范新东医生的科普号

普萘洛尔（英文名：propranolol ，中文商品名：心得安）是治疗婴幼儿血管瘤的一线药物，其有效性和安全性已经得到证实。该药副作用轻微，可自行安全使用。该治疗源于法国Bordeaux儿童医院Léauté-Labrèze等医生的偶然发现，最早的报道发表于2008年6月世界权威医学杂志《新英格兰医学杂志，NEJM》，同时也在波士顿举行的国际血管瘤与脉管性疾病研究学会（ISSVA）大会上发布，堪称是血管瘤治疗历史上最重大的发现之一。用药前体检：做心电图（不作为常规）、心脏彩超（常规）、血常规（不作为常规）检查。排除心律失常、重度传导阻滞、先天性心脏病等疾患；排除气管炎、肺炎、哮喘。禁忌证：普萘洛尔作为一种已使用数十年的传统药物，其说明书上的禁忌证包括心脏病变（传导阻滞）、气道敏感性疾病、通气困难或其他肺部疾病。药物规格：100片/瓶，10mg/片；价格2.5～3.5元/瓶。需密封保存，有效期3年。用药剂量：1～3mg/kg，常用2mg/kg，分2～3次口服，推荐分2次。用药方法：喂奶后10～15分钟喂药，将药片碾碎，放在汤匙中，用10mL糖水或奶水（奶粉）溶解，一次性灌入口内。每天2次，间隔6～8h。如婴儿不配合将药水吐出，要设法按量补服。普萘洛尔应在白天进食后服用，＜6周的婴儿应至少4 h喂食1次，6周～4个月的婴儿至少5 h喂食1次， 4个月的婴儿至少6 ～8 h喂食1次。进食后服药可予避免发生低血糖。口服心得安后，血浆半衰期（plasma half-life）为3～6 h。家长须知：服药后可能出现腹泻、低血压、心动过缓、低血糖、气管痉挛等并发症。腹泻严重者，需停药，待适应后再服。如诱发气管或支气管痉挛、哮喘，需立即停药，且不能继续用药。低血压、心动过缓、低血糖一般无主观症状，不需要处理。其他特殊情况，需随时复诊。治疗期间，可以正常接受疫苗接种。不良反应：常见的不良作用有低血糖、低血压、心率减慢、腹泻、睡眠改变、哮喘发作，其他如手足发冷、烦躁、出汗、便秘、抽搐、昏睡、低体温等少见。通常发生在治疗初期，大部分无需特别处理或仅需对症处理，数天后可恢复，不影响继续治疗。血糖、肝肾功能和甲状腺功能在治疗前、后无显著差异，服药后第1 天心率变化较大，但服药前与服药后3h和6h心率差异无统计学意义。普萘洛尔对婴幼儿增殖期血管瘤的疗效明显优于糖皮质激素，从目前的临床治疗效果，加之40 年来普萘洛尔用于治疗婴幼儿心血管疾病所建立的安全性和副作用详细评估分析，普萘洛尔是一种更安全、更方便的治疗婴幼儿血管瘤的药物。治疗后反应：口服普萘洛尔后1 周，瘤体颜色开始变淡、萎缩变软。治疗3 个月后，大部分瘤体明显萎缩。至1 岁时，瘤体基本消退，表面可遗留毛细血管扩张。明显的变化见于用药后的前8周和患儿6个月时，心率下降＞20%是起效的早期指标。疗程：普萘洛尔对血管瘤的作用在第1周时最明显，其后的改善速度缓慢，有时甚至出现停滞期（periods of stagnations）。原因可能是早期推测的血管收缩作用，而药物对血管瘤分子标志物的作用在临床上的表现并不明显。但药物治疗必须持续至少6个月，因为过早停药会导致反弹。停药标准：血管瘤完全消退，或年龄超过1岁，血管瘤增殖期结束。停药方法：前2周次数减半，后2周剂量减半，停药。观察1个月，如无反弹，完成停药；如反弹，按原方案继续服药1个月或更长时间。进一步研究：方便婴幼儿使用的普萘洛尔口服液、普萘洛尔外用擦剂，普萘洛尔作用机制，长期不良作用（如是否影响智力发育）等。

1、 马来酸噻吗洛尔治疗血管瘤的有效性 多项研究证实，马来酸噻吗洛尔治疗血管瘤效果较好，对增殖期及消退期血管瘤均有效，增殖期优于消退期。马来酸噻吗洛尔作为选择性β受体阻滞剂局部外用，其疗效和口服普萘洛尔疗效无显著差异，但全身不良反应显著少于口服普萘洛尔；而且，局部治疗给药方便，刺激性小，患儿耐受性好，成本低，更容易被接受。目前已有《外用马来酸噻吗洛尔治疗婴幼儿血管瘤中国专家共识》。 2、 马来酸噻吗洛尔治疗血管瘤的缺点 目前国内尚无商品化噻吗洛尔凝胶制剂，市售马来酸噻吗洛尔滴眼液为水溶液制剂，使用不方便，敷药后容易蒸发，皮肤吸收率低，剂量不容易掌握，特殊部位使用不便，长期使用会致皮肤干燥、脱皮。 3、 医用皮肤护理敷料（凝胶）克服以上缺点 凝胶作为马来酸噻吗洛尔的新用药载体，可以很好的克服以上问题。目前可用的商品化凝胶主要包含三种成分：医用级透明质酸、泊洛沙姆、羧甲基纤维素钠。以上成分可以帮助可以更好的溶解药物；促进药物成膜，减少药物挥发，使药物缓慢释放；促进皮肤的透皮吸收；同时保湿、修护皮肤，减少不良反应。凝胶中没有任何活性药物成分，无毒，不改变药物的本身特性，与马来酸噻吗洛尔混合使用，提高药物的作用。 4、 马来酸噻吗洛尔+医用皮肤护理敷料（凝胶） 使用方法 （1） 马来酸噻吗洛尔滴眼液5ml+凝胶5ml充分混匀（具体方法见文末图片 或 扫描凝胶包装盒二维码）； （2） 将混合后的凝胶涂于血管瘤表面，用棉签轻柔按摩约30秒，再次挤出适量（根据血管瘤面积），均匀涂抹约1-2mm，待干燥成膜； （3） 每天使用3次，间隔6-8小时/次，下次混合凝胶前，清水洗净。 5、 治疗后反应 （1） 马来酸噻吗洛尔凝胶外用后3天—3周起效，平均起效时间为8天，治疗有效率为88.9%，对薄的、表浅型血管瘤效果最好； （2） 治疗后1个月，瘤体张力均有不同程度降低，颜色变淡，体积缩小，原有溃疡者渗出减少、创面缩小； （3） 用药后3 个月，病灶变化更加明显；以后血管瘤逐渐缩小，颜色继续变浅。 6、 停药指征 （1） 血管瘤完全或基本消失可考虑停药，可采取逐渐减量或减少使用频率的方式，逐渐停药。如停药后有反弹，可继续用药2—4周； （2） 如连续涂药1个月无明显消退，可考虑停药。并咨询医生，选择其他治疗方式； 7、 用药不良反应 局部使用马来酸噻吗洛尔滴眼液+医用皮肤护理敷料（凝胶）治疗婴幼儿血管瘤安全性较高。目前观察到的全身不良反应包括心率下降、低血压、过敏、腹泻、呕吐、低血糖等，局部不良反应包括脱皮、皮疹、荨麻疹、血管性水肿等。如果在黏膜表面或者更薄的皮肤部位以及血管瘤的溃疡区域局部给药，则可能增加药物的全身性吸收，导致全身不良反应。 如症状明显，考虑停药，咨询医师。 8、 注意事项 （1） 配置好的马来酸噻吗洛尔凝胶需置于4—8℃冷藏保存，使用时间不超过10天； （2） 马来酸噻吗洛尔凝胶仅涂血管瘤区域，尽量不涉及正常皮肤，避免入眼、入口； （3） 如正常皮肤出现不良反应，可考虑减少使用次数； （4） 用药期间，饮食无特殊禁忌。 9、 总结 马来酸噻吗洛尔可加快血管瘤消退进程，同时凝胶制剂克服了马来酸噻吗洛尔滴眼液的缺点，安全性较高。马来酸噻吗洛尔针对“浅表”血管瘤效果较好，但血管瘤根据分型不同，有不同的治疗方式，不可擅自用药，需咨询医师。 药物混合具体方法

【摘要】 静脉畸形（VMs）是临床上最常见的一类血管畸形，对于这类病变的认识还存在争议。 为了 促进临床 VMs 诊断和治疗进一步规范，来自国内 VMs 诊断和治疗专家，针对 VMs 病因、病理生理、流行 病学、分类与分型、临床表现、诊断及治疗进行系统阐述，达成了初步共识意见。 【关键词】 静脉畸形； 专家共识； 诊断； 治疗 静脉畸形（venous malformations，VMs）是一类最 常见的血管畸形，主要由扩张迂曲的静脉构成，静 脉壁血管平滑肌细胞稀疏，排列不规则［1-2］。 VMs 可 以发生于任何组织或者器官［1］，对于发病部位浅在 的病变，多在出生时即发现，并随身体发育呈等比 例生长［2-3］，口腔颌面、头颈部、四肢和躯干是最常见 的发病部位［3-5］。VMs 多数病例为单发，少数为多发。 根据病变部位和范围，临床表现差异明显，从没有 临床症状到病变累及重要器官部位，导致严重的功 能障碍或严重的出血而危及生命。 主要临床症状为 肿胀、疼痛、出血以及有些病变局限于血管内凝血 后引起的静脉石形成；病变位于重要功能区，可以 影响语音、吞咽和呼吸功能，严重者可因出血和窒 息死亡［3］。 VMs 曾称海绵状血管瘤，患者多分散就诊于不 同学科，包括口腔颌面外科、头颈外科、儿科、皮肤 科、血管外科、介入科等。 因此，很多临床医师对这 类疾病认识不足，导致患者不能得到正确诊断和及 时治疗，走了很多弯路，在精神上与经济上承担了 巨大压力。 有鉴于此，我们联合国内 VMs 诊疗相关 领域专家， 撰写此共识， 以便进一步规范和引导 VMs 诊断与治疗。 1 病因、病理生理、流行病学 VMs 患病率约为 1%，发病率为 1/万～2/万，其中 头颈部、 四肢、 躯干分别约占 40%、40%、20%［6-8］。 VMs 发病无性别倾向［9-10］，病因不明。 已有研究显 示，TIE2、PIK3CA、MAP3K3 等基因的体细胞突变导 致 VMs 发生［8，11-15］。 根据病理特点，VMs 由内衬扁平 的薄层内皮细胞层扩张迂曲的静脉窦腔组成，管壁 血管平滑肌细胞稀少，排列不规则［1，16］。 VMs 病变部 位表浅者在出生时即可发现，与身体成比例生长， 其与婴幼儿血管瘤不同点是不会自行消褪；病变部位深在者往往随着身体生长， 有症状时始被发现。 在激素水平变化（青春期或妊娠期）、感染、创伤、不 恰当治疗时，VMs 会迅速进展［8］。VMs 不受解剖层次 限制，可以仅局限于体表，也可以越过解剖层面波 及肌肉、神经、关节、器官，甚至骨骼［1，6-8］，90%以上 VMs 属于孤立、散发病变，剩余不足 10%则为多发、 病变范围广泛、家族遗传性或合并一些综合征［1，8］。