俗话说“人老先老腿”,不少年纪大的人误认为出现腿脚发冷、无力、酸痛、麻痹等症状是由于年纪大而出现的自然现象,殊不知,这些病症可能是由下肢缺血导致的,延误诊治情况严重者可能会需要截肢。下肢缺血发病率在大于40岁的人群中约占4%~10%,而在70岁以上的人群中可高达15%~20%。那么,什么是下肢缺血?下肢缺血的症状有哪些?我们应该如何判断是否患有这种疾病呢? 下肢动脉硬化闭塞症俗称下肢缺血,是老年人常患的疾病,该病的主要症状是下肢无力,间歇性跛行,皮温降低,感觉麻痹,严重者甚至出现下肢疼痛和肢体坏死,需要及时到有血管外科专科的医院进行诊治。下肢缺血按症状轻重程度可分为三期,一期时,下肢会感觉到发冷、发麻,主要是冬天比较明显;二期时会出现间歇性跛行,病人每走一段距离,小腿就会酸胀,稍微休息一会儿可恢复;到三期时则会出现缺血性疼痛,严重起来连普通的止痛药都无法克制。 当出现下肢缺血的症状时,老年人可能会采用泡脚的方式去缓解,然而这种方式可能会加重病情。当下肢出现缺血,血液供应就会变少,一旦外界增加温度,氧消耗会更多,温度越高,氧消耗就越大。下肢缺血者的神经末梢都不敏感,尤其是对于温度的感觉,不到普通人的三分之一。如果水温很烫,常人泡脚进去,觉得烫会立刻拿出来,但是对于下肢缺血者来讲,可能感觉不到这种温度,就容易造成烫伤。一旦发生烫伤就会导致破溃,会加速下肢缺血造成坏死。 生活中,我们可以通过观察脚部汗毛、按压脚趾、感受脚部温度以及摸足背动脉来检测是否出现下肢缺血。下肢缺血早期,脚部汗毛会出现脱落。正常情况下,用手指按一下脚趾,脚趾按压部位马上由白变红,如果患者有下肢缺血的症状,脚趾按压部位则需要经过几秒后才能恢复。此外,患者还可以通过感受足背动脉的跳动强度,与上肢脉搏或者对侧足背动脉的跳动相比较,若是波动相对较弱,也表明腿部血管狭窄或者堵塞。 如果下肢缺血症状严重,应到医院做进一步的检查,接受治疗,切不可放任不管,延误病情。
什么是华法林? 华法林(苄丙酮香豆素,Warfarin)是传统的口服抗凝药物,可阻止血液凝固,防止血管内血栓的形成。华法林通过抑制凝血因子的活化,抑制新的血栓形成,限制血栓的扩大和延展,抑制在陈旧性血栓的基础上形成新的血栓。同时抑制血栓脱落和栓塞的发生,有利于已经形成的血栓的清除。 为什么使用华法林? 华法林被广泛应用于人工心脏瓣膜置换术后、房颤、脑卒中再发、深静脉血栓和肺栓塞的长期抗凝治疗和预防。它具有作用时间长、服用方便、副作用相对小、价格低廉等优点,在口服抗凝治疗中具有重要的地位。 怎么服用华法林? 医生通过化验患者的凝血酶原时间(PT)及国际标准化比值(INR)血液来决定应该服用华法林的剂量。患者所服用的剂量将根据 INR来调整,所以患者必须正确服用每天的用量。最好是在每天的固定时间用药,或者按照医生的建议去做。每个患者因为不同性别、年龄、体重等等情况需要的剂量都是不同的,因此没有参考性。 哪些因素会影响化验结果呢? 疾病、饮食、其他药物或生活习惯的较大改变会影响化验的结果,患者需要将以上的情况随时告诉医生,这样医生可以判断是否需要调整所用的华法林的剂量。 (1) 食物对华法林的影响: 一些食物和营养品会影响华法令的抗凝作用。 可以降低华法林抗凝作用的食物有:菠菜、白菜、胡萝卜、西红柿、西兰花、豆类、海藻类、牛油果、动物肝脏类、绿叶蔬菜(包心菜,生菜 等)、肥肉、绿茶等。 可以增强华法林抗凝作用的有:柚子、鱼肝油、丹参、银杏、人参和甘草。 当您口服华法令进行抗凝治疗时,应尽量保持饮食结构的平衡,不要盲目改变食物结构、添加营养品,并定期监测PT和INR。不必特意地偏食或禁食某种食物。 (2) 烟酒的影响: 服用华法林的患者尽量戒烟或避免酗酒。吸烟与饮酒会加快华法林的代谢。 (3) 疾病/身体情况的变化对华法林的影响: 某些疾病(感冒,发烧等)与身体情况的变化(月经)对华法林的疗效有影响。 华法林对女性患者的月经有影响,月经量会过多或者经期会延长。如果出现上述情况说明患者存在出血倾向,患者在月经期间可以将华法林的剂量减少1/4片或更多,等月经结束后再恢复至原来的剂量。 (4) 药物对华法林的影响: 能增强华法林抗凝作用的药物有: ?广谱抗生素,如:罗红霉素,克拉霉素,莫西沙星等; ?抗酸药,如:西咪替丁等;?口服降糖药,如:甲苯磺丁等; ?非甾体解热镇痛药,如:阿司匹林等;?抗心律失常药,如:胺碘酮等; ?中草药,如:丹参、当归、银杏叶、大蒜、黄连,番木瓜等。 能减弱华法林抗凝作用的药物有: ?巴比妥类药物,如:苯巴比妥; ?镇静催眠药,如:地西洋; ? 些中草药,如:西洋参,金丝桃. 如何监测凝血酶原时间? 服药初期,患者每三天需要测定 INR,然后是每周一次,这些化验结果能帮助医生调整华法林的用量,一旦您的用量确定以后,就不需要很频繁的化验了,可以适当延长监测的间隔。 还有哪些需要注意的呢? 患者在日常生活中需要留意相关出血。应使用软毛牙刷、电动剃须刀。如摔倒或身体受伤(尤其撞到头部),应立即告知医生。如出现腹泻、感染、胃部不适、尿色呈粉色或红色、红色或柏油样大便、异常出血(经血量过多)或瘀斑,应及时告知医生。应用华法林治疗的过程中,如发生衰弱、寒颤、发热、咽痛、白细胞减少、皮疹或出现坏疽时需要停药并及时联系医生。避免过度劳累和易致损伤的活动。若患者有计划做外科手术、体检或牙科护理前,请告知医生华法林的存在。 如果忘记服药怎么办呢? 患者需要每天在同一时间服用华法林,如果错过时间,应尽快在当天补服,不能一次吃双倍剂量。 怀孕或哺乳的妇女可以服用华法林吗? 准妈妈(怀孕期间)不能应用华法林,哺乳期妈妈原则上可以应用,但应该与医生充分沟通后再决定是否要用华法林以及如何应用。
