深静脉血栓形成(DVT)好发于下肢,临床上常见的是小腿肌静脉丛和髂股静脉血栓形成。致病因素主要为血流缓慢,静脉壁损伤和高凝状态。其发病率有日益增多趋势。国外资料外科手术后患者深静脉血栓形成发病率29%-50%,高危患者,如不采取适当的预防措施,发生下肢深静脉血栓的机会为40%—80%。【诊断】1.病史:存在血流缓慢,高凝状态或血管壁损伤等高危因素,如恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床、严重外伤史、广泛手术史骨折史;2.临床表现:DVT形成有三种类型:周围型(也称小腿肌肉静脉丛血栓形成)、中央型(髂股静脉血栓形成)、混合型。症状为下肢疼痛,肢体肿胀和浅静脉曲张,体征为足背曲时牵拉腓肠肌引起疼痛(Homans征阳性)及腓肠肌压痛(Neuhof征阳性);3.全身反应包括体温升高、脉率增速、白细胞数量增多等;4.B超:可纵向或横向观察静脉,探头压迫静脉影像发生变化;5.多普勒超声:血流信号不再随呼吸发生周期性变化,Valsaslsa动作不能产生增强的信号或比健肢弱;徒手压迫患处远端,不能产生增强的信号;6.Duplex扫描:彩色超声多普勒可显示静脉腔内血流的彩色信号,血栓为高回声物质;7.放射性纤维蛋白原吸收试验:与健侧比较,放射性纤维蛋白原吸收增加20%以上并持续超过24小时,可考虑为阳性;8.阻抗体积描记:静脉回流受阻时排空延迟,对腘静脉以上的DVT诊断正确率可达95%;9.顺行静脉造影:诊断DVT最正确的方法。【鉴别诊断】1.腓肠肌撕裂或其他骨骼肌损伤:与外伤有关,多于外伤或剧烈活动后发生;2.全身性疾病引起的下肢水肿:如充血性心力衰竭、慢性肾功能不全、肾病综合症、肝硬化、低蛋白血症、盆腔恶性肿瘤等。上述疾病引起的下肢水肿通常起病缓慢而隐匿,双下肢对称,呈进行性加重的可凹陷性水肿,但无浅静脉怒张,也无皮肤色泽改变,详细的病史有助于诊断。【预防与治疗】一.预防(一)一般预防法:祛除高危因素,早期下床活动,,避免在下肢建立静脉通路,增加患者的肢体活动量,避免下肢压迫和过度曲髋,鼓励患者深呼吸及咳嗽,下肢存在静脉曲张时,可采取下肢弹力绷带包扎或穿弹力袜。(一)机械预防法:腓肠肌电刺激法。(三)药物预防法:有高危因素者,应用药物预防。如无禁忌,可用小量肝素(3000——6000单位)皮下注射,8——12小时一次。也可联合应用双氢麦角胺增加肢体容量静脉的血流量;有禁忌时可静脉输入低分子右旋糖酐500ml,每日一次或复方丹参液等活血化瘀中药。能口服者,可给予阿斯匹林、潘生丁、噻氯匹啶、氯吡格雷、西洛他唑等抗血小板聚集药。二.治疗(一)非手术疗法1.一般处理卧床休息,抬高患肢和应用湿热敷的办法处理。一般为10天。开始起床活动时,应穿弹力袜或用弹力绷带。2.急性期使用镇静止痛剂缓解疼痛或交感神经阻滞缓解血管痉挛,改善肢体血液循环。3.适当应用抗生素预防感染;4.抗凝疗法:适应证:血栓形成已超过15天;作为溶栓和手术取栓的辅助疗法;肌内小静脉丛血栓形成范围较小者禁忌证:出血倾向,肝肾功能不全;流产以后;感染性心内膜炎;胃及十二指肠溃疡活动期;出血性脑卒中;用法:先用肝素静脉或皮下注射7--10天,以后改为香豆素类衍化物长期抗凝。普通肝素:静脉应用时要根据凝血时间调节肝素用量低分子肝素:1-1.5mg/kg,每6—12小时皮下注射一次;华法令:根据凝血酶原时间调整用量,使PT-INR保持在2.5-3.5倍之间;抗血小板聚集药:阿斯匹林0.1-0.3g,每日一次顿服潘生丁25-50mg,每日3-4次噻氯匹啶氯吡格雷西洛他唑低分子右旋糖酐,丹参等中药口服或静脉;5.溶栓疗法链激酶、尿激酶(首选尿激酶),血栓形成后病期尚未超过3天时使用尿激酶:首剂4000u/Kg,10分钟内滴完,以后每日15-25万单位,溶于5%葡萄糖250ml液中,一小时内输完,7天一个疗程链激酶:首剂50万u,溶于5%葡萄糖100ml液中,30分钟内滴完;维持量60万u,溶于5%葡萄糖500ml液中,持续滴注6小时,每日一次,3-5天一个疗程。三.手术疗法1.血栓性浅静脉炎结扎和切除术2.血栓摘除术
真性血管瘤是一种见于1岁内婴儿的血管发育异常,可发生于皮肤,皮下和脏器,又以皮肤型为多见。患婴多在出生时-2月内首发,经过一个可达数月的快速成长期,在1岁内达到成熟,之后开始自行吸收,维持3-5年,最多的为12年。多发于女性婴儿,约占85%。[诊断]1自然病程及临床表现:典型的真性血管瘤多见于出生后2月内,以红斑或毛细血管扩张外环绕白色晕,或斑点。在接下来的快速成长期内,瘤体迅速增长,颜色明亮,并形成明显的包块,包块有一定的张力,不会因压缩而褪色,周围可以看见灌注血管。在1岁后,开始缓解,表现为瘤体的缩小,色素逐渐向正常发展。但也有患者流有色素沉着、毛细血管扩张、角质化、疤痕等后遗症。瘤体的发生部位可位于皮肤、皮下和脏器,或合并存在。皮肤或皮下的血管瘤可发生于全身各处,又以颜面部为多见。内脏真性血管瘤相对罕见,最常见部位是肝脏,合并肝脏真性血管瘤多提示预后不佳。真性血管瘤的常见并发症包括:溃疡,失明,气道阻塞以及肝功能衰竭,多见于相关器官、组织的血管瘤生长过大,过快。2病理特征:真性血管瘤的病理学特征是血管内皮细胞的混乱生长,镜下可见内皮细胞下的多层基地膜的堆积,细胞外间质可有大量的促血管生成因子的表达。3MRI和CT:真性血管瘤在CT和MRI均可表现为为有包膜的实质性包块,信号强度不均,并可被增强,在MRI下有特异的表现:可发现包块内有流动的液体,并伴有增粗的滋养血管。T1加权相:肿瘤与肌肉的密度相近或略低,在T2加权相:肿瘤为强信号,当静脉注射含钆的增强剂后,肿瘤呈均匀的信号强度。4多普勒超声:这是一种的便宜、无创的检查,真性血管瘤可表现出高速的血流速度,尽管有时会和动静脉瘘混淆。5其他的一些检查:当患者出现失明/气道阻塞等症状时,需要对视力、眼底、呼吸道等仔细检查,以有利于术前评估。[鉴别诊断]真性血管瘤主要是与其他的一些婴幼儿血管发育异常的包块相鉴别:1血管畸形:血管畸形是由于血管生长排列混乱造成,不伴有促血管生成因子的高表达。血管畸形也可在出生时有红斑等早期表现,但早婴、幼儿期不快速生长,在青春期后,包块呈现相对缓慢的生长,而最终不会自行吸收,但包块质地较软,压之可褪色。在CT和MRI下表现为有大量的血管影,而不表现为实质性包块。2炎性肉牙肿:多发生于学龄期,创伤后快速起病,其上可有溃疡和脓性物质分泌。3血管内皮瘤:可发生于出生后的各个年龄段,多发于躯干、四肢,而不象真性血管瘤多发于颜面部,包块呈淡紫色,质地异常坚硬。组织学表现为包块内有不规则的小叶及细胞板侵及真皮层和皮下脂肪层,并有梭形内皮细胞,微血栓形成,铁质沉积,外皮细胞和巨细胞的减少。生长非常迅速,预后极差。4先天性血管外皮瘤:是一种罕见的良性的血管外皮瘤,多生长于新生儿和幼儿的肢体末端,病理学诊断是鉴别的重要手段。[治疗]由于真性血管瘤的自限性生长,绝大多数的患者不需要特殊治疗,在明确诊断后向患儿的家长进行必要的解释是必要的。