陈枫医生的科普号

于上世纪70年代投入临床用于糖尿病视网膜病变的防治，国内于 2001年 6月将该药推向市场。该药主要是降低毛细血管通透性、抑制血小板聚集反应、降低血液黏稠度。近年来，发现其具有改善肾功能，减少蛋白尿的作用，已有多篇文章报道，对其在慢性肾功能衰竭中的临床应用倍加推崇。近3年来，我也在慢性肾功能衰竭患者的诊治中应用羟苯磺酸钙，确实发现其短期内降低肌酐的作用明显，有其2周内的作用更明显，但随着治疗时间的延长，肌酐、尿素又很快升高，甚至比治疗前肾功能更糟。 在注意到这个问题后，我于1年前开始留意观察服用羟苯磺酸钙的患者，自今已观察10余例，检测肾功能、尿常规等，分别于服用羟苯磺酸钙前、2周、12周时行ECT查肾小球滤过率（GFR）。监测结果提示，尿蛋白无明显变化，肌酐先下降，后又逐渐升高，肾小球率过滤无明显变化，胱氨酸蛋白酶抑制剂C逐渐升高。 根据以上结果，我初步判断，羟苯磺酸钙对肾功能改善，并无明显益处，其中原由尚待进一步探究。我个人认为肾功能衰竭患者，尤其非糖尿病肾病患者不要服用羟苯磺酸钙，以免干扰患者病情的监测，影响患者治疗

双腔带涤纶套长期留置管在血液透析中的应用陈枫 摘要 目的 研究双腔带涤纶套长期留置管手术及其在血液透析中的使用技术及并发症的治疗。方法 应用Seldinger技术和撕脱型扩张导管法行颈内静脉带涤纶套中心静脉导管留置术，对2005年5月至2009年4月期间行该方法治疗的126例患者相关并发症进行观察和治疗。结果 共126例,经右侧颈内静脉置管118例次,其中5例为超声引导下穿刺，超声检查提示右侧颈内静脉狭窄或堵塞,经左侧颈内静脉置管8例。其它原因死亡11例, 行肾移植6例, 改腹透治疗4例, 血流下降无法满足透析需要拔管5例，管路自行脱落2例，感染16例,因感染经处理后无效拔管10例。结论 ①充分的术前准备、熟练的操作技术、良好的维护是导管成功留置的关键; ②双腔带涤纶套长期留置导管是一种快速、简便、安全、有效的血管通路方法。关键词 双腔带涤纶套长期留置管；血液透析；透析通路Application of silicone dual-lumen long term indwelling catheter with a Dacron cuff in hematodialysisCHEN Feng, FAN Yong, LIANG Li, HUANG Yun-Jian,YUAN Fa-HuanDepartment of Renal Diseases, Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400037, China【Abstract】 Objective Study the operation technique of long term indwelling catheter and treatment for complication. Methods 126 patients(during the period of May 2005 to April 2009) underwent long term indwelling catheter using dual-lumem catheter with Dacron cuff by Seldinger technique with a guidewire was inserted into a deep central vein. Complications and effects of treatment were observed. Results Among 126 cases, 118 cases were by right internal jugular vein(include 5 cases using ultrasonic guidance) , 8 cases with obstruction or stricture of vein detected by sonography, were by left internal jugular vein. 11 patients died from other diseases, 6 patients underwent kidney transplantation, 5 cases extubated by blood insufficiency, 2 cases amotio, 16 cases with infection, include 10 extubated by infection. Conclusion Sufficient preparing，skilled operating and appropriate handling is the key point of success. Dual-lumem catheter with Dacron cuff is a fast, safe, simple and effective way for long term indwelling catheter. 