孙兴医生的科普号

安心做事，静心做人！唯有细心周全的准备，力争安全高效且完美的做好每一台手术，才对得起你安然躺下让我动刀的那份信任与托付！

在临床工作中，面对的患者中相当的一部分病例是肿瘤病人，在与患者或患者家属作病情沟通及手术谈话时，出于对患者病情的担忧、了解诊疗方案、治疗效果、远期生存时间等情况，甚至于治疗的经济负担的压力，均会导致患者及其家属处于较为严重的焦虑状态。这种焦虑的情绪甚至会延续至患者的整个治疗过程。如何回答，或者说帮助患者及家属了解这些问题，促使了我写这篇文字。同时考虑到不同文化层次人群的阅读理解能力，在解释清楚相关专业知识的前提下，我尽可能避免过多使用专业术语，而选用诸如“打比方”的表达方式进行表示述。在了解肿瘤具体治疗方案之前，大家应该了解几个基本概念：肿瘤病灶的表述（肿瘤病灶分临床病灶及亚临床病灶）；肿瘤的几种转移途径。肿瘤病灶分临床病灶及亚临床病灶。所谓临床病灶，是指能被人肉眼看得见的（包括内镜检查可以肉眼分辨的病灶）、能被手触摸到的、能通过诸如B超CT等影像学检查表现阳性检查结果的显性病灶。而亚临床病灶是指客观存在于血液、淋巴系统或其他组织的、大小在细胞级别的肿瘤病灶。因为亚临床病灶体积非常小，不能通过前述的相关检测手段辨认出，常不能通过手术手段去清除亚临床病灶，而只能通过类似于药物化疗或放射性放疗的治疗方式控制亚临床病灶。肿瘤的转移途径主要有四种，分别为：血行转移，淋巴系统转移，种植转移及直接浸润转移。血行转移：是指肿瘤细胞生长过程中，肿瘤细胞侵犯并突破血管壁，进入血液循环系统后随着血液的全身循环转移至他处而形成新的转移病灶。在胃肠系统肿瘤中，按照血液回流路线：肠管或胃—通过肠系膜上下静脉及脾门静脉—肝脏—下腔静脉—心脏—肺脏。对于肝癌，常常因发生癌细胞肝血窦内移行而肝内播散转移。血行转移是肿瘤主要的转移途径之一。肿瘤器官转移多见于肝脏及肺脏。这也是术后静脉血管用药全身化疗的原因之一。淋巴系统转移：淋巴系统包括淋巴细胞、淋巴管网及淋巴结。它是人体细胞免疫的重要构成部分。在消化道粘膜下层毛细淋巴管网与毛细血管网广泛的并行存在。当肿瘤细胞突破侵入淋巴管网时，肿瘤细胞可沿淋巴液回流途径进行远处传播及转移,在淋巴结内生长形成转移癌症。区域淋巴结转移一般发生于原发瘤的同侧，也可偶尔到达对侧，位于身体中线的肿瘤可转移到一侧或双侧的淋巴结。种植转移：当肿瘤侵犯至组织浆膜层并突破浆膜层，癌肿团块表面的肿瘤细胞脱落后种植在腹腔内其他合适生长的浆膜面形成新的种植转移灶，并可引起血性积液及粘连。这种情况有点类似于果树的果实成熟后，果实掉落在合适生长的土壤中，种子发芽、生长形成一棵新的树苗。浸润转移：即肿瘤细胞增殖生长，癌细胞常常连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏邻近的正常器官或组织，并继续生长。如胆囊癌常形成肝IV段浸润转移，胃窦部肿瘤向上可侵犯肝左叶，向右上侵犯胆囊，向下侵犯胰腺；直肠癌易形成膀胱浸润转移、盆腔转移（如为女性，易形成子宫附件转移等）。下面，我们说说肿瘤的治疗。肿瘤的治疗主要包括如下几个方面：手术治疗、放化疗、免疫调节及支持治疗、中医中药调理、营养支持、机体锻炼及心理调节等7个大的方面。手术治疗，是我国目前肿瘤临床病灶治疗的主要的、首选的治疗方式，尤其适用于早期的尚未形成大范围扩散转移的癌灶。手术治疗主要是针对临床显性病灶。我们所说的临床肿瘤根治性手术也主要是针对临床显性病灶。根据原发癌肿病灶的实际情况，手术又分如下几种方式：一、如早期癌变，肿瘤相对局限而未形成他处扩散转移，术中可根治性切除原发病灶，同时按根治性手术原则清扫各组淋巴结；对于一部分肿瘤瘤体比较小的病人，同时合并有高龄、器官功能储备低下不能耐受常规手术、抑或同时合并类似心血管、呼吸系统疾病不能耐受麻醉的情况，可考虑行局麻或静脉麻醉下B超引导的肿瘤穿刺消融手术。二、如肿瘤病灶扩散侵润周围组织器官，仍有根治性切除的机会，但病情需要扩大手术切除范围，即联合脏器切除。如胆囊癌常形成肝IV段浸润转移，手术方式为根治性胆囊切除联合肝IV段切除，并行肝门区区域淋巴结清扫；胃窦部肿瘤侵犯肝左叶，术中需联合肝左叶切除；胃癌与胆囊浸润粘连，术中联合胆囊切除；女性直肠癌浸润子宫，术中联合子宫附件切除等。三、如肿瘤已形成广泛浸润，已无根治性手术切除的可能，但考虑到消化道肿瘤常引起消化道梗阻，导致患者无法正常进食，常因营养摄入不足导致营养差，加速患者的死亡。如患者机体条件及经济条件允许，我们仍建议患者手术治疗。通过切除原发肿瘤病灶，完成减瘤手术的治疗，为后期化疗、免疫支持等治疗赢得宝贵的机会和治疗时间；或通过姑息性改道手术，解决患者消化道梗阻问题，维持其消化道通路，在肿瘤导致患者多脏器功能进行性衰竭并引起患者死亡之前，维持相对正常的口服进食营养支持，延长了患者的带瘤生存时间。在实际工作中，我们常常不会拘泥于单一手术方式的运用，而是根据病人的实际病情，采取更合理的综合治疗手段以达到更为理想的手术治疗效果。比如对复发的或转移的肝癌单一病灶，可考虑术中联合或者术后B超(或CT）引导下复发及转移癌灶的穿刺微波消融治疗。当前肿瘤外科治疗正向着合理性、功能性、根治性的目标发展。外科治疗癌症的基本概念发生了较大转变，其发展趋势正在经历从“解剖型手术”到“功能保护解剖型手术”的转移，这种转移已经从单纯追求扩大手术范围趋向于缩小手术范围，对于没有被侵犯的脏器予以必要的保留，更注意强调保存机体的功能和免疫反应，采取以手术治疗为主的多学科的综合治疗以提高疗效，如早期乳腺癌的保乳手术等。化疗，主要针对亚临床肿瘤细胞病灶。化疗是利用化学药物的细胞毒性杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式，它是一种全身性治疗手段对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用，但是化疗治疗肿瘤在杀伤肿瘤细胞的同时，也将正常细胞和免疫(抵抗)细胞一同杀灭。通过化学药物控制肿瘤细胞的增殖，甚至诱导肿瘤细胞凋亡，最大限度控制肿瘤的复发和转移。故胃肠肿瘤患者常需用药化疗。通过化学药物控制肿瘤细胞的增殖，甚至诱导肿瘤细胞凋亡，最大限度控制肿瘤的复发和转移。故胃肠肿瘤患者常需用药化疗。化疗分围手术期治疗性化疗和康复后巩固性化疗（如恶性淋巴瘤的CHOP方案化疗）。用药方式主要有：静脉全身用药化疗，腹腔灌注化疗，血管介入肿瘤供血动脉药物灌注化疗及口服用药化疗等四种。对于肝癌切除术后病人，为防止手术创缘或其他肝段亚临床癌灶复发，常于术后1月复查并行肝动脉造影及区域灌注化疗处理（TAC术）；如造影过程中发现新生肿瘤血管影，则术中联合碘油甚至明胶海绵颗粒栓塞，术中灌注平阳霉素抑制血管生成以控制肿瘤复发（TACE术）。而对于一些跨肝段的巨块型肝癌，常通过I期TACE术降低肿瘤临床分期，为手术争取条件。对胃肠道肿瘤，因胃肠道肿瘤多为腺癌，术前可选用5-氟尿嘧啶行腹腔热灌注化疗。术中手术结束后，在常规大量温蒸馏水（>3000ml）冲洗腹腔后，关腹前用温生理盐水500ml+5-氟尿嘧啶1g行保留腹腔灌注化疗或5-氟尿嘧啶缓释颗粒撒布肿瘤癌床及手术创面。术后根据标本常规病理及其免疫组化了解肿瘤细胞恶性程度及其浸润转移倾向，选择术后治疗用药方案及给药途径。如肿瘤细胞倾向血行转移，给药方式选择静脉用药全身化疗；而肿瘤细胞倾向淋巴系统转移的，那对于胃肠肿瘤病人，术后康复良好的情况下，更倾向于腹腔热灌注化疗。对于肿瘤病史时间长，癌灶体积大并形成周围组织脏器侵犯的，预计I期根治性手术切除困难的，建议术前血管介入肿瘤供血血管药物区域性灌注化疗，降低肿瘤的临床分期，为肿瘤根治性切除争取最大的机会。放疗，是用X线，γ线、电子线等放射线照射在癌组织,由于放射线的生物学作用,能最大量的杀伤癌组织,破坏癌组织,使其缩小。放疗可以缩小肿瘤或消除潜在的局部转移病灶，提高治愈率，减少复发和转移。放射线杀灭癌细胞的关键靶是细胞核中DNA（脱氧核醣核酸）。肿瘤的分裂、增殖、生长均由DNA复制所决定。放射线无论是对正常组织或是肿瘤细胞均具有杀伤作用，由于肿瘤细胞比正常组织细胞对放射线更为敏感，经一定剂量的放疗使肿瘤细胞丧失再生增殖能力，直至被杀灭，而正常细胞经亚致死剂量的照射，其损伤是可以完全恢复的一种可逆性改变。临床上就利用这种正常细胞群对射线敏感性低，耐受性强，修复能力高，而肿瘤组织则相反，使射线在正常细胞群与肿瘤细胞群之间有一定的选择作用，这就是放射治疗恶性肿瘤取得效果的重要因素之一。