松原市中医院乳腺科科普号

BI-RADS是一种评估乳腺病变程度的一种分类法，目的是使不同的医生看到影像报告的时候有一个统一的标准可循。BI-RADS分为0~6类，一般来说类别越高，代表乳腺病变恶性的可能性越大。

原创 若初健康 本文大纲 1、影响内分泌治疗选择的因素有哪些？ 2、绝经后患者，可以用他莫昔芬（三苯氧胺）吗？ 3、绝经前患者，可以用法乐通（托瑞米芬）吗？ 4、什么情况下，需要更换内分泌药物？ 5、内分泌治疗与化疗、放疗的先后顺序？ 6、进口药跟国产药疗效有区别吗？ 7、内分泌治疗期间，可以服用中药调理吗 在诊疗工作中，我经常遇到病人询问：为什么她要用这个药，为什么另外一个病人用另外一种药物？哪种药物更好？不能耐受副反应是否可以换药？......等等诸如此类的“用药”困惑数不胜数。 在这篇文章中，我对几个典型的“用药”问题做出了解答，希望可以给到大家一些帮助。 01影响内分泌治疗选择的相关因素有哪些？ 医生在初始制定内分泌治疗方案时主要考虑两方面的因素，一是绝经状态，二是复发风险。 绝经状态 绝经前、后的内分泌治疗使用药物，是决然不同的，这是原则性规定。 比如说，绝经前患者（注：使用了卵巢功能抑制剂的绝经前患者，视同于绝经后）只能使用SERMs（选择性雌激素受体调节剂selective estrogen receptor modulators）这一类的药物：也就是大家常用的他莫昔芬（三苯氧胺）和法乐通（托瑞米芬）。 SERMs类药物的原理是一种雌激素替代剂，和你体内的雌激素是一种竞争关系。 也就是说吃了它，体内需要雌激素的细胞接受到的都是它，而不是真正的雌激素，那些需要雌激素才能生长的癌细胞就失去了养料来源，从而起到抑制癌细胞的作用。 在疗效和毒副反应上，他莫昔芬和法乐通这两种药物非常相近，但并不完全相等。 有部分医生做过研究，认为法乐通这一类药物它对于肝脏的功能损害可能会小一点，子宫内膜增厚其实两者没有明显区别。 但要注意的是，在用药管理方面，每个医生的经验是不一样的，所以这个结论并不具有一般性，大家听从自己主诊医生的建议才是最重要的。 而绝经后患者可以使用的内分泌药物种类就比较宽泛，目前更多推荐使用AI（芳香化酶抑制剂，aromataseinhibitor）：目前常用的有来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。 它们药理类似，副作用表现也类似。 绝经后患者的卵巢已经不工作了，但研究发现，她们体内仍然会有少量雌激素产生，原因就在于： 在一种叫芳香化酶的物质的帮助下，人体会把脂肪、雄激素等物质转化为雌激素，因此芳香化酶抑制剂就是帮你阻断这个转化路径，从而使得体内的雌激素水平，能降至一个非常低的水平，使那些需要雌激素才得以生存的癌细胞找不到营养供给来源。 复发风险 从复发风险角度，内分泌治疗的用药标准，也就是说患者病情究竟到什么程度，需要使用何种用药方案，作为临床医生，我们会有一个参考指南——乳腺癌NCCN（美国国家综合癌症网络,National Comprehensive Cancer Network)指南，来指导我们临床医生。 （2014版） 也就是说，医生给出的用药意见，一定是基于指南标准，再结合你自身实际情况后对你来说的最佳方案。所以，药没有绝对的哪种比哪种更好，只是看是否是适合你。 02 绝经后可以用他莫昔芬（三苯氧胺）吗？ 我经常也会接收到这样的询问： 医生，我都已经绝经了，为什么还要给我吃他莫昔芬呢？ 关于这个问题，其实需要考虑三个方面。 第一，你是否已经绝经，绝经状态是你自己觉得还是医生的判断？绝经也有标准的，不是你说不来月经就是绝经了。卵巢的完全停止工作不是说停就停的，它有一个过程，医学上称做“围绝经期”。 在这个时候，月经的表现是非常不规律的，但并不意味着体内雌激素就不产生了。如果你处于这个阶段，通常我们需要持续1-2年验血，进行激素检测进行判断。 而上面药理角度也讲过了，AI这类药物对卵巢还在工作的绝经前患者来说是毫无意义的，达不到真正的抑制效果，反而还有副作用，它会造成内分泌紊乱，甚至我看到个别病人长胡子的也有。 所以，对于绝经前的病人，我们不推荐使用芳香化酶抑制剂，除非她有高危因素，在这种因素存在的情况下，我们会建议把卵巢功能抑制掉，比如使用诺雷德、抑那通这类卵巢功能抑制剂，让她处于绝经后的激素水平，再联合用芳香化酶抑制剂，才是比较安全的措施。 第二，复发风险。有一部分绝经后的患者，因为本身风险并不是很高，主要也是综合后面会提到的第三点，毒副反应，觉得没有必要用到芳香化酶抑制剂，有的医生也会处方「他莫昔芬」给她们。 