范松医生的科普号

转眼本科毕业(2006年)直接留校在附属医院(中山大学孙逸仙纪念医院)工作快近20年了，回顾这些年来临床工作-头颈肿瘤的各种经历以及国内外学科的发展，深感医学的飞速发展以及国内外有些医疗领域的差距和今后可能面临的更为凸显的问题。很庆幸，2016-2018年受国家留学基金委的资助，前往哈佛大学麻省总院肿瘤外科进行博士后的研究工作，主要聚焦于肿瘤免疫治疗。在哈佛的那段时间，参加哈佛附属医院MassachusettsGeneralHospital和Dana-FarberCancerInstitute的各种恶性肿瘤的免疫治疗多学科会诊(MDT)对我冲击很大。作为本科毕业就开始颌面外科生涯的我，深感作为年轻一代外科医生的责任和持续学习的重要性和迫切性。作为外科医生，除了开好刀，精益求精的处理好每个手术细节，还需要不断学习肿瘤治疗的整体治疗方案，否则极有可能沦为只见“手指”而不识“月亮”的工匠，思维定式和局限不仅不能很好的提升患者的预后更有可能延误耽搁患者选择和接触更为优化的治疗方案。在哈佛遇到了人生中最纯粹和最为我尊敬的老师，SoldanoFerrone，毕生致力于肿瘤免疫研究和转化，对我他几乎是从肿瘤免疫最基本的开始无私传授，并介绍我认识他要好的头颈肿瘤治疗和研究的美国权威专家，让我对美国在口腔颌面头颈肿瘤领域的原创性的突破研究和治疗理念和策略的积极推进深有感触。回国后通过积极的筹备，2019年开始我已积极推进口腔颌面头颈肿瘤的免疫治疗，很高兴治疗方案能很好的提升患者的预后。记得有位跟我一年的进修医生问我一句话“您的患者为啥复发这么少呢？”。确实，手术方面我认为非常重要，术前一定反复查看患者免疫治疗前后各种影像学资料，充分评估肿瘤原发灶的范围和颈部淋巴结情况以及全身情况，制定手术方案。手术必须亲力亲为，但凡肿瘤手术，每天最多安排两台，保证自己有充足的精力完成手术。同时免疫治疗的应用也尽可能贯穿患者整体治疗周期，这也极大的保证了患者术后的疗效。遇到有疑难复杂的病例，绝不能刚愎自用，需要积极开展MDT，病例讨论不应该局限于一个科室或一家医院，我认为一个全面的外科医生应该有肿瘤治疗整体的视野，应该和国际同行有更多的交流和学习。因此，临床上有疑难的病例，我也会积极和美国头颈肿瘤权威的外科和肿瘤内科医生讨论，下面是部分我参与的多学科国际会诊的专家和邀请授课的美国专家。很高兴能和他们一起为我的患者制定更为完善的治疗策略，口腔颌面头颈肿瘤治疗-需要医生更多的责任心和知识储备。DavidG.Pfister,MD美国纪念斯隆凯特琳癌症中心头颈肿瘤项目主任美国纪念斯隆凯特琳癌症中心头颈肿瘤多学科疾病管理团队联合主席美国纪念斯隆凯特琳癌症中心肿瘤专家Dr.DavidPfister毕业于美国宾夕法尼亚大学医学院并进行住院医师培训，并先后于美国耶鲁大学NewHaven医院和美国纪念斯隆凯特琳癌症癌症中心完成专科培训。现任美国纪念斯隆凯特琳癌症中心头颈项目主任，并任头颈肿瘤多学科疾病管理团队联合主席。Dr.Pfister是国际公认的头颈肿瘤管理专家，他的临床专科研究领域包括各种头颈部恶性肿瘤，新型化疗，靶向治疗，医疗质量评估等，他在PubMed上发表了近300篇专业文章，并参与领导多个头颈癌临床实验。同时，Dr.Pfister还是美国国家综合癌症网络（NCCN）头颈癌实践指南主席，国际甲状腺肿瘤协会主席，美国国家癌症研究所（NCI）头颈癌复发/转移疾病联合主席。他还是美国临床肿瘤学会（ASCO）的资深成员。RichardJ.Wong,MD,FACS美国纪念斯隆凯特琳癌症中心头颈科主任Dr.RichardWong现任纪念斯隆凯特琳癌症中心头颈科主任。他于哈佛医学院取得医学博士并完成耳鼻喉科住院医师培训，后于美国纪念斯隆凯特琳癌症中心头颈外科接受专科培训。Dr.Wong是美国外科医师学院会士（FACS）。Dr.Wong的临床专长为头颈肿瘤的手术治疗，包括甲状腺癌，口腔癌，唾液腺癌，甲状旁腺癌，黑色素瘤和其它涉及头颈区域的肿瘤。作为头颈科主任，Dr.Wong领导着由外科、放射科、影像科、内科、内分泌科、牙科、整形外科和胸外科等专家组成的多学科团队，致力为患者提供最优质的医疗服务。Dr.Wong的研究兴趣为肿瘤和神经之间复杂的分子及细胞相互作用，并发现新的治疗分子靶点。