血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎主要累及四肢中、小动、静脉,以下肢血管为主。我国各地均有发病,而以北方多见。好发于男性青壮年,女性少见。祖国医学中,本病属“脱疽”范畴。1908年,LeoBuerger发现病变血管有炎性反应和血栓形成的特点,故命名为血栓闭塞性脉管炎,又称为Buerger病。 一、病因及病理 本病的病因至今尚未完全明了。吸烟、寒冷、潮湿、营养不良和性激素异常一直被认为是本病的主要发病因素,而吸烟与发病的关系尤为密切。在发病机制的研究中,有人曾提出了血管神经调节功能障碍、血液高凝状态和肾上腺机能亢进等学说。近十多年来,免疫因素受到重视。通过对本病体液免疫、细胞免疫及免疫病理学的观察,不少学者认为,本病为一自身免疫性疾病。 病变主要侵犯中、小动脉,伴行静脉亦多有病变,但程度较轻。病变动脉缩窄变硬,血管全层呈非化脓性炎症。内膜增厚,内皮细胞和纤维细胞增生,淋巴细胞浸润。中层为纤维组织增生,外层为广泛性纤维细胞增生。血管壁的一般结构仍存在,管腔内血栓形成,使血管闭塞。后期血栓机化,可使血管腔再通,但再通的细小血管不能代偿正常的血流。病变常呈节段性,病变血管之间可有比较正常的血管。病程后期,血管壁及周围广泛纤维化,使伴行静脉和神经包围其中,形成一硬索条。静脉受累时的病理变化与动脉相似,但内膜层和血栓周围有较多的巨细胞、白细胞和淋巴细胞,中层有更多的成纤维细胞、白细胞和淋巴细胞,外层有广泛的成纤维细胞增生。除上述血管方面的病理变化外,尚有神经、肌肉、骨骼等组织的缺血性病理改变。 二、临床表现 本病起病隐袭,病理进展缓慢,常呈周期性发作,往往需经数年后才趋严重。病程的演变,根据肢体缺血的程度,可分为三期: (一)一期(局部缺血期) 为病变的初级阶段。主要表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、易疲劳、沉重和轻度间歇性跛行。后者为本期典型征象。当患者行走1~2里路程后,小腿或足部肌肉出现胀痛或抽痛,如果继续行走,则疼痛加重,最后被迫止步。休息后,疼痛立即缓解。再行走后症状又出现,被称为间歇性跛行。随着病情的发展,行走距离逐渐缩短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。检查患肢皮温降低,皮色较苍白,足背动脉或(和)胫后动脉搏动减弱。常有游走性血栓性静脉炎。 (二)二期(营养障碍期) 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀等症状加重,间歇性跛行日益明显,行走距离缩短,休息时间延长,疼痛转为持续性。在肢体处于休息状态下,疼痛仍不止,称为静息痛。夜间更为明显。患肢皮温明显降低,皮色更加苍白,或出现紫斑、潮红,皮肤干燥,汗毛脱落。趾(指)甲增厚变形,小腿肌肉萎缩,足背动脉、胫后动脉搏动消失,腘动脉、股动脉搏动亦可减弱。 (三)三期(组织坏死期) 除上述症状继续加重外,患肢严重缺血,静息痛更为加重,疼痛剧烈,经久不息,患者日夜屈膝抱足而坐,稳夜不眠。食量减小,体力日衰,明显消瘦。若并发局部感染,可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重,产生溃疡或坏疽。大多为干性坏疽,趾(指)端干枯发黑,可向近端延伸。坏死组织脱落后,形成经久不愈的溃疡。若继发感染,则呈湿性坏疽。根据坏疽的范围,可分为三级:Ⅰ级,坏疽局限于趾(指)部;Ⅱ级,坏疽延及趾蹠(指掌)关节及蹠(掌)部;Ⅲ级,坏疽延及足跟、踝关节或踝关节以上。 以上分期是为了辨别病情轻重、病程不同阶段,便于掌握相应而有效的治疗。但分期不是一成不变的。若病变发展,症状可加重,如能及时治疗,侧支循环建立,局部血供改善,症状可以缓解,病情可以好转,期、级别都可改变。 三、诊断 血栓闭塞性脉管炎有明显的临床症状和体征,诊断一般并不困难。诊断要点是:①绝大多数病人是青壮年男子,尤有长期大量吸烟嗜好;②肢体足背或(和)胫后动脉搏动减弱或消失;③肢体有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现;④初发时多为单侧下肢,以后累及其它肢体;⑤一般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史。 为了协助诊断,确定动脉闭塞的部位、范围、程度及侧支循环形成状况,除一般检查外,还可行下列检查: (一)肢体抬高试验(Buerger氏试验)患者平卧,患肢抬高45°,3分钟后,观察足部皮肤色泽变化;然后让病人坐起,下肢垂于床旁,观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色,下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时,称为阳性结果。 (二)辅助检查①皮肤温度测定检查肢体不同部位的皮肤温度,两侧肢体相互对照,可显示患肢皮肤温度降低的程度和范围,有助于了解动脉闭塞的部位和缺血的程度。患肢皮温较健侧低2°时,即表示血液供应不足。②电阻抗血流图测定,应用血流图侧定仪,以测定组织的阻抗,来了解血液供应状况和血管弹性。患肢血流的波形,呈升支峰值幅度降低,降支下降速度减慢,其改变程度与患肢病变程度相平行。③多普勒超声血管测定和血流测定采用多普勒超声诊断仪,直接探查受累动脉,可以显示病变动脉的形态、血管的直径和血液的流速等。④动脉造影可清楚显示动脉病变的部位、程度和范围,以及侧支循环情况。但动脉造影可致血管痉挛、加重肢体缺血及损伤血管等不良后果,不宜常规应用,一般在作血管重建性手术前才考虑。 四、鉴别诊断 血栓闭塞性脉管炎应与下列疾病相鉴别: (一)闭塞性动脉硬化症血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症,均为慢性闭塞性脉病变,二者在症状、体征和病程发展上颇为相似,但闭塞性动脉硬化症有下列特点:①患者年龄较大,大多在50岁以上,不一定有吸烟嗜好;②常伴有高血压、高血脂,冠心病、动脉硬化或糖尿病;③病变动脉常为大、中型动脉,如腹主动脉分叉处、髂动脉、股动脉或腘动脉,很少侵犯上肢动脉;④X线摄片可显示动脉有不规则的钙化阴影;⑤无游走性血栓性浅静脉炎的表现。 (二)雷诺(Raynaud)综合征 为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛,其临床主要表现,为当受冷或情绪激动后,手指(足趾)皮色突然变为苍白,继而发紫,逐渐转为潮红,然后恢复正常。少数血栓闭塞性脉管炎患者,早期也可出现雷诺综合征的上述表现,因而必须与其相鉴别。