重庆新桥医院肾内科科普号

目前狼疮性肾炎主要以病理类型进行分型：Ⅰ型：系膜微小病变性区狼疮肾炎Ⅱ型：系膜增生性狼疮肾炎Ⅲ型：局灶性狼疮肾炎Ⅳ型：弥漫性狼疮肾小球肾炎Ⅴ型：膜性狼疮肾炎Ⅵ型：硬化性狼疮肾炎狼疮性肾炎的预后怎么样？影响狼疮性肾炎预后的因素有很多。一般而言，Ⅰ型和Ⅱ型患者，除非病理转型，一般预后较好。增殖病变只累及少数肾小球的Ⅲ型，5年的终末期肾衰发生率小于5%；肾小球坏死病变或新月体形成的Ⅲ型预后与IV（A）相似。多数认为Ⅳ型狼疮肾炎预后较差。Ⅴ型肾功能减退缓慢，5年、10年肾成活率分别为96.1%和92.7%。但重要的是，预后还必须考虑治疗因素，是否坚持治疗或选用最适的治疗方案，目前Ⅳ型患者的5年肾脏成活率已经提高到82%。

低血压致内瘘闭塞，自行揉捏，我科超声检查提示桡动脉血栓约5cm，瘘静脉血栓从吻合口到肘上10cm。这么长的血栓很少见，一般与不恰当的揉捏血管有关。今日给予切开取栓+重建，静脉血栓顺利取出（一大堆），动脉血栓有机化（沾在血管上），不太好取，手边没有取栓导管，只有通过血管探子将血栓弄松，让动脉血流将它冲出来，不太容易，但最终还是冲出来了，然后端端吻合，连续缝合，术后杂音很好，第二天就能用，不耽误透析

感染是肾病综合征的常见并发症，也是肾病综合征病情迁延、复发和死亡的主要原因。预防感染是缩短肾病综合征病程、提高疗效、减少复发的重要手段。针对肾病综合征急性上呼吸道感染高发的问题，多数患者不知道怎么处理和服药，进而延误治疗。先根据我们的经验，提出以下建议，以利患者及时治疗：急性上呼吸道感染约有70%-80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒等多种病毒引起的一种呼吸道常见病。中医称伤风。⑴. 诱因：受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻旁窦炎、扁桃体炎者，更易患病。⑵. 临床表现：喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，可伴咽痛（急性咽峡炎），累及支气管（急支炎）时，可有咳嗽，气喘；较重患者有发热及全身症状（肺炎）。⑶ 检查化验：对于较重或治疗不佳患者需到医院做以下化验和检查，如，血常规、胸片，尿常规，了解是否有其他肺部疾病，如肺结核，肺部真菌感染。⑷. 治疗：①. 对症治疗：n咳嗽：ü成人：复方甘草口服溶液，10ml，一日3次；孟鲁司特, 每日一次，每次一片(10mg)。ü儿童：孟鲁司特钠咀嚼片（儿童用），每日一次，每次一片（4mg）。n发热（38.5以上）38.5以上：ü成人：西乐葆(塞来昔布胶囊)，0.2（一片），每日一次。ü儿童：首先物理降温，温水擦浴、用不漏水的塑料袋盛冰块外裹干毛巾敷头、颈，还可加敷腋窝和腹股沟等处。药物：ü布洛芬混悬液（美林）（100ml/30ml）：适用于1-12岁儿童。或ü泰诺（酚麻美敏混悬液）：1. 2-3岁（12-14 kg）：2.5-3.5 mL/次。2. 4-6岁（15-20 kg）：4-4.5 mL/次。3. 7-9岁（22-26 kg）：6 mL/次。4. 10-12岁（28-32 kg）：8 mL/次。若症状不缓解，可间隔4-6小时重复用药1次，24小时不超过4次。② 抗病毒治疗：发病不超过 2 天的患者一般无需应用抗病毒药物。一般推荐蒲地蓝消炎片，或抗病毒冲剂，或板蓝根冲剂。不推荐使用利巴韦林（病毒唑），金刚烷胺和金刚乙胺等药物。③ 抗菌药物治疗：n成人：推荐头孢呋辛片，0.25(1片)/次，每日两次；或 头孢克洛分散片，成人一次0.25g，一日3次；或 头孢克肟分散片，一次0.1g(1片)，一日2次；或 青霉素无过敏者，选用阿莫西林克拉维酸钾片，每次1～2片(每片含阿莫西林400mg和克拉维酸钾57mg)，一日2次。