【Key words】 Dual-lumen long term indwelling catheter with Dacron cuff;hematodialysis; hematodialysis access 血管通路是血液净化治疗的必备条件,被喻为尿毒症患者的生命线。自体动静脉内瘘是目前最理想的血管通路[1]。临床上有很多患者由于自身血管条件差或经过多次动静脉内瘘手术失败而无法再行动静脉内瘘手术。半永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管被用作血透通路，在大多数透析治疗中正发挥越来越重要的作用。我科在2005年5月～2009年3月共为126例患者进行了双腔带带涤纶套长期留置管置入术的临床并发症的观察和治疗研究,现将我们应用情况报道如下。1 资料与方法1. 1 对象 我科血液净化中心共行双腔带涤纶套长期留置管置入术126例,其中男67例,女59例;年龄18～76岁,平均56 ±17岁。原发病为慢性肾炎69例,糖尿病肾病36例,高血压肾病16例，多囊肾4例，急进性肾炎1例。这些患者大部分因表浅静脉栓塞、动脉硬化、内瘘管阻塞、自体血管过细、内瘘狭窄，无法再建立内瘘术而改用双腔带涤纶套长期留置管。1. 2 材料 采用美国Quinton公司Permcath 型号为13.5Fr的带涤纶套双腔导管, 由柔软硅橡胶材料制成；长36cm ,涤纶套至尖端19cm,动静脉端口相差2.5cm；外接管上印有动静脉管腔容量。1. 3 置管方法 首选右侧颈内静脉[2],患者平卧位,肩后垫枕,头后仰15°～30°并转向左侧,于胸锁乳突肌三角的中下部为穿刺点, 应用seldinger技术置入导丝后,在体表标记确定皮下隧道位置及隧道开口处,用手术刀切一0.5cm切口,钝性分离,用隧道牵引针牵引导管由该切口进入皮下隧道达穿刺点, 并采用撕脱型扩张导管置管法将导管置入颈内静脉,导管顶端置于右心房或上腔静脉与右心房的交界处。皮下遂道约9～10cm , 涤纶套距皮肤出口2～3cm ,隧道内导管必须要保持良好的弧度, 以免导管打折。将导管送入上腔静脉根部反复抽试血流良好, 再分别在动静脉管腔内充满1∶1肝素盐水, 最后缝合切口, 固定导管位置于右侧胸部, 动静导管外口盖上肝素帽, 以备透析使用。1. 4 导管的使用和维护 一般在置管后第2天开始透析。如需急诊透析，亦可立即使用,但易发生局部渗血及皮下血肿。每次血液透析时用碘酒、酒精消毒隧道出口及导管的动静脉接头,用无菌注射器将导管内肝素盐水抽出,然后连接上动静脉透析管路,开始透析。透析期间动静脉接头处用无菌敷料覆盖,透析结束后每侧导管内分别注入1∶1肝素生理盐水1.5ml,无菌肝素帽封口,无菌纱布包扎。每2～3个月预防性应用尿激酶封管一次。具体方法:5～10万U尿激酶加0.9%氯化钠注射液3～5ml分别注入导管的动、静脉腔内,保留15～20min后抽出, 再用肝素生理盐水封管。1.5 并发症及处理 堵管、血流不畅、留置管感染为长期深静脉留置双腔导管的主要并发症。①堵管及血流不畅。若留置导管不久即出现血流量不足则很可能为导管位置不佳紧贴血管壁或导管转弯处角度过小引起,经适当调整导管位置后可好转,可切开涤纶套位置皮肤游离涤纶套后适当调整导管,直至动静脉两端均血流通畅为止,用线将涤纶套固定于皮下,缝合切开并包扎。若置管很长时间后出现血栓及血流不畅,可能与管腔内纤维蛋白鞘的形成有关。浓肝素封管是防止血栓形成的重要措施。血栓形成需溶栓治疗。可取10万U尿激酶一支, 5万U稀释于生理盐水3-5ml中,注入导管动静脉端并保留20min后抽出,再将剩余的5万U尿激酶混入肝素生理盐水封管。亦不排除长期留置导管，右侧颈内静脉狭窄有关，可行右侧颈内静脉血管彩超检查，如与颈内静脉狭窄有关，则拔除导管。②导管感染。透析开始1-2h出现寒战发烧, 血培养阳性, 在排除其他原因后可考虑导管感染。每日给予肝素+抗生素封管+全身抗生素运用,可有效控制导管的相关感染。抗生素局部封管应连续使用3～5次；抗生素全身应用连续3～7d。若经过上述处理仍然未能得到控制,应该拔除或更换导管。2 结果共行双腔带涤纶套长期管留置术126例。经右颈内静脉置管118例次,其中5例为超声引导下穿刺置管；超声检查提示右侧颈内静脉狭窄或堵塞8例,经左侧颈内静脉置管。所有患者手术经过均顺利, 无出现局部出血、血肿及周围组织损伤等并发症。76例患者置管结束后即开始血透治疗, 治疗过程中无明显局部出血、血肿等。血流量能保持在200～300ml/min。126例患者中因其它原因死亡11例, 行肾移植6例, 改腹透治疗4例, 血流下降或堵管无法行透析拔管5例，管路自行脱落2例，感染16例,因感染经处理后无效拔管10例。