王建六医生的科普号

有人认为，宫颈糜烂是性生活导致的，因此一旦被诊断患上了宫颈糜烂，就对过性生活相当排斥。实际上，这种观点是错误的。目前，关于宫颈糜烂的真正病因尚不清楚，一般认为婚后机械性刺激或损伤，如分娩、人工流产或性生活过于频繁，可造成不同程度的宫颈鳞状上皮破坏，宫颈局部抵抗力降低，易引起宫颈炎症。但是临床发现，没有性生活的女性，仍然存在宫颈糜烂，有时甚至是重度糜烂。由此可见，性生活并非是导致宫颈糜烂的罪魁祸首。同时，专家提醒未婚，或无性生活的女性，如果有持续性白带增多，或伴有颜色、质地的改变，也应及时到妇科门诊就诊，以查明原因，及时治疗。

关于子宫内膜癌是否一定要切除盆腔和腹膜后淋巴结，这个问题争论已久。有观点认为早期子宫内膜癌如果是中高分化，侵肌＜1／2，淋巴结转移很少。并且发现淋巴结切除并不能改善五年生存率，因此，认为期子宫内膜癌没有必要切除淋巴结。但是还有观点认为盆腔淋巴结切除以后，可以降低子宫内膜癌盆腔的复发，并且淋巴结切除可以明确分期，可以制定手术后的辅助治疗方案，从而有助于可以改善预后，因此主张淋巴结切除。那么临床上要否切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结？最近有研究发现无论总生存率还是无复发生存率，盆腔淋巴结切除术在早期妇女子宫内膜癌预后没有帮助，但是淋巴结切除术有预测价值，它可以更准确的识别转移的范围和疾病的分期,帮助病情评估和判定预后。那么，是否可以认为早期子宫内膜癌可以不必切除淋巴结?实际上,对于合并有淋巴结转移高危因素的患者还是有较高的淋巴结转移率.因此,建议存在以下任何一项即主张行淋巴结切除:①术前或术中评估有深肌层侵润；②肿瘤为低分化;③临床分期Ⅱ期及其以上；④手术中探查淋巴结可疑转移，或者取活检证实有淋巴结转移；附件受侵；⑤特殊类型（浆乳癌和透明细胞癌,移行细胞癌）。

子宫内膜癌发病呈年轻化趋势，对于年轻患者，强烈要求保留生育功能，是否有可能性。一般认为必须符合以下7个条件：①年轻＜40岁，没有其他生育障碍问题；②早期，肿瘤为高分化；③没有淋巴结转移；④根据刮宫病理雌孕激素受体阳性；⑤组织类型是子宫内膜样腺癌⑥患者迫切要求，并有较好的随访条件。符合以上条件才可以考虑保留生育功能。但是，如果保留了生育功能，是否安全，是否就能怀孕呢？据国内外研究报道，子宫内膜重度非典患者的受孕率较高，并可以达到治愈目的。而子宫内膜癌患者，尽管是早期，高分化，内分泌治疗近期效果良好，但受孕率仍很低，特别是足月妊娠率更低。因此,对于重度非典的患者，可以考虑保留生育功能，而对子宫内膜癌一定要慎重。

