徐志诚医生的科普号

1、女孩疝，不管多大，一旦发现应立即手术；2、早产儿、新生儿如出现嵌顿疝，应谨慎手法复位，最好手术治疗；3、反复嵌顿的斜疝不应拖延，尽早手术；4、没有发生过嵌顿的或体积较大的斜疝，如已无自愈可能，拖延过久，术后复发的几率高，应积极手术治疗；5、稳定的斜疝，可以等到1~2岁，如未自愈可采取手术治疗；6、斜疝合并其他严重畸形或疾病者，原则上2岁以后手术，除非发生上述情况；7、在患侧斜疝的手术中如发现对侧为隐形疝，虽然未出现过症状，原则上应同时手术；8、因其他疾病行手术治疗，术中发现隐形疝，可与家长沟通，如家长愿意，也可以手术治疗；9、反复多次手术后复发的斜疝，应积极寻找导致复发的病因，并予以矫正，然后再行斜疝修补术；10、采用腹腔镜下修补还是开放的手术方式，应根据具体情况而定，建议采用腹腔镜下修补术，术后恢复快、复发率低；11、不主张采用疝气带，虽然可以缓解症状，但风险很大，使用不当导致嵌顿的肠管坏死或同侧睾丸的坏死；12、儿童腹股沟斜疝修补术以患侧内环口高位结扎为主，不主张使用补片等材料加强腹壁。本文系徐志诚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、认识胆道闭锁 胆道闭锁，顾名思义，代表着胆管的阻塞，胆道为连接肝脏与肠道之管路，因此胆汁无法从肝脏藉由胆管顺畅的排放至十二指肠，胆汁长期郁积于肝脏破坏肝细胞，造成肝脏发炎，持续性黄疸，甚至于肝硬化衰竭。胆道闭锁好发于婴幼儿，部分婴儿在妈妈肚子里时肝内外胆道发生管腔闭塞，阻碍了胆汁的排出。但大多数患儿胆道闭锁发生在出生以后，由于病毒感染等多种因素使肝脏出现进行性的炎症、纤维化及其肝内外胆管闭锁，但其确切的致病机制仍然不甚明了。目前在华人发生率约每一万个新生儿就有2-3个发生。 通常病童于出生后约两星期左右会出现持续性黄疸以及灰白色大便等征兆，若患童未施行葛西手术治疗，随着肝脏组织破坏与纤维组织的形成，肝脏功能上也会逐渐出现白蛋白与凝血因子制造功能的不足(因而出现水肿、腹水、出血倾向)，代谢废弃物的功能下降(因而出现高氨血症、肝脑症候群及意识障碍)，肝门脉高压(因而有脾脏肿大、腹水、食道静脉曲张及出血等)与脂溶性维生素不足(出现夜盲症、骨质疏松，以及凝血功能异常)等并发症。二、胆道闭锁应该如何早期诊断？ 持续性黄疸与灰白色大便通常是胆道闭锁病童的早期症状，根据统计约有95%的病童于手术前会出现灰白便，（如图1大便比色卡）1号至3号颜色为异常之大便颜色，藉由大便比色卡的辅助可以帮助家长与医护人员早期筛检与早期诊断，希望能达成早期诊断与治疗。三、胆道闭锁如何治疗？ 手术治疗为胆道闭锁唯一的治疗方法，藉由葛西(Kasai)手术—肝门肠道吻合术，来重建胆汁排放的管道及通畅性，以达到降低黄疸，灰白便消失，减少胆汁郁积，肝细胞破坏与减缓肝组织硬化等目标。手术的时机为决定病患胆汁流畅性的重要因素，而开刀的黄金时间为出生90天内，超过90天以上的患者则因肝内胆管的严重破坏与纤维化，葛西手术的成功率则显著的下降。部分病患于葛西手术后仍有胆汁郁积，肝脏发炎甚至肝硬化与衰竭等并发症的发生，而此时则需要进行肝脏移植。 葛西(Kasai)手术分为开放手术及微创手术。腹腔镜下葛西手术是近年来发展起来的微创技术。自2009年1月开展以来，我院已经成功实施了200余例，成为该领域完成例数最多的中心。