第三，毒副反应。绝经后的病人用芳香化酶抑制剂，最大的毒副反应就是骨质疏松，有极个别的病人也会出现承重骨的骨折。由于绝经后患者本身年龄就偏大，骨质容易疏松。 如果有患者骨质上已经出现明显问题：比如原来就有易骨折或股骨头坏死等。我们也会让病人使用像他莫昔芬或法乐通这一类的药，这类药除了有抗乳腺癌的作用外，对绝经后的患者还有可以保护骨质，可以一定程度上预防骨质疏松。 所以说，用药选择一定是个体化的，并不全盘一致。 03 绝经前可以用法乐通（托瑞米芬）吗？ 从刚才药理角度已经说了，法乐通（托瑞米芬）和三苯氧胺（他莫昔芬）其实是一个分子结构类似的药物。 至于，说明书上提到的，法乐通这类药物只能用于绝经后，这是因为： 当初法乐通（托瑞米芬）进入中国市场时，国家药监部门只是审批它用于绝经后患者，因为确实绝经后患者也可以使用这类药物。 现在法乐通（托瑞米芬）进入中国已经20年了，它已经被临床广泛的应用绝经前患者，不过是产品说明书更改适应症需要走一些流程罢了。 实际上，临床上很多有了新适应症的药物，还来不及申请适应症，我们医生已经在用了。所以，说法乐通（托瑞米芬）这类药物在绝经前、绝经后都是完全可以用的。 但是，像芳香化酶这一类药绝对不能在绝经前用，除非你把卵巢抑制掉。这是硬性规定，在药物选择上每个人不一样，绝经状态可以说是一个决定性因素。 04 内分泌药物什么情况下需要更换？ 由于内分泌治疗时间比较长，耐受性是临床上一个比较重要的考虑点。 如果说内分泌治疗只是像化疗一样，短暂半年之内可以完成，那有的时候我们就让病人停一停就是了。但是内分泌治疗时长现在五年是基本，有一些高危的患者要十年，甚至于更长时间，因此我们会考虑毒副反应对生活的影响，调整治疗方案。 关于内分泌药物的副作用，大家把药物的说明书打开，里面林林总总写了很大篇幅。其实里面许多内容概括起来就是，人体在失去了雌激素的状态下，出现的种种不良反应，也就是我们所说的更年期综合症，这是最常见的。 除了更年期综合症之外，每个人的反应不尽相同。有人的反应比化疗还严重，极个别甚至比化疗更无法耐受。不过好在内分泌药物还可以选择，如果出现了我们临床上称为三度或者四度的不良反应，我觉得就有必要去更换了。 但有一点需要说明的是，每个人对感受的描述和医生的客观判断是不一样的。比如骨关节疼痛，我之前遇到一个病人，她把症状说得超乎寻常，但当我跟她说： “ 那好，我们改化疗。” “不不不，化疗我是吃不消的！” 但事实上，之前六个疗程的化疗，这个病人都很认认真真地做完了，她能够忍耐住化疗的反应，却不能耐受肌肉、骨头的疼痛，我相信这个病人是夸张了。 在这种情况下，为了准确了解不良反应的程度，我们一般会给出一些更加客观的衡量指标： 比如是否影响吃饭，晚上睡觉怎么样，做家务的时候痛不痛，痛一时还是整天都痛等等。 当然，其实很多内分泌药物的不良反应其实有一个身体逐步接受和适应的过程，比如手指关节的晨僵、肌肉骨骼酸痛、潮热等，随着用药时间的推进，慢慢会改善。 当然有些副作用表现，比如三苯氧胺（他莫昔芬）类导致的子宫内膜增厚，芳香化酶抑制剂类导致的骨质流失问题，是因为药物原理导致的，只要服药，就会出现此类问题。 因此我们是认为，只要子宫内膜的增厚在一个相对可控范围内，这种药物导致的良性增生性病变，一般概率上来说癌变概率极低，而且对生活并不构成实质性影响，因此不必太过焦虑。 而骨质疏松问题，可以通过日常补钙和双磷酸盐类药物的使用获得改善。 所以，大家在后期的随访中，可以和医生沟通一下用药过程中出现的不良反应，让医生帮你判断下副作用的情况，到底是属于可控还是不可控，是否需要进行用药方案调整，让大家药吃得安心，生活质量也能很好的保障。 05 内分泌治疗与化疗、放疗的先后顺序？ 通俗的说，内分泌治疗其实就是一种内分泌调理，起效不如化疗那么快，它的主要作用是抑制雌激素，抑制肿瘤细胞的生长，起到让肿瘤生长缓慢或者是休眠的效果 相比于化疗这种直接杀灭肿瘤细胞的作用来说，内分泌治疗比较温和。所以当一个患者化疗、内分泌治疗都要用的情况下，我们都会首先选择化疗。 为什么化疗和内分泌治疗，不同时用呢？ 这个问题其实非常专业，主要是由于以下两个原因 01 双管齐下疗效低 曾经有过一些单中心的非常小样本的研究，认为内分泌治疗让肿瘤细胞停止生长，但不是真正意义上的死亡，通过长时间的抑制达到治疗的效果，而化疗直接杀死细胞。如果这两个治疗双管齐下，可能会导致某些肿瘤细胞进入休眠状态，不活跃了，反而化疗不容易杀死他。 