浙江省人民医院内分泌科科普号

亚急性甲状腺炎，简称亚甲炎，是甲状腺非细菌感染性疾病，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎性反应为特征，是最常见的甲状腺疼痛疾病。放射性痛和转移性痛为其特点，与病毒感染、局部免疫紊乱、遗传因素有关。多数患者于上呼吸道感染后1-4周发病，常在几周或几个月内自行缓解，整个病程为6-12个月。大约5%-10%的患者发生永久甲减，需终身甲状腺激素替代治疗。【诊断依据】（1）甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染的症状和体征（发热、乏力、食欲不振、颈淋巴结肿大等）。（2）血沉增快。（3）甲状腺摄碘率受抑制。（4）一过性甲状腺功能亢进的表现。（5）甲状腺抗体：TgAb或TPOAb阴性或低滴度。（6）超声检查示甲状腺体积增大、低回声相和甲状腺边界模糊。（7）细针穿刺细胞病理学检查可见多核巨细胞或肉芽肿改变。【鉴别诊断】需要排除急性化脓性甲状腺炎、结节性甲状腺肿出血、疼痛性桥本氏甲状腺炎以及甲状腺癌。【治疗】早期治疗以减轻炎性反应及缓解疼痛为目的。（1）症状较轻的患者，不需特殊处理。适当休息并多饮水，避免劳累和上呼吸道感染。（2）轻症可用乙酰水杨酸（1-3 g/d，分次口服）、非甾体抗炎剂（如吲哚美辛75-150 mg/d，分次口服）或环氧合酶-2抑制剂（如塞莱昔布）。（3）疼痛剧烈、体温持续显著升高（>39℃）、水杨酸或其他非甾体类抗炎药物治疗无效者，可以采用糖皮质激素治疗，缓解疼痛（24～48 h内），但是并不能在早期或晚期防止甲状腺功能异常。初始泼尼松20-40 mg/d，维持1-2周，根据症状、体征及血沉的变化缓慢减少剂量，总疗程6-8周以上。过快减量、过早停药可使病情反复。有研究显示：甲状腺内注射地塞米松治疗亚甲炎较口服泼尼松改善症状和体征快。局部应用、时间短，可以避免激素长期全身应用的各种副作用。（4）甲状腺毒症明显者，可以短期使用β-肾上腺素能受体阻滞剂，如心得安等对症治疗。本病无甲状腺激素过量生成，故不使用抗甲状腺药物治疗。【友情提醒】（1）亚甲炎非恶性疾病，大部分患者无需特殊治疗，可以自行痊愈。（2）亚甲炎引起了甲状腺组织的破坏，局部疼痛不适仅是机体的正常反应。痊愈需等甲状腺组织损伤自行修复，整个病程6-12个月。（3）糖皮质激素虽然可以迅速缓解不适症状，但非根治措施，减药过程中容易出现症状反复，并产生激素依赖和副作用。因此，糖皮质激素并非亚甲炎的首选治疗，仅在重症患者中选用。

转载自医脉通；这个问题比较复杂，因为存在多种类型的甲状腺癌，因此两者之间的相关性很难证明。胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂可以安全应用于所有源于甲状腺滤泡上皮细胞（乳头状和滤泡状甲状腺癌）的甲状腺癌患者。但是，目前禁用于甲状腺髓样癌和伴有多发性内分泌腺瘤2（MEN-2）的患者。对于伴有家族性甲状腺癌和乳头状或滤泡性甲状腺癌遗传易感性的患者应用时应该谨慎。GLP-1类药物应用广泛胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂广泛用于2型糖尿病的治疗。目前这类药物有艾塞那肽（exenatide）、利拉鲁肽（liraglutide）、阿必鲁肽（albiglutide）、度拉鲁肽（dulaglutide）和艾塞那肽长效缓释剂。这类药物具有降糖效果较好、低血糖风险较低及降低患者体重等优点。这类药物可模拟生理GLP-1，与β细胞受体结合，促进胰岛素的分泌。4种甲状腺癌类型这四种类型的甲状腺癌有：髓样癌（禁用GLP-1受体激动剂）、乳头状癌、滤泡状癌和未分化癌。甲状腺髓样癌相对罕见，1992-2006年美国共诊断976例。而乳头状癌有36583例，滤泡状癌有4560例。未分化癌同样罕见有556例。西班牙裔人群甲状腺髓样癌的发病率最高（0.21例/100000名女性·年和0.18例/100000名男性·年）。实验证据胰岛β细胞并不是体内唯一可以表达GLP-1受体的细胞。甲状腺滤泡旁细胞（又称C细胞）不仅可以分泌降钙素，也是甲状腺髓样癌的起源细胞。如果癌症进展也会表达GLP-1受体。在小鼠和大鼠实验中，给予GLP-1类似物的动物甲状腺C细胞肿瘤发生率更高。利拉鲁肽、艾塞那肽、他司鲁肽和利西拉来可以剂量-依赖方式潜在激活甲状腺C细胞GLP-1受体、增加降钙素基因表达、促进降钙素的释放。此外，这些受体的持续激活可造成C细胞增生、导致甲状腺髓样癌的发生。然而，接受安慰剂的啮齿类动物同样有甲状腺髓样癌的发生。与啮齿类动物相比，猴子和人类的C细胞受体的表达较少；事实上，健康人类C细胞并不会表达。在C细胞增生或甲状腺髓样癌的大鼠中，GLP-1受体在所有案例中均表达（密度增加），而人类甲状腺髓样癌的表达比例为27%。除了甲状腺髓样癌，其他人类肿瘤中都有GLP-1受体的表达。基于有限数据，Krner et al发现这些受体也存在于其他各种人类肿瘤：● 嗜铬细胞瘤（60%）● 副神经节瘤（28%）● 脑膜瘤（35%）● 星形细胞瘤（25%）● 胶质母细胞瘤（9%）● 室管膜瘤（16%）● 髓母细胞瘤（25%）● 肾母细胞瘤（22%）● 神经母细胞瘤（18%）● 卵巢腺癌（16%）● 前列腺癌（5%）Madsen et al在研究中报道，利拉鲁肽结合对小鼠甲状腺C细胞GLP-1受体导致C细胞增生。但是较高剂量利拉鲁肽给药的猴子中C细胞没有增殖。人类中GLP-1受体激动剂的研究一些前瞻性临床研究表明，接受GLP-1受体激动剂治疗的2型糖尿病患者降钙素水平并未增加。长期应用高剂量利拉鲁肽（每天高达3mg）不会导致血清降钙素水平升高。一项不良事件报告系统数据库回顾性研究显示，接受艾塞那肽治疗的参与者（30例）与对照组相比（3例），甲状腺癌的发病率更高（OR，4.7）。但是，这项研究并未均分甲状腺癌类型及对回顾性数据库的固有局限性进行解释。Alves et al等人对随机对照试验和长期观察性研究进行了荟萃分析。没有研究评估艾塞那肽的甲状腺癌风险，但有五项研究对利拉鲁肽的甲状腺癌风险进行了评估。总体而言，有9例接受利拉鲁肽治疗的参与者患有甲状腺癌，接受格列美脲治疗的参与者中有1例甲状腺癌患者。与利拉鲁肽治疗相关的甲状腺癌复发OR为1.54，但无显著统计学意义（95%CI 0.40–6.02，P=0.53、I2=0%）。这些研究假设并不能证明GLP-1受体激动剂引起甲状腺髓样癌。鉴于甲状腺髓样癌的发病率极低，来证明或反驳其中的因果关系还需要大量的患者数据支持。官方建议啮齿类动物与人类甲状腺GLP-1受体系统的巨大差异使得监管当局断定人类接受GLP-1治疗的甲状腺髓样癌患病风险难以量化，但是较低。因此，美国食品和药物监督管理局推荐接受GLP-1受体激动剂的患者既不需要进行降钙素水平的监测也不需要超声成像。益处大于风险目前来讲，GLP-1受体激动剂治疗2型糖尿病的获益大于风险。除了伴有甲状腺髓样癌或MEN-2个人史或家族史的患者，没有理由拒绝这种治疗方式。同时建议对于伴有家族性甲状腺癌和乳头状及滤泡状甲状腺癌遗传易感性的患者（如，家族性腺瘤性息肉病、磷酸酶和张力蛋白同源物型错构瘤综合征、1型Carney综合征、Werner综合征或家族性甲状腺乳头状癌）考虑应用时应该谨慎。医脉通编译自：Should we be concerned about thyroid cancer in patients taking glucagon-like peptide 1 receptor agonists?CCJM 2015 Mar.