放疗又分内放疗及外放疗两种方式。外放疗主要适用于如鼻窦癌、甲状腺癌及乳腺癌的术后放疗。内放疗适用于不耐受外放疗，及单发的肺癌结节、胰腺癌、胃癌并肝转移术中行癌床植入内放疗、直肠癌术中行盆腔植入内放疗等。对于胃肠肿瘤并形成周围组织及淋巴转移的，因常不能根治性切除所有的肿瘤组织，为控制癌床可能残留的癌细胞，在实际工作中我们常联合术中癌床植入放射性I125粒子持续内放疗处理。I125粒子植入内放疗是利用r射线破坏肿瘤细胞DNA双链，使肿瘤细胞失去增殖能力而达到杀灭肿瘤的临床治疗目的。营养支持，根据病人的不同的实际情况，进行适宜的饮食调配，增进食欲，改善营养状态，是进行康复、提高生存率与生活质量的重要组成部分。合理的营养，适当增加各种必需营养品，能有效地阻止病人体重减轻，增强机体抗病能力，加快体质恢复，巩固治疗效果均有重要作用，所以说“药补不如食补”，就是说营养饮食调理决不应忽视。膳食总的要求是供给充足的热量与优质蛋白，维持机体氮平衡，富含维生素的食品（即高蛋白、高热量、高维生素），以清淡可口，富营养易消化为原则。在胃肠手术中，尤其是胃癌手术病人，围手术期进食需注意喂食的方法。我们强调：一是流质饮食，二是少食多餐。在术后早期，因为胃肠吻合口处的粘膜仍处于水肿状态，如果过早进食半流质（如稀饭、肉粥等）、甚至常规的普通饭菜，可因粗糙的食物摩擦产生吻合口炎、甚至吻合口溃疡形成而影响术后康复效果。甚至因吻合口炎、吻合口溃疡的形成而产生长期的腹痛、进而影响生活质量。所以这个时候需进食无渣食物（如米糊、汤水等），让吻合口处得粘膜有充裕的时间愈合。二是少食多餐，少食是避免一次性进食过多产生消化道尤其是胃癌手术后胃腔过度充盈和因食物消化不良引起腹胀等不适症状；多餐是通过增加进食次数保证口服营养素及热卡的供给，以便机体顺利的得到康复。机体锻炼，“生命动则不衰，乐则长寿”。康复期的癌症患者进行科学适量的体育锻炼，有双重意义。一方面病人在锻炼中通过人际交往，如病友之间的相互同情和鼓励，以及参加锻炼时所获得的各种积极信息（如成功的经验，规律的生活制度和良好的锻炼环境等），都会对自身的情绪有积极的影响。各种锻炼项目对患者都有特定的心理影响，实际上是一种意念转移法，使紧张、苦闷、孤独的心理松弛下来，从而鼓起战胜疾病的信心，建立一个较为健康的心理状态，消除悲观情绪。另一方面合适的锻炼又能明显改善体质，恢复体力，增强机体的抵抗力，改善病况，可以从身心两方面得到改善，对巩固疗效、促进身体康复有积极意义。心理辅导，几乎所有的肿瘤患者无一例外地或多多少的存在一定的心理障碍，根据生病之前的性格、文化修养、病情轻重而定，表现为多样化，70%的癌症患者有焦虑、抑郁等症状；30%有恐怖、压抑、愤怒、绝望等症状，这些主观上的恐惧及焦虑不良心理状态常常是癌症的催化剂。一般来说，癌症在不同的阶段有不同的心理反应，其中一些反应是正常的、适应性的，而另一些可能是异常的，适应不良性的。有关资料显示，近80％的晚期癌症患者由于自身对疾病过度恐惧，而被“吓”死。相反，能够坦然对待晚期肿瘤、积极配合与癌魔战斗的患者，不仅可以延长生命，而且面临死亡时大多平静而安详。当一个人患了癌症时往往是精神最脆弱的时候。对肿瘤病人进行心理辅导，其目标是提高病人战胜疾病的斗志，增强自尊心，提高应对能力，减少疾病带来的困惑，以及增加病人与疾病作斗争的控制感，帮助病人更好地解决实际碰到的问题。由于恶性肿瘤本身及其治疗和因此而带来的躯体功能、身体形象、社会地位、经济地位、家庭关系等的变化，会使病人产生不同程度的不良心身反应。通过心理行为辅导，可以帮助病人改善心身紧张状态，减轻各种治疗带来的副作用，提高自身免疫功能等。中医中药，作为新时代的外科医生，我们不排斥中医这块中华文明的瑰宝，反而我们乐于应用中医中药于肿瘤疾病的治疗中来。中医药在治疗肿瘤是注重祛邪的同时扶正，通过中药汤剂使病人气血脏腑功能调和，阴阳平衡，从而提高患者自身免疫抗肿瘤能力，并提高患者“带瘤生存”的生存质量。中医药在肿瘤病人中的运用，主要分如下几种方式：A、早期与手术的配合：在手术前，通过中药改善患者如肝功能、心功能等脏器功能，以改善患者的体质，提高其手术耐受能力；在患者手术后，通过请中医科会诊，根据患者脉象调配对应的中药汤剂，在扶正固本、补脾益气的同时，改善患者胃肠消化吸收能力，进而加快术后机体康复。在康复期通过定期服用能够改善体质，提高免疫抗肿瘤功能，避免或减少肿瘤的复发转移，提高远期疗效。B、在放、化疗病人中的应用：放化疗过程中给予中药配合能有效防止或减少其毒副反应，如：血细胞的减少；恶心呕吐、腹胀纳呆等胃肠道反应；肝肾和心脏损伤；手足麻木的神经损伤；发热等等。C、通常失去手术的机会，患者体质相对虚弱，并且出现一系列的症状，这时就应该以中医药扶正祛邪为主，增强人体正气，使人体有能力做到驱除外邪，改善症状，同时也可以配合适当的放化疗，以达到治疗的最佳效果；D、晚期：晚期患者主要以正气虚衰为主，并且出现各种晚期的并发症，手术及放化疗均不适宜，这时就主要以中医药扶正补虚，提高人体正气，兼除外邪，最大限度的提高患者的生活质量及延长寿命。肿瘤病人的治疗，强调的是综合治疗而不是单一治疗措施的实施，即通过多种治疗方式的综合以其达到一个相对理想治疗目的，进而达到在保证病人安全的基础上、最大限度的延长患者总生存期（包括患者的无瘤生存期及带瘤生存期）、提高患者的生存质量的临床治疗目的。很多家属都会不约而同的问到同样一个问题：我们家的病人还能活多久？每每这时，看着渴望能从我这里得到一个乐观答复的家属，我都很难直接予以回答。希望家属能明白一点，医生的作用不是判断病人什么时候死亡，不是给病人判死刑！医生的作用在利用其自身的专业知识、临床经验，去综合分析患者的病症、相关的检查结果，然后判断患者的实际病情，并由此制定一个最合适患者的诊疗方案，希望能最大限度控制患者病情的演变，进而取得一个较好的临床治疗效果。而肿瘤病人的诊治，尤其是中晚期且原发肿瘤恶性程度较高的病人，这种无限活下去的希望实际上是一种好心的、美丽的谎言！这种情况，我们的原则就是：对患者本人，我们能哄就哄，能瞒就瞒！最大限度的隐瞒病情，避免实际病情的残酷性对患者的精神状态产生致命的冲击。因为，就我国绝大多数普通民众，没有多少人能接受自己是癌症晚期的那种毫无活的希望的绝望！（这个观点也许并不被所有的人认同，因为这在一定程度上剥夺了病人本身的病情知情权。）我常对病人家属说，哪怕病人明天就会因病情恶化而死去，但仍希望让他（她）今晚带着无限的希望进入安详的梦乡！这种时候，一个好心的、美丽的谎言对病人而言不就是一个最好的离别礼物吗？而对家属，我们会如实告知病情。家属只有知道真实的情况，了解并接受那最残酷的现实，熬过最难煎熬的心灵炼狱后，才能坚强地站立站立起来并积极的参与到病人的看护工作中去！！真诚的希望通过业务人员、病人家属及病人的一起努力战胜癌魔。郑重申明：以上文字为本人在日常临床工作的经验总结的通俗性描述，供患者及其家属参考，希望能给广大患者在求医过程带来一定的帮助。不作为临床专业的专业工作人员实际工作的诊疗依据。南宁市第一人民医院孙兴医师本文系孙兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、术前患者自身的准备1、如有吸烟嗜好，请您首先戒烟。2、腹部手术较大，术后短时间内不能随意活动，因此术前应练习卧床排尿，以免术后因不能下床排尿，引起排尿困难。3、在护士指导下练习胸式呼吸和深呼吸，练习咳嗽、咳痰等。二、术前为什么戒烟？吸烟作为您的嗜好，它曾给您来欣快的感觉，帮您消愁解闷，但它带给您的危害很大。1、手术后由于麻醉药物的影响以及胃管的刺激，呼吸道分泌物增多，术后患者害怕伤口痛，无力咳痰，使分泌物不能排出，易出现肺部感染。2、长期吸烟患者，多数都有不同程度的慢性气管炎症状，表现为：对冷、热及较强异味刺激均比正常人敏感，易出现刺激性咳嗽，但这种咳嗽与护士帮您排痰的咳嗽截然不同，频繁的刺激性咳嗽可使腹部肌肉震动，牵扯手术伤口，引起疼痛。剧烈的咳嗽回使伤口张力增大，影响愈合，甚至个别患者有伤口裂开的可能。三、进行手术室前您需做好哪些准备？1、进手术室前洗漱干净，有假牙的患者请摘掉并浸泡在冷水中。2、解小便排空膀胱。有些手术须由护士置尿管。3、脱掉自己的内衣、裤，换上病房的干净衣服。4、取下手表、耳环、戒指，收好贵重物品交易家属保存。5、如需置胃管的患者，护士会提前告诉您，并且做好配合。