大约10-20%的患儿需要治疗,治疗的指征是瘤体的增长异常迅速,以及内脏存在真性血管瘤,导致一些明显的前述并发症。治疗手段主要包括下面几种:1糖皮质激素:是首选的药物,口服强地松2-3mg/kg/d,维持6周后,逐渐减量,内脏真性血管瘤应适当延长服药时间。糖皮质激素对于生长期的血管瘤有较的效果。眼球内的血管瘤可采用瘤体内注射激素。糖皮质激素治疗的主要副作用是出现发育迟缓、Cussion综合症等。2α-干扰素:这是一种可以抑制血管生成的有效药物,尤其是其2a亚型,推荐剂量为每日皮下注射3百万单位/平方米体表面积,持续6-14周,对于那些对糖皮质激素无效的病例可以起到好的效果。主要的副作用是粒细胞减少症、发热、甲低和神经损害(痉挛性瘫痪)3激光治疗:激光的治疗不能阻止瘤体的生长,主要帮助那些无法忍受瘤体自行消退的漫长时间,和瘤体覆盖面积大的患者。对于出现溃疡的血管瘤,激光治疗可以促进其愈合,减少疼痛。4冷冻治疗:冷冻治疗对于不是生长非常迅速的瘤体有比较好的效果,但有可能造成难于愈合的疤痕,导致最终需要手术治疗。5手术切除:手术切除的适应症是瘤体生长于眼睑或鼻腔等位置,导致视力或呼吸受损。晚期的手术治疗是切除瘤体自愈后的后遗斑痕。[诊疗路线] 新生儿至1岁内幼儿,出现皮肤、皮下的包块,颜色较红,可见周围血管环绕,包块有一定张力,压之不褪色。后包块生长迅速,在1岁后逐渐稳定并开始消退,应考虑真性血管瘤的诊断。可行MRI或CT,可见实质性包块,并在MRI有特异性的表现,即可明确诊断。绝大多数的患者如果生长速度尚可,无导致严重并发症,可不需要治疗。但有一部分患者需要医疗干预。糖皮质激素是首选的药物,对其无效的患者可考虑使用α-干扰素。激光、冷冻治疗可以解决一部分血管瘤,而对于瘤体明显较大,且造成视线或呼吸道路阻塞的患者,应考虑手术切除。
主动脉夹层(aortic dissection ,AD) 是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内,使主动脉壁中层形成夹层血肿,并沿主动脉纵轴扩展的一种少见心血管系统的灾难性疾病。如不予以治疗,早期病死率高达每小时1 %;及时进行适当的药物和手术治疗,生存率可大为提高,病死率降为18 %~27 %。因此,迅速的临床识别和特征的诊断检查对此类患者的处理至关重要。1 流行病学:AD 发病率有逐年增长趋势,确切发病率尚不清楚。来自发达国家的早期尸检资料表明其平均年发病率为5/ 100 万~10/ 100 万人口,在美国至少每年新发病2 000 例。男女发病率之比为2∶1~5∶1 ,最常发生在50~70 岁的男性,年轻患者常有独特的危险因素、病死率并不比老年低。由于认识不够,特别在基层医院条件限制,常被误诊及漏诊。国内报道逐年增多。2 病 因2. 1 主动脉中层退行性变 中层变性被认为是首要的易患因素。表现为胶原和纤维组织变性伴囊性改变,在主动脉壁受慢性刺激时引起夹层分离。如有遗传性结缔组织缺陷的马方(Marfan) 及埃勒斯2当洛斯( Enler2Danlos) 综合征等,多见于中青年,常致近端夹层。马方综合征占AD 的6 %~9 %。2. 2 高血压 可引起血流动力学障碍及促进动脉粥样硬化发展,为AD 最重要的易患因素。有70 %~90 %AD 患者伴有血压升高。约半数近端型和几乎全部的远端型AD 者有高血压。2. 3 妊娠 妊娠和主动脉夹层分离之间尚无明确的因果关系。40 岁以下妇女有半数夹层分离发生在孕期,典型的是在孕期的后1/ 3,偶尔也可发生在产后早期。妊娠后期血容量、心排血量及血压升高有引起夹层分离的危险。2. 4 其他 先天性血管畸形如双叶主动脉瓣、主动脉缩窄;动脉导管检查、主动脉内球囊泵、冠状动脉旁路术及瓣膜置换等医源性创伤;而外伤或滥用可卡因、细胞动脉炎引发者则属罕见。3 发病机制任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉内膜撕裂,血液进入中层形成夹层,或由于动脉壁滋养血管的破裂导致壁内血肿,逐步发展为主动脉夹层。升主动脉和降主动脉转折处受血流的冲击最大,对该部中膜弹力纤维损伤较大。内膜撕裂大多破一处,也可多处,形成多个假腔。有研究发现,在心动周期中,主动脉根部向下的运动可能与主动脉夹层的形成有关。晚近有研究发现基质金属蛋白酶的活性在AD 的发病中起重要作用 。4 临床分型4. 1 DeBakey 法 ①Ⅰ型:裂口位于升主动脉,并越过主动脉弓向远端延伸至降主动脉及以远。最常见,占60 %~70 %。②Ⅱ型:裂口起始并局限于升主动脉,病变范围局限。③Ⅲ型:裂口起始于降主动脉,病变延伸远端,罕见逆行扩展至主动脉弓及升主动脉。此型占20 %~30 %。4. 2 Stanford 法 ①A 型:所有累及升主动脉夹层病变。②B 型:所有不累及升主动脉夹层病变。4.3 临床表现 AD 的临床表现多样、易变,在2 周以内定义为“急性”,占2/ 3 ;2 周或2 周以上的定义为“慢性”,占1/ 3。4. 2 临床症状4. 2. 1 胸痛 最常见的首发症状,占74 %~90 %。难以忍受的撕裂样疼痛,伴大汗淋漓、恶心、呕吐和晕厥等,吗啡不能予以缓解。前胸部的剧烈疼痛,多为近端AD;肩胛区剧痛更多见于远端AD;颈部、咽部疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。疼痛部位转移,往往是沿着夹层分离的路径走行,大约70 %的患者具有这一特征。假腔的血液于远端重新回到主动脉腔而使疼痛消失,若疼痛又反复出现,应警惕AD 继续扩展。慢性夹层多数无疼痛,仅在影像学检查中被偶然发现。需与急性心肌梗死、肺动脉栓塞相鉴别。如AD 累及冠状动脉,可引起急性心肌梗死,多为逐渐增强的疼痛,对右冠脉影响较左冠脉大,此时溶栓治疗则是灾难性的,应引起高度重视。4. 2. 2 猝死 早期死亡主要原因是AD 破裂或重要器官供血动脉的阻塞,如冠状动脉、头臂干动脉或内脏动脉。通常由于急性心包填塞或大量出血进入纵隔、胸膜腔而导致猝死。4. 2. 3 神经系统症状 临床可检获晕厥(9 %) 、脑血管意外如偏瘫、意识障碍(5 %) 、截瘫等症状,易误诊为脑血管意外。没有局灶神经系统定位体征之晕厥者,常系近端夹层破入心包腔致心脏填塞,偶或因降主动脉破裂溃入胸膜腔之结局。4. 2. 4 消化道症状 常见于DeBakey Ⅲ型AD ,出现消化道症状的原因有以下几点:AD 病变延伸至腹主动脉大分支,引起腹痛、恶心、呕吐;累及肝动脉开口时可出现肝功能损害及黄疸;夹层血肿破入食管,引起吞咽困难、大呕血;肠系膜上动脉缺血导致小肠缺血坏死,见于3 %~5 %AD 患者,可引起急腹症、肠系膜缺血、坏死,病死率极高。4. 2. 5 肾衰竭 常见于DeBakey Ⅲ型AD ,约3 %~8 %AD 患者的单侧或双侧肾动脉受累,可导致严重的肾血管性高血压,甚至急性肾衰竭。4. 2. 