近年，甲状腺乳头状癌发病趋势呈全球化激增，其中甲状腺微小乳头状癌(PTMC)所占比重逐渐上升，其诊治热点与争议日益凸显。为进一步提高我国PTMC的诊治水平，为PTMC提供更加合理及规范的诊治方案，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会的专家就目前PTMC的诊治现状联合制定了2016版中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》，内容涵盖外科、病理、影像、内分泌、核医学等专业领域，结合近年来PTMC领域的最新临床研究成果和国内的实际情况，达成以下共识。本专家共识共有23条推荐条款，鉴于目前国内外可供参考的资料尤其是前瞻性资料有限，疏漏在所难免，也希望专业人士多提宝贵意见，以便今后定期修订。 1. PTMC的流行病学 世界卫生组织(WHO)定义甲状腺微小乳头状癌(PTMC)指肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌。近年来的SEER数据库显示：甲状腺癌的患病率显著增加，其中以PTMC的增长为主且速度最快，但是其死亡率并无明显增加。2014年世界卫生组织公布的全球癌症报告指出，甲状腺癌新发病例中>50%为PTMC，使得PTMC在国内外许多临床中心占据甲状腺癌治疗的重要权重。 专家推荐： ⑴ PTMC患病率上升明显，占据甲状腺癌诊治的重要权重;推荐等级：A 2. PTMC的影像诊断 PTMC影像学定性诊断的首选方法推荐采用高分辨率超声影像检查，而计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)及正电子发射断层扫描(PET-CT)对于PTMC的定性效果均不及超声，因此不建议将CT、MRI和PET-CT作为诊断PTMC的常规检查。高分辨率超声影像检查建议应用二维成像并对多灶性PTMC进行分别定义，描述每个结节的位置和数量，进行“定位”与“定量”诊断，同时对颈部淋巴结情况进行评估。对于转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的PTMC，强化CT可以作为评估手段。 目前在国内许多医院已应用甲状腺影像报告和数据系统分级。超声科医师应在PTMC的TI-RADS分级方面统一认识(表3为改良TI-RADS分级系统)，同时为进一步明确诊断，可采取超声引导下细针穿刺活检，必要时辅助分子标志物检测，可使PTMC术前诊断的准确率得到进一步的提高。超声造影及超声弹性成像对于高分辨率超声影像检查诊断困难的病例，可作为补充手段，但不建议常规使用。 专家推荐： ⑵ PTMC首选的影像学诊断方法推荐采用高分辨率超声影像检查;推荐等级：A ⑶ 为进一步确诊PTMC，可推荐采取超声引导下FNAB;推荐等级：B ⑷ 超声造影技术及超声弹性成像可以作为超声诊断PTMC的补充手段但不建议常规应用;推荐等级：D ⑸ 强化CT对于评估转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的PTMC患者有一定价值;推荐等级：B ⑹ MRI和PET-CT不推荐作为诊断PTMC的常规检查;推荐等级：E 3. PTMC的病理诊断 1) PTMC的细胞学诊断 目前对于PTMC多大直径才建议进一步穿刺活检并无统一标准。根据国内外研究显示，直径5mm以上的PTMC可进行FNAB，建议在超声引导下行细针穿刺活检，无影像学引导的盲穿准确率低。FNAB的细胞学诊断报告多采用Bethesda诊断系统，该系统共分为6类：I、不能诊断或标本不满意;II、良性;III、意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变;IV、滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤;V、可疑恶性;VI、恶性。一次穿刺活检未能明确诊断的BethesdaI类及III、IV类患者必要时可于3月后重复穿刺活检。 2) PTMC的分子病理诊断 辅助分子标志物的检测可使PTMC术前诊断准确率得到进一步的提高。推荐FNAB细胞学结果不确定的患者可以联合检测分子标志物(如BRAF、RAS、TERT、RET/PTC、Pax8-PPAR及Galectin-3)。有研究已经证实了手术前BRAF检测对手术方案具有指导意义，并对复发、随访有一定的临床价值。在评估PTMC患者可疑颈部淋巴结时，可将FNA穿刺针洗脱液Tg检测(FNA-Tg)作为辅助诊断方法选择性应用。 3) PTMC的病理诊断 和甲状腺乳头状癌一样，PTMC亦可依据形态学表现分为诸多亚型，主要包括：滤泡亚型，实性亚型，包膜内亚型，弥漫硬化亚型，高细胞亚型，柱状细胞亚型及嗜酸细胞亚型等。其中PTMC最常见的亚型为：包膜内亚型、滤泡亚型、柱状细胞亚型、嗜酸细胞亚型及弥漫硬化亚型等。免疫组织化学染色对于PTMC的诊断具有一定的辅助作用，细胞角蛋白(CK)、甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺转录因子-1(TTF-1)呈免疫阳性反应。CK19、Galectin-3和HBME-1(MC)在PTMC中亦有较高的表达率。 专家推荐： ⑺ 直径≥5mm的PTMC可行FNAB，并建议应用Bethesda诊断系统进行分类;推荐等级：B ⑻ 辅助分子标志物检测可使PTMC术前诊断的准确率得到进一步的提高;推荐等级：C ⑼ 在评估患者可疑颈部淋巴结时，FNA穿刺针洗脱液Tg检测可作为辅助诊断方法但不常规推荐;推荐等级：I ⑽ 建议PTMC病理诊断时进行亚型分类;推荐等级：C 4. PTMC的外科处理 目前，关于PTMC的治疗方案仍然不统一，国内外争议的焦点主要是PTMC手术的必要性和手术范围。有文献报道虽然PTMC预后良好，但并不是都倾向于不进展的亚临床状态，任何晚期PTC都是由PTMC进展而来，并非癌症一发生就是晚期。且部分PTMC可合并有高侵袭性组织学变型，甚至在早期就出现局部侵犯或淋巴结及远处转移。同时恰恰因为PTMC的总体治疗效果较好，多数患者经过外科治疗就能根治，所以更应该积极手术治疗，并注重手术的彻底性和规范性，这样可以有效降低复发率和转移率。也有文献报道部分PTMC处于亚临床状态，很少发展成为具有临床意义的甲状腺癌，有些甚至终生无症状，即使有些病例出现临床症状或颈部淋巴结转移，但对生存率影响不大，提出对于无转移的、无症状的PTMC可不给予任何治疗，只需观察。本共识专家认为PTMC是否需要手术治疗应该综合术前危险评估、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性(浸润性、多灶性、淋巴结转移倾向性)、并适当考虑患者的思想压力及长期密切随访观察的可能性等方面而决定。 对于需要外科手术的PTMC，主要的学术争议在于原发灶和颈部淋巴结的处理范围等方面。本共识专家认为原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理的选择，继发灶(颈部淋巴结)的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区淋巴结清除，并在个体化的选择性颈淋巴结清扫术中合理选定。 1) PTMC手术还是观察 对于应采取积极治疗的PTMC患者，手术切除是首选的治疗方式。本共识专家认为肿瘤的大小并不是评判肿瘤侵袭和转移的唯一指标，临床常见PTMC侵出被膜或侵犯周围重要组织，也可出现中央区甚至颈侧区淋巴结转移。因此，目前对于有符合下列一条高危险因素的PTMC患者均建议行手术治疗(PTMC手术治疗的适应证)：①青少年或童年时期颈部放射暴露史;②甲状腺癌家族史;③已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移;④癌灶有腺外侵犯(如侵犯喉返神经、气管、食管等);⑤病理学高危亚型(高细胞亚型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/岛状型，嗜酸细胞亚型);⑥穿刺标本检测BRAF基因突变阳性;⑦癌灶短期内进行性增大(6月内增大超过3mm)。 本共识专家建议PTMC手术治疗的相对适应证包括：①癌灶直径在6mm以上;②多灶癌，尤其双侧癌;③患者心理负担大，要求手术;④TSH水平持续高于正常。 对于腺内型PTMC(尤其直径≤5mm)是否可以采用密切观察的方式，目前争论较多。在未完全了解PTMC的临床生物学行为之前，应结合临床分期、危险评估综合分析，并与家属及患者充分沟通后决定。建议PTMC密切观察的适应证包括：①非病理学高危亚型;②肿瘤直径≤5mm;③肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯;④无淋巴结或远处转移;⑤无甲状腺癌家族史;⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史;⑦患者心理压力不大、能积极配合，满足以上全部条件的患者可建议密切观察(同时具备①～⑥属于低危PTMC)。初始观察周期可设为3至6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：①肿瘤大小增大超过3mm;②出现临床淋巴结转移;③患者改变意愿，要求手术。 专家推荐： ⑾ 对于具有高危因素的PTMC患者，建议外科手术治疗;推荐等级：B ⑿ 对于低危的PTMC患者，严格选择指征并充分结合患者意愿，可采取密切观察的处理;推荐等级：C ⒀ 临床观察的PTMC应有严格的观察时限与记录，复查首选高分辨率超声影像检查;推荐等级：B 2)原发灶的切除范围 对于PTMC临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式，不宜强调全甲状腺切除，因为大多数PTMC为早期病变，全甲状腺切除可能会对许多患者造成不必要的治疗过度，建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊，同时一定程度上结合部分患者的意愿，细化外科处理原则，制定个体化治疗方案。 本共识专家建议PTMC行甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括：①局限于一侧腺叶内的单发PTMC；②复发危险度低；③无青少年或童年时期头颈部放射暴露史；④无甲状腺癌家族史；⑤无颈淋巴结转移和远处转移；⑥对侧腺叶内无结节。部分PTMC需行全/近全甲状腺切除术，全/近全甲状腺切除术具有以下优点：①最大限度地保证原发灶切除的彻底性；②利于术后放射性碘(131I)治疗；③利于术后检测肿瘤的复发和转移；④可以切除隐匿病灶。本共识专家建议PTMC行全/近全甲状腺切除术的适应证包括：①青少年或童年时期头颈部放射暴露史；②甲状腺癌家族史；③多灶癌，尤其是双侧癌;④双颈淋巴结转移或远处转移；⑤癌灶有腺外侵犯，不能保证手术能彻底切除，术后需行131I治疗。 本共识专家建议PTMC行全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：①同侧颈淋巴结转移；②伴有甲状腺癌复发高危因素;③合并对侧甲状腺结节；④病理学高危亚型(高细胞亚型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/岛状型，嗜酸细胞亚型)；专家建议外科医生应参加专业培训、规范手术方式、掌握手术技巧，在行PTMC手术时，应熟悉喉返神经及喉上神经的解剖及保护，重视甲状旁腺的识别和原位血管化功能保留，以减少术后并发症的发生。 