雷诺综合征的特点如下:①大多为青年女性;②发病部位多为手指,且常为对称性发病;③患肢动脉搏动正常,既便病程较长,指(趾)端也很少发生坏疽。 (三)多发性大动脉炎 多见于青年女性;病变常累及多处大动脉;活动期常有低烧、红细胞沉降率增快;造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。 (四)结节性动脉周围炎 本病主要侵犯中、小动脉,肢体可出现类似血栓闭塞性脉管炎的缺血症状,其特点为:①病变广泛,常累及肾、心、肝、胃肠道等动脉;②皮下有循动脉行径排列的结节、紫斑、缺血或坏死;③常有发热、乏力、红细胞沉降率增快及高球蛋白血症等;④确诊常需行活组织检查。 (五)糖尿病性坏疽 血栓闭塞性脉管炎发生肢端坏疽时,需与糖尿病性坏疽鉴别。糖尿病患者有繁渴、易饥、多尿的病史,尿糖阳性,血糖增高。 五、治疗 血检闭塞性脉管炎的治疗原则,主要是促进侧支循环,重建血流,改进肢体血供,减轻或消除疼痛,促进溃疡愈合及防止感染,保存肢体,以恢复劳动力。重点是改善患肢的血液循环。目前,治疗血栓闭塞性脉管炎的方法很多,均有一定的疗效。现介绍一些较常用的治疗方法,可根据病情和临床分期,综合应用。 (一)非手术疗法 A.一般疗法 严禁吸烟,防止受冷、受潮和外伤。患肢适当保暖,但不宜热敷或热疗,以免组织需氧量增加,加重组织缺氧、坏死。勿穿硬质鞋袜,以免影响足部血循环。患肢作Buerger氏运动,以促进侧支循环的建立。方法:患者平卧,抬高患肢45~60°,维持2~3分钟;然后患者坐起,两足下垂于床边,维持4~5分钟;再平卧,患肢平放于床上,休息4~5分钟。如此每日3次,每次操作5~10次。疼痛较重者可用消炎痛、索密痛等镇痛药。吗啡、唛啶等药易成瘾,应慎用。 B.药物疗法 w 1.中医中药 根据中医辩证和西医辨病相结合的方法,采用中药分型治疗。①阴寒型 多属于早期或恢复阶段。治则以温经散寒为主,佐以活血化瘀,可先用阳和汤加减。②气滞血瘀型 多为第二期。治则以疏通经络,活血化瘀,选用当归活血汤加减。③湿热型 为三期轻度趾端坏疽、溃疡继发感染。治则以清热利湿为主,佐以活血化瘀,可用四妙勇安汤加味或茵陈赤小豆汤加减。④热毒型 为第三期继发感染及毒血症。以清热解毒为主,佐以凉血化瘀,可用四妙活血汤加减。⑤气血两虚型 多见于恢复阶段或病久体质虚弱者。以补养气血为主,可用顾步汤加减。 此外,经临床应用和药理学研究,发现一些中草药,具有改善微循环,促进侧支循环形成,并有抗凝、消炎和止痛作用。目前临床常用的有:①毛冬青 其有效成分为黄酮甙,有扩张外周血管和消炎作用。每日200~300克冲服或煎服。亦可用毛冬青针剂,每次2~4ml,每日1~2次,肌肉注射。②复方丹参注射液 每次2~4ml,每日1~2次,肌肉注射。亦可用20ml加入5%葡萄溶液500ml内,作静脉滴注,每日1次,一般2~4周为1疗程。临床研究证实,复方丹参具有加速红细胞流速,改善外周微循环,减少血液瘀滞,达到活血化瘀的作用,能有效地改善临床症状和促进溃疡愈合。③莪术油 以0.3%莪术油50ml,加入5%葡萄糖溶液500ml内,作静脉滴注,每日1次,14次为疗程,对改善症状也有较好效果。 2.血管扩张药 应用血管舒张药物,可缓解血管痉挛和促进侧支循环。常用的血管扩张药有:①妥拉苏林(Tolazoline,苄唑淋,priscoline) 每次25~50mg,口服,一日3次;或2~50mg,肌肉注射,每日1~2次。②罂杰碱(papaverine) 30~60mg,每日3~4次,口服或皮下注射。此药有成瘾性,不宜长期使用。③烟酸 50~100mg,口服,每日3次。④硫酸镁 2.5%硫酸镁溶液100ml,静脉滴注,每日1~2次,15次为1疗程。间隔2周后可行第2疗程。⑤其它 如酚妥拉明、苯苄胺、苄丙酚胺和丁酚胺等皆可选用。 3.低分子右旋糖酐 能减少血液稠度,增加红细胞表面负电荷,抗血小板集聚,因而能改善微循环,防止血栓延伸,促进侧支循环形成。每次500ml,每日1~2次,静脉滴注,10~14天为1疗程。间隔7~10天可重复使用。溃疡坏疽继发感染时不宜使用,以免引起炎症扩散。 4.去纤维蛋白治疗 应用从蛇毒中提取的一种抗凝作用的物质,可以降低纤维蛋白原和血液粘度,用以治疗动静脉血栓获得良好效果。近年,我国先后从东北蛇岛和长白山蝮蛇蛇毒中提纯出“抗栓酶”和“清栓酶”,用来治疗血栓闭塞性脉管炎,获得良好效果,且无明显副作用。 5.前列腺素E1(PGE1) 具有扩张血管、抗血小板和预防动脉粥样硬化作用,近年来才用于治疗血栓闭塞性脉管炎。 C.物理疗法 1.超声波 用ZY-1型超声波仪,采用直接和间接接触法,对患肢进行治疗。每日1次,每次30~60分钟,6次后休息1天,24次为1疗程。 2.肢体负压与正负压交替疗法 肢体负压下,患肢血管能被动扩张,有改善血流和增加侧支循环形成的作用。治疗时将患肢置入密闭舱内,上肢给予-10.6KPa(-80mmHg),下肢予-13.3KPa(-100mmHg)之压力,每次10~15分钟,每日1~2次,10~20次为1疗程。正负压交替由于给予正、负两种压力的组合加压,正压下促进血液回流,负压下促进血液进入肢体,从而可使肢体血流增加,血循环得以改善。一般为-6.7~+13.3KPa(-50~+100mmHg)相互交替,各保持10~15秒,治疗时间30~60分钟,每日1~2次,10~20次为1疗程。 3.高压氧 在高压氧舱内,通过血氧量的提高,可增加肢体的供氧量,对减轻疼痛和促进伤口愈合有一定疗效。每日一次,每次3~4小时,10次为一疗程。 (二)手术疗法 1.腰交感神经节切除 2.动脉血栓内膜剥除术 3.动脉旁路移植术 4.大网膜移植术 5.肢体静脉动脉化 6.截肢术 预防(1)绝对禁烟 统计资料研究表明,吸烟患者中闭塞性血栓性脉管炎发病率远远高于非吸烟人群患病率。吸烟可引起外周血管收缩,甚至痉挛,增加管腔闭塞程度,从而加重病情。 (2)保持足部清洁、干燥,防止外伤及感染 脉管炎患者由于腿部供血不足,皮肤抵抗力下降,易于感染。清洁、干燥的足部不易被细菌侵袭。而足部一旦出现外伤,则伤口缠绵不愈,合并感染。 (3)局部保温 有人认为脉管炎与寒冷有关。受寒可使血管收缩甚至痉挛,使闭塞之血管更加不畅,使病情加重。但保温亦不宜过热,以免增强局部代谢,增高氧消耗量,加重局部缺血表现。 (4)劳动时随时变换体位 不要长时间保持同一体姿,以免影响血液循环,尤其是长期站立,血液瘀滞于双下肢,会加重局部肿胀疼痛等症状。 (5)避免使用收缩血管药物 肾上腺素、麻黄素等药均有收缩血管的作用,使用此类药物会使外周血管收缩,管腔变窄,静脉压增高,从而加重病情。