6 呼吸系统症状 单或双侧胸腔积液,以左侧多见,常为环绕受累主动脉的渗出性炎症反应,但有些病例系夹层一过性漏出或破裂所致。罕见有上呼吸道阻塞,声音嘶哑,甚至呼吸衰竭、夹层外膜破裂进入气管支气管树产生的咯血等,易误诊为支气管扩张、肺结核和肺肿瘤等。4. 2. 7 慢性夹层 有研究报道慢性夹层可出现长程不明原因的中低热、夜汗、体质量下降、胸腔积液,偶有动脉反复栓塞(假腔内血栓脱落所致) 需与结缔组织疾病及肿瘤鉴别。少部分AD 患者可无任何症状,仅在影像学检查中偶然被发现。4. 2. 8 其他 罕见临床表现有上腔静脉综合征、胸锁关节搏动综合征、颈部肿块搏动、霍纳综合征等,更罕见的可出现连续性心脏杂音的情况,夹层破裂进入右心房、右心室或左心房而导致充血性心力衰竭。4. 3 体征 ①脉搏减弱、短缺。急性胸痛患者,伴脉搏短缺、或四肢血压不一致,强烈提示AD。近端AD 约50 %有脉搏短缺,而远端只占15 % ,通常累及股动脉或左锁骨下动脉。由于假腔远端重新进入真腔造成减压或内膜片离开闭塞的血管口,使AD 的脉搏短缺可能是短暂的。②低血压或休克。De2Bakey Ⅰ、Ⅱ型AD (25 %) 明显多于DeBakey Ⅲ型AD(4 %) ,系心脏压塞、重度主动脉瓣关闭不全、夹层出血破入胸膜腔或心包腔所致;应与头臂血管病变累及肱动脉所导致的假性低血压鉴别。③主动脉瓣关闭不全。出现于50 %以上患者,常见于DeBakey Ⅰ、Ⅱ型AD ,主动脉瓣区突然出现舒张期杂音,脉压增大,严重者表现为充血性心力衰竭。易误诊为其他原因所致主动脉瓣关闭不全。⑥胸腔积液。夹层破入胸腔可引起胸腔积血,出现胸痛、呼吸困难或咯血等,同时可伴有出血性休克。部分积液可由病变主动脉炎性渗出反应引起。⑦心包填塞。是近段AD 最严重的并发症,常见于Ⅰ、Ⅱ型AD。大多数近端夹层破入心包腔产生心包积血。患者意识模糊、极度烦躁、呼吸困难、颈静脉怒张、低血压,往往导致猝死。
血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎主要累及四肢中、小动、静脉,以下肢血管为主。我国各地均有发病,而以北方多见。好发于男性青壮年,女性少见。祖国医学中,本病属“脱疽”范畴。1908年,LeoBuerger发现病变血管有炎性反应和血栓形成的特点,故命名为血栓闭塞性脉管炎,又称为Buerger病。 一、病因及病理 本病的病因至今尚未完全明了。吸烟、寒冷、潮湿、营养不良和性激素异常一直被认为是本病的主要发病因素,而吸烟与发病的关系尤为密切。在发病机制的研究中,有人曾提出了血管神经调节功能障碍、血液高凝状态和肾上腺机能亢进等学说。近十多年来,免疫因素受到重视。通过对本病体液免疫、细胞免疫及免疫病理学的观察,不少学者认为,本病为一自身免疫性疾病。 病变主要侵犯中、小动脉,伴行静脉亦多有病变,但程度较轻。病变动脉缩窄变硬,血管全层呈非化脓性炎症。内膜增厚,内皮细胞和纤维细胞增生,淋巴细胞浸润。中层为纤维组织增生,外层为广泛性纤维细胞增生。血管壁的一般结构仍存在,管腔内血栓形成,使血管闭塞。后期血栓机化,可使血管腔再通,但再通的细小血管不能代偿正常的血流。病变常呈节段性,病变血管之间可有比较正常的血管。病程后期,血管壁及周围广泛纤维化,使伴行静脉和神经包围其中,形成一硬索条。静脉受累时的病理变化与动脉相似,但内膜层和血栓周围有较多的巨细胞、白细胞和淋巴细胞,中层有更多的成纤维细胞、白细胞和淋巴细胞,外层有广泛的成纤维细胞增生。除上述血管方面的病理变化外,尚有神经、肌肉、骨骼等组织的缺血性病理改变。 二、临床表现 本病起病隐袭,病理进展缓慢,常呈周期性发作,往往需经数年后才趋严重。病程的演变,根据肢体缺血的程度,可分为三期: (一)一期(局部缺血期) 为病变的初级阶段。主要表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、易疲劳、沉重和轻度间歇性跛行。后者为本期典型征象。当患者行走1~2里路程后,小腿或足部肌肉出现胀痛或抽痛,如果继续行走,则疼痛加重,最后被迫止步。休息后,疼痛立即缓解。再行走后症状又出现,被称为间歇性跛行。随着病情的发展,行走距离逐渐缩短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。检查患肢皮温降低,皮色较苍白,足背动脉或(和)胫后动脉搏动减弱。常有游走性血栓性静脉炎。 (二)二期(营养障碍期) 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀等症状加重,间歇性跛行日益明显,行走距离缩短,休息时间延长,疼痛转为持续性。在肢体处于休息状态下,疼痛仍不止,称为静息痛。夜间更为明显。患肢皮温明显降低,皮色更加苍白,或出现紫斑、潮红,皮肤干燥,汗毛脱落。趾(指)甲增厚变形,小腿肌肉萎缩,足背动脉、胫后动脉搏动消失,腘动脉、股动脉搏动亦可减弱。 (三)三期(组织坏死期) 除上述症状继续加重外,患肢严重缺血,静息痛更为加重,疼痛剧烈,经久不息,患者日夜屈膝抱足而坐,稳夜不眠。食量减小,体力日衰,明显消瘦。若并发局部感染,可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重,产生溃疡或坏疽。大多为干性坏疽,趾(指)端干枯发黑,可向近端延伸。坏死组织脱落后,形成经久不愈的溃疡。若继发感染,则呈湿性坏疽。根据坏疽的范围,可分为三级:Ⅰ级,坏疽局限于趾(指)部;Ⅱ级,坏疽延及趾蹠(指掌)关节及蹠(掌)部;Ⅲ级,坏疽延及足跟、踝关节或踝关节以上。 以上分期是为了辨别病情轻重、病程不同阶段,便于掌握相应而有效的治疗。但分期不是一成不变的。若病变发展,症状可加重,如能及时治疗,侧支循环建立,局部血供改善,症状可以缓解,病情可以好转,期、级别都可改变。 三、诊断 血栓闭塞性脉管炎有明显的临床症状和体征,诊断一般并不困难。诊断要点是:①绝大多数病人是青壮年男子,尤有长期大量吸烟嗜好;②肢体足背或(和)胫后动脉搏动减弱或消失;③肢体有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现;④初发时多为单侧下肢,以后累及其它肢体;⑤一般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史。 为了协助诊断,确定动脉闭塞的部位、范围、程度及侧支循环形成状况,除一般检查外,还可行下列检查: (一)肢体抬高试验(Buerger氏试验)患者平卧,患肢抬高45°,3分钟后,观察足部皮肤色泽变化;然后让病人坐起,下肢垂于床旁,观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色,下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时,称为阳性结果。 (二)辅助检查①皮肤温度测定检查肢体不同部位的皮肤温度,两侧肢体相互对照,可显示患肢皮肤温度降低的程度和范围,有助于了解动脉闭塞的部位和缺血的程度。