基 于以上特点，VMs 临床表现差异巨大，从无症状到局 部组织肿胀、变形、疼痛、出血，直至挤压邻近结构 或器官，影响重要功能，如发音、呼吸及吞咽等［6-8］。 2 临床表现 VMs 患者就诊时的主要症状是局部组织肿胀 变形、疼痛、出血等。 头颈部 VMs 可见于皮肤、口腔 黏膜、唾液腺、面颈部肌肉、间隙、颌骨、呼吸道及消 化道起始部等部位［7-8］，四肢 VMs 会出现肌无力，病 变侧肢体萎缩或肥大［1］。 胃肠道 VMs 往往仅表现为 慢性贫血［1］。VMs 查体所见主要是体表淡蓝色肿物， 皮肤温度正常，病变具有可压缩性，触诊无搏动感， 听诊无杂音，体位试验阳性。 由于血流动力学变化， 病变内会导致血栓形成与溶解，血栓形成引起局部 血管内凝血进而引发疼痛［9］，持续血栓可以导致局 部钙化，形成静脉石［1］。 3 诊断 根据 VMs 临床表现，对于一些表浅病变的诊断 并不困难。但是，应该注意 VMs 与先天性血管瘤、婴 幼儿血管瘤、淋巴管畸形、动静脉畸形以及肿瘤的 鉴别诊断。 而对于部位深在的病变，诊断具有挑战性。 往往需要借助于影像学手段，其中由于安全、无创、 经济、可靠等原因，建议首选超声［9］。 VMs 超声影像 表现为可压缩的低回声病变，少数表现为等回声或 高回声病变［6，10］。 约 20% VMs 会有静脉石，作为VMs 特异性表现，在超声下为强回声团伴后方声影［7蛳8，10］。 彩色超声下 VMs 大多数表现为单向低流速病变，少 数表现为双向低流速或无流速病变［10］。 MRI 可作为诊断 VMs 的主要检查方法，因其具 有极高的灵敏度和特异度［6］。VMs 在 T1 加权像呈低 信号或等信号，如果病变混杂有脂肪、亚急性出血 或钙化，则可有明亮信号区。 T2 加权压脂序列，VMs 表现为高信号，能够准确显示病变范围及与周围软 组织的关系， 是诊断 VMs 的最佳选择。 静脉石在 MRI 上显示为低信号影像，X 线平片显示静脉石是 VMs 的特异性表现。 CT 不推荐作为 VMs 的检查手段，除非考虑或 怀疑病变波及骨骼，或者为了明确骨内 VMs 病变范 围［6，8］。 静脉造影不作为 VMs 常规诊断方法，仅在诊 断有困难时，鉴别诊断或需要诊断与治疗同时进 行时才应用。对于 VMs 病变范围广泛或者多发病变 者，建议检查 D-二聚体、纤维蛋白原、血小板计数、 出血与凝血时间，用以评估患者围治疗期间凝血 障碍及血栓形成程度，以便给予及时干预处置，避 免凝血障碍恶化进展。 尤其是 D-二聚体，有学者已 将其视为 VMs 诊断标记物。 因此， 应该重视 VMs 患者围治疗期间 D-二聚体监测［1，9，17］。 病理检查不 推荐作为 VMs 诊断方法， 除非需要与肿瘤进行鉴别 诊断。 4 分类与分型 不同学者根据不同方法提出了多种 VMs 分类 与分型［18-20］。 Puig 等［18］根据静脉造影将 VMs 分为 4 型（表 1），对于病变认识与治疗，尤其是硬化治疗具 有重要指导意义。 对 PuigⅠ、Ⅱ型病变，硬化治疗可 以获得比较好的临床效果，并发症轻微；Ⅲ、Ⅳ型由 于回流静脉流速快， 硬化剂会快速进入体循环，单 纯硬化治疗病变往往效果不佳，需要降低回流静脉 流速后再行硬化治疗，才会获得满意效果。 另外，这 两型病变静脉回流静脉速度快，也是比较容易出现 并发症的原因。 基于不同类型 VMs 特点，治疗方法 选择应具有针对性，才能获得满意的治疗效果。 5 治疗 VMs 治疗手段有多种，但由于其临床表现差异 巨大，具体到每一患者时，应针对具体症状与诉求， 选择“量体裁衣”式方法，从而使患者获益最大化。 5.1 观察 对于无症状的 VMs 病变，且远期不会给患者带 来潜在威胁者，建议观察。其中对躯干、四肢 VMs 患 者，建议穿戴弹力衣裤、弹力袜等，以控制病变进 展，改善症状。 观察期间出现症状加重，影响外观与 功能时，再给予必要的干预措施。 5.2 硬化治疗 硬化治疗作为一种主要的治疗方法，广泛用于VMs 治疗，而对于不能完全通过硬化治疗治愈的患 者， 可作为手术切除前的一种主要辅助治疗方法。 该方法主要是通过硬化剂使 VMs 内形成血栓、炎症 和纤维化，最终达到治疗目的。 目前，国内临床可供 选择的硬化剂包括无水乙醇、聚多卡醇或聚桂醇、 博莱霉素或平阳霉素、十四烷基硫酸钠、尿素等。 其 中以无水乙醇的作用最强，但如果应用不当，可能 发生一些比较严重并发症，因此要掌握好适应证和 硬化操作细节。 对位于头颈部累及口咽范围广泛的 VMs 病变，无水乙醇可能是“唯一”选择［21］。 其它硬 化剂硬化效能相对温和。 然而基于聚多卡醇、聚桂 醇和十四烷基硫酸钠的泡沫硬化剂应用在提高硬 化效率的同时，减少了硬化剂用量，进而减少了硬 化剂对机体的可能不良作用。硬化治疗 VMs 注意事 项： ①由于无水乙醇硬化 VMs 会导致剧烈疼痛，推 荐采用全身麻醉。 ②开放静脉通路是必要的，因为 有些硬化剂会有过敏反应；另外，在硬化治疗前、治 疗过程中和治疗后，应以维持剂量的 2 倍输注静脉 输液，对注射剂量超过 0.5 mL/kg 者，术后需要监测 血压、尿量，经静脉给予平衡液、碳酸氢钠碱化尿 液，预防血红蛋白尿引起的急性肾衰竭，以降低潜 在的急性肾损伤发生率和硬化剂对全身的影响。 ③ 建议在透视或超声导引下进行治疗操作，而对于有 经验或者病变部位解剖熟悉的医师，不作为必须要 求。 ④对于有粗大回流静脉的病变，可考虑采用指 压、驱血带或者栓塞回流静脉的方法，避免硬化剂 快速进入回流静脉而降低或失去硬化效能，增加硬 化剂对全身不良反应的可能性。 ⑤推荐采用“双针” 技术，在硬化剂注射时，第 2 针可以引出过量注射 的硬化剂和血液， 避免硬化剂过度充盈于病变内， 从而维持病变内容量的稳定；同时，通过第 2 针静 脉回血进一步证实穿刺针尖位于病变内，以避免硬 化剂注入正常组织而非病变内。 ⑥对病变位于舌 根、咽旁及软腭咽峡区者，治疗前应该对患者术后 呼吸道情况进行充分评估，鼻咽纤维镜导引下清醒 气管插管，必要时行预防性气管切开，或术后留置 气管插管 4～48 h，预防术后组织肿胀导致的上呼 吸道梗阻［21，22］。 ⑦穿刺针拔出后，穿刺部位局部可以 适度加压，避免硬化剂渗漏，导致局部皮肤色素沉 着，特别是面颈部更应小心。 ⑧治疗后可以给予止 痛和消肿药物，对四肢病变可考虑治疗后患肢抬 高。 ⑨采用博莱霉素或平阳霉素等抗肿瘤药物作为 硬化剂时，应该注意控制总用量，避免出现肺纤维 化。 ⑩对治疗前已有局限性血管内凝血、病变范围广泛或多发病变者，治疗前 2 周可给予 100 U/kg 低 分子肝素，以预防凝血障碍发生［6，8-10］。 輥 輯 訛Ⅲ、Ⅳ型 VMs 病变回流静脉流速较快，单纯硬化治疗往往效 果不佳，同时，由于硬化剂伴随回流静脉快速回流 至体循环，易导致硬化剂诱发的全身并发症，如肺 动脉压力升高、急性肝肾功能损伤等。 因此，针对这 两型病变的回流静脉进行栓塞，如弹簧圈、无水乙 醇等，降低静脉回流速度后再行硬化，会提高治疗 效果，降低并发症发生。 5.3 手术治疗 对于一些范围局限、边界清楚、不波及重要功 能结构的 VMs 病变，可以单纯通过手术切除达到治 愈目的［10，23］。 此外，手术往往作为综合治疗一个阶段 的治疗方法而应用，主要用以改善外观、恢复功能、 减轻或消除疼痛。 对于范围广泛的病变，术前硬化 治疗可以减少术中出血，利于术中解剖结构的辨识。 对于症状为疼痛的肌间 VMs，单纯采用硬化治疗很 难获得症状完全缓解，在不影响功能或者功能影响 在患者可接受范围前提下，手术治疗是必要的［23蛳24］。 对于累及四肢关节区的病变，慎用无水乙醇进行硬 化治疗， 以避免因为挛缩导致关节功能障碍与畸 形，而通过手术可能缓解或消除疼痛，改善功能。 对 于这部分患者， 术后理疗对功能恢复至关重要［25］。 另外，手术可以解决或改善其它治疗方法导致的继 发畸形等并发症。 再有，手术可以作为其它治疗方 法无效或失败的最终解决手段，可能对一些重症或 者棘手患者是一个有效的治疗手段，这往往需要有 修复重建外科与矫形外科的经验［24］。 5.4 激光疗法 激光疗法是皮肤和黏膜 VMs 病变的主要治疗 方法之一， 特别是对于范围局限和表浅的病变，可 以获得良好的治疗效果［10］。 对位于气道黏膜 VMs， 激光疗法具有其它治疗方法不可比拟的优势 ［8］。 相比其它治疗方法， 激光疗法因为作用部位局限， 对相邻结构和全身无不良作用［8，24］。 虽然临床上已 经有包括腔内激光在内不同类型和参数的激光用 于 VMs 治疗，但总的治疗建议是，病变血管直径越 细，需要激光波长越短和较短照射时间；病变血管 直径越大，需要激光波长越长和更长照射时间［9］。 5.5 其它治疗 冷冻消融和射频消融也是 VMs 可以选择的治 疗方法［21，26］。 这种方法应用时要注意邻近泛、病情复杂的 VMs 患者，通过以上治疗方法不能 控制或缓解症状，获得满意的治疗效果。 新近研究 显示，雷帕霉素靶向治疗 VMs Ⅱ期临床试验已经取 得满意的效果。 多项多中心前瞻性Ⅲ期临床试验正在进行，以进一步评估雷帕霉素治疗 VMs 的安全性 和有效性［8，16，27］。 雷帕霉素有望成为第一个可能真正 能够靶向治疗 VMs 的药物［2］。6 并发症 VMs 治疗后并发症主要包括局部与全身系统 两方面［20，28］。 局部并发症包括：肿胀、疼痛、色素沉 着、溃疡、组织坏死、暂时或永久性神经损伤、血栓 性静脉炎、深静脉血栓、肌肉挛缩、间隔综合征、局 部畸形、功能障碍等［20，24，29］。 全身系统并发症包括： 溶血、肾损伤、肺栓塞、过敏、低血压、心律失常、心肺 意外等［20］。 