专家推荐： ⒁ PTMC术式应根据病灶临床特性及危险评估合理选用甲状腺腺叶+峡叶切除或全/近全甲状腺切除术;推荐等级：A ⒂ PTMC手术时应重视喉返神经、甲状旁腺及喉上神经的保护;推荐等级：A 3)颈部淋巴结清扫术 颈部淋巴结转移是PTMC患者复发率增高的危险因素，文献报道影响PTMC颈部淋巴结转移的因素较多，包括年龄、肿瘤直径、甲状腺被膜侵犯等。部分PTMC患者诊断时即存在颈部淋巴结转移，还有相当部分cN0患者术后发现隐匿性颈淋巴结转移，而中央区淋巴结是PTMC最常见的转移部位。本共识专家建议应该结合术前及术中的危险评估，在有技术保障的情况下，原发灶手术同时行预防性中央区淋巴结清扫，要求手术医师熟练掌握喉返神经以及甲状旁腺的显露及保留技巧，这是减少中央区淋巴结清扫术后并发症的关键。本共识专家同时建议在行中央区淋巴结清扫时注意左右侧的区别，右侧喉返神经深面的区域清扫不应遗漏。 颈侧区淋巴结一般不建议做预防性清扫，PTMC颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证为：1、中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数≥3枚;2、癌灶位于上极且有被膜侵犯者。 专家推荐： ⒃ cN+的PTMC患者应常规行相应区域的淋巴结清扫;推荐等级：A ⒄ 对于cN0的PTMC患者，建议在有技术保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫;推荐等级：B ⒅ PTMC患者不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫;推荐等级：E 5. PTMC的放射性碘治疗 大多数PTMC不需要后续的131I清除手术后残留的甲状腺组织(简称131I清甲)。因此不建议将131I清甲作为PTMC术后的常规处理手段。不过，根据长期的临床实践以及国内外的相关研究报道显示，有些PTMC可有不同程度的颈淋巴转移，个别病例甚至存在远处转移。对合并有转移(尤其远处转移)的PTMC患者，131I治疗可有助于消除手术残留的病灶或不能通过手术切除的转移灶，有助于缓解病情并减低PTMC复发的风险。PTMC术后(全/近全甲状腺切除术)131I治疗的适应证包括：①检查明确有远处转移灶;②肿瘤未能完整切除、术中有残留;③仍存在不易解释的异常血清甲状腺球蛋白(Tg)持续升高。针对PTMC合并转移的患者，如需实施131I治疗，其方法学、治疗过程中的相关注意事项以及131I治疗后的长期TSH抑制治疗及随访观察等，与PTC的131I治疗通则基本一致。 专家推荐： ⒆ 不建议将131I清甲作为PTMC术后的常规处理手段;推荐等级：E ⒇ PTMC术后131I治疗应根据病情选择性应用;推荐等级：B (21)PTMC 131I治疗的剂量及相关注意事项与DTC基本一致。推荐等级：A 6. PTMC的术后抑制治疗和随访 1) PTMC的TSH抑制治疗： 总体而言，PTMC术后TSH抑制治疗的原理、用药、控制目标和副作用，均与非微小PTC的TSH抑制治疗相同，可参照2012版中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。因为PTMC不完全等同于低危DTC，故术后治疗也需根据复发风险度进行分层管理。根据近年的研究结果，TSH抑制治疗的策略出现了下述变化趋势：①根据患者的双风险——肿瘤复发风险和抑制治疗副作用风险评估结果，制订TSH抑制治疗目标；②对低危PTMC患者而言，与TSH轻度抑制（0.1~0.5mU/L）相比，激进的TSH抑制治疗目标（<0.1mU/L）无更多获益；③部分低危PTMC患者经过手术治疗后，如甲状腺球蛋白(Tg)水平低至检测不到且TgAb(抗甲状腺球蛋白抗体)阴性，相关影像学检查未见明确的复发或转移病灶等情况，则其TSH抑制的目标值可设定为0.5~2.0mU/L；④抑制治疗的TSH目标并非从一而终，宜通过动态评估患者对治疗的反应进行调整。 专家推荐： (22) PTMC术后仍需要TSH抑制治疗，应根据PTMC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险实施个体化治疗;推荐等级：A 2) PTMC的随访 对PTMC患者应进行长期随访。根据PTMC手术与否，随访的目标和内容有所不同。针对选择严密观察的PTMC患者，随访的目的在于确定是否发生肿瘤进展，是否需要及时转换为手术治疗。高分辨率超声影像检查是常用的监测手段，但目前就监测的频度尚无定论，初始观察周期可设为3至6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长(如2~3年后改为6~12个月复查)。针对手术治疗后的PTMC患者，长期随访的目的在于：①早期发现肿瘤复发和转移，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案;②监控TSH抑制治疗的效果和副作用，对某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)病情进行动态观察。 专家推荐： (23)PTMC患者无论手术与否均应进行长期随访;推荐等级：A 7. 未来与展望 1)需要更多分子标志物用于诊断、预后评估以及治疗靶点 随着基础医学研究的不断进展，越来越多的分子标志物被应用于甲状腺癌的诊断、预后评估及治疗靶点中。美国学者已经组建Cancer Genome AtlasResearchNetwork并针对甲状腺乳头状癌进行了基因分析。同时，BRAF、TERT、TP53等基因突变的检测有助于我们进一步对甲状腺乳头状癌进行风险分层。我们希望，对于PTMC有更多的分子标志物在未来的研究中涌现并转化应用，从而进一步细化PTMC的风险分层、预后预测及治疗靶点等问题。 2)期待更多PTMC患者的前瞻性多中心临床研究 国外学者对于PTMC患者的非手术观察性研究为PTMC的治疗决策提供了重要参考资料，但目前仍有较多需要回答的问题：如患者选择的不随机性、PTMC观察的指标、随访的科学性、TSH控制目标等等。期待更多的有价值的前瞻性临床研究的出现，全国多中心的大数据临床试验可能会为研究PTMC的生物学特性观察提供更准确、更有力的依据。 3)对于消融技术治疗PTMC的评价 由于消融技术(射频、微波等)属于局部治疗，不能保证PTMC治疗的彻底性且不符合最小治疗单位为侧叶的原则;同时即便是临床cN0的PTMC也存在一部分隐匿性的中央区淋巴结转移，消融技术并不能解决淋巴结转移;且经消融治疗后的病灶再行手术的难度增大，属复发高危。故目前不推荐将消融技术作为治疗PTMC的常规手段。未来对于消融技术是否能在严格选择腺内型病例、患者充分知情、并在有资质专业人员的规范操作下治疗PTMC还有待更多的科学观察。

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病 (pre-gestational diabetes mellitus，PGDM) 和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)，PGDM 可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高，以及 GDM 筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于 2007 年制订了我国《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南 (草案)》[简称指南 ( 草案)]，在指导临床处理中发挥了重要作用。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南 (草案) 进行了修改，制订了《妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014)》(简称本指南)，主要参考了我国现行的 GDM 诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG)、国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF) 以及英国、澳大利亚和加拿大吲制订的妊娠合并糖尿病指南，并参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。本指南推荐的证据分级见表 1。诊断多年来，针对 GDM 的诊断方法和标准一直存在争议。为此，2001 年在美国国立卫生研究院 (National Institute of Health，NIH) 的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局(hyperglycemia and adverse pregnancyoutcomes，HAPO)”研究。根据这一研究结果，IADPSG 在 2010 年提出了 GDM 诊断的新标准，美国糖尿病学会 (American Diabetes Association，ADA) 在 2011 年对 GDM 的诊断标准进行了更新，WHO 在 2013 年也制订出妊娠期高血糖的诊断标准。同时，研究表明，妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局(A 级证据)。因此，本指南推荐采用国际和国内推荐的新 GDM 诊断标准。一、PGDM符合以下 2 项中任意一项者，可确诊为 PGDM。1．妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2．妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为 PGDM。(1) 空腹血浆葡萄糖 (fasting plasma glucose，FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。(2)75g 口服葡萄糖耐量试验 (oral glucose tolerance test，OGTT，服糖后 2h 血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(3) 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(4)糖化血红蛋白 (glycohemoglobin，HbAlc)≥6.5％[采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目(national glycohemoglobin standardization program，NGSP)／糖尿病控制与并发症试验(diabetes control and complication trial，DCCT) 标化的方法，但不推荐妊娠期常规用 HbAlc 进行糖尿病筛查。GDM 高危因素包括肥胖 (尤其是重度肥胖)、一级亲属患 2 型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus，T2DM)、GDM 史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。二、GDMGDM 指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为 PGDM 而非 GDM。GDM 诊断方法和标准如下：1．