颈部血管彩色多普勒超声检查在我国已经普及并常规出现在体检套餐中,其作为筛查脑血管病危险因素的最便捷手段之一。很多人拿到颈动脉超声检查报告单看见“颈动脉粥样硬化斑块形成××毫米”的报告后非常紧张,担心这个斑块会“掉”下来。其实,发现颈动脉斑块不必太紧张,只要我们搞清楚下面几个问题,客观对待检查结果,还是可以不让斑块“掉”下来的。 1. 斑块形成是自然现象 颈动脉粥样硬化斑块形成是一种自然现象。一个人颈动脉的粥样硬化斑块大约从青春期就开始隐隐发生,40岁后变得明显,而到60岁后,颈动脉没有硬化斑块的人就屈指可数了。动脉粥样硬化是动脉管壁上沉积了一层像蜡样的脂类,使动脉弹性减低、管腔变窄。当这些蜡样的沉积物一块一块形成时,就称作动脉粥样硬化斑块。这些斑块早期是平齐血管内膜的,通常顺着血管纵向分布,如果继续进展,斑块就慢慢在管壁上向内突入,引起动脉内径不同程度的狭窄;如果有诱发因素,动脉斑块的某个部分破裂,就会像火山喷发一样,诱发一系列的变化,形成血栓或整个血管被血栓堵塞。这个过程所用的时间因人因病而异。 2. 控制危险因素可以延缓斑块的发展 高血压是动脉粥样硬化的重要危险因子。其他容易诱发颈动脉粥样硬化斑块形成的因素还包括年龄增长、吸烟、血脂异常(尤其是低密度脂蛋白胆固醇升高)、高血糖、缺乏锻炼、经常有炎症、饮食不健康等。这些会使动脉硬化斑块加速发展或提前出现,也会更多地使动脉粥样硬化的斑块发生“火山喷发”,诱发脑血管病。因此,控制好这些因素就可以预防和延缓颈动脉粥样硬化的发生和发展。 3. 回声强弱不代表斑块的稳定性 研究表明,回声的高低强弱与动脉硬化斑块的稳定性之间不存在一一对应的规律。斑块稳定与否的影响因素非常多,有些指标如高敏C反应蛋白(HS-CRP)、血清脂蛋白相关磷脂酶A2等,可部分反映动脉硬化斑块的稳定性。因此,如果您看到低回声斑块的报告,不必步步惊心,而看到强回声斑块也不能完全淡定。因为通过超声波回声的高低强弱简单地判断颈动脉粥样硬化斑块的稳定与否,或者进一步判断病情危险与否,是不科学的。 4. 颈动脉超声需要复查 颈动脉超声通常建议半年复查一次,两年检查颈动脉无狭窄和扩张现象。检查前应除去影响检查的颈部饰物;如果刚完成剧烈运动,则需要先休息10分钟,等呼吸及心率相对平稳后再进行检查。 5. 斑块让管腔狭窄了就需要干预 40岁以上的人群在体检报告中多数会出现“颈动脉斑块形成”的字眼。出现这种结果后,首先应该注意斑块是否突出于血管壁,如果没有,就是动脉硬化斑块形成的早期,注意观察即可;如果突出于血管壁,需要了解血管管腔是否发生了狭窄。如果有管腔狭窄,则需要进一步明确这个病变的具体情况。例如,一个身体健康、不吸烟、无高血压和糖尿病、无其他卒中危险因素的60岁人,查体发现右侧颈总动脉窦部一枚11.4mm×2.7mm大小的低回声斑块,血流信号正常,动脉内中膜厚度0.87mm,此时他就无需治疗。如果他的颈动脉硬化斑块生长到一定程度,开始影响颈动脉的血流时,就必须进行相应的评估和治疗,以防止发生血管事件。通常当斑块生长导致血管管腔狭窄超过70%以上时,或者虽然狭窄程度不重,但该斑块是不稳定斑块时,则应进行积极治疗。 严重的颈动脉狭窄通常有一些非特异的症状,如头昏、头沉,有时会出现一过性脑缺血发作,甚至发生脑卒中。其治疗方法分为两方面,一是药物治疗,比如抗血小板药物和他汀类药物,这是治疗颈动脉粥样硬化的主力军。二是颈动脉内膜剥脱术(CEA)或颈动脉支架成形术。另外,一些活血化瘀、抗氧化的药物对于颈动脉粥样硬化的治疗具有辅助作用。 颈动脉内膜剥脱术是手术切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块,清除堵塞血管的“垃圾”,切断栓子来源,改善脑供血,从而有效预防脑梗塞和脑卒中,是防治缺血性脑血管疾病的首选方案。
老张今年67岁,腿脚一直不错,就爱遛弯和骑车逛市场。可是近半年,遛弯途中常觉得小腿酸疼,要休息一段时间才不疼,继续走时腿又开始疼了。老张心里琢磨着这腿到底是怎么了。他的一些老朋友告诉他,不碍事,人上了年纪腿脚总会不利索的。但是老张还是不放心,辗转多家医院,最终被确诊为下肢动脉血管堵塞。那么这到底是什么病?怎样才能预防呢? 血管堵塞,症状多多 随着年龄的增长,老年人的腿脚总会有些不利索,比如酸痛、肿胀、走路时间不能太长等,其中很多是老化所致,但也有些是下肢疾病的症状。案例中老张的症状是典型的间歇性跛行,这与下肢动脉血管堵塞有很大关系,老年人出现此类症状时一定要及时检查血管问题。除此以外,血管堵塞引起的局部缺血也会导致麻木、发凉的症状。 根据动脉血管堵塞位置的不同,出现的症状也有所区别。如脚指血管堵塞,常会出现脚部发凉、发麻;腿上的血管堵塞,则会出现间歇性跛行以及腿部的麻木、发凉;臀部的血管堵塞会导致活动受限,甚至出现泌尿系统问题;而上肢的血管堵塞,则会出现上肢的“间歇性跛行”,即干活时手臂酸胀、没力气等;颈部的血管堵塞,可能导致脑窃血综合征,表现为头晕、眼花、耳鸣等。 在病程发展至60%左右时,一般不会出现静息痛,即安静状态下疼痛。而当出现静息痛时,特别是晚间加重明显,病程大多已超过70%,所以当出现一些奇怪的症状时,不要第一时间将其归为衰老,及时做下下肢动静脉彩超和无创动脉硬化检测。 动静脉治疗要分清 血管堵塞其实也要分动脉与静脉,因静脉回流困难在老年人中非常常见,所以一旦出现类似症状,大多数人会将对付静脉血管堵塞的一套方案照搬过来,如热水泡脚、抬腿、逆方向按摩等,但这些可能反而会耽误病情。 温水泡脚:很多患者在腿部发凉后,会选择热水泡脚,但其实水太热或太凉都不利于动脉血管堵塞的病情。水太热会加快局部代谢,加重血管负担;水太凉则会导致血管收缩,使得血液供应不足,加重症状。所以虽然泡脚有利于缓解症状,但要注意水温,一般以温水为宜。 腿要低位:一般静脉堵塞医生会建议患者要抬高腿或由下至上按摩腿部,这样有助于静脉回流,但动脉堵塞与之相反。动脉血流方向往下,所以在出现下肢动脉血管堵塞后,专家建议腿要尽量低于腰部10~20度,即使是睡觉时,也建议抬高上半身,将腿置于低位。按摩也同理,由上至下按摩有助于动脉血液通畅。 衣服要宽松:众所周知,静脉曲张要穿紧身袜,但是动脉堵塞却要穿宽松的衣物,过紧的衣物反而可能压迫血管,加重症状。 除此以外,患者还要注意在没有力气走动时,千万不要强求,应及时休息。下肢动脉堵塞的患者要限制体力活动,但也要适当运动,增加血液侧支循环以及增加肌肉群的协调性。建议活动量以每周4~5次,每次30~45分钟为宜,需要注意的是不要一次性完成,感到累就立即停止,恢复后再继续。