现有88例在正常运用, 双腔带涤纶套长期管留置时间最短1个月, 最长留置时间至今已达37个月仍在应用。3 讨论与体会带涤纶套长期留置导管质地柔软，导管开口在顶端,不易发生附壁现象；动静脉开口位置相距较远,血液再循环量少；留置位置较深,近心房,保证血流量；带涤纶套、有皮下段,减少感染的机会和导管脱落的情况；不需成熟时间、不需反复静脉穿刺；颈部可自由活动，不影响美观，患者顺应性好；非透析时不增加心脏额外负担，无心肺再循环等[3]。文献报道长期深静脉留置导管的透析效果及导管重复循环率均与内瘘无明显差异[4，5]。对于需在长期血透患者、老年患者、糖尿病肾病患者等因自体血管条件差,无法建立有效血管通路的患者, 颈内静脉长期导管留置不失为一种安全、有效、快速建立血管通路方法。长期导管穿点以选择胸锁乳突肌三角的中下部为穿刺点,皮下隧道开口在锁骨中线外侧为宜，颈内静脉导管穿刺点位置过高易引起导管转弯处角度过小, 影响血液流量。尽量将导管插深一些，穿刺成功后再将导管向外拔除一些，可有效避免导管打折。右侧颈内静脉导管留置方便、安全, 但因各种原因右侧无法留置时可考虑左侧颈内静脉留置。对曾经行颈内静脉临时导管穿刺的以及留置临时导管时间过长(大于2个月)改长期导管留置的，需要进行颈内静脉血管彩超检查, 以观察是否存在因临时导管留置引起的颈内静脉堵塞、狭窄、损伤等病变, 以避免颈内静脉长期导管留置失败，必要时超声引导下行长期导管留置更为安全。由于导管本身消毒及无菌操作要求较高；患者自身抵抗力低下；长期留置管局部有分泌物等原因，感染仍是其常见并发症。血管通路相关的感染占透析病人所有菌血症的48%～73%[6]。以导管内感染为长期置管最常见并发症,多表现为透析开始后1-2h出现寒战、继之发热,发热持续至透析后第2天。行血液细菌培养多为为金葡菌、铜绿假单胞菌，其次为大肠杆菌和霉菌。可先行肝素联合广谱类抗生素封管, 以及静脉注射抗生素，待血培养结果回报后再做调整，一般经过5～7天治疗，最长2周，可以完全控制感染。如反复感染者，药物治疗效差，最好拔管。另外肝素联合庆大霉素封管可有效预防深静脉临时导管相关感染, 每2～3个月可给予一次。若已发现栓塞、血流不畅，可用尿激酶溶栓治疗，90%以上可恢复通畅。导管脱落，主要原因是导管留置时间长，患者营养状况差，皮下脂肪少, 其导管内涤纶套滑出隧道[7]。护士对深静脉置管患者进行护理时，禁止牵拉导管, 每次换药时必须观察导管固定缝线是否断开或脱落，如有应立即予缝线固定。总之，长期深静脉留置带涤纶套的双腔导管是一个很好的动静脉内瘘的补充形式。导管内感染是其主要并发症，导管相关感染的发生率与护理质量密切相关，加强医护操作中的无菌观念，是减少感染，延长导管使用时间最重要方法。但长期导管并发症较多，如栓塞、感染、出血、脱管等，如有条件的血液透析患者最好不要选用，比如可以改做腹膜透析，以及行自体血管移植或人造血管移植等等。参考文献[1] Xue JL, Dahl D, Ebben JP, et al. The association of initial hemodialysis access type with mortality outcomes in elderly Medicare ESRD patients[J]. Am J Kidney Dis, 2003, 42(5): 1013-1019.[2] 叶朝阳. 带涤纶套中央静脉留置导管的选择应用于并发症防治[J]. 中国血液净化, 2007, 6(7): 365-368.[3] Abdulrahman SI, Mueilo SH, Bokhary HA, et al. A prospective study of hemodialysis access related bacterial infections[J]. J Infect Chemther, 2002, 8(3): 242-246.[4] 周再生,叶晴,陈小红,等. 深静脉留置导管与动静脉内瘘的重复循环率对比研究及其对透析充分性的影响[J]. 华中医学杂志,2002 ,26 :307.[5] 叶朝阳,付文成,戎殳,等. 长期深静脉留置双腔导管血液透析的临床应用[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志,2004,13:231.[6] No authors Listed. Cause of death. USRDS. United States Renal DataSystem[J]. Am J Kidney Dis, 1997, 30 (2 Suppl1): 107-117.[7] 杨筱敏,叶美素,葛红,等.血液透析患者临时留置深静脉导管脱管原因分析及护理[J].护理学报,2007,14(4):68-69.