术后胆汁引流率为95%，3-5年自体肝生存率为50-60%。四、葛西手术后注意事项（一）伤口护理： 葛西手术为矫正胆道闭锁的重大手术，以人工胆管肠道来取代阻塞的胆管，术后患童腹部有腹壁伤口（微创手术伤口较小，另外还有肝门与肠道吻合处伤口以及引流管的伤口等)，由于肝门与肠道吻合处的伤口约需一星期左右愈合，患童于术后一周左右才能开始进食。因为胆道闭锁病童于手术前多合并黄疸，因此伤口愈合能力稍差，体表之伤口约需两周左右才会完全愈合。患童于手术后须保持伤口的清洁，于伤口完全愈合前切忌碰水，如伤口出现红肿热痛的征兆请注意是否有感染，并与您的手术医师联系。（二）按医嘱口服药物、定时复查： 术后要按医嘱口服激素、抗菌素、熊去氧胆酸片、保肝药，继续每日观察大便颜色，定期复查肝功及肝脏B超检查。准时进行预防接种。可以通过微信、QQ、网站、手机等通讯方式与手术医生保持联系。也可以加入各种QQ及微信群，与其他患儿家长交流经验。（三）手术并发症的处理：1、返流性胆管炎：由于葛西手术采取小肠做成人工胆管来取代阻塞之胆道，随着结构上的改变，返流性胆管炎是一种常见的并发症。好发于葛西手术术后三年内，若患童出现『茶色尿、灰白便、黄疸、发烧』等症状，就应注意是否为胆管炎发生的可能，若未经处理易并发败血症及胆道阻塞等问题，所以有以上症状建议立即与手术医生联系！2、消化道出血：葛西手术术后若有持续性黄疸并肝门脉高压的患儿，可能会因为食道与胃静脉瘤、十二指肠溃疡、痔疮或因为凝血功能异常等因素造成消化道出血。若病童出现『吐血，解沥 青色便，或解血便』等症状应立即就医诊治。3、脾脏撕裂伤：合并门脉高压与脾脏肿大之患童，应防止腹部的外力碰撞，虽然并不常发生，但一旦发生可能相当危急，如于意外碰撞后出现『急性腹痛』应尽速就医！4、肝昏迷：葛西手术失败且肝功能衰竭之患童如出现『日夜作息颠倒、不自主颤抖、与意识障碍』等症状，应就医诊治！5、肺高压：肝硬化之患童一种少见之并发症，可能出现『杵状指、运动耐受性下降、换气不足、发绀』等症状。6、自发性细菌性腹膜炎：患门脉高压、白蛋白偏低并有腹水之病患，如出现『急性腹痛、发烧、急遽腹围增加』等症状，应就医诊治！（四） 营养补充1. 醣类—由于部分患童因脂肪吸收之障碍，为提供适当之营养与热量补充，建议多摄取五谷根茎类食物以提供适当之糖类摄取。2. 脂肪—建议加重中链脂肪酸于脂肪摄取总量之比例，以提供适当之脂肪吸收。3. 蛋白质—应摄取适当的蛋白质已提供成长儿童之需要，但倘若有高氨血症会出现肝性脑病症候群，应以部份支链胺基酸 (30-40%)取代蛋白质之摄取。4. 热量—建议提供新鲜高热量之食物摄取。5. 维生素—注意多种维生素特别是脂溶性维生素A、D、E、K之摄取。6. 其他注意事项—如有腹水之患者应避免过量之盐分与水分的摄取，倘若患童有特殊营养之疑问应与护理医师或营养师讨论。（五）饮食原则1. 选用瘦肉，瘦肉旁附着之油脂及皮层应全部去除。2. 肉类的脂肪含量多寡依序为：鸡肉、鱼肉、鸭肉、牛肉、羊 肉、猪肉。3. 烹调时多利用清蒸、水煮、清炖、烤、卤、凉拌等各种不必加油的烹调方式。4. 多利用葱、姜、蒜、糖、芶芡等方式，以补充低油烹调的缺点及促进食欲。5. 禁用油炸方式烹调食物，肉类煮、卤、炖汤时应将上层油脂去除再食用，烤鸡或烤肉的汤汁及红烧的汤汁均含高量油脂应禁用。