武晓泓医生的科普号

很多人或许对TSI都很陌生，好奇这到底是个神马东东？莫急，要介绍清楚TSI的来龙去脉，还得从一个内分泌常见疾病-Graves甲亢说起。提起甲亢，想必大家都很熟悉了，甚至于日常生活中，但凡有人出现脾气暴躁、怕热爱出汗、食量大体重却不升反降等情况，都会开玩笑道：怕不是得了甲亢吧？！ 确实，甲亢是内分泌系统非常常见的疾病，且随着人们生活节奏和工作压力的增加，甲亢的发病率也呈明显增高趋势。但是根据发病的部位和原因，甲亢又分为很多种类型，不同类型的临床转归和治疗方案也大相径庭。 在甲亢的分类中以Graves病最为多见，约占总数的80%。Graves病是一种自身免疫性疾病，在遗传、环境等多种因素诱导下，机体产生了针对甲状腺上TSH受体的一组多克隆自身抗体(TSH receptor antibody, TRAb)。目前发现，TRAb这个“犯罪团伙”主要由以下成员组成：甲状腺刺激性免疫球蛋白 (thyroid stimulating immunoglobulin，TSI)、甲状腺刺激阻断性免疫球蛋白(thyroid stimulating blocking immunoglobulin, TSBI)、甲状腺生长免疫球蛋白（thyroid growth immunoglobulin, TGI）。这些成员的空间构象不同，因此与TSHR结合模式存在一定差异。TSI和TSBI都具备与TSHR紧密结合的基本技能，同时他们也各自身怀绝技：TSI可以激活TSHR，促进甲状腺产生过多的甲状腺激素，从而导致甲亢，是Graves病的罪魁祸首；而TSBI则可能与自身免疫性甲状腺机能减退（如桥本氏甲状腺炎）的发病有关。 研究发现，TSI具有十分重要的临床意义：01甲亢病因鉴别 & Graves病诊断Graves 病患者 TSI 阳性率可达 85% 以上，而其他原因引起的甲亢（甲状腺功能自主性结节、腺瘤、亚甲炎等）一般为阴性。因此，TSI可结合其他相关检查对Graves 病明确诊断，与其他甲亢病因进行鉴别。02抗甲状腺药物疗效评估 & 停药、复发判断指标血清TSI高低与Graves病的严重程度密切相关，治疗前TSI水平很高且持续较长时间，提示Graves病较难控制。Graves病经药物治疗后TSI水平逐渐下降，提示治疗有效。如TSI多次检测转为阴性（同时甲状腺功能指标恢复正常），则可考虑停用抗甲状腺药物；如TSI持续阳性（即使甲功恢复正常），停药后复发的可能性仍较大。如血清TSI转阴后再次升高，则提示Graves甲亢复发可能。03Graves 眼病诊断 血清TSI持续异常升高也是甲状腺眼病的致病因素，并且血清TSI的高低与甲状腺眼病的严重程度密切相关。临床上有些突眼病人，虽然甲功指标提示甲状腺功能正常或减退，但若TSI呈强阳性同样可以确诊为 Graves 眼病。04新生儿甲亢预测 TSI 可以通过胎盘刺激胎儿甲状腺上的TSHR，引起新生儿一过性甲亢。妊娠期妇女血清TSI持续异常可能是胎儿或新生儿甲亢的高危因素。因此，检测Graves病孕妇的TSI水平，有助于预测新生儿甲亢的发生，判断是否有必要对新生儿采取积极筛查或治疗措施。但是，科学研究中需要使用复杂的生物法对TSI进行检测，既往临床使用的放射受体法只能检测出能与TSHR结合的总体TRAb水平，不能确定其功能性质。长久以来，由于检测技术的限制，临床上只能检测TRAb作为权宜之计，对于Graves病精准临床诊疗来说的确是一大缺憾！浙江省人民医院内分泌科与艾迪康专业检测公司合作，借助西门子IMMULITE2000xpi仪器使用化学发光法，推出TSI检测项目，这对甲亢患者来说无疑是一个振奋人心的好消息！