n儿童：头孢克洛干混悬剂，儿童常用的每日剂量是20mg／kg／日，每8小时一次，加水冲服；或头孢克肟干混悬剂，口服，用量按成人减半，或按每公斤1.5～3.0mg，每日二次；或阿奇霉素干混悬剂，总剂量为30mg/kg，连续3天给药，每日给药一次，剂量为10mg/kg；或 青霉素无过敏者，阿莫西林干混悬剂，按体重一次6.7～13.3mg/kg，每8小时1次。⑸ 预防：n避免诱因：避免受凉、淋雨、过度疲劳；避免与感冒患者接触，避免脏手接触口、眼、鼻。上呼吸道感染流行时应戴口罩，避免在人多的公共场合出入。n免疫调节药物和疫苗：ü对于经常、反复发生本病以及老年免疫力低下的患者，可酌情应用免疫增强剂，如卡介菌多糖核酸注射液，肌内注射，每次1ml，每周2～3次。3个月为一个疗程。ü可以去防疫站预防注射流感病毒疫苗。以上用药，均是按说明书常规剂量，病情加重需要加重剂量时，请按说明书使用推荐剂量或遵医嘱。

背景：1）您所罹患的慢性肾脏病（CKD）是一类高风险疾病，即肾脏及心血管事件风险明显高于正常人。2）现有的治疗手段及药物，仍然不能延缓肾脏疾病的进展，肾功能衰竭和心血管事件等的危险性仍处在较高水平。3）因此，国际医学研究领域正积极致力于寻求其他不同的延缓肾脏疾病进展的治疗途径，即找到一种有效的新型药物，进一步降低患者危险。4）目前已研发出一种新型药物，具有明确的肾脏及心脏保护作用，且前期研究已证实其安全性及耐受性良好。5)为了证实该药对于预防肾脏疾病进展以及降低心血管事件危险方面的作用，一项新的研究已在全球范围内实施，并将在中国开展。来自全球7个国家的超过1200家医院参加此项研究，将入选5,000位罹患CKD的患者（含新桥医院肾脏内科）。将在中国25家医院，入选1000例患者（其中一半的患者会随机到服用该药物）。这类新型的药物为口服药，1粒每日口服一次。6)询问患者是否愿意参加，告知在研究开始后的3-4年里，需要定期来门诊并做一些检查。只要有意愿，包括再考虑的患者都可以登记。7）给签署知情的患者，一份恩格列净的药物说明书回家阅读。恩格列净（此次研究用药）：主要作用：对钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）的选择性抑制作用可导致尿葡萄糖排出和降低高血糖、体重、循环血浆体积和血压。已有试验证明这些疗效可进而降低2型糖尿病（T2D）合并心血管疾病患者心血管疾病（尤其是心力衰竭和心血管死亡）的临床风险。在仍保存肾功能的T2D患者中，恩格列净对SGLT-2的抑制作用还能降低白蛋白尿、减慢估算的肾小球滤过率的年度下降。对肾脏的作用可能是由于到达肾脏致密斑处的钠增多，继而导致入球小动脉收缩和肾小球内压下降。在慢性肾脏病（CKD）中，肾小球内压升高被认为是疾病进展“最终共同通路”的关键。由于恩格列净对SGLT-2的抑制作用在非糖尿病患者中同样能够导致尿糖排泄和肾功能的急性血流动力学改变，因此恩格列净也可能在没有明显高血糖的情况下具有肾脏保护作用，而这种患者累计占全球CKD患者的50%至70%。尽管使用了包括肾素-血管紧张素系统抑制剂在内的药物治疗，CKD患者仍存在进展至终末期肾病的显著风险，因此开发新的治疗手段延迟疾病进展是当务之急。此外，CKD患者存在心血管死亡和心力衰竭的高风险，恩格列净也可能降低该风险。入选标准：具有临床明确的肾脏疾病进展风险的进展性CKD，须同时满足以下条件：a)年龄≥18岁；b)具有肾脏疾病进展风险的进展性CKD，要求至少伴有下述任一种，直接参照患者最近一次肾功化验单中eGFR值就行20≤eGFR＜45 mL/min/1.73㎡；45≤eGFR＜90mL/min/1.73㎡，伴尿蛋白阳性,下面任一（a.尿白蛋白/肌酐比值≥200 mg/g；或者b.尿蛋白/肌酐比值≥300 mg/g；或c.24小时尿蛋白定量0.3g/24小时；或d.