Dr.Wong发表学术论文近200篇，曾发表口腔舌癌伴神经周围浸润的复发模式的论文，也参与多项头颈癌相关临床试验。他也是美国耳鼻咽喉科学院-头颈外科（AAO-NHS）会士，曾任纽约头颈协会主席。NancyY.Lee,MD,FASTRO美国纪念斯隆卡特琳癌症中心质子治疗主任美国纪念斯隆卡特琳癌症中心放疗科副主任美国纪念斯隆卡特琳癌症中心头颈肿瘤放疗主任Dr.NancyLee毕业于美国新泽西医学和牙科大学，后与美国纽约长老会/哥伦比亚医学中心放疗肿瘤科完成住院医师培训，现为美国纪念斯隆凯特琳癌症中心质子治疗主任、放疗科副主任以及头颈肿瘤放疗主任。Dr.Lee是美国放射治疗肿瘤学组头颈癌工作组的成员，同时还是美国放射肿瘤学会会士。Dr.Lee有近20年的临床治疗经验，其专长为头颈科肿瘤多种形式的放射治疗，包括质子治疗、调强放疗和立体定向放疗等。Dr.Lee的研究包括应用免疫治疗同步放化疗治疗晚期头颈癌，利用EB病毒DNA个性化治疗鼻咽癌等;Dr.Lee领导和参与了众多临床试验，例如在术后高风险恶性唾液腺肿瘤患者中对比同步放化疗和单独放疗的II期试验，应用质子技术在复发性头颈癌中再放疗的II期试验等；Dr.Lee在如LancetOncology，Nature，NatureCommunication、JAMAOncology等著名学术杂志发表论文150余篇，并连续多年被评为“顶级医生”。Dr.Lee是癌症免疫协会头颈癌免疫治疗指南编者之一，也是JournalofradiationOncology杂志编委。RobertL.Ferris,MD,PhD,FACS美国匹兹堡大学医学中心希尔曼癌症中心主任美国匹兹堡大学医学院癌症研究副校长美国匹兹堡大学医学院肿瘤微环境中心联合主任美国匹兹堡大学医学院肿瘤学希尔曼冠名教授美国匹兹堡大学医学院耳鼻咽喉科学，免疫学和放射肿瘤学教授RobertL.Ferris博士于美国约翰霍普金斯大学医学院获得医学与免疫学双博士学位，后于美国约翰霍普金斯大学医学院分别接受耳鼻喉科-头颈外科住院医师和头颈部肿瘤外科专科医师培训。Dr.Ferris现为美国匹兹堡大学医学中心希尔曼癌症中心主任，匹兹堡大学医学院癌症研究副校长，肿瘤微环境中心联合主任，匹兹堡大学医学院肿瘤学希尔曼冠名教授，以及耳鼻咽喉科学，免疫学和放射肿瘤学教授。Dr.Ferris从医近二十五年，是美国头颈肿瘤外科领域的权威专家之一。他的临床专长为头颈部良性和恶性肿瘤（口腔，咽喉，甲状腺和唾液腺）的诊治。他的研究重点是开发免疫疗法（癌症疫苗）治疗头颈部肿瘤，微环境中抗肿瘤免疫的机制，以及肿瘤细胞逃避NK和T细胞消除的免疫逃逸机制。他的研究目标是提高身体对癌症的免疫反应，预防癌症复发（或防止癌症发生）。Dr.Ferris在顶级医学专业杂志如JAMAOtolaryngolHeadNeckSurg.,CancerResearch,NatCommun.,Cell,JClinOncol.,JAMAOncol.,LancetOncol.,Oncogene,ProcNatlAcadSciUSA.,OralOncol.上发表了三百五十余篇重要论文，以及编撰了多本头颈肿瘤外科的专著与教科书。Ferris博士担任NCIP50HeadandNeckSPORE的联系人，并被选为NCI头颈指导委员会的外科肿瘤学联合主席。作为ECOGH＆N委员会的联合主席，Ferris博士正在领导两项前瞻性随机试验：ECOG3311（accrual268/515）通过经口腔机器人或激光手术治疗的HPV+口咽癌患者；ECOG-ACRIN3132使用“高风险”状态的分子生物标志物在具有破坏性或非破坏性p53突变的患者中单独辅助放疗与顺铂加放疗的比较。DanP.Zandberg,MD美国匹兹堡大学医学中心希尔曼癌症中心头颈癌项目联合主任美国匹兹堡大学医学院头颈癌和甲状腺癌科主任DanP.Zandberg博士于美国托马斯杰斐逊大学医学院获得医学博士学位，之后分别于乔治华盛顿大学医学中心和马里兰大学医学中心接受内科住院医师和血液肿瘤专科医师培训。Dr.Zandberg现为美国匹兹堡大学医学中心希尔曼癌症中心头颈癌项目联合主任，以及匹兹堡大学医学院头颈癌和甲状腺癌科主任。Dr.Zandberg从医近二十年，是美国头颈肿瘤领域的著名专家。他的临床专长为头颈癌和甲状腺癌的诊治。Dr.Zandberg的研究重点是针对头颈癌开发免疫疗法的临床试验，以改善头颈部复发性/转移性鳞状细胞癌的预后。他在著名医学专业杂志如JAMAOncol.,OralOncol.,HeadNeck.上发表了近三十篇重要论文。Zandberg博士获得过的奖项包括美国国家癌症研究所(NCI)癌症临床研究团队领导奖，联盟学者奖，NCI卡拉布雷西学者奖，LeoCriep医学博士卓越患者护理奖等，并连续多年被评为顶级医生。

