南宁市第一人民医院肝胆胰腺外科科普号

1.腹腔镜脾切除术概述2.脾脏解剖及脾脏生理功能3.腹腔镜脾切除术适应症4.腹腔镜脾切除术禁忌症5.腹腔镜脾切除术设备及器械6.腹腔镜脾切除术手术步骤7.腹腔镜脾切除术术后并发症（附28页ppt，电脑PC端可阅）

肝吸虫，是华支睾吸虫的通俗叫法，可寄生于人体的肝胆管，所引起的肝吸虫病是一种严重影响人群身体健康的食源性寄生虫病，与饮食和卫生行为习惯密切相关，人们常因食用未经煮熟含有肝吸虫囊蚴的淡水鱼或虾（即进食未熟透的鱼或“鱼生”）而被感染。一、临床表现轻度感染者可无明显症状，易被忽视。重度感染者可出现腹泻、精神不振、肝肿大、黄疸等表现。如患者长期带虫，对肝胆系统造成慢性损害，严重者可发生胆囊炎、胆管炎、胆结石、胰腺炎，以及肝硬化等多种并发症。甚至导致肝硬化、肝癌、胆管癌等严重后果。二、肝吸虫地域分布及危害肝吸虫病主要分布于东亚和东南亚地区，世界范围内肝吸虫的感染人口估计达3500万人，我国感染者约为1500万人。我国是肝吸虫病危害最为严重的国家之一，且以广东、广西等沿海地区感染率最高。被我国卫生部列为（2006年~2015年）重点防治的寄生虫病之一。2009年世界卫生组织（WHO）国际肿瘤研究中心确定肝吸虫为引起肝胆管癌的I类致癌因子。《柳叶刀传染病》发表了关于全球食源性吸虫病研究成果，推算全球每年因肝吸虫感染造成5 591例死亡。推算全球肝吸虫感染所致胆管细胞癌每年为5 000余例。三、肝吸虫病的致病原因（1）生吃或半生吃淡水鱼虾。如进食麻辣烫、火锅、烧烤等，淡水鱼虾螺等产品作为菜品常在未全熟状态下进入人们口中。（2）盛过生鱼虾的器皿不洗干净直接盛熟食。（3）生活中生熟砧板不分，即切过生鱼虾的刀及砧板不洗就切熟食等。（4）生活中的误解：喝白酒就能杀死肝吸虫，其实这是一个误解。白酒不但不能杀死肝吸虫，反而会加重肝脏的负担。还有认为酱油、芥末等调味料能杀虫，这也是错误的认识。肝吸虫的囊蝴对调味料的免疫力较强，调味料对这些根本不起作用。四、检查方法（1）粪便常规检查（查找肝吸虫虫卵）。（2）抽血查肝吸虫抗体，以及血常规、肝功能、肝胆B超。五、诊断肝吸虫成立需具备的条件（1）进食生食或半生食淡水鱼、虾史，或经常在外就餐史等。（2）临床症状:早期症状不明显或轻微消化道症状如腹泻等，部分出现肝功能异常患者可存在肝区不适、黄疸等。（3）实验室检查：血常规嗜酸细胞增高，肝吸虫抗体阳性等。（4）在粪便或十二指肠液、肝穿活检病理检查出肝吸虫卵是确诊该病的最客观依据。六、治疗方法口服吡喹酮是肝吸虫治疗首选用药。总剂量为110-210mg/kg，分2-3天连续服药，每日口服3次，两餐间服药，其有效率超过90%。在使用吡喹酮药物治疗中，可能出现的不良反应：（1）轻微不良反应，比如乏力、头晕、肌肉酸痛麻木、视力模糊等情况；恶心、呕吐、腹痛、肝区疼痛等；胸闷、心跳加快等；发热、皮疹及皮痒等。（2）严重不良反应，如视力模糊、眼球震颤以及剧烈性头痛、突发性昏厥、持续性嗜睡；以及抽搐、大小便失禁、身体软弱无力至瘫痪等。心房颤动、胸闷，严重致休克及死亡情况；过敏反应如剥脱性皮疹，甚至过敏性休克，严重影响患者生命安全。因此，在服用吡喹酮药物治疗过程中，应当在医院医务工作人员指导下服用。确保用药安全性。七、肝吸虫病的预防措施（1）把住“病从口入”关，不吃生或不熟的淡水鱼、虾，或半生食蛙、蛇、禽、等肉类，不生吞蛇胆，不饮用生水等。（2）定期到专业医院检查身体，一旦发现肝吸虫感染的，应进行规范的药物治疗。（3）在生活中厨具一定要生熟分开，即分开使用生食、熟食的刀具和盛器等用品。（4）提高对肝吸虫病的认知度和防病意识，养成健康生活习惯和饮食习惯。

肝门部胆管癌是指发生于胆囊管开口以上的肝总管至左、右肝管部位的轴膜上皮恶性肿瘤，又称Klatskin 瘤，占胆管癌的58% ～ 75%，是胆管癌中最多且较难处理的胆管与肝脏结合部的肿瘤。只有15-20%可接受外科（根治性）手术治疗 。姑息性治疗包括：（1）手术：胆肠吻合内引流 （2）介入治疗：a.经皮经肝胆道引流术、胆道支架、胆道射频消融、胆道放射粒子植入 b.内镜下肝胆道引流术、胆道支架、胆道消融（附PDF，需电脑端才可打开阅读）。

肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石，常合并肝外胆管结石，也可以单独存在，一般为胆色素结石，左侧多于右侧，是我国的常见病、多发病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等地域多见。其病因复杂，主要与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。临床表现上，有的患者无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时被发现。大多表现为反复发作上腹部、肝区、胸腹部阵发性或持续性胀痛或绞痛不适，常放射至背、肩部；急性发作时除典型的腹痛外，常伴畏寒、发热、黄疸，合并重症胆管炎时，可出现脓毒症、感染性休克；一侧肝管结石阻塞时，可无黄疸或黄疸较轻。长期反复发作可导致肝脓肿、胰腺炎、胆道出血、贫血、低蛋白血症、营养不良、肝硬化、门静脉高压症，甚至肝内胆管癌等。目前常用的检查方法有B超、CT、磁共振（MRI/MRCP）等。诊断肝内胆管结石需排除肝内的钙化灶，因为肝内钙化灶的影像学表现跟肝内胆管结石基本相同；但肝内钙化灶无需特殊治疗。合理的治疗至关重要！因为，肝内胆管结石病变复杂、复发率高、残石率高且常引起严重的并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。一般来说，无症状、无局限性胆管扩张的结石一般可不做治疗；反复发作的肝内胆管结石主要采用手术治疗，但应根据肝内胆管结石数量及分布范围、肝管狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝脏功能状态及患者的全身状况，制定针对具体病例的个体化的治疗方案并选择合适的手术方法。因此，一旦出现上述症状、怀疑或者证实有肝内胆管结石时，一定要及时到正规的肝胆疾病专科或医院就诊，切忌乱服药治疗或使用不合理的治疗方式而贻误病情。预防措施：1、合理调整饮食结构，高维生素、高纤维素、优质蛋白、低脂低胆固醇饮食，戒烟酒。2、注意饮食卫生，多喝水，不喝生水，生吃瓜果要洗净。3、保持大便畅通，定期驱蛔虫治疗。4、多运动，心胸宽阔，精神舒畅。5、定期体检，早期发现，早期治疗。