尿常规提示尿蛋白阳性）；后期要求：满足上述标准同时需使用可耐受的、合适剂量的ACEI/ARB（如卡托普利、贝那普利或缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等一类药物）治疗（该部分可入选后在使用）排除标准：a)维持透析、有功能的肾脏移植或者计划的活体供者移植b)多囊肾c)既往或计划的减肥手术d)既往5年内酮症酸中毒e)症状性低血压、或筛选时的收缩压<90>180 mmHgf)预计可能需要长期口服使用任何免疫抑制治疗（泼尼松≤10mg或相当剂量除外，使用雷公藤患者可登记）g)肌酐小于265umol/L，无其他药物负作用原因但又拒绝使用ACEI/ARB（如卡托普利、贝那普利或缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等一类药物）的患者也无法进入主研究，也不能ACEI和ARB联合使用。h)已知对临床随访或者服药的药物依从性差，难以坚持长期服药/随访的患者i)可能限制受试者在研究开展期间使用研究治疗药物能力的病史（比如，严重的呼吸系统疾病；癌症病史或者有证据表明在过去4年内肿瘤扩散，除了非黑色素瘤皮肤癌；或者近期酗酒或药物滥用史）j)目前处于妊娠期、哺乳期或者育龄期妇女（WOCBP），除非使用高效的避孕方法具体使用方法及访视时间：1.给予口服恩格列净10mg 1/日2.访视时间为：成功入选后的第1个月，第2个月，第6个月，后续每6个月访视1次3.总共访视周期为：研究开始后约3-4年恩格列净预登记研究登记流程：1.由黄云剑教授与住院及门诊合适患者沟通谈话，初步确定患者入选登记意向。2.第三住院部7楼医生办公室找官涛医生（或至7楼护士站询问转告）与患者进一步解释沟通，确定后签知情同意书及填写登记表（病案号填写ID号）。3.由官涛医生将患者带到CKD中心，由CKD中心人员负责收集知情同意书及填写登记表，并扫描打印相关支撑性文件（患者身份证，住院及门诊病历及相应最近一次的化验结果）。

水是生命之源，是人体重要的组成部分，约占一个健康成年人体重的50%~60%，因年龄、性别不同而有所差异。体内水的排出主要通过尿液、粪便、呼吸和皮肤等途径丢失水份。进入人体的水和排出的水基本相等时，才能维持体内水分的动态平衡。肾脏是体内水份最主要的排出器官，当肾脏出现“故障”时，多饮和少饮水都会影响肾脏功能。肾友该如何饮水？面对市面上种类繁多的饮用水，肾友该如何抉择？肾友又该如何在实际应用中做好饮水控制？在此为您一一解答！肾脏与尿尿的关系“过滤器”：含有代谢“废物”的血液首先经过肾小球的滤过作用，形成原尿；重吸收：原尿到达肾小管后，大部分的水、全部的葡萄糖和部分无机盐会被重吸收；尿尿形成：原尿被重吸收后剩下的部分就是尿液。正常情况下，尿液的主要成分包括：水、无机盐和尿素。如果肾脏出现“故障”，血液中的大分子蛋白质漏到尿液中，就会形成蛋白尿。如果血液中的红细胞漏到尿液中，就会形成肉眼血尿或镜下血尿。当肾脏出现“故障”时过度饮水，可能会加重水肿的程度；饮水过少，可能引起肾前性入量不足，加重肾功能损伤。肾友该如何饮水？喝水量的标准：根据中国居民膳食指南（2016版）建议，正常人每日饮水1500ml-1700ml（约7-8杯）。具体饮水量需要根据气温、劳动或运动、出汗等进行适量增减。肾友如无显性失水（呕吐、腹泻或引流液等），则每日总液量为500ml＋前日尿量。肾友的饮水标准为：总液量-食物中的水分-其它来源的水分。喝什么？白开水：自来水或者天然水源水经过煮沸后的饮用水，原水中矿物质基本上不受损失，是满足人体健康最经济实用的首选饮用水。纯净水：直接来源于地表、地下或公共供水系统的水为水源，经适当的水净化加工方法，制成的成品。相对自来水，经过多重处理的纯净水几乎不含矿物质。天然矿泉水：从地下深处自然涌出的或经钻井采集的，含有一定量的矿物质或其他成分，在一定区域未受污染并采取预防措施避免污染的水。水的成份受地理位置影响，虽然某一种或几种矿物质含量较高，但总体矿物质水平较低。天然泉水：以地下自然涌出的泉水或经钻进采集的地下泉水，且未经过公共供水系统的自然来源的水为水源，制成的成品。水的成份受地理位置影响。天然水：以水井、山泉、水库、湖泊或高山冰川等，且未经过公共供水系统的自然来源的水为水源，制成的制品。水的成份同样受地理位置影响。