（通讯员：张阳、黄睿）“祝两位新人百年好合……”近日，当100岁的刘婆婆出席自己重孙的婚礼时，四代同堂的喜悦萦绕了整个婚礼会场。看着红光满面的刘婆婆，谁也难以想象，两个月前她被确诊为左颊鳞状细胞癌，并在百岁高龄时接受了一次成功的口腔癌根治手术。2022年2月23日，中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科范松副教授团队成功为刘婆婆实施口腔癌根治术，并同期进行游离皮瓣修复术。“据我们查阅相关的报告，刘婆婆应该是目前国内报道的口腔癌根治术并同期实施游离组织瓣修复的最高龄患者。”范松副教授说道。 看似平常的“口腔溃疡”，其实是口腔癌！据刘婆婆家人回忆，老人家在半年前发现左边颊部黏膜白色斑块伴溃烂，但她以为是普通口腔溃疡，没有告诉家里人也没有及时就医。后来家里人发现刘婆婆左边颊部出现明显菜花样肿物，于是带刘婆婆来到中山大学孙逸仙纪念医院就诊。范松副教授介绍，刘婆婆门诊检查时发现左侧颊部有4.5x3厘米大小菜花样肿物，已波及左侧口角和颊部皮肤，临床考虑左颊鳞状细胞癌。范松副教授积极和老人及家属沟通病情，建议其尽快入院完善相关检查并制定治疗方案。刘婆婆入院后，范松副教授团队积极与心血管内科、麻醉科、肿瘤内科、ICU以及营养科等专家进行多学科会诊，充分评估病情以及制定了周密的手术计划，并进一步征得刘婆婆以及家属的充分理解和同意。2022年2月23日，由范松副教授主刀，谢知君医生、曹昊天医生、王杨医生、李妍彦医生和李金涛医生等配合下，成功为刘婆婆实施了左侧颊癌扩大切除和左颈淋巴清扫术，并对左颊部肿瘤切除后的洞穿性缺损，采用了大腿的股前外侧皮瓣同期行左侧口内粘膜和颊部皮肤的同期修复。范松副教授介绍，刘婆婆是该院口腔颌面外科最高龄的游离皮瓣修复患者。由于刘婆婆颈部动脉硬化严重，范松副教授术中三次更换了吻合的颈部动脉，最后采用了颈外动脉吻合才成功让皮瓣具有很好的血供。术中，在麻醉科副主任林道炜教授和刘晓清医生的密切监控和精准管理下，刘婆婆的生命体征非常平稳。术后，急诊ICU杨正飞教授和方向韶教授为刘婆婆保驾护航，同时心血管外科黄楷副教授为刘婆婆及时治疗处理了她术后出现的下肢广泛静脉血栓。刘婆婆术后康复良好，术后10天顺利出院。据家人介绍，刘婆婆近日已完全可以正常进食，还去参加了重孙的婚礼，晚辈们见到刘婆婆经历如此大手术后得以康复都感到非常惊喜。 专家提醒：患上口腔癌，不必因高龄放弃治疗！范松副教授介绍，口腔鳞状细胞癌是常见的口腔颌面部恶性肿瘤，其可导致口腔颌面部溃烂出血、张口受限，严重影响患者的进食和语音并危及生命。口腔癌手术创伤大，切除的组织器官需要同期修复，否则严重影响患者生活质量。而对于超高龄的口腔癌，如何安全开展口腔癌根治术同期行缺损组织修复重建，一直是困扰口腔颌面外科医生的难题。范松副教授提到，此次100岁超高龄患者的口腔癌根治术得以成功实施，主要归因如下几点：1、充分发挥综合医院的优势，相关科室密切配合，如术前MTD制定周全的手术方案，术中及术后多学科专家为患者保驾护航；2、显微外科的积累，中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科是国家临床重点专科，每年开展游离皮瓣逾800例。突破显微外科皮瓣修复的禁区，离不开显微外科经验的积累和高质量的血管吻合技术；3、患者和家属的积极配合，由于口腔癌手术需要复杂的操作并具有高风险，因此很多高龄患者直接放弃治疗的机会。刘婆婆100岁超高龄口腔癌手术的顺利实施，得益于其本人和家属对医生和医院的充分信任。日常生活中，应该如何预防口腔癌呢？