一、 术前处理规范1. 术前准备： ①思想准备，包括与患者本人和患者家属的谈话，让患者充分认识和理解手术的目的和风险。②血管准备，了解患者血管条件，拟手术侧肢体尽量不作输液穿刺，必要时需用超声检查拟作内瘘手术的血管条件，作到术前对血管情况心里有数，避免在手术中到处乱找血管。③病人准备，在拟手术前的1～3天，进行适当的药物和透析治疗，让病人一般情况显著改善，能顺利承受手术，同时能承受在手术后1～3天暂停透析。④手术同意书，在与患者及其家属充分沟通的基础上签写手术同意书，手术同意书不得照搬模版，必须在模版基础上结合患者的具体病情进行修改，作到切合患者实际，同意书应让签字人全文阅读或医生全文读给签字人听，真正做到签字人知晓手术的意义和风险。2. 手术通知单： 需有二线老师签字，方可送到手术室，否则视为无效通知。3. 手术者资质： 需科室宣布的有相应手术资质人员参与，方可施行相关手术。否则视为违反医疗操作常规。二、 术中处理规范1. 患者体位：患者取平卧位,手术上肢外展不超过90°2. 患者麻醉：2 %利多卡因局部麻醉3. 分离血管：以前臂腕纹上约2 cm,桡动脉与头静脉之间做长约2～ 3 cm 的纵向切口, 切开皮肤, 纯性分离桡动脉与头静脉约3～4 cm，结扎分枝。4. 阻断血流：将头静脉及桡动脉近心端放置血管夹，远心端结扎并斜型剪断。5. 肝素盐水冲洗血管：用1% 肝素生理盐水冲洗近心端及管腔。6. 吻合方式的决定：如动脉弹性好，无分层，动静脉内径在2.5毫米以上，可考虑用钛轮钉行动-静脉内瘘吻合；如动脉硬化，弹性差，有分层，或动静脉内径太小，需选用7-0 号尼龙线连续外翻全层缝合。7. 开血管夹的顺序：先松开静脉端血管夹，用纱布块覆盖吻合口，短暂松开动脉端血管夹,检查吻合口有无渗血，如有渗血，可用纱布块按压1到2分钟，如仍有渗血，可局部加缝一针。8. 逢合的顺序和原则：应从近心端开始缝合皮肤，用齿镊将皮肤提起进行缝合，以免缝合时损伤血管。9. 伤口的包扎：用伏贴或纱布块包扎切口，切忌包扎过紧，压迫血管，造成血流不畅，血栓形成。三、 术后处理规范1. 患者体位：患者睡觉时宜选平卧位或者向非手术侧侧卧位，手术侧肢体可平伸，忌手术侧卧位、忌手术侧肢体过度弯曲，以免压迫手术侧上肢静脉血管，导致静脉回流不畅、血液流速减慢，形成静脉血栓，堵塞内瘘。术后1周内，患者站立或行走时，可用绷带将手术侧前壁悬吊于颈部，使前壁保持在水平位置，以利静脉回流，减少内瘘侧前臂和手的肿胀。2. 术后观察：观察内瘘侧手指末稍血管充盈情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。观察内瘘吻合口处有无血肿，局部有无渗血。若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时向住院总汇报，通知住院总及手术医生处理。如出血为暗红色，则多为皮下渗血，可给予局部缝合，如为鲜红色，且出血量大，则多为内瘘缝合处出血，需到手术室处理。观察内瘘血管是否通畅。首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有否血管杂音，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压。禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作，以免造成内瘘闭塞。避免术后立即行血液透析，如透析后渗血，可给予鱼精蛋白中和肝素。3. 