日常饮水的目的是为了补充水分，不是为了补充营养。白开水洁净、无细菌，原水中的矿物质基本上不受损失。制取简单，经济实惠，用之方便，是满足人体健康最经济实用的首选饮水用，亦是肾病患者的首选饮。这些也可以喝吗?各种饮料咖啡，种类繁多。作为一枚肾友，只想默默地问一句，可以适当的满足一下“味蕾”的需要吗？饮料：饮料除了补充人体所需的水分外，同时会带来愉悦的味觉感受，但饮料家族中大多含有一定的能量，在补水的同时会增加能量的摄入，因此，肾友需适量限制饮料的摄入。牛奶：牛奶不仅含有优质蛋白质，还含有丰富的钙，可改善肾友的营养不良与低钙状态，是肾友最佳选择食物之一，但需注意在饮食中扣除牛奶中所含的蛋白质哦。豆浆：豆浆含有大豆蛋白，大豆蛋白也属于较优质蛋白质，肾友可适量食用。咖啡：咖啡中含有咖啡因、磷、钾等成分，建议肾友最好控制一下，尽量不要饮用，尤其是出现电解质紊乱的肾友更需注意控制。水分不仅仅来自饮用水，也来自以下这些食物哦!水的摄入总量包括：日常控水妙招刻度水杯：肾友需要了解自己一天大概的喝水量，去除食物中的水份，剩下的就是自己每天可以喝的水量。将自己每天可以喝的水盛放在刻度水杯中，适量分时段的饮用。含冰块：在条件允许的情况下，将部分水制成冰块，一方面可以解渴，另一方面也可以达到心理满足的作用。咀嚼无糖型口香糖：咀嚼口香糖可以促进唾液的分泌，以缓解口渴的感觉。少吃零食：零食中多含有口味重的调料，会增加口渴的感觉，肾友应少吃零食。谢谢阅读，愿你正确饮水！

1.药品的治疗作用很多患者非常仔细，在医院看完病后，会认真阅读药品说明书。有时读到药品治疗疾病适应症与自己的病症不符，就非常疑惑！以为是医生疏忽，开错了药！在这里，我要给患者说，可以及时咨询医生。应该说，99.9/100不会错，这是因为医学发展很快，经过研究，发现了有些药物有新的治疗作用，受到行业内公认（成为了行业内指南），即可按此公认适应症治疗病人。比如说，普利类或沙坦类药，原是降压药，但现在发现，它们可以降蛋白尿、保护肾功能等，所以，医生常常用于治疗许多慢性肾炎患者或糖尿病肾病患者，个别患者就不理解。还有，服药剂量问题，也要按医嘱。 2.关于药品的副作用临床上，经常有患者说，这药伤肾，我不吃，这药伤肝，我不吃。事实是这样吗？显然不是。药品说明书上提到的副作用，有一个发生概率，一般来说，概率很低，而且，99.9/100以上可控。只要我们按照医嘱服药、按照医嘱及时复查随访，基本都能避免，即使在你身上发生了，也可及时调整治疗方案。 本文系冯兵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

☆1.红斑狼疮为什么会损害肾脏？系统性红斑狼疮是一种复杂的自身免疫性疾病，以出现多种自身抗体为特征。有3种机制参与肾炎的发生，一种是抗体与肾小球抗原结合发生免疫反应，如自身抗体与肾脏内多种组分发生免疫反应，如硫酸乙酰肝素、磷脂、Ⅳ胶原、系膜和内皮细胞抗原等；一种是循环抗原植入肾小球，再与自身抗原结合，启动免疫反应；第三是循环免疫复合物沉积于肾小球，启动免疫反应。免疫反应启动后，激活补体系统，引起一系列的免疫损伤反应，如毛细血管通透性增加，中性粒细胞单核细胞等炎症细胞的浸润，这些细胞释放大量裂解酶或蛋白酶，大量的炎性因子如IL-2、IL-6、TGF-α、TNF-β等和补体活化产物，从而导致肾组织损伤。☆2.狼疮患者是否都会患肾炎？几乎所有的系统性红斑狼疮都存在肾组织受损的组织学、免疫病理或超微结构改变，只是程度不同而已。简单的说都有肾炎，轻微受损者可无临床或尿检异常，但组织学有受损。☆3.需做哪些检查用于确诊肾炎，出现尿蛋白就可以诊断么？系统性红斑狼疮患者要定期复查尿常规，如出现持续的蛋白尿或血尿，就要高度怀疑患有狼疮性肾炎。狼疮性肾炎患者临床表现多样，程度轻重不一。早期患者可以出现单纯性血尿或单纯性蛋白尿，如果这种状况持续存在就需怀疑是否有肾炎。有时需注意蛋白尿或血尿可有假阳性，如尿污染或尿路感染等，排除这些情况后才能诊断肾炎。☆4.患者一定要做肾活检吗？