胆囊息肉是指胆囊壁向腔内生长的所有非结石性病变，可单发，也可多发。发病率约3% ~ 7%，胆囊息肉主要包括：胆固醇息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉、腺肌瘤或腺肌增生、混合性息肉等。其中胆固醇息肉最常见，其次为炎性息肉、腺肌瘤。目前认为胆囊腺瘤性息肉潜在的癌前病变，其癌变率约20%～38.9%，但总的看来，胆囊息肉癌变率约4%-5%。临床表现胆囊息肉患者多无不适症状，而胆囊颈部的息肉可出现不适症状，部分病人表现为右上腹轻度不适，如右上腹隐痛、腹胀不适等。主要靠腹部B超诊断胆囊息肉。但B超常难以明确其良恶性，必要时行上腹部增强CT和/或核磁共振（MRI）检查。治疗时机选择目前腹腔镜胆囊切除术是需手术治疗胆囊息肉的金标准，亦有选择腹腔镜下胆囊切开取息肉，保胆手术治疗，但缺乏足够、有效的研究来证明其合理性。主要有如下情况一项或以上者需考虑手术切除胆囊：1.出现上腹或右上腹隐痛、腹胀等不适症状。2.病灶直径≥10mm；或息肉基底较宽，无蒂或单发病灶。3.年龄> 50岁；4.短期内病灶增大趋势明显； 5.位于胆囊颈部。6.胆囊息肉伴有胆囊结石者。7.单发息肉的直径＜10mm，无症状，在观察过程中逐渐增大者。8.彩超检查发现病变有丰富血供提示为恶性新生物。9.CA-199、CEA(肿瘤标记物)明显升高且除外其他胃肠道肿瘤者。10.对直径≤5mm且无症状的病人可定期复查上腹部B超。一旦病变增大或症状明显亦须koala外科手术治疗。预防方法胆囊息肉的发病原因很多，目前认为主要与患者胆汁中胆固醇含量过高和机体营养状况异常、脂质代谢紊乱等有密切关系。另外不吃早餐、 热卡不足、维生素C缺乏、 蔗糖、精致的淀粉、少纤维素的食品可导致胆囊内胆汁不能及时排空，都易形成胆囊息肉。预防胆囊息肉有如下方法： （一）饮食要规律、早餐要吃好，低胆固醇饮食（少吃肥肉、动物内脏、海鲜）。（二）禁酒及含酒精类饮料。（三）多吃新鲜蔬菜和水果。本文系方兆山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

【高难度消融病例】肝癌复发癌灶微波消融（术者：孙兴 B超引导：李洁）对于一个从剑突下入路针道达12cm穿刺紧贴膈肌距离心脏不到1cm的S2段大小约1.5cm的复发癌灶，精控微波输出功率及时间，损毁肿瘤而不伤心脏的高难度病例，凭借细腻的穿刺手法及坚定的心理素质来完成这个几乎是禁区的穿刺消融！谢谢B超医师的路径引导、麻醉师的呼吸控制！也谢谢我的病人对我无条件的信任，你把身体交给我，我还你一条命！！

近年来，腹腔镜胆囊切除术已广泛应用，这种手术方式并发症少，效果确切，是目前治疗良性胆囊疾病（胆囊炎，胆囊结石）最合适的手术方法，手术切除胆囊后，患者经过一段时间的调整恢复，可以获得自身的调节代偿，即通过胆管的代偿性扩张，维持机体的基本生理功能。胆囊基本生理功能：一、胆囊是人身体里储存胆汁的场所，不断地将肝脏分泌的胆汁储存起来，并加以浓缩，在进食的时候，胆囊通过自身的收缩，将浓缩的胆汁排入十二指肠，以帮助消化脂肪。胆囊因诸如胆囊炎、结石、息肉、胆囊癌等种种原因不得不被切除时，患者将面临因胆汁得不到调控而引起的生理状态的改变。这时，胆汁将持续进入十二指肠，从而破坏肠道理化、酸碱平衡以及菌群平衡；而在人们进食时，却又不能得到足够的经过胆囊的浓缩的胆汁来帮助消化（此时肠内胆汁酸浓度达不到临界微胶粒浓度，同时相同容量的胆汁的胆汁酸盐的含量也减少一半），致使脂肪类食物消化代谢能力下降。如果这时摄入的食物中脂肪含量较多将引起脂肪的消化不良、从而产生脂肪泻。此时亦会影响脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。经过一段时间后胆总管会代偿性扩张并部分代理胆囊功能，这一过程需要2--3个月时间。因此在这一段适应的时间里，对脂肪的摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃含太多的动物脂肪的食物。一般采用少量多餐的办法，一餐食量不宜过饱。食物内容可以是低脂半流或低脂软饭。如各种粥类、面条、面片、面包、饼干、豆腐、蛋清、去脂牛奶和低脂瘦肉、少纤维蔬菜、水果等。烹饪方法的选择，应力求清淡，最好采用清炖、蒸煮、煨汤等方法。避免油炸、烧烤、烟熏、半生半熟的烧煮方法，并尽量少用调味品，这样才适合手术后胆道功能的改变，减轻消化系统的负担。根据对食物的耐受情况，脂肪控制从严格每日20克，过渡到每日40克。如食后不舒服可酌情减少或不吃，经一段时间适应后再逐渐放开对脂肪食物的摄入。二、胆囊另一个重要的功能就是对胆汁进入肠道有调节功能。一旦胆囊切除，其调节胆汁排泄的功能就不复存在，胆道的生理完整性和功能协调性受到了一定程度的破坏，虽然人体内有较强的代偿能力，但是消化和吸收功能或多或少受到影响，容易产生消化功能紊乱，如脂肪泻、维生素吸收不良等综合症等。胆石症患者虽然通过手术切除胆囊将结石去除，但没有改变产生结石的脂质代谢紊乱，而这种代谢紊乱还容易导致其它疾病，如高血压、动脉硬化、心脏病等。因此，胆囊切除后，更应该注意饮食结构的合理搭配，纠正不良的饮食习惯，继续保持低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素的饮食原则。胆囊切除后，体内的次级胆酸进入肠道增多，刺激结肠黏膜增生，从而增加患结肠腺瘤和结肠癌的危险性。因此，胆囊切除患者要多参加体育活动，促进肠蠕动；要多吃些富含纤维素的蔬菜、水果和粗粮，保持大便通畅；控制体重，避免肥胖；多食鲜奶和奶制品，牛奶中丰富的钙和维生素A、D等，能抑制或减少胆酸的分泌。胆囊切除术后机体变化情况及饮食注意事项：1、手术术后的饮食指导：由于麻醉作用，手术需求的肌松药物使用，手术后胃肠蠕动功能尚未恢复、手术创伤应激肝脏功能受到抑制，胆汁分泌量降低，会影响整个消化系统的功能。