严格把握 VMs 治疗适应证，掌握不同治 疗方法及不同硬化剂特点，特别是硬化治疗时避免 将硬化剂注射入动脉，必要时在超声或者造影导引 下行硬化治疗，这样可以最大限度降低并发症发生。 7 总结 VMs 诊疗是一个多学科综合的个性化临床治 疗过程。 VMs 作为一种先天性血管发育畸形，不同 于肿瘤。 临床医师要针对患者治疗诉求和临床表 现，根据已有治疗手段，“量体裁衣”式为患者制定 个性化治疗方案， 治疗目标是解决患者的主要症 状，恢复外形与功能，提高生活质量。 不能将完全消 除 VMs 病变作为治疗目标，以免患者承受更多创伤 和痛苦。 除了一些病变范围小而局限的病变外，很 多患者要与 VMs 病变“共生”。 ［参加共识编写的专家委员会成员：王德明、郑家伟、苏立新、 范新东（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、张 靖、 申 刚（广州市妇女儿童医学中心）、秦中平（山东省临沂市 肿瘤医院）、杨耀武（空军军医大学口腔医院）、董长宪（河南 省人民医院）、周德凯（重庆医科大学附属儿童医院）、郭平凡 （福建医科大学附属第一医院）、郭 磊（山东大学齐鲁儿童 医院）、王绪凯（中国医科大学口腔医院）、廖正银（四川大学 华西医院）。 执笔：王德明、苏立新、范新东］ ［参 考 文 献］ ［1］ Dompmartin A， Vi kkula M， Boon LM. 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1、 首先诊断为静脉畸形，行凝血功能全套+血常规检查（PT、APTT、Fib、FDP、D-dimer、Platelet）； 2、 疼痛评估： 3、 若D-二聚体正常，患者出现疼痛，可给予 12岁及成人: ①塞来昔布（西乐葆）：每次1-2片，q12h，对胃肠道反应小 ②阿司匹林（拜阿司匹林）：成人，每次50-100mg，qd；效果更强。 NSAIDs可能的不良反应和注意事项： ①影响血小板凝集，延长出血时间，禁用于有出血性和接受抗凝治疗患者； ②抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水性的患者，因此不能与有肾脏毒性的药物合用； ③可使胃激惹和消化道出血。消化道出血高风险的患者，联用质子泵抑制剂可以降低风险； ④可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的儿童，必须询问以前是否安全地使用NSAIDs药物，重症哮喘患者禁用； ⑤大剂量NSAIDs类药物可影响骨发育，不建议小儿长时间大剂量服用； ⑥对NSAIDs过敏患者禁用，患有严重湿疹和过敏体质的儿童慎用，肝功能衰竭者禁用。 2周-1月复查血常规+肝肾功能。 4、 若仅D-二聚体升高，患者无疼痛，可不采取抗凝或止痛处理，直接硬化治疗；患者出现疼痛，可给予 ①低分子肝素1mg/Kg/Q12h（儿童剂量减半），皮下注射，共20天；或者若疼痛复发，可延长用药时间； ②如需长期皮下注射低分子肝素治疗，成人可替代口服利伐沙班（10mg/Qd）或达比加群酯（110mg/Bid），儿童不建议使用口服药。 并同时行硬化治疗。 术后监测血常规+凝血功能全套。 5、 D-二聚体升高+纤维蛋白原降低或PT、APTT时间延长： ①无论有无疼痛，均需予以低分子肝素1mg/Kg/Q12h（儿童剂量减半），皮下注射，术前、术后各10天； ②若无好转，建议长期皮下注射低分子肝素治疗，成人患者可替代口服利伐沙班（10mg/Qd）或达比加群酯（110mg/Bid）；儿童不建议使用口服药。 ③若纤维蛋白原低于1g/L，建议术前输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀或纤维蛋白原制剂。 凝血功能改善后行硬化治疗。 建议每周复查血常规+凝血功能全套。

1、 服用剂量及时间：0.8mg/m2/次；小于3月大小或体重低于5kg婴幼儿，服用剂量减半；早晚八点各一次； 2、 目标血药浓度：5-15ng/ml； 3、 体表面积的计算： ①儿童：≤30kg，体表面积（m2）=体重（kg）*0.035+0.1；>30kg，体表面积（m2）=1.05+（体重-30）*0.02 ； ②成人：体表面积（m2）=0.0061*身高（cm）+0.0124*体重（kg）-0.0099 4、 建议1-3月复查血常规+凝血功能全套+肝肾功能。 5、 本药为免疫抑制剂，服用本药容易导致免疫力下降从而引起细菌、真菌、病毒感染，如肺部感染（治疗时可使用丙种球蛋白）、尿路感染等；服用本药容易导致口腔溃疡，建议混合食物服用；可导致恶性肿瘤、高脂血症、高血压、发热、疼痛、低钾血症、关节痛、贫血、血小板减少、痤疮等，请详细阅读说明书。 6、 关于疫苗接种：本药为免疫抑制剂，，可能影响疫苗接种的反应。治疗期间，疫苗的效应可能减小。应避免使用活疫苗；活疫苗包括（但不限于）麻疹、流行性腮腺炎、风疹、口服脊髓灰质炎、卡介苗、黄热病、水痘、伤寒，具体请咨询当地疫苗接种机构。

吕明明 范新东分类：传统称谓上的血管瘤实际上包括血管瘤和脉管畸形（hemangiomas and vascular malformations)两大类。血管瘤和脉管畸形是两种性质完全不同的病变．有着完全不同的临床表现、病程和转归。血管瘤是多发于婴幼儿的良性肿瘤，大多数可自行消退，而脉管畸形是血管结构的发育异常，多在青春期发现，并且不会自行消退。血管瘤可分为婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma，IH)和先天性血管瘤（congenital hemangiomas）两个亚类，其中婴幼儿血管瘤最为常见。先天性血管瘤较为罕见，出生时即存在病变。先天性血管瘤进一步可分为快速消退型（RICH）和不消退型(NICH)。根据Waner和Suen的血管瘤分类方法，血管瘤一般分为浅表型血管瘤(位于乳头状真皮层)，深部血管瘤(位于网状真皮层或皮下组织)，混合型血管瘤(同时具有表浅血管瘤和深部血管瘤的特点)。根据病变范围和数量，还可分为单发型，多发型和节段型。 自然病程：婴幼儿血管瘤是较为常见的儿童期良性肿瘤，婴幼儿发病率高达2.5%－10%，男女比例为1：3～5，好发于头颈部。婴幼儿血管瘤一般具有自限性，可分为增殖期，消退期及消退后期3个阶段。常在出生后 l～2周出现，在出生后l～2个月时进入快速增殖期，出生后 9～12个月停止生长，随后的 l～5年进入缓慢的自行消退期。据文献报道，至 5岁时，50%以上的血管瘤完全消退，9岁时，90%完全消退，最长消退可持续至12岁。最终 20%～40%患儿残余皮肤改变。部分婴幼儿血管瘤患者病变发展迅速，出现感染、溃疡、坏死、呼吸道闭塞等症状，导致继发畸形、功能障碍等，甚至威胁生命。治疗：由于多数婴幼儿血管瘤可自行消退，可先采取动态观察的办法。位于鼻尖、唇红、眼睑等 部位的血管瘤容易出现溃疡，影响功能，且难以消退，宜早期积极治疗。治疗血管瘤的方法很多，应根据病变的范围、部位、生长特点等具体情况采取个体化的治疗方案。力争以最小的治疗代价获得最佳的治疗效果。(1) 增殖期：以动态观察为主。生长在口腔、颜面等重要部位、危及生命或重要器官功能者，应积极治疗。首选非创伤性治疗，方法如下：口服心得安、局部注射平阳霉素、咪喹莫特乳膏外用，同位素锶贴敷等。(2) 消退期及消退后期：以观察为主，必要时手术整形。2008年，Léauté-Labrèze等首次报道了普萘洛尔(propranolol,心得安)在治疗婴幼儿血管瘤方面的特殊作用。由于普萘洛尔具有起效快、副作用小等特点，已逐渐成为治疗婴幼儿血管瘤的一线药物。临床上多采用2mg/Kg、每天一次（2mg/Kg，Qd，po）的剂量治疗血管瘤，疗程为3-6个月或服用到1岁。服用普萘洛尔后，出现瘤体缩小、变软，颜色变淡等，证明普萘诺尔治疗有效。根据我们的经验，服用普萘洛尔后，多在最初的1-10天内显效，最早可在服药后8小时即可出现瘤体的缩小。根据国内外报道，服用普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的主要副作用包括：心率减慢，低血压，低血糖，支气管痉挛及哮喘，腹泻，便秘，嗜睡，惊醒，四肢冰冷，恶心，呕吐，低血糖，皮疹等。为减少可能发生的并发症，治疗前应对患者进行充分评估，排除气管支气管炎、肺炎、支气管哮喘、窦性心动过缓、Ⅱ度及以上房室传导阻滞及急性心力衰竭等疾病，并进行以下检查：心电图，血常规，血糖。服药期间，患儿家长应加强监管，如出现异常情况，可先停药，并至医院就诊。我院自2009年采用普萘洛尔治疗血管瘤以来，取得了很好的治疗效果，未出现严重并发症。在我们接诊的患者中，最常见的副作用为腹泻，服药后当天即可发生，一般3-5天后可自愈；服药1小时后，可出现暂时性心率减慢，无需特殊处理，可自行恢复。另外，在服药期间应避免较长时间的禁食。长时间的禁食较易诱发低血糖的发生。