肾活检的作用是明确肾炎的病理类型，以便指导治疗和判断预后。轻度狼疮性肾炎（24h蛋白尿小于0.5-1g），经常规治疗后迅速缓解者，可不做肾活检，但伴有明显蛋白尿和血尿，肾功能异常、治疗效果不佳时，如果条件允许（凝血功能正常等），最好还是做一个肾活检。☆5.狼性肾炎有哪些类型？每种类型用药是否存在区别？目前狼疮性肾炎类型主要以病理类型进行分型（见下）。每种类型用药需根据患者的实际情况采用有轻重的治疗方案。一般来说，Ⅰ型和部分Ⅱ型患者无需针对狼疮性肾炎的特殊治疗措施，只需按系统性红斑狼疮的全身治疗原则接受免疫抑制剂或糖皮质激素，但对存在明显的尿检异常者，需接受狼疮肾炎的治疗方案。Ⅰ型：系膜微小病变性区狼疮肾炎 光镜下肾小球正常，但是在免疫荧光下可以看到系膜区有免疫复合物的沉积。Ⅱ型：系膜增生性狼疮肾炎 光镜下仅见不同程度系膜细胞增生或系膜基质增多，伴有系膜区免疫复合物的沉积。电镜或免疫荧光检查除系膜区沉积物外，可存在很少量、孤立的上皮侧或内皮下免疫复合物沉积。Ⅲ型：局灶性狼疮肾炎 病变累及﹤50％的肾小球（局灶性）。病变可表现为活动Class III (A)或非活动Class III (C)、节段性（S）或球形(G)、毛细血管内或毛细血管外增殖，通常伴节段内皮下有免疫复合物的局部沉积。可伴或不伴系膜区的改变。Ⅳ型：弥漫性狼疮肾小球肾炎 病变累及﹥50％的肾小球。病变可表现为活动Class IV-S (A)或非活动Class IV-S (C)、节段性（S）或球形（G）、毛细血管内或毛细血管外增殖，通常伴弥漫内皮下有免疫复合物的局部沉积。可伴或不伴系膜区的改变。肾小球病变分为节段性（S）-指病变范围不超过单个肾小球的50%；球性-指病变范围超过单个肾小球的50%。Ⅴ型：膜性狼疮肾炎 光镜、免疫荧光下或电镜下发现弥漫或节段性上皮细胞下免疫复合物沉积，可伴或不伴有系膜区的改变。Ⅴ型狼疮往往可以和Ⅲ型或Ⅳ型同时存在，此时需要同时作出两种诊断。Ⅵ型：硬化性狼疮肾炎 ﹥90％的肾小球发生硬化。无活动性病变。☆6.狼疮性肾炎有多大可能会发展为尿毒症？狼疮性肾炎预后影响因素很多。一般而言，Ⅰ型和Ⅱ型患者，除非病理转型，一般预后较好。增殖病变只累及少数肾小球的Ⅲ型，5年的终末期肾衰发生率小于5%；肾小球坏死病变或新月体形成的Ⅲ型预后与IV（A）相似。多数认为Ⅳ型狼疮肾炎预后较差。Ⅴ型肾功能减退缓慢，5年、10年肾成活率分别为96.1%和92.7%。但重要的是，预后还必须考虑治疗因素，是否坚持治疗或选用最适的治疗方案，目前Ⅳ型患者的5年肾脏成活率已经提高到82%。

KDIGO指南解读：IgA肾病的治疗 IgA肾病是青壮年最为常见的肾脏疾病之一，在亚裔人群中，IgA肾病占原发性肾病的30%～45%，其临床和病理表现、进展速度及预后迥异，20%的IgA肾病患者在10年内进展至终末期肾脏病，30%的患者最终进展至终末期肾脏病。IgA肾病的诊断、治疗和预后评估问题，新加坡、日本和澳大利亚分别发布了相关临床指南，但由于缺乏大样本RCT研究，故大部分指南的证据仅为B、C级。2011年3月肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）发布了IgA肾病的临床实践指南（公众审阅稿），近期将发布正式版本。 KDIGO将指南推荐等级分为1级、2级或未分级，循征依据等级分为A、B、C、D（见表一、表二）。KDIGO IgA肾病指南共有19条。推荐等级，1级1个（占5.3%），2级12个（占63.2%），未分级6个（占31.6%）。证据等级，A级0个，B级3个（占23.1%），C级6个（占46.2%），D级4个（占30.8%）。 表一：推荐等级 推荐等级 含义 患者 临床医生 政府部门 1级 “推荐” recommend 绝大多数患者将按照推荐的要求治疗 绝大多数患者给予推荐的治疗方案 推荐意见可用作制定政策参考 2级 “建议” suggest 多数患者可按照建议来做，但还有很多人不需要 有多种不同的方案可供不同患者选择。