深静脉血栓是指血液在深静脉内凝固形成血栓,常发生在下肢,新形成的髂股静脉新鲜血栓有可能脱落,随着静脉血液回流进入心脏和肺动脉,导致肺动脉栓塞,栓塞严重者会引起猝死,所以预防下肢深静脉血栓就显得尤为重要,如何预防下肢深静脉血栓呢?首先要了解下肢深静脉血栓的危险因素,针对这些危险因素再采取相应的措施。 下肢深静脉血栓的高危因素 超重、肥胖或抽烟的人容易患深静脉血栓,所以如果体重超重、过度肥胖或者吸烟请考虑减肥或戒烟;随着年龄增长,深静脉血栓形成的可能性增加,所以60岁以上的老人要注意预防深静脉血栓形成;了解您的家族是否有人过去曾患过深静脉血栓、肺栓塞或其他血栓问题,如果有则风险可能会增加;一些血栓性疾病也会增加深静脉血栓的形成风险,比如:血栓形成倾向(易栓症)、抗磷脂抗体综合征和红细胞增多症;还有一些疾病容易导致血液高凝状态,如肾病综合征和癌症等。某些药物如激素也会容易导致血液凝结(尤其是雌激素),如果你正怀孕、刚生产、正服用口服避孕药或接受激素替代疗法,这类激素的水平会升高,也属于深静脉血栓的高危人群;其他危险因素如久坐、长期卧床、超过4小时的飞机旅行等也会导致深静脉血栓形成。 针对高危因素采取相应的措施 (1)避免长时间坐位的姿势。如果因为工作需要久站久坐时,每隔半小时就抬脚尖、脚跟或者活动踝关节,可以促进小腿肌肉收缩,利用小腿肌肉的泵作用来促进静脉血液向心脏方向回流,可以减轻下肢静脉的压力,预防下肢深静脉血栓形成。 (2)穿宽松、舒适的衣服,尤其是在进行长途旅行时,最好穿宽松的衣服,紧身衣(特别是很紧的裤子)会导致血流不畅,增加血栓形成的可能性。 (3)下班回到家中后可以躺在床上,双脚搭在墙上能达到九十度(与倒立一样),抬高15分钟以上,可以减轻静脉血液对下肢的压力,缓解下肢酸胀不适、水肿等症状,同时又能预防深静脉血栓形成;条件允许的情况下或者下班回家后,将鞋脱掉,光脚或者穿宽松的拖鞋行走,可以改善足部血液循环,并使足部肌肉得到锻炼,达到预防深静脉血栓的目的。 (4)多喝水。保持身体水分充足可以降低深静脉血栓形成的风险,所以请多喝水,尤其是如果你处于干燥的环境里(例如机舱)。 (5)在高风险时期穿逐级加压弹力袜,医用弹力袜的脚踝部位比大腿部位压力大,能提高血液流动的速度,起到预防深静脉血栓的作用,睡觉时请脱掉弹力袜。 (6)针对一些高凝状态或者疾病如骨折后长期卧床、肾病综合征或癌症等患者,则需要在医生的指导下应用低分子肝素或者口服抗凝药物(华法林或拜瑞妥)来预防下肢深静脉血栓。
静脉曲张包含一系列症状:早期腿部酸胀不适,逐渐出现浅静脉曲张,后期出现肿胀、色素沉着、皮肤湿疹、瘙痒、硬皮症甚至溃疡。 下肢静脉曲张的主要治疗目的,是改善症状和外观,主要的治疗方法包括药物治疗、压力治疗以及手术治疗。其中,手术是治疗后复发率最小的方法。 目前,下肢静脉曲张的主要手术方式包括以下几种:大隐静脉高位结扎剥脱术,点式静脉切除术,保留静脉主干的分段结扎术,静脉腔内激光消融术,射频消融术,液体和泡沫硬化疗法,非热效应腔内闭合。 高位结扎剥脱术:通过一个大概2~3cm的切口,将隐静脉汇入深静脉的地方分离并结扎,然后将隐静脉主干通过静脉剥脱器将其从体内完整剥离。高位接剥脱术是治疗隐静脉曲张最经典的术式,由于完整取出隐静脉主干,术后复发的几率最小,治疗最彻底。但体表有切口,静脉剥离过程对周围组织有一定的创伤,术后短期内可能存在不适症状。但随着手术技术和剥脱器的改进,这种传统的开放手术也越来越达到微创的效果,切口更小,恢复更快,术后不适反应逐渐减少。 点式静脉切除术:又称点式剥脱。可与隐静脉主干的结扎剥脱术同时进行,用于处理浅表曲张的隐静脉小分支。传统点式剥脱术的切口大概在2~3mm,现在逐渐发展为微刺静脉切除术,用粗注射器针头刺破皮肤后,用一种特制的静脉小钩抓取目标静脉,完成结扎和剥脱,伤口仅约1mm,相邻穿刺点大约间隔3cm左右。也有医生提出,隐静脉主干的反流病变是由浅表曲张静脉分支的反流引起的,主张仅处理曲张的浅表分支静脉,就可以减轻隐静脉主干的反流和静脉压力。基于这个理论,有些医生将点式静脉切除术作为独立的术式进行来治疗下肢静脉曲张,而不处理隐静脉主干。这种术式目前只在欧洲的少数几个国家流行。 保留静脉主干的分段结扎术(CHIVA):这种术式来源于法国,全称为 Conservatriceet Hémodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoir。这种术式的原理是利用超声标记下肢浅静脉和深静脉之间的反流点,通过单纯的结扎来阻断反流。主要的手术步骤包括分离结扎大隐静脉与股静脉、小隐静脉与腘静脉的交汇点,以及超声发现的沿隐静脉主干的其他反流点,除结扎外不做静脉的剥脱,将静脉保留在体内,从而最大限度降低静脉剥脱操作的并发症风险,比如神经损伤和隧道血肿等,但存在结扎隐静脉主干而不剥离继发的远期隐静脉血栓形成等一些风险。这种术式发起于欧洲,和单纯的点式静脉切除术一样,目前也在欧洲少数几个国家比较流行。 静脉腔内激光消融术(EVLA):这是一种通过热效应将曲张静脉从腔内烧闭的微创手术方式。无需皮肤借口,通过经皮穿刺就可以完成。通过穿刺部位,将可以发射激光的导管送入目标静脉内,导管头端在静脉腔内释放热量,让静脉管腔闭合。在烧灼的静脉周围,需要注射肿胀麻醉液,避免周围软组织受热损伤。激光消融术可以用于隐静脉主干及其分支。