既往传统处理方式为术后1～2天严格禁食，而只给予静脉滴注补充各种热卡及机体所需水分。随着现代医学观念的不断进步、新型营养制剂的出现及营养支持措施的改进。术后麻醉苏醒后，患者清醒且能自行吞咽进食情况下，即可给予口服少量碳水化合物营养制剂，这样既能能有效缓解患者因禁食产生的口渴、饥饿、焦虑及烦躁等情况，又可减少术后胰岛素抵抗、增加糖类物质的代谢利用能力，从而减轻术后机体应激反应，进而降低机体组织分解、防治机体负氮平衡；且少量碳水化合物清流质能刺激胃肠蠕动能力恢复，进而有助于加快患者术后康复。在肠道恢复蠕动功能，肛门排气后，可根据自身实际情况，在医生指导下，逐步增加流质饮食，可口服如米汤、藕粉、果汁等，随后再逐渐改为大米稀粥、肉粥、豆腐羹、枣泥米糊等。因地域饮食结构的差异，南方人群以米饭为主食，北方人群以面食为主食，故而在术后恢复情况以此参考分别予添加米粉、面条等食物。在上述进食原则指导下，建议根据不同人群术后恢复速度进行个体化调整所进食食物的种类及量。胆囊切除后，在人们进食时不能得到足够的经过胆囊的浓缩的胆汁来帮助消化，如果这时摄入的食物中脂肪和胆固醇含量较多，会引起消化功能紊乱，重者出现脂性腹泻，导致营养不良。手术后近期（指手术后1个月内）的饮食指导原则为，讲究荤素合理结合，尽量减少脂肪及胆固醇的摄入，不吃或少吃肥肉、油炸食品、动物内脏、蛋黄及油炸食品，烹调尽量少用动物油，甚至避免使用动物油。如果因口感需要可适当用一些橄榄油来烹制食品。减少脂肪类摄入，主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏。尽量少食浓肉汤、浓鸡汤、浓鱼汤等食物，减少摄入脂肪含量高的坚果类食物如花生、瓜子、核桃、大杏仁、开心果等。严格限制动物内脏，蛋黄、鱿鱼、沙丁鱼、动物脑、鱼卵、蟹黄等含胆固醇高的食物。避免暴饮暴食或过度饥饿，尽量做到少量多餐。菜肴应以清蒸、炖煮为主，特别要忌食辛辣刺激性食物，并戒酒。优质蛋白质要补充。补充充足的蛋白质，有利于修复因胆囊炎和胆石症引起的肝细胞损害，可以选择以鱼、虾、禽、豆腐及少油的豆制胆囊切除术后的饮食保养之道品等为主的低脂肪优质蛋白质。多吃富含膳食纤维、维生素的食物，如新鲜水果蔬菜等。每天蔬菜摄入量应大于300克。水果至少有2种，蔬菜水果富含维生素和矿物质，有助于改善患者的代谢紊乱，利于康复，蔬菜水果还富含膳食纤维。可以减少胆固醇的形成，减少脂肪和糖的吸收，从而起到减低血脂和血糖的作用。养成规律进食的习惯，并且要做到少量多餐，以适应胆囊切除术后的生理改变。消化不良的症状大概会持续3个至半年左右（持续时间与患者机体恢复能力及术后饮食调理有关），随着时间的推移，胆总管逐渐扩张，会部分替代胆囊的作用，消化不良的症状也就会慢慢缓解。这时饮食也就能逐步过度到正常了。2、心理调节：胆囊切除后要保持乐观的生活态度，避免焦虑、忧郁等不良情绪。术后两三个月内，可以进行像散步这样的活动，以促进机体的恢复。3、定期复查遵医嘱服药并定期到医院复诊，遇有不适应及时就诊。胆囊炎做了胆囊切除术，一般有40%～45%的病人疗效满意，症状消失。但是少数病人手术后原有的症状仍然存在，或经一段时间缓解后原有症状又复发，还有的出现新的症状，这些统称为“切胆综合征”。胆囊切除术后，部分病人出现上腹部疼痛、绞痛样发作、黄疸、怕冷发热、恶心、呕吐、忧郁、焦躁以及进行性体重减轻等胃肠道症状及全身症状。胆囊切除后有2%～8%的人出现这种症状。胆囊切除后，由于胆道动力紊乱和胆汁流动异常，使胆管系统的功能障碍。另外，一些病理原因也起主要作用，常见的因素有：肝内、肝外胆管残留结石，特别是胆总管下端残留结石，或再生结石。胆囊管留置过长出现胆囊管残株炎；胆管或奥狄括约肌损伤、狭窄；原发病术中未予处理，如溃疡病、食道裂孔疝、慢性胰腺炎、胃炎、肝硬化、壶腹周围器官肿瘤；一些精神因素等。术后出现上述表现，应分析病因并给予治疗。如果检查有器质性病变，残留结石（尤其发生在胆总管者），壶腹周围肿瘤，或胆总管梗阻，应再行手术治疗。4、胆囊切除1个月以后，饮食也不要过于追求清淡，必要的营养补充将有助于病人术后的早日康复。每天应吃些瘦肉、水产品、鱼、豆类食品，适量补充脱脂牛奶有利于补充蛋白质。如不习惯食奶类或鱼肉者，可多吃大豆制品及菌菇类，以弥补动物蛋白的不足。适量增加高纤维素及富含维生素类的食物，对患者术后的恢复也十分有益。5、术后3～6月内，.适当增加进餐次数。每天以4餐为好。少吃多餐可减轻消化系统的负担，有利于手术后恢复健康；醋能增强胃的消化能力，还可调节肠道内的酸碱度，以利于胆汁发挥作用，促进对脂肪类食物的消化。常饮茶，多吃蔬果也有助于食物消化和吸收。多食含膳食纤维高的食物，包括玉米、小米、甘薯、燕麦等粗粮，以促进胆汁排泄。6、老年病人胆囊切除术后的饮食护理老年病人的特点是随着年龄的增长，重要生命器官发生生理退行性变化，无论应激性、代偿、修复、愈合、消化吸收等能力都较差，特别是在伴有不同程度的慢性器质性疾病时，对胆囊切除术后会有潜在的危险，术后选择适当的卧位，同时针对老年病人的特点应注意以下几点：一、密切观察病情：由于老年人各脏器的储备功能减低，反应迟钝，慢性疾病多，气管插管和建立二氧化碳气腹对老年病人又是一个很大的刺激，稍有疏忽，则可造成不可挽回的后果。术后我们除按时测量生命体征外，还密切观察病人的意识和肌力恢复情况，并经常询问病情。二、心理护理：老年人对手术的耐受力较差，再加上术后切口疼痛或其它不适，往往思想负担较重，我们尽力协助病人生活所需，开导和安慰病人，使他们顺利渡过术后恢复期。三、腹胀、排气困难的护理：由于老年人各种脏器功能恢复缓慢，加之代偿力差，胃肠减压、引流均可引起水、电解质紊乱。低钾是老年外科病人较多见的，由于缺钾出现胃肠道张力低下性肠麻痹，也会加重腹胀，采用肛管排气、针炙足三里、大肠俞等穴位，并鼓励病人早期下床活动以促进胃肠蠕动，协助排气。术后第二天肛门排气后可进流食，由于老年人胃肠功能恢复较慢，术后二周内严禁高脂饮食。7、对于有烟酒习惯的患者，在胆囊切除手术，建议戒烟戒酒，因为吸烟酗酒都会加重肝脏的负担、并增加结石复发的风险。