术后宣教：告知患者保持内瘘侧手臂的清洁，防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。教会患者自行判定内瘘是否通畅，每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生进行处理。术后1周可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3次～4次，每次持续10min～15min。一般当静脉呈动脉化，内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺，提供足够的血流量时才算成熟，成熟时间一般至少需要1个月，最好在成形术后3个月～4个月后再使用。

一、 术前处理规范1. 术前准备： ①思想准备，包括与患者本人和患者家属的谈话，让患者充分认识和理解手术的目的和风险。②病人准备，在拟手术前的1～3天，进行适当的药物和透析治疗，让病人一般情况显著改善，能顺利承受手术。术前１日给患者按外科腹部手术的要求做准备，尤其要嘱患者排便或为其通便。手术当日令患者排空膀胱。通便和排空膀胱都是为了保证导管置入顺利。手术当日可以预防性应用抗生素。根据患者的需要选用合适的导管。③切口和出口的定位：最好使出口避开瘢痕、系腰带部位和皮肤皱褶，确定好的位置在患者坐位时进行标记。切口一般定位在经旁正中或侧腹，这中定位可使深层涤纶套位于腹直肌内或腹直肌下。因肌肉组织血管丰富，有利于纤维组织长入涤纶套内。旁正中位置还可提供更好的结构支持，并且周围形成强有力的纤维包裹，减少腹膜透析渗液的危险。以耻骨联合上缘作为切口的体表定位标志，根据患者的身高和距耻骨联合的距离适当上下调整腹膜入口的位置。如用Tenckhoff直管，内涤纶套至末端为15cm，建议定位在腹正中线旁开2.0cm耻骨联合上缘10.0cm左右为插管位置。而卷曲管内涤纶套至管最低点为16.0-18.0cm，可定位在耻骨联合上缘12cm左右为插管位置。隧道出口一般水平或稍微向下，外涤纶套距出口1.5-2.0cm.④手术同意书，在与患者及其家属充分沟通的基础上签写手术同意书，手术同意书不得照搬模版，必须在模版基础上结合患者的具体病情进行修改，作到切合患者实际，同意书应让签字人全文阅读或医生全文读给签字人听，真正做到签字人知晓手术的意义和风险。2. 手术通知单： 需有二线老师签字，方可送到手术室，否则视为无效通知。3. 手术者资质： 需科室宣布的有相应手术资质人员参与，方可施行相关手术。否则视为违反医疗操作常规。二、 术中处理规范1. 患者体位：患者取平卧位。2. 患者麻醉：用2 %利多卡因局部麻醉3. 手术过程： 在局麻下切开皮肤，钝性分离皮下组织，纵行剪开腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌。在腹直肌后鞘和（或）腹膜上作一小切口，以仅能通过腹膜透析管为度，否则容易渗液。用止血钳钳起腹直肌后鞘和（或）腹膜，在辨明无误钳肠管或大网膜后，沿切口周围作一圈荷包线，确认未缝住大网膜或肠管，否则可能会出现腹膜透析管移位及粘连。腹水较多时，先放出一些，以减少张力。导管置入前，应将涤纶套充分地用无菌盐水浸泡，挤压出其内的气体，以易于组织与涤纶套粘连，减少渗漏及感染发生的几率，并以少量肝素溶液冲洗管腔。将金属导丝插入腹膜透析管内（放置导丝时，注意远端留出约2.0cm，以免金属导丝末端损伤腹腔脏器）以协助透析管从手术口向膀胱直肠窝（女性为子宫直肠窝）徐徐放入。