口腔颌面部动静脉畸形的诊治指南[提要]动静脉畸形(arteriovenous malformations, AVMs)是由于胚胎期脉管系统发育异常而导致动脉和静脉直接吻合所形成的血管团块，内含不成熟的动脉和静脉，动静脉之间存在不同程度的直接交通，没有毛细血管。在血管瘤与血管畸形中，动静脉畸形相对少见，仅占1.5％左右，口腔颌面部是最好发的部位，占所有动静脉畸形的50％，其次是四肢和躯干。尽管动静脉畸形是先天性疾病，但仅有约60％是在出生时即被发现，其余在青春期或成年后才逐渐显现。病灶通常随身体发育而成比例增长，可长期保持稳定，也可在短期内迅速增大，这种情况通常出现在外伤、怀孕或孕期体内激素变化及不恰当的治疗，如病灶的次全切除、供血动脉结扎或堵塞之后。介入栓塞是目前的主要治疗方法，介入栓塞成功的关键是输送器进入异常血管团的中央以及选用可以破坏血管内皮细胞的栓塞剂。本文参考国内外相关文献和诊治经验，制定口腔颌面部动静脉畸形治疗指南，希望对口腔颌面部动静脉畸形的规范治疗起到指导作用。本指南将及时予以更新，以反映和纳入最新研究成果，为广大患者提供最新的治疗方案。动静脉畸形（arteriovenous malformations, AVMs）以往称为蔓状血管瘤，是由于胚胎期脉管系统发育异常而导致动脉和静脉直接吻合所形成的血管团块，内含不成熟的动脉和静脉，动静脉之间存在不同程度的直接交通，没有毛细血管。畸形血管团内有动静脉瘘形成，尤其瘘口大者，病灶内血流阻力降低，血流量增大，造成供血动脉增粗、增多、扭曲，并窃取大量邻近正常组织供血（即为“盗血”现象），以满足病灶的高流量血供。回流静脉主要为颈外静脉和颈内静脉，其内压力增高、流速加快，随之逐渐扩张，形成静脉动脉化。在国际脉管疾病研究协会(International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA)的分类系统中，将动静脉畸形归于高流量血管畸形，同属此类的还有动脉畸形(AV)和动静脉瘘(AVF)[1-2]动静脉畸形通常为单发，可见于全身各个部位，如脑、脊髓、内脏、骨、皮肤及皮下软组织等。其中，口腔颌面部是最好发的部位，占所有动静脉畸形的50％，其次是四肢和躯干。颅面部动静脉畸形则以位于面中部者居多，接近70％，可累及颊部、鼻、耳及上唇等部位，头皮动静脉畸形亦不鲜见。在血管瘤与血管畸形中，动静脉畸形相对少见，仅占1.5％左右。外周动静脉畸形的男女发病比例目前尚无确切资料，从多篇病例报道来看，女性发病率略高于男性，个别报道可达1.5:1。除以上常见部位外，动静脉畸形也可累及一些少见部位，如虹膜、舌及下颌骨等[3]。还可与其他体表肿瘤同时发生，但极为罕见。如在Ⅰ型神经纤维瘤病的瘤体上可伴发较为典型的动静脉畸形，其形成可能与神经纤维瘤蛋白的功能变化有关[4]。目前尚未发现动静脉畸形具有遗传性，也没有发现食物、药物或放射线可以致畸的证据，但是在某些遗传性疾病中却有动静脉畸形的存在[5]。如遗传性出血性毛细血管扩张（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT），即Rendu-Osler-Weber综合征，为常染色体显性遗传病，通常表现为皮肤和黏膜毛细血管扩张，鼻、胃肠道出血及肺、脑、肝动静脉畸形。又如毛细血管畸形－动静脉畸形（capillary malformation-arteriovenous malformation，CM-AVM），这是一种新近发现的血管病变，由Eerola等首先描述并命名。表现为家族性的卵圆形毛细血管红斑，10%的家族成员中出现动静脉畸形或动静脉瘘[6]。此外，动静脉畸形也是其他多种综合征的表现之一，如Parkes–Weber 综合征、Cobb综合征、Bonnet–Dechaume–Blanc综合征、Wyburn–Mason综合征等。在这些综合征中，动静脉畸形可位于脑、脊髓、胃肠道、头颈部及四肢等部位[7]。1. 动静脉畸形的临床表现头颈部约占全身体表面积的14％，但50％的软组织动静脉畸形发生在该区。尽管动静脉畸形是先天性疾病，但仅有约60％是在出生时即被发现，其余在儿童期或成年后才逐渐显现。病灶通常随身体发育而成比例增长，可长期保持稳定，也可在短期内迅速增大，这种情况通常出现在外伤、青春期或孕期体内激素变化及不恰当的治疗，如病灶的次全切除、供血动脉结扎或堵塞之后[8-9]。颅面部软组织动静脉畸形主要表现为界限不清的软组织膨隆，表面皮肤颜色正常，或伴毛细血管扩张，或暗红色。病灶及周围区域内可见念珠状或条索状迂曲的粗大而带搏动的血管，表面温度明显高于正常皮肤，可扪及持续性震颤，局部可闻及连续性吹风样杂音，这些体征提示其具有动静脉瘘和高血流量的特点。局部病灶组织可明显扩张增大，少数患者的耳、鼻、唇或四肢累及后体积逐渐增大，甚至扩大为原来的数倍，外观遭到完全破坏。病变后期，特别是在颈外动脉结扎术后，表面可由于明显的盗血而出现溃疡或坏死、颈静脉怒张、上腔静脉压力增大并致心界增宽，出现心衰[10-11]。动静脉畸形和动静脉瘘的临床表现类似，但两者的病理生理特征和临床进程完全不同，需加以区别。动静脉瘘多为后天获得性病变，多源于外伤和慢性侵蚀，它是动静脉间单一瘘道，动脉血通过瘘孔直接流入静脉，造成回流静脉压力增高。动静脉畸形不同于动静脉瘘，它是先天性病变，动静脉之间有多个微小瘘道连接，由细胞间质组成的病灶镶嵌在血管间。两者间均伴扩张、扭曲的供血动脉和回流静脉。颌骨内动静脉畸形是发生在颌骨骨髓的中央性病变，以往被称为颌骨中心性血管瘤。女性多见，多为先天性病变，也可继发于颌骨外伤之后。主要危害是反复、少量的自发性出血或难以控制的急性出血。急性出血主要发生在儿童替牙期，特别是10岁左右，多数因拔除松动牙引起，可由乳恒牙的交替或误诊手术所致；也可发生在颌骨、牙发育完成之后。急性出血前多有反复牙周渗血的先兆，也可以大出血为首发症状，多伴有出血牙的松动。颌骨内动静脉畸形主要发生于磨牙或前磨牙区，多伴牙根吸收；发生在下颌骨的病变还可引起下颌区麻木。病变可仅限于颌骨内，也可伴发周围软组织动静脉畸形。颌骨动静脉畸形的发展和出血与女性内分泌激素的变化相关，在每月的月经期前，颌骨病变区会出现酸涨和不适；在女性青春期月经初潮、怀孕和分娩时，可导致病变加速增长和出血[12-13]。2.动静脉畸形的诊断颅面部软组织动静脉畸形大多位于体表，根据其临床表现常可做出诊断。位置深在的病变，常需借助影像学检查方可明确病变的性质和范围。影像学检查主要包括增强CT和MRI。软组织动静脉畸形在平扫CT上表现为等密度的异常软组织膨隆；注射增强剂后，该异常软组织膨隆明显强化，近似邻近血管密度，回流静脉提前显示。在MRI上显示为异常软组织信号影，T1WI上为等信号影，T2WI上信号强度增高，内有明显的流空信号。注射增强剂后，该异常软组织信号影明显强化。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）能清晰显示动静脉畸形的血管构筑，是制定治疗措施必须要进行的检查。但由于该检查创伤大、费用高，一般不作为常规的检查手段，仅与介入治疗结合应用。检查包括两侧的颈外动脉、两侧颈内动脉和两侧椎动脉。颈外动脉结扎术后动静脉畸形复发的患者，还需进行甲状颈干的造影。颅面部软组织动静脉畸形的特征性DSA表现包括团状、结节状畸形血管巢(nidus)；增粗、增多的供应动脉；早现、扩张的引流静脉。由于畸形血管巢内血液流速增加、流量增大，供应畸形血管巢的供应动脉增粗，可为单支或多支，供养动脉的来源与畸形血管巢的部位有关。位于颅面上1/3和鼻背部软组织的动静脉畸形，供血来自颈内动脉，其余一般来自颈外动脉。畸形血管巢的引流静脉明显增粗、迂曲，在动脉相与畸形血管巢同时显影。伴高流量动静脉瘘、范围大的动静脉畸形，大量的血液进入动静脉畸形病巢内，造成病变远端血管显示不清，即为“盗血”现象[14-15]。依据1990年ISSVA推荐的Schobinger 临床分期，动静脉畸形的病程可分为4期。I期为静止期，无明显症状，通常从出生到青春期，病灶不明显或仅仅表现为葡萄酒色斑或消退期血管瘤的外观。有些患者病灶始终维持在静止期，一生未见病情加重。皮温增高、杂音和震颤提示病灶的高流量性质；II期为进展期，大多数在青春期开始，病灶增大，颜色变暗，病灶向表面皮肤和深部组织结构侵犯。组织学上表现为动、静脉扩张、纤维化。检查可发现局部皮温增高，可触及搏动和震颤，听诊可闻及杂音。皮肤外观改变类似卡波西肉瘤，易误诊。另外，一些不正确的治疗方式如供血动脉结扎、部分切除、动脉近端栓塞和激光等均可能导致病情由I期向II期进展; III期为破坏期，有逐渐扩张增大的趋势并出现了自发性皮肤或黏膜破溃不愈、反复出血、或进行性功能障碍；IV期为失代偿期，巨大动静脉畸形的高流量可能导致心功能衰竭。 该分期方法，仍无法体现动静脉畸形这一复杂疾病临床特点的全貌，如进展期的动静脉畸形即使是同一部位，在不同病例之间也存在很大的差异，而这些差异与动静脉畸形病理解剖之间有何联系等仍不清楚。因此，建立更为深入的分类系统，仍是值得研究的重要课题之一[8]。颌骨动静脉畸形以下颌骨为多发。在X线平片上呈多种表现，如囊状或多囊状、骨小梁粗糙、“肥皂泡”样，多伴下颌管扩张。CT表现为骨髓腔间隙增大，骨小梁消失, 呈单囊或多囊样低密度灶，如累及软组织，骨皮质呈穿凿样改变；如果不伴发软组织改变，则骨皮质完整。颌骨动静脉畸形的DSA表现为牙槽骨后部在动脉早、中期出现的异常血管团（又称“静脉池” ），并持续到静脉晚期。该异常血管团与回流静脉相通，并在CT上表现为牙槽骨的囊状扩张。在上颌骨，供应动脉为上颌动脉的上牙槽后动脉；在下颌骨，供应动脉主要为上颌动脉的下牙槽动脉。供应动脉超选择造影可见其以多个纤细分支形式供应异常血管团。颌骨动静脉畸形在MRI具有较特异的表现，颌骨骨髓腔内脂肪信号消失，T1WI及T2WI加权像表现为低信号影。如果伴发周围软组织动静脉畸形，则MRI显示为不规则的蜂窝状流空血管巢及曲张的营养血管[16-17]。临床上一旦怀疑颌骨动静脉畸形，应严禁进行活检，而应及时进行MRI或DSA检查。CT本身的信息不足以明确颌骨动静脉畸形的诊断。