7、请您思想放松不要紧张，麻醉医生或手术室护士会将您接到手术室。四、手术前为什么要备皮？备皮是手术前一天护士为您将手术区域皮肤的毛剃掉并清洗干净。备皮的目的是去除手术区的毛发和污垢，以达到皮肤初步消毒的目的，减少伤口感染。五、腹部手术病人为什么要进行肠道准备，准备的方法是什么？肠道是粪便形成和储存的地方，腹部手术病人如果肠道内存有粪便，会影响暴露手术部位，另外手术中粪便汉出肠道会污染伤口。手术中麻醉药物的作用，可使肛门括约肌松弛，粪便自行排出体外也会污染手术区域。因此病人手术前需进行肠道准备。具体措施包括:术前口服氟哌酸与甲硝唑片控制肠道菌群；提前3天左右口服半流质饮食并于术前一天过渡到流质饮食；口服如番泻叶等缓泻剂促进宿便排出，从而保持肠道相对的洁净及空虚，减少胃肠道手术术中污染导致腹腔、伤口感染发生的几率，促进病人术后能顺利康复。经过上述肠道功能准备，常可避免既往传统的术前清洁灌肠给病人带来的身体及精神上的不适！六、什么叫胃肠减压？置胃管时您应如何配合？胃肠减压是用一根硅胶制的长管，俗称胃管，管的头部是圆形有一个侧孔，每隔4~5厘米处有一相对的孔、共开孔5~6个，管尾的开口稍大，以便连接负压吸引器，利用负压的原理，通过胃管可将胃内的气体及胃内容物吸出，达到减轻腹胀的目的。在置胃管的过程中，如果能正确地配和护士操作，就会很容易插入成功，不然就会反复插入造成痛苦。因此您应与护士积极配合，争取一次成功。究竟该如何配合呢？首先自己将鼻孔清洗干净，护士根据病情及操作要求为您采取坐、半坐或卧位的姿势，全身肌肉放松不紧张。当护士将胃管插入一段您感到忍不住咳嗽时请您憋住呼吸，用力连续做吞咽动作，吞咽不能坚持时，应张口深呼吸休息片刻，再继续吞咽，直到护士告诉您停止为止，这时您已获得了成功。七、腹部手术后为什么会出现腹胀？腹部手术患者由于手术过程中腹膜及胃拨直接受到刺激，使胃肠运动功能减弱或抑制，以致肠道气体不能排出。另外麻醉药物的影响使肠蠕动减弱或消失而引起腹胀。一般手术后2~3天，肠蠕动恢复后症状即可渐渐消失，手术后早活动有利于肠道功能的恢复，减轻腹胀，因此术后只要没有禁忌症应及早翻身、半卧位、坐位等床上活动，或下床活动。八、手术后为什么不能长时间使用止痛药？临床上常用止痛剂是度冷丁，注射后吸收快，生效快。多用于各咱剧烈疼痛及术后止痛。一般在伤口疼痛比较厉害时使用，超过24小时后，伤口疼痛逐渐减轻就少用或不用。长时间使用度冷丁会产生依赖性，严重时可成瘾，因此术后不可长时间使用止痛剂。九、腹部手术后为什么要早期下床活动？术后早期下床活动，可促进患者体能的早期恢复，促进肠蠕动，防止肠粘连，增加血液循环，加速伤口愈合，防止并发症，术后经常翻身，做深呼吸运动，咳嗽、咳痰可减少肺部感染和肺不张。十、手术后早期下床活动伤口能裂开吗？有些人手术后不敢早活动，甚至不翻身担心伤口裂开，请您不必有这种顾虑，按照医生和护士的指导活动，是不会引起伤口裂开的。因为愈合伤口的丝线很结实，它不同于缝纫的丝线，手术缝合腹壁是分层缝合，而且缝的较密，加之患者自身的伤口愈合能力，轻易不会裂开。十一、哪些原因影响手术切口愈合？手术后有时伤口愈合不好或不愈合，常与以下因素有关：1、长期使用激素治疗或化学药物治疗2、营养缺乏，血浆蛋白低下3、老年人愈合能力差，特别是伴有贫血、糖尿病等疾病4、各种维生素缺乏，影响组织修复和愈合5、伤口感染6、伤口张力大，如皮肤切除过多或频繁咳嗽腹压增高十二、手术后有时“打嗝”是怎么回事？如何处理？“打嗝”的学名叫呃逆，手术后偶有发生，多为暂时性的。主要由于不规则的膈肌痉挛性收缩造成，因手术过程中，膈肌直接受到刺激而引起，没有不良后果，呃逆时震动伤口疼痛影响休息，因此医护人员会积极采取措施，帮您缓解，常用方法有：针刺内关、合谷、天突、足三里等穴位或指压眶上神经，必要时服用镇静药。十三、手术后为什么都有不同程度的发烧？手术不分大小，对机体来说是一次创伤，手术可以造成组织破坏，出血和细胞坏死。组织坏死后产生的物质被吸收，可引起机体反应而致发烧。手术越大，组织的破坏越多，越易引起发烧。十四、何为颈内静脉穿刺术，有什么优点，使用中应注意什么？颈内静脉输液主要是将硅胶管置入颈内静脉并固定保留、解决长期输液而反复穿刺静脉给病人带来的痛苦，每天输液只需将输液管接到颈穿管上就可以将所需液体滴入体内。在输液过程中还不影响病人的四肢活动。输入刺激性药物也不会损伤血客。在使用颈内静脉输液进病人应注意双上肢活动时勿将管子拉出，当固定管子的粘膏活动时应请护士及时固定。当管子内存有血液时应及时请护士用抗凝剂冲洗，以免血液凝固堵塞管子不能使用。使用此输液过程中不能穿套头衣服，以免穿脱衣服时将输液管带出。如管周围红、肿、痛、痒时请护士处理，自己不要搔抓，以免管子拉出，输液过程中如感到心慌难受应及时通知护士。颈内静脉输液，病人痛苦少，创伤小，且不影响病人四肢活动。保留长是对长期依赖输液营养的病人的一种理想治疗技术。

认识我们的肝脏、胆囊肝脏是人体最大的实质性脏器，成人重约1.2㎏～1.5㎏，大部分位于右上腹部，它具有分泌胆汁、解毒、免疫和对碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素及体内激素的代谢作用。肝脏的镰状韧带和肝圆韧带，将其分为左右两叶，胆囊位于肝右叶的胆囊窝内。胆囊呈倒梨形，约8㎝×3㎝大小，壁厚2㎜，可储存胆汁50ml左右。胆囊分为底、体、颈三部分，其底突出于肝前缘，与腹前壁相贴，当胆囊发生炎症时，在体表投影区（即右锁骨中线与右肋弓相交处）有明显压痛，甚至寒战、高热等全身症状。胆囊颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常窝藏于此处。胆囊具有贮存和浓缩胆汁，并调节胆管内压及排放胆汁的作用。胆汁是一种味苦的浓稠液体，除水外，还有胆色素、胆盐、胆固醇、脂肪酸、卵磷脂及多种无机盐等成分。胆汁对胆肪的消化和吸收具有重要意义。 胆囊结石的形成机制：胆汁由肝脏持续分泌产生，含水、胆盐、胆固醇、胆色素、磷脂等多种复杂，正常情况下胆汁中的各种成分均溶解于胆汁中，但胆汁比例失调时，就容易出现不溶解的成分、沉淀，或发生结石。胆囊结石的形成机制：胆囊胆固醇结石的形成机制较复杂是综合性因素所致，主要是胆汁的成分和理化性质放生了改变:一、胆固醇溶解体系的热力学平衡紊乱;二、胆道运动动力学异常;胆汁中促、抑成核因子动力学失衡。如胆汁组成的改变，肝脏分泌过饱和胆汁，胆固醇凝脂泡及胆固醇单水结晶形成，促成核因子和抗成核因子作用的失衡等。胆结石形成与胆囊粘膜的吸收和分泌功能以及遗传因素有密切的关系。胆囊是由粘膜、平滑肌、纤维结缔组织和外层浆膜组成的囊状器官。它具有储存和浓缩胆汁的功能，胆囊粘膜上皮能吸收胆汁中的某些成分，如可重吸收胆固醇和脂肪酸等胆汁中有机成分，但不吸收胆汁酸和磷脂。如果胆囊粘膜吸收大量胆固醇会使细胞流动性降低，细胞膜硬化。胆囊结石形成旱期磷脂与胆汁酸比值升高，促进粘膜水电解质吸收，胆汁浓缩，产生直接促核作用。当致石基因产生致石性胆汁导致胆囊吸收和分泌改变，胆囊运动障碍时，胆汁粘度流变特性改变，最终导致胆囊胆固醇结石的形成。肝胆结石的十大诱发因素据科学家研究，胆结石有以下十大诱发因素： 1. 经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。2. 患胆道寄生虫者，如蛔虫、肝吸虫病等。3. 女性激素增高者。4. 肥胖者及体力活动减少者。5. 胆囊及胆道感染者。6. 身患某些疾病：如糖尿病。肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。7. 长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。8. 情绪：长期精神紧张、抑郁。9. 遗传10. 手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝一肠循环障碍。胆石病的类型与合并症胆石按其化学组成成分的不同分为三类:(1) 胆固醇结石其形成的原因和胆汁内的胆盐，卵磷脂，胆脂质浓度低下，相对性胆固醇于胆汁中呈现超饱和以致沉淀析出结晶而形成胆固醇结石。(2) 胆色素结石松软不成形的胆色素结石，主要发生于胆管内,常与胆道感染有关。另一种黑色素性结石，由不溶性的黑色胆色素多聚体、各种钙盐和粘液糖蛋白组成，几乎均发生于胆囊内，常见于肝硬化和溶血病病人。