02 分步治疗最妥当 也有一种观点认为，通过化疗先把非常活跃的细胞杀掉，然后把相对不活跃的细胞交给内分泌治疗，让它休眠。 当然，以上仅仅是两种观点，要证实还需更多临床验证。 我们的中心也在做关于化疗和内分泌治疗联合应用的研究，发现：如果化疗和内分泌治疗联合，并没有真正意义上改变患者的疗效。所以说，内分泌治疗的开始时间因人而异，但对于早期乳腺癌患者，指南上推荐非常明确，先化疗，然后再内分泌治疗。 至于内分泌治疗和放疗，目前也有争议。常规来说，三苯氧胺肯定不与放疗联合应用，因为有证据显示它会增加放疗引起的皮肤反应，但芳香化酶抑制剂和卵巢抑制并没有说不可以，所以，这两种治疗完全是可以与放疗同时应用的。 06 进口药跟国产药疗效有区别吗？ 其实很多药物在疗效上面其实差别并不是很大，包括进口药和国产药。那么很多病人来问我： 医生，进口药物疗效是不是会更好一些，国产药物的疗效副作用会不会更大一些？ 事实上，我现在用下来，从病人的管理方面来说，我觉得国产药和进口药并没有什么明显的区别，虽然现在疗效上也没有人去做这方面的比较，但我相信是一致的。因为其实三苯氧胺（他莫昔芬）这个老药，在国内根本就没有进口的，只有国产的。 当药物通过进口公司公布了它的分子式后，全世界其他的发达国家以及欠发达国家，制造药物基本上是按照同一个工艺，所以不存在工艺的差别而导致疗效有区分，那唯一的一点就是国产药物可能杂质会多一些，但这些杂质并不会给患者带来不良反应，所以说不必因为这个是国产药物而纠结。 07 内分泌治疗期间可以服用中药调理吗 目前市场上没有一个中药是专门针对乳腺癌的，你到哪里都找不到，因为没人做过这方面临床试验，审批不下来。 当然，在某些中药领域，有些中药专家可能发现了对乳腺癌有抑制作用的方子，如果这个方子对肝脏、肾脏代谢影响并不是很大的话，我觉得无所谓，用和不用都可以。 但是现在已经越来越多地发现，有些中药对肝脏、肾功能是有影响的。大家都知道，化疗、内分泌药物也是通过肝脏、肾脏解毒，如果再加上中药，是否会增加肝脏、肾脏负担以及病人不良反应，我们还带着一个问号。 所以，为了确保万无一失，我一般建议病人结束了西医治疗后去吃中药，不要在西医治疗的同时用中药来作为一种辅助治疗。

转 陶思丰 乳此关爱 从开这个公众号开始，我就一直被要求说一说排残奶的事排残奶，本来不是一件事，可是在某些人的推动下，无中生有，成为了一件“重要的事”。我真的很不想说这个问题，因为一说到这个问题，

最近，住在北京朝阳区55岁的王女士，已经奔波好几家医院，来来回回折腾快一个月了。原因是长期不做定期体检的她，在上个月的乳腺X线检查中，被发现左侧乳房有少量钙化点，这可吓坏了她了，听周围街坊说“钙化点”这个东西就是癌症的征象！可是，走了好几家医院，有的医生说“没关系，先观察”；有的医生却建议“在钼靶定位下—活检”。王女士犯愁了，“钙化不就是乳腺癌了吗？为什么医生建议不同？”这个“钙化点”到底是什么东东，乳房发现了钙化点应该怎么处理呢？ 乳腺良，恶性病变均可出现钙化。 （一）钙化是啥东东 “钙化”的形成主要有三个因素： 一是代谢后的产物。 二是感染与发炎后的痕迹。如，肺结核等 三是肿瘤发展过程中因炎性反应而形成的组织变化。 （二）乳腺钙化分类：钙化也分“好人”和“坏人”让我们根据它的长相辨别一下。 1 “好人”—典型良性钙化 这些模样的钙化一看就是“好人”！找完医生可以回家美美的睡个安稳觉啦！ 通常，良性钙化多粗大，可呈颗粒状，爆米花样，粗棒状，蛋壳样，新月形或环形，比较分散。 （1）皮肤钙化。 （2）血管钙化。 （3）粗大如爆米花样钙化。 （4）粗杆状钙化。此钙化常见分泌性疾病。 （5）圆形和点状钙化。小于1mm甚至0.5mm。如孤立的，成簇的，应随访或活检。 （6）中空状钙化。常见脂肪坏死区域或导管内钙化。 （7）蛋壳样或环形钙化。见于脂肪坏死或囊肿。 （8）缝线钙化。曾经做过手术，钙盐沉积到缝合线上，或放疗后。 2 “中间人”不能确定的钙化，这部分钙化太调皮，“尤抱琵琶半遮面”，看不清长相，这时候，很纠结了，要么选择“宁可错杀一千不留一个的原则--活检”，要么选择“等等看，最后真面目就露出来了”。 （1）不定形或模糊的钙化。此种钙化形态小而模糊，如集聚成簇状或区域，线样，建议活检。 （2）粗糙不均质钙化。这种钙化可以出现在恶性肿瘤，也可以出现在良性纤维化，外伤，乳腺纤维瘤里面。 3 “坏人”—高度怀疑恶性的钙化 一看就不好，幸好发现的早！ （1）细小的多形性钙化。 （2）线或线样分枝的钙化。 提示这是从乳腺癌侵犯的导管腔里形成的。 