DSA在明确诊断方面，具有特异性诊断价值，仍是目前诊断颌骨动静脉畸形的金标准。在显示颌骨内病变范围、位置、边界和大小方面，CT较DSA更直观和清晰[18-19]。 另外，特别需要注意的是，牙周围出血、拔牙或手术中出血较多以及颌骨内穿刺见血的病例，不一定都是颌骨动静脉畸形，需要进行认真的鉴别诊断。临床经验显示，牙周围出血、拔牙或手术中出血较多可见于颌骨的血友病性假瘤、颌骨血外渗性骨囊肿以及软骨肉瘤；颌骨内病变穿刺见鲜血除颌骨动静脉畸形外，还可见于颌骨骨髓瘤、血外渗性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、滑膜肉瘤以及成釉细胞瘤病例。另外，下颌骨动静脉畸形还可伴日光放射状的新骨形成，这时需与骨肉瘤进行仔细鉴别。遗憾的是，在鉴别颌骨的动脉畸形和颌骨内的高血循占位方面，DSA往往不能提供明确的诊断依据。需结合病史、临床表现以及影像学特征进行仔细甄别，部分病例还需要紧急止血后的密切随访。例如颌骨动静脉畸形多见于10～20岁之间，后牙区罹患，常有渗血或出血发生，如果发生在下颌骨，应伴有下颌管增粗[18]。3. 动静脉畸形的治疗历史上动静脉畸形的治疗方法众多，但发展至今，治疗策略主要以介入栓塞为主，辅以手术治疗。手术治疗仅限于介入栓塞后仍需改善外观以及栓塞术后感染的清创。病变的不彻底切除会促进病变发展。介入栓塞的关键是直接消灭异常血管团，禁忌行供血动脉结扎或堵塞，这样不仅不能治疗病变，相反还会进一步促进病变的发展。颅面部软组织动静脉畸形的介入栓塞治疗目的包括：①完全治愈动静脉畸形；②栓塞缩小病灶，控制并发症的发生；③栓塞缩小病灶，以利于手术切除。根据介入栓塞的目的，临床上需选择不同的栓塞材料。颅面部软组织动静脉畸形常用的栓塞材料有PVA（polyvinyl alcohol）颗粒、二氰基丙烯酸正丁脂（N-butyl-2-cyanoacrylate, NBCA）和无水乙醇等。宜根据病变的性质、栓塞目的、回流静脉出现的早晚以及侧支循环情况选择相应的栓塞剂。PVA颗粒是一种中期栓塞材料，栓塞再通率高，颅面部栓塞常用的PVA颗粒直径一般在150～250 μm。NBCA是一种液体栓塞剂，进入体内与血液接触后聚合，聚合时间与NBCA的浓度有关，NBCA栓塞再通率较PVA低。NBCA操作要求高，难度大，加之黏管的危险，必须具有一定的介入治疗经验，熟知NBCA的属性和微导管操作技术的专业医师方可实施。最近，美国学者推出的Onyx，可克服NBCA黏管的缺点，有望成为新型的栓塞剂。由于NBCA、PVA和Onyx不能破坏异常血管团内的内皮细胞，即使充分栓塞，仍有可能再生异常腔道而导致病变再通[9]。无水乙醇是目前惟一可达到治愈动静脉畸形治疗目的的液体栓塞剂。它不仅可以治愈动静脉畸形，还可以在治愈动静脉畸形的基础上消除病变的占位效应，达到改善外观的目的。无水乙醇通过细胞脱水和脱髓鞘改变，直接破坏血管内皮细胞，血液蛋白质迅速变性，血管畸形组织快速坏死和血栓形成，从而达到对动静脉畸形的治疗目的。应用时，切记勿将无水乙醇注入到正常血管内，那样会导致它所供应的神经、肌肉和结缔组织的坏死。PVA、液体组织胶和弹簧圈也可应用于口腔和颌面部动静脉畸形的栓塞治疗，其作用仅限于物理性堵塞，可降低病变的流速，控制并发症的发生以及作为手术前的辅助性栓塞[20-22]。颌骨动静脉畸形以往主要以手术治疗为主，手术方式多采用颌骨切除术或颌骨病变刮治术。该手术不仅风险高、出血多，还会给患儿造成严重的容貌破坏和咀嚼功能降低。其次，即使颌骨切除后，颌骨周围的软组织病变还会继续发展，导致新的出血、溃疡以及颈静脉高压。颌骨动静脉畸形治疗的理想结局是在控制急性出血和预防可能引起大出血的基础上保留颌骨和牙列的完整。通过介入栓塞治疗颌骨动静脉畸形最早可追溯到1986年[23]，介入栓塞主要通过供血动脉注入颗粒状栓塞物[24-25]或液体组织胶[26]完成。尽管组织胶动脉栓塞的效果较颗粒状栓塞物为好，由于颌骨内病变较大以及供血动脉与异常血管团间呈纤细的网状供血，仅通过供血动脉很难使栓塞剂将病变完全充盈，其结果便是病变的复发或出血。有学者[27-28]认识到了这种不足，在供血动脉行颗粒栓塞后，采用局部经骨穿刺颌骨内异常血管团的方法进行栓塞，取得了较好的效果。由于下颌骨皮质坚硬，局部穿刺进行栓塞出血较多。随后，又有学者报道了经股静脉途径[29-31]以及经过颏孔途径[32]到达颌骨内异常血管团进行栓塞，有效地降低了操作中的出血。2007年，Yakes 在杭州举行的口腔颌面部脉管病会议上报道了无水乙醇栓塞治疗下颌骨动静脉畸形的成功病例。随后，以无水乙醇取代组织胶，将无水乙醇与弹簧圈结合栓塞治疗颌骨内动静脉畸形，取得了阶段性成功。与组织胶相比，无水乙醇栓塞治疗颌骨内动静脉畸形的主要优势表现为：不易引起异物反应和感染；更易达到异常血管团内的充分弥散并可破坏其内皮细胞，栓塞效果更长久；可以显著改善被侵犯的邻近软组织，包括皮温降低、肤色变暗以及扩张的回流静脉复原[33]。总之，自20世纪80年代末开展颌骨动静脉畸形的介入栓塞以来，已取得较好的治疗效果。不仅彻底控制了该病的出血发生，还保留了颌骨和牙列的完整，维持了容貌。目前，介入栓塞已成为该病的首选治疗方法，手术切除或刮治仅作为介入栓塞的补充手段。4.动静脉畸形介入治疗的主要并发症及其防治[34-35]1. 组织坏死 其原因有: ① 无水乙醇注入到正常组织间隙；②注射无水乙醇后，未能耐心等待10～15分钟后造影，便开始再次注射，注入量过多并溢流到病变外；③采用压迫回流静脉的方法降低病变流速过快时，无水乙醇发生溢流。为防止组织坏死，术中一定需将穿刺针置于病变的中央；每次治疗不能急于求成，需分次进行；无水乙醇的注射剂量需严格控制，每次注射后需等待10～15分钟后造影，再决定是否再次注射。一旦发生组织坏死，坏死区组织的颜色首先变暗、然后变黑，最后脱落。这时，可进行局部热敷和使用血管扩张剂，以减少坏死的面积。时机适当时，行局部清创和二期修复。2.心肺功能意外 无水乙醇栓塞动静脉畸形时，部分无水酒精流入肺动脉，肺动脉的毛细血管痉挛，并导致肺动脉压力升高。这时，右心室压力和负荷随之升高，左心输出减低，全身血压和冠状动脉灌注也随之降低。如果这种状况得不到及时纠正并进一步恶化，则会发生心源性心律不及以及心肺功能意外。局麻病例中表现为患者的剧烈咳嗽和呼吸困难，全麻病例中表现为气道阻力突然增加，可伴不同程度的血氧饱和度下降。症状轻者可通过暂停注射、吸氧等治疗自动缓解；症状重者需静脉注射硝酸甘油，硝酸甘油是平滑肌强有力的扩张药，对静脉作用明显，肺血管床扩张，肺动脉压下降。用法为舌下含化0.3mg/次或5mg加入5%葡萄糖250ml静脉滴注。在大剂量无水乙醇栓塞术中，利用Swan-Ganz导管进行肺动脉压力的动态检测，是控制该并发症发生的有效方法。一旦发生肺动脉压力升高，立即停止注射无水乙醇；如果肺动脉压力还是不能恢复时，可经Swan-Ganz导管滴注硝酸甘油，这样可有效地缓解肺动脉压力。有经验显示肺动脉高压往往是一次性大剂量无水乙醇流过肺动脉所致，因此应采取分次、少量推注无水乙醇的方法。3. 暂时性血红蛋白尿 主要出现在大剂量使用无水乙醇栓塞的病例中。无水乙醇进入血液循环系统后直接破坏红细胞、血小板等。导致大量血红蛋白入血，并通过肾脏排泄。临床中观察到尿液成深红色或酱油色。文献报道，在无水乙醇注射剂量超过0.8 mg/kg时，血红蛋白尿出现的概率几乎达到100%。一般注射较大剂量的无水乙醇后应该注意加大补液量并碱化尿液。目前文献报道和我们临床中均未观察到肾脏损害病例。参考文献：[1] 林晓曦, 李伟, 陈达,等.先天性动静脉畸形的新分期与治疗选择[J].中华整形外科杂志,2003,19(5): 342－346.[2] 柳登高,马绪臣,高岩,等.动静脉瘘、动静脉畸形组织病理学观察[J]. 现代口腔医学杂志,2002, 16(1):17－20.[3] Kohout MP,Hansen M,Pribaz JJ,et al.Arteriovenous malformations of the head and neck:natural history and management[J]. 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Mulliken和Glowacki于1982年提出的将脉管性疾病（vascular anomalies）分为血管瘤（hemangioma）和脉管畸形（vascular malformations）的观点，已被国内外广泛接受[1]。血管瘤和血管畸形是2 种性质完全不同的病变，有着完全不同的临床表现、病程和转归。血管瘤是良性、能够自行消退的真性肿瘤，自然病程经历增殖期、消退期和消退完成期3期。它大多数不是与生俱来，而是在患儿出生后的一个月左右出现。并在患儿生后的一年中表现出快速生长。在患儿5-7岁时，大于90％的血管瘤可以自发完全和接近完全消褪。文献报道血管瘤的发病率为1-2.6%。血管瘤在增殖期的特征是，可出现快速生长，血管内皮细胞显著增生并形成多核团块，血管内皮基底膜增厚和出现大量的肥大细胞等。在快速生长的增殖期后，血管瘤的生长趋于稳定并同患儿同步生长。由于血管瘤生物学特性的复杂性，在褪化期慢慢开始并逐渐占据优势时，增殖期可一直持续。褪化期血管瘤，内皮细胞构成逐渐减少并代之以纤维脂肪沉着，基底膜呈单层表现和正常肥大细胞计数等[2，3]。