推荐医疗机构对所有尚未被诊断为 PGDM 或 GDM 的孕妇，在妊娠 24～28 周以及 28 周后首次就诊时行 OGTT。75g OGTT 方法：OGTT 前禁食至少 8 h，试验前连续 3d 正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于 150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min 内口服含 75g 葡萄糖的液体 300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后 1、2 h 的静脉血 (从开始饮用葡萄糖水计算时间)，放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。75g 0GTT 的诊断标准：服糖前及服糖后 1、2h，3 项血糖值应分别低于 5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为 GDM。2．孕妇具有 GDM 高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠 24—28 周首先检查 FPG。FPG≥5.1 mmol/L，可以直接诊断 GDM，不必行 OGTT；FPG＜4.4mmol/L(80mg/dl)，发生 GDM 可能性极小，可以暂时不行 OGTT。FPG≥4.4mmol/L 且<5.1mmol/L 时，应尽早行 OGTT。3．孕妇具有 GDM 高危因素，首次 OGTT 结果正常，必要时可在妊娠晚期重复 OGTT。4．妊娠早、中期随孕周增加 FPG 水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期 FPG 水平不能作为 GDM 的诊断依据。5．未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠 28 周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行 OGTT 或 FPG 检查。妊娠期监测一、孕妇血糖监测1．血糖监测方法：(1) 自我血糖监测 (self-monitored blood glucose，SMBG)：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖 7 次，包括三餐前 30min、三餐后 2h 和夜间血糖。血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验 1 次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的 GDM 孕妇，在随诊时建议每周至少监测 1 次全天血糖，包括末梢空腹血糖 (fasting blood glucose，FBG) 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次。(2) 连续动态血糖监测 (continuous glucose monitoring system，CGMS)：可用于血糖控制不理想的 PGDM 或血糖明显异常而需要加用胰岛素的 GDM 孕妇。大多数 GDM 孕妇并不需要 CGMS，不主张将 CGMS 作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。2．妊娠期血糖控制目标：GDM 患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后 2h 血糖值分别≤5.3、6．7 mmol/L(95、120mg/d1)，特殊情况下可测餐后 1h 血糖≤7.8mmol/L(140mg/dL)；夜间血糖不低于 3.3mmol/L(60mg/dl)；妊娠期 HbAlc 宜＜5.5％。PGDM 患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜问血糖及 FPG 宜控制在 3.3、5.6mmol/L(60～99mg/dl)，餐后峰值血糖 5.6～7.1mmol/L(100～129mg/dl)，HbAlc＜6.0％。无论 GDM 或 PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。3．HbAlc 水平的测定：HbAlc 反映取血前 2～3 个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于 GDM 初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每 2 个月检测 1 次。4．尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒 (diabetes mellitus ketoacidosis，DKA) 的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。5．尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。二、孕妇并发症的监测1．妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。2．羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行 B 超检查，了解羊水量。3．DKA 症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。4．感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。5．甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。6．其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期 3 个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。三、胎儿监测1．胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。2．胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每 4～6 周进行 1 次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。3．胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠 32 周起，每周行 1 次无应激试验 (non-stress test．NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。4．促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前 48h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松 10mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。咨询与治疗一、妊娠前(一) 一般建议建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损 (impaired glucose tolerance，IGT) 或空腹血糖受损 (impaired fasting glucose，IFG；即糖尿病前期) 的妇女，进行妊娠前咨询。有 GDM 史者再次妊娠时发生 GDM 的可能性为 30％～50％，因此，产后 1 年以上计划妊娠者，最好在计划妊娠前行 OGTT，或至少在妊娠早期行 OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠 24～28 周再行 OGTT(B 级证据)。糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。妊娠前及妊娠期需积极控制血糖，除高血糖外，早孕反应 (如晨起恶心) 引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症，如糖尿病视网膜病变 (diabetic retinopathy，DR)、糖尿病肾病 (diabetic nephropathy，DN)、神经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症者，妊娠期症状可能加重，需在妊娠期检查时重新评价。(二) 糖尿病并发症的评价1．DR：糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查，并评价可能加重或促使 DR 进展的危险因素。有适应证时，如增殖性 DR，采取激光治疗可减少 DR 病变加重的危险。妊娠期应密切随访眼底变化，直至产后 1 年 (B 级证据)。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情发展。2．DN：妊娠可造成轻度 DN 患者暂时 | 生肾功能减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响；较严重的肾功能不全患者 (血清肌酐＞265umol/l)，或肌酐清除率＜50ml/(min·1.73m2) 时，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。DN 肾功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。3．糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等，可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险，应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。(三) 妊娠前药物的合理应用PGDM 妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如血管紧张素转换酶抑制剂 (angiotensin converting enzvme inhibitor，ACEI) 和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。如果妊娠前应用 ACEI 治疗 DN，一旦发现妊娠，应立即停用。产前咨询时应告知患者，妊娠前或妊娠期停用 ACEI 后蛋白尿可能会明显加重。1．糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制目标为收缩压 110-129mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒张压 65-79mmHg。现有证据表明，妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，均不明显增加胎儿致畸风险，可在妊娠前以及妊娠期应用。ACEI 类药物在妊娠早期应用，不增加胎儿先天性心脏病的发生风险，但妊娠中及晚期禁忌使用 ACEI 及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (E 级证据)。