轻提腹膜，将腹膜透析管沿腹壁轻柔向下插入，患者有尿意或有阻力时，向后退2.0-3.0cm，再向斜下插入，有落空感即可。在放入导管时，要问患者的自我感觉，如患者觉会阴部有坠胀感或便意，则表示放入的透析管位置是合适的。如患者觉会阴部疼痛明显，表示导管插入过深，可缓慢推出0.5-1.0cm，以会阴部无明显不适为宜。如果放入透析管遇到阻力，可能是网膜缠绕或透析管触到肠襻，此时应退出，改换不同角度再插。导管到位后固定住内涤纶套，向后轻轻退出导丝，经导管注入生理盐水50-100ml。注水后若未出水，不宜回抽，否则可能吸入大网膜，未出水时可再注水100-200ml左右若仍然出水不畅，可拔出腹膜透析管，重新置入。如果导管位置恰当，则患者仅感有便意无痛苦，且盐水引流顺畅，可成线状。很多患者在插管时没有任何感觉，也没有落空感，但只要插管方向正确，没有阻力，引流盐水通畅，也说明透析管放置的位置合适。接下来可向上轻提腹膜，在内涤纶套下收紧荷包，注意不要扎住大网膜。打第一个结时，轻拉腹膜透析管以检查是否扎紧再次试水，检查是否渗水、出水是否通畅。若腹膜撕裂，可行修补。试水不通畅，注意荷包结扎是否太紧。将内涤纶套埋入腹直肌内，先缝合前鞘上端1-2针，针距约5mm，可减少切口疝的发生。然后再由下向上缝合，使管按其自然方向上行，可减少腹膜透析管移位的发生率；而且即使出现腹膜透析管移位，也可以教容易复位。然后在隧道针牵引下，于切口左侧顺着透析管的自然走向，在腹壁脂肪层构建皮下隧道（通常用隧道针完成），引出腹膜透析管，外接钛头及短管。检查导管无扭曲和移位后，缝合皮下脂肪和皮肤切口，然后用纱布盖好切口和出口。安装好钛接头和短管。三、 术后处理规范1、注意事项：术后当日进食半流质饮食，卧床休息，监测心电、血压。2、出血：如大量进行性出血多系损伤内脏所致，应及时停止透析并作适当处理；及时通知住院总及手术医生，必要时到手术室处理；如手术切口小量渗血，可给予加压包扎应，严密观察，仍可继续透析。3、透析液渗漏：可以在术中从透析管周围漏出，也可能在术后自切口漏出；常见于腹膜荷包缝合不严密，透析管放置过浅或外移，如发现从切口漏液，应立即缝合，包扎；如漏液严重，则应重新手术置管。4、引流不畅：多由于粘连或肠管、大网膜阻塞透析管孔所致，应用肝素盐水反复冲洗；如仍旧无效，则应停止透析。行腹部平片，查看是否透析管漂管移位，必要时考虑重新置管。

一、 术前处理规范1、 肾活检的适应症及禁忌症：肾穿刺活体组织检查法的适应症主要有：①考虑为弥漫性病变，如各型肾小球肾炎、肾病综合征、全身性疾病如系统性红斑狼疮、糖尿病、结节性多动脉炎、淀粉样变性等引起的肾脏损害。②不明原因的血尿，在排除为非肾小球源性血尿时，应进行肾穿刺活体组织检查，以明确诊断。③不明原因而持续的蛋白尿。④经临床各项检查，考虑为肾小管--间质病变者。⑤肾功能不全者，在诊断和确定治疗方案存在困难时，尤其急性起病，怀疑为急进性肾炎时，应及早行肾穿刺活体组织检查，以确诊并有利于制定治疗方案。⑥当怀疑为慢性肾盂肾炎，但又不能排除慢性肾炎时，而且临床上又无足够证据进行鉴别诊断者。⑦肾移植后出现可疑的排斥反应，或诊为排斥反应而治疗又无效，或怀疑原有肾病又复发，应进行肾穿刺活体组织检查。⑧其它，如不明原因的高血压，病情与治疗需要应进行连续肾穿刺活体组织检查以修正诊断、修订治疗方案者。 肾穿刺活体组织检查的禁忌症主要有：①有出血倾向者，如采用抗凝药物治疗、伴有全身出血性疾病、肾功能衰竭有出血倾向、血液透析、因采用肝素化易于出血者等。②因血管因素如高龄重度动脉硬化、高血压（血压在160／110毫米汞柱以上者）、肾动脉瘤等。