(3) 混合性结石由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。约60%发生在胆囊内，40%在胆管内。胆石病的类型根据结石的部位，可以分为：（1）胆囊结石病（2）胆总管结石病（3）胆囊和胆总管结石病（4）肝胆管结石病（5）肝胆管和胆总管结石病（6）肝胆管和胆囊结石病（7）肝胆管、胆总管和胆囊结石病不同类型胆石病又有可能产生不同的合并症:(1) 胆囊结石可合并急性或慢性胆囊炎、甚至胆囊穿孔、胆囊萎缩；(2) 胆总管结石可合并急性胆管炎、急性胰腺炎、阻塞性黄疸；(3) 肝胆管结石除了可能合并急性胆管炎外，还可能合并肝脓肿；此外，胆石病可以合并胆囊癌、胆管癌或肝癌等等。胆石病一般有哪些症状？在结石开始形成时，常无明显症状，或仅有轻微的消化道症状，过多脂餐或劳累后症状加重。可间歇性发作，发作时间不长。胆绞痛是典型的症状，痛在右上腹，呈阵发性绞痛，向右肩背放射，伴有腹胀、嗳气和厌油等消化不良症状。胆石症可反复发作，有时可持续数十年。胆囊结石可无症状或间断性右上腹闷重钝痛感。当结石阻塞胆囊管时即发生疼痛并向右肩放射。常伴有恶心，呕吐、发热。诱发急性胆囊炎。胆囊肿大常可扪及并有触痛。X-线检查可现结石。胆总管结石除有上述症状外，还因结石阻塞胆总管而发生黄疸、疼痛、寒战和发热，并可发生化脓性胆管炎，还可并发急性胰腺炎。肝细胞严重损害时可影响凝血因子的制造，可有出血倾向，忍甚至发生纤维性变导致胆汁性肝硬变。胆道造影可见胆总管增粗或透亮区。体检时发现自己得了胆石病应该怎么办？如果在体检时发现自己得了胆石病，请您按照以下程序去接受正规的诊疗咨询。首先，请您千万不要着急，不要因此乱投医，避免一些不规范的诊疗信息的影响，更不要受街头游医、无牌诊所、或者不正规诊疗机构的蛊惑。其次，携带您的有关检查报告，选择一家医院的肝胆外科专科门诊或胆石病门诊就诊。第三，如果您只有一次B超检查报告，建议您在就诊时再接受一次B超复查，或者CT检查，以便确认您的诊断。第四，肝胆外科专科门诊医生一般会根据您的症状、检查结果，对您的胆石病情况作出判断，并据此给您一些正确的诊疗意见。哪些检查可以诊断胆石病并且明确出所属的类型？（1）血液检查 例如，血常规、肝功能。（2）B超是胆石病检查的首选方法，它不仅可以发现结石、确定结石的大小、数目，还可以明确结石的部位、分布的范围，并且可以了解胆道与胆囊的状况、有无扩张、狭窄、萎缩，有无功能，有无发生其他病变，此外，还可以确定发生结石的肝叶有无萎缩、硬化、脓肿等等。胆囊B超图示（3）CT 是胆石病的常用检查方法，除了可以达到上述目的外，对肝胆管结石、胆总管下段结石、合并胆管、肝脏病变等更有优势，此外，CT可以提供非常直观的影像学图像，方便手术医生随时阅读。（4）MRI和MRCP 除了可以达到上述目的外，还可以利用胆道成像技术将胆管树显示出来，在一定程度上可以替代PTC或ERCP检查。（5）PTC或ERCP 有微小的创伤，通过胆道的造影可以清楚的显示胆管内结石、扩张、狭窄的情况，并且可以提示有无胆管变异、畸形等等。肝胆道结石的治疗(1) 药物治疗(2) 腹腔镜手术(3) 内镜造影取石(4) 胆道镜取石(5) 手术治疗针对某个胆石病人，究竟采取何种方法治疗最好，应该根据胆石病的类型、合并症等具体情况来评估、确定(1) 药物治疗适用于急性发作期,包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱应用广谱抗生素等。待症状控制后，进一步检查，明确诊断，酌情选用合理治疗方法。(2) 腹腔镜胆囊切除术（LC-术者：孙兴）腹腔镜手术是治疗胆囊结石病的最佳方法，不仅创伤小、痛苦少、恢复快，而且十分安全、效果确切，由于切除了病灶，所以从根本上去除了胆囊结石复发的可能。 其他复杂病例手术：(3) 腹腔镜保胆取石术（术者-孙兴） 随着人们对生活质量要求的提高，患者对保留胆囊的意愿愈加强烈，对有良好功能的胆囊，采用腹腔镜微创保胆取石术有望成为胆囊切除术的替代疗法。 采用腹腔镜微创保胆取石术治疗，可有效保留胆囊的功能，保留胆囊功能也是手术的重点。 胆囊结石患者在胆囊壁无明显炎性增厚，胆囊脂餐收缩率正常（或接近正常）者，切有强烈保胆取石意愿，均可考虑尝试腹腔镜微创保胆取石手术。 （注： 胆囊收缩功能参考：胆囊造影餐后15min和60min排空率大50%和75%为正常，B超脂餐排空率<50%为收缩功能低下，小于及等于12%为无收缩功能。） 此外，腹腔镜联合术中胆道镜，对于胆囊结石合并胆总管结石、部分肝胆管结石的治疗效果也是十分理想，切除胆囊、切开胆总管取石可以一并完成。(3) 内镜造影取石内镜造影取石是诊断胆总管、肝胆管结石最确切的方法，也是治疗单纯胆总管结石、少量肝胆管结石的理想方法。经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)和十二指肠乳头切开(EST)胆总管取石术不仅可以明确胆总管下端、胆总管、肝胆管内有无结石，而且还可以一并进行内镜下的网篮取石，气囊取石，机械碎石等。 (4) 胆道镜取石胆道镜取石一般多用于胆道术后残留结石，且胆道引流管尚未拔出的病人，通过引流管窦道，利用胆道镜可以将肝胆管、胆总管内的残留结石取尽。此外，胆道镜可以在腹腔镜、开腹胆道手术等过程中检查胆管、协助取石，是目前胆道外科必不可少的手段(5) 开腹手术治疗目前，通过腹腔镜、内镜、胆道镜等微创技术可以使大部分的肝胆道结石获得满意治疗，但是仍有少部分病人必须通过开腹手术的方法才能达到较好的治疗效果。这部分病人是：（1）胆囊结石，症状反复发作多年，胆囊已经萎缩、机化、严重粘连；（2）肝胆管结石并胆管开口狭窄估计内镜、腹腔镜均难以奏效；（3）结石局限或分布在肝脏某个叶段内，需要行肝叶切除方可根本去除病灶；（4）胆石病合并急性炎症且难以控制，腹腔镜、内镜、胆道镜等微创技术达不到治疗目的。虽然，手术的创伤较上述微创方法要大，但是，现代外科手术的条件、技术已经发展的相当完善，尽管是手术，但是由于采用创伤微小化技术、先进的麻醉技术、术后镇痛技术等等，完全可以使创伤、疼痛大大减轻，甚至可以达到无痛楚或微痛楚手术的要求。经皮肝Ⅰ期造瘘硬镜治疗肝胆管结石（PTOBF）在B超引导下经皮肝穿刺胆管成功后，直接扩张瘘道至14-16F大小，置保护性鞘管联合硬质胆道镜取石术。PTOBF主要优势：1、Ⅰ期完成、恢复快、微创。2、为不能耐受开腹手术、多次胆道术后残留结石、高龄和高位患者提供了新的治疗方法。胆囊结石如何选择最佳治疗方案？药物治疗胆囊结石有效吗？治疗胆囊结石的中药和西药种类较多，对胆囊炎的腹痛、腹胀等症状都能有一定的改善作用和一定的排石功效，可选择服用1-2种不良反应轻、价格适中的利胆剂，每种用药时间不要超过2-3月以免耐药，服药同时要多饮水以增加利胆药效果，当有胆总管结石等原因致肝外梗阻性黄疸时不能继续服用，任何一种利胆剂的溶石作用都不能让人信服，可能性不是很大，无症状胆囊结石“攻下排石”不当时可能会诱发胆绞痛和胆囊炎发作。胆囊结石何时需要手术治疗？（1）无症状胆囊结石一般不用胆囊切除而“和平共处”，但因其它原因做腹腔手术同时切除胆囊亦是可以的。 （2）慢性胆囊炎急性发作3次以上、或胆囊炎发作后不能控制的胆囊增大积液、或一次急性胆源性胰腺炎发作后可以进行胆囊切除术，目前认为切除最佳时间胆囊炎后7天内或45天后、胰腺炎后一个月。（3）反复餐后中上腹痛影响生活和工作、胆囊壁增厚达>4 mm或陶瓷样改变、结石逐年增多和增大，合并胆囊功能减退或障碍者内科治疗无效时可考虑外科治疗。胆囊切除是腹腔镜好还是剖腹开刀好？（1）腹腔镜胆囊切除术已成为标准常规手术，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疤痕小等优点，已成为大多数病员的选择。但伴有胆管结石、急性胆管炎、腹腔感染、有腹部手术史、过度肥胖病人或Mirizzi 综合征等时不宜腹腔镜手术，同时手术存在有胆管、血管损伤、胆汁漏和出血等风险。（2）上述不适合腹腔镜下胆囊切除或因设备技术条件限制的地方仍沿用传统的剖腹胆囊切除术，相对而言创伤大、痛苦大、恢复慢、疤痕大等缺点。（3）全身状况差或有合并症不允许行胆囊切除时可经皮胆囊造口术（CT引导下胆汁导管引流术）应急引流，一旦全身状况改善三个月后再考虑行胆囊切除术。（4）近年来保胆取石手术一些地方盛行，创伤小、好处也有很多，但结石复发率高是保胆术后最大的痛楚。