少食辛辣等刺激性强的食物，如洋葱、蒜、姜、辣椒和胡椒等。胆囊结石行腹腔镜保胆取石手术的患者饮食指导：因为手术胆囊底部切开、缝合操作，术后胆囊底切开口存在无菌性炎性反应、水肿，故在该手术伤口愈合前，饮食参照手术后近期（指手术后1个月内）的饮食指导原则。待胆囊底部伤口愈合良好后，再逐步过渡到正常饮食。因手术只是取出结石，但患者自身脂质代谢、胆汁酸盐理化及胆道收缩排泌功能等机体因素并未因手术而改变，为减少结石复发风险，建议软质低脂饮食，忌干硬、油腻及辛辣等不宜消化及刺激性食物。行胆囊切除手术后，康复期及康复后仍需注意预防新问题的发生：1、腹泻：以术后半年内多见，原因有三：①由于胆囊已切除,未经浓缩的胆汁可以刺激肠蠕动；②脂肪消化吸收不完全；③手术造成肠功能紊乱。这些因素均可导致腹泻，每日腹泻在3次以上。出现这种情况，患者不必恐惧，可以减少食物中的脂肪含量，不吃油煎（炸）食物，同时减少含纤维素多的食物，如韭菜，芹菜，麦片等。必要时还可请医生诊治。数月后，由于部分胆管代偿了胆囊贮存,浓缩胆汁的功能，腹泻会自行消失。2、腹痛：患者的中上腹或右上腹会感到不适或轻微疼痛，这些情况如在术后半年内出现大多是由于术后创伤所致。随着时间的推移，上述症状会慢慢消失。引起腹痛还有一种常见的原因是胆汁返流入胃并刺激胃黏膜所致，呈持续性胀痛甚至痉挛性痛，有时可吐胆汁，这种病症一般可通过胃镜检查得以确诊。此外，胆管开口于十二指肠的“闸门”—奥狄氏括约肌，术后也可呈痉挛或松弛状态，进而引起腹痛，但疼痛时间较短。上腹疼痛如果短期内不能缓解，应该去医院做进一步的诊治。如属术后远期（6个月后）腹痛，一般以胆管结石为最常见。胆囊虽被切掉，但是胆管内原有的结石可能在手术中未被发现而留下，或胆管内形成新的结石，或肝内胆管结石下移，此时患者常会诉说“旧病复发”。这种腹痛多呈剧烈的痉挛性绞痛，并向背，肩部放射。出现这些症状时，应立即到医院做进一步的检查，也可使用阿托品，654-2等，以缓解症状。如伴有突发高热，右上腹压痛，同时白细胞明显升高，应怀疑有胆道细菌感染，更应及时去医院就诊。3、发热：手术半个月后一般不应再出现发热，如果出现发热，白细胞增高，提示手术部位或附近可能出现新的炎症，此时应该尽早去医院就诊。4、黄疸：一般出现于手术半年以后，胆管系统可因各种原因被阻塞，胆汁部分或全部不能流入十二指肠而引起黄疸。此时，家属往往先发现患者巩膜(俗称白眼珠)发黄，患者自己也能看到尿色深如浓茶，大便灰白如陶土,皮肤发黄且瘙痒等。术后早期出现黄疸可能是胆管出血或手术创伤引起，但术后远期出现黄疸，原因就比较复杂，一般以胆管狭窄,残余结石或复发占多数，少数可能由术前未能查出的肝胆肿瘤所致。不论何种情况，一旦出现黄疸,都应及时去医院进一步检查。胆囊切除后，不管采取何种术式，并非万事大吉，术后还需与手术医生保持密切联系，定期复查。让医生及时发现术后存在的问题,并采取相应措施。生活护理:少量多餐，避免高脂，高蛋白饮食，以清淡，富含维生素，蒸煮炖易消化的食物为宜。出现新情况及时就诊，定期复诊。食疗方实例：1．山药大枣粥：山药150克，大枣9枚，大米100克。将山药洗净，去皮，切成小块；大枣、大米去杂，洗净，备用。锅内加水适量，放入大枣、大米煮粥，五成熟时加入山药块，再煮至粥熟即成。每日1-2次，可长期食用。山药有健脾益肺、滋肾固精等功效。大枣有补中益气、养胃健脾、养血安神等功效。主治脾胃虚弱所致的消化不良，胆囊术后腹胀、腹痛。2．芋头肉丝粥：鲜芋头100克，瘦猪肉60克，玉米面100克。将芋头去皮、洗净，切成小块；瘦猪肉切丝，备用。锅内加水适量，水开后撒入米面（边撒边搅动，以防粘连），再加入肉丝共煮粥。五成熟时加入芋头块，再煮至粥熟即成。每日2次，可长期食用。竿头性平，味甘、辛，有调中益气、化痰和胃、软坚散结等功效。猪肉有滋补肾阴、滋养肝血、润泽皮肤等功效。玉米营养丰富，有调中健脑的功效。主治胆囊术后腹胀及消化不良诸症。3．鲤鱼白术粥：鲤鱼250克（切片），炒白术30克，花椒20克，粳米250克。先将花椒、白术、生姜加水适量煎取药汁，粳米洗净入锅，加药汁、鲤鱼、白糖、葱白、清水适量，用武火煮至烂熟后，去鲤鱼喝粥。温中散寒、健脾利胆。主治胆囊术后腹痛、腹胀、食欲不振、大便稀等症。4．薏米鸡金粥：薏米50克，鸡内金5克。加水适量，同煮成粥食用。健胃消食，主治胆囊术后出现的消化不良。5．扁豆木耳粥：鲜白扁豆100克（干品50克），木耳10-15克，粳米140克，红糖适量。将白扁豆洗净（干品需先用温水浸泡一夜），与粳米一同入锅，加水适量，先用武火煮沸，再改用文火煮粥，至米熟烂为度，加红糖调味即成。可供早晚餐温服。健脾利胆、补血益气。主治胆囊术后消化不良、腹胀、腹泻。6．猪脾猪肚粥：猪脾和猪肚各100克（2两），大米200克（4两），油盐少许。猪脾猪肚洗净切成小块，放入淘净的大米，加水如常法煮粥，熟后调味即可。早、晚餐温热服食。健脾和胃、利胆化食。主治胆囊术后体虚及消化不良、腹胀诸症。7．地黄桂圆鸡：生地黄200克（4两），母鸡500-750克，桂圆肉30克（0.6两），大枣15克（0.3两），饴糖150克（3两），白糖100克（2两），鸡汤适量。将母鸡去肠杂洗净后，由背部颈骨剖至尾部，剁去爪，斩翅尖，入沸水锅内略焯片刻。将生地洗净后切成约0.5厘米见方的颗粒，桂圆肉撕碎与生地混合均匀，再掺入饴糖调拌后塞入鸡腹内，将鸡腹向下置于汤罐中，大枣去核放入汤罐，再倒入鸡汤，封口后上笼蒸约2-3小时，鸡熟烂后加白糖调味即成。佐餐食，每日2次。补虚损、益气血。主治胆囊术后体虚营养不良或腹胀（糖尿病人忌食）。