范松副教授教授提醒，远离口腔癌要做到以下几点：1、养成良好的口腔卫生并定期口腔检查，最好每半年进行一次口腔检查；2、养成良好的饮食习惯，避免进食过于刺激性的食物；3、及时去除口腔不良刺激因素，如残冠、残根和不良修复体等；4、远离致癌高危因素，如嚼槟榔、长期抽烟和过度饮酒等；5、及时治疗，如发现口腔白色斑块、红斑或肿物要积极就医。刘婆婆就是白斑恶性导致的口腔癌，因此发现白斑或超过两周不愈合的口腔溃疡也应积极就医。目前关于刘婆婆的治疗已在《中国新闻网》、《中山大学新闻网》、《南方都市报》和《中山大学孙逸仙纪念医院公众号》等报道。 近日刘婆婆回院复查，并与范松副教授合影 专家简介范松，副主任医师，医学博士，博士研究生导师。现任中山大学孙逸仙纪念医院口腔科副主任、生物材料与3D打印部副主任。广东省杰出青年科学基金获得者，美国癌症研究协会(AACR)会员，哈佛大学麻省总院肿瘤外科博士后，广东省杰出青年医学人才，广东省抗癌协会头颈肿瘤专业委员会青年委员会副主任委员，广东省口腔颌面头颈数字化精准修复重建工程技术研究中心副主任。本科毕业即留校就职于中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科（国家临床重点专科）从事口腔颌面良恶性肿瘤的临床治疗以及基础研究。擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等免疫治疗和根治性手术；颌骨放射性骨坏死修复重建；颅颌面外伤救治；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管疾病诊治。创立Honeycomb和FIPELS外科新技术极大提升口腔癌和口咽癌根治术功能性修复效果；在国际上率先开展颅耳沟径路腮腺微创手术和口腔癌微创颈淋巴清扫术；在国内较早开展头颈癌免疫治疗，并取得很好疗效。目前注册并开展6项头颈癌免疫治疗临床研究。以第一作者或通信作者在NatCommun、ClinCancerRes、CancerRes、Oncogene、OralOncol、AnnSurgOncol、PlastReconstrSurg、HeadNeck等发表SCI收录论文40余篇。2016-2018年于哈佛大学麻省总院肿瘤外科进行博士后研究工作（头颈癌免疫治疗）。获中山大学青年教师重点培育项目以及“逸仙优秀青年医学人才”培养计划；入选中山大学孙逸仙纪念医院“高层次人才特别支持计划”三个三青年拔尖人才项目。近年主持包括国家自然科学基金联合基金重点项目等12项，获批经费逾1200万元。

转眼2006年毕业参加工作到现在已过15个年头了。毕业这些年经历了一个外科医生成长所经受的各种磨炼。住院医师：怀揣“小红本”跟着教授查房，默默记录；上台做助手也会体验各种“耳濡目染”的临床关爱；半夜下手术，还必须强迫自己及时记录今天上手术的心得······主治医师：游走在各大教授的手术室，恨不得“偷”尽他们所有技能；争取一切可能的主刀机会；积极探索新的术式，并开始体会和理解颌面外科手术和治疗的系统性和完整性······副主任医师：独立带组，技能和心智的进一步提升和完善，近乎“变态”追求每例手术的完美度；认识口腔癌和口咽癌治疗瓶颈，远渡重洋，哈佛麻省总院肿瘤外科博后两年潜心学习－肿瘤免疫治疗；结合10多年外科切身感受和所学，提炼新的治疗方案并开展新的临床研究······作为一名颌面外科医生不易！作为一名颌面头颈肿瘤外科医生更不易！感恩一路帮助过我的国内外恩师和朋友！谢谢我的患者与我的相识，对我的信任！总体而言，头颈癌免疫治疗起步较晚，尤其是手术前的新辅助免疫治疗或免疫联合治疗起步更晚。我2016年去哈佛，DanaFarberCancerInstitute和BrighamandWomen’sHospital也才刚开始口腔鳞癌的术前新辅助免疫治疗临床试验（NCT02919683）。回国后我积极准备，随着我OOC-001临床研究的开展，第一例口咽癌患者的入组，也是科室第一例接受术前免疫联合治疗的临床研究患者，后来我先后开展了6项头颈癌新辅助免疫治疗的研究，受治患者已过百人，并取得很好的疗效。我们将会尽快公布我们的研究结果（我们结果显示术前新辅助免疫联合治疗能很好地实现缩小肿瘤、降低肿瘤分期以及达到很好地病理缓解率）。下面整理几个术前接受新辅助免疫联合治疗患者的资料，希望大家能对术前新辅助免疫治疗能有所认识，而且随着肺癌III期临床研究结果的发布（见我转载的文章）和我们临床研究的进一步开展，我们有信心相信术前新辅助免疫治疗能整体提升口腔癌和口咽癌患者的远期预后。