（5）最近经自然腔道手术，即在胃镜下将胃壁打个洞用胃镜进入腹腔将胆囊切除术，还有用机器人进行胆囊切除手术等等仍在探索和研究中。胆囊结石术前要做好哪些准备？ （1）术前一定要弄清仅是胆囊结石还是既有胆囊结石又有胆管结石，如果同时有胆总管结石就不能单做腹腔镜胆囊切除了，需用十二指肠镜从十二脂肠胆管开口逆行进入胆管取石，这种方法称ERCP取石，两者可同时做、先做或后做各家医院做法不一。（2）术前要进行凝血、肝功、肾功、血型等血液检查、心电图、肺功能等检查是否符合手术和麻醉要求，术前一定要做胆酶、B超、CT，最好做磁共振MRCP检查了解是单纯胆囊结石还是同时有胆管结石。（3）术前要了解任何手术都存在出血、损伤、感染、意外的风险，要了解胆囊切除术后可能出现的生理和病理的异常，并签署知情同意书。怎样预防肝胆道结石的发生？我国胆管结石多数是胆色素结石，这种结石与胆道蛔虫或胆道感染有一定关系。所以消灭肠道蛔虫非常重要，这就是要讲究卫生：（1）养成饭前便后洗手的习惯，吃瓜果蔬菜要洗净。（2）农民施肥时不要把未经处理的人粪尿直接施肥，要经高温堆肥后再用。（3）发现肠道蛔虫要进行驱虫治疗。（4）对胆道感染、胆囊炎者要彻底治疗。胆囊结石大多属于胆固醇结石，这种结石发生可能与营养饮食，身体代谢有关。国内外资料表明，在经济收入较低，饮食中缺乏蛋白质和脂肪的人口中，以胆色素结石为主的胆管结石发病率高，而富裕的城镇居民，以及经济发达国家人口中，饮食中蛋白和脂肪较多，以胆固醇为主的胆囊结石发病率高。为了预防肝胆道结石的发生：（1）食物要荤素搭配，（2）食入蛋白和脂肪要适中，（3）增加食物中纤维成分，（4）粗细粮搭配，（5）不吃或少吃胆固醇含量高的食物。（6）要提倡早饭吃饱，切忌早晨不吃饭，因为早餐空腹的人胆汁中胆固醇饱和度高。（7）提倡适当吃植物油，以利胆囊收缩和排空。积极治疗容易引起结石的疾病。如肥胖者要减肥，糖尿病者要积极治疗和控制糖尿病等。 以上这些均有利于预防肝胆道结石的发生。

随着人们对生活质量要求的提高，患者对保留胆囊的意愿愈加强烈，对有良好功能的胆囊，采用腹腔镜微创保胆取石术有望成为胆囊切除术的替代疗法。采用腹腔镜微创保胆取石术治疗，可有效保留胆囊的功能，保留胆囊功能也是手术的重点。胆囊是人体中必不可少的重要部分：一、胆囊不仅有免疫跟消化功能，还具有浓缩与储存胆汁的能力。胆囊中存储着浓缩近30倍的胆汁，在人进食高脂食物时，浓缩胆汁促进高脂类食物的消化吸收。当胆囊切除患者进食高脂类食物时，因胆汁排泌相对不足导致食物中的脂肪不能充分乳化吸收，进而会出现明显的小腹胀痛、腹泻等消化不良症状。经调查统计，大部分胆囊切除的患者，术后胃、食管的扩张力与术前有明显的下降，术后使其吸收功能消失，而胆汁反流进入胃部持续排泄。二，行胆囊切除手术会增加肝管损伤、胆道损伤、胃肠损伤及血管损伤的风险。而微创保胆取石手术主要在胆囊底切口及胆囊内取石操作，极大降低了上述胆囊切除手术相关副损伤风险。三，胆囊切除后常继发胆总管结石，据近年的临床病例分析，胆总管疾病中以往有过胆囊结石并行胆囊切除的术后患者，其胆总管结石的术后复发率远远高于单纯胆囊结石保但取石手术患者。胆囊结石患者在胆囊壁无明显炎性增厚，胆囊脂餐收缩率正常者、且有保胆取石意愿，均可考虑腹腔镜微创保胆取石手术。胆囊收缩功能参考：胆囊造影餐后15min和60min排空率大50%和75%为正常，B超脂餐排空率<50%为收缩功能低下，小于及等于12%为无收缩功能。腹腔镜微创保胆手术步骤：一、先行腹腔穿刺建立气腹，置入腹腔镜操作钳二、腹腔镜探查胆囊情况并分离胆囊周围粘连、充分显露胆囊；检查胆囊大小、柔韧程度、胆囊壁血管情况：三、显影纱布保护胆囊周围，避免胆囊打开时胆汁污染腹腔。于胆囊底相对无血管区打开胆囊四、腹腔镜、胆道镜双镜联合下取出胆囊结石，成块结石用套石篮取出，泥沙状结石冲吸清除干净，并检查有无结石残留。五、4-0可吸收微乔缝合线连续缝合胆囊底、检查缝合效果、防止胆汁渗漏六、胆囊底创口及胆囊周围喷涂防粘连生物胶，防止术后胆囊周围粘连降低胆囊收缩功能七、术后腹壁穿刺伤口情况其他保胆病例资料：

随着微创外科技术的发展，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的“金标准”术式，以其创伤小、恢复快为明显特点，为广大患者所认同。技术优势：1、手术是在腹腔镜直视下进行，清晰的手术视野可清楚地将胆囊表面及周围组织、解剖学情况尽收眼底。2、腹腔镜下胆囊切除术的治愈率高达98%以上(炎症粘连严重者只能中转开刀)。3、手术切口小、胆管损伤发生率、迟发性胆囊管残端胆漏发生率低，术后腹腔内出血少、对脏器功能干扰轻。4、术后恢复快，病人术后第一天即可下床活动，甚至进食，平均3-5天出院。5、手术对患者年龄、身体能否耐受手术等基本状况与传统开刀相比，无绝对禁忌症。腹腔镜胆囊切除手术适应症:1、各种不同类型有明显临床症状的胆囊结石，如单纯慢性胆囊炎并结石、慢性萎缩性胆囊炎并结石、充满型胆囊结石、慢性胆囊炎结石嵌顿等。2、胆囊息肉样病变。3、无症状性单纯胆囊结石,下列病人应采取LC治疗：a、陶瓷胆囊,因其胆囊癌发生率高达25％;b、胆囊结石超过3cm,即使无明显症状亦应积极治疗，因结石大于3cm的胆囊结石患者,其胆囊癌发生率明显高于结石小于3cm者;c、无症状性胆囊结石合并胆囊息肉者4、糖尿病患者合并胆囊结石,一旦出现临床症状，应尽早手术治疗,甚至目前有观点认为即使无症状也应手术。5、肝硬化门静脉高压症并发胆囊结石的发生率比正常人高出4—5倍,虽然肝硬化病人不是LC的禁忌证，但属于困难的LC手术，因为门静脉高压症胆囊周围及胆囊三角区血管丰富，易出血、易发生粘连、作此手术应慎重.。6、慢性胆囊炎并结石急性发作患者，大多数经用解痉、止痛、抗炎等治疗后，急性胆绞痛的临床症状和体征能迅速缓解，抓紧手术时机,可实行此手术；而另一类型为胆囊结石嵌顿，虽已对症用药处理，体征和症状均不能缓解，胆囊壁易发生坏死,甚至胆囊穿孔形成腹膜炎，这种病人尽早手术,超过24小时不宜作LC手术。腹腔镜胆囊切除手术步骤：一、建立气腹并置入腔镜操作器械。二、先行腹腔镜探查胆囊情况并分离胆囊周围粘连、充分显露胆囊三、解剖胆囊三角、充分显露胆囊管与胆总管毗邻关系四、hemolok夹处理胆囊管、胆囊动脉，确保避免胆漏及血管出血；胆囊侧胆囊管用钛夹夹闭、避免操作过程中胆汁漏出污染腹腔五、离断胆囊管，电刀解剖分离胆囊床，将胆囊完整切除，胆囊床出血点电凝处理。六、置入标本袋取出胆囊（标本袋有助于减少术中胆汁污染）、手术创面喷涂防粘连生物胶降低术后肠粘连梗阻发生的风险七、4-0可吸收缝合线皮内缝合腹壁穿刺伤口（脐部伤口作隐藏式处理，另外两切口分别为1.0cm、0.5cm）、解剖标本并送病理检查其他特殊、复杂及疑难胆囊结石伴胆囊炎的病例手术资料：

近年来，腹腔镜胆囊切除术已广泛应用，这种手术方式并发症少，效果确切，是目前治疗良性胆囊疾病（胆囊炎，胆囊结石）最合适的手术方法，手术切除胆囊后，患者经过一段时间的调整恢复，可以获得自身的调节代偿，即通过胆管的代偿性扩张，维持机体的基本生理功能。胆囊基本生理功能：一、胆囊是人身体里储存胆汁的场所，不断地将肝脏分泌的胆汁储存起来，并加以浓缩，在进食的时候，胆囊通过自身的收缩，将浓缩的胆汁排入十二指肠，以帮助消化脂肪。胆囊因诸如胆囊炎、结石、息肉、胆囊癌等种种原因不得不被切除时，患者将面临因胆汁得不到调控而引起的生理状态的改变。这时，胆汁将持续进入十二指肠，从而破坏肠道理化、酸碱平衡以及菌群平衡；而在人们进食时，却又不能得到足够的经过胆囊的浓缩的胆汁来帮助消化（此时肠内胆汁酸浓度达不到临界微胶粒浓度，同时相同容量的胆汁的胆汁酸盐的含量也减少一半），致使脂肪类食物消化代谢能力下降。如果这时摄入的食物中脂肪含量较多将引起脂肪的消化不良、从而产生脂肪泻。此时亦会影响脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。经过一段时间后胆总管会代偿性扩张并部分代理胆囊功能，这一过程需要2--3个月时间。因此在这一段适应的时间里，对脂肪的摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃含太多的动物脂肪的食物。一般采用少量多餐的办法，一餐食量不宜过饱。食物内容可以是低脂半流或低脂软饭。如各种粥类、面条、面片、面包、饼干、豆腐、蛋清、去脂牛奶和低脂瘦肉、少纤维蔬菜、水果等。烹饪方法的选择，应力求清淡，最好采用清炖、蒸煮、煨汤等方法。