2．糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。3．应用二甲双胍的 T2DM 患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用。(四) 妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险，但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使 HbAlc＜6.5％，使用胰岛素者 HbAlc 可＜7％(B 级证据)。二、妊娠期(一) 医学营养治疗医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。2005 年以来的 2 项随机对照试验为 GDM 营养治疗和管理提供了强有力的证据。一旦确诊 GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG 及餐后 2h 血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。(二) 营养摄人量推荐1．每日摄人总能量：应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。见表 2。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入的总能量，但应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于 1500 kcal/d(1kcal=4.184kJ)，妊娠晚期不低于 1800kcal/d。碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。2．碳水化合物：推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的 50％～60％为宜，每日碳水化合物不低于 150g 对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法，监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略 (A 级证据)。当仅考虑碳水化合物总量时，血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制 (B 级证据)。3．蛋白质：推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的 15％～20％为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。4. 脂肪：推荐饮食脂肪摄人量占总能量的 25％～30％为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄人能量的 7％(A 级证据)；而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的 1/3 以上。减少反式脂肪酸摄人量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平 (A 级证据)，故糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄人量 (B 级证据)。5．膳食纤维：是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量 25～30g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。6．维生素及矿物质：妊娠期铁、叶酸和维生素 D 的需要量增加了 1 倍，钙、磷、硫胺素、维生素 B6 的需要量增加了 33％～50％，锌、核黄素的需要量增加了 20％～25％，维生素 A、B12、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了 18％左右。因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素 B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。7．非营养性甜味剂的使用：ADA 建议只有美国食品药品监督管理局 (Food and Drug Administration，FDA) 批准的非营养性甜味剂孕妇才可以使用，并适度推荐。目前，相关研究非常有限(E 级证据)。美国 FDA 批准的 5 种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。(三) 餐次的合理安排少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的 10％～15％、30％、30％，每次加餐的能量可以占 5％～10％，有助于防止餐前过度饥饿。医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合，防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化，应根据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。(四)GDM 的运动疗法1．运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是 GDM 的综合治疗措施之一，每餐 30min 后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。2．运动治疗的方法：选择一种低至中等强度的有氧运动 (又称耐力运动)，主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。3．运动的时间：可自 10min 开始，逐步延长至 30min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。4．运动的频率：适宜的频率为 3～4 次 / 周。5．运动治疗的注意事项：(1) 运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。(2)GDM 运动疗法的禁忌证：1 型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。(3) 防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食 30min 后再运动，每次运动时间控制在 30～40min，运动后休息 30min。血糖水平＜3.3mmol/L 或＞13.9mmol/L 者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。(4) 运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。(5) 避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。(五) 胰岛素治疗1．常用的胰岛素制剂及其特点：(1)超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局 (State Food and Drug Administration，SFDA) 批准可用于妊娠期。其特点是起效迅速，药效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用，不易发生低血糖，用于控制餐后血糖水平。(2) 短效胰岛素：其特点是起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期 5-6min，故可用于抢救 DKA。(3) 中效胰岛素：是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。(4) 长效胰岛素类似物：地特胰岛素也已经被 SFDA 批准应用于妊娠期，可用于控制夜间血糖和餐前血糖。妊娠期各种常用的胰岛素制剂及其作用特点见表 3。2．胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗 3～5d 后，测定 24h 的末梢血糖 (血糖轮廓试验)，包括夜间血糖、三餐前 30min 及三餐后 2h 血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L(95mg/dl)，或餐后 2h 血糖≥6.7mmol/L(120mg/d1)，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄人后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。3．胰岛素治疗方案：最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续 12～24h，而餐前胰岛素起效快，持续时间短，有利于控制餐后血糖。应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。(1) 基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前 2 次注射，或者睡前注射长效胰岛素。(2) 餐前超短效或短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐前 30min 注射超短效或短效人胰岛素。(3) 胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。由于妊娠期餐后血糖升高显著，一般不推荐常规应用预混胰岛素。4．妊娠期胰岛素应用的注意事项：(1) 胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3～O.8U/(kg·d)。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察 2-3d 判断疗效，每次以增减 2—4u 或不超过胰岛素每天用量的 20％为宜，直至达到血糖控制目标。(2) 胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和 Somogyi 现象均可导致高血糖的发生。前 2 种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现 Somogyi 现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。(3) 妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠 32～36 周胰岛素需要量达高峰，妊娠 36 周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。