由于激光导管发射热量的部位只在头端一点,操作技术不熟练时可能造成静脉段烧灼不连续,治疗不彻底,造成远期复发或闭合不全的静脉段反复静脉血栓形成、血栓性浅静脉炎的发作。因此这项技术对医生的操作经验技巧要求较高,在熟练掌握激光消融术技术的医生手中,同样可以获得良好的治疗效果。 射频消融术(RFA):跟激光消融一样,也是利用热效应,从静脉腔内烧闭功能不全静脉的一种手术方式。同样通过经皮穿刺仅可以进行,手术过程中需要在目标静脉段周围注射肿胀麻醉液。与激光的点状发热机制不同,射频消融导管头端7cm的长度都可以发射均匀的稳定热能。激发一次可以均匀烧灼一段长度的静脉,操作比较简单,闭合效果更加确切。静脉腔内射频消融,主要用来治疗大隐静脉大腿段的主干和小隐静脉主干,目前上市的导管种类还不能用于曲张的静脉分支和交通静脉。静脉腔内射频消融术是目前处理曲张的隐静脉主干的主流手术方式,手术过程快捷,创伤小,复发率低,患者术后恢复较快。 液体和泡沫硬化疗法:这种方法是通过向血管内注射一种特殊的物质——硬化剂,利用硬化剂对静脉壁的化学刺激来闭合曲张的静脉。这种方法不仅可以用于隐静脉主干,也可用于其浅表分支和交通静脉。硬化剂还可以用于消除皮肤毛细血管扩张和皮下网状静脉,这是它区别于其他手术方式独有的优势。硬化治疗在局部麻醉下即可完成,因此通常被用于门诊手术。目前市面上主要有两种硬化剂制剂类型,一种是液体制剂,一种是泡沫制剂。与液体硬化剂相比,泡沫硬化剂与静脉内壁的接触面积更大、血管闭合更均匀、硬化剂用量更少。目前在国内,医生只能用液体硬化剂手工制备成泡沫。国外已有例如Varithena这种自动制备泡沫硬化剂的装置上市,可以得到更稳定均匀的泡沫,达到更好的闭合效果。ClariVein是一种特制的液体硬化剂注射导管,在注射硬化剂的同时,头端还有高速旋转的导丝头,刺激静脉痉挛减小管径,也能达到比传统硬化剂更好的闭合效果,主要用于大隐静脉主干的硬化治疗。 非热效应腔内闭合:手术通过向曲张静脉腔内注射氰基丙烯酸酯粘合胶,完全填塞功能不全的静脉管腔,达到消除反流的目的。目前可使用的产品是已在国外上市的Venaseal系统。这款产品包含了粘合胶及其注射导管,可用于闭合隐静脉主干。因为是非热效应,不存在损伤静脉周围组织的风险,因此无需进行肿胀液注射,通过一个穿刺点可以完成整个目标静脉段的处理,手术步骤更简略,时间更短,在各种处理隐静脉主干的手术方式中,最适合在门诊进行。 静脉曲张手术是一类改善生活质量的手术,现有的手术方式,只要操作得当,都能达到比较满意的治疗效果,同时手术风险都在可控的范围内,都比较安全可靠。各种手术之间不存在绝对的高低优劣,更不存在"只此不可"这样的情况。因此,患者朋友在选择术式的时候,大可不必过于纠结。根据自己的生活节奏特点、日程安排,选择一位可信的医生,用医生最在行的术式,就可以达到令你满意的效果。
深静脉血栓形成(DVT)好发于下肢,临床上常见的是小腿肌静脉丛和髂股静脉血栓形成。致病因素主要为血流缓慢,静脉壁损伤和高凝状态。其发病率有日益增多趋势。国外资料外科手术后患者深静脉血栓形成发病率29%-50%,高危患者,如不采取适当的预防措施,发生下肢深静脉血栓的机会为40%—80%。【诊断】1.病史:存在血流缓慢,高凝状态或血管壁损伤等高危因素,如恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床、严重外伤史、广泛手术史骨折史;2.临床表现:DVT形成有三种类型:周围型(也称小腿肌肉静脉丛血栓形成)、中央型(髂股静脉血栓形成)、混合型。症状为下肢疼痛,肢体肿胀和浅静脉曲张,体征为足背曲时牵拉腓肠肌引起疼痛(Homans征阳性)及腓肠肌压痛(Neuhof征阳性);3.全身反应包括体温升高、脉率增速、白细胞数量增多等;4.B超:可纵向或横向观察静脉,探头压迫静脉影像发生变化;5.多普勒超声:血流信号不再随呼吸发生周期性变化,Valsaslsa动作不能产生增强的信号或比健肢弱;徒手压迫患处远端,不能产生增强的信号;6.Duplex扫描:彩色超声多普勒可显示静脉腔内血流的彩色信号,血栓为高回声物质;7.放射性纤维蛋白原吸收试验:与健侧比较,放射性纤维蛋白原吸收增加20%以上并持续超过24小时,可考虑为阳性;8.阻抗体积描记:静脉回流受阻时排空延迟,对腘静脉以上的DVT诊断正确率可达95%;9.顺行静脉造影:诊断DVT最正确的方法。【鉴别诊断】1.腓肠肌撕裂或其他骨骼肌损伤:与外伤有关,多于外伤或剧烈活动后发生;2.全身性疾病引起的下肢水肿:如充血性心力衰竭、慢性肾功能不全、肾病综合症、肝硬化、低蛋白血症、盆腔恶性肿瘤等。上述疾病引起的下肢水肿通常起病缓慢而隐匿,双下肢对称,呈进行性加重的可凹陷性水肿,但无浅静脉怒张,也无皮肤色泽改变,详细的病史有助于诊断。【预防与治疗】一.预防(一)一般预防法:祛除高危因素,早期下床活动,,避免在下肢建立静脉通路,增加患者的肢体活动量,避免下肢压迫和过度曲髋,鼓励患者深呼吸及咳嗽,下肢存在静脉曲张时,可采取下肢弹力绷带包扎或穿弹力袜。(一)机械预防法:腓肠肌电刺激法。(三)药物预防法:有高危因素者,应用药物预防。如无禁忌,可用小量肝素(3000——6000单位)皮下注射,8——12小时一次。也可联合应用双氢麦角胺增加肢体容量静脉的血流量;有禁忌时可静脉输入低分子右旋糖酐500ml,每日一次或复方丹参液等活血化瘀中药。能口服者,可给予阿斯匹林、潘生丁、噻氯匹啶、氯吡格雷、西洛他唑等抗血小板聚集药。二.治疗(一)非手术疗法1.一般处理卧床休息,抬高患肢和应用湿热敷的办法处理。一般为10天。开始起床活动时,应穿弹力袜或用弹力绷带。2.急性期使用镇静止痛剂缓解疼痛或交感神经阻滞缓解血管痉挛,改善肢体血液循环。3.适当应用抗生素预防感染;4.抗凝疗法:适应证:血栓形成已超过15天;作为溶栓和手术取栓的辅助疗法;肌内小静脉丛血栓形成范围较小者禁忌证:出血倾向,肝肾功能不全;流产以后;感染性心内膜炎;胃及十二指肠溃疡活动期;出血性脑卒中;用法:先用肝素静脉或皮下注射7--10天,以后改为香豆素类衍化物长期抗凝。普通肝素:静脉应用时要根据凝血时间调节肝素用量低分子肝素:1-1.5mg/kg,每6—12小时皮下注射一次;华法令:根据凝血酶原时间调整用量,使PT-INR保持在2.5-3.5倍之间;抗血小板聚集药:阿斯匹林0.1-0.3g,每日一次顿服潘生丁25-50mg,每日3-4次噻氯匹啶氯吡格雷西洛他唑低分子右旋糖酐,丹参等中药口服或静脉;5.溶栓疗法链激酶、尿激酶(首选尿激酶),血栓形成后病期尚未超过3天时使用尿激酶:首剂4000u/Kg,10分钟内滴完,以后每日15-25万单位,溶于5%葡萄糖250ml液中,一小时内输完,7天一个疗程链激酶:首剂50万u,溶于5%葡萄糖100ml液中,30分钟内滴完;维持量60万u,溶于5%葡萄糖500ml液中,持续滴注6小时,每日一次,3-5天一个疗程。三.手术疗法1.血栓性浅静脉炎结扎和切除术2.血栓摘除术