胰腺癌是常见的胰腺肿瘤，是一种恶性程度高、诊断和治疗较困难的消化道恶性肿瘤，其中约90%是起源于腺管上皮的导管腺癌，其发病率和死亡率近年来明显上升，5年生存率不足1%，是预后最差的恶性肿瘤之一。胰腺癌早期确诊率低，手术切除率亦较低。本病的发病率男性高于女性，男女之比约为1.5～2:1，男性患者远较绝经前妇女多见，绝经后妇女的发病率与男性相仿。病因胰腺癌的病因尚不十分清楚，发生与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传等因素有关；近年来调查报告发现糖尿病人群中胰腺癌的发病率明显高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的比例明显增高；另外还有许多因素与此病的发生有一定关系，如职业、环境、地理等。临床表现胰腺癌临床表现取决于肿瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况。其临床特点是病程短、病情发展快和迅速恶化。最多见的是上腹部饱胀不适、疼痛和黄疸。虽然有自觉痛，但并不是所有病人都有压痛，如果有压痛则和自觉痛的部位是一致的。1.腹痛疼痛是胰腺癌的主要症状，不管癌位于胰腺头部或体尾部均可能存在疼痛。中腹或左上腹、右上腹部疼痛多见，少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛，甚至有睾丸痛，易与其他疾病相混淆。当癌累及内脏包膜、腹膜或腹膜后组织时，在相应部位可有压痛。2.黄疸黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状和体征。黄疸属于梗阻性，伴有小便深黄如酱油色，皮肤发黄并进行性加重伴有皮肤瘙痒，同时出现陶土样大便，这是由于胆总管下端受侵犯或被肿瘤压迫所致。黄疸为进行性加重，虽可以有轻微波动，但不可能完全消退。黄疸的暂时减轻，在早期与壶腹周围的炎症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂腐脱，壶腹肿瘤所产生的黄疸比较容易出现波动。胰体尾癌一旦出现黄疸则多为晚期，因肿瘤波及胰头而发生黄疸。另有少数胰腺癌病人晚期出现黄疸是由于肝转移所致。约1/4的病人合并顽固性的皮肤瘙痒，往往为进行性恶化。3.消化道症状最多见的为食欲不振，其次有恶心、呕吐，可有腹泻或便秘甚至黑便，腹泻常常为脂肪泻。食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良，也必然会影响食欲。少数病人出现梗阻性呕吐。约10%病人有严重便秘。由于胰腺外分泌功能不良而导致腹泻，脂肪泻为较晚期的表现，比较罕见。胰腺癌也可发生上消化道出血，表现为呕血、黑便。脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯栓塞，继发胰源性门脉高压症，偶可发生食管下段曲张静脉破裂大出血。4.消瘦、乏力胰腺癌和其他癌不同，常在初期即有消瘦、乏力。5.腹部包块胰腺深在，于后腹部难以触及，腹部包块系癌肿本身发展的结果，位于病变所在处，如已摸到肿块，多属进展期或晚期。慢性胰腺炎肿块型也可摸到腹部包块，与胰腺癌不易鉴别。6.症状性糖尿病少数病人起病的最初表现为糖尿病的症状，即在胰腺癌的主要症状如腹痛、黄疸等出现以前，先患糖尿病，以至伴随的消瘦和体重下降被误为是糖尿病的表现，而不去考虑胰腺癌：也可表现为长期患糖尿病的病人近来病情加重，或原来长期能控制病情的治疗措施变为无效，说明有可能在原有糖尿病的基础上又发生了胰腺癌。7.血栓性静脉炎晚期胰腺癌患者出现游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成。8.精神症状有部分胰腺癌患者可表现焦虑、急躁、抑郁、个性改变等精神症状。9.腹腔积液一般出现在胰腺癌的晚期，多为肿瘤腹膜浸润、扩散所致。腹腔积液可能为血性或浆液性，晚期恶病质的低蛋白血症也可引起腹腔积液。10.其他此外，患者常诉发热、明显乏力。可有高热甚至有寒战等类似胆管炎的症状，故易与胆石症、胆管炎相混淆。当然有胆道梗阻合并感染时，亦可有寒战、高热。部分患者尚可有小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛等。锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬。辅助检查出现顽固性上腹痛，疼痛放射至腰背部，夜间明显，仰卧时加重，而蜷曲或前倾坐位可使疼痛减轻等，则高度提示胰腺癌，需进一步做实验室及其他辅助检查。B超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔镜检查、肿瘤标记物测定、癌基因分析等，对胰腺癌确定诊断和判断能否手术切除有相当大的帮助。但是，外科医师仍然不能忽视对病人的病史询问和全面的体格检查。要评估患者行根治性手术的安全性，详细询问病史和仔细体检所获取的资料比单一的心、肺功能检查更为重要。一般情况下B超、CA19-9、CEA可作为筛选性检查，一旦怀疑胰腺癌，腹部增强薄层CT检查是必要的。病人有黄疸而且比较严重，经CT检查后不能确定诊断时，可选择ERCP和PTCD检查。如置管引流成功，对严重黄疸患者可延迟手术1～2周。MRI对胰腺癌的诊断价值并不优于CT。对已确诊为胰腺癌但又无法判断能否手术切除时，为了避免不必要的手术探查，选择血管造影和（或）腹腔镜检查是有一定的临床意义。另外，目前PET-CT对于胰腺癌全身肿瘤评价具有一定的意义，但是其费用昂贵。对不能手术切除，也没有姑息手术指征的胰腺癌或壶腹周围癌患者，拟行化疗和放疗时，行细针穿刺获取细胞学检查是必要的。对有手术切除可能的患者一般不行此检查。因为细针穿刺有可能导致癌细胞在腹腔内的播散。诊断基于胰腺癌患者的发病特点，目前认为：40岁以上、无诱因腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛、反复发作性胰腺炎或无家族遗传史的突发糖尿病，应视为胰腺癌的高危人群，就诊时应警惕胰腺癌的可能性。鉴别诊断胰腺癌应与胃部疾病、黄疸型肝炎、胆石症、胆囊炎、原发性肝癌、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、壶腹癌、胆囊癌等病进行鉴别。治疗目前治疗原则仍然是以外科手术为主，结合放化疗等综合治疗。1.胰腺癌的外科治疗手术是惟一可能根治的方法。手术方式包括胰十二指肠切除术、扩大胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术、胰体尾切除联合脾切除术等。