(六) 口服降糖药在 GDM 孕妇中的应用大多数 GDM 孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的 GDM 孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在 GDM 孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实。但我国尚缺乏相关研究，且这 2 种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此，在知情同意的基础上，部分 GDM 孕妇可慎用。口服降糖药的分类及其特点见表 4。1．格列本脲：是临床应用最广泛的治疗 GDM 的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99％以蛋白结合形式存在，极少通过胎盘屏障。目前临床研究显示，妊娠中、晚期 GDM 孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗相比，疗效一致，但前者使用方便，且价格便宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗的风险升高，少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖反应。2．二甲双胍：可增加胰岛素的敏感性，目前的资料显示，妊娠早期应用对胎儿无致畸性，在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要作用。由于该药可以透过胎盘屏障，妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实。三、分娩时机及方式(一) 分娩时机1．无需胰岛素治疗而血糖控制达标的 GDM 孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。2．PGDM 及胰岛素治疗的 GDM 孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠 39 周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。3．糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。(二) 分娩方式糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大 (尤其估计胎儿体质量≥4250 g 者) 或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。特殊情况下的处理一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则1．使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗；供给胰岛素，防止 DKA 的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持适当血容量和电解质代谢平衡。2．产程中或手术前的检查：必须检测血糖、尿酮体水平。择期手术还需检查电解质、血气分析和肝肾功能。3．胰岛素使用方法：每 1-2 小时监测 1 次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前 1d 睡前正常使用中效胰岛素；引产当日停用早餐前胰岛素，并给予 0.9％氯化钠注射液静脉内滴注。正式临产或血糖水平＜3．9 mmol／L 时，将静脉滴注的 0.9％氯化钠注射液改为 5％葡萄糖、乳酸林格液，并以 100—150ml/h 的速度滴注，以维持血糖水平在 5.6mmol/L(100mg/d1)；如血糖水平＞5．6mmol/L，则采用 5％葡萄糖液加短效胰岛素，按 1～4U/h 的速度静脉滴注。血糖水平采用快速血糖仪每小时监测 1 次，用于调整胰岛素或葡萄糖输液的速度。也可按照表 5 的方法调控血糖。二、妊娠合并 DKA 的处理1．妊娠合并 DKA 的临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖＞13.9mmol/L(250mg/dl)、尿酮体阳性、血 pH＜7.35、二氧化碳结合力＜13.8mmol/L、血酮体＞5mmol/L、电解质紊乱。2．发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等。3．治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。4．治疗具体步骤及注意事项：(1) 血糖过高者 (＞16.6mmol/L)，先予胰岛素 0.2-0.4u/kg 一次性静脉注射。(2) 胰岛素持续静脉滴注：0.9％氯化钠注射液 + 胰岛素，按胰岛素 0.1U/(kg·h) 或 4～6U/h 的速度输入。(3) 监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测 1 次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降 3.9～5.6mmol/L 或超过静脉滴注前血糖水平的 30％。达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍。(4) 当血糖降至 13.9mmol/L 时，将 0．9％氯化钠注射液改为 5％葡萄糖液或葡萄糖盐水，每 2.4 克葡萄糖加入 1U 胰岛素，直至血糖降至 11.1mmol/L 以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。(5) 注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出人量平衡。开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾。当 pH＜7.1、二氧化碳结合力＜10mmol/L、HCO3-＜10mmol/L 时可补碱，一般用 5％NaHCO3- 100ml+ 注射用水 400ml，以 200ml/h 的速度静脉滴注，至 pH≥7．2 或二氧化碳结合力＞15mmol/L 时停止补碱。三、产后处理1．产后胰岛素的应用：产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准。(1) 妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为 1:(4-6)，同时监测血糖水平及尿酮体，根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。(2) 妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。(3) 妊娠期无需胰岛素治疗的 GDM 产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。2．产后复查：产后 FPG 反复≥7．0 mmol／L，应视为 PGDM，建议转内分泌专科治疗。3．鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。4．新生儿处理：(1) 新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后 30min 内行末梢血糖检测。(2) 新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。(3) 提早喂糖水、开奶，必要时以 10％葡萄糖液缓慢静脉滴注。(4) 常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。(5) 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。GDM 孕妇的产后随访GDM 孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。荟萃分析结果显示，GDM 患者产后患 T2DM 的相对危险度是 7.43(95％CI:4.79～11.51)。美国糖尿病预防项目 (Diabetes Prevention Program，DPP) 的一项研究结果显示，通过改变生活方式和药物治疗可以使有 GDM 史的妇女发生糖尿病的比例减少 50％以上。因此，现有的关于 GDM 诊断治疗标准都对产后随访问题进行了规范。推荐所有 GDM 妇女在产后 6～12 周进行随访(E 级证据)。产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养。随访时建议进行身高、体质量、体质指数、腰围及臀围的测定，同时了解产后血糖的恢复情况，建议所有 GDM 妇女产后行 OGTT，测定空腹及服糖后 2 h 血糖水平，并按照 2014 年 ADA 的标准明确有无糖代谢异常及其种类，见表 6。有条件者建议检测血脂及胰岛素水平，至少每 3 年进行 1 次随访 (E 级证据)。建议对糖尿病患者的子代进行随访以及健康生活方式的指导，可进行身长、体质量、头围、腹围的测定，必要时检测血压及血糖。参加本指南撰写及讨论的专家组成员：杨慧霞 (北京大学第一医院)、徐先明 (上海交通大学附属第一人民医院)、王子莲 (中山大学附属第一医院)、孙伟杰 (北京大学第一医院)、胡娅莉 (南京大学医学院附属鼓楼医院)、陈伟 (中国医学科学院北京协和医院)、吴红花 (北京大学第一医院)、魏玉梅 (北京大学第一医院)。参加本指南讨论的专家组成员：马润玫 (昆明医科大学第一附属医院)、贺晶 (浙江大学医学院附属妇产科医院)、刘兴会 (四川大学华西第二医院)、范玲 (首都医科大学附属北京妇产医院)、胡继芬 (福建医科大学附属第一医院)、王晨虹 (深圳市妇幼保健院)、王蕴慧 (中山大学附属第二医院)、刘彩霞 (中国医科大学附属盛京医院)、陈叙 (天津市中心妇产科医院)、肖梅 (湖北省妇幼保健院)、张眉花 (山西省妇幼保健院)、马玉燕 (山东大学齐鲁医院)、陈丹青 (浙江大学医学院附属妇产科医院)、崔世红 (郑州大学第三附属医院)、李光辉 (首都医科大学附属北京妇产医院)、金镇 (中国医科大学附属盛京医院)、程蔚蔚 (上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院)、孙丽洲 (南京医科大学附属第一医院)、王谢桐 (山东省立医院)、袁荣 (深圳市妇幼保健院)、漆洪波 (重庆医科大学附属第一医院)、范建霞 (上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院)。文章摘自《中华妇产科杂志》2014 年 8 月第 49 卷第 8 期 P561-569。