患肢皮温较健侧低2°时,即表示血液供应不足。②电阻抗血流图测定,应用血流图侧定仪,以测定组织的阻抗,来了解血液供应状况和血管弹性。患肢血流的波形,呈升支峰值幅度降低,降支下降速度减慢,其改变程度与患肢病变程度相平行。③多普勒超声血管测定和血流测定采用多普勒超声诊断仪,直接探查受累动脉,可以显示病变动脉的形态、血管的直径和血液的流速等。④动脉造影可清楚显示动脉病变的部位、程度和范围,以及侧支循环情况。但动脉造影可致血管痉挛、加重肢体缺血及损伤血管等不良后果,不宜常规应用,一般在作血管重建性手术前才考虑。 四、鉴别诊断 血栓闭塞性脉管炎应与下列疾病相鉴别: (一)闭塞性动脉硬化症血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症,均为慢性闭塞性脉病变,二者在症状、体征和病程发展上颇为相似,但闭塞性动脉硬化症有下列特点:①患者年龄较大,大多在50岁以上,不一定有吸烟嗜好;②常伴有高血压、高血脂,冠心病、动脉硬化或糖尿病;③病变动脉常为大、中型动脉,如腹主动脉分叉处、髂动脉、股动脉或腘动脉,很少侵犯上肢动脉;④X线摄片可显示动脉有不规则的钙化阴影;⑤无游走性血栓性浅静脉炎的表现。 (二)雷诺(Raynaud)综合征 为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛,其临床主要表现,为当受冷或情绪激动后,手指(足趾)皮色突然变为苍白,继而发紫,逐渐转为潮红,然后恢复正常。少数血栓闭塞性脉管炎患者,早期也可出现雷诺综合征的上述表现,因而必须与其相鉴别。雷诺综合征的特点如下:①大多为青年女性;②发病部位多为手指,且常为对称性发病;③患肢动脉搏动正常,既便病程较长,指(趾)端也很少发生坏疽。 (三)多发性大动脉炎 多见于青年女性;病变常累及多处大动脉;活动期常有低烧、红细胞沉降率增快;造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。 (四)结节性动脉周围炎 本病主要侵犯中、小动脉,肢体可出现类似血栓闭塞性脉管炎的缺血症状,其特点为:①病变广泛,常累及肾、心、肝、胃肠道等动脉;②皮下有循动脉行径排列的结节、紫斑、缺血或坏死;③常有发热、乏力、红细胞沉降率增快及高球蛋白血症等;④确诊常需行活组织检查。 (五)糖尿病性坏疽 血栓闭塞性脉管炎发生肢端坏疽时,需与糖尿病性坏疽鉴别。糖尿病患者有繁渴、易饥、多尿的病史,尿糖阳性,血糖增高。 五、治疗 血检闭塞性脉管炎的治疗原则,主要是促进侧支循环,重建血流,改进肢体血供,减轻或消除疼痛,促进溃疡愈合及防止感染,保存肢体,以恢复劳动力。重点是改善患肢的血液循环。目前,治疗血栓闭塞性脉管炎的方法很多,均有一定的疗效。现介绍一些较常用的治疗方法,可根据病情和临床分期,综合应用。 (一)非手术疗法 A.一般疗法 严禁吸烟,防止受冷、受潮和外伤。患肢适当保暖,但不宜热敷或热疗,以免组织需氧量增加,加重组织缺氧、坏死。勿穿硬质鞋袜,以免影响足部血循环。患肢作Buerger氏运动,以促进侧支循环的建立。方法:患者平卧,抬高患肢45~60°,维持2~3分钟;然后患者坐起,两足下垂于床边,维持4~5分钟;再平卧,患肢平放于床上,休息4~5分钟。如此每日3次,每次操作5~10次。疼痛较重者可用消炎痛、索密痛等镇痛药。吗啡、唛啶等药易成瘾,应慎用。 B.药物疗法 w 1.中医中药 根据中医辩证和西医辨病相结合的方法,采用中药分型治疗。①阴寒型 多属于早期或恢复阶段。治则以温经散寒为主,佐以活血化瘀,可先用阳和汤加减。②气滞血瘀型 多为第二期。治则以疏通经络,活血化瘀,选用当归活血汤加减。③湿热型 为三期轻度趾端坏疽、溃疡继发感染。治则以清热利湿为主,佐以活血化瘀,可用四妙勇安汤加味或茵陈赤小豆汤加减。④热毒型 为第三期继发感染及毒血症。以清热解毒为主,佐以凉血化瘀,可用四妙活血汤加减。⑤气血两虚型 多见于恢复阶段或病久体质虚弱者。以补养气血为主,可用顾步汤加减。 此外,经临床应用和药理学研究,发现一些中草药,具有改善微循环,促进侧支循环形成,并有抗凝、消炎和止痛作用。目前临床常用的有:①毛冬青 其有效成分为黄酮甙,有扩张外周血管和消炎作用。每日200~300克冲服或煎服。亦可用毛冬青针剂,每次2~4ml,每日1~2次,肌肉注射。②复方丹参注射液 每次2~4ml,每日1~2次,肌肉注射。亦可用20ml加入5%葡萄溶液500ml内,作静脉滴注,每日1次,一般2~4周为1疗程。临床研究证实,复方丹参具有加速红细胞流速,改善外周微循环,减少血液瘀滞,达到活血化瘀的作用,能有效地改善临床症状和促进溃疡愈合。③莪术油 以0.3%莪术油50ml,加入5%葡萄糖溶液500ml内,作静脉滴注,每日1次,14次为疗程,对改善症状也有较好效果。 2.血管扩张药 应用血管舒张药物,可缓解血管痉挛和促进侧支循环。常用的血管扩张药有:①妥拉苏林(Tolazoline,苄唑淋,priscoline) 每次25~50mg,口服,一日3次;或2~50mg,肌肉注射,每日1~2次。②罂杰碱(papaverine) 30~60mg,每日3~4次,口服或皮下注射。此药有成瘾性,不宜长期使用。③烟酸 50~100mg,口服,每日3次。④硫酸镁 2.5%硫酸镁溶液100ml,静脉滴注,每日1~2次,15次为1疗程。间隔2周后可行第2疗程。⑤其它 如酚妥拉明、苯苄胺、苄丙酚胺和丁酚胺等皆可选用。 3.低分子右旋糖酐 能减少血液稠度,增加红细胞表面负电荷,抗血小板集聚,因而能改善微循环,防止血栓延伸,促进侧支循环形成。每次500ml,每日1~2次,静脉滴注,10~14天为1疗程。间隔7~10天可重复使用。溃疡坏疽继发感染时不宜使用,以免引起炎症扩散。 4.去纤维蛋白治疗 应用从蛇毒中提取的一种抗凝作用的物质,可以降低纤维蛋白原和血液粘度,用以治疗动静脉血栓获得良好效果。近年,我国先后从东北蛇岛和长白山蝮蛇蛇毒中提纯出“抗栓酶”和“清栓酶”,用来治疗血栓闭塞性脉管炎,获得良好效果,且无明显副作用。 5.前列腺素E1(PGE1) 具有扩张血管、抗血小板和预防动脉粥样硬化作用,近年来才用于治疗血栓闭塞性脉管炎。 C.物理疗法 1.超声波 用ZY-1型超声波仪,采用直接和间接接触法,对患肢进行治疗。每日1次,每次30~60分钟,6次后休息1天,24次为1疗程。 2.肢体负压与正负压交替疗法 肢体负压下,患肢血管能被动扩张,有改善血流和增加侧支循环形成的作用。治疗时将患肢置入密闭舱内,上肢给予-10.6KPa(-80mmHg),下肢予-13.3KPa(-100mmHg)之压力,每次10~15分钟,每日1~2次,10~20次为1疗程。正负压交替由于给予正、负两种压力的组合加压,正压下促进血液回流,负压下促进血液进入肢体,从而可使肢体血流增加,血循环得以改善。