https://mp.weixin.qq.com/s/noOEov_B1fYCFsu5QhSq5A《NEJM》重磅！手术前使用新辅助免疫联合疗法，肺癌完全缓解率增加近10倍！中位无事件生存期延长52%！文章导览近期一项重磅的三期临床试验结果登上了国际顶级期刊《NEJM》。对于可手术切除非小细胞肺癌患者，在手术前接受新辅助免疫联合治疗，可以大幅度提升患者的中位无事件生存期，并且病理完全缓解率提升近10倍。这一新的研究结果有望为当前临床治疗带来变革。肺癌是目前全球范围内导致癌症死亡人数最多的癌症，大多数肺癌患者在确诊时就已经到了中晚期。肺癌目前主要分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC），其中大约有85%的确诊患者为非小细胞肺癌。有20%~25%的非小细胞肺癌患者在确诊时有手术根除的机会；但不幸的是，即使是进行了根治手术，仍旧有30%~55%的患者会死于癌症复发——有没有办法提升患者的生存情况呢？近期，发表在国际顶级期刊《NEJM》杂志上的最新研究就为我们带来了一项重磅的三期临床试验结果。对于可手术的非小细胞肺癌患者，在手术前接受免疫联合疗法，相比较于单纯化疗，可以大幅度提升患者的中位无事件生存期，同时患者的病理完全缓解率增加近10倍！该文章封面（图片来源：《NEJM》杂志官网）在这项开放性的3期临床研究中，将参与实验的具有手术机会的非小细胞肺癌患者随机分配到新辅助免疫联合治疗组（纳武利尤单抗加铂类化疗）和单独化疗组（单用铂类化疗），总周期为9周，最后进行手术治疗。从2017年3月至2019年11月，一共有773名患者入组，505名患者接受了随机分组，其中在手术前接受新辅助治疗的患者为358名，免疫联合治疗组和单独化疗组各179名。入组患者的基线特征（图片来源：参考资料1）这些入组患者的最短随访时间为21个月。研究结果显示：免疫联合治疗组的中位无事件生存期为31.6个月，相比较于单独化疗组的20.8个月提升近52%！免疫联合治疗组的1年总存活率为76.1%，2年总存活率为63.8%，而单独化疗组的1年总生存率和2年总生存率分别为63.4%和45.3%。在手术前接受免疫联合治疗相比较于单独化疗可以有效地提升患者的生存期。接受新辅助免疫联合治疗和单独化疗的患者的生存率比较（图片来源：参考资料1）而另一个关键的治疗指标则是病理完全缓解率，指的是在肺部及其周围的淋巴组织中找不到癌细胞。在进行主要疗效分析的所有患者中，不论最后是否进行手术切除，免疫联合治疗组的病理完全缓解率达到了24%，而单独化疗组的病理完全缓解率为2.2%，病例缓解率增加了近10倍！和单独化疗相比，免疫联合治疗组的病理完全缓解率大幅度上升（图片来源：参考资料1）在本次研究中，手术前接受新辅助免疫联合治疗的患者发生3级及以上不良事件的发生率为33.5%，单独化疗组为36.9%，治疗中最常见的3级及以上不良反应为中性粒细胞减少。总体而言，免疫联合治疗组的不良事件发生率较低，并且多为1~2级不良反应。研究人员表示，对于有手术机会的非小细胞肺癌患者来说，在手术前接受新辅助免疫联合治疗可以取得更好的手术预后，不论是手术持续时间、手术切除病理组织大小、手术后疾病进展都要优于单独化疗。尽管还需要进一步了解背后机制，但是和单独化疗相比，免疫联合治疗已经显现出了明显的手术获益。随着免疫治疗的发展，已经有越来越多的癌症患者从中受益，而且免疫治疗也在一次次的临床试验中证明了自己的效果；免疫治疗的早期使用，也有望更好地延长患者的生存期。目前免疫治疗已经开始不断迈向一线。我本人在国内较早开展头颈癌新辅助免疫治疗和免疫联合治疗，目前已有的经验和数据证实，头颈癌术前新辅助免疫治疗或免疫联合治疗对缩小肿瘤、降低肿瘤分期、提升病理缓解率具有明显的作用。我们期望随着更多的头颈癌患者得到术前新辅助免疫治疗，能有更多的患者预后得以明显提升。