新生儿糖尿病（NDM）通常指出生后6个月内发生的糖尿病，血糖的切点为全血葡萄糖浓度大于6.94mmol/L，或血浆葡萄糖浓度大于8.33mmol/L。分为暂时性新生儿糖尿病（TNDM）和永久性新生儿糖尿病（PNDM），各约占50％。前者多在数月内缓解，而后者需要终身治疗。文献报道NDM的患病率至少为1/16万，其中PNDM的患病率为1/26.0万～1/21.5万。NDM的典型特征是尿糖阳性、酮症和代谢性酸中毒。TNDM通常伴宫内发育迟缓，且起病年龄早（多于生后1个月内起病，平均起病时间为生后6 d），临床可见惊恐貌和巨舌，1型糖尿病相关自身抗体均为阴性，较少发生糖尿病酮症酸中毒，所需胰岛素起始治疗剂量也较低。TNDM患儿最常见的遗传学改变是6号染色体的异常。主要是6q24上的父源性印记基因的过表达，少部分是6q24上来源于母系染色体区域的低甲基化。目前对于大部分TNDM患儿给予小剂量胰岛素治疗，绝大多数TNDM患者在发病几个月后血糖即恢复正常水平，少数患者持续存在糖耐量减低。但60％的患儿可在儿童期或青春期复发糖尿病。复发后需要终生胰岛素维持治疗。PNDM患儿宫内发育迟缓的发生率较低，糖尿病的诊断年龄稍大，在发病时往往伴有酮症酸中毒，需终生治疗。PNDM常伴发其他系统异常，如肌力差、智力发育低下及癫痫等。临床主要根据起病时间及是否存在自发缓解倾向来区分两者。目前区分两者自发缓解倾向的时间切点为生后18个月。目前已发现20余种PNDM致病基因，但仍有40％的PNDM患者致病基因未明。其中，以编码胰岛beta细胞KATP通道的基因变异最为常见，即KCNJ11/ABCC8杂合突变，占全部患儿的1/3～1/2。其中，KCNJ11基因突变导致的PNDM患者中，约20％伴有神经系统发育异常，5％伴发育迟缓、肌无力和癫痫，称为DEND综合征；对于仅伴有发育迟缓和肌无力者则称iDEND综合征。治疗方面，大部分PNDM患儿需长期胰岛素治疗。但对于KATP通道基因变异导致的PNDM，约90％磺脲类治疗有效，严重DEND综合征及病程过长已产生beta细胞损伤的患者，磺脲类药物治疗效果较差，具体病程切点和临床表现严重程度尚无明确标准。此类疾病少见，但对患儿本人及其家族危害大，属于疑难疾病，常不能得到正确诊治。临床医师需加强对PNDM的认识并提高临床诊治水平。但因为PNDM的临床表型和致病基因变异的异质性强，很多病例仅依靠临床手段仍不能确诊，有待于建立此类疾病的分子遗传学诊断平台并据此给予个体化治疗。大量研究表明起病时间在生后6个月之内的糖尿病是由单基因变异所导致，因此传统上将诊断新生儿糖尿病的年龄切点定为生后6个月。但新近研究发现胰岛素基因变异导致的NDM可在生后6～12个月起病，因此目前已将新生儿糖尿病的诊断年龄切点改为生后1年。然而对于起病年龄在1岁以上的患儿，如果胰岛素自身抗体阴性且存在明确家族史，亦应考虑包括NDM在内的单基因糖尿病的可能。当前，有关NDM的基础和临床研究基本上均来自欧美国家，亚洲人群中仅有来自日本和韩国的少数病例研究报道。在中国，这一特殊类型的糖尿病尚未引起足够重视，大部分NDM患者仍被诊断为1型糖尿病，终生给予胰岛素治疗。对中国NDM患者开展基因诊断和临床转换治疗研究具有重要的临床意义。今年第17届中华医学会糖尿病学分会年会上，翁建平教授宣布启动中国特殊类型糖尿病的注册研究，各地糖尿病学会青年委员将肩负起筛查的职责。如果您有这样的患者，请通过网站与我联系，我们将提供临床诊疗和基因检测的帮助。

今天通过中央电视台CCTV新闻30分栏目反映了近期国内甲亢治疗药物赛治缺货的现状，受到广大甲亢患者的关注，现将如何应对建议如下：1、甲亢治疗周期一般为1-2年时间，仅30%-40%的患者可以治愈，其余患者会出现反复发作。已处在恢复期的患者不能因赛治缺货而盲目自行停药。2、甲亢治疗的主要药物包括甲硫咪唑（赛治）和丙硫氧嘧啶片。两种药物的使用均已超过50年，经验丰富，赛治的疗效略强于丙硫氧嘧啶片。两者均可出现过敏、肝功能受损和白细胞降低等副作用，在有经验的内分泌科医生指导下均可安全用药，注意监测肝功能和血常规变化即可。3、鉴于甲硫咪唑的疗效是丙硫氧嘧啶片的20倍左右，故如果从赛治换用丙硫氧嘧啶片，不是5mg赛治换用50mg丙硫氧嘧啶片，需在有经验的内分泌科医生指导下换药。4、甲亢的治疗包括药物治疗、同位素治疗和手术治疗3种方法，对于药物治疗下反复发作的患者建议考虑同位素或手术治疗甲亢。

筛查先天性甲状腺功能减退症（congenital hypothyroidism, CH，简称先天性甲减）的患病率约为1/3000-4000。CH的病因包括甲状腺发育不全（75%）、甲状腺激素合成障碍（10%）、中枢性甲减（5%）、新生儿一过性甲减（10%）。我国自1981年开始进行新生儿先天性甲减的筛查，目前，全国筛查覆盖率已经超过60%，初步资料显示，新生儿先天性甲减的发病率约为1/2050。国际上通常采用的筛查指标是足跟血干血斑（DBS）标本的促甲状腺激素（TSH）。足月新生儿采血时间为产后48h-4d。如果在出生48h前采取标本，可能会受到新生儿出生后TSH脉冲式分泌的影响，产生假阳性结果。中国卫生部新生儿疾病筛查技术规范（2010年版）规定：足月新生儿出生72h-7d之内采取标本。早产儿可以延缓至出生后7d采取标本。TSH浓度的阳性切点值根据实验室和试剂盒而定，一般>10-20mIU/L为筛查阳性。诊断如果足跟血TSH筛查阳性，需要立即召回患儿进行血清甲状腺功能指标检查。此时，使用的检查样片是静脉血。原发性甲减、亚临床甲减、甲状腺结合球蛋白（TBG）缺乏和中枢性甲减血清学诊断的参考标准见表1。此标准依据出生2周左右的新生儿参考值制定，临床医生判断时应充分考虑到各年龄正常值范围和不同实验室测定试剂及其方法的影响。已经证实的CH病例统计，90%CH患者的TSH>90mIU/L，至少>30mIU/L；75%CH患者的TT4<6.5μg/L，FT4<10pmol/L。CH的血清FT4水平：甲状腺发育缺如 0.12ng/dL，异位甲状腺0.44ng/dL，甲状腺激素合成障碍0.45ng/dL。表1、CH的血清甲状腺激素诊断标准诊 断诊断标准原发性甲减TSH>9mIU/L; FT4<0.6ng/dL亚临床甲减TSH>9mIU/L; FT4正常（0.9-2.3ng/dL）TBG缺乏TSH<9mIU/L; FT4正常（0.9-2.3ng/dL）TT4减低（<5ng/dL）；T3RUR>45%中枢性甲减TSH<9mIU/L或者正常; FT4减低（<0.6ng/dL）；TT4减低（<5ng/dL）；CH诊断确定后需进一步检查病因，如原发性甲减需要做甲状腺B超、甲状腺99锝（或者123碘扫描）、血清甲状腺球蛋白（Tg）和甲状腺阻断抗体测定；中枢性甲减需要做TSHβ基因分析、促甲状腺激素释放激素（TRH）受体基因分析、其它垂体激素测定、视神经和下丘脑-垂体的MRI检查等。因此，最新的指南推荐：新生儿先天性甲减筛查应该在出生后48h-7d进行，如果在4d内进行更好。足跟血TSH（DBS标本） 切点值是10-20mIU/L。筛查阳性者立即复查血清TSH、TT4。诊断标准由各地实验室根据本实验室的参考值确定。最近Lafranchi在JCEM提出的血清TSH>9mIU/L，FT4<0.6ng/dL作为CH的诊断标准可以参考。尚需结合CH病因检查的结果。治疗先天性甲减一经确诊应尽快开始选用左甲状腺素（L-T4）治疗，在1-2周之内使患儿血清T4恢复到正常水平，2-4周血清TSH恢复至正常水平。文献报告CH开始治疗的年龄与患儿的智力发育显著相关：出生2个月之内开始治疗者智商与普通儿童无显著差别；3个月开始治疗者智商89；3-6个月开始治疗者智商71；6个月以后开始治疗者智商34。CH治疗的目标是①血清FT4：在参考值的50%的上限范围；②血清TT4：1-2岁10-16μg/dL,>2岁在参考值的50%的上限范围；③血清TSH：<5.0mIU/L, 最佳范围是0.5-2.0 mIU/L。左甲状腺素（L-T4）的起始剂量是10-15μg/(kg·d)，每日一次服用。各种病因的L-T4推荐剂量：甲状腺发育缺如15μg/(kg·d)，异位甲状腺12μg /(kg·d)，甲状腺激素合成障碍10μg/(kg·d)。定期监测血清TSH、TT4：治疗前6个月每2-4周一次，6个月至1岁每1-2个月一次，6个月至3岁每3-4个月一次，3岁至生长期结束每6个月一次。L-T4不要与其它食物混合服用，大豆蛋白、浓缩铁剂和钙剂都会影响药物的吸收。服药前最好空腹30-60min。因此，指南推荐：CH的治疗应当在出生后2个月之内开始，越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH<5mIU/L，TT4、FT4 在参考值的50%上限水平。

网上偶遇这篇博文，旁人善意的提醒令人深思，促人反省，提高自我保护意识，关注健康。我是日本人，来中国已经4年了，对于中国的食品不安全也有比较深的瞭解，因为很在乎吃，在日本也有自己的杂志专栏，在中国和很多的食品行业人士有过深入交流，所以对中国的食品也特别注意。一直很想写这样的一个博客分享自己的经验，怎么吃才是比较安全的。 中国有句俗话说：病从口入。所以，在很多不安全的产品里挑选出安全的或者较为安全的食品、并且能够经过处理使之成为安全的食品是每一个家庭主妇必备的技能。 1、就近购买食材 中国是一个很大的国家，运输相对日本并不发达，日本东京市场的海鲜产品都是当天空运过去的，中国的城市（以下均以北京为例）的大部分海鲜产品都是陆地运输，这就要考虑到时间问题，运输过程中要保证海鲜（各种鱼）的存活就要灭菌和输氧，而这就增加了运输的成本，高密度运输条件下，鱼类存活时间不超过 10小时，很多商家为了让鱼活得更久，就在水中加入“孔雀石绿”（可以有效杀灭病菌，高致癌、在海产鱼类中高残留）和“过二硫酸铵”（制作肥皂的漂白剂、增氧剂），所以您看见的活蹦乱跳的放在蓝色水缸的鱼不一定是刚从水里捞出来的，蓝色的水是因为孔雀石绿的染色效果。 吃鱼要吃现抓的鱼（比如密云水库的活鱼，有些饭店的鱼缸里也会添加化学品），海产鱼还是吃冰鲜的最好了。不熟悉的鱼不要随便吃，比如河豚、石头鱼等，在日本，只有持有河豚处理执照的人才可以处理这类鱼。如果在饭馆里，有三种方法可以辨别是否加入了化学品：鱼鳞的创伤处如果是草绿色，不要以为这是青苔；鱼鳍一般是白色的，而用了孔雀石绿的鱼鳍 是蓝色或者绿色；鱼体色泽鲜亮。甲壳类动物如贝类、小龙虾等就不要吃了，中国的污染有多严重相信您比我更清楚，贝类具有“生物富集”的作用，它在摄食的时候会把重金属离子带进体内，但没有能力消化和排出，造成重金属残留，时间长了就“越攒越多”。长江以南的近海城市，贝类还是可以吃的。渤海内的贝类就不要吃了，这里的海水污染得 比下水道还严重。购买应季食品。由于农业科技的发展，很多之前冬天吃 不到的蔬菜水果，现在可以吃到了，我们叫做“反季节蔬菜”。但是要小心这样的蔬菜带来的安全隐患，比如冬季吃到的草莓，如果体积特别巨大，中间是空的，就说明使用了“膨大剂”；胡萝卜只有在秋冬季节有，夏季市场销售的胡萝卜，如果表面光滑、形状笔直、尾部比中间还粗、且头部是往内凹的，说明是转基因胡萝 卜，不要购买。我去沈阳时，一位老奶奶说的最靠谱：蔬菜要吃新鲜上市的，水果要吃中间上市的，太早太晚或者反季节的，最好不要吃。菜有虫不要紧，洗洗泡泡就可以了。2、减少加工环节 一种食物，加工的环节越多，可能加入的添加剂和农药残留就越多，所以应该尽量购买食材本身，生鲜的就比真空包装的要好。日本提倡的“从农场到餐桌”就是这样的理念。购买有机、绿色、新鲜的蔬菜和水果。日本一档电视节目曾经做过一个实验：将中国产、日本产、美国产的相同蔬菜放在一起，日本的蔬菜2天就枯萎了，美国的蔬菜3天就枯萎了，而中国的蔬菜坚挺的保持了一周。这不是说中国蔬菜品质高，而是添加剂超标，所以蔬菜能保存更久。（由于日本设立了肯定列表制度，这种蔬菜已经不会进口到日本国内） 在中国，如北京这样的城市，家乐福提供绿色蔬菜的销售，我购买的蔬菜上面还有绿色的小虫子在无忧无虑的进食。虽然价格是普通蔬菜的2-3倍，但是相对的更加安全。（在下面的部分会有介绍如何洗菜去掉农药残留）水果里面葡萄就放弃了吧，中国的葡萄从发芽期就开始喷洒农药，到成熟不知道要喷洒多少次，您吃的不是葡萄，是正宗“农药果子”啊。减少购买烟熏和冷冻食品。这几天不断有速冻饺子里面吃出创可贴、苍蝇等物体的新闻。特别不要购买散装的冷冻食品，里面有重新混入的过期产品，而且散装的冷冻食品难免有购买时掉地上、售货员重新放入柜台的风险。 