一般为-6.7~+13.3KPa(-50~+100mmHg)相互交替,各保持10~15秒,治疗时间30~60分钟,每日1~2次,10~20次为1疗程。 3.高压氧 在高压氧舱内,通过血氧量的提高,可增加肢体的供氧量,对减轻疼痛和促进伤口愈合有一定疗效。每日一次,每次3~4小时,10次为一疗程。 (二)手术疗法 1.腰交感神经节切除 2.动脉血栓内膜剥除术 3.动脉旁路移植术 4.大网膜移植术 5.肢体静脉动脉化 6.截肢术 预防(1)绝对禁烟 统计资料研究表明,吸烟患者中闭塞性血栓性脉管炎发病率远远高于非吸烟人群患病率。吸烟可引起外周血管收缩,甚至痉挛,增加管腔闭塞程度,从而加重病情。 (2)保持足部清洁、干燥,防止外伤及感染 脉管炎患者由于腿部供血不足,皮肤抵抗力下降,易于感染。清洁、干燥的足部不易被细菌侵袭。而足部一旦出现外伤,则伤口缠绵不愈,合并感染。 (3)局部保温 有人认为脉管炎与寒冷有关。受寒可使血管收缩甚至痉挛,使闭塞之血管更加不畅,使病情加重。但保温亦不宜过热,以免增强局部代谢,增高氧消耗量,加重局部缺血表现。 (4)劳动时随时变换体位 不要长时间保持同一体姿,以免影响血液循环,尤其是长期站立,血液瘀滞于双下肢,会加重局部肿胀疼痛等症状。 (5)避免使用收缩血管药物 肾上腺素、麻黄素等药均有收缩血管的作用,使用此类药物会使外周血管收缩,管腔变窄,静脉压增高,从而加重病情。
八、下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法有哪些?下肢动脉硬化闭塞症一经诊断,就要尽早开始治疗,避免病情恶化。治疗包括一般常规治疗、药物治疗、腔内介入治疗和手术治疗,血管外科医师会根据患者病情的轻重选择不同的治疗方法。一般治疗包括:戒烟,戒烟可以明显延缓病情的继续加重;合理安排膳食,多食用低盐、低糖、高纤维素和含有不饱和脂肪酸的植物性食物,如豆类水果、蔬菜等;进行适当的步行锻炼,坚持每日数次散步60min,可增加患肢侧支循环的形成,改善缺血,对行走困难的患者介绍一种运动方法,即患肢抬高1-2min、下垂2-3min、平卧2-3min,足部旋转,屈伸,反复锻炼20-30min;注意足部护理,保暖,避免肢体受伤。一般治疗还包括积极治疗糖尿病、高血压、高血脂等诱发下肢动脉硬化的疾病。除了按时服用降糖药、降压药和降血脂药控制好血糖、血压和血脂外,对于跛行症状较重的患者,血管外科医师还会给患者开一些扩张动脉的药物、抗血小板药物或抗凝的药物,必要时开一些止痛药,这些药物的主要作用在于控制疾病的继续发展、改善肢体缺血、缓解疼痛和促使溃疡愈合。大部分患者的病情通过一般治疗和药物治疗都可以得到有效控制。只有一部分重病患者,如严重跛行影响生活质量,出现“静息痛”,甚至肢体溃疡坏疽的患者需要采取腔内治疗和手术治疗。腔内治疗也被称为介入手术,是指选择人体相对表浅没有病变的血管,如大腿根部的动脉、肘部的动脉等,用特殊的穿刺针穿一个小眼,从这个穿刺眼放入一些特殊的导丝和导管,在X线的监视下,到达病变血管,用特殊的球囊扩张狭窄动脉,然后用特制的金属支架支撑狭窄部位,达到治疗的目的。腔内治疗不是开刀,治疗后只在人体上留下一个穿刺的针眼,对血管以外的任何组织都不造成伤害,患者创伤小,痛苦小,恢复快。但腔内治疗并不一定适合所有患者,有些病变更加严重的患者仍然需要开刀手术,疏通狭窄的部位,有时需使用自体血管或人造血管“搭桥”,将血液通过新建的“桥”重新输送到病变远端的血管。无论是腔内治疗还是开刀手术,手术后,依然需要药物治疗,药物起到巩固术后疗效、延缓疾病复发的作用。下面通过几个病例了解下肢动脉硬化闭塞症的手术治疗:病例一:女性患者,66岁,右足发凉伴麻木1年,间歇性跛行6月,症状呈进行性加重,发展至行走约50米即出现跛行,既往高血压病史30年。就诊我院血管外科,检查发现右侧股浅动脉中下段近乎闭塞。住院后行“右股浅动脉球囊扩张、支架置入术”。术后患者症状完全缓解。点评:该患者下肢动脉硬化症状典型,检查显示患者病变动脉近乎闭塞,但病变长度尚短,适于腔内治疗,结果病变动脉扩张成功,置入记忆合金支架2枚,患者症状完全缓解。病例二:男性患者,54岁,双下肢发凉、间歇性跛行4年,伴行走后腰部、臀部酸痛不适,无静息痛,自认为腰椎病,予理疗但效果不理想,近半年加重,行走约30米即出现跛行,既往高血压病史10年。就诊我院血管外科,检查发现腹主动脉、双髂动脉完全闭塞。住院后行“腹主-双股动脉人工血管搭桥术”。术后患者跛行症状消失,行走自如。点评:该患者出现下肢症状4年,但一直误认为腰椎病未就医,症状加重后就诊发现血管完全闭塞,已不适于行腔内治疗,行血管搭桥术后患者症状完全缓解。病例三:女性患者,87岁,双下肢发凉9个月,左下肢间歇性跛行半年,行走100米距离后出现酸痛,休息后缓解,症状进行性加重,两周前患者出现左足趾蹼间破溃,疼痛明显,破溃面逐渐增大,无法愈合,既往糖尿病史30年。就诊我院血管外科,检查发现左股动脉中下段闭塞。住院后行“左股-腘动脉自体大隐静脉搭桥术”。术后2周患者破溃伤口愈合,左下肢跛行症状消失。点评:下肢动脉硬化症患者在日常生活中需要很小心避免外伤,对缺血的肢体,即使微小的创伤也可能无法愈合,甚至发生感染最终导致肢体坏死,该患者在发生外伤后及时就诊,搭桥术后创面愈合,肢体得到救治。病例四:男性患者,52岁,双下肢间歇性跛行1年,右下肢加重半月,行走距离减少至50米,右足趾间形成溃疡,静息痛明显,既往高血压病史5年,糖尿病史20年,吸烟30年。就诊我院血管外科,检查发现双下肢动脉粥样硬化并斑块形成,右小腿三支动脉节段闭塞。住院后行右侧股浅动脉球囊扩张、右胫前动脉、胫后动脉球囊扩张成形术。术后患者右足疼痛明显好转,右足趾间溃疡愈合。点评:糖尿病患者下肢动脉硬化症病变往往更加严重,且小腿动脉多易受累,一旦发生溃疡,截肢率很高,过去对小腿动脉没有很好的治疗方法,近年出现了一种新的技术,可以对小腿动脉进行扩张,极大的提高了肢体救治率。病例五:男性患者,66岁,右下肢间歇性跛行2年,症状逐渐加重,1月前出现右足趾发黑,步行约3-5米后疼痛即明显加重,静息痛明显,仍未予诊治,发黑范围扩大,发展至右足坏疽,患者病情危重,近2周无法入睡,既往高血压病史20年,糖尿病史10年,吸烟30年。就诊我院血管外科,检查发现双下肢动脉硬化,右髂总动脉、右股浅动脉、腘动脉及胫前、胫后动脉闭塞。住院后行左股-右股深动脉耻骨上人工血管架桥,右大腿中段截肢术。术后患者疼痛缓解,身体状况明显改善,截肢伤口愈合顺利。点评:由于治疗不及时,该患者病情已发展至终末期,肢体出现坏疽,截肢不可避免,由于这些患者的肢体缺血严重,手术伤口的愈合存在极大困难,因此,仍需采取必要的腔内或搭桥手术促进截肢伤口的愈合。该患者经过及时救治,挽救了生命,截肢伤口也顺利愈合。九、怎样才能预防下肢动脉硬化闭塞症?预防为本,科学的健康的生活方式和良好的生活习惯可以极大的降低发病的危险性:(1)戒烟;(2)低盐、低脂肪、低糖的清淡饮食,多食新鲜蔬菜、水果等富含维生素的食物;(3)适当的健身锻炼可以控制体重,等于经常让血管做体操,可以增强弹性,防止老化;(4)善于调整情绪,避免长期精神紧张压抑;(5)注意保暖,但不可用暖水袋暖脚或热水泡脚,部分患者可能因皮肤感觉减退、对热不敏感而发生烫伤。定期到医院行正规全面的身体检查,能够早期发现高血压、糖尿病、高血脂等下肢动脉硬化闭塞的诱发因素。当发现自己患有这些疾病时,就有必要在医生的指导下服用降血压、降血糖或降血脂的药物,避免下肢动脉硬化闭塞的易患因素。最后提醒广大老年朋友,如果出现下肢不适,既不要讳疾忌医,也不要乱投医,尽快到有血管外科的正规医院就诊查明病因。否则,本来通过保守治疗或是简单的手术方案就能改善症状、稳定病情的早期下肢动脉硬化,就会发展为严重的“静息痛”甚至溃疡坏疽,此时再治疗不仅增加了治疗花费,而且延误了最佳的治疗时机。