重磅！免疫治疗要等到手术、放化疗之后再用吗？新研究发现：手术前使用免疫治疗，1/3肝癌患者肿瘤消退，并可有效阻止术后肿瘤复发！来自西奈山医院最新的研究显示：手术前接受免疫治疗，不仅可以在手术前导致癌症消退，并可以抑制术后癌症转移和复发。研究人员表示在人体免疫良好时接受免疫治疗，有望帮助患者获得更好的治疗效果。目前头颈鳞癌新辅助免疫治疗（术前免疫治疗）远期疗效的研究结果尚未公布，我已开展五项头颈癌新辅助免疫治疗的注册临床研究，算是在国际上较早开展相关的临床研究，并积累较为丰富的临床经验。从目前我们的研究结果来看较传统的治疗方案效果是明显提升，希望我们的研究能让更多有需要的患者知道，让更多患者和家属理解并积极参与，希望我们一起努力，共同提升头颈癌的预后。

免疫疗法被认为是继手术、放化疗及靶向疗法之后的第四大癌症治疗技术，也是被认为唯一可以攻克癌症的新兴疗法，但目前，免疫疗法依然是用在最晚期癌症末线治疗，大多数临床试验招募也都是在其他治疗方式均无效后才选择免疫疗法。那么，免疫疗法真的只能用于末线治疗吗？如果提早干预是否会有更好的预期？现已有研究证实，免疫治疗，越早干预效果甚至会更好！基于免疫系统自身杀灭肿瘤细胞的功能，免疫疗法被认为是人体活的药物，它以靶向性强，杀瘤彻底，毒副作用少而广泛被临床患者所接受，无论是抗PD药物还是CAR-T细胞药物，都在临床上展示了远超其他疗法的临床疗效。然而，出于临床安全性及审批进程考虑，免疫疗法常常只能用于手术、放化疗后的选择，此时的患者体内免疫细胞本就受损或锐减，很多患者还未等到疗法起作用，就在等待期中殒命。现在，种种临床研究已表明，免疫疗法也可以用于早期的癌症干预治疗，或配合手术、放化疗等其他治疗方式联合治疗，其抗肿瘤效果甚至会更好。01为什么免疫治疗越早越好？免疫治疗的原理决定了免疫治疗越早越好！传统的治疗方式，通常是直接针对癌细胞，比如手术直接切除原发病灶，放化疗直接杀死癌细胞，靶向药阻断癌细胞的基因突变通路等等。但免疫疗法却与它们都不同，免疫疗法是通过解除免疫细胞的抑制或激活免疫细胞本身来间接杀死癌细胞，比如抗PD抑制药物和过继性细胞疗法CAR-T，CAR-NK等，对人体副作用少，它利用的是我们人体自身的免疫系统。因此，在治疗过程中非常重要的一点就是保护癌症患者的免疫系统！而通常情况下的手术、放化疗，都会一定程度上破坏免疫系统，大剂量的化疗药物在杀死癌细胞的同时也破坏了正常的免疫细胞，而接受过放化疗后的患者，往往免疫系统很脆弱，这也使得接下来的免疫治疗效果不理想。这就好比糖尿病患者越早使用胰岛素其效果会可能越好的原理如出一辙。02糖尿病胰岛素早期干预的启示众所周知，糖尿病患者的治疗方式通常采用阶梯式治疗方案。初期饮食控制加运动，再进展则使用单一口服降糖药控制，如果控制效果降低，则使用多种口服药物联合控制血糖，而当口服药等均无效的情况下才会使出最终的杀手锏——胰岛素进行治疗和控制。△ 糖尿病的阶梯治疗模式然而，这种阶梯模式治疗下，最后使用胰岛素治疗的患者往往是已经发展到很严重的地步。随着医学的不断进步，科学家们发现在最高发的2型糖尿病患者中，如果在初期就采用胰岛素干预治疗，其治疗效果可能会更理想，患者生存期可能会更长。研究人员发现，在糖尿病患病初期的胰岛细胞功能良好，还可以分泌胰岛素，但随着阶梯模式治疗的发展，原本就不好的胰岛细胞最后都被“累死”，导致糖尿病患者最后只能依靠胰岛素来进行控制和治疗。鉴于以上，在最新的2017版本《中国2型糖尿病防治指南》中，就对糖尿病的治疗方案进行了整改，在糖尿病整个治疗过程中都可灵活使用胰岛素类似物。也就是说，如果在条件允许的情况下，可以更早的使用胰岛素治疗而非等到发展到不得已的情况下再接受胰岛素治疗。随着医疗科技的进步，人们的医疗观念也不断革新，而免疫治疗作为新兴疗法，本就可以在早期应用，并已取得一系列数据支持。03免疫治疗作为一线治疗，死亡风险降低30%面对癌症，很多患者依旧在束手无策之下才会选择免疫治疗，如果将免疫治疗应用在手术、放化疗和靶向药物之前，效果真的会更好吗？答案是肯定的。一项发表于JAMA ONC杂志上的经典文献对非小细胞肺癌患者参与的25个临床试验共计超过2万多患者大数据给出了铁证：先接受免疫治疗再接受其他药治疗的患者，比先接受其他药再接受免疫治疗的患者死亡风险竟降低超过30%！