非增殖期血管瘤的处理原则为随访观察，其他情况下则需早期干预治疗,其理由有:①血管瘤虽然一般以点状病损开始,但其自然病程有2个快速增长过程（分别是出生后1～2个月和4～5个月）,期间病变迅速发展,病损的危害性具有不可预测性，如果能尽早干预，有可能阻止其进入快速增长期，从而遏止巨大血管瘤的发生；②血管瘤对儿童的影响不尽相同，其中后果最为严重的是累及咽喉和气管的血管瘤，如果不积极采用激光或气管切开术等治疗，患者会因气道阻塞而导致呼吸困难甚至死亡；③眼部等重要部位的血管瘤应尽早积极治疗，以防发生弱视等并发症；④大面积皮肤血管瘤还会导致皮肤溃疡、坏死、继发感染等，引发一系列护理问题；⑤容貌毁损可引发各种心理问题，如自卑、孤僻、偏执、自信心下降等；⑥对于血管瘤最终消退的程度，目前尚缺乏客观的判断指标。因此，对婴幼儿血管瘤应早期予以积极控制和干预，除非发生在隐蔽而又不会导致功能障碍的部位，才可以考虑随访观察[1，4]。脉管畸形是血管形态生成障碍引起的先天性真性结构异常。它与生俱来的，并与患儿身体同步生长。外伤、手术、避孕药及青春期或妊娠导致的激素水平的改变可以导致病变血管动力性的增大。脉管畸形无内皮细胞的增殖，含有扁平内皮细胞覆盖的粗大管腔和单层基底膜，并具有血管内皮细胞氚化胸苷标记阴性及肥大细胞计数正常等特点。它可以由伴或不伴动静脉短路的任何原始的动脉、毛细血管、静脉及淋巴管等成分组成。在临床上分为毛细血管畸形、静脉畸形、淋巴管畸形、动脉畸形和动静脉畸形。其中动脉畸形和动静脉畸形属于高流速脉管畸形包括，括静脉畸形、淋巴管畸形和毛细血管畸形属于低流速脉管畸形[4，5]。血管瘤这一术语应专门儿童的胚胎性肿瘤，这类病变不是与生俱来的，而是在出生后一或几个月内出现，它可有快速增殖期，并常可在患儿5-7岁时慢慢地接近完全消褪。先前描述成人病变的术语，诸如海绵状血管瘤、肝内血管瘤、肢端血管瘤、椎骨血管瘤及面部血管瘤等，应当表述为静脉畸形。肌内血管瘤一词应当代之以肌内静脉畸形。由扩张的毛细血管样组织构成、葡萄酒典型性染色的先前命名为毛细血管血管瘤的病变应当正确的命名为毛细血管畸形。先前的单纯毛细淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤、淋巴管瘤和水囊状淋巴管瘤等应当命名为淋巴管畸形。先前的血管淋巴管瘤应当命名为静脉淋巴管畸形。同样的，先前的动静脉性血管瘤、动脉性血管瘤、动静脉性动脉瘤、曲张性动脉瘤、红色动脉瘤和蛇状动脉瘤应当命名为动静脉畸形[1，6]。增殖期血管瘤的干预主要以药物治疗为主[7-10]，药物治疗包括口服心得安和泼尼松以及局涂咪喹莫特。毛细血管畸形包括鲜红斑痣或葡萄酒色斑、微静脉扩张、蜘蛛痣和各种伴有多个器官累及的血管畸形组合而成的所谓“综合征”，如颅内三叉神经血管瘤综合征、蓝色橡皮疱样痣综合征等。该类疾病主要采用各种激光治疗，根据病变的类型不同，选择相应的激光治疗仪和方法。动静脉畸形、静脉畸形和淋巴管畸形主要以介入治疗为主。二、头颈部动静脉畸形头颈部软组织动静脉畸形是一团状发育异常的血管，内含不成熟的动脉和静脉，动静脉之间存在不同程度的直接交通，没有毛细血管。畸形血管团内有动静脉瘘形成，尤其瘘口大者，病灶内血流阻力降低，血流量增大，造成供血动脉增粗、增多、扭曲，并窃取大量邻近正常组织供血（即为“盗血”现象），以满足病灶的高流量血供。回流静脉主要为颈外静脉和颈内静脉，其内压力增高、流速加快，随之逐渐扩张，形成静脉动脉化。头颈部动静脉畸形可以分为软组织动静脉畸形和颌骨中央性动静脉畸形，其中后者以往称为颌骨中央性血管瘤[11-13]。介入栓塞是头颈部动静脉畸形的首选治疗手段，它应在局部急性出血得以控制的前提下进行。控制局部急性出血的措施包括：①局部压迫；②表面破溃处缝合；③颈外动脉的暂时结扎。该过程中严禁采取颈外动脉永久性结扎的方法进行止血，这是因为该方法不仅不能达到永久止血的目的，而且还会促进病变的快速增长并阻止了进一步栓塞治疗的进行。如果发现出血可能误入呼吸道并影响呼吸道的通畅，应尽早采取预防性气管切开术[14，15]。头颈部动静脉畸形的治疗目的包括：①完全治愈动静脉畸形；②栓塞缩小病灶，控制并发症的发生；③栓塞缩小病灶，以利于手术切除。栓塞治疗成功的关键在于栓塞材料输送器的准确置位以及栓塞材料的选择。头颈部动静脉畸形常用的栓塞材料有二氰基丙烯酸正丁脂（N-butyl-2-cyanoacrylate, NBCA）、PVA（polyvinyl alcohol）颗粒、弹簧圈和无水乙醇等[16-18]。宜根据病变的范围、栓塞目的、回流静脉出现的早晚以及侧支循环情况选择相应的栓塞剂。近年来，我们用无水乙醇作为头颈部动静脉畸形的主要栓塞材料，取得了较好的临床效果。无水乙醇由于其脱水和剥蚀作用，使接触的血红蛋白变性并直接破坏作为动静脉畸形复发根源的血管内皮细胞，从而达到动静脉畸形的治愈效果。通过此项技术，即使是弥漫复杂的病变，亦可以达到完全治愈的目的，或者说至少可以实现减小病变体积，改善患者的临床症状，避免出现急性出血和心衰等严重后果。无水乙醇是液体栓塞剂，可以浸润到毛细血管水平，是目前唯一能达到动静脉畸形根治效果的栓塞剂。酒精栓塞治疗动静脉畸形的关键是将酒精通过导管或直接穿刺的方法注入到病变异常血管团内，而非其供血动脉或引流静脉。治疗的目标是通过一次或分次治疗，全部或部分消除病灶，直至取得令人满意的临床效果。无水乙醇注射时常引起患者剧烈疼痛和肺动脉压升高等一系列病理生理变化，故手术常需在全麻的状态下进行，有学者建议对于特定患者Swan-Ganz导管的应用是必要的。注射无水乙醇时，需同步监测患者的肺动脉压、血压、心电图、氧分压、潮气末二氧化碳水平、中心体温等生命体征的改变。无水乙醇的注射量以病变血管的体积及其血流动力学特征而定，无水乙醇注射前应注射造影剂直至造影剂充满整个异常血管团，以明确无水乙醇的注射量及注射的压力和速率。需要指出的是，无水乙醇与普通的液体造影剂混合易产生沉淀，但其与泛影葡胺混合则没有这种效应。无水乙醇注射后迅速通过静脉回流，被稀释而失去其致栓塞作用。虽然酒精用于动静脉畸形的栓塞治疗已初步取得了令人满意的临床效果，但作为最具挑战性的栓塞材料，其带来的并发症必须引起足够的重视。局部并发症的发生，常因酒精的非靶部位注射，而使受累部位的毛细血管床遭到彻底破坏，导致邻近组织坏死。对于全身并发症的发生，目前认为系栓塞治疗时酒精自病变血管团溢出，导致血浆酒精浓度升高所致。安全应用酒精的技术要点有：①通过导管超选择或直接经皮穿刺将酒精注射入病变血管团内；②避免酒精误栓正常血管；③全麻和良好的术中检测；④包括恰当用药在内及时的术后护理，以降低手术并发症；⑤密切随访，必要时重复治疗以期达到最好的治疗效果[20-23]。（一）临床表现头颈部软组织动静脉畸形主要表现为界限不清的软组织膨隆，表面皮肤颜色正常，或伴毛细血管扩张，或暗红色，邻近下方有扩张的淡蓝色静脉。触诊可及搏动，听诊可闻及吹风样杂音。病变后期，特别是在颈外动脉结扎术后，头颈部的正常皮肤和黏膜由于病变的“盗血”而发生缺血性溃疡或坏死、颈静脉怒张、上腔静脉压力增大并致心界增宽，出现心衰。自缺血性溃疡或坏死处可发生难以控制的出血，常使患者急诊救治。颌骨中央性动静脉畸形临床上主要表现为反复、少量的口腔内自发性出血或难以控制的急性牙槽窝出血。急性出血主要发生在儿童替牙期，可以因牙松动拔牙引起，亦可由乳恒牙的交替或误诊手术所致。出血也可发生在颌骨、牙发育完成之后。急性出血前多有反复牙周围渗血的先兆，也可以大出血为首发症状，多伴有牙松动。病变可仅限于颌骨内，也可伴发周围软组织的动静脉畸形。由于该出血凶猛及难以控制，常有出血致死的报道。如果临床怀疑颌骨高流速血管畸形，严禁取病检进行诊断[24-26]。（二）影像学特征头颈部动静脉畸形根据临床表现往往可以做出一个适当的诊断，影像检查的目的是为制定合理治疗方案提供更确切的信息，如病变的位置、病变的范围、病变的血流特性以及与周围重要解剖结构的关系。头颈部软组织动静脉畸形在增强CT上可见粗大或迂曲的血管影显示以及病变的明显强化，患侧颈静脉较对侧提前显示。在MRI的T1和T2加权像上均表现为低信号，其中夹有明显的流空效应 [27]。 颌骨的溶骨性改变是颌骨中央性动静脉畸形的主要变化[28]。根据患者年龄、大小、病变发生的部位、病程进展程度以及是否伴发软组织动静脉畸形，在X线平片上可呈不同的表现。颌骨动静脉畸形主要发生于磨牙或前磨牙区，在儿童或青年，多伴有牙根吸收，致牙松动和出血。下颌骨动静脉畸形，骨皮质完整，表现为骨小梁的排列异常和骨质密度的轻度改变；在CT上表现为下颌骨内的融骨性吸收，骨皮质完整。而伴发软组织动静脉畸形的病例，X线平片上呈“蜂窝状”或“肥皂泡样”改变，在CT上表现为骨皮质呈穿凿样改变。颌骨动静脉畸形的DSA表现为牙槽骨后部在动脉早、中期出现的异常血管团（又称“静脉池” ），并持续到静脉晚期。该异常血管团与回流静脉相通，并在CT上表现为下颌骨的囊状扩张。下颌骨的动静脉畸形，供应动脉主要为上颌动脉的下牙槽动脉，供应动脉的超选择造影可见它以多个纤细分支形式供应异常血管团。颌骨动静脉畸形在MRI上表现为骨髓腔内不均匀的信号强度，Ｔ1及 Ｔ2 加权像表现为低信号影。如果伴发周围软组织的动静脉畸形，则在MRI上显示为不规则的蜂窝状流空血管巢及曲张的营养血管，或仅见不规则曲张异常的流空血管影[29]。上颌骨内动静脉畸形（又名上颌骨中心性血管瘤）在X光平片上常表现为界限不清的骨小梁排列异常或骨质吸收。颌骨动静脉畸形在CT上表现为骨髓腔间隙增大，骨小梁消失。上颌骨动静脉畸形位于上颌窦下方的牙槽骨内，骨质显著膨隆、扩张，骨皮质变薄并常伴中断，病变上推上颌窦并与低密度的上颌窦形成鲜明对比。血管造影上表现为上颌骨内异常血管团，供应动脉主要来自上颌动脉的上牙槽后动脉[29]。 