避免油炸、烧烤、烟熏、半生半熟的烧煮方法，并尽量少用调味品，这样才适合手术后胆道功能的改变，减轻消化系统的负担。根据对食物的耐受情况，脂肪控制从严格每日20克，过渡到每日40克。如食后不舒服可酌情减少或不吃，经一段时间适应后再逐渐放开对脂肪食物的摄入。二、胆囊另一个重要的功能就是对胆汁进入肠道有调节功能。一旦胆囊切除，其调节胆汁排泄的功能就不复存在，胆道的生理完整性和功能协调性受到了一定程度的破坏，虽然人体内有较强的代偿能力，但是消化和吸收功能或多或少受到影响，容易产生消化功能紊乱，如脂肪泻、维生素吸收不良等综合症等。胆石症患者虽然通过手术切除胆囊将结石去除，但没有改变产生结石的脂质代谢紊乱，而这种代谢紊乱还容易导致其它疾病，如高血压、动脉硬化、心脏病等。因此，胆囊切除后，更应该注意饮食结构的合理搭配，纠正不良的饮食习惯，继续保持低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素的饮食原则。胆囊切除后，体内的次级胆酸进入肠道增多，刺激结肠黏膜增生，从而增加患结肠腺瘤和结肠癌的危险性。因此，胆囊切除患者要多参加体育活动，促进肠蠕动；要多吃些富含纤维素的蔬菜、水果和粗粮，保持大便通畅；控制体重，避免肥胖；多食鲜奶和奶制品，牛奶中丰富的钙和维生素A、D等，能抑制或减少胆酸的分泌。胆囊切除术后机体变化情况及饮食注意事项：1、手术术后的饮食指导：由于麻醉作用，手术需求的肌松药物使用，手术后胃肠蠕动功能尚未恢复、手术创伤应激肝脏功能受到抑制，胆汁分泌量降低，会影响整个消化系统的功能。既往传统处理方式为术后1～2天严格禁食，而只给予静脉滴注补充各种热卡及机体所需水分。随着现代医学观念的不断进步、新型营养制剂的出现及营养支持措施的改进。术后麻醉苏醒后，患者清醒且能自行吞咽进食情况下，即可给予口服少量碳水化合物营养制剂，这样既能能有效缓解患者因禁食产生的口渴、饥饿、焦虑及烦躁等情况，又可减少术后胰岛素抵抗、增加糖类物质的代谢利用能力，从而减轻术后机体应激反应，进而降低机体组织分解、防治机体负氮平衡；且少量碳水化合物清流质能刺激胃肠蠕动能力恢复，进而有助于加快患者术后康复。在肠道恢复蠕动功能，肛门排气后，可根据自身实际情况，在医生指导下，逐步增加流质饮食，可口服如米汤、藕粉、果汁等，随后再逐渐改为大米稀粥、肉粥、豆腐羹、枣泥米糊等。因地域饮食结构的差异，南方人群以米饭为主食，北方人群以面食为主食，故而在术后恢复情况以此参考分别予添加米粉、面条等食物。在上述进食原则指导下，建议根据不同人群术后恢复速度进行个体化调整所进食食物的种类及量。胆囊切除后，在人们进食时不能得到足够的经过胆囊的浓缩的胆汁来帮助消化，如果这时摄入的食物中脂肪和胆固醇含量较多，会引起消化功能紊乱，重者出现脂性腹泻，导致营养不良。手术后近期（指手术后1个月内）的饮食指导原则为，讲究荤素合理结合，尽量减少脂肪及胆固醇的摄入，不吃或少吃肥肉、油炸食品、动物内脏、蛋黄及油炸食品，烹调尽量少用动物油，甚至避免使用动物油。如果因口感需要可适当用一些橄榄油来烹制食品。减少脂肪类摄入，主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏。尽量少食浓肉汤、浓鸡汤、浓鱼汤等食物，减少摄入脂肪含量高的坚果类食物如花生、瓜子、核桃、大杏仁、开心果等。严格限制动物内脏，蛋黄、鱿鱼、沙丁鱼、动物脑、鱼卵、蟹黄等含胆固醇高的食物。避免暴饮暴食或过度饥饿，尽量做到少量多餐。菜肴应以清蒸、炖煮为主，特别要忌食辛辣刺激性食物，并戒酒。优质蛋白质要补充。补充充足的蛋白质，有利于修复因胆囊炎和胆石症引起的肝细胞损害，可以选择以鱼、虾、禽、豆腐及少油的豆制胆囊切除术后的饮食保养之道品等为主的低脂肪优质蛋白质。多吃富含膳食纤维、维生素的食物，如新鲜水果蔬菜等。每天蔬菜摄入量应大于300克。水果至少有2种，蔬菜水果富含维生素和矿物质，有助于改善患者的代谢紊乱，利于康复，蔬菜水果还富含膳食纤维。可以减少胆固醇的形成，减少脂肪和糖的吸收，从而起到减低血脂和血糖的作用。养成规律进食的习惯，并且要做到少量多餐，以适应胆囊切除术后的生理改变。消化不良的症状大概会持续3个至半年左右（持续时间与患者机体恢复能力及术后饮食调理有关），随着时间的推移，胆总管逐渐扩张，会部分替代胆囊的作用，消化不良的症状也就会慢慢缓解。这时饮食也就能逐步过度到正常了。2、心理调节：胆囊切除后要保持乐观的生活态度，避免焦虑、忧郁等不良情绪。术后两三个月内，可以进行像散步这样的活动，以促进机体的恢复。3、定期复查遵医嘱服药并定期到医院复诊，遇有不适应及时就诊。胆囊炎做了胆囊切除术，一般有40%～45%的病人疗效满意，症状消失。但是少数病人手术后原有的症状仍然存在，或经一段时间缓解后原有症状又复发，还有的出现新的症状，这些统称为“切胆综合征”。胆囊切除术后，部分病人出现上腹部疼痛、绞痛样发作、黄疸、怕冷发热、恶心、呕吐、忧郁、焦躁以及进行性体重减轻等胃肠道症状及全身症状。胆囊切除后有2%～8%的人出现这种症状。胆囊切除后，由于胆道动力紊乱和胆汁流动异常，使胆管系统的功能障碍。另外，一些病理原因也起主要作用，常见的因素有：肝内、肝外胆管残留结石，特别是胆总管下端残留结石，或再生结石。胆囊管留置过长出现胆囊管残株炎；胆管或奥狄括约肌损伤、狭窄；原发病术中未予处理，如溃疡病、食道裂孔疝、慢性胰腺炎、胃炎、肝硬化、壶腹周围器官肿瘤；一些精神因素等。术后出现上述表现，应分析病因并给予治疗。如果检查有器质性病变，残留结石（尤其发生在胆总管者），壶腹周围肿瘤，或胆总管梗阻，应再行手术治疗。4、胆囊切除1个月以后，饮食也不要过于追求清淡，必要的营养补充将有助于病人术后的早日康复。每天应吃些瘦肉、水产品、鱼、豆类食品，适量补充脱脂牛奶有利于补充蛋白质。如不习惯食奶类或鱼肉者，可多吃大豆制品及菌菇类，以弥补动物蛋白的不足。适量增加高纤维素及富含维生素类的食物，对患者术后的恢复也十分有益。5、术后3～6月内，.适当增加进餐次数。每天以4餐为好。少吃多餐可减轻消化系统的负担，有利于手术后恢复健康；醋能增强胃的消化能力，还可调节肠道内的酸碱度，以利于胆汁发挥作用，促进对脂肪类食物的消化。常饮茶，多吃蔬果也有助于食物消化和吸收。多食含膳食纤维高的食物，包括玉米、小米、甘薯、燕麦等粗粮，以促进胆汁排泄。6、老年病人胆囊切除术后的饮食护理老年病人的特点是随着年龄的增长，重要生命器官发生生理退行性变化，无论应激性、代偿、修复、愈合、消化吸收等能力都较差，特别是在伴有不同程度的慢性器质性疾病时，对胆囊切除术后会有潜在的危险，术后选择适当的卧位，同时针对老年病人的特点应注意以下几点：一、密切观察病情：由于老年人各脏器的储备功能减低，反应迟钝，慢性疾病多，气管插管和建立二氧化碳气腹对老年病人又是一个很大的刺激，稍有疏忽，则可造成不可挽回的后果。术后我们除按时测量生命体征外，还密切观察病人的意识和肌力恢复情况，并经常询问病情。二、心理护理：老年人对手术的耐受力较差，再加上术后切口疼痛或其它不适，往往思想负担较重，我们尽力协助病人生活所需，开导和安慰病人，使他们顺利渡过术后恢复期。三、腹胀、排气困难的护理：由于老年人各种脏器功能恢复缓慢，加之代偿力差，胃肠减压、引流均可引起水、电解质紊乱。低钾是老年外科病人较多见的，由于缺钾出现胃肠道张力低下性肠麻痹，也会加重腹胀，采用肛管排气、针炙足三里、大肠俞等穴位，并鼓励病人早期下床活动以促进胃肠蠕动，协助排气。术后第二天肛门排气后可进流食，由于老年人胃肠功能恢复较慢，术后二周内严禁高脂饮食。7、对于有烟酒习惯的患者，在胆囊切除手术，建议戒烟戒酒，因为吸烟酗酒都会加重肝脏的负担、并增加结石复发的风险。少食辛辣等刺激性强的食物，如洋葱、蒜、姜、辣椒和胡椒等。胆囊结石行腹腔镜保胆取石手术的患者饮食指导：因为手术胆囊底部切开、缝合操作，术后胆囊底切开口存在无菌性炎性反应、水肿，故在该手术伤口愈合前，饮食参照手术后近期（指手术后1个月内）的饮食指导原则。待胆囊底部伤口愈合良好后，再逐步过渡到正常饮食。因手术只是取出结石，但患者自身脂质代谢、胆汁酸盐理化及胆道收缩排泌功能等机体因素并未因手术而改变，为减少结石复发风险，建议软质低脂饮食，忌干硬、油腻及辛辣等不宜消化及刺激性食物。行胆囊切除手术后，康复期及康复后仍需注意预防新问题的发生：1、腹泻：以术后半年内多见，原因有三：①由于胆囊已切除,未经浓缩的胆汁可以刺激肠蠕动；②脂肪消化吸收不完全；③手术造成肠功能紊乱。