子宫内膜癌常见于绝经后妇女，而20%~25%的病例发生在绝经前的妇女，约5%的病例发生在40岁以下的生育年龄妇女。子宫内膜癌主要的治疗方法为全子宫双附件切除，或同时行腹膜后淋巴结切除。对于年轻子宫内膜癌患者，手术直接影响生活质量。多数年轻患者的早期子宫内膜癌分化好，对激素治疗有效，因此，保留生育功能治疗具有可行性和必要性。一、子宫内膜癌保留生育功能的适应症只有对强烈具有保留生育功能要求的患者才可实施保守性治疗，治疗前，应全面的评估有无肌层浸润和子宫外疾病，详细地向患者讲述保守治疗的利弊，并签署知情同意书目前在权威机构如FIGO的指南中均未建议子宫内膜癌行保守治疗，对患者进行全面的治疗前评估后，只有符合下列所有标准的患者才考虑进行保留生育功能的治疗：①年龄、乳房压痛、睡眠障碍和血栓性疾病等。另外，在用药期间至少每月应检查肝功能。其他药物还有：①他莫昔芬（TAM）、促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂、和芳香化酶抑制剂用于治疗晚期和复发性子宫内膜癌。②含孕激素的宫内节育器（IUD），已经用于治疗具有手术高风险的无子宫外疾病证据的高分化子宫内膜癌三、保留生育功能治疗的疗效由于孕激素对子宫内膜癌细胞的作用最早出现在开始治疗后10周，所以，初次评价孕激素疗效至少应该在开始治疗后12周。包括阴道超声检查测定子宫内膜厚度，通过宫腔镜或分段诊刮进行组织学评估。肿瘤退化所需要的孕激素治疗时间不等，一般情况下，在孕激素治疗开始的3～9个月内有很好的反应，个别可达1年才有反应，或者需要更改治疗方案。孕激素治疗期间，用TVUS测定子宫内膜厚度能够预测治疗的反应，在治疗后的内膜厚度低于治疗前的患者中，CR的可能性为73%。报道12 例接受MPA ( 200 ～800 mg/d)治疗的子宫内膜腺癌患者，结果8例(67% )完全缓解，1例(8% )部分缓解，总有效率为75% ，获得完全缓解的治疗时间的中位数为3个月(范围1～12个月) 。英国Kim等（Kim, 2006）对经治7例及文献报告14例共21例年轻、有生育要求的子宫内膜癌进行回顾性分析，探讨单用孕激素的疗效及可行性。此组均为临床I期，前7例年龄19~41岁，予甲地孕酮160mg/d治疗3个月，4例缓解（标准为治疗后诊刮或激素治疗后立即切除子宫的标本作组织病理检查而未发现残存病灶者），随访7~46个月发现2例分别在21个月和12个月时复发，再用甲地孕酮治疗后获第二次缓解；后14例年龄15~35岁，不同剂量及疗程的黄体酮治疗后9例缓解，随访3~108个月，1例复发，8例无瘤生存，3例分娩6个活产儿。四、保留生育功能治疗后的生育问题经过组织学证实子宫内膜癌完全缓解后，对于切盼生育者，如果患者没有不孕史，可以尝试自然妊娠。3个月仍未妊娠者，进行不孕的相关检查或根据夫妇双方生育力的评价进行相应的辅助生育措施。对于有不孕和无排卵史的患者，一旦证实子宫内膜癌完全缓解，则应该开始诱导排卵，因为并没有证据表明诱导排卵的药物(如氯米芬)可以引起子宫内膜癌的发病危险增加。王华英等报道40岁以下子宫内膜癌孕激素疗6例，MA 160mg/d,3mth，4例治疗有效，2例无效者手术，4例有效者中，有2例分别在治疗后10、12个月出现复发而手术。另2例未妊娠。余梅等报道高分化子宫内膜癌及EIN3孕激素治疗25例，患者均为35岁以下。其中子宫内膜癌8例，7例可评效果，有6例有效（1例治疗后30个月复发）。17例重度非典，均有效，复发3例（6,11,16月)。随访结果：8例内膜癌均未受孕，17例非典，4例受孕（3例足月分娩，1例流产），3例产后随访28-74个月无复发。五、完成生育后的处理对于接受孕激素治疗者，若成功完成了妊娠分娩，应在产后6周，进行诊刮，最好是在宫腔镜直视下进行刮宫，以评价子宫内膜的状态。如果行剖宫产分娩，建议术中进行腹腔脏器的评价，包括仔细探查卵巢、留取腹腔冲洗液、盆腔和主动脉旁淋巴结取样以及任何可疑病灶的活检。由于孕激素治疗后或完成生育后有肿瘤复发的风险，有些专家建议产后进行全子宫切除术。对于产后肿瘤复发的患者，通常建议行全子宫切除术。总之，对于严格符合保留生育功能的子宫内膜癌患者，可以进行药物治疗。但应向患者说明保留生育功能治疗的利弊；即使病理完全缓解，也应强调密切随访，因为仍有复发的可能；对年轻未孕患者进行孕激素治疗时，待病情好转，及时辅以助孕技术，可望在限定时间内解决生育问题。

手术中、手术后,一旦发现输尿管损伤,应及时采取措施,以减轻和防止损害扩大。1．处理原则：首先了解肾功能情况,对受损侧肾功能极度受损并有漏尿者则作自体肾移植术；如肾功能已完全丧失而无症状者可以保守观察,不需处理。肾功能尚好者,尽快手术以解除漏尿症状,时间的拖延,可使肾功能恶化。2.处理方法：如损伤小，膀胱镜下输尿管插管顺利，可置入双“J”管，2-3个月后取出，多能自行愈合。如损伤大，可行输尿管端端吻合。如果输尿管损伤长度较大，无法行端端吻合，可行输尿管膀胱置入术；如果输尿管缺损较多，无法行膀胱置入术，则可考虑行自体肾盆腔内移植。输尿管损伤的预防1．了解容易发生损伤部位：输尿管跨越髂血管处、输尿管与子宫动脉交叉处、输尿管进入隧道及膀胱处。2．术中出血处理：止血时要谨慎,先纱布加压止血,然后边抽去纱布边用吸引器吸血,看清出血点,再用止血钳止血,切勿盲目钳夹止血。3．盆腔粘连炎症者，首先应恢复子宫及两侧附件的解剖位置,然后手术。4．对子宫颈、子宫峡部或阔韧带内的肌瘤应先切除肌瘤再作全子宫切除术。5．对难度大的妇科手术后,检查两侧上段输尿管是否增粗及蠕动情况。