6. 使用中链三酸甘油脂取代一般性用油。7. 若长期使用低油饮食及使用中链三酸甘油脂，应依医师指示补 充脂溶性维生素A、D、E、K。（六）胆道闭锁病人食物选择：1．肉蛋类：1）可食用： 新鲜的鱼肉及其它海产均可，但要去除鱼肚中的油脂。瘦牛肉、瘦鸡肉、瘦猪肉均可，但需去皮。蛋白、蛋黄均可，但蛋黄量不宜过多。去油肉汤。2）禁食用：水产、肉类及鱼类罐头、肥肉、五花肉、蹄膀、猪皮、鸡皮、鱼皮、牛腩、肉燥、肉酱、猪肉干、肉松、绞肉制品(狮子头)、肉脯、香肠、培根。2．五谷根茎类：1）可食：米、面条、面线、冬粉、馒头、吐司、米粉、地瓜、马铃薯、芋头、山药、南瓜、莲藕、麦粉、麦片、莲子、薏仁、碗豆仁。2）禁食：炒饭、炒面、炒米粉、油条、煎包、锅贴、油饭、粽子、油粿、馅饼、吉士面包、薯条。3．乳类及乳制品1）可食：婴儿配方奶(保健、健瑞)、脱脂鲜奶(或奶粉)、低脂鲜奶(或奶粉)、低脂酸奶、低脂优格、低脂吉士。2）禁食：全脂鲜奶(或奶粉)、炼乳、鲜奶油、奶酪、冰淇淋。4．豆类及面筋制品1）可食：豆类(红豆、绿豆)、黄豆制品(豆腐、豆浆、豆干、干丝、 素鸡)、面筋制品(面肠)2）禁食：三角油豆腐、炸豆包、炸豆腐。5．蔬菜类及水果类1）可食：新鲜蔬菜均可、水果仅少数需禁食。2）禁食：酪梨、橄榄、椰子肉。6．点心类：1）可食：苏打饼干、桂圆汤、银耳羹、白年糕、甜年糕、水果糖、果冻、果酱。2）禁食：蛋卷、蛋糕、桃酥、各式糕点、葱油饼、萝卜丝饼、蛋饼、喜饼、肉圆、花生汤、沙其玛、芝麻糊、爆玉米花、花生粉、巧克力、洋芋片、椰浆、甜不辣、派、坚果类 (瓜子、腰果、开心果)。7．调味料1）可食：糖、盐、味精、醋、酱油、蕃茄酱。2）禁食：蛋黄酱、色拉酱、芝麻酱、花生酱、辣椒酱、沙茶酱、豆瓣酱。8．油脂类1）可食：中链三酸甘油脂。2）禁食：植物性油脂、动物性油脂。注意事项： ◆ 中链三酸甘油脂发烟点低，不宜高温大火烹煮。 ◆ 建议以凉拌、低温炒食、蒸、炖的方式，直接拌入食物中或加入菜汤及流质食物中。（七）食谱举例（作者：台大医院营养师 翁慧玲）：1、四至五个月★ 米汤：白米加水，以小火煮成稀饭后取其上层汤汁★ 水果汁：苹果汁、西瓜汁★ 蔬菜汤：菠菜汤、高丽菜汤2、五至六个月★ 主食类：马铃薯泥、南瓜泥★ 蔬菜泥：青花菜泥、胡萝卜泥★ 水果类：木瓜泥、香蕉泥3、七至九个月★ 肝泥粥材料：鸡肝、白米、水、丝瓜、中链三酸甘油脂、去油高汤★ 面线羹材料：面线、蛋黄、菠菜、中链三酸甘油脂、去油高汤★ 绿豆沙西米露材料：绿豆仁、西谷米、婴儿配方奶★ 水果材料：葡萄切小丁4、十至十二个月★ 彩虹烩饭材料： 软干饭、鲑鱼、黄色甜椒、青椒、红色甜椒、橘色甜椒、中链三酸甘油脂、太白粉水★ 馄饨汤面材料： 馄饨皮、瘦绞肉、面条、小白菜、中链三酸甘油脂、去油高汤★ 莲子汤材料：莲子、砂糖★ 果酱卷材料：吐司、草莓果酱5、一岁以上：均衡饮食 每日平均摄取六大类食物★ 软干饭★ 蒸吴郭鱼★ 茶碗蒸★ 炒青江菜＋中链三酸甘油脂★ 小白菜豆腐汤＋中链三酸甘油脂★ 冬瓜文蛤粥★ 番石榴丁五、胆道闭锁常见问题应答（一）为何不直接进行换肝手术？ 一般胆道闭锁儿在确定诊断时，肝功能仍保有相当功能，若能及时接受葛西手术仍会有好的预后情形，避免换肝。换肝手术需克服几个问题，首先是器官来源问题。