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤之一。针对原子弹幸存者、核事故受害者以及接受过良性疾病和原发性肿瘤辐射治疗患者的研究显示，中到大剂量辐射暴露增加甲状腺癌的风险。但是，对于低剂量的电离辐射，如诊断过程中X线暴露所带来的辐射是否会增加甲状腺癌的发生仍然存在争议。一、诊断性X线暴露与甲状腺癌风险随着放射学技术的使用增加，诊断性X线在人类疾病诊断发挥了重大作用。例如胸部X光、牙科X光、计算机断层扫描（CT）、心肌灌注扫描、正电子发射断层扫描。甲状腺是人体对辐射最敏感的器官之一，尽管单次辐射剂量可能很低，但多次辐射带来的累积剂量以及其对人体的长期影响却引起了人们的关注。已有一些观察性研究显示，诊断辐射暴露与甲状腺癌风险之间存在关联，与暴露年龄、部位、剂量等存在相关性。（一）辐射暴露年龄 1. 儿童期：儿童时期的甲状腺被认为是对放射线最敏感的器官之一。与中年人相比，儿童对电离辐射有害影响的敏感度增加10倍。由于儿科患者脏器的质量较小，在特定的CT检查中，儿童受到的有效辐射剂量更多。而且，由于儿童的生命周期长，早期辐射暴露造成的长期危害效应更有可能发生，且年纪越小罹患甲状腺癌的风险越大。Ron E等汇总了5项队列研究和2项病例对照研究，结果显示在儿童期（<15岁），甲状腺癌的超额相对风险为7.7，超额绝对风险为4.4/万人年。超额相对风险随着年龄的增加而下降，10-14岁的儿童仅是<5岁儿童的20%。Mazonakis等分析了在儿童时期进行普通头部和颈部CT检查与甲状腺癌风险的关系。在颈部CT检查中，甲状腺的辐射暴露剂量为15.2-52mGy，预计这将使甲状腺癌的病例增加至390例/百万人；在头部CT扫描中，分散的辐射会导致增加甲状腺癌4~65例/百万人。一项针对557例颈椎损伤儿童的回顾性分析显示颈椎CT的辐射暴露增加了儿童甲状腺癌的超额相对危险，颈椎CT对甲状腺的暴露剂量是多个常规X线照射的90~200倍，CT后甲状腺癌的平均超额相对风险在0~4岁组为2.0，在5~8岁组为0.6。国内有研究估算儿童接受头部、胸部CT扫描所致其甲状腺辐射剂量及其癌症风险，单次头部CT扫描所致儿童（男、女）甲状腺辐射剂量范围为1.2-2.0mGy，其甲状腺癌风险最高的为新生儿（女）9.6／10万人口；单次胸部CT扫描所致儿童（男、女）甲状腺剂量范围约为8.1-38.0mGy，其甲状腺癌风险最高为新生儿（女）244.7/10万人；CT所致儿童甲状腺剂量与癌症风险均随其年龄的增加而逐渐减小。2. 成人期：尚无明确证据显示成年人的辐射暴露增加患甲状腺癌的风险。一项瑞典北部地区的病例对照研究显示，在成年年轻女性（≤50岁）中，随着甲状腺辐射暴露剂量的增加，甲状腺乳头状癌发生风险并未明显增加。最近，美国国家癌症研究所Kitahara等研究报道，在放射技术人员中，长期低至中等剂量的电离辐射暴露与成人甲状腺癌风险增加无关。但也有研究认为成年人辐射暴露与甲状腺癌有关。一项病例对照研究显示在50岁之前（包含50岁）暴露过剂量>0.59 mGy诊断性X射线的女性，其发生甲状腺乳头状癌的风险会大大增加（OR=4.9）。这些研究都存在一些局限性，比如病例对照研究所得到的信息主要通过问卷调查或访问获得，结果可能受到回顾性偏倚的影响，未完全将治疗辐射暴露排除在外等，因此需要大规模的流行病学研究进行证实。（二）辐射暴露部位 有研究显示，诊断性X线暴露的部位尤其是头部、颈部和胸背部上方区域与甲状腺癌风险有关。