强调根据患者的要求和意愿制定治疗方案 需要与相关利益方在进行进一步的协商 表二：证据等级标准 分级 证据标准 A级 （高质量）试验结果和真实情况非常接近 B级 （中等质量）试验结果与真实情况可能较接近，不排除存在偏差之可能 C级 （低质量）试验结果与真实情况之间可能存在较大偏差 D级 （极低质量）试验结果本身多属推测，与实际情况相差甚远 1.评估肾脏病进展的风险 IgA肾病临床表现多种多样，从孤立性血尿到快速进展的肾小球肾炎；进展至肾衰竭的速率也各不相同，且相似的临床表现其预后可能截然不同。国内一项对孤立血尿的患者随访12年的研究发现，14%的患者血尿消失，近1/3患者在病程中出现蛋白尿（>1g/d）或GFR下降。因此，全面的风险评估对于确定治疗方案和平衡治疗风险是必不可少的。KDIGO指南指出：评估包括对所有经肾活检证实为IgA肾病的患者进行继发病因评估（未分级）；在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和eGFR以评估肾脏疾病进展的风险（未分级）；对肾脏疾病进展风险的评估，建议用肾脏病理特征评估预后（未分级）。 多个大型的观察性研究证实，蛋白尿是IgA肾病预后的最强独立预测因子，呈“剂量依赖”效应，尿蛋白定量越高预后越差。尿蛋白定量为1g/d是预后的一个分水岭，但尿蛋白定量介于0.5～1g/d和<0.5g预后是否有差异仍不清楚。对于儿童，仅有专家建议将尿蛋白定量0.5g/d/1.73m2作为部分缓解、0.16 g/d/1.73m2作为完全缓解的指标。未控制的高血压导致尿蛋白增加，并促进疾病进展。虽然近来两个观察性研究发现并非初始GFR水平越低，其肾功能下降速度越快，但目前仍认为GFR水平与发生ESRD的风险相关。因此建议在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和eGFR。大量的研究已证实病理在预后评估中的价值。2009年提出的IgA肾病的牛津分型，其预测肾脏病预后的独立病理指标包括系膜细胞增生、节段性肾小球硬化、毛细血管内增生和肾小管萎缩/间质纤维化。目前关于肾活检组织病理表现与预后不良之间关联的循证证据不足，期待正在进行的VALIGA研究（Advances in the European Validation Study of the Oxford Classification of IgA Nephropathy）带来更新的结果。 2.降蛋白尿和降血压治疗 推荐给蛋白尿>1g/d的患者长起使用ACEI和ARB，根据血压逐步上调剂量（1B）。建议给尿蛋白在0.5～1g/d（儿童为0.5～1g/d/1.73m2）的患者使用ACEI和ARB（2D）。建议在能够耐受的范围内逐步增加AECI/ARB的剂量，以使蛋白尿降至<1g/d（2C）。蛋白尿<1g/d的IgA肾病患者，血压的靶目标值应<130/80mmHg，最初蛋白尿>1g/d者，血压的靶目标值<125/75mmHg（未分级）。研究结果表明，肾功能减退与尿蛋白量增加相关；持续蛋白尿≥3 g/d患者肾功能减退速度比＜1g/d患者快25倍；蛋白尿由≥3 g/d降到1 g/d以下的患者可以达到与蛋白尿始终＜1 g/d患者相似的病程，且病程比蛋白尿始终≥3 g/d的患者好得多。但目前尚无证据表明，当蛋白尿＜1 g/d时，继续降低尿蛋白不会获得额外的好处。ACEI和ARB是本指南中唯一“推荐”的治疗方法，证据级别较高。大量RCT研究证实ACEI和ARB能降低蛋白尿，但缺乏长期随访研究证实其能减少ESRD的发生，也没有数据显示ACEI和ARB何者更优。因此，其选择应依据其副作用大小。有研究表明联合应用ACEI和ARB在降低尿蛋白方面带来更大获益，但仍需更多的循证医学证据证实。 3.糖皮质激素 建议对采用3~6个月适宜的支持疗法（包括ACEI或ARB和控制血压）后蛋白尿仍持续≥1g/d，GFR＞50ml/min的患者给予为期6个月的糖皮质激素治疗（2B）。