通常器官取得来自尸体捐赠或父母捐赠部分肝脏。由于国内捐肝风气不盛；捐赠者且须比对血型且不能是肝炎带原等因素，使得器官来源不足，患者常因病情往往等不到捐肝者。一岁以下婴儿直接换肝在护理上较一岁以上者困难，所以若能执行葛西手术可给病童较佳的机会。一旦获得器官若换肝年龄是婴儿期，在术后的照顾比较大儿童困难仍还需面对器官排斥及长期服用抗排斥剂所产生免疫下降问题，所以除非胆道闭锁儿肝脏硬化严重，肝功能已不敷身体所需，否则须以葛西手术为优先考虑。（二）胆管炎是什么？ 胆管炎最常发生在葛西手术后最初三年，尤其第一年大约是70%的病例数，以后将逐渐减少。由于葛西手术是将小肠做成人工胆道，这种人工胆道缺乏天然胆道的扩约肌功能，无法管制细菌由肠道逆流至人工胆道，因此如果肠道内细菌增生便容易造成胆道炎。（三）胆道炎症状及如何治疗？ 由于病童免疫力较差，易细菌感染严重易引起全身性败血症，因此如果出现高烧不退、大便颜色变淡、黄疸加剧等症状，必须立刻回诊，接受抽血做细菌培养给予适当抗生素治疗。（四）胆道闭锁患儿可以上学吗？！ 胆道闭锁小朋友在智力发展上与正常孩子无任何不同，但因为先天性疾病营养吸收的问题而造成生长发育迟缓，在身高体重上有部份病童可能会跟不上同年龄小朋友，发育上可见其翻身、做起、站立、走路、语言发展都有可能缓慢些。小朋友上幼儿园应请老师注意避免腹部撞击性运动，减少剧烈性运动，若发生不明原因发烧或解黑便情形就需通知家长就医，以确保儿童健康问题！（五）重要检验指数代表的意义？ ※肝功能指数—AST (又称GOT)、ALT (又称GPT) AST及ALT是肝功能最明确健康指数；当细胞破坏死亡后， 肝细胞内的AST及ALT会释放到血液中，造成检验指数上升。 ※胆红素—BIL 当肝细胞受损或胆管阻塞等使肝细胞无法处理胆红素或无法顺利排出，胆红素就会逆流至血液，胆红素值就会上升。 ※胆道酵素之一，γ-谷氨酰转肽酶或r-GT (r-Glutamyl Transpeptidase) 它在肝脏胆道及肾脏的浓度最高，由于其存在于肝胆管上皮细胞中。因此r-GT之上升代表胆道之病变为主，当肝胆道系统有阻塞或胆汁滞留时或肝脏本身有肿瘤或癌症时，其血清r-GT值会不正常。六、总结1、葛西手术应在婴儿90天之内施行，而且愈早效果愈好，切莫延迟。2、禁用油炸方式烹调食物，含高油脂食物应禁止使用。3、避免腹部撞击性运动(如躲避球)，易导致脾脏大出血情形发生。4、每月定期回诊检查、每日定时服药。5、保肝最好方法：日常生活作息正常、饮食正常、不熬夜。6、以下情形需立即就医：不明原因发烧、出血、大便颜色异常。

2017-08-31陶一明，王志明Worldneurosurgery摘 要预防外科手术部位感染（SSI）一直是外科技术的重要部分。2017 年版《外科部位感染预防指南》进行了要点首次更新，主要针对手术中的14 个核心领域，根据最全、最广泛、最新的循证医学证据，给出了证据级别和推荐等级，最终得出了42 条指南建议，这其中包括广泛应用的手术皮肤准备、无菌手术贴膜及预防抗生素使用等。新指南较为全面地反映了SSI 预防的最新与最权威的观点，不仅更新了临床操作规范，而且有助于临床一线医生有关手术感染的观念更新，故对新指南的重要观点作一解读。