牙科X线暴露，尤其是多重暴露，与罹患甲状腺癌的风险显著相关，并呈剂量反应曲线。美国一项全国范围的前瞻性队列研究亦发现，牙科X射线与甲状腺癌风险相关。该研究观察到，每10个报告的牙科X光片（OR=1.13）的甲状腺癌风险增加了13%。最新的一项荟萃分析纳入了3项队列研究及6项病例对照研究，结果显示诊断性X线暴露与甲状腺癌风险增加有关（OR=1.52）。其中，牙科X线暴露（OR=1.69）、CT辐射（OR=1.46）、头颈部诊断性辐射暴露（OR=1.31）及胸部诊断性辐射暴露（OR=1.71）与甲状腺癌风险增加有关，而其他部位辐射暴露与甲状腺癌风险无关。（三）辐射剂量 目前低剂量电离辐射致癌机制尚无定论，可能的机制包括基因非稳态、旁观者效应和远位效应、适应性反应、活性氧代谢和线粒体功能、基因多态的影响、基因和蛋白表达等。目前预测甲状腺癌风险模型多采用美国电离辐射生物效应委员会2006年提出的电离辐射生物效应第七版风险预测模型。该模型是建立在日本原子弹爆炸幸存者和其他医疗照射队列合并分析的基础上，采用线性无阈值理论，即辐射剂量增加时风险也随之增加，剂量与风险呈线性关系，低剂量下风险仍可能发生，并无阈值存在。在临床上，CT辐射剂量明显高于传统的普通X线检查。对于甲状腺癌，即使是小到50~100 mGy的剂量，也会增加儿童甲状腺恶性肿瘤的风险。随着辐射剂量增加，其相对风险值逐渐增加，两者呈线性剂量反应关系。（四）其他 在性别方面，甲状腺癌的终生归因风险女性均高于男性。在辐射危险的潜伏期方面，有研究发现甲状腺癌病例的潜伏期不到4年。在1986年，前苏联乌克兰境内的切尔诺贝利核电站事故发生后4年内甲状腺癌发病率显著上升。而根据美国疾病控制和预防中心的研究报告，甲状腺癌的最小潜伏期为2.5年。而多数研究报告潜伏期超过5年。二、X线检查的甲状腺防护虽然每次诊断性X线检查的辐射剂量水平较低（远低于导致细胞死亡的致死性生物效应剂量），但国内外越来越多的人开始关注低辐射剂量可能导致癌症发生的随机效应。尽可能的低剂量原则得到普遍认可，该原则要求在尽可能低的辐射剂量下，保证足够诊断的图像质量和诊断准确性。目前，主要有2种方式降低辐射剂量：一是通过优化常规扫描参数，如采用调整管电流、管电压、螺距、扫描长度和自动曝光控制等个性化扫描方法；二是使用新型的图像重建算法。如何在保证图像质量的前提下尽可能降低CT的辐射剂量和对比剂用量（双低CT技术）已成为医务工作者及各厂家共同研究的方向。尽管流行病学显示，低剂量辐射与甲状腺癌风险的剂量-反应关系尚不明确，但大多数学者和监管机构推荐采用线性无阈值模型曲线（即假定任何剂量的辐射暴露都会增加癌症等负面生物效应的概率，并且这种负面影响发生的概率随着累积生命周期的增加而增加）。调查显示，在许多情况下，辐射场会重叠，包括甲状腺区域的重叠辐射场，避免或减少这种辐射场是减少甲状腺辐射的有效方法，必要时可以穿戴含铅的围脖进行放射保护。

亚急性甲状腺炎，简称亚甲炎，是甲状腺非细菌感染性疾病，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎性反应为特征，是最常见的甲状腺疼痛疾病。放射性痛和转移性痛为其特点，与病毒感染、局部免疫紊乱、遗传因素有关。多数患者于上呼吸道感染后1-4周发病，常在几周或几个月内自行缓解，整个病程为6-12个月。大约5%-10%的患者发生永久甲减，需终身甲状腺激素替代治疗。【诊断依据】（1）甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染的症状和体征（发热、乏力、食欲不振、颈淋巴结肿大等）。