真性血管瘤是一种见于1岁内婴儿的血管发育异常,可发生于皮肤,皮下和脏器,又以皮肤型为多见。患婴多在出生时-2月内首发,经过一个可达数月的快速成长期,在1岁内达到成熟,之后开始自行吸收,维持3-5年,最多的为12年。多发于女性婴儿,约占85%。[诊断]1自然病程及临床表现:典型的真性血管瘤多见于出生后2月内,以红斑或毛细血管扩张外环绕白色晕,或斑点。在接下来的快速成长期内,瘤体迅速增长,颜色明亮,并形成明显的包块,包块有一定的张力,不会因压缩而褪色,周围可以看见灌注血管。在1岁后,开始缓解,表现为瘤体的缩小,色素逐渐向正常发展。但也有患者流有色素沉着、毛细血管扩张、角质化、疤痕等后遗症。瘤体的发生部位可位于皮肤、皮下和脏器,或合并存在。皮肤或皮下的血管瘤可发生于全身各处,又以颜面部为多见。内脏真性血管瘤相对罕见,最常见部位是肝脏,合并肝脏真性血管瘤多提示预后不佳。真性血管瘤的常见并发症包括:溃疡,失明,气道阻塞以及肝功能衰竭,多见于相关器官、组织的血管瘤生长过大,过快。2病理特征:真性血管瘤的病理学特征是血管内皮细胞的混乱生长,镜下可见内皮细胞下的多层基地膜的堆积,细胞外间质可有大量的促血管生成因子的表达。3MRI和CT:真性血管瘤在CT和MRI均可表现为为有包膜的实质性包块,信号强度不均,并可被增强,在MRI下有特异的表现:可发现包块内有流动的液体,并伴有增粗的滋养血管。T1加权相:肿瘤与肌肉的密度相近或略低,在T2加权相:肿瘤为强信号,当静脉注射含钆的增强剂后,肿瘤呈均匀的信号强度。4多普勒超声:这是一种的便宜、无创的检查,真性血管瘤可表现出高速的血流速度,尽管有时会和动静脉瘘混淆。5其他的一些检查:当患者出现失明/气道阻塞等症状时,需要对视力、眼底、呼吸道等仔细检查,以有利于术前评估。[鉴别诊断]真性血管瘤主要是与其他的一些婴幼儿血管发育异常的包块相鉴别:1血管畸形:血管畸形是由于血管生长排列混乱造成,不伴有促血管生成因子的高表达。血管畸形也可在出生时有红斑等早期表现,但早婴、幼儿期不快速生长,在青春期后,包块呈现相对缓慢的生长,而最终不会自行吸收,但包块质地较软,压之可褪色。在CT和MRI下表现为有大量的血管影,而不表现为实质性包块。2炎性肉牙肿:多发生于学龄期,创伤后快速起病,其上可有溃疡和脓性物质分泌。3血管内皮瘤:可发生于出生后的各个年龄段,多发于躯干、四肢,而不象真性血管瘤多发于颜面部,包块呈淡紫色,质地异常坚硬。组织学表现为包块内有不规则的小叶及细胞板侵及真皮层和皮下脂肪层,并有梭形内皮细胞,微血栓形成,铁质沉积,外皮细胞和巨细胞的减少。生长非常迅速,预后极差。4先天性血管外皮瘤:是一种罕见的良性的血管外皮瘤,多生长于新生儿和幼儿的肢体末端,病理学诊断是鉴别的重要手段。[治疗]由于真性血管瘤的自限性生长,绝大多数的患者不需要特殊治疗,在明确诊断后向患儿的家长进行必要的解释是必要的。大约10-20%的患儿需要治疗,治疗的指征是瘤体的增长异常迅速,以及内脏存在真性血管瘤,导致一些明显的前述并发症。治疗手段主要包括下面几种:1糖皮质激素:是首选的药物,口服强地松2-3mg/kg/d,维持6周后,逐渐减量,内脏真性血管瘤应适当延长服药时间。糖皮质激素对于生长期的血管瘤有较的效果。眼球内的血管瘤可采用瘤体内注射激素。糖皮质激素治疗的主要副作用是出现发育迟缓、Cussion综合症等。2α-干扰素:这是一种可以抑制血管生成的有效药物,尤其是其2a亚型,推荐剂量为每日皮下注射3百万单位/平方米体表面积,持续6-14周,对于那些对糖皮质激素无效的病例可以起到好的效果。主要的副作用是粒细胞减少症、发热、甲低和神经损害(痉挛性瘫痪)3激光治疗:激光的治疗不能阻止瘤体的生长,主要帮助那些无法忍受瘤体自行消退的漫长时间,和瘤体覆盖面积大的患者。对于出现溃疡的血管瘤,激光治疗可以促进其愈合,减少疼痛。4冷冻治疗:冷冻治疗对于不是生长非常迅速的瘤体有比较好的效果,但有可能造成难于愈合的疤痕,导致最终需要手术治疗。5手术切除:手术切除的适应症是瘤体生长于眼睑或鼻腔等位置,导致视力或呼吸受损。晚期的手术治疗是切除瘤体自愈后的后遗斑痕。[诊疗路线] 新生儿至1岁内幼儿,出现皮肤、皮下的包块,颜色较红,可见周围血管环绕,包块有一定张力,压之不褪色。后包块生长迅速,在1岁后逐渐稳定并开始消退,应考虑真性血管瘤的诊断。可行MRI或CT,可见实质性包块,并在MRI有特异性的表现,即可明确诊断。绝大多数的患者如果生长速度尚可,无导致严重并发症,可不需要治疗。但有一部分患者需要医疗干预。糖皮质激素是首选的药物,对其无效的患者可考虑使用α-干扰素。激光、冷冻治疗可以解决一部分血管瘤,而对于瘤体明显较大,且造成视线或呼吸道路阻塞的患者,应考虑手术切除。