而靶向药无论用在之前还是之后，效果都很不明显。△ 免疫治疗（左）与靶向药（右）数据对比这证明了，免疫药和靶向药很不一样，先用还是后用效果是有差距的。早用免疫药存活期会更好。而其实，早在2015年，K药就依靠与伊匹单抗头对头临床试验的成功，获批黑色素一线用药；而后在2017年，K药联合培美曲塞+卡铂，被FDA用于非鳞状NSCLC一线用药（不考虑PD-L1表达水平）；而到了2018年，FDA正式批准K药联合化疗一线治疗转移性NSCLC（鳞状）（不考虑PD-L1表达水平）。可以说，K药凭借着能打的数据已经进入了多项癌症治疗的一线用药选择中，这表明免疫治疗的疗效并不比目前的一线治疗选择差。在最新一期的JCO杂志上，从使用PD-1药物作为一线治疗同化疗的一线数据对比中，也能看出抗PD治疗可以使患者获得更好的疾病控制，同时安全性也更高。△ 接受PD-1一线治疗的晚期默克尔细胞癌患者的持久肿瘤消退和总生存率免疫治疗已经越来越接近我们的生活，而出于临床安全性考虑，目前大多数免疫疗法还无法真正用于一线治疗，但我们已然能够看到它带给肿瘤医学领域的新曙光，相信随着生物科学和临床试验的不断推进，免疫治疗也将获批进入一线治疗，为更多病患带来希望。

颌骨成釉细胞瘤为颌骨中心性上皮肿瘤，在牙源性肿瘤中较为常见；多发生于青壮年，以下颌骨体及下颌角部为常见。此瘤呈膨胀性生长，且有癌变的可能，切除后可造成颌骨功能损害，并影响容貌，此肿瘤具有一定的复发性。这位患者也是成釉细胞瘤反复复发后找到我，希望通过本次的病例分享能让大家对成釉细胞瘤有更多的了解。病例简介：这位男性患者今年62岁，家属陪同他一起从家乡专程过来，在门诊接诊病人的时候，可以看到他左颌面肿物已经非常大，而且他们已经辗转多家医院，鉴于患者的肿瘤巨大以及全身情况不理想都被告知不能手术。该患者的病情较为特殊。20年前，患者就发现左侧耳前区出现肿物，当时在当地医院就诊断为“左侧下颌骨成釉细胞瘤”，在当地行“下颌骨肿物切除+肋骨瓣修复术”（具体不详）。没想到10年前又复发，于是又去当地医院予消融手术治疗。不幸的是，半年后再复查时，发现以前消融的部位肿瘤再次长出。而且患者既往有丙肝肝硬化晚期和肝癌等病史。入院后，我们为患者完善了相关检查。患者颌面部不对称，左侧耳前区及口内左下颌咽旁以及上颌后部隆起明显，肿物表面光滑，质地硬，不可活动，可触及乒乓球样感。核磁共振检查下如图，可见肿物巨大：图一：患者术前MR图二：患者术前MR图三：患者术前MR图四：患者术前MR图五：患者术前MR图六：患者术前MRMR平扫+增强影像可见：左颊部膨隆，左侧下颌骨体部及升支见膨胀性。溶骨性骨质破坏，骨皮质不连续，边缘毛糙不规整，并周围软组织肿块形成，上缘至左侧颞部，下缘至下颌骨颏部下方，内缘达左侧颞下窝/咽旁间隙及口底，范围约63mm×66mm，增强肿块不均匀强化，其内见多处大小不等囊状低信号无强化区，左侧口咽腔变窄，左侧舌体受压，包绕左侧颞弓致部分骨质吸收/变薄，相邻左侧颞骨局部轮廓欠光整，轻度不规则变薄。左颞骨鳞部内侧骨质吸收，颞下回轻微受压，增强后局部硬脑膜未见明确增厚；左侧颈部II区见肿大淋巴结，短径约13mm，余双侧颈部及颌下区见多个小淋巴结影，较大者短径约5mm。同时血液检查患者凝血功能以及肝功也较差，血小板77*10^9/L；凝血功能：凝血酶原国际比值1.66，活化部分凝血活酶时间53.0s，凝血酶时间19.2s，肝肾功能：谷丙转氨酶70U/L，谷草转氨酶99 U/L，总胆红素45.4μmol/L。因而，患者复发的肿瘤巨大，涉及切除的解剖区域较多，包括左侧颅底、上颌骨，左面颊部、近3/4下颌骨、左侧咽旁，且是多次手术后复发，解剖结构不清晰，因而手术本身难度较大，同时肝硬化以及肝癌术后影响，全身血小板很低，加重了手术的风险和难度。因而术前我们请消化内科、肝胆外科、脑外科、ICU和营养科积极会诊，术前积极调理患者全身情况，为手术做好准备。我们择日为患者进行了气管切开+左上颌/下颌/颊/颅底/口咽/口底巨大肿物扩大切除+右旋股外侧肌皮瓣修复。其中右旋股外侧肌皮瓣大小为30X12cm,我们采用一个巨大的组织瓣很好的修复了肿瘤切除后的大面积缺损。图七：术中切除的肿物手术过程顺利，考虑患者基础疾病重，术后便转入ICU治疗，患者术后一度出现肝性脑病，后经过积极地治疗最后很好的康复出院。