1.术后出现漏尿或大量引流液、腹膜刺激征时,应立刻检查尿、血以及腹水或引流液中电解质和肌酐、尿素水平。当腹水或引流液中的肌酐和尿素水平比高于血液、与尿中的水平接近时,可以诊断尿瘘。 2.膀胱镜或膀胱亚甲蓝试验有助于诊断膀胱瘘。若阴性,则行静脉或膀胱镜下逆行肾盂造影检查,了解有无肾盂积水、输尿管梗阻、输尿管瘘。3.在保护肾脏功能的前提下,对术后尿瘘患者,首先采用保守治疗。输尿管瘘在膀胱镜下置入输尿管双J管,膀胱瘘保持尿管持续开放,一般可以自行愈合。4.保守治疗无效时,需手术治疗。术后加强管理、预防感染、保持引流的持续通畅,不建议夹闭尿管,以防吻合口在张力增大时再次出现漏尿。拔除尿管后注意自觉症状,必要时测残余尿。输尿管双J管一般在术后2～3个月取出。

目前慢性盆腔痛的治疗方法包括药物治疗（中药及西药治疗）、心理治疗、手术治疗和物理治疗等。药物治疗1.镇痛药物：是慢性盆腔痛患者常用的药物，其应用要遵循一般性疼痛的治疗原则，既阶梯性用药。镇痛药物主要包括非甾体类抗炎药物（包括COX-2抑制剂）和阿片类药物等。2.抗焦虑药物：对于有抑郁症的慢性盆腔痛患者，要用抗抑郁药物进行治疗，常用的有三环类抗抑郁药（如阿米替林、多虑平）和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，如舍曲林）。3.触发点局部注射麻醉药：肌肉、筋膜触发点与慢盆痛间的关系已被公认，研究显示，在腹壁、阴道、骶部的触发点局部注射麻醉剂，能缓解68%慢性盆腔疼痛。4.联用口服避孕药：口服避孕药能显著改善痛经，机制可能是：抑制排卵，抑制子宫不自觉收缩，稳定雌、孕激素水平，增加前列腺素水平，从而降低与月经相关的疼痛和缓解相关症状，这些机制可能同时参与了口服避孕药治疗其它妇科疼痛的过程。5.下丘脑促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）：许多临床试验证明，在缓解EMs相关盆腔痛上，GnRHa与达那唑效果相当。但是有一项研究表明对可疑有EMs患者应用GnRHa，不论这些患者事实上有没有EMs，均有很好的止痛效果。尽管妇产科医生普遍认为GnRHa对EMs相关疼痛的治疗特别有效，实际上，GnRHa对慢性盆腔淤血综合征，间质性膀胱炎，肠易激惹综合征同样有效。6.孕激素：临床试验证明，孕酮治疗与EMs、盆腔淤血综合征相关的慢性盆腔疼痛有效。长效醋酸甲羟孕酮，30-100mg/天，能显著缓解相关的疼痛，孕三烯酮，炔雌烯醇对EMs、盆腔淤血综合征一样有效。7.其他：拉莫三嗪、卡马西平等抗惊厥药物及肌松药等对慢性盆腔痛也有一定效果。治疗可选择联合用药，如肌松药与非甾体类抗炎药物联合应用，效果更好。（三）手术治疗目前普遍认为对慢性盆腔痛患者应首选腹腔镜探查术，在诊断的同时进行相应的治疗，以最小创伤达到最佳的诊治效果。手术的方式及手术范围要根据患者的年龄、病因、症状、体征及是否有生育要求而定。（四）心理治疗心理因素在慢性盆腔痛的发病中占重要作用，慢性盆腔痛患者中有部分是源于神经精神因素，即使是有明确病因的慢性盆腔痛患者，也经常由于长期疼痛而伴有焦虑症状，二者互相影响。因此有学者建议应将神经精神方面的评估和诊治作为慢性盆腔痛的治疗常规。认知治疗、行为方式改变等治疗等对慢性盆腔痛患者很有帮助。一项对盆腔瘀血综合征引起的慢性盆腔痛患者的随访研究发现，作为治疗的辅助方法，心理治疗可以增加患者的信心，加强药物治疗的效果。对于病史长、心情抑郁或有焦虑表现的患者，妇科医生在治疗过程中要耐心细致，态度真诚、对患者抱有同情心，耐心解答她们的问题。必要时请心理医生协助诊治。 总之，慢性盆腔疼痛病因复杂，不易确诊，有时即使做了腹腔镜检查也找不到明确的病因。患者疼痛的程度与病变程度不一定相符，心理因素在疾病的发病过程中起着重要作用，患者多伴有抑郁、多疑、焦虑等神经精神系统症状。因此，关于慢性盆腔疼痛的诊断与治疗较为复杂，目前尚无成熟的诊疗经验，有很多问题尚待解决，需要多学科如妇产科、消化科、泌尿科、运动医学科以及精神神经科、康复理疗科和疼痛科等联合起来，共同研究病情，做出诊断，制定治疗方案。