什么是下肢动脉硬化闭塞症?人体的动脉好比一个输油管道,动脉血每时每刻在动脉中流动,就好比人体内的原油,心脏就像一个油泵,通过不同管道将能量源源不断输送至各组织器官,通向下肢的管道主要包括胸主动脉、腹主动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉及小腿的动脉。下肢动脉硬化闭塞症是指动脉粥样硬化斑块在动脉内壁上形成,随着斑块不断增大,管腔逐渐狭窄,管道通畅性受到影响,流向下肢的血流就会减少,狭窄到一定程度甚至完全堵塞时,供应下肢的血流不能满足需要,就会出现下肢缺血症状。二、下肢动脉硬化闭塞症常见吗?下肢动脉硬化闭塞症属于血管外科范畴,是一种很常见的疾病。在我国,随着人们生活水平的提高,饮食结构的改变,及人口老龄化,被诊断为下肢动脉硬化闭塞症的病例有逐年增多趋势。中国目前大约有2000万患者,估计每年还会继续增加约60万人。本病在欧美国家更为多见,据文献报告,70岁以下人群为3-10%,70岁以上人群为15-20%。该病患者大部分为男性,多在老龄人群中发病。三、什么原因容易导致下肢动脉硬化闭塞症?下肢动脉硬化闭塞症的发生与生活方式密切相关。饮食结构不够健康,嗜好甜食,偏好高饱和脂肪食物如红肉,过多摄入食盐,缺少运动,体重超标易发生糖尿病、高血压或高血脂疾病。而糖尿病、吸烟、高血压和高血脂是下肢动脉疾病的四大杀手。糖尿病可以增加下肢动脉硬化闭塞症发病3-5倍,而且,合并糖尿病的患者,病变往往比其它患者要严重的多。吸烟是公认的人类健康杀手,同样吸烟也可以造成动脉收缩,促使动脉狭窄,加速动脉硬化的形成,加重肢体缺血,是下肢动脉粥样硬化的主要危险因素之一。长期的高血压可引起血管损伤,容易形成斑块造成狭窄。高血脂造成血液粘稠度增加,也容易发生血管狭窄,导致下肢动脉硬化性闭塞症。环境也与下肢动脉硬化闭塞症的发生关系密切。寒冷、潮湿的环境容易发病,所以北方的发病率较高,天气变冷,血管收缩,也会导致原有病变的加重,因此,下肢动脉硬化症患者经常在冬天出现症状恶化。四、下肢动脉硬化闭塞症有什么症状?下肢动脉硬化闭塞症早期常表现为发凉、麻木,腿部肌肉会出现痉挛,俗称“抽筋”,由于这些早期症状并不典型,很容易与其他病混淆,所以常会被病人误认为是老年人缺钙或是腰椎病,误诊误治,延误了自己的病情。因此要提醒出现了以上这些症状的病人,应到正规医院的血管外科通过科学的检查手段确诊。如果病变继续发展,就会出现跛行症状。医生把这种疾病引起的跛行称为“间歇性跛行”,特点是在行走约数百米至数十米后,出现下肢疼痛,通常表现为小腿肌肉的酸痛,也可以是下肢其它部位的疼痛,患者被迫停下休息一段时间后疼痛缓解,可再继续行走,继续活动疼痛可以反复出现。随着病变的加重,出现疼痛的距离越来越短,从几百米到最后的十几米,甚至几米,需及时治疗。如果出现跛行症状仍没有诊治,病变继续恶化,就会出现“静息痛”,患者即使在不运动的时候仍然会有下肢疼痛,尤其在夜间入睡时更重,使得患者寝食难安,精神紧张。这个阶段患者必须赶紧积极治疗,否则就会进入疾病晚期。进入晚期后,脚上即使破了一点也非常不容易愈合,下肢逐渐出现坏死,最终只能截去坏死肢体,严重的甚至危及生命。五、腿疼都是得了下肢动脉硬化性闭塞症吗?那么,是不是所有的跛行、腿痛患者都患有下肢动脉硬化闭塞症?腰椎疾病可以导致腿痛、跛行。腰椎疾病的疼痛为从腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足的放射痛,通常坐下或者蹲下休息可缓解症状。另外,骨质疏松、关节炎都可以表现为下肢疼痛。所以老年人出现无明显原因的肢体疼痛时要进行血管方面的检查,以免误诊。生活中存在着一种将下肢动脉硬化闭塞、静脉曲张、静脉炎、深静脉血栓形成等诸多血管外科疾病统称为“脉管炎”的现象,这也是一个误区。其实“脉管炎”是血管外科疾病中的一种,全称是“血栓闭塞性脉管炎”,好发于有吸烟史的青壮年男性。“脉管炎”在症状上与“下肢动脉硬化闭塞症”有相似之处,但二者并非同一疾病,治疗方式有所不同,需在正规医院的血管外科明确诊断,对症治疗。六、下肢动脉硬化闭塞症危险吗?许多老百姓认为,下肢动脉硬化闭塞症就是“老寒腿”,挺常见的,穿暖和点,或者在小诊所抓点药,开点止痛片,贴个膏药,熬过这个冬天就没事了。但是,从下肢动脉硬化闭塞症的症状发展可以看出,这个疾病具有相当的危险性,如不及时去正规医院诊治,将严重影响生活质量,有截肢甚至死亡的危险。我们通过一组数据了解这种疾病的危险性:所有下肢动脉硬化闭塞症患者5年的死亡率为10-15%,“间歇性跛行”患者5年死亡率为30%,而出现“静息痛”、溃疡坏疽的重症患者,其5年死亡率高达70%,重症患者1年的截肢率达30%。七、怎样知道得了下肢动脉硬化闭塞症?下肢动脉硬化闭塞症如此危险,一定要尽早就医。然而,由于该病早期的症状不够典型,患者一定不要自我诊断,自我治疗,这样一方面会延误病情,另外滥用药也会对身体造成危害。病人应该到有血管外科专科的正规医院通过科学的检查手段确诊。比如动脉压力测定、下肢动脉彩超、CTA、核磁共振(MRI)等,这些检查有助于判断是否存在肢体动脉狭窄与闭塞。必要时医生还会建议行动脉造影检查,向血管内注入在放射线下显影的造影剂,利用X线准确的显示血管内病变的位置和程度。