但因胰腺癌的早期诊断困难，手术切除率低，术后五年生存率仍较低。2.胰腺癌的姑息治疗对无法根治性切除的胰腺癌病例，常常需要解除梗阻性黄疸，若有条件可选择行胆囊或胆管空肠吻合内引流术甚至胆囊或胆管空肠T管架桥内引流术，若患者一般条件较差无法耐受手术则可选择PTCD外引流或PTGBD外引流，以达到短期减轻黄疸提高患者生存质量的目的，也可在内镜下放置支架缓解梗阻，一般生存时间不超过六个月。3.胰腺癌的综合治疗胰腺癌由于恶性程度高，手术切除率低，预后不良。尽管手术仍然是首要的治疗方法，但仍有很大比例患者发现较晚丧失根治的机会，因此需要对胰腺癌进行综合治疗。迄今同大多数肿瘤一样，还没有一种高效和可完全应用的综合治疗方案。现在的综合治疗仍然是以外科治疗为主，放疗、化疗为辅，并在探讨结合免疫和分子等生物治疗的新方法。（1）放射治疗 胰腺癌是对放疗敏感性相对较低的肿瘤。（2）化疗 对不能手术切除的胰腺癌，或者术后预防复发者均应常规进行化学治疗。对胰腺癌的化学治疗中仍以吉西他滨作为首选药物，可联合其他化疗药物一同使用。化疗途径为静脉治疗和动脉插管介入治疗。（3）生物治疗 生物治疗包括免疫与分子治疗。随着免疫与分子生物学研究的飞速发展，这将是最具有挑战性的研究，因为像胰腺癌这样的难治肿瘤，必须发展一些全新的方法来治疗：①基因治疗：基因治疗方兴未艾，但多数仍然停留在临床前期，少有进入临床Ⅰ期或Ⅱ期试验。②免疫治疗：应用免疫制剂，增强机体的免疫功能，是综合治疗的一部分。（4）其他疗法 温热疗法是根据肿瘤细胞在酸性环境中对热的敏感性较高，肿瘤内由于厌氧代谢，呈现酸性倾向。胰腺癌属于对放化疗敏感性低的低氧性肿瘤，但对热敏感性增高。近年来由于技术上的改进，使得温热疗法得到了应用。常用的温度是44℃。但还需对加温和测温方法加以改进。4.对症支持治疗胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出现脂肪泻者，可于餐中服用胰酶制剂以帮助消化。对顽固性腹痛，给予镇痛药，包括阿片类镇痛剂；必要时用50%～75%乙醇行腹腔神经丛注射或交感神经切除术。放疗或介入治疗可使部分患者疼痛缓解。还应加强营养支持，改善营养状况。愈后胰腺癌是一高度恶性的肿瘤，预后极差。未接受治疗的胰腺癌病人的生存期约为4个月，接受旁路手术治疗的病人生存期约7个月，根治性切除手术后病人一般能生存16个月。早期诊断和早期治疗是唯一提高和改善胰腺癌预后的关键，手术后应用放化疗等辅助治疗可提高生存率。对手术辅助化疗并加用放疗的患者，其2年生存率可达40%。信源：岭南胰腺外科中心

PPH（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids）简介 长期以来都是选用传统的切除方法，采用纵切方式,由里到外,常规是那里有痔核就切那块,但这种术式隐患多，通常过一段时间未切除的又会出来。此外还有可能引起轻度失禁、漏气、漏粪、肛门狭窄、粘膜外翻等后遗症,术后还会伴有便血、疼痛，愈合时间需3至4周且易反复发作。有鉴于此，一种新型的治痔术式PPH（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids）术——吻合器痔上粘膜环切吻合术取代了传统的治痔术式。 PPH术是通过环行切除直肠下段两厘米的黏膜及黏膜下组织，然后进行黏膜及黏膜下组织的吻合，使脱出的肛垫向上悬吊，让其恢复到正常的解剖位置。同时，切断供应痔的动脉分支，使痔的血流量减少，术后痔核逐渐萎缩，消除出血症状。一般III--IV度痔、致贫血的II度痔，尤其是环状脱垂内痔等都适合使用此术。 与传统手术相比PPH术的特点是1.无疼痛；2.操作简单，手术时间短（用时20~30分钟）、并发症创伤小；3.恢复快，术后2—5天可康复出院；4.并发症少，从根本上解决了上述传统手术的并发症。PPH痔上粘膜环切吻合术后8小时便可坐起，术后第一天就能下床活动了，而同期采用传统术式的刘先生，术后第二天仍不能下地走动，伤口愈合慢。 PPH的具体方法和要点(zt) PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）直肠黏膜环钉合术是在“肛垫学说”的理论基础上设计的一个新的手术，意大利的Longo在1998年首先将此技术用于治疗痔的脱垂，认为PPH环形切除直肠下端2～3厘米黏膜和黏膜下组织，恢复直肠下端正常解剖结构，即肛垫回位。同时，黏膜下组织的切除，阻断痔上动脉对痔区的血流供应，术后痔体萎缩，由于该手术方法符合生理、手术简单、术后并发症少，在国内外迅速得到广泛推广和应用。 PPH治疗原理：PPH设计的出发点是基于上述理论及治疗观念，其机制包括：①在痔上环形切除约3厘米直肠末端的黏膜和黏膜下层，并一次性完成其吻合，能够上提痔组织，并使其重新回复和固定于原来位置；②由于完全切除了来自直肠下动脉的血液供应，因此显著减少了痔的充血和肥大，能够使痔回复原来大小；③肛垫上提复位后，恢复了肛管取正常的解剖结构，使盆底肌群逐渐恢复至支持功能。由于最大限度地保留了肛垫组织，保留了肛管区域解剖及组织结构的完整，而且在具有丰富感觉神经末梢的肛周区域没有切口，从理论上讲PPH不仅能较完满的解决周术后的疼痛问题，而且对术后肛门功能的影响也十分轻微。有关痔的出血、脱垂等治疗效果，PPH与传统的外切内扎术比较无明显差异。但在术后疼痛、住院时间、恢复工作时间等方面，PPH均有明显优势。PPH在国内已经开展1万余例。 PPH适应症：主要是III度、IV度内痔和混合痔，其中内痔为II度III度的患者，手术时一定要注意尽可能地保留直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）和正常的肛垫。PPH手术的优点在于它不是将全部痔组织切除，而是将齿状线上2～5厘米的直肠黏膜环形切除，将脱垂的痔组织悬吊在正常的位置，由于环形切除时阻断了部分血供，痔组织部分萎缩，从而达到治疗的目的，同时，很好的保护了肛门节制功能。PPH作为一种治疗脱垂痔的新方法，主要症状缓解率高，住院时间短，很快恢复正常工作和生活，术后疼痛轻，受到患者的欢迎，但吻合器价格较高。