主动脉夹层(aortic dissection ,AD) 是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内,使主动脉壁中层形成夹层血肿,并沿主动脉纵轴扩展的一种少见心血管系统的灾难性疾病。如不予以治疗,早期病死率高达每小时1 %;及时进行适当的药物和手术治疗,生存率可大为提高,病死率降为18 %~27 %。因此,迅速的临床识别和特征的诊断检查对此类患者的处理至关重要。1 流行病学:AD 发病率有逐年增长趋势,确切发病率尚不清楚。来自发达国家的早期尸检资料表明其平均年发病率为5/ 100 万~10/ 100 万人口,在美国至少每年新发病2 000 例。男女发病率之比为2∶1~5∶1 ,最常发生在50~70 岁的男性,年轻患者常有独特的危险因素、病死率并不比老年低。由于认识不够,特别在基层医院条件限制,常被误诊及漏诊。国内报道逐年增多。2 病 因2. 1 主动脉中层退行性变 中层变性被认为是首要的易患因素。表现为胶原和纤维组织变性伴囊性改变,在主动脉壁受慢性刺激时引起夹层分离。如有遗传性结缔组织缺陷的马方(Marfan) 及埃勒斯2当洛斯( Enler2Danlos) 综合征等,多见于中青年,常致近端夹层。马方综合征占AD 的6 %~9 %。2. 2 高血压 可引起血流动力学障碍及促进动脉粥样硬化发展,为AD 最重要的易患因素。有70 %~90 %AD 患者伴有血压升高。约半数近端型和几乎全部的远端型AD 者有高血压。2. 3 妊娠 妊娠和主动脉夹层分离之间尚无明确的因果关系。40 岁以下妇女有半数夹层分离发生在孕期,典型的是在孕期的后1/ 3,偶尔也可发生在产后早期。妊娠后期血容量、心排血量及血压升高有引起夹层分离的危险。2. 4 其他 先天性血管畸形如双叶主动脉瓣、主动脉缩窄;动脉导管检查、主动脉内球囊泵、冠状动脉旁路术及瓣膜置换等医源性创伤;而外伤或滥用可卡因、细胞动脉炎引发者则属罕见。3 发病机制任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉内膜撕裂,血液进入中层形成夹层,或由于动脉壁滋养血管的破裂导致壁内血肿,逐步发展为主动脉夹层。升主动脉和降主动脉转折处受血流的冲击最大,对该部中膜弹力纤维损伤较大。内膜撕裂大多破一处,也可多处,形成多个假腔。有研究发现,在心动周期中,主动脉根部向下的运动可能与主动脉夹层的形成有关。晚近有研究发现基质金属蛋白酶的活性在AD 的发病中起重要作用 。4 临床分型4. 1 DeBakey 法 ①Ⅰ型:裂口位于升主动脉,并越过主动脉弓向远端延伸至降主动脉及以远。最常见,占60 %~70 %。②Ⅱ型:裂口起始并局限于升主动脉,病变范围局限。③Ⅲ型:裂口起始于降主动脉,病变延伸远端,罕见逆行扩展至主动脉弓及升主动脉。此型占20 %~30 %。4. 2 Stanford 法 ①A 型:所有累及升主动脉夹层病变。②B 型:所有不累及升主动脉夹层病变。4.3 临床表现 AD 的临床表现多样、易变,在2 周以内定义为“急性”,占2/ 3 ;2 周或2 周以上的定义为“慢性”,占1/ 3。4. 2 临床症状4. 2. 1 胸痛 最常见的首发症状,占74 %~90 %。难以忍受的撕裂样疼痛,伴大汗淋漓、恶心、呕吐和晕厥等,吗啡不能予以缓解。前胸部的剧烈疼痛,多为近端AD;肩胛区剧痛更多见于远端AD;颈部、咽部疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。疼痛部位转移,往往是沿着夹层分离的路径走行,大约70 %的患者具有这一特征。假腔的血液于远端重新回到主动脉腔而使疼痛消失,若疼痛又反复出现,应警惕AD 继续扩展。慢性夹层多数无疼痛,仅在影像学检查中被偶然发现。需与急性心肌梗死、肺动脉栓塞相鉴别。如AD 累及冠状动脉,可引起急性心肌梗死,多为逐渐增强的疼痛,对右冠脉影响较左冠脉大,此时溶栓治疗则是灾难性的,应引起高度重视。4. 2. 2 猝死 早期死亡主要原因是AD 破裂或重要器官供血动脉的阻塞,如冠状动脉、头臂干动脉或内脏动脉。通常由于急性心包填塞或大量出血进入纵隔、胸膜腔而导致猝死。4. 2. 3 神经系统症状 临床可检获晕厥(9 %) 、脑血管意外如偏瘫、意识障碍(5 %) 、截瘫等症状,易误诊为脑血管意外。没有局灶神经系统定位体征之晕厥者,常系近端夹层破入心包腔致心脏填塞,偶或因降主动脉破裂溃入胸膜腔之结局。4. 2. 4 消化道症状 常见于DeBakey Ⅲ型AD ,出现消化道症状的原因有以下几点:AD 病变延伸至腹主动脉大分支,引起腹痛、恶心、呕吐;累及肝动脉开口时可出现肝功能损害及黄疸;夹层血肿破入食管,引起吞咽困难、大呕血;肠系膜上动脉缺血导致小肠缺血坏死,见于3 %~5 %AD 患者,可引起急腹症、肠系膜缺血、坏死,病死率极高。4. 2. 5 肾衰竭 常见于DeBakey Ⅲ型AD ,约3 %~8 %AD 患者的单侧或双侧肾动脉受累,可导致严重的肾血管性高血压,甚至急性肾衰竭。4. 2. 6 呼吸系统症状 单或双侧胸腔积液,以左侧多见,常为环绕受累主动脉的渗出性炎症反应,但有些病例系夹层一过性漏出或破裂所致。罕见有上呼吸道阻塞,声音嘶哑,甚至呼吸衰竭、夹层外膜破裂进入气管支气管树产生的咯血等,易误诊为支气管扩张、肺结核和肺肿瘤等。4. 2. 7 慢性夹层 有研究报道慢性夹层可出现长程不明原因的中低热、夜汗、体质量下降、胸腔积液,偶有动脉反复栓塞(假腔内血栓脱落所致) 需与结缔组织疾病及肿瘤鉴别。少部分AD 患者可无任何症状,仅在影像学检查中偶然被发现。4. 2. 8 其他 罕见临床表现有上腔静脉综合征、胸锁关节搏动综合征、颈部肿块搏动、霍纳综合征等,更罕见的可出现连续性心脏杂音的情况,夹层破裂进入右心房、右心室或左心房而导致充血性心力衰竭。4. 3 体征 ①脉搏减弱、短缺。急性胸痛患者,伴脉搏短缺、或四肢血压不一致,强烈提示AD。近端AD 约50 %有脉搏短缺,而远端只占15 % ,通常累及股动脉或左锁骨下动脉。由于假腔远端重新进入真腔造成减压或内膜片离开闭塞的血管口,使AD 的脉搏短缺可能是短暂的。②低血压或休克。De2Bakey Ⅰ、Ⅱ型AD (25 %) 明显多于DeBakey Ⅲ型AD(4 %) ,系心脏压塞、重度主动脉瓣关闭不全、夹层出血破入胸膜腔或心包腔所致;应与头臂血管病变累及肱动脉所导致的假性低血压鉴别。③主动脉瓣关闭不全。出现于50 %以上患者,常见于DeBakey Ⅰ、Ⅱ型AD ,主动脉瓣区突然出现舒张期杂音,脉压增大,严重者表现为充血性心力衰竭。易误诊为其他原因所致主动脉瓣关闭不全。⑥胸腔积液。夹层破入胸腔可引起胸腔积血,出现胸痛、呼吸困难或咯血等,同时可伴有出血性休克。部分积液可由病变主动脉炎性渗出反应引起。⑦心包填塞。是近段AD 最严重的并发症,常见于Ⅰ、Ⅱ型AD。大多数近端夹层破入心包腔产生心包积血。患者意识模糊、极度烦躁、呼吸困难、颈静脉怒张、低血压,往往导致猝死。