③肾内有结核、脓肿或者邻近器官有感染时不宜进行。④肾肿瘤、多囊肾不宜进行。⑤独立肾或者严重肾缩小者不宜进行。⑥全身状况不允许者，如妊娠期、过度肥胖、年迈体弱、精神异常或极不配合者、大量腹水者等。2、术前准备：①思想准备，包括与患者本人和患者家属的谈话，向患者及家属详细介绍手术的目的、意义、方法和优点,让患者充分认识和理解手术的目的和风险。②术前常规检查: (1)感染筛查:乙肝、丙肝、梅毒、H IV,若发现阳性结果,肾组织加作相应的抗原染色;(2)凝血筛查:出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、抗凝血酶Ⅲ活性测定及D2二聚体测定; ( 3)肝、肾功检查,若有心血管疾病者作心功能检测; (4)呼吸训练。术前30min肌内注射立止血1ku,护送患者到B超室。③手术同意书，在与患者及其家属充分沟通的基础上签写手术同意书，手术同意书不得照搬模版，必须在模版基础上结合患者的具体病情进行修改，作到切合患者实际，同意书应让签字人全文阅读或医生全文读给签字人听，真正做到签字人知晓手术的意义和风险。二、 术中处理规范1、 患者体位：嘱患者俯卧位于操作台上,上腹垫枕头,使肾脏顶向背部,并稍侧位。2、 患者麻醉：2 %利多卡因局部麻醉3、 穿刺方法: 用2 %利多卡因逐层局部麻醉至肾包膜, B超定位后,在B超监视下将穿刺针逐层进针到达肾脏被膜时,平静呼吸时嘱患者屏住呼吸,开枪切割取材,拔出穿刺针, 病人肾活检后，局部伤口按压数分钟后，以腹带加压包扎，平车推入病房。三、 术后处理规范1、术后绝对卧床休息1 d,常规应用抗生素和止血药3 d。2、每半小时测血压、脉搏一次，4小时后血压平稳可停止测量。若病人血压波动大或偏低应测至平稳，并给予对症处理。3、平卧24小时后，若病情平稳、无肉眼血尿，取下腹带方可下地活动。若病人出现肉眼血尿，应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。必要时给静脉输入止血药或输血。4、术后嘱病人多饮水，以尽快排出造影剂和少量凝血块。卧床期间，嘱病人安静休息，减少躯体的移动，避免引起伤口出血，同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。5、血尿：约有60～80%的病人出现不同程度的镜下血尿，部分患者可出现肉眼血尿，为了使少量出血尽快从肾脏排出，除绝对卧床外，应嘱病人大量饮水，应观察每次尿颜色的变化以判断血尿是逐渐加重还是减轻。血尿明显者，应延长卧床时间，并及时静脉输入止血药，必要时输血。6、肾周血肿：肾周血肿的发生率约60－90％，一般较小，无临床症状，多在1－2周内吸收。较大血肿少见，多因肾撕裂或穿至大中血管尤其是动脉造成，多在穿刺当天发生，表现为腹痛、腰痛、穿刺部位压痛或较对侧稍膨隆，穿刺侧腹部压痛、反跳痛，严重时血压下降、红细胞压积下降，行B超或X线检查可进一步证实，一般采取保守治疗，若出血不止，可手术治疗。7、腰痛及腰部不适：多数病人有轻微的同侧腰痛或腰部不适，一般持续1周左右。多数病人服用一般止痛药可减轻疼痛，但合并有肾周围血肿的病人腰痛剧烈，可给予麻醉性止痛药止痛。