关键词 外科伤口感染/ 预防；指南；循证医学自1999年美国疾病控制与预防中心（CDC）正式颁布外科手术部位感染（SSI）预防指南至今，历经了近20年的临床实践[1]。一些SSI预防措施得以改进，已有强有力的循证医学证据，并在多个指南达成共识，但是有些仅为经验，指南仍然存在临床应用悬而未解的问题。新近Berríos-T o r r es等[ 2 ]通过分析了5 487项有关SSI相关研究结果， 还参考了1 0 4 项外科感染的专家意见， 并对上一版本引用的1 7 0 项研究进行跟踪报道， 主要针对手术中的14个核心领域，根据最全最广泛最新循证医学证据，给出了证据级别和推荐等级，最终得出了4 2 条指南建议， 这其中包括广泛应用的手术皮肤准备、无菌手术贴膜及预防抗生素使用等，指南研究成果发表在外科领域顶级杂志《JAMA Surgery》。世界卫生组织（WHO）、美国美国外科感染协会（SIS）、CDC对指南发布推荐[ 3 ]，凸显新指南的重要性和权威性。为此，现就文献指南更新的重要观点作一解读，以引起外科同行对此重视，改进临床实践工作，探索适合我国国情的SSI预防治疗策略。1 准备手术部位皮肤，术前沐浴可以不使用抗菌产品研究表明， 术前使用杀菌剂沐浴可减少皮肤上细菌数量。但是， 2 项随机对照试验对使用含4 0 % 氯己定产品沐浴是否可以降低S S I 风险并未得出明确的结论。英国国家健康与临床卓越研究所（N I C E ） 的S S I 预防指南、英国卫生部门发布的高干预性医疗行为（HII）指南均提出使用香皂沐浴即可。更新2017版SSI推荐在在手术前晚上，对患者进行全身沐浴，或者肥皂（抗菌与否均可）或消毒液擦拭。目前国内许多医院的病房具备术前沐浴的条件实施，这一措施可以得以推广。2 手术部位皮肤消毒液以酒精为主在以往指南中罗列了洗必泰、酒精、对氯间二甲苯酚、碘酒或碘伏和三氯生均可作为术前皮肤消毒的消毒剂。2 0 1 4 年美国医疗保健流行病学学会（SHEA）和美国感染病学会（IDSA）发布的SSI的预防指南更新的内容中强调术前使用的消毒液中应包含酒精，实际上目前国内单纯使用不含酒精的III型安尔碘进行皮肤消毒者不在少数。更新的2017版SSI指南中通过对近年文献的总结，提出应用酒精。强调如无禁忌证则术前使用含酒精的消毒液常规消毒皮肤，聚维酮碘-酒精、氯己定-酒精可能是目前最佳选择。推荐在大部分手术时，在手术室内应用以酒精为主的消毒液进行消毒。3 手术切口保护贴膜被证实无预防SSI效果，故新指南不推荐使用通常认为使用切口保护膜，在保证贴合程度紧密前提下，皮肤微生物引起的伤口污染就不会发生[4]。但已有充分证据显示使用无抗菌成分的切口保护贴膜增加SSI风险，可能与促进皮肤细菌易位有关，而即便使用含抗菌成分的贴膜，对预防SSI也并无作用。新指南指出任何手术伤口感染都没有必要使用塑料手术贴膜，不管其有没有抗菌成分。明确提出无抗菌成分的切口保护膜能增加SSI风险，而含抗菌成分（如胺碘酮）的保护膜对SSI发生率无影响。笔者体会术中改变切口时，手术切口保护膜存在操作不方便及松动情况。我国临床常见使用切口保护贴膜，摈弃手术切口保护贴膜是否符合我国国情还有待进一步商榷。4 术中抗生素灌洗并不能降低手术切口感染率，外科技术仍然是影响切口感染的关键N I C E指南不推荐使用灭菌生理盐水对切口及腔体进行无菌灌洗，推荐如须进行灌洗，应使用稀释的聚维酮碘溶液而非灭菌生理盐水或蒸馏水灌洗。