CT本身的信息不足以明确颌骨高流速血管畸形的诊断。MRI和DSA在明确诊断方面，具有特异性的诊断价值；但在显示颌骨内病变范围、位置、周界和大小方面，CT较MRI和DSA更直观和清晰。数字减影血管造影能进一步明确动静脉畸形的诊断并清楚地显示其详细的血管构筑，是制定治疗措施必须要进行的检查。检查包括两侧的颈外动脉、两侧颈内动脉和两侧椎动脉。颈外动脉结扎术后动静脉畸形复发的患者，还需进行甲状颈干的造影。头颈部软组织动静脉畸形的特征性DSA表现包括：团状、结节状畸形血管巢；增粗、增多的供应动脉；早现、扩张的引流静脉。由于畸形血管巢内血液流速增加、流量增大，供应畸形血管巢的供应动脉增粗，可为单支或多支，供养动脉的来源与畸形血管巢的部位有关。位于颅面上1/3和鼻背部软组织的动静脉畸形，供血来自颈内动脉，其余一般都来自颈外动脉。畸形血管巢的引流静脉明显增粗、迂曲，在动脉相与畸形血管巢同时显影。伴高流量动静脉瘘、范围大的动静脉畸形，大量的血液进入动静脉畸形病巢内，造成病变远端血管显示不清，即为“盗血”现象[30]。(三) 介入栓塞技术要点1．操作过程在插管全身麻醉下进行2．常规行全脑血管造影DSA检查，并分别行颈内动脉、颈外动脉及椎动脉造影，详细了解供血动脉、瘘口位置、引流静脉及类型3．将导引导管或造影导管引至颈外动脉的责任血管内4．微导管同轴超选择进入到异常血管团内，栓塞前造影显示的只能是异常血管团和回流静脉，而供应动脉不显示，这说明微导管位于异常血管团的中央（图1）5．血管内途径不能完成输送器的准确置位时，可选择直接穿刺的方法达到异常血管团的中央（图2）。6．注射无水乙醇前，静脉推注凯时、地塞米松和信法丁7．经到位的输送器推注无水乙醇，每一次推注后需等待10～15分钟后再次行造影，根据造影情况判断是否再次推注以及推注多少。无水乙醇一次用量需低于每公斤体重1ml，每次总量小于50ml。8．颌骨中央性动静脉畸形的单囊型，需首先直接穿刺到达颌骨中央释放弹簧圈降低病变的流速，然后注射无水乙醇9．术后动脉造影，了解异常血管团是否完全闭塞（四）术后处理1．穿刺部位加压包扎2．全身麻醉患者苏醒后行常规神经系统检查，观察有无神经缺失体征，特别注意观察视力情况以及有无面瘫发生，有则对症处理。3．严密观察患者的生命体征，检测血压、心率、呼吸、瞳孔、意识、语言、感觉和运动等。4．消肿和预防感染 术后静脉滴注地塞米松和抗菌素2～3天。（五）并发症的预防及处理1. 组织坏死 其原因有: ① 栓塞微导管未能到达异常血管团中央、在供血动脉内便行栓塞；②采用局部穿刺进行栓塞时，病变破裂、造影剂积聚，无水乙醇未能弥散；③注射无水乙醇后，未能耐心等待10～15分钟后便开始再次注射，注入量过多并返流入动脉；④采用压迫回流静脉的方法降低病变流速过快时，无水乙醇发生逆流入供血动脉。为防止组织坏死，术中一定需将微导管或穿刺针置于异常血管团的中央；每次治疗不能急于求成，需分次进行；无水乙醇的注射剂量需严格控制，每次注射后需等待10～15分钟后造影，再决定是否再次注射。一旦发生组织坏死，坏死区组织的颜色首先变暗、然后变黑，最后脱落。这时，可进行局部热敷和使用血管扩张剂，以减少坏死的面积。时机适当时，行局部清创和二期修复。2.误栓或意外栓塞 误栓可导致相应的神经功能障碍。其原因主要有栓塞剂通过“危险吻合”栓塞了供应正常的脑组织的动脉。为防止误栓的发生，首先要孰知颈外动脉系统的血管解剖，孰知颈外动脉与颈内动脉以及颈外动脉与椎动脉“危险吻合”的存在部位，栓塞前仔细造影，认真观察并加以避免；另外，一定要保证将无水乙醇注入到异常血管团的中央，特别是最后栓塞时需掌握栓塞剂的注射量、注射速度，以防止返流；其次可在栓塞前作区域性功能实验，以避免误栓的发生。3.心肺功能意外 无水乙醇栓塞动静脉畸形时，部分无水酒精流入肺动脉，肺动脉的毛细血管痉挛，并导致肺动脉压力升高。这时，右心室压力和负荷随之升高，左心输出减低，全身血压和冠状动脉灌注也随之降低。如果这种状况得不到及时纠正并进一步恶化，则会发生心源性心律不及以及心肺功能意外。局麻病例中表现为患者的剧烈咳嗽和呼吸困难，全麻病例中表现为气道阻力突然增加，可伴不同程度的血氧饱和度下降。症状轻者可通过暂停注射、吸氧等治疗自动缓解；症状重者需静脉注射硝酸甘油，硝酸甘油是平滑肌强有力的扩张药，对静脉作用明显，肺血管床扩张，肺动脉压下降。用法为舌下含化0.3mg/次或5mg加入5%葡萄糖250ml静脉滴注。在大剂量无水乙醇栓塞术中，利用Swan-Ganz导管进行肺动脉压力的动态检测，是控制该并发症发生的有效方法。一旦发生肺动脉压力升高，立即停止注射无水乙醇；如果肺动脉压力还是不能恢复时，可经Swan-Ganz导管滴注硝酸甘油，这样可有效地缓解肺动脉压力。有经验显示肺动脉高压往往是一次性大剂量无水乙醇流过肺动脉所致，因此应采取分次、少量推注无水乙醇的方法。4. 暂时性血红蛋白尿 主要出现在大剂量使用无水乙醇栓塞的病例中。无水乙醇进入血液循环系统后直接破坏红细胞、血小板等。导致大量血红蛋白入血，并通过肾脏排泄。临床中观察到尿液成深红色或酱油色。文献报道，在无水乙醇注射剂量超过0.8 mg/kg时，血红蛋白尿出现的概率几乎达到100%。一般注射较大剂量的无水乙醇后应该注意加大补液量并碱化尿液。目前文献报道和我们临床中均未观察到肾脏损害病例。5.无水乙醇过敏，表现为推注少许无水乙醇后即出现全身皮肤大范围红斑，伴明显搔痒，静脉推注地塞米松可明显改善过敏症状。过敏反应临床表现轻重不一，出现时间长短各异，临床中应予充分重视。治疗前应仔细询问乙醇过敏史，术中应严密观测病人局部及全身情况变化。出现过敏后应立即中止无水乙醇注射并视病情轻重予相应脱敏、镇静、吸氧、抗休克治疗。(四)栓塞术后的疗效评估 成功的头颈部动静脉畸形的无水乙醇栓塞，对于局限性的病变可以达到根治的目的；对于晚期的弥散性病变，可以达到控制病变发展以及缓解临床症状的目的。临床表现为栓塞后局部搏动消失，表面的紫红色泽变暗，动静脉畸形所引起的膨隆明显改观，局部的皮温下降以及扩张的回流静脉复原。栓塞治疗后一年，二年和三年的随访造影显示，异常血管团完全消失，可以作为头颈部动静脉畸形的首选治疗（图3）。栓塞治疗的并发症小于5%，主要表现为组织的轻度坏死，随着临床经验的增加，并发症的发生率用望进一步降低。头颈部动静脉畸形介入栓塞治疗中，常见的医源性错误是靠近病变的弹簧圈栓塞，这不仅不能治疗病变，还会进一步恶化病变并阻止后续的血管内治疗。面上1/3以及鼻背部动静脉畸形的血供来自颈内动脉的眼动脉支，血管内栓塞有导致失明的危险，该部位动静脉畸形的治疗应以局部穿刺栓塞为主。三、头颈部静脉畸形和淋巴管畸形静脉畸形，以往多称为海绵状血管瘤，是人体最常见的先天性血管畸形之一，可发生在身体任何部位，以面颈部、四肢为好发部位，多见于皮肤和皮下组织。病变由大小不等的扩张静脉构成，随着年龄的增长，原扩张的静脉进一步扩张，潜在的畸形静脉开始逐步扩张。尽管为一种良性病变，但因其它能破坏组织形态或影响功能，可出现诸多并发症，有的因疼痛影响四肢功能甚至致残。位于头颈部的病变除了一些特殊部位的静脉畸形，如舌根、咽旁等，容易导致出血、肿胀、窒息，危及生命，大多数静脉畸形都以影响外观为主要问题。大部分病例均有不同程度的外观缺陷并影响容貌美观，给患者带来极大的精神和心理负担，因此对于此类疾病的诊治越来越受到人们的重视[31]。静脉畸形是静脉异常发育产生的静脉血管结构畸形，由大量充满血液的血窦和薄壁静脉所构成，血窦内衬有无数由单层内皮细胞组成的间隔，血窦间是菲薄的结缔组织隔，窦内充满静脉血，窦腔彼此交通，呈海绵状结构，血流较缓慢，有时局部血管内可形成血栓并反复机化形成静脉石。静脉畸形、淋巴管畸形同属低流量脉管畸形。淋巴管畸形与静脉畸形的组织学表现相似，所不同的是，淋巴管畸形管腔内不是血液，而是淋巴液。淋巴管畸形过去称为淋巴管瘤，根据其组织学结构，目前将其分为大囊型和微囊型2类，但临床上淋巴管畸形常为大囊和微囊的混合型，如颈部出现大囊型，而在舌部或颊部表现微囊型[32,33]。（一）临床表现静脉畸形表现为质软、可压缩的肿块，在出生时即存在，少部分在幼年或青春期才被发现。其病灶形状及大小多不规则，发病部位不一，主要累及皮肤和皮下组织，也可侵犯机体各种组织，如黏膜、肌肉、关节、神经、脑、内脏器官等。颅部静脉畸形病变表浅，浸润皮肤，可见微隆起的暗红色、蓝色、紫色结节样外观。病变位于深部者如翼腭窝、颞下窝等往往仅出现软组织肿块，表面肤色正常，它早期不易发现，当头低位时，相应面部皮肤可膨隆。其生长速度与身体生长发育基本同步，不会自行退化，无性别差异。但某些病灶在外伤、感染或激素水平变化后会突然增大。部分女性病例在青春期和妊娠期前后会出现生长加快。口腔颌面部软组织静脉畸形常引起相邻近颌骨畸形，在临床中可见到颌骨局部增生畸形和压迫性吸收病例。因舌体、口底巨大静脉畸形导致的上、下颌骨继发畸形亦常见。头颈部软组织静脉畸形大多数主诉无不适症状，极少数患者出现相应神经受压的疼痛症状。部分深部软组织静脉畸形在受外伤后局部易血管破裂，血肿形成时可表现为局部的肿胀、疼痛、开口受限等症状。病灶大小可以随体位改变或静脉回流快慢而变化，平卧、头低位或阻断静脉回流时多会出现肿块不同程度充盈，患部体位抬高后肿块可明显缩小，部分患者会触及静脉石。静脉石为大小不一的钙化物，质硬。少数病例在兴奋、恼怒时因静脉回流阻力增加，病灶会明显增大。据文献报道，巨大的静脉畸形可并发血小板减少症和出现弥散性血管内凝血等危及生命的并发症者[33]。淋巴管畸形的发病率约为1.2～2.8/‰，可发生于任何年龄，50％出生时即有，90％在2岁前发现，男女发病相当。