在周围血管疾患中,动脉的狭窄性﹑闭塞性或动脉瘤性病变几乎绝大部分都是由动脉硬化所引起。事实上它包括有三种病变:动脉粥样硬化﹑动脉中层钙化﹑高血压性小动脉硬化,临床上以动脉粥样硬化最常见。动脉粥样物质的不断扩大和继发性血栓形成,可引起动脉管腔狭窄﹑闭塞,使肢体出现慢性或急性缺血症状,这种疾病被称为动脉硬化闭塞症(ArteriosclerosisObliterans,ASO)。它好发于腹主动脉末段分叉及其主要分支即髂动脉﹑股动脉﹑胫前动脉和胫后动脉,尤以股浅动脉﹑腘动脉和腹主动脉分叉处最多见。大多数发生于50岁以上,男:女发病率之比为6-8:1。其病因尚不十分清楚,主要危险因素有高血压﹑糖尿病﹑脂质代谢紊乱及吸烟。【诊断】一.病史:中老年人,有高危因素,存在其它部位动脉粥样硬化的临床表现或依据,如心肌梗塞或卒中史,血管超声见到血管壁粥样硬化斑块或管腔狭窄;二.临床表现:取决于肢体缺血的发展速度﹑程度﹑侧枝循环建立的情况1.间歇性跛行男性患者可出现Leriche综合征(双下肢跛行﹑阳痿﹑股动脉搏动消失)。女性如伴有下列临床特征称为主动脉发育不全综合征(HypoplasticAortoSyndrome):50岁左右,吸烟,血管造影发现腹主动脉﹑髂动脉﹑股动脉细小,高位腹主动脉分叉并且闭塞性病变仅仅局限在末端或分叉处。2.静息痛3.组织坏疽4.缺血性神经病变5.废用性肌肉萎缩及关节僵硬三.体格检查:1.皮肤温度﹑色泽变化:指压试验﹑肢体抬高试验﹑肢体下垂试验﹑皮肤温度测定观察患肢血液循环情况2.脉搏:脉搏减弱或消失3.血管杂音:狭窄部位可闻及血管杂音4.组织坏疽四.辅助检查1.一般检查:血脂测定血同型半胱氨酸心电图眼底检查2.多普勒检测踝肱指数:正常人为0.9-1.3间歇性跛行时降至0.35-0.9静息痛患者低至0.4以下3.节段动脉压:协助判断病变部位4.彩色多普勒:观察狭窄部位及程度5.血管扫描(超声血管造影):6.磁共振血管造影7.血管造影【鉴别诊断】1.血栓闭塞性脉管炎:鉴别要点如下表动脉硬化闭塞症血栓闭塞性脉管炎性别85%-90%为男性男性好发年龄50岁以上20-40岁病变部位主髂动脉﹑股动脉股﹑腘﹑胫动脉游走性静脉炎无30%-100%合并高血压40%-50%有很少血脂紊乱40%有罕见糖尿病20-30%有罕见冠心病30-40%有罕见余部位动脉硬化史25%-30%罕见(颈/眼底/脑等)血管杂音常见很少血管造影病变以外血管也呈现不规则扭曲﹑扩张或钙化病变以外血管多正常2.雷诺综合征:多见于青年女性,病变以双上肢双手指为主,下肢少见3.动脉炎:女性多,好发于主动脉弓及腹主动脉﹑髂股动脉较少累及4.动脉血栓形成:在原有动脉狭窄基础上突然发生5.急性动脉栓塞:常见于器质性心脏病患者,栓子来源于左心,偶见于主动脉瘤内血栓形成或粥样斑块脱落6.神经性跛行:常发生在腰椎管狭窄﹑椎间盘突出﹑坐骨神经痛﹑多发神经炎等病人缺血性跛行神经性跛行症状肌肉疲劳,紧缩感刺痛﹑麻木﹑无力﹑肢体不灵活部位臀﹑髋﹑股﹑小腿﹑或足部相同运动试验阳性阳性或阴性跛行的距离范围每次相同变化不定站立时症状无有缓解症状的方式停止行走常需坐下或改变体位【治疗】1.一般治疗:(1)控制血脂紊乱高血压﹑糖尿病﹑肥胖等高危因素;(2)高度强调戒烟;(3)适当运动;(4)保暖。2.药物治疗:抗血小板聚集:阿斯匹林﹑潘生丁﹑噻氯匹啶﹑氯吡格雷﹑西洛他唑调脂药:他汀类﹑贝特类﹑烟酸血管扩张药:首选钙拮抗剂,其他如己酮可可碱﹑血管紧张素转换酶抑制剂﹑血管紧张素受体拮抗剂﹑硝酸酯类活血化淤中草药静脉用药:右旋糖酐﹑前列环素﹑前列腺素E3.手术治疗:动脉内膜剥脱术人工血管旁路移植术
雷诺现象是指趾端阵发性贫血,表现为“指趾远端先苍白,随后发绀,变红长伴有疼痛,持续数分钟至数小时,上肢多见,但也有40%患者表现在下肢,寒冷或精神紧张可诱发加重。这种现象于1862年首先发现的。1932年Allen和Brown制定了诊断标准,如下:①遇冷或精神紧张时发作②双手对称性受累③脉搏正常④无或仅有浅表指端疼痛⑤无相应的其他基础病⑥症状至少2年而无其他病因但有些原发性雷诺现象患者数年后可发展为系统性疾病。雷诺现象是一种常见症状,女性>男性,起病多在20—40岁。病因(一)原发性:在遇冷或精神紧张时诱发加重。现病因不明,目前考虑造成缺血的原因可能是指端血管舒缩神经活动性增高,张力增高。交感神经活动性增高而发生雷诺现象。苍白是皮肤小动脉痉挛所致。毛细血管充盈造成发绀。血管痉挛解除后又再充血(二)继发性:雷诺现象与某些系统性疾病伴发,或有神经及血管异常1.风湿性疾病:80%--90%的系统性硬化症出现雷诺现象,30%雷诺现象患者最终发生系统性硬化症。系统性硬化症还伴有指趾硬化,指趾端破损,皮肤及皮下组织钙化,组织学检查可见指端动脉内膜增多,血栓形成。10%--35%SLE可出现雷诺现象2.创伤性血管炎:局部的反复创伤易发生雷诺现象。机制是对环状小体的慢性刺激通过交感神经反射引起,指间小动脉痉挛。3.外周血管病;动脉粥样硬化或动脉栓塞。尺动脉痉挛或血栓形成,指间动脉血栓易出现雷诺现象。4.神经压迫:胸廓下神经综合症或腕管综合征可出先雷诺现象。5.药物及化学因素:麦角新碱有直接缩血管作用。麦角新碱可使内膜肌纤维化,聚氯乙烯或坤制剂易诱发雷诺现象。近来发现β-受体抑制剂也有诱发雷诺现象的作用。6.血液学异常:冷球蛋白血症,冷凝集素病。红细胞增多或巨球蛋白血症可发生雷诺现象。7.其他:如肿瘤或肝炎的免疫复合物沉积引起。诊断1.病史:有遇冷或精神紧张引起指端苍白,发绀,发红的典型三联征病史。原发与继发鉴别:后者全身性疾病,结缔组织病、肿瘤、血管或解剖学异常、职业因素及用药等病史。2.体格检查:雷诺现象体检不易发觉,但侵于15度水中发生3.其他:①实验室检查:如血沉及白细胞记数、ANA、RF。上述指标中出现异常者要进一步查抗-dsDNA.。近来发现用表示血小板性的指标β血栓蛋白区别原发性雷诺现象或硬皮病引起的雷诺现象。前者β血栓蛋白正常而后者水平升高。②血管多普勒检查。③鉴别诊断:雷诺现象是阵发性发作应与持续性血管痉挛性缺血鉴别。治疗1.保暖,戒烟,避免外伤2.钙离子拮抗剂指治疗雷诺现象的主要药物。心痛定10—20毫克Tid3.α受体阻断剂:哌唑嗪每次0.5毫克tid.可渐加到1—2毫克/次.服用时可能出现头痛,恶心故宜自小剂量开始4.硝酸甘油贴剂:可以贴在受累手指或在手的桡、尺侧手指的血管部位以扩张手指血管5.交感神经切除术:远期效果不肯定,腰交感神经切除术对下肢血管痉挛效果较好。6.前列环素:以扩张血管抑制血小板的聚集。主要用于严重指端破溃者。7.锻炼8.行为疗法:通过生物反馈可暂控制痉挛发作。
[概念]淋巴水肿是指人体某部分由于淋巴系统缺陷引起淋巴液潴留,导致的水肿,长期的淋巴水肿由于局部皮下脂肪组织变为纤维结缔组织,皮肤角化、增厚,甚至出现象皮肿,而迁延难愈。[诊断]1临床上病程可分为3个阶段:第1阶段为可凹性的水肿,通过抬高肢体可基本缓解;第2阶段为非可凹性的水肿,通过抬高肢体无法很好减轻水肿;第3阶段为不可逆的水肿,甚至可发展为反复的感染、纤维化和皮肤及皮下组织的硬化,即常见的橡皮腿阶段。有的可以观察到下肢曲张的乳白色的淋巴管,为乳糜的返流2实验室检查:丝虫病时可出现嗜酸性细胞的增高,外周血涂片可出现班氏丝虫。其他的实验室检查多无特异性结果3淋巴核素显象:通过肢体远端注射亲淋巴管同位素,观察肢体的淋巴管同位素显象情况,有下列情况可考虑为淋巴管异常:注射位置的显影清除缓慢甚至不清除;肢体远端出现显影的弥散或皮下显影;腹股沟、腋窝或主-髂动脉旁淋巴结显影少甚至不显影;异常的显影通路。4淋巴管造影:可出现淋巴管和淋巴结的异常情况,淋巴管异常的表现为:淋巴管增粗,扭曲,出现侧枝循环,或24小时后造影剂仍滞留在淋巴管内,淋巴结的异常为:淋巴结增大、充盈缺损、破坏、减少或消失。