但更新的2017版SSI指南不推荐进行额外的皮肤抗感染预处理。笔者体会关闭切口前国内很多医生还习惯以灭菌盐水冲洗伤口，而实际上这对于降低SSI风险无效。外科技术仍然是影响切口感染的关键，手术切口中电刀的使用，应该尽可能减少组织损伤。另外，缝合消除潜在的死腔，也可以有效防止污染区域的伤口感染。5 切口保护器、抗菌缝线、以及术后抗菌敷料的使用2011版美国CDC和医院感染控制实践顾问委员会（HICPAC）指南中首次提到切口保护器在预防S S I 中的作用， 强调了抗菌缝线在预防S S I 中的作用。然而，近期1篇对7项随机临床试验进行的Meta分析显示，是否使用抗菌缝线对SSI的发生率及切口裂开率均无显著影响，故并不推荐常规使用抗菌缝线，其作用还有待进一步研究。目前证据表明在其他手术中切口保护器无法显著降低SSI发生率，故仅推荐在胃肠道和胆道手术中使用。更新的2017版SSI指南中指出术后抗菌敷料并不降低SSI的发生，故不推荐使用。6 全身或局部预防性使用抗生素一般认为， 清洁手术不需预防性使用抗生素。更新指出，额外的肠道准备并不能降低术后感染发生。在清洁和清洁-污染手术时，关腹后不需要给予额外的抗生素。即使有引流的情况下也不需要。此外术中追加使用抗生素能够预防手术部位感染缺乏循证证据证明，故不推荐。但是剖腹产手术，在开刀前就可进行预防性抗感染治疗。7 不再禁止输注血制品作为预防手术感染的治疗方法近年来，围手术期是否适宜输注含有白细胞的异体血制品备受关注，且争论不休。以往指南中已经认识到输血几乎影响了免疫功能的每个环节，最主要的是巨噬细胞功能。但尚无科学证据显示减少对手术患者进行输血与减少切口或器官（组织）SSI发生危险之间有任何关联。因此更新指南提出，在外科患者，不要把停用必要的血液制品作为预防SSI的一种方法。8 术中术后应该保持血糖水平稳定的重要性血糖水平增高是导致手术部位感染的一个危险因素，且独立于糖尿病这个因素。在1999年后的大量研究已经达成共识。明确了血糖控制的具体水平，提出麻醉清醒后18~24 h内血糖应控制到< 1 0 m m o l /L，同时强调不应过分控制血糖，否则有发生低血糖的危险，可能增加不良转归的发生率。对于非糖尿病患者，更新推荐的血糖控制目标是术中术后应该保持血糖稳定, 对于非糖尿病患者，目标血糖<11 mmol/L即可减少术后感染可能。9 闭合切口后持续吸氧预防SSI以往的观点并不建议采取旨在增加伤口氧含量的措施以预防SSI。近年有研究表明，腹腔镜手术中，患者皮下氧分压显著低于开放手术，而切口感染率也较高。吸氧的最佳浓度和持续时间尚未确定。给予足够的吸入氧浓度以维持皮下氧浓度在大约100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），脉搏氧超过96%。最新的建议是，在正常肺功能患者，如进行全麻气管插管。在手术中和拔管后立即予以较高流量的氧气。闭合切口后应持续吸氧至少2 h。10 在围手术期注意保持深部体温水平预防SSI大量研究证实，低体温损害了机体正常的生理功能和免疫机制，使得切口感染率升高。在预防切口感染方面，体温过高可能比正常体温更有益。以往指南已经关注了低体温和SSI之间的关系。推荐围手术期维持正常体温的下限为35.5 ℃。