4 “和谁玩”—钙化分布 根据他们聚会的形状，分辨“好人”“坏人” （1）整个乳腺到处都有，而且双侧乳腺都有，不聚众，不成排，此种为良性。 （2）较大范围大于2cm分布，没有具体队形，超过四分之一乳房，这时候—忠奸难辨，只好有请-活检了。 （3）至少5个聚成一小簇，占领一小片地儿1cm内，这时候需要请核磁共振或活检来帮忙了。 （4）钙化点已经排成“一根线”，或“排队成多个小分支”，这是聚众滋事的样子了！首先想到的是“坏人”—乳腺癌。 看“钙化点”判定乳是否是乳癌，就如盲人摸象，冰山一角，真正确诊还需要一些临床证据和检查证据，需要医生收集大量的临床资料和影像学资料后，综合评估。最后，“病理”是诊断金标准。 转北京乳腺病防治学会卢静华

转王靖 北京乳腺病防治学会 约75%的乳腺癌是ER(+)/PR（+）的，也就是说接近75%的患者需要接受内分泌治疗，而需要接受内分泌治疗的患者中，有接近一半的患者首选的是他莫昔芬（三苯氧胺），一般的治疗长度是5年，有些甚至更长。所以，因服用他莫昔芬而导致的相关副作用需要引起医生和患者的共同关注。 1.潮热 潮热是最常见的副作用，高达80%的女性主诉过潮热的症状，30%的女性认为自己的症状很严重，然而，目前没有明确有效减少潮热发生的方法。潮热也是更年期女性经常出现的症状，希望各位调节好心态，在思想上不要将症状扩大化。 2.脂肪肝 复查时，脂肪肝的提示往往会出现在很多患者的复查结果里。研究显示，在使用他莫昔芬后，超过三分之一的无脂肪肝患者可能会查出脂肪肝，一般不需要治疗，也不会因脂肪肝而停用他莫昔芬，只需进行定期的复查。除非肝功能指标升高到两倍以上，此时需要找肝病专家进行干预。平时的饮食调节和运动可能会对脂肪肝的减轻有一定效果。 3.生殖系统 --月经异常 有些患者在服用他莫昔芬后会出现停经或者月经减少，这是正常现象，是否停经与自身激素水平无关。大约一半的绝经前患者服用他莫昔芬后会出现不规则出血，月经频率、经期长短、月经量等发生变化。建议服用他莫昔芬的患者复查时要向医生报告自己的月经异常变化和阴道异常症状，医生根据情况决定是否需要进一步检查。 --子宫内膜癌 他莫昔芬的使用会提高女性患子宫内膜癌的患病风险。相较于不服用他莫昔芬的女性，研究显示，服用他莫昔芬的女性患子宫内膜癌患病风险会提高2.7倍，且服用的时间越长，风险越高。但是，相对于较低的患子宫内膜癌的风险，他莫昔芬降低乳腺癌复发和死亡风险的作用更为明确，所以，不能因小失大，因为惧怕患子宫内膜癌而停止服用他莫昔芬。 --子宫内膜增厚 他莫昔芬会导致子宫内膜增厚，有研究报道，服用他莫昔芬的患者，子宫内膜厚度每年增厚0.75mm，停止服用他莫昔芬后，子宫内膜每年变薄1.27mm。并不建议无症状（症状，如不规则阴道出血或者绝经后阴道出血）和超声无阳性发现（阳性发现，如血管形成增加、子宫内膜不均匀，颗粒状液体，子宫内膜过厚>11 mm）的子宫内膜增厚的患者进行有创活检，出现症状或者超声发现异常的患者，需要进一步到妇科就诊。 乳腺癌治疗指南建议服用他莫昔芬的患者每年进行妇科检查。 4.血栓风险 几个大型研究证实，他莫昔芬的使用增加静脉血栓的发生几率，在老年患者人群中增加的更加明显。所以，服用他莫昔芬的患者如果需要进行手术，建议可以提前几天停用他莫昔芬，骨折的患者也可以暂停使用他莫昔芬一段时间，因为手术和骨折本身就是诱发静脉血栓的因素。 5.白内障 他莫昔芬的使用会轻度增加白内障发病风险，尽管并不常见，但是建议每年进行眼科检查。 6.其他 他莫昔芬还可能会导致食欲不振、恶心、呕吐等胃肠不适和白细胞、血小板减少，但较为少见。 看完此文不要恐慌，多数副作用不会出现，多数出现的副作用并不会导致严重的后果，如果没有严重副作用，他莫昔芬还是要坚持服用至治疗结束。

原创： 陈蓉 （北京协和医院内分泌与生殖妇科中心副主任) 更年期不是病，可是更年期带给我们的“烦恼”却不少。不仅会出现潮热出汗、失眠、情绪障碍等症状，而且由于更年期女性体内雌激素水平的减退，还容易患上骨质疏松、心脑血管疾病等。 所以如果你是40岁以上的女性，并且出现了更年期相关症状，就一定要到医院来寻求医生的帮助，以预防各种更年期相关疾病的发生。 那么，到了医院医生会采用什么样的治疗方案进行治疗？患者又该注意哪些问题呢？ 治疗更年期综合征的方法有哪些？ 医生有很多的方法能帮助更年期女性。常用的治疗方法有中医中药、植物药、针灸、绝经激素治疗（MHT）等。 从中国人的普遍接受度来看，中药是有很广泛的基础的，尤其是在南方地区；但是从效果上看，以最具特征性的更年期症状——潮热出汗为例，毋庸置疑绝经激素治疗是所有方法中最有效的治疗措施。