术后疼痛轻不等于无痛，仍有1/3左右出现疼痛，有的也较剧烈。 PPH手术方法：1．肠道准备与体位：术前晚上清洁灌肠2次，手术当天清洁灌肠2次，如为急诊手术如混合痔嵌顿可以当天清洁灌肠2次。手术采用硬、腰麻或骶麻，患者取截石位。常规用碘伏消毒会阴部皮肤和直肠腔。2．了解痔核的具体情况：适当扩肛，了解痔核大小、分布、脱垂情况及有无并发症如肛乳头肥大等。3．用无创伤钳(Allies)分别在3个母痔处夹住肛缘皮肤，使痔块及直肠下端黏膜轻度外翻。用涂有碘伏的特制的CAD33环形扩张器的内芯进行扩肛，松开无创伤钳(Allies)，然后插入肛管，取出内栓。将肛周前后左右各缝一针，固定扩张器，透过透明的肛管扩张器确认齿状线的位置，了解齿装线位置，根据痔核分布及脱垂情况设计荷包缝合位置。4．在痔核和脱垂最明显对侧置入肛镜PSA33（肛镜缝扎器），肛镜缝扎器是270度的圆筒装，距离齿状线上方约4厘米处用2-0进口肠线沿黏膜下层做一个荷包缝合，通过转动肛镜缝扎器，大约每隔60度缝1针，完成直肠一周荷包缝合需缝4～6针。缝合仅在黏膜及黏膜下层进行，应该避免伤及肌层。并确保缝合完整。5．退出PSA33，适当收紧荷包缝合线，示指插入直肠了解荷包缝合的实际位置及收紧时情况。6．将特制的PPH吻合器（HCS33）张开到最大限度，在其顶端涂少许液状石蜡，经肛管扩张器将其头端插入到荷包缝合线的上方，必须确认吻合头放置超过荷包缝合圈，然后收紧缝线半打结。7．用配套的持线器（ST100）经HCS33痔吻合器侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵引结扎线，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织进入吻合器套管内。8．在向外用力牵引结扎线的同时，顺时针方向旋紧吻合器，直至显示红色指示针到近底部，收紧吻合器并击发，同时完成内痔上方黏膜及黏膜下层组织的切除和缝合。9．吻合器击发后，保持其在关闭状态约20秒。逆时针方向松开吻合器，轻轻拔出。10．认真检查吻合口部位是否有出血，对于活动性出血，局部用3-0可吸收缝线止血。在肛管内置入太宁栓1枚（或痔疮宁栓1枚加意思丁2粒）。上肛门引流管。丁字带加压固定。 PPH手术注意事项： 1.荷包缝合的问题：荷包缝合的高度，在欧美荷包缝合的高度一般在距齿状线5厘米左右。我们的经验是荷包缝合位置距齿状线3～4厘米，吻合后的吻合线在距齿状线1～1.5厘米的位置。这样对解决痔出血和肛垫复位最有利。缝合起始的位置，应在痔核脱垂最明显处，这样使该处痔核上提教明显。缝合的深度宜在黏膜下层。2.旋紧吻合器时，一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致。旋紧后再次确认荷包缝合无误，黏膜完全进入钉仓。3.完成吻合前，女性患者应常规检查阴道情况，避免将阴道后壁牵入造成直肠阴道瘘。4.完成吻合后，应该仔细检查吻合口，如有吻合口不全或吻合口裂开应补充缝合，如有搏动性出血，一定要缝扎止血。 PPH并发症以及处理方法：1.发生尿潴留，可能与腰部麻醉以及术后肛门疼痛引起膀胱逼尿肌松弛和膀胱颈括约肌痉挛所致。因此术后注意防治尿潴留，对于老年人必要时留置尿管。2.肛门疼痛：可能与术中扩肛引起的轻度肛门皮肤损伤有关。3.出血：主要位于吻合口部位、量较少，不需特殊处理。吻合后要认真检查吻合口是否有活动性出血，对于有搏动性出血应该局部缝合止血。吻合钉大约在1周左右脱落，可能会出现出血，所以PPH的病人最好1周后出院。4.便次增多。5.排便困难，持续1年左右。术后4天若还没有大便，需要用生理盐水灌肠。 PPH术的操作技巧及术后并发症的预防、处理(zt) 术后疼痛、创面愈合缓慢、肛门狭窄、大便失禁等是传统痔手术治疗常见的并发症。重度痔（Ⅲ、Ⅳ度）的治疗，传统的方法有硬化剂注射[1]和结扎术等，治疗后常有难以忍受的肛门疼痛和复发可能，随着对痔的认识深入，痔病的近代概念认为：痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫( Anal Cushions)，是正常结构。当长期或反复的腹内压增高，干扰了盆底肌的生理机能；再加上Treitz肌退行性变或动静脉吻合调节障碍，使肛垫下移从而产生了痔病的症状。其治疗方法发生了革命性的变化，1998年 Longo等报道通过直肠下端黏膜及黏膜下组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂内痔的新方法，又称PPH术。治疗机理为环行切除痔核上方的一段黏膜,同时将远近两端直肠黏膜吻合,使脱垂的肛垫组织上提,另外因切除、吻合黏膜的同时，也阻断了部分血液供应,使过分增生扩张的肛垫区血管因血供减少而部分萎缩，从而达到阻止其下垂的目的,因未损伤肛垫区组织，不影响其对排便的反射，肛垫对肛门的关闭增压作用亦未受到影响。PPH术作为一种创新性的手术术式在国际上得到了广泛应用，取得满意疗效,其并发症发生率较传统术式低，其中常见的为出血、肛门疼痛和尿潴留。 术中操作规范及技巧：⑴取截石位，麻醉成功后用2指再用4指轻柔扩肛，使肛门尽量松弛，肛管内能容纳3指者不做常规扩肛；⑵用3把Allis钳于右后、右前、左侧夹住肛缘处皮肤（避免夹住痔核，以免引起出血），将肛管扩张器（CAD33），插入肛管内，松开Allis钳，分别在肛缘1，5，7，11点处各缝一针固定CAD33，有利于荷包缝合保持在同一平面及吻合击发时使吻合口在水平面上，且方便于吻合口的检查止血；⑶碘伏棉球消毒肛管，仔细寻找并确定齿状线，确保吻合口位于齿状线上约2cm，使用肛镜缝扎器（PAS33）于齿状线上3～4.5cm处，从3或9点始4＃丝线在直肠壶腹黏膜和黏膜下做荷包间隔约30°角，距齿线始终保持相同距离，不可高低不平，亦不能缝合过深损伤、缝合直肠壁深层组织，按顺时针方向边旋转PAS33边缝合，直到缝合一周为止，取出PAS33，轻轻收紧荷包，用右手示指检查荷包，如荷包针距均匀且据齿状线距离基本一致，为荷包缝合满意，无需做第二个荷包。