这些因素均可导致腹泻，每日腹泻在3次以上。出现这种情况，患者不必恐惧，可以减少食物中的脂肪含量，不吃油煎（炸）食物，同时减少含纤维素多的食物，如韭菜，芹菜，麦片等。必要时还可请医生诊治。数月后，由于部分胆管代偿了胆囊贮存,浓缩胆汁的功能，腹泻会自行消失。2、腹痛：患者的中上腹或右上腹会感到不适或轻微疼痛，这些情况如在术后半年内出现大多是由于术后创伤所致。随着时间的推移，上述症状会慢慢消失。引起腹痛还有一种常见的原因是胆汁返流入胃并刺激胃黏膜所致，呈持续性胀痛甚至痉挛性痛，有时可吐胆汁，这种病症一般可通过胃镜检查得以确诊。此外，胆管开口于十二指肠的“闸门”—奥狄氏括约肌，术后也可呈痉挛或松弛状态，进而引起腹痛，但疼痛时间较短。上腹疼痛如果短期内不能缓解，应该去医院做进一步的诊治。如属术后远期（6个月后）腹痛，一般以胆管结石为最常见。胆囊虽被切掉，但是胆管内原有的结石可能在手术中未被发现而留下，或胆管内形成新的结石，或肝内胆管结石下移，此时患者常会诉说“旧病复发”。这种腹痛多呈剧烈的痉挛性绞痛，并向背，肩部放射。出现这些症状时，应立即到医院做进一步的检查，也可使用阿托品，654-2等，以缓解症状。如伴有突发高热，右上腹压痛，同时白细胞明显升高，应怀疑有胆道细菌感染，更应及时去医院就诊。3、发热：手术半个月后一般不应再出现发热，如果出现发热，白细胞增高，提示手术部位或附近可能出现新的炎症，此时应该尽早去医院就诊。4、黄疸：一般出现于手术半年以后，胆管系统可因各种原因被阻塞，胆汁部分或全部不能流入十二指肠而引起黄疸。此时，家属往往先发现患者巩膜(俗称白眼珠)发黄，患者自己也能看到尿色深如浓茶，大便灰白如陶土,皮肤发黄且瘙痒等。术后早期出现黄疸可能是胆管出血或手术创伤引起，但术后远期出现黄疸，原因就比较复杂，一般以胆管狭窄,残余结石或复发占多数，少数可能由术前未能查出的肝胆肿瘤所致。不论何种情况，一旦出现黄疸,都应及时去医院进一步检查。胆囊切除后，不管采取何种术式，并非万事大吉，术后还需与手术医生保持密切联系，定期复查。让医生及时发现术后存在的问题,并采取相应措施。生活护理:少量多餐，避免高脂，高蛋白饮食，以清淡，富含维生素，蒸煮炖易消化的食物为宜。出现新情况及时就诊，定期复诊。食疗方实例：1．山药大枣粥：山药150克，大枣9枚，大米100克。将山药洗净，去皮，切成小块；大枣、大米去杂，洗净，备用。锅内加水适量，放入大枣、大米煮粥，五成熟时加入山药块，再煮至粥熟即成。每日1-2次，可长期食用。山药有健脾益肺、滋肾固精等功效。大枣有补中益气、养胃健脾、养血安神等功效。主治脾胃虚弱所致的消化不良，胆囊术后腹胀、腹痛。2．芋头肉丝粥：鲜芋头100克，瘦猪肉60克，玉米面100克。将芋头去皮、洗净，切成小块；瘦猪肉切丝，备用。锅内加水适量，水开后撒入米面（边撒边搅动，以防粘连），再加入肉丝共煮粥。五成熟时加入芋头块，再煮至粥熟即成。每日2次，可长期食用。竿头性平，味甘、辛，有调中益气、化痰和胃、软坚散结等功效。猪肉有滋补肾阴、滋养肝血、润泽皮肤等功效。玉米营养丰富，有调中健脑的功效。主治胆囊术后腹胀及消化不良诸症。3．鲤鱼白术粥：鲤鱼250克（切片），炒白术30克，花椒20克，粳米250克。先将花椒、白术、生姜加水适量煎取药汁，粳米洗净入锅，加药汁、鲤鱼、白糖、葱白、清水适量，用武火煮至烂熟后，去鲤鱼喝粥。温中散寒、健脾利胆。主治胆囊术后腹痛、腹胀、食欲不振、大便稀等症。4．薏米鸡金粥：薏米50克，鸡内金5克。加水适量，同煮成粥食用。健胃消食，主治胆囊术后出现的消化不良。5．扁豆木耳粥：鲜白扁豆100克（干品50克），木耳10-15克，粳米140克，红糖适量。将白扁豆洗净（干品需先用温水浸泡一夜），与粳米一同入锅，加水适量，先用武火煮沸，再改用文火煮粥，至米熟烂为度，加红糖调味即成。可供早晚餐温服。健脾利胆、补血益气。主治胆囊术后消化不良、腹胀、腹泻。6．猪脾猪肚粥：猪脾和猪肚各100克（2两），大米200克（4两），油盐少许。猪脾猪肚洗净切成小块，放入淘净的大米，加水如常法煮粥，熟后调味即可。早、晚餐温热服食。健脾和胃、利胆化食。主治胆囊术后体虚及消化不良、腹胀诸症。7．地黄桂圆鸡：生地黄200克（4两），母鸡500-750克，桂圆肉30克（0.6两），大枣15克（0.3两），饴糖150克（3两），白糖100克（2两），鸡汤适量。将母鸡去肠杂洗净后，由背部颈骨剖至尾部，剁去爪，斩翅尖，入沸水锅内略焯片刻。将生地洗净后切成约0.5厘米见方的颗粒，桂圆肉撕碎与生地混合均匀，再掺入饴糖调拌后塞入鸡腹内，将鸡腹向下置于汤罐中，大枣去核放入汤罐，再倒入鸡汤，封口后上笼蒸约2-3小时，鸡熟烂后加白糖调味即成。佐餐食，每日2次。补虚损、益气血。主治胆囊术后体虚营养不良或腹胀（糖尿病人忌食）。

胆囊息肉样病变（polypoid lesion of gallbladder）是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称。 在我国，随着B超技术的广泛普及，胆囊息肉样病变检出率越来越高，其临床、病理特点和手术时机选择得到广泛的研究。如胆囊息肉大于1厘米时，最好先行手术治疗，以杜绝癌症的发生。 大多数胆囊息肉的症状与慢性胆囊炎相似，主要表现为右上腹轻度不适，伴有结石时可出现胆绞痛，但也有相当数量的患者并无症状，只是在做健康体检时才被发现。一般认为，胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素，近些年来国内外也有许多关于胆囊息肉癌变的报道，尤其在伴有结石时，癌变机率会明显提高。胆囊息肉样病变包含了肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉两个截然不同的部分。肿瘤性息肉是胆囊真的长了息肉，其本质是胆囊本身的腺体、肌层的异常增生，这是一种胆囊的肿瘤。非肿瘤性息肉主要是由于肝脏清理功能失调、紊乱引起胆固醇积聚和结晶体，胆囊慢性炎症引起炎性增生，胆囊、胆汁异常改变引起的其它增生性病变，而这部分占所有胆囊息肉样病变的绝大部分。因此，从概率上讲，大部分就诊者的胆囊息肉都是这种非肿瘤性息肉。 如何区分这两类息肉样病变 B超检查容易发现胆囊息肉样病变，但常难以定性，临床对其良恶性的鉴别诊断亦较困难。如果病变表现为多发的高强回声，且有漂浮感和慧尾征者多提示为胆固醇息肉，这种情况是完全不必担心的。如果病变为单发、回声较强、固定不移动、体积较大，则更提示为真性息肉，这就值得多关注了。当病变小且位于胆囊颈部时，或伴有胆囊结石时易造成漏诊，且对其定性和鉴别亦有一定困难。万一诊断不清和存在疑虑的时候，可以选择增强CT，通过病变的血供情况鉴别病变到底是真性息肉还是胆固醇沉积症。一般认为，胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素，近些年来国内外也有许多关于胆囊息肉癌变的报道，尤其在伴有结石时，癌变机率会明显提高。胆囊息肉临床特点：特点一：发病率逐渐增高随着人类饮食结构多样化和饮食节律非常化及环境污染的加剧，胆囊息肉的发病率逐渐增高，如：高胆固醇饮食、长期酗酒、过多进食刺激性饮食、饮食规律紊乱如：早餐不吃好或不吃早餐、晚餐过盛、过多等不良饮食习惯、农药过多、食品添加剂泛滥、电离辐射充斥空间等都和胆囊息肉的形成有直接和间接的关系，从而孕育了胆囊息肉的第一个特点--发病率逐渐增高。 特点二：隐蔽攻击性强 胆囊息肉多无症状，85%以上的患者都是在例行体检中发现。在检查上，3-4mm以下的息肉在CT和核磁共振中难以发现或常常漏诊。无症状型胆囊息肉给人们造成的假象是不痛不痒、身无百病、无须治疗，而当症状并发或性质改变时，往往给造成意想不到的痛苦和无可挽回的伤害，典型患者常常有这样的感觉：幡然醒悟、为时已晚。随着影像学的发展，胆囊息肉病的发现率逐渐增高，而非专科医院的医生对此病认识不清或不认识，或不重视，从而造成了胆囊息肉在诊断和认知上的盲点和诊断治疗的真空带，形成了胆囊息肉宽阔的隐藏空间。上述三点孕育了胆囊息肉的隐蔽攻击性特点。 特点三：癌变率高 胆囊息肉的致命杀伤力在于突发癌变。从80-90年代，因形成的胆囊息肉的性质不同，癌变率逐渐增高。而在癌变中或癌变后，许多胆囊息肉患者没有不适的感觉，不知不觉发展，不知不觉癌变，这也是胆囊息肉最可怕的特点。 胆囊息肉样病变又称胆囊隆起样病变，该病临床症状无特异性，大部分患者为查体时所发现。