一、 术前处理规范1. 术前准备：① 思想准备，向患者及家属做好解释工作,说明深静脉置管的重要性,优越性，让患者充分认识和理解手术的目的和风险。②血管准备，首选右侧颈内静脉，如既往曾行深静脉置管，要行血管彩超检查，了解有无血管狭窄及扶壁血栓，如有血管异常，则更换穿刺部位。③手术同意书，在与患者及其家属充分沟通的基础上签写手术同意书，手术同意书不得照搬模版，必须在模版基础上结合患者的具体病情进行修改，作到切合患者实际，同意书应让签字人全文阅读或医生全文读给签字人听，真正做到签字人知晓手术的意义和风险。2. 注意事项：深静脉插管的一般禁忌症包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。深静脉插管必须有一位有经验的医生在场。有解剖结构异常者，应在超声引导下行深静脉插管。3. 手术者资质： 需科室宣布的有相应手术资质人员参与，方可施行相关手术。否则视为违反医疗操作常规。二、 术中处理规范根据患者病情及能否配合体位,分别采取经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等行深静脉穿刺置管术。1、经颈内静脉穿刺: (1) 患者取仰卧位,肩下垫一小枕,头后仰并偏向左侧以充分显露胸锁乳突肌。(2) 消毒,铺无菌巾,选2 %的普鲁卡因或利多卡因局部浸润麻醉。(3) 穿刺点选胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头所形成的三角区的顶端,穿刺针与皮肤呈15 度～30 度角,在颈总动脉外侧穿刺,针尖指向同侧乳头,刺入颈内静脉,见回血,并确认为静脉血。(4) 植入导丝,退出针头。(5) 沿导丝将深静脉导管插入血管内,边送入静脉导管边向外撤导丝,直至导丝从导管末端露出。(6) 再次回抽确认为静脉血,则穿刺成功。(7) 将导管妥善固定,并用肝素封管。2、经锁骨下静脉穿刺术: (1) 取仰卧位,肩部上提外展。(2) 消毒,铺无菌巾,局部麻醉。(3) 选锁骨中点为穿刺点时。针尖指向胸锁关节与甲状软骨下缘连线中点,与皮肤呈15 度角进针,约2～4 cm 即可达到锁骨下静脉。(4) 余步骤同颈内静脉穿刺术。3、经股静脉穿刺术: (1) 患者仰卧,右下肢外旋、外展。(2) 常规消毒铺巾,局部浸润麻醉,在腹股沟韧带中点下2 cm 处扪及股动脉搏动明显处,在其内侧进针,针头与皮肤呈45 度角,针尖指向脐部,穿刺见抽出静脉血后固定针头。(3) 其余同颈内静脉穿刺。4、 双腔带涤纶套长期留置管插管：首选右侧颈内静脉,患者平卧位,肩后垫枕,头后仰15°～30°并转向左侧,于胸锁乳突肌三角的中下部为穿刺点, 应用seldinger技术置入导丝后,在体表标记确定皮下隧道位置及隧道开口处,用手术刀切一0.5cm切口,钝性分离,用隧道牵引针牵引导管由该切口进入皮下隧道达穿刺点, 并采用撕脱型扩张导管置管法将导管置入颈内静脉,导管顶端置于右心房或上腔静脉与右心房的交界处。皮下遂道约9～10cm , 涤纶套距皮肤出口2～3cm ,隧道内导管必须要保持良好的弧度, 以免导管打折。将导管送入上腔静脉根部反复抽试血流良好, 再分别在动静脉管腔内充满1∶1肝素盐水, 最后缝合切口, 固定导管位置于右侧胸部, 动静导管外口盖上肝素帽, 以备透析使用。三、 术后处理规范1、观察有无并发症：常见并发症包括动脉刺破、血肿、气胸、血胸，心律不齐及导管位置不当。注意观察穿刺侧肢体、颈部有无水肿，若为锁骨下静脉置管，还需注意穿刺点周围有无皮下气肿，有无呼吸困难；2、出血：如为缝合固定处出血，则多为缝合处有小血管，应拆除缝合线，更换缝合位置；如为插管处渗血，则多为切口过大，静脉血顺管周渗出，可在住院总及插管医生指导下，行荷包缝合；如大量出血，要考虑为静脉撕裂，必要时拔除深静脉插管，加压包扎；如出血为鲜红色，要考虑动脉损伤，必须请有经验医生处理。