同时MHT的优势还在于不仅缓解了症状，还能预防老年退化性疾病的发生。 为什么MHT治疗更年期更有优势？ 导致更年期各种症状和远期危害的罪魁祸首是雌激素水平的低落或波动，这是更年期问题的根本所在，所以，解决更年期问题最有效、最全面的办法，就是补充雌激素。以雌激素补充为核心的这种疗法就被称为绝经激素治疗（MHT），以前也曾经被称为激素补充治疗（HRT）。 什么情况下应该考虑MHT？ 这个问题的回答非常明确，一是潮热出汗等全身情况严重，二是泌尿生殖道局部萎缩症状明显，三是已经存在骨质疏松症或有骨质疏松症的危险因素。只有在有这3种情况时才会考虑用MHT。 有适应症的女性都能用MHT吗？ 真不是！这些女性都不可以应用MHT： 不明原因子宫出血、阴道出血的人 不能排除妊娠的人 有雌激素依赖性肿瘤的患者，如乳腺癌 有其他妇科肿瘤的患者，如子宫内膜癌、卵巢癌 六个月以内得过血栓的人 严重肝肾功能障碍的患者等 一些特殊疾病的患者如血卟啉病等 所以，在治疗前，一定要由医生根据您的病史、检查结果全面评价后作出判断。 MHT什么时候开始用呢？ 在卵巢功能衰退的早期就应该开始用，因为围绝经期或者绝经后早期应用获益更多、风险更小。通常认为，在60岁以前或者绝经10年以内，开始启动MHT都是比较安全的。 MHT可以用多久呢？ 没有严格限制。只要在治疗期间规律体检和评估，通常建议每年至少一次，只要评估的结果是继续应用MHT利大于弊的话，就可以继续应用。 MHT前和随诊时需要做哪些检查？ 在全面了解病史的基础上，通常普通的健康检查就可以了，但至少要做盆腔超声和乳腺超声。有条件的话，建议查骨密度。 应用MHT有哪些好处？ 首先，更年期的各种症状通常可以迅速缓解。如果用了MHT症状还不能缓解的话，我们就需要想想有没有其它疾病的可能性。其次，对骨骼肯定有益，可以提升骨密度，降低各部位骨折。再次，对皮肤、关节也是肯定有益的。同时，心脑血管疾病的发生也是会减少或者延迟的。另外还有一些益处就不一一道来了。 应用MHT会有风险吗？ 在医生的指导下应用MHT，总体上是安全的。 有些女性担心是不是会发胖？MHT中应用的是雌激素和孕激素，真不长体重。有些女性担心用了激素是否会得癌尤其是与性激素密切相关的子宫内膜癌和乳腺癌？只要合理应用MHT，子宫内膜癌的风险不会增加甚至还会减少。 乳腺癌本身是女性非常高发的一个肿瘤，MHT与乳腺癌的关系还不明确，目前的观点是认为这个风险即使有，也是很小的，小于不良生活方式带来的乳腺癌风险增加，比如肥胖、不运动、饮酒等带来的风险，而且这个风险还可以通过优化药物的选择来进一步降低。 最后再次提醒大家，出现了更年期相关症状一定要及时去医院寻求医生的帮助，让医生选择适合你的治疗方案，帮助你轻松度过更年期，为健康的老年生活打下基础！ 衷心祝大家从容更年、健康老年！与大家共勉！

查出乳腺结节咋整，有点方…… 作者丨贾刚 东南大学 / 河南省人民医院 来源丨医学界肿瘤频道 在各种致癌因素的围攻和繁重的生活压力之下，定期体检已然成为现代人保命的必备之选。 对于多数人来说，实施体检或许简单，但如何处理检查结果却有点懵。 面对报告单中上上下下的箭头，要么鸵鸟心态，对检查结果视若无睹（看不懂啦）；要么惊弓之鸟，草木皆兵（坏了坏了，我要得癌了……）。 造成上述结果的原因主要有两个方面： 客观上，目前各大医疗机构、体检中心缺乏专业的体检后的跟进和照护； 主观上，总喜欢把一些似病非病的异常结果往不好的方面想。 比如肿瘤，尤其有些报告结果乃至名字都很像肿瘤的异常情况，其中最有代表性的应当就是“结节”了。比如大家耳熟能详的：甲状腺结节、肺结节、乳腺结节等。 乳腺结节发病率不如甲状腺结节那么高，危害程度不如肺结节那么大，因此关注度相对较小，目前的规范和共识也不多，而牵涉其中的检查、处理手段又比较多，所以也是最复杂、最值得探讨的。 接下来我们将从检查方法的选择、基于BI-RADS分类的结果分析和处理以及活检检查方法这三个方面对乳腺结节做一个简要的梳理。 发现乳腺结节，怎么检查？ 首先，需要明确乳腺结节的定义，临床上区分肿块和结节主要是根据肿物直径的大小（比如肺结节和肺肿块以3cm为界），然而乳腺结节目前没有明确的直径界定。 一般而言，临床可扪及的乳腺肿物称之为肿块，反之，不可扪及而通过影像学发现的肿物称之为乳腺结节。 常见的检查方法有：彩超、X线（钼靶）和磁共振（MRI），被誉为乳腺检查的“三驾马车”，那么如何驾驭好这三驾马车呢？ 01 彩超 这是最常用，也是大多数人首选的检查方法，适用于致密的、脂肪含量少的乳腺。 