烟熏的东西尽量少吃，还有香肠，特别是红色的香肠，肉熟了都会变白，如果还是红色就说明有很多色素，这还不是最主要的，里面超标的亚硝酸盐才是罪魁祸首。很多熟食店制作产品都会加入“麦芽酚”，加热后产生有光泽的铁锈红，并且会增加食品醇厚的香 气，至于加热后麦芽酚是否会产生有毒物质，我不瞭解。反正超市里面红色的熟食我就不吃。3、不要相信广告 汉语的博大精深成就了广告业的迅速发展，而科学教育却在中国普遍匮乏，各种理念迅速在广告中出现，不论对错地在大众口中传播。很多常识性的问题，在中国却很少有人知道，这也成就了一些利用常识吸引大众的人或机构，比如方舟子和科学松鼠会；还有很多骗人的养生书籍。下面说几个例子： 中国的乳制品的种类真是越来越多，诸如高钙奶、铁锌奶、低脂奶、早餐奶、果蔬奶等等，其实高钙奶不一定高钙，牛奶就是高钙的食品，人工添加钙是多此一举的事情，牛奶中含有的乳钙适合人体吸收，而人工添加的乳酸钙并不适合人体吸收（乳酸钙果冻也是如此），牛奶中的 成分有着自己微妙的比例，加入过多的其他成分，就会沉淀，也就是说明上写的沉淀不影响饮用，我还真怕把乳酸钙沉淀物直接喝进去形成结石。喝牛奶就是为了品尝牛奶的美味，缺钙直接吃钙片就好了，所以买牛奶直接买“纯牛奶”，相信奶牛，要比相信广告靠谱得多。富氧水。有一个广告，说是金鱼在它的水中存活的时间比自来水时间长，因为纯净水里面含有更多的氧，这么愚蠢的广告很多人都信了，纯净水的含氧量不会比自来水高（一般条件下）。脑白金？黄金搭档？21金维他？刚来中国的时候有朋友送给我黄金搭档，据说有各种作用，吃了身体就健康。我没敢吃。一是不敢吃中国的药，二是吃混合维生素药丸不如吃水果。后来看了价格让我大吃一惊，这种混合维生素药丸比如著名的Fancl维生素糖果30日量只要298日元，还没有一碗拉面价钱高，中 国这种产品这么贵据说还卖得很火，看来中国人很好骗。其实维生素并不会因为你每天吃很多就会对你有帮助，人体每天需要多少维生素就是多少，水溶性维生素多吃的就排出体外了。花100元买的维生素药丸，一泡尿就排出体外了，您亏不亏啊？ 不如吃两个橙子有效。保健食品。很多中国的保健食品都说有各种作用甚至可以治病，没人管呀。黑心商家找一个居委会大妈伪装成老专家到调频广播里开个营养讲座，好家伙，卖得叫一个快。很多大爷大妈购买积极，据说吃了还很有疗效，其实这都是心理作用。比如安利蛋白粉，据说就是大豆提取物，高蛋白吃多了自然精力旺盛，吃蛋白粉 和吃豆腐作用一样。好像说多了，这里不是315。4、注意转基因食品 我去过中国的很多地方，在偏远的地方我吃东西很小心，基本上只吃鸡蛋和米饭。因为中国允许转基因作物的种植和出售。在日本和美国等国家，转基因农作物一般是作为农场饲养牛羊的饲料才种植的。而中国却是给人食用的。金龙鱼这个品牌的大部分食用油都是使用的转基因大豆，甚至金龙鱼的橄榄调和油，以及新出 品的一直在中央台做广告的金龙鱼“深海鱼油”也是使用了转基因大豆。而在食品里面，赵薇做代言的“好吃点”饼干使用了转基因大豆，有孩子的家长请注意不要给孩子吃这种饼干。消费者不看产品成分就购买，吃后对身体造成很大影响，最大的影响莫过于丧失生育能力。转基因产品都是绝育产品，就像骡子，不能像原来农 作物那样，可以用打下的粮食作为来年的种子，而只能每年都购买新种子。目前，墨西哥禁止种植转基因玉米；欧盟暂缓进口转基因食品；日本、澳大利亚、新西兰等国家都要求在转基因食品上明确贴上标签，说明转基因成分的含量；英国的许多大超市禁止使用转基因生物作为原料生产食品。著名“科学家”方舟子先生写过一篇极为梦幻、同时也说明他在美国生活状况的博客“我为什么选择转基因食品”，有兴趣的可以去百度搜索。 转基因作物非常容易辨别：转基因的农产品如大豆、胡萝卜、土豆等，形状完美、表面光滑、大小差不多，最重要的是转基因大豆用水浸泡不会发芽，用转基因大豆制作的豆浆是黄色的；转基因胡萝卜上面已经介绍过了；非转基因土豆削皮之后会因为氧化作用很快变深色，而转基因土豆不会变色；转基因大米目前只有湖 北生产，形状细长且颜色发亮，容易与中国东北的“长粒香”或泰国大米混淆，购买的时候一定看清原产地；玉米是中国最早、最广、最多种植的转基因作物，购买任何玉米制品一定要慎之又慎，甚至是超市里面的玉米馒头；水果中木瓜作为丰胸产品备受女性喜爱，但是中国超市出售的木瓜95%是转基因，还是不要吃了吧；超市里面的西红柿大部分也是转基因的。5、挑选水和饮料 一个成年人每天需要2500毫升左右的水分，除了食物内的水分，每天还要喝很多的水。 自来水。中国的自来水和日本不同，不能够直接饮用，当您打开水龙头，看见泛白的液体流出，不知道还以为是牛奶呢，其实，这是氯气与氢氧化钙反应而成的漂白粉。研究表明，长期饮用这种含有漂白粉的自来水，膀胱癌发病率增高35%。纯净水。这是旅游时的首选，可以有效防止“水土不服”带来的腹泻，但是长期饮用会减少矿物质的吸收（快去买黄金搭档，哈哈哈），某些纯净水厂家说自己的水是富氧水，上面已经说过，不重复了。碳酸饮料毫无营养：碳酸饮料主要成分就是碳酸水、柠檬酸等酸性物质，还有很多添加剂和人工色素，除了糖以外，没有任何营养成分。小心果汁里的防腐剂：由于果汁内的维生素有见光、预热分解氧化的反应，所以应该购买生产日期不超过一个月的；盒装的含有防腐剂，100%纯果汁好过果汁果肉混合的，如果有条件，自己榨果汁最好，飞利浦的榨汁机还可以制作豆浆。 牛奶。上面说了，直接买纯牛奶。奶源地为本地的最好。 豆浆。自己买黄豆制作最好，注意不要买转基因大豆。 运动饮料。脉动、激活，这些都是功能性饮料，里面的电解质是补充体液的，与炼钢厂给职工发放的盐汽水功能一样，如果您不运动也不是大量流汗，不要喝这种饮料，会增减肾脏的负担。咖啡。上班族每天早上几乎都会喝咖啡提神。那么请喝纯咖啡。办公室没有条件现磨咖啡豆，请购买纯咖啡，就是没有咖啡伴侣的咖啡。比如雀巢金牌咖啡（黑色白装、日本产）。千万不要买红色的雀巢咖啡，是什么使咖啡香滑？看看成分表：氢化植物油。这是什么？就是反式脂肪。千万不要以为反式脂肪只有奶油蛋 糕里面才有，雀巢很多产品里面都有。记住每天5g反式脂肪，心脏病的发病几率会增加25%哦。 凉茶。这可不是中国茶叶，别以为叫做茶就是茶叶了。凉茶是药性寒凉和能消解人体内热的中草药煎出来的水，两广等热带地区需要这个，北方人可别总喝，中药汤也不是什么好东西，特别是身体虚弱的人更是不要喝，弄个肾亏还要吃伟哥。啤酒。总有人问我为什么听装的啤酒比瓶装的啤酒容量少却反而贵？其实包装成本是一方面，最主要的是酒花的质量不同，不信您买相同品牌相同产地的不同包装啤酒试试，先喝听装的，后喝瓶装的。6、有效去除农药 上面说了最好购买有机、绿色、新鲜蔬菜和水果。但是经济条件不允许的人还是会选择购买便宜的蔬菜水果。没有关系，农药完全可以大部分去除。有皮的水果，比如苹果、梨等可以去皮后吃，不能去皮的蔬菜，用水泡一下的作用只能是去掉上面的灰尘和泥土，并不能去掉上面的农药，因为农药里面的有机磷是不溶于水的。所以 这个时候就要用洗洁精清洗水果蔬菜，洗洁精有用于清洁油污和清洗水果等不同种类。中国有一种叫做什么“蔬果净”的，不过我还是推荐日本产的“贝速净”天然蔬果除菌剂，采用了我的家乡北海道产的帆立贝的贝壳粉作为原料，安全无毒效果好，这个家乐福就有卖。千万不要用盐水洗蔬菜水果，盐水会破坏蔬菜的细胞壁， 不仅会让里面的营养成分流出，而且会让农药进入蔬菜。洗蔬菜水果的方法是：一盆水放入2滴洗洁精，将水果蔬菜放入浸泡5分钟，用流动的水冲洗。水果中农药 残留比较高的：苹果、梨、葡萄（别名：中国农药果），农药残留比较少的：香蕉、猕猴桃、菠萝7、食物制作禁忌 肉类不要炒/烤至焦糊状态，因为蛋白质烧焦之后会释放出致癌物质；鸡蛋煮熟需要8分钟，不要煮的过久，日本料理里面的”半熟煮卵“成功的时间是3分 40秒；贝类一定要加热至全熟。如用要“炒”加工，一定要炒至贝壳全部开口，不能自然开口的最好不吃；海鲜最好不要生食，如果一定要生食，请和芥末/大蒜 同食。8、良好饮食习惯 现在人们工作压力大，生活节奏也快，所以很少人自己做饭做菜，早餐午餐基本是去饭馆和食堂吃，晚餐也是购买熟食。其实这样对身体健康没有好处。从日常来看，能做到的是尽量吃热的食物，营养损失不谈，饭菜之类从冰箱拿出来之后先热一下，冰箱里的污染通常被忽略。小店的东西尽量少吃。有些东西怀疑要坏掉 了就不要吃，尤其是肉类。 简单的说，我把好的饮食习惯总结为：清、新、淡、雅。 清： 就是干净。干净的食物不仅对身体有益，而且吃的时候心情舒畅。 新： 就是新鲜。中国菜有种说法叫做隔夜的菜更有味道，那是很久之前经济不发达时的说法。食物还是新鲜的吃最好。 淡： 就是少油、少盐、少辛辣。高温下，油会释放出致癌的有毒物质，盐里含有较多的钠，吃辣过多也会损害味觉和胃黏膜。 雅： 就是漂亮。制作食物少而精，既不会吃不完，还能够吃很多种。推荐安全食谱： 早餐：老式面包+纯牛奶+鸡蛋（有条件可以吃纳豆和味噌 cēng 汤） 午餐：鱼+鸡肉+米饭（减肥人士请遵循：吃蛋白质不吃碳水化合物的原则，即吃米饭不吃肉） 零食：香蕉+坚果（不要吃漂白开心果、焦糖榛子） 晚餐：排骨/牛肉+蔬菜 水果：西柚、猕猴桃 饮料：凉白开/自己榨的果汁/椰树椰汁/露露杏仁露 中国每次出现食品安全问题，有关部门就推卸责任，这个时候“高标准、严要求”没有了，一些专家、教授适时地出来解释“这是由国情决定的”，品质差是国情，价格高是与国际接轨，责任一直是替罪羊来顶，问责制根本问不到应该负责的人，法规形同虚设，领导就算是引咎辞职，也会在几年之后异地满血复活，甚至 得到更强 大的魔法装备。这才是真正的“国情”。 我一直以为，要是我看到了丑恶，却不把它说出来，那我离丑恶也就不远了。 我是绯山，我在北京。日本人的长处让人汗颜 日本的人均资源也很贫乏，但日本人懂得通过优秀的加工而扬长避短。1955年至1975年是日本增长最快的时期，日本制造业产值占工业比重从81．4％上升到96．0％，而矿业从10．1％下降到0．62％，电力、煤气、供水等基础产业从7．74％下降到 3．38％。中国也是人均资源不丰富的国家，但中国经济的增长在很大程度上仍是靠廉价出卖资源。以2000年为证，中国资源型产业占全部工业的比重高达 54．5％，其中，以农产品为原料的工业占轻工业的62．0％，采掘和原料工业占重工业的50．5％。 中国现在开始重视经济增长的质量，在这方面，日本比中国先进得多。以单位能源每千克油当量的使用所产生的国内生产总值计，中国大约是0.7美元，不仅低于发达国家，也低于印度等许多发展中国家，而日本同样能源使用所产生的国内生产总值却高达10.5美元，为全球之冠，约相当于中国的15倍。 同样的资源和能源，日本人竟创造出比中国高出15倍的产值来？中国人又喜欢高谈“老子”，讲“天人合一”，可是中国人对大自然的珍惜何尝比得上日本？！ 中国正进入新一轮黄金增长时期。然而，2004年经济增长甫一发力，GDP总量刚刚占到世界的4％，石油消费已跃居世界第二，发电量消耗占全球消耗的 13%，此外还有钢材消耗占全球的27%，水泥消耗占全球的40%，煤炭消耗占全球的31%。因此，惹得全世界的人都担心中国长期增长会否导致全球资源不足，“中国会不会饿死全世界”？ 事实上，中国应该谦虚地向日本学习，并且要象日本那样去倍加珍惜资源，高效地利用资源。中国眼下正进入一个苦心制订种种“能源战略”和“资源战略”的热潮，其实，大道至简，中国应该象日本那样，眼光向内、锐意挖潜，如此中国的能源和资源就可以在目前基本保持不变的水平上支撑中国经济翻上好几番。

碘是合成甲状腺激素不可缺少的重要原料，如果孕妇体内缺碘则可导致胎儿和婴幼儿的脑损伤，造成不可逆转的智力低下和精神运动功能障碍，表现为呆、傻、聋哑、瘫和抽象思维能力差的缺陷。 医学研究发现人脑发育的关键期有两个：第一个关键期是从妊娠第三个月开始到出生前，叫宫内期。如果这时候孕妇体内缺碘，会直接影响胎儿的脑发育。第二个关键期是从