来自中国和意大利的研究均证实激素联合ACEI较ACEI单独治疗能减慢肌酐升高的速度，因此，激素治疗较合理的支持疗法带来额外的获益。但由于两个研究中均包含了低风险的病人，这些病人仅使用ACEI就能带来较好的预后，其证据质量较低。日本的一项RCT研究，应用小剂量激素（泼尼松龙20 mg/d，并在2年内逐渐减量到5 mg/d），结果显示虽可减少蛋白尿，但在肾功能方面无明显受益。由于以往的研究均不包含GFR＜50 ml/min的IgA肾病患者，因此，目前没有证据可以证实激素对这部分患者的疗效。最近一项荟萃分析表明，激素可减少血清肌酐翻倍，但是这项分析的数据85%来自Pozzi C和Kobayashi Y的研究，而这两项研究中蛋白尿和血压的控制均未达到目前推荐的标准。由于目前的研究对严重副作用没有进行报告，对于激素的用法与用量及用药时间尚不能给出推荐方案。可在综合评估患者临床及病理表现、激素副作用后参照其他肾炎的治疗措施制定治疗方案。 4.免疫抑制剂（CTX、AZA、MMF、CsA） 不建议激素与CTX或AZA联合应用（除非新月体形成伴有肾功能快速恶化）（2D）；不建议应用免疫抑制剂于GFR＜30 ml/min患者（除非新月体形成伴有肾功能快速恶化）（2C）；不建议应用MMF（2C）。 已有两个RCT研究，比较了CTX、双嘧达莫和华法林与对照组疗效，发现无益。考虑到单纯CTX治疗的不良反应，故不推荐单独用CTX治疗。关于硫唑嘌呤，有两个RCT研究应用AZA联合激素治疗成人IgAN。一个是土耳其RCT研究，入组患者为单纯血尿、GFR几乎正常的IgA肾病患者。但是目前一致认为这类患者预后良好，无需用免疫抑制剂。一个小样本的英国RCT研究，针对Scr 130～250umol/L，且较前一年上升15%的患者应用激素联合CTX治疗后，改用AZA维持数年。与对照组相比较，5年的肾脏存活率显著升高（72% vs. 6%）。但该研究不足之处是无单纯激素组，支持治疗不符合现在推荐的标准。另一项对207名患者使用激素加AZA或AZA单独治疗6月，中位随访期4.9年的RCT研究发现两种治疗方式的累积肾存活率相似（88%vs. 89%，p=0.83），相关的不良反应更常见（17% vs. 6%，P =0.01）。因此，目前认为激素联合AZA不能使IgA肾病患者受益。 关于MMF治疗IgAN各研究结论不一致。比利时的研究对34例平均GFR＞70ml/（min·1.73m2）、蛋白尿＞1.8 g/d患者应用MMF 2g/d治疗3年，并与安慰剂对照，结果显示，蛋白尿降低及GFR水平两组无统计学差异。北美的研究对GFR＞40 ml/（min·1.73m2），蛋白尿＞2.7 g/d，应用MMF 2g/d与安慰剂对照治疗1年，观察2年后发现治疗无益。而一项来自中国的研究对40例平均GFR＞72ml/（min·1.73m2），蛋白尿＞1.8 g/d患者应用MMF治疗6月，与对照组比较可显著降低蛋白尿。同一个研究随访6年显示使肾脏存活受益。由于研究结果不一致，不建议应用MMF治疗IgA肾病（2C），需要更多的研究来证实（分种族及不同剂量）。 总之，目前对使用免疫抑制剂（CTX、AZA、MMF、CsA）作为一线药物治疗IgA肾病是否能够带来与激素同样或更好的获益缺乏足够的证据，使用时主要根据药物的严重不良反应评估其风险-获益比。 5.其它治疗 5.1鱼油 建议使用鱼油治疗3~6个月适宜的支持疗法（包括ACEI或ARB和控制血压）后蛋白尿仍持续≥1g/d的患者。有很多质量不高的证据建议应用鱼油治疗IgA肾病，但RCT得出相矛盾的结果。最近的一项对5个研究的meta分析显示其对蛋白尿、延缓肾衰竭无益。考虑到鱼油对心血管疾病有好处，所以鱼油治疗是安全的。 5.2抗血小板药物 不建议应用抗血小板药物治疗IgA肾病（2C）。潘生丁是最常用的抗血小板药物（5个相关研究），其次是曲美他嗪和地拉齐普（各1个相关研究）。基于这7项研究的meta分析提示抗血小板治疗能降低中到重度IgA肾病患者的蛋白尿，保护其肾功能。