能清楚地分辨组织层次，发现乳腺内肿块并正确分辨囊实性病变，可以根据肿块的大小、形态、血流、弹性评分、淋巴结状态等初步判断肿块性质。 此外，彩超还具有经济、无创、无射线损害、可以多次复查的优点，因此对于女性来说是一种普适的选择，尤其适合于对于青少年女性、孕产期妇女。 ★ 弊端： 主观性比较强，结果比较依赖医生的个人能力和经验，标准化不足。 同时，彩超对于微小的钙化灶辨识度不够高，而乳腺组织是否钙化，钙化的形态（粗大样、蛋壳样、成簇样、泥沙样等）恰恰是判定结节良恶性的敏感指标之一。 02 钼靶 与彩超相比，钼靶能够准确发现并精细描述钙化，可以诊断无症状或触摸不到的乳腺癌。 比如乳腺导管内癌，对于乳房出现萎缩、腺体较少或脂肪型乳房者尤其适宜。 ★ 弊端： 有一定的放射性； 对肿物的分辨率不如彩超；对于较致密的乳腺，有时难以辨别病变性质； 因为检查时要将整个乳房压扁透视，患者常有痛感，所以不适宜于月经期、哺乳期等特殊时期的女性。 03 磁共振 由于不受乳腺密度的影响，MRI无论对于脂肪型乳腺还是致密型乳腺，都能够清晰地观察到病变，比超声和X线钼靶具有更高的准确率。 对于通过彩超及钼靶检查，仍不能判断性质的隐匿性病灶，可以作为进一步检查的选择。 ★ 弊端： 费用昂贵，操作较复杂，方便性不够，尤其不适用于体内安装起搏器等铁磁性物质者； 患有幽闭恐惧症及造影剂过敏，不能俯卧位检查者都不适合做乳腺MRI。 上述三种检查手段没有绝对的优劣之分，实际应用中需要根据病人的实际情况选择合适的检查或者组合。 发现结节，随访 or 活检？ 为了提高对检查结果评判的标准化，充分发挥影像检查的价值，美国放射学会根据结节的大小、形态、边界、内部回声均匀度和血流信号、钙化情况等结果推出了“乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）”的分类评价标准并给予相应的处理对策，具体分类（注意，不是分级）如下： 0类：评估不完全，需要召回补充其他影像检查进一步评估或与前片比较； 1类：阴性； 2类：良性改变； 3类：良性可能大，恶性率小于2%，6个月追踪观察； 4类：可疑恶性，需考虑活检，具体又分为： 4A、4B、4C三个亚类： 4A：低度可疑恶性（概率2%-10%），病理报告结果一般为非恶性，在获得良性的活检或细胞学检查结果后应进行6个月或常规的随访。 例如可扪及的、局部界限清楚的实质性肿块，超声特征提示为纤维腺瘤；可扪及的复杂囊肿或可能的脓肿。 4B：有中度可能恶性的病灶（概率10%-50%）。 属于这个分级的病灶放射和病理有紧密相关。部分界限清楚部分界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏死可进行随访，但乳头状瘤则可能需要切除活检。 4C：恶性可能较大（概率50%-95%），但不像5类那样典型的恶性。 例如边界不清的、不规则实质肿块或新出现的簇状细小多形性钙化。 5类：高度怀疑恶性（概率大于95%），应立即采取适当措施； 6类：已活检证实为恶性，应立即采取适当措施。 活检有哪些手段？ 对于需要进一步处理的分类中，除了6类需直接手术治疗外，其余均建议先通过活检明确病变性质。 活检的方法有很多，包括真空辅助活检系统（俗称乳腺微创手术，如：麦默通旋切术）、粗针穿刺活检术、开放肿物切除活检术等，具体如何选择呢？ ▼ 真空辅助活检： 能够获得足够的病理组织，对良、恶性肿块的定位、切除可以一次性完成，是集诊断和治疗为一体的方法，诊断更加准确和可靠，临床应用广泛。 ▼ 粗针活检（空芯针活检）： 在超声的引导下，对不可扪及乳腺肿块活组织检查的成功率为94%，对于直径小于1cm者成功率较低，是目前最为常用的乳腺活检方法。 ▼ 开放结节切除活检： 将可疑结节包括周围部分正常乳腺组织，一次性完整切除的活检方法，曾经是最常用的活检方法，因为创伤及疤痕较大，现已少用。 ▼ 结节切取活检： 在病变的边缘部位切取部分组织进行活检的方法，适用于较大的肿物，一次难以切除时，用于预判良性病变可能性大者，怀疑恶性病变时，应尽量避免此种方法，因为有促进癌细胞扩散的风险。 总体上，体检发现的乳腺结节80%左右为良性病变，即使检查结果提示恶性，及时地进行规范的确诊和治疗措施，大部分也会有比较好的预后。 所以该随访随访，该吃喝玩乐还得吃喝玩乐，人生长着呢，别慌~