5CT/MRI用于对肢体水肿的鉴别诊断,可以发现肿瘤、脂肪水肿等其他造成肢体水肿的原因。[鉴别诊断]1原发性淋巴水肿和继发性淋巴水肿的鉴别原发性淋巴水肿是指淋巴管先天异常,如淋巴管发育不良或淋巴管增生等造成的水肿。又可分为遗传性和散发性2类,又以后者见。遗传性的淋巴水肿多为1岁前的男孩,双侧发病,有家族遗传病史,水肿部位通常包括下肢全部。散发性的淋巴水肿多见于10多岁的女孩,发生于单侧下肢,部位多仅累及膝下。继发性淋巴水肿多因手术、外伤、感染、炎症以及肿瘤等诱因引起,丝虫病是最常见的淋巴水肿,最后可形成典型的象皮腿,肿瘤根治术(尤其是乳癌根治术)是目前欧美国家淋巴水肿的常见原因2淋巴水肿与其他水肿的鉴别全身性水肿:心源性水肿,多为发生双侧脚踝处的可凹性水肿,可以出现右心衰的其他查体发现,如肝脏的增大,肝颈静脉回流征阳性。肾源性水肿,多为清晨时眼睑的水肿,实验室检查可发现肾脏功能的损害.肝源性水肿,多为腹水造成的腹部膨隆,可查体发现腹水征,实验室检查发现明显的肝脏功能损害。静脉水肿:多出现皮肤萎缩和色素沉着,并可形成肢体的溃疡,而淋巴水肿多无组织微循环的障碍,无色素的沉着和溃疡。下肢静脉的超声可以发现深静脉的血栓或瓣膜功能损害导致的回流。髂压迫综合征:静脉造影可见到左髂静脉被右髂总动脉压迫脂肪水肿:多发生于妇女,弥漫性,对称性,非凹陷性的肢体皮下组织增多。MRI可以帮助鉴别[治疗]1预防性治疗:主要包括根治丝虫病,积极治疗下肢的感染性或者风湿性炎症,在恶性肿瘤根治手术(如乳腺癌,妇科的盆腔肿瘤,下肢的骨肉瘤)以及其后的放疗中,注意保护腋窝和腹股沟淋巴结的一部分,和周围的静脉血运。2药物治疗:苯并呲喃酮通过提高单核巨嗜细胞的活性,降低细胞间的蛋白浓度,从而使得组织水肿降低。利尿剂和局部注射皮质醇激素可短暂起效,但长期使用的副作用比较大。3物理治疗:对于早期的淋巴水肿的患者,可以使用一些物理治疗来缓解肢体张力,主要包括患肢的抬高,按摩、绷带、功能锻炼、压力泵以及包括热疗在内的一些理疗手段4手术治疗:绝大多数的患者可以通过上述的保守治疗得到缓解,约10%的患者需要手术治疗,手术的适应症是由于肢体体积的持续增大导致功能的损害或者患有反复的淋巴管炎,手术的方法主要是分阶段的将皮瓣下冗余的水肿组织切除,可分为2-3期,间隔3月。术后伤口内放置引流管5天以上,绝对休息大于1周,并给予加压包扎3周。改进的术式可将部分皮瓣的皮肤组织埋如切口下,即形成皮下瓣,优点是有利于淋巴管的侧枝形成。淋巴管成型术:包括直接的淋巴管成型术,即淋巴管-静脉吻合术,或人工淋巴管架桥术;以及通过增加淋巴管回流的间接成型术,但远期效果还有待考证。[诊疗路线]患者出现肢体肿胀,在经过超声、CT、MRI以及实验室的心、肝、肾功能的检查,排除因脏器功能衰竭、静脉性水肿、肿瘤等原因后,结合其手术史、家族史以及丝虫感染史,查体出现典型的组织水肿、皮肤角质化,应考虑淋巴水肿的诊断。可行淋巴核素显象和淋巴造影进一步明确,又以前者无创而首选。诊断明确的淋巴水肿以保守治疗为首选,如无效,或者出现巨大的肢体而功能损害,则考虑手术,手术方式以分期的减容术为宜。
颈动脉狭窄症是由于各种原因引起的颈动脉管腔狭窄导致颈动脉血流动力学改变而引起的一系列临床表现。病因多为动脉硬化闭塞症,其次是头臂型多发性大动脉炎。动脉硬化闭塞症型颈动脉狭窄,好发部位为颈总动脉分叉处,其次为颈总动脉起始段。多见于中老年人。头臂型多发性大动脉炎病变可累及颈动脉全程,常呈节段性病变。多见于青少年,以女性为多。病变可造成管腔狭窄以至完全闭塞,并可继发血栓形成。如合并锁骨下动脉窃血综合症或椎动脉病变,更将加重病情。临床表现:症状:1脑部缺血症状:可有耳鸣、视物模糊,头昏、头痛、记忆力减退、嗜睡或失眠、多梦等。也可有短暂性脑缺血发作如眩晕、黑蒙,重者可有发作性昏厥甚至偏瘫、失语、昏迷,少数患者有视力下降,偏盲、复视,甚至突发失明。颈动脉狭窄以后可引起眼部的缺血表现,如角膜白斑、白内障、虹膜萎缩、视网膜萎缩或色素沉着、视盘萎缩、静脉出血等。患者失明多由白内障引起。2斑块或血栓脱落可导致短暂性脑缺血和脑梗死。常见于动脉硬化闭塞症性颈动脉狭窄。3多发性大动脉炎活动期可有全身不适、发热、易疲劳、食欲不振、体重下降、多汗、月经不调等症状。有时可有不典型症状表现,如无原因发热或心包积液等。皮肤表现有感染性皮肤结节、结节性红斑、坏疽性脓皮病。有些患者可有结核、风湿热。体征:颈动脉搏动减弱或消失。听诊时在颈根部和颈动脉行径可以听到杂音。同时还要注意其他部位动脉的情况。神经系统的检查可以有阳性体征,有助于了解脑缺血的程度和部位.眼底检查可了解颅内动脉的情况.辅助检查1动脉造影::是主要的检查手段.可以详细了解病变的部位、范围和程度以及侧枝形成的情况。为手术或介入治疗提供最有价值的影象学依据。2B超-多普勒检查:是目前最佳颈动脉无创检查仪。它不但可以显示颈动脉的解剖图象,还显示动脉内血栓及血流量、流速、血流方向等。诊断颈动脉通畅程度的准确性在95%以上。经多普勒可评价Wills环的血流量和血流方向。3多普勒超声检查:描记颈动脉博动的波形,可测定眶上动脉的血流,间接了解颅内动脉的血供情况,从而推测颈动脉是否狭窄和闭塞。4脑血流图:显示脑血流量明显减少5MRA:是一种无创性的血管成像技术,能清晰显示颈动脉及其分支的三维形态、结构,并能同时重建颅内动脉影象。可以确切的显示血栓、斑块、有无夹层动脉瘤以及颅内动脉的情况等。对于动脉内膜和管壁的早期病变参考价值大,对诊断和确定治疗方案极有帮助。6眼底检查7X线平片检查8其他:对于大动脉炎的免疫检查。诊断:通过临床表现和无创辅助检查,多可诊断颈动脉狭窄。并可初步完成病因学诊断。但动脉造影是必不可少的确诊和制定治疗方案的依据。治疗:目的,在于改善脑供血,纠正或缓解脑缺血的症状:防止脑卒中的发生。治疗的方法有:保守治疗:手术治疗和介入治疗。1、保守治疗:是手术治疗和介入治疗的基础。包括抗凝、去聚治疗、罂粟碱和尼莫地平扩血管治疗:前列腺素E1和降纤酶类药物、能量合剂和高压氧舱的应用,以及针对病因的药物治疗。大动脉炎活动期患者,应用激素或免疫抑制剂等药物控制病程。2、手术治疗:A内膜 剥脱术:适用于病因为动脉硬化闭塞的患者。且病变范围为颈总动脉分叉部或颈内动脉起始段,而远端颈内动脉通畅者。B锁骨下动脉—颈动脉转流术。适用于颈总动脉起始段阻塞,远端通畅者,血流经锁骨下动脉再灌注颈动脉。C升主动脉--颈动脉转流术。适用于单侧或双侧颈动脉病变、远端流出道通畅、能耐受开胸手术的患者,可同时行单双侧锁骨下动脉的转流术。3、介入治疗:近年来,国内外将介入治疗广泛应用于治疗颈动脉狭窄。优点:微创、简便、易行和多次反复应用的特点,有不少学者将介入列为首选治疗方法。重症颈动脉狭窄的患者,病变多累及双侧颈动脉,动脉管腔狭窄程度重,不能够耐受手术时的脑缺血:部分患者病情危重一般情况差,无法耐受动脉重建手术的打击,此时介入治疗可以有效地增加对脑的血供,缓解缺血症状缺点:介入治疗过程中栓子的陀螺是限制其广泛应用于治疗颈动脉狭窄的主要原因。