（一）妇科病因能引起慢性盆腔痛的妇科疾病主要有子宫内膜异位症、盆腹腔粘连、慢性盆腔炎、盆腔静脉瘀血综合征症和盆腔良恶性肿瘤等。1. 子宫内膜异位症（endometriosis） 2. 盆腹腔粘连（adhensions）3. 盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease, PID） 4. 盆腔静脉瘀血综合征（pelvic varicositiles and pelvic congestion syndrome, PCS） 5. 子宫腺肌症 （adenomyosis） 6.残余卵巢综合征7. 其他：输卵管节育术可引起盆腔粘连、输卵管炎症、盆腔静脉淤血综合症引发盆腔痛。人工流产引起宫颈或宫腔粘连，造成周期性疼痛及月经减少；人流后感染常见有子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎治疗不彻底可形成慢性炎引起疼痛。宫内节育器位于盆腔或腹腔时可致慢性盆腔痛。（二）非妇科原因引起慢性盆腔痛的非妇科原因常见的有：间质性膀胱炎、肠激惹综合征、肌肉骨骼系统的异常等。1. 间质性膀胱炎 （interstitial cystitis，IC） 2. 肠激惹综合征（irritable bowel syndrom）3. 腹壁及盆腔肌筋膜疼痛激发点（abdominal and pelvic myofascial trigger points，TrPs ）4. 肌纤维疼痛综合征（fibromyalgia syndrome, FMS ）5. 盆底疼痛综合征（pelvic floor pain sydrome）6. 非器质性病变—神经精神因素—抑郁（depression）：抑郁症患者的症状主要有：1）情绪低落，几乎每天如此；2）对任何事情及人都失去兴趣；3）明显的体重变化；4）失眠或睡眠过多；5）精神亢奋或呆滞；6）没有精力、疲乏；7）无价值感；8）无法集中精力、缺乏独立处理事情的能力；9）反复发作的自杀想法和行为。以上症状持续至少2周，诊断要点必须包括：情绪悲伤或沮丧；对任何事情都没有兴趣。

女性阴道粘膜表面是鳞状上皮，它受到女性性激素的影响，发生着周期性脱落，具有保护作用。同时，鳞状上皮细胞能分泌糖原，糖原被寄生于阴道内的乳酸杆菌分解为乳酸，从而保持阴道内酸性环境，抑制细菌的生长与繁殖。正常情况下，不建议女性做过度的阴道冲洗，这对于维持阴道的酸性环境并无益处，反而会导致菌群失调，从而引发阴道炎症。宫颈糜烂并不是细菌感染引起，如果应用消毒、杀菌、止痒、消炎类的洗液来冲洗阴道，可能会破坏阴道本身的保护屏障，不但对宫颈糜烂无益，而且可能造成阴道继发感染。因此，如果宫颈糜烂不伴有阴道炎症，不主张应用阴道局部冲洗液。

近年来，对宫颈糜烂的处理学术界有了一些新的观念。当无病原微生物感染时，宫颈糜烂可无临床症状，或仅表现为分泌物增多，不需进行治疗。以下建议，供参考。（1）<30岁，对于单纯、表浅糜烂多为生理性变化，不必特殊处理。（2）>30岁，或颗粒型糜烂、不对称糜烂、有接触性出血、宫颈硬度不同，应作宫颈病变三阶梯筛查，除外宫颈病变。如果没有宫颈病变，也无明显不适，建议定期复查。（3）颗粒型或乳突型糜烂，如合并有白带增多，外阴阴道瘙痒等炎症症状，应进行治疗。在除外宫颈癌的情况下，多主张行物理治疗。（4）物理治疗方法较多，但治疗原理相同，疗效相近。关键是掌握正确的适应证，规范操作，注意围治疗期处理。