原创： 沈镇宙教授 临床上，芳香化酶抑制剂广泛应用于绝经后乳腺癌患者。 绝经后妇女其卵巢功能衰退，其雌激素主要来源于芳香化酶催化外周雄激素转化为雌激素。 而芳香化酶抑制剂则可以抑制或灭活芳香化酶，阻断转化，减少体内雌激素。 因此，对于部分乳腺癌患者，芳香化酶抑制剂降低复发转移风险的作用是巨大的，绝对不建议擅自停药！ 小贴士 绝经前卵巢功能正常的患者，芳香化酶抑制剂可能促进雌激素分泌。因此，除相对高危以及联用卵巢去势，其他绝经前患者并不适合使用此类内分泌药物。 芳香化酶抑制剂（如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等）的不良反应主要有皮肤潮红、疲劳、关节疼痛、骨质疏松等，多数反应较轻微，能够被患者所接受。 提示 芳香化酶抑制剂应用前最好能做骨密度测定。 在治疗过程中，如果出现肌肉关节疼痛等不良发应，首先应当定期进行症状评估，就诊时要详细真实地讲述近期肌肉关节疼痛的情况，必要时在专科医生指导下进行疼痛评估。 在获知疼痛评估结果的情况下，可以适当给予止痛药物治疗，如非甾体类镇痛药以及COX-2抑制剂等。 服用时如果出现骨骼疼痛，首先应当排除骨转移以及风湿类疾病的可能，而后进行骨密度的评估。 ▲ 骨密度检查T>-2.0 可以补充钙和维生素D，治疗过程中继续监测骨密度。 ▲ 骨密度检查T

转2018-04-02 北京乳腺病防治学会 乳腺癌的内分泌治疗在肿瘤的内分泌治疗中最为成熟和卓有成效。体内雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌细胞增生的主要因素。乳腺细胞中存在雌激素和孕激素受体，这些受体使得乳腺组织随着激素水平而增生。因此，对于雌激素、孕激素受体阳性，尤其反应较高的阳性患者，内分泌治疗是降低复发风险最有效的手段之一。而在应用内分泌手段治疗过程中，患者经常会遇到很多的问题，如： 1. 内分泌药物会影响子宫肌瘤快速增长吗？ 答：三苯氧胺、托瑞米芬等会对子宫内膜有一定影响，AI类药物则不会，多数人在内分泌治疗期间不会出现子宫肌瘤快速增长，如果出现，应去妇科就诊看是否需要手术治疗。 2. 吃内分泌药枢瑞需要补钙吗？吃枢瑞（没放化疗）可以同时吃钙片、维生素、和中药吗？枢瑞和降压药（沙坦类）一起服用可以吗，需注意什么吗，比如间隔半小时？ 答：三苯氧胺、托瑞米芬（枢瑞、法乐通）有骨保护的作用，因此不会因为吃这类药而处方钙片。内分泌治疗期间是可以继续服用其他药物的（如高血压、糖尿病药等），注意间隔开就行，半小时间隔是可以的。如果用中药，建议到正规的中医院。 3. 吃内分泌药后腿痛，失眠，有什么好办法？ 答：AI类（来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）会引起骨关节疼痛，如果严重，可以服用非甾体类抗炎药，如芬必得等。失眠原因很多，不一定是吃内分泌药引起的，可以咨询神经内科。 4. 两周来两次例假正常吗？内分泌治疗两三个月来次月经，量不小正常？不来是不是更好？ 答：内分泌治疗，只有诺雷得是完全抑制卵巢功能的，会引起停经，而三苯氧胺、托瑞米芬则不阻止月经，会有月经紊乱，需长期观察，并不急于马上处理。 5. 如何检验内分泌治疗的效果？雌二醇高是否代表内分泌治疗效果不理想呢？ 答：体内雌二醇水平是变化的，一次的增高不说明什么，我们也不以雌二醇高低来评价内分泌治疗效果，辅助治疗的效果检验体现在随访复查中，结果正常则认为治疗是有效的，出现问题则考虑内分泌治疗耐药。 6. 内分泌治疗五年后继续吃药有什么副作用吗？比如缺钙？ 答：由于雌激素受体阳性的患者有远期复发的风险，现在国际上在临床试验结果的支持下，倾向于将内分泌治疗延长到10年，哪些人需要延长比较个体化，需到门诊就诊，延长治疗和之前内分泌治疗的副作用是一样的，是否处方补钙请遵从医嘱。 7. 枢瑞和他莫昔芬有何区别，选择给枢瑞的优点是什么？ 答：枢瑞是托瑞米芬，比他莫昔芬新一代，国外一般都用他莫昔芬（即三苯氧胺），我院几年前开始就没有他莫昔芬了，所以只能给托瑞米芬（枢瑞或法乐通），外地患者如果当地有他莫昔芬，是可以用的。 8. 打诺雷得会关节疼痛吗？ 答：诺雷得完全抑制了卵巢功能，会有更年期症状，也会有关节疼痛，应同时处方补钙。 9. 同时用他莫昔芬和诺雷德，需要定期打唑来磷酸吗？ 答：并非常规，依据个人具体情况遵从医嘱。