满意的荷包缝合是PPH术成功的关键步骤，位置过低使吻合部位涉及肛垫，由于肛垫内血管较多，术后容易出血；位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，甚至于无效；⑷PPH吻合器旋开到最大限度，将其头端伸入至荷包缝合线上方，荷包线打结时不宜太紧，确保吻合器中心杆轻松滑动，直肠黏膜充分进入吻合器仓内，避免直肠黏膜切割不全及影响肛垫提吊效果；⑸使用配套挂线器通过PPH吻合器侧孔将打结后的荷包线拉出，旋紧吻合器时助手用适当的力持续牵拉荷包缝合线，并保持直肠、肛管扩张器，吻合器纵轴线一致，使吻合口处于水平位置。待指示刻度到安全域的底端，击发前女性病人应行阴道指诊，确定阴道壁未被拉入吻合器。击发吻合器，听到“喀嚓”声响，即吻合器切割完成，保持其在关闭状态约20～30s，起到压迫止血的作用；⑹旋开、拿出吻合器，检查吻合口吻合是否满意、有无活动性出血，可用3-0丝线“8”缝合止血。无菌油纱、纱布、导尿管做成可排气的油纱卷，塞入肛门压迫止血；⑺检查切除的直肠下端肠壁应完整，成桶状，高1.7～2.5cm，证明手术成功。 术后并发症的预防和处理：⑴出血：手术后比较常见的并发症，主要位于吻合口部位，大部分患者出血较少，不需特殊处理。少量出血，可采用1：200，000肾上腺素浸润或电凝止血，效果佳。如出血较多可用Foley尿管的气囊压迫止血，留置24～48h；⑵疼痛、医源性肛裂：PPH手术肛周皮肤没有创面，术后不应有肛门部疼痛，但术前扩肛时动作粗暴或扩肛过度及Allis钳钳夹肛周皮肤，常引起肛门部皮肤的撕裂和损伤以及肛门括约肌损伤，因此术后出现肛门部的疼痛。如无肛裂，一般手术当晚疼痛明显，次日即可缓解，除少数患者需要痛剂，一般均可耐受。但出现肛裂需坐浴、局部用药即可；⑶肛管狭窄：因荷包缝合太高，过多的切除黏膜宽度，能发生轻度吻合线狭窄，在门诊经肛门镜扩肛即可治愈；⑷肛门失禁：原因有荷包缝合太靠近齿线、术前吻合器未涂抹润滑剂，荷包线收得过紧并打结，荷包下方直肠壁过多切除、旋紧吻合器时荷包缝线牵引力量过大，使过多黏膜进入吻合器套管，部分切除或损伤括约肌、损伤黏膜下神经，引发感觉性失禁。预防这类并发症需术者技术精湛及临床经验丰富；⑸尿潴留：可能与硬膜外麻醉或腰麻以及术后肛门疼痛反射性引起尿道括约肌收缩有关，经导尿短期即可恢复；⑹残留痔：主要发生在Ⅳ°痔，有重度黏膜脱出，与荷包缝合太高或切除黏膜不全有关。3个月后残留痔症状不能缓解时需要再次手术；⑺粪块嵌塞、感染：与术前肠道准备不充分有关。术后应用广谱抗生素预防肛周脓肿的发生，如脓肿形成需切开引流；⑻直肠阴道瘘、肛瘘、前列腺损伤：荷包缝线时，损伤黏膜肌层，甚至女性缝到阴道黏膜造成阴道直肠瘘或男性损伤前列腺。预防荷包缝合过深，在黏膜下层注射生理盐水，亦能防止固有肌层进入吻合器槽内；⑼肛周不适、里急后重感、烦躁：与压迫止血油纱卷完全进入直肠内压迫排便中枢有关，拔除后症状即刻缓解。

患者： 孙大夫你好，我妈64岁，平常在家会不定期发生呕吐现象，医院胃镜检查时胃镜没办法检查到幽门下方．检查结果为萎缩性胃炎和幽门梗阻．建议手术． 07年时也有幽门梗阻，住院治疗后出院，到10年期间身体状况良好 想问以下几点 1,是否只有手术治疗的方法 2，如果手术治疗的话，对以后的身体会有大的方面的影响吗 3手术治疗大约要多久的康复期 4这个手术治疗的费用大约多少（加上住院时间）谢谢你医生南宁市第一人民医院普外科孙兴：第一：说说治疗方式，萎缩性胃炎在一定程度上具有癌变的生物学特点，对于长期慢性炎症改变且经过反复的内科保守治疗，仍病情发作的病人，建议手术治疗；其次，形成器质性病变并引起幽门狭窄梗阻的，通过内科保守治疗已不能缓解病情，需要外科手术切除病变的组织及去除梗阻，并通过改道的方式重建消化道通路（常用改良式的毕II式吻合法）；第二：对身体的影响，主要来自手术后消化通路的改变在营养方面的营养，经过适应后这个问题基本可以慢慢代偿。第三、围手术期常为术后10-14天，完全康复在一定程度上取决于患者的自身身体素质基础及康复锻炼，常在2-3个月左右；第四、费用我没办法直接答复你，每个地区的物价不一样的，费用也就不一样；就好像我这里的青菜跟你那里的青菜价格是不一样的，治疗费用也跟当地的物价水平一样患者：孙医生你好，谢谢你的回答．按照这里医生的意思可能不能进行胃大部切除手术因为身体因素所以他们建议是胃空肠吻合术我想问下胃空肠吻合术对身体的影响还有大约康复时间，谢谢您！南宁市第一人民医院普外科孙兴：单纯胃空肠吻合术只解决消化道通路的问题，我个人认为不妥！我个人认为仍要外科手术切除病变的组织及去除梗阻，并通过改道的方式重建消化道通路（常用改良式的毕II式吻合法）！另，您提问的胃空肠吻合术对身体的影响及大约康复时间，我在上面已初步回答，请参考。再，您类似的问题可以参考我的相关文章，希望能对您有所帮助！！患者：谢谢孙医生，今天我去拿了胃镜报告和病理报告，难后拿去给内科的医生看过之后．他建议先拿些药吃一段时间后再看看病情．我把胃镜报告的病理报告打上来你帮忙给点意见好吗？谢谢了诊断描述：食管：粘膜色泽呈淡红色贲门：齿壮线清晰，位置正常，粘膜色泽正常，光滑胃底：粘液湖呈黄色，见食物残渣胃体：皱璧正常，光滑．粘膜红白相间，以红为主．但体下部小弯见花生仁大范围溃疡，底薄白苔，边齐，周围粘膜发红炎症胃角：形态正常，光滑，弧度存在胃窦：粘膜及皱璧正常，光滑．粘膜红白相间，以白为主幽门：圆，开闭好，但无法进入球部 镜下诊断：不明原因幽门梗阻 胃体部小弯溃疡 慢性反流性萎缩性胃炎 HP 阴性活检部分：胃体小弯溃疡两块病理诊断：浅表之胃体腺胃粘膜组织2块，呈活动性慢性浅表性胃炎伴浅表糜烂（直径各0.2CM） 孙医生可以帮我看看我妈的胃病严重吗？可否给些治疗建议？谢谢你了南宁市第一人民医院普外科孙兴：根据病人的胃镜描述及病理，诊断活动性慢性浅表性胃炎伴浅表糜烂伴有幽门梗阻明确；暂没有恶变的依据。治疗建议如下：一、饮食：如果病人梗阻症状不是特别明显，可改普食为流质饮食诸如米糊、玉米汁、芝麻糊等，以利于食物的下排减少因常规饮食食物团块排空不全引起的梗阻症状，二、药物：可用阿莫西林杞缘酸铋甲+甲硝唑+奥美拉唑三联方案用药控制粘膜炎症，其中阿莫西林杞缘酸铋甲+甲硝唑用14天，奥美拉唑用2-3个月，可同时加用胃动力药物吗丁啉