛查中；70基因检测、21基因检测适用于乳腺癌患者手术后复发风险的评估，用于术后用药的参考。 这三种检测方法的具体选择需要医生根据您的具体情况来判断。对于您的孩子来说，可以去做BRCA1/2基因检测，看是否存在基因突变，如果有突变可以早做干预。您可以参考文章： 先手术还是先化疗这个需要医生结合患者的病情、肿瘤大小、肿瘤分期来决定治疗方案。如果对于部分诊断时不适合手术的患者，可采用新辅助化疗方案减少肿瘤体积，为适合手术治疗创造条件。手术后化疗的，一般手术可以完全切除，化疗是为了更好的帮助控制病情，预防复发转移，延长生命周期。祝生活愉快！

最近很多病人问“黄主任，专科护士打电话来说，还要交钱做基因检测？我本人还要过来抽血？还是要重新住院，再做检查？” 回答：我们科室开刀的所有乳腺癌病人。手术以后的后续治疗，都要进行全科室的多学科讨论（瑞金医院乳腺中心的全体医生、乳腺癌的放疗科医生，有时候病理科、基因检测的医生等），都是一起讨论，选择最优治疗方案，然后由主刀医生，严格按照这个最优治疗方案，进行后续治疗。 多学科讨论的乳腺癌病人，为了预防以后癌的复发和转移，大概80%的病人都会需要化疗。但是有些患者，毛病比较轻微，就需要做进一步的基因检测，比如说 测“FISH”基因或“21基因”，看看能否到达要求，可以减少化疗次数或者 免除化疗。这两个基因，是测手术标本（就是癌肿块，住院手术的时候，已经切除了，就在医院病理科用石蜡保存起来了），不是抽血，所以也不需要病人本人过来。只要家属或朋友，拿着病人的住院卡或社保卡过来，找专科护士（由她们帮你安排缴费）。等你们缴费以后，专科护士，就有很多后面的事情要做了：第一，她们联系病理科，从一大堆石蜡标本中（肿瘤，就好比 苹果，切成很多片苹果块）挑选出 需要检测的那个蜡块（需要检测的是，可疑的那个蜡块，就像 带苹果核的那一块），这需要病理科医生来挑选。如果就测一个基因，“FISH”基因，那简单，挑选出来以后，送到“分子病理室”（就在病理科，同一个部门），有专门的分子病理的医生，进行处理（很复杂的过程，总之就是 把癌细胞的DNA提取出来，进行检测，这个需要一段时间）。如果是检测 21基因的，就是测21个基因，就更复杂了。病理科医生挑选出 要做的蜡块以后，要切除“蜡卷”，再让专人，送到 “检验科”（另一个部门），由检验科 专人，进行复杂的“DNA”提炼，测出数值，分析得分情况。如果测出来的数值，和临床病情不相符（这个步骤，只有公立医院才会做，这部验审工作。外面公司检测，绝不会做。），检验科的人，会和专科护士沟通，由专科护士再联系病理科（专科护士 工作量真的很大！），再挑选 蜡块，再做蜡卷，再重新检测（重新检测，不收费，公立医院，就是活雷锋）（21基因检测失败的，癌基因破损太厉害，或者癌量太少了，实在无法提取DNA，还会 退费。检验科，白费人力和物力，简直是活雷锋啊）。复核了以后，再发报告给 专科护士（21基因检测时间一般要10个工作日，因为是一批一批做，就像做班车，赶的巧，一上车就很快出发了。赶的不巧，要等人员都满了，再发车）。专科护士收集全部详细资料以后，她们联系病人、主刀医生、放疗科等需要 多学科讨论的医生（专科护士，事情太多了！太辛苦了）。然后，就会集体多学科讨论了。 请大家多多体谅 专科护士的工作量和强度。她们在默默地，在背后做了很多很多事情。没有她们的参与和沟通，不可能有后续顺利地工作开展！请为专科护士点赞！还有很多病理科、检验科的医生，都是默默无闻的抗癌英雄！就像地下党工作人员，为了抗日，做出了巨大的贡献！瑞金医院乳腺中心，作为一家公立医院，在公立医院的收费标准下面，绝对是做到了极致！请不要拿着公立医院的收费和服务，和私利医院或国外医疗进行比较。（瑞金医院乳腺癌，平均费用是1.8万-2.2万左右，除去医保报销，自费更少。而上海私利医院一台乳腺癌住院费用30-50万人民币，国外医疗是付美金！）。所以，请大家，理智地看待，在公立收费的基础上，能提供这样的服务，已经是非常不容易了！。

一、乳腺癌21基因检测的对象是ER/PR阳性、HER2阴性、淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，通过检测肿瘤组织中21个特异性基因的表达水平，计算出一个复发风险评分(Recurrencescore，RS)来评估乳腺癌的复发风险。根据复发分数可分为低风险患者（RS<18）、中风险患者（18≤RS≤30）和高风险患者（RS≥31）。(1)低风险患者的10年远期复发风险低，化疗获益不显著。(2)高风险患者的10年远期复发风险高，化疗获益显著。(3)中风险患者的化疗的获益尚不确定。二、70基因检测的对象是ER/PR阳性、HER2阴性、淋巴结阴性或1-3枚阳性的早期乳腺癌患者，该方法通过肿瘤组织中70个乳腺癌相关基因，进行预后评估，推测患者在化疗中的获益程度。70基因检测的结果只有低危和高危两种结果，更加方便界定患者和作出治疗决策。🔻对于临床低危（C-Low）的患者，70基因检测出现基因高危及低危，不需要化疗；🔻对于临床高危（C-High）的患者，若70基因检测出基因高危（G-High），需要化疗；🔻如果70基因检测出基因低危（G-High）时，绝经后患者（大于50岁）可以豁免化疗。🔻而绝经前患者（小于50岁）的临床高危患者（C-High患者，70基因检测的实际价值有限，临床医师在应用时需要慎重考虑。70基因检测的适应人群：浸润性乳腺癌，ER或者PR阳性的，Her-2阴性，淋巴结阴性或1~3枚阳性，临床高危（根据Adjuvant!Online判断）。