更新明确指出，在围手术期应保持深部体温≥36 ℃。国内医院配置保温装备一般不需要很大代价，关键是提高认识重视细节，就能达到很好的效果。2017版指南为目前最新的SSI预防指南，其依据大量更新的循证医学证据对既往一些预防措施进行了改进、补充和纠正，同时也提出了一些新的方法。美国外科重症治疗领域的权威人士霍普金斯大学外科L i p s e t t教授[ 5 ]发表了对新指南的社论：临床指南，到底应该怎样指导临床实践？临床科学在日新月异的发展，而在发展过程中，以前奉为圭臬的指南很可能被认为是没有效果的。在这一过程中，相关领域医学专家应当应用这些系统证据。将指南更新告诉广大医生，在面对最广大患者时应该做什么，不应做什么。这就是指南的作用，从这一点来说，2017版外科感染指南做到了这一点。本指南反映了SSI预防的最新与最权威的观点。外科同道也应认识到，指南推荐不是法规，任何指南都不能代替临床医生的判断。同时，指南况且也是动态的，随着新的更强有力的循证医学证据出现，指南会需要不断更新，欧美许多学科疾病指南在我国被广泛参考应用[6]。但具体应用时临床医生应结合所在医院的条件，根据患者的情况而定，提高患者的安全。对照此次的更新，诸多观点亟需推广。参考文献[1] Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. 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使用前须知：做心电图（常规）或/和心脏彩超（常规）。排除心律失常、重度传导阻滞、先天性心脏病等疾患。禁忌证：噻吗洛尔作为禁忌证包括心脏病变（传导阻滞）如窦性心动过速、房室传导阻滞、心力衰竭等。用药方法：每天3次，间隔6-8小时一次（早、中、晚上各一次），使用医用薄棉花蘸湿滴眼液，敷于瘤体表面，保持湿润状态10 min。家长须知：需定期监测血糖，用药1周后复查血糖，此后每1-2月复查1次。治疗期间，可以正常接受疫苗接种。其他特殊情况，需随时复诊。治疗后反应：0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液外用后3天～3周起效，平均起效时间8天，治疗有效率为88.9%。马来酸噻吗洛尔起效相对快，促进病灶颜色消退程度更高，由于是局部使用，不良反应更少，可作为治疗增殖期浅表型血管瘤的首选外用药物。疗程：药物治疗必须持续至少6个月，因为过早停药会导致反弹。停药标准：血管瘤完全消退，或年龄超过1岁，血管瘤增殖期结束。严格按照医生的医嘱进行服药，不擅自减量或停药，对避免复发或反弹至关重要。停药方法：由医生根据瘤体消退程度，评估停药时间。可采取逐渐减量或减少使用频率的方式，逐渐停药。安全性：研究证实，局部使用马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗婴幼儿血管瘤具有安全、有效且价格便宜等优势。美国皮肤病医师协会、美国儿科医师协会将其推荐为治疗浅表型局限性婴幼儿血管瘤（面积较小）的首选用药之一。以下为发表在儿科顶级杂志《美国儿科医师协会杂志》（Pediatrics）关于马来酸噻吗洛尔治疗婴幼儿血管瘤的前瞻性、双盲、对照研究，为指导临床治疗的询证医学I级证据（最高级别证据）。