舌、唇、颊、颈部为口腔颌面部的好发区域，累及黏膜的病变，可发现许多白色颗粒状小圆形泡状突起。其生长速度缓慢，感染、自发性或创伤性病变内出血可促进病变生长[34]。由于病变发生部位所集纳的淋巴液成分不同，病变内的液体成分可为浆液性、乳糜性；当伴有出血或感染时，可为血性或脓性。故不同部位的病变，其囊液可有不同的颜色表现[36,37]。淋巴管畸形虽属良性病变，但极少自然消退（文献报道，个别大囊型淋巴管畸形可自行消退），常与头颈部重要结构毗邻，给手术治疗带来了很大困难[35]。（二）影像学特征超声检查无创，对对颅面和颈根部较表浅部位的静脉畸形诊断敏感。另外，静脉畸形介入硬化治疗的后期，病变囊腔变小，病变的穿刺变得困难，此时可在超声的引导下进行硬化剂的注射治疗。但是，超声检查欠直观，对面深间隙的病变显示欠佳，难以作为一种独立的影像诊断方式。X线平片可以显示静脉畸形的静脉石以及病变是否侵犯骨以及侵犯方式。CT可进一步明确X线平片的可疑发现，可以更清楚地显示静脉畸形的静脉石（图4）。增强CT扫描时，体位实验明显、局限的静脉畸形可有良好显示，大多数的静脉畸形未见强化。MRI无创，可任意层面成像，是静脉畸形的的首选影像方式。静脉畸形在T1WI为低或等信号，T2WI为高信号，在T2压脂像显示最佳；注射增强剂后，病变局部多数无明显强化，少数可有部分强化（图4）。但在静脉石的显示方面，CT明显优于MRI。 MRI可以帮助鉴别血管瘤和静脉畸形以及静脉畸形和淋巴管畸形。先天性血管瘤与静脉畸形一样，也呈T1WI为低或等信号、T2WI为高的信号特征，但是注射增强剂后，先天性血管瘤呈明显强化，而静脉畸形大多数不强化或部分强化。同样，淋巴管畸形也与静脉畸形一样，也呈T1WI为低或等信号、T2WI为高的信号特征，但是淋巴管畸形多呈囊状分隔，注射增强剂后，病变呈液性改变（图5）。动脉血管造影禁用于静脉畸形的诊断，即使范围较大、回流较快的静脉畸形，动脉造影也无明显的阳性发现。少数病例在静脉期可见点、片状造影剂沉积。动脉造影应在微创和无创的影像检查之后进行，特别是在MRI上发现流空效应后方可进行。（三）介入硬化技术要点1．大面积、深在静脉畸形或淋巴管畸形以及不合作的患儿的介入硬化过程在插管全身麻醉下进行，病变较小或合作的静脉畸形患者可局麻下进行2．常规行头颈部透视，观察有无静脉石3．经皮穿刺病变，深在的病变可穿刺静脉石，病变较大时，可分区穿刺4．见回血或淋巴液后，经穿刺针直接注射造影剂进行造影（图6），造影观察病变的形态、静脉回流的速度、静脉回流的区域、不同区域的病变是否相通。并肯定穿刺针位于病变内，而不在静脉5．注射无水乙醇前，静脉推注凯时、地塞米松和信法丁6．再次观察造影剂在瘤腔内的滞留情况，透视或者造影下，缓慢注入无水乙醇。回流较快的患者可在压迫颈部静脉下，缓慢注射无水乙醇。7．每一次推注后无水乙醇需等待10～15分钟后再次行造影，根据造影情况判断是否再次推注以及推注多少。无水乙醇一次用量需低于每公斤体重1ml，每次总量小于50ml。8．平阳霉素是一种较无水乙醇更温和、组织反应更轻微的硬化剂，对眼睑周围、鼻尖等特殊部位的静脉畸形以及不能回抽出淋巴液的微囊型淋巴管畸形可选用其进行硬化治疗。9．拔除穿刺针，湿纱布覆盖穿刺点（四）术后处理1. 全身麻醉患者苏醒后行常规神经系统检查，观察有无神经缺失体征，特别注意观察视力情况以及有无面瘫发生，有则对症处理。2. 严密观察患者的生命体征，检测血压、心率、呼吸、瞳孔、意识、语言、感觉和运动等。3. 消肿和预防感染 术后静脉滴注地塞米松和抗菌素2～3天。（四）疗效评估静脉畸形和淋巴管畸形无水乙醇硬化治疗后数分钟，便会出现明显的注射区域软组织急性肿胀。这是因为无水乙醇与血管内皮细胞接触后直接导致血管内皮细胞的水肿、变性和坏死，同时，一部分无水乙醇透过血管壁渗透到组织间隙引起类似的反应。一般48~72小时肿胀会达到最高峰，而后逐渐消退。在肿胀缓解或消退后注射区域一般可触及明显的硬结，这是注射区域因无水乙醇引起的无菌性组织变性坏死，炎症组织开始形成瘢痕纤维化的过程。肿胀可能延长了治疗的间隔时间，但这实际上也是一种治疗效果的体现。在不出现组织坏死、肿胀不影响呼吸的前提下肿胀的程度越重、持续时间越长，治疗的效果越好。充分认识该治疗过程的临床表现特点有利于医生对患者术后反应的正常判断，也有利于医患双方对疗效的正确评价。在急性肿胀期可应用地塞米松、强的松等激素缓解肿胀并全身应用抗生素预防感染。MRI还可以作为随访手段进行疗效评估。无水乙醇的回流静脉栓塞硬化治疗对口腔颌面部静脉畸形疗效肯定，需结合具体病情多次、分阶段治疗，需结合动态的静脉造影、在DSA监视下进行，特殊解剖部位尚需结合平阳霉素硬化治疗。对于硬化治疗后病变得到完全控制后外观仍遗留有明显畸形的患者，可作适当的整形手术治疗，以提高患者的生活质量。单纯的手术治疗不能解决根治，复发和美观等问题，甚至可能因为打破了异常血液动力学的平衡，加快病灶的发展进程。无水乙醇不仅对静脉畸形产生治疗作用，而且在治疗静脉畸形的同时，能使病变萎缩改善患者的外观，治疗静脉畸形的总有效率可达95%以上（图7）。大囊型的淋巴管畸形，可以回抽出淋巴液，介入硬化治疗的疗效甚好，应作为首选治疗；微囊型淋巴管畸形，建议采用平阳霉素注射。中小面积的微囊型淋巴管畸形，单纯平阳霉素局部注射可以治愈。采用浸润性注射方法, 取平阳霉素8mg，儿童用量酌减，根据年龄、体重可适当减半或加倍，加2%利多卡因1～3mL溶解及地塞米松1mL(5mg), 用生理盐水稀释至平阳霉素浓度为1mg/mL（建议配方：8mgPYM+3mL 2% 利多卡因+4mL 生理盐水+ 1mL地塞米松)），将药液注射于病变基底黏膜下，至病变区变白, 颗粒状病变鼓胀、发亮为止。1 次最大剂量在16mg以下，一般间歇2～3周重复注射，3～5次为1 个疗程。如2个疗程后病变仍不消失, 应停止注射, 换用其他方法治疗。面积较大者需分次、分部位治疗，还可以结合激光和手术治疗。（五）并发症的预防及处理[36]1. 组织坏死 其原因有: ① 无水乙醇注入到正常组织间隙；②注射无水乙醇后，未能耐心等待10～15分钟后造影，便开始再次注射，注入量过多并溢流到病变外；③采用压迫回流静脉的方法降低病变流速过快时，无水乙醇发生溢流。为防止组织坏死，术中一定需将穿刺针置于病变的中央；每次治疗不能急于求成，需分次进行；无水乙醇的注射剂量需严格控制，每次注射后需等待10～15分钟后造影，再决定是否再次注射。一旦发生组织坏死，坏死区组织的颜色首先变暗、然后变黑，最后脱落。这时，可进行局部热敷和使用血管扩张剂，以减少坏死的面积。时机适当时，行局部清创和二期修复。2.颅外神经刺激症状 头颈部静脉畸形的无水乙醇介入硬化治疗可以导致面神经、三叉神经和舌下神经刺激并出现相应的神经功能障碍。表现为面瘫、相应支配区域的麻木以及舌运动障碍。头颈部神经分布复杂，包括面神经、三叉神经为主的感觉、运动神经以及视神经等。在注射前应对神经的分布走行有充分地了解。同样可以采用注射无水乙醇前再次推注小剂量利多卡因进行诱发实验的方法加以避免。危险部位可改用平阳霉素等相对温和的硬化剂。我们的经验显示，只要不是直接注射到上述神经，神经刺激症状大多会在三个月到半年恢复。3.心肺功能意外 无水乙醇栓塞动静脉畸形时，部分无水酒精流入肺动脉，肺动脉的毛细血管痉挛，并导致肺动脉压力升高。这时，右心室压力和负荷随之升高，左心输出减低，全身血压和冠状动脉灌注也随之降低。如果这种状况得不到及时纠正并进一步恶化，则会发生心源性心律不及以及心肺功能意外。局麻病例中表现为患者的剧烈咳嗽和呼吸困难，全麻病例中表现为气道阻力突然增加，可伴不同程度的血氧饱和度下降。症状轻者可通过暂停注射、吸氧等治疗自动缓解；症状重者需静脉注射硝酸甘油，硝酸甘油是平滑肌强有力的扩张药，对静脉作用明显，肺血管床扩张，肺动脉压下降。用法为舌下含化0.3mg/次或5mg加入5%葡萄糖250ml静脉滴注。在大剂量无水乙醇栓塞术中，利用Swan-Ganz导管进行肺动脉压力的动态检测，是控制该并发症发生的有效方法。一旦发生肺动脉压力升高，立即停止注射无水乙醇；如果肺动脉压力还是不能恢复时，可经Swan-Ganz导管滴注硝酸甘油，这样可有效地缓解肺动脉压力。有经验显示肺动脉高压往往是一次性大剂量无水乙醇流过肺动脉所致，因此应采取分次、少量推注无水乙醇的方法。4. 暂时性血红蛋白尿 主要出现在大剂量使用无水乙醇栓塞的病例中。无水乙醇进入血液循环系统后直接破坏红细胞、血小板等。导致大量血红蛋白入血，并通过肾脏排泄。临床中观察到尿液成深红色或酱油色。文献报道，在无水乙醇注射剂量超过0.8 mg/kg时，血红蛋白尿出现的概率几乎达到100%。一般注射较大剂量的无水乙醇后应该注意加大补液量并碱化尿液。目前文献报道和我们临床中均未观察到肾脏损害病例。5.无水乙醇或平阳霉素过敏，表现为推注少许无水乙醇或平阳霉素后即出现全身皮肤大范围红斑，伴明显搔痒，静脉推注地塞米松可明显改善过敏症状。过敏反应临床表现轻重不一，出现时间长短各异，临床中应予充分重视。治疗前应仔细询问乙醇过敏史并在治疗前行平阳霉素过敏实验，术中应严密观测病人局部及全身情况变化。出现过敏后应立即中止无水乙醇或平阳霉素注射并视病情轻重予相应脱敏、镇静、吸氧、抗休克治疗。插图省略参考文献1.中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会脉管性疾病学组.口腔颌面部血管瘤和脉管畸形治疗指南[J]. 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