主要症状为中上腹部隐痛（46.9%）。发病年龄30～50岁者占57.8%，以中青年为主。主要依靠B超检查诊断胆囊息肉。但常难以定性，临床对其良恶性的鉴别诊断亦较困难。目前主要诊断手段是超声检查，对＜5mm者的检出率可达90%以上，诊断的灵敏度和准确率均较高。如发现多发高强回声，且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉，位于胆囊底部的小隆起，病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示腺肌瘤病，而根据病变回声性质、蒂的有无和粗细，病变处的粘膜改变，对区分良恶性疾病有一定价值。但B超检查对本病的诊断、定性及鉴别诊断又有一定局限性和假阴性率。如当病变小且位于胆囊颈部时，或伴有胆囊结石时易造成漏诊，且对定性和鉴别亦有一定困难。 肿瘤分类法 胆囊息肉又称胆囊隆起样病变或胆囊肿瘤，从胆囊肿瘤的意义上分析胆囊息肉，又可分为真性肿瘤和假性肿瘤两种。所谓真性肿瘤，指胆囊本身的腺体、肌层增生引起的胆囊息肉，这是一种胆囊的真正意义上的肿瘤，此类胆囊息肉特点见下表。所谓假性肿瘤，是指由于肝胆清理功能失调、紊乱引起胆固醇积聚、结晶，胆囊慢性炎症引起炎性增生，胆囊、胆汁异常改变引起的其它增生性病变。 胆囊息肉病变临床并不少见，手术是根治的方法，但并非所有胆囊息都需手术治疗。因其病变类型不同，大小不一，疾病转归亦不尽相同，因此其手术适应症各家掌握也不一致。 手术时机选择：胆囊息肉样病变术前有时难以定性。根据胆囊息肉样病变恶变可能性的高危因素我们提出下列手术指征： （1）单发病变，大于10mm，蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。 （2）多发病变，伴有胆囊结石，有症状，年龄大于50岁。 （3）单发病变，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；病变增大或形态有变化则应手术治疗。 （4）多普勒彩超检查病变有丰富血供提示为恶性新生物 （5）CEA（肿瘤标记物），测值明显升高且除外其它胃肠道肿瘤者。 （6）胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。 （7）对直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变增大或症状明显亦须行手术治疗。对于真性息肉，我们还是建议手术治疗的，但也并非所有胆囊息肉都需手术治疗，一般对于单发病变且个头较大者（直径大于10mm），息肉的根蒂粗大者，这类息肉恶变的比例较高，早些切除胆囊可以免除后患。如果彩超和CT检查已经提示病变有丰富血供，高度怀疑是恶性息肉，则更是应该尽快手术。如果是多发的小息肉病变，但是伴有胆囊结石，经常有腹痛的症状，本人年龄偏大，这种情况下手术可以改善生活质量，也是我们推荐的首选治疗。而其他息肉样病变，没有什么症状，可以采取定期观察的方案，比如3－6个做一个超声检查，是不用太紧张的。假如在复查的过程中，息肉的表现出现了较大的变化，可以按上述标准处理。下图为胆囊结石合并胆囊息肉（胆囊息肉大于15mm）病例，行腹腔镜胆囊切除手术。 对于部分单发且基底部较窄的胆固醇性息肉，胆囊功能好且收缩率良好，患者有强烈保胆意愿的，亦可考虑腹腔镜微创条件下行保留胆囊的息肉摘除手术，其后通过定期复查及严密的随访来防止息肉复发并腺瘤样变及癌变。 手术示例： 一、先行腹腔镜探查，了解胆囊整体情况： 二、于胆囊底相对无血管区打开胆囊、置入胆道镜，了解胆囊息肉大小、形态及部位等情况： 三、置入硬质胆道镜及活检钳、于胆囊息肉基地部摘除息肉并处理息肉基底部出血点。 四、胆囊底切口用可吸收缝合线缝合处理： 胆囊息肉并癌变病例： 患者陆XX，男性，56岁，因体检发现胆囊息肉8年来院，既往多次多家医院门诊就诊，均建议其行胆囊切除手术，未果。术前CT检查影像学资料。腹腔镜微创胆囊切除并标本送病理检查。 病理结果明确胆囊息肉癌变，显微镜下见异形的腺体融合或呈筛状结构浸润性生长，考虑中分化腺癌。行扩大手术行肝S4b段部分切除联合肝门部淋巴脂肪组织清扫。胆囊息肉的预防：1．禁酒及含酒精类饮料酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒，所以，酒精可直接损伤肝功能，引起肝胆功能失调，使胆汁的分泌、排出过程紊乱，从而刺激胆囊形成新的息肉及/或使原来的息肉增长、变大，增加胆囊息肉的癌变系数。2．饮食要规律、早餐要吃好规律饮食、吃好早餐对胆囊息肉患者极其重要。人体内肝脏主管分泌胆汁，分泌的胆汁存储入胆囊内，而胆汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐，则晚上分泌的胆汁利用不上，存留于胆囊内，胆汁在胆囊内滞留时间过长，即可刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大、增多，所以早餐最好吃些含植物油的食品。3．低胆固醇饮食胆固醇摄入过多，可加重肝胆的代谢、清理负担，并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成息肉，所以，胆囊息肉患者应降低胆固醇摄入量，尤其是晚上，应避免进食高胆固醇类食品如：鸡蛋（尤其是蛋黄）、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。4．其它饮食注意事项（1）、宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。（2）、宜多食干豆类及其制品。（3）、宜选用植物油，不用动物油。（4）、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品（5）、宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。（6）、平时喝水时，捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用。总之，胆囊息肉不是一种可怕的疾病，真正在胆囊息肉中发现是胆囊癌的机会是很小的。大家应该正确的了解这一病症，针对不同的情况采取相应的措施，当然到正规医院完善检查是必须的。

肝癌的微波消融治疗方法是目前比较先进的，它能够有效杀灭癌细胞，而且手术不会留下大的创口，效果也值得肯定，下面，我们请专家来介绍一下肝癌微波消融术的治疗方法。1、微波消融术的原理：这种治疗方法的目的主要是使肝组织发生热凝固。肝组织热变性的主要机制是水分子旋转,这种旋转随着超高速微波(2450MHz)电场交替进行。微波从电极的远端发射出,产生2.0-3.0cm范围的高温区，在肝癌组织内可形成梭形固化灶。2、微波消融术的适应症：包括不能手术的肝癌和因严重的肝功能异常或少血供而不适宜化疗栓塞或化疗栓塞和乙醇治疗失败者。一般来说,理想的微波消融肝癌大小直径应小于3cm,肿瘤数目少于4个。肝癌微波治疗术一般步骤：1、明确肝癌诊断且拟定消融治疗的病例，先行B超探查了解B超影像学表现并设计穿刺进针路径：2、术中B超引导穿刺并B超监测消融效果3、术后复查并行肝脏超声造影检查评估消融效果肿瘤癌灶经消融处理后，瘤体组织固化坏死无肿瘤滋养血管，在超声造影下呈现为“空洞”表现，提示消融充分。部分病例能显示原穿刺针道。其他疑难消融病例案例：病例一：患者既往有剖腹肝癌切除病史，复发肿瘤癌灶位于肝S2段，大小约1.5cm，紧贴膈肌距离心脏约1cm，剑突下入路针道达12cm。在B超引导及监控下，通过小功率缓慢渗透，达到完全损毁肿瘤而不损伤膈肌及心脏。难点：1、既往有剖腹手术病史，存在腹腔正常脏器解剖位置改变及腹腔粘连，穿刺路径选择受限制； 2、复发癌灶体积较小，且穿刺路径较长（>10cm），受呼吸运动影响，癌灶穿刺命中率明显受影响； 3、肿瘤位于肝S2段，紧贴膈肌距离心脏约1cm，对消融功率的选择及消融时间的控制要求明显增高。病例二：患者既往有剖腹肝癌切除病史，复发肿瘤癌灶位于门脉与下腔静脉之间且毗邻血管。在B超引导及监控下，通过小功率缓慢渗透，达到完全损毁肿瘤而不损伤毗邻血管。难点：肿瘤位于门脉与下腔静脉之间且毗邻血管，穿刺路径及角度选择受限，对消融功率的选择及消融时间的控制要求极其苛刻。