食管癌是我国人群高发的肿瘤之一,虽然经过数十年胸外科医生的不懈努力,总体的远期生存率并没有显著提高,决定肿瘤远期生存的因素很多,包括肿瘤的早晚,术后辅助化疗、放疗的敏感性等等,但手术还是决定远期生存的基础,评价手术成功与否有两个方面:1、围手术期的安全;2、手术的彻底性。如果两者都兼备就是成功的手术,并为术后远期生存打下良好基础。 一、传统手术简介 食管癌手术包括两个方面,食管的切除及区域淋巴结的清扫+消化道重建,传统手术指传统开放手术,熟称“两切口”、“三切口”手术,开放手术弊端:1、手术径路创伤 不言而喻,特别是胸部开放,不单纯是切口的长短问题,主要是由外及里所有的胸壁肌群及肋间肌均需切断,并需将狭小的肋骨间隙撑开到允许医生的双手进入胸腔操作的宽度,很难避免肋骨的断裂及肋间神经的损伤,对术后恢复及生活质量的影响将是长期的。2、呼吸道并发症多 客观上食管因为解剖位置关系位于后纵隔,是术中不易显露的器官,因此需要让手术侧肺不通气并牵拉扒开才能显露手术,因为术中对肺的搓揉牵拉势必会造成肺损伤,术后呼吸道并发症较多,特别是老年及肺功能不全的病人,加上术后疼痛,惧怕咳嗽或咳嗽无力,易导致痰阻或肺部感染,严重的会导致术后呼吸功能衰竭,这是导致食管癌围术期死亡的一大原因。3、手术视野小精细解剖困难 开放手术虽然切口很大,但对有些很重要的手术区域反而是显露困难,特别是上胸段,食管旁有很重要的解剖结构,包括双侧喉返神经、胸导管,此区域又是好发淋巴结转移区域,术中做到精细解剖异常重要,既要彻底清扫淋巴结又要不损伤神经,开放手术往往难以两全,这也是影响远期效果的重要因素。 二、食管癌微创手术 随着高清成像技术的发展及医疗器械的不断进步,微创技术已经在医学领域得到革命性的发展并得到广泛应用,也为患者带来福音,比如肺部微创手术由不被认可到目前的写进手术指南的标准术式,足以说明医患对肺部微创手术的认可度。食管癌微创手术的起步晚于肺部微创,虽然目前已经越来越广泛地开展,但所占比例还远小于肺部微创,主要原因是食管癌的手术更为复杂,对手术医生的技术要求更高。目前食管癌微创手术的种类大体包括两类,即胸腔镜联合腹腔镜的食管癌根治,充气纵隔镜联合腹腔镜的食管癌根治,应用最多的是前者,经过多年的发展,现已成为成熟的食管癌手术根治术式。此术式的优点不但表现在切口大小导致的疼痛减轻的问题,主要优势至关重要,包括围术期并发症的减少及远期生存期的延长,围术期并发症减少的基础是麻醉方式的改变及胸部创伤的显著减轻,特别是肺部并发症的发生率显著低于开胸手术,而且胸腔镜手术的精细性远大于开放手术,术中术后出血显著减少,淋巴结更彻底的清扫也带来了预期淋巴结转移率的降低。充气纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治是近年来日本藤原教授首创,国内引进此术式仅两年时间,开展的广泛程度远低于胸腹腔镜的手术,最大的优点是不经胸,创伤更小,但淋巴结清扫的彻底性有待进一步发展。另外还有少数有条件的医院开展的机器人食管癌手术,此术式仅是胸腔镜手术的一种工具,操作方式及效果同于胸腔镜,手术费用显著增加,而胸腔镜手术不增加手术费用。 综上所述,结合本人数十年来由开放到微创食管癌手术的体会,认为胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治的手术优势远大于传统开放手术,并有广泛的手术适应症,充气纵隔镜联合腹腔镜食管癌手术为最新术式,适应症有待研究。机器人手术因受到设备、手术费用等限制目前还不能推广应用。当然对于外科医生而言,想要开展微创手术必须建立在大量传统开放手术的基础之上,只有对解剖的了然于胸,并对微创操作技术的熟练掌握,才能成长为造福患者的良医。 本文系吴彬医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
食管癌手术相对比较复杂,手术质量的管控异常重要,手术质量的高低直接影响到手术安全和术后生存期,手术质量取决于两个方面,首先,肿瘤的完整切除和手术区域淋巴结的彻底清扫是影响食管癌术后短期内复发的直接原因,理论上医生都知道重要性,但实际手术中差异巨大,取决于医生的手术功底,包括经验、胆量、耐心和担当,手术对患者来说唯一一次机会,对医生来说每个患者手术如同一次艺术创造,而不是流水线上的印刷品。从我数十年的手术经验总结来看,手术方式经历过早期的全开放传统手术到现在的胸腹腔镜联合微创手术和纵隔镜联合腹腔镜手术及充气纵隔腔镜联合腹腔镜手术,认为传统开放手术方式应该被淘汰,有太多的弊端,创伤大,并发症多,关键是淋巴结清扫存在盲区,传统纵隔镜或充气纵隔腔镜的适用范围不广,适合于高龄、肿瘤较小、没有术前辅助放化疗的小范围患者,我认为胸腹腔镜联合手术是这些手术方式里最完善的手术方式,手术适应症包含了开放手术的所有适应症,包括巨大肿瘤,放化疗后,淋巴结清扫更为彻底。另外手术并发症的问题,食管癌手术本身是并发症较多的手术,有一定的围手术期死亡率,最多见的外科并发症包括吻合口瘘、声音嘶哑、出血、乳糜胸、气管残胃瘘等,有一定的发生率,不能完全避免,有些也是医学界研究的课题,发生率的高低主要还是取决于医生的技术和经验,和选择的手术方式没有必然联系。春节后首例食管癌手术,全胸腔镜下完整切除,肿瘤直径8cm,长12cm。