（2）血沉增快。（3）甲状腺摄碘率受抑制。（4）一过性甲状腺功能亢进的表现。（5）甲状腺抗体：TgAb或TPOAb阴性或低滴度。（6）超声检查示甲状腺体积增大、低回声相和甲状腺边界模糊。（7）细针穿刺细胞病理学检查可见多核巨细胞或肉芽肿改变。【鉴别诊断】需要排除急性化脓性甲状腺炎、结节性甲状腺肿出血、疼痛性桥本氏甲状腺炎以及甲状腺癌。【治疗】早期治疗以减轻炎性反应及缓解疼痛为目的。（1）症状较轻的患者，不需特殊处理。适当休息并多饮水，避免劳累和上呼吸道感染。（2）轻症可用乙酰水杨酸（1-3 g/d，分次口服）、非甾体抗炎剂（如吲哚美辛75-150 mg/d，分次口服）或环氧合酶-2抑制剂（如塞莱昔布）。（3）疼痛剧烈、体温持续显著升高（>39℃）、水杨酸或其他非甾体类抗炎药物治疗无效者，可以采用糖皮质激素治疗，缓解疼痛（24～48 h内），但是并不能在早期或晚期防止甲状腺功能异常。初始泼尼松20-40 mg/d，维持1-2周，根据症状、体征及血沉的变化缓慢减少剂量，总疗程6-8周以上。过快减量、过早停药可使病情反复。有研究显示：甲状腺内注射地塞米松治疗亚甲炎较口服泼尼松改善症状和体征快。局部应用、时间短，可以避免激素长期全身应用的各种副作用。（4）甲状腺毒症明显者，可以短期使用β-肾上腺素能受体阻滞剂，如心得安等对症治疗。本病无甲状腺激素过量生成，故不使用抗甲状腺药物治疗。【友情提醒】（1）亚甲炎非恶性疾病，大部分患者无需特殊治疗，可以自行痊愈。（2）亚甲炎引起了甲状腺组织的破坏，局部疼痛不适仅是机体的正常反应。痊愈需等甲状腺组织损伤自行修复，整个病程6-12个月。（3）糖皮质激素虽然可以迅速缓解不适症状，但非根治措施，减药过程中容易出现症状反复，并产生激素依赖和副作用。因此，糖皮质激素并非亚甲炎的首选治疗，仅在重症患者中选用。

最近门诊碰见几例误诊为2型糖尿病的3c型糖尿病，现归纳其临床特点，供大家参考：1、3c型糖尿病，又称胰源性糖尿病，是指继发于胰腺疾病的糖尿病，包括：胰腺炎、胰腺创伤/手术切除、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色沉着病、纤维钙化胰腺病等。如果你先出现以上胰腺疾病，再发生糖尿病，就需要考虑本病的可能。2、约80%的3c型糖尿病继发于慢性胰腺炎，已确诊的慢性胰腺炎患者进展为3c型糖尿病高达90%。3、与1型、2型糖尿病相比，3c型糖尿病的代谢机制非常复杂。本病可存在合并症，如消化不良、严重营养不良等。其发生胰腺癌的风险显著高于其他类型糖尿病。4、3c型糖尿病的诊断标准，其中主要标准(必须符合)有：(1) 胰腺外分泌功能不全(粪弹性蛋白酶测定或直接胰腺外分泌功能试验阳性)；(2) 超声内镜、磁共振成像、CT提示胰腺病理性改变；(3) 排除1型糖尿病。次要标准有：(1)胰多肽分泌不足；(2)肠促胰岛素分泌受损；(3)胰岛素抵抗；(4)胰岛Beta细胞功能受损；(5)血清脂溶性维生素A、D、E、K降低。5、治疗方案(1)改善生活方式，如戒烟、戒酒、适当运动、平衡膳食等；(2)控制高血糖：在没有禁忌证的情况下，首选二甲双胍控制高血糖。胰高血糖素样肽-1类似物和二肽基肽酶(DPP)-Ⅳ抑制剂等肠促胰岛素的药物也能增加胰岛素分泌。最终需要胰岛素治疗；(3)改善胰腺外分泌功能：应用胰酶制剂不仅可改善胰腺外分泌功能不足所致的腹泻、腹胀、 营养不良等症状，而且对于缓解胰性疼痛也具有重要作用。也需要补充维生素D，防治骨质疏松症。