但由于这7个研究本身的不足：自身对照的质量较低；未评估肾脏存活率；长期随访可能出现不一致结果；患者同时应用其他药物，抗血小板药物的作用不能从中区分出。该meta分析的结果可信性较低，证据不足，因此，指南不建议应用抗血小板药物治疗IgA肾病。 5.3扁桃体切除 建议对IgA肾病患者不要实施扁桃体切除术（2C）。目前只有回顾性研究和一个非随机研究认为扁桃体切除可以降低轻度IgA肾病患者的蛋白尿及血尿。在这些研究中因为常合并应用其他免疫抑制治疗，所以扁桃体切除的疗效无法完全区分。另有回顾性研究发现扁桃体切除对于治疗IgA肾病无效。由于证据级别较低、存在相互矛盾，因此不建议切除扁桃体。 6.非典型IgA肾病的治疗 6.1伴系膜区IgA沉积的微小病变推荐对表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴肾小球IgA沉积的患者按微小病变进行治疗（2B）。IgA肾病（MCD）临床表现为肾病综合征，激素治疗完全缓解率80%。 6.2IgA肾病肉眼血尿相关的AKI如果肉眼血尿相关的AKI在肾功能恶化5天内仍然没有改善应当接受重复肾活检（未分级）。建议对于发生AKI的IgA肾病的患者，当肉眼发作期肾活检证实为只是ATN和肾小管内红细胞管型，应当接受一般性治疗（2C）。发作性的肉眼血尿常与粘膜感染（通常为上呼吸道感染）同时发生，在几天内自发缓解，少部分进展至AKI。这部分患者病理表现最常见为急性肾小管坏死（ATN）和肾小管内红细胞管型，大部分患者血尿消失后肾功能恢复。如果肾功能继续恶化，则需行肾活检区别是否为新月体IgA肾病或其它原因导致AKI。 6.3新月体型IgA肾病新月体型IgA肾病是指肾活检提示IgA肾病同时有超过50%肾小球新月体形成伴快速进展性肾衰竭（未分级）。对于伴有快速进展型新月体的IgA肾病患者，建议激素联合CTX治疗，方案类似于ANCA相关性血管炎的治疗（2D）。新月体型IgA肾病预后较差，最近一项关于血管炎性IgA肾病的研究显示肾功能、当前血压、肾活检慢性损伤数量显著影响肾脏预后。目前尚无新月体型IgA肾病的RCT研究。3个最大的观察性研究认为免疫抑制剂治疗有效。治疗一般包括大剂量激素加上CTX口服或静滴。 KDIGO IgA肾病临床实践指南具有重要参考价值。但由于证据中RCT研究多来源于欧美人群，所以临床应用过程中，在遵循指南所提出的各项治疗原则的同时，应结合患者具体情况制订出最合理的个体化治疗方案。

肾脏疾病有哪些表现？1. 水肿：常以眼睑开始（部分患者水肿先从下肢开始），严重时波及全身甚至出现胸水及腹水。2. 高血压：是肾脏病表现之一3. 尿频（小便次数多）尿急（憋不住尿）尿痛（排尿时小腹及尿道痛）4. 腰痛：大多数为钝痛，外科疾患可出现剧烈绞痛5. 少尿或无尿：每昼夜尿量少于400毫升叫少尿，尿量少于100毫升叫无尿6. 多尿：每昼夜尿量超过2500毫升叫多尿7. 血尿：即尿中含有红细胞，或化验示潜血阳性（有加号）8. 尿中泡沫多：可能是尿蛋白增多的表现，化验尿蛋白阳性是粘蛋白增多的可靠证据。9. 其他如：食欲不佳、乏力、面色苍白等。如果您出现以上症状，建议您咨询肾脏科医生并遵医嘱进行相关检查。但是，鉴于多数肾脏病并无明显表现，因此建议您定期进行系统检查，体检的内容应当包括尿液及肾功能检查。

患者： 今年元宵节前一天晚上突然发病，当时血压280多，肌酐289，进住当地医院ICU，五天后转入赣州市人民医院治疗。 先到呼吸科后转入肾病内科，经过一个多月治疗，血压得到控制和稳定，肌酐由600多降到364，现已出院回家吃药治疗（吃的药有降压药，肾衰宁，大黄碳酸氢钠等） 1、能否找您看病？ 2、您能否给一些治疗建议。第三军医大学新桥医院肾内科冯兵：对于慢性肾衰竭患者，治疗上主要是达到以下几个目的：1.延缓肾功能的下降，主要药物包括降尿蛋白的免疫抑制剂、RAS抑制剂、微血管开放剂等； 2.治疗并发症，如控制血压、纠正贫血、维护水电解质酸碱平衡；3.从肠道帮助排泄毒素。很多患者希望使肾功能恢复，这非常困难，只有干细胞能不能达到这个目的？