转2017-11-11 若初健康 乳腺癌是治愈率最高的肿瘤之一。 城市乳腺癌5年生存率为77.8%，也就是说，大多数乳腺癌患者在正规治疗后生存下来。 然而，手术、放疗、化疗……只是“万里长征”走完了第一步，接下来还要恢复机体生理功能、调整心理状态，预防癌症复发，这才是乳腺癌患者的“终身事业”。 在康复期间，不少乳腺癌患者却陷入了各种各样的心理误区，耽误正规治疗，导致病情加重，这让乳腺科专家心痛不已。 误区 1 迷信网上流传的经验 民间神医神药 在一些乳腺癌患者朋友圈里疯狂转发着“再不看就迟了”的养生秘笈以及博眼球的秘方：黑豆泡醋、晨起神姜茶抗癌等等。 打着中医的名号，夸大其词。 乳腺癌患者心理防线脆弱，难以辨别真假，抱着试试也无妨的心理，常常相信这些虚假信息，掏钱购物，甚至放弃正规系统的治疗。 广东省第二中医院乳腺科主任郭智涛说： 曾经有病友拿了一个从朋友圈转发的治疗癌症的偏方来咨询是否能治疗癌症：大红枣8粒，小红枣10粒，共18粒，铁树一叶，半枝莲一两，白花蛇舌草二两，用水煎2小时。 据说已经治愈了肝癌、肠癌、子宫癌等，只要喝了此水4-6小时就有奇效。 我只想说，如果这一个方子就能攻克癌症，那各大医院可以关门了。 肿瘤病人特别容易轻信这些网上流传的经验和民间神医神药，以为这些偏方真能治好自己的癌症。 殊不知，这些网络上的小道消息，所谓过来人的经验处方、神药，不但不会救命，反而会耽误病情，延误治疗。 郭智涛说： 这种例子临床上见得太多了。 很多病人刚开始发现乳腺癌时都是很早期的，病情较轻，手术指征也很明确，但就是轻信这些虚假信息，不积极就医。 宁愿喝这个神药，吃那个偏方，不久病情就恶化了。 看到这些病人，我真是觉得痛心啊…… 还有很多病人喜欢生搬硬套别人的经验。 比如某某手术后什么治疗都不做，也活得好好的 某某化疗后也复发转移了，所以自己就非常排斥化疗 实际上，在不同的人身上，癌症分期不同，免疫组化类型不同，治疗方法就不一样，不能照搬别人的经验。 还有的人喜欢跟风。 有时病友中会刮起一阵灵芝风，有时是一阵海参风，有时是一阵黑醋泡黑豆风，有时是一阵富硒食物风，总有人因为跟风而迷失方向，偏离了正常的治疗轨道。 误区 2 小病小痛敏感地以为 与肿瘤复发有关 临床上很多患者发现得了乳腺癌后，变得异常敏感。 郭智涛说： 这些患者身体稍有不适，就以为是肿瘤复发了； 腰痛，以为是乳癌骨转移了； 头痛，以为是脑转移； 伤风咳嗽了，以为是肺转移了…… 得了乳腺癌后就成了惊弓之鸟，草木皆兵，非常敏感。 郭智涛认为，对于肿瘤的治疗和康复首先要有轻松的心态。对于大多数乳腺癌患者，每个季度均需要复诊一次。 而实施内分泌治疗的患者需要术后服药5年时间，这期间1-2个月要复诊，中医还会调整中药的治疗方案。在复诊过程中，如果医生发现有转移的迹象，必然会做相应的处理。 遗憾的是，在肿瘤病人出院后，失访率很高。不回医院复诊，身体出现毛病，就容易出现疑神疑鬼的心理。 郭智涛说： 据统计，国内实施内分泌治疗的患者，2-3年之后，30%左右的病人不能坚持规律治疗。 患者平时生了病，经过正规专科治疗后还不能痊愈的或者医生认为有复发转移风险的，医生会做进一步的检查和治疗。没必要杯弓蛇影，不然心理压力太大也会影响身体健康。 误区 3 逃避正规治疗 不愿面对现实 临床上还有很大一部分的病人，选择逃避正规治疗，不愿面对现实。 郭智涛说： 曾有一个乳癌病人，手术后回来复诊。 我问她：最近有吃药吗？ 她回答：吃了药后更不舒服，我没吃了。 我耐心跟她解释，吃药是为了治疗癌症，减少复发几率！ 她竟然气愤地说：我现在没有哪里不舒服，我干吗要吃药？肿瘤在哪？如果我有肿瘤早死了，还活了这两三年。 我让她做一下复查，她说不检查，检查出来万一哪儿有问题又要手术又要化疗，太痛苦，不如就这样，反正现在挺好。 她说：真有什么情况发生，我就放弃治疗了，不受这份“罪”。 这其实就是一种逃避的心理，不愿意接受现实，逃避治疗，自欺欺人。 郭智涛说，这种情况在肿瘤患者中还是比较常见的。 医生能做的就是耐心细心地解释，并且联合患者的家属和朋友，一起齐心协力，帮助患者正确认识自己的病情，继续接受正规的治疗。 误区 4 封闭自己 不愿与人交往 还有些病人患了乳腺癌之后，觉得自己的疾病会传染给身边的家人或朋友，或者觉得别人会带着异样的目光看她，因此不肯与人交往，把自己封闭起来，整天自怨自艾，活在懊恼、恐惧、不平之中，多疑又多虑，自卑又脆弱。 郭智涛常开导这些病人： 每个人的生命中都会遇到风浪，那么需要以什么样的心态去面对这些风浪，去战胜这些困难呢？ 疾病其实不可怕，怕的是你自己不接受生病的自己，怕的是把自己孤立起来，拒绝给家人和朋友陪伴一起战胜疾病的机会。 其实大部分的乳腺癌只要经过正规治疗，愈后都是很好的。很多病人术后十年、二十年、三十年照样活得好好的，生活丰富多彩，有滋有味，并不会觉得自己和其他人有什么不同。