术中冰冻和术后常规病理切片证实是成釉细胞瘤未见恶变。病例手札：成釉细胞瘤是最常见的牙源性肿瘤之一，多为颌骨中心性上皮肿瘤，多发生于青壮年人的下颌骨，其虽为良性肿瘤但有一定的复发性，属于“临界瘤”范畴。成釉细胞瘤的手术治疗非常关键，保证其包膜的完整性很重要，尤其是在肿瘤侵犯肌肉情况下，务必要在侵犯的肌肉以外其附着水平切断肌肉组织，否则肿瘤沿肌肉的收缩可播散至手术解剖区域以外，加重再次手术的难度甚至危及患者的生命。本例患者的复发肿瘤以波及颅底区域以及左侧的颞肌，因而，很有可能是成釉细胞瘤延肌肉播散所致，因而，我们需要特别强调手术的解剖范围，按解剖手术。同时该患者全身情况较为特殊，肝硬化晚期和肝癌术后，其术前血小板仅为77*10^9/L，对于如此巨大的肿瘤的切除，极具挑战。术中术后的各种刺激很有可能造成患者肝衰竭甚至是死亡。因而，术前务必和患者以及家属知情告知，其成釉细胞瘤已巨大，一旦进颅内，机会没有手术治疗价值，权衡患者的肿瘤和全身情况，就需要患者、家属和医生共同担当。患者被多家医院拒绝治疗，如果我也拒绝给他手术，很可能患者就彻底丧失了治疗机会，这就是我经常说的作为一名外科医生遇到特殊病例必须要有的担当，不能仅局限于常规的手术。当然我们术前做好了完备的准备，即使如此，患者术后也一度出现肝性脑病，因而可见该病例的特殊性。最后，我想强调的是该复发巨大的肿瘤的完整切除，离不开医生本身的手术技巧，以及高度的责任心。肿瘤切除路径的设计、术中出血的控制，解剖区域的按顺序暴露等，任何一项都关乎手术的整体效果以及患者的预后。因而，我认为作为肿瘤外科医生，能很好的处理好这种病例是我们的一种修行！感恩这份职责！感恩患者和家属的信任！个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。

之前接诊过一位92岁右颊癌患者，现在把这个病例拿出来回顾和分享，希望让大家更能客观的认识高龄肿瘤患者手术根治的可行性。病例简介：这是一位92岁的老年女性患者，因“发现右颊肿物7个月”，于2019年3月26日入住我科。患者在7个月前出现右颊部如花生粒大小的肿物，如当时能切取病理并局部扩大切除手术会相对简单。但当地医生认为高龄肿瘤患者无法手术，于是患者及家属也就放弃了进一步治疗。但随后肿物日渐增大，并出现疼痛和溃烂，严重影响进食和生活质量。于是患者儿女带上老人上广州求医，辗转多家医院也因考虑患者高龄和全身情况不理想不予住院治疗，最后，患者儿女经人介绍来我院就医。患者来时全身情况确实很不理想，我深刻记得当时患者是其小孩以轮椅推进诊室的，身体相当孱弱。诊疗经过：入院查体，患者意识清，精神差，消瘦明显。右颊部可见菜花样肿物，约5.0×4.0cm，表面部分溃烂，出血；质偏硬，边界不清，触痛明显，肿物和颊部皮肤无明显粘连。双侧颈部及颌下未扪及明显肿大淋巴结。左前胸壁皮下见留置心脏起搏器。CT结果示：右侧颊部肿块侵犯右颊颊肌/翼外肌/咬肌/口轮匝肌及右侧上颌窦下/外侧壁骨质。双侧筛窦/右侧上颌窦炎症。右肺上叶前段/中叶少许纤维灶；纵隔少许肿大淋巴结。入院后病理活检考虑：右颊部鳞状细胞癌。对于这样的高龄肿瘤患者来说，肿瘤的治疗需要考虑的不仅是疾病本身，还有患者的全身情况，这个非常关键。因此，入院后我们完善了相关检查，结果发现患者的N-端脑钠肽前体：5725.Opg/ml，血红蛋白98g/L，白蛋白27.8g/L，心脏彩超结果示：二尖瓣瓣环及瓣叶钙化并轻度返流；三尖瓣中度返流；轻度肺动脉高压；肺动脉瓣轻度返流。对于这样的高龄且全身情况不理想的肿瘤患者的治疗，多学科联合会诊有助于制定合理的整体治疗方案。为此，我邀请了ICU、心血管内科、心脏外科、麻醉科、营养科等科室一起会诊讨论评估患者的全身情况和围手术期需要的注意事项以及各种可能并发症的应对策略。我们于4月4日为患者行了“右颊癌扩大切除+择区性颈淋巴清扫+补片修补术”。手术过程顺利，术中生命体征平稳。术后患者转入ICU，一周后转入我科普通病房。患者术后出现下肢静脉血栓，我们对此进行了积极治疗，最终患者未见其他并发症，术区也愈合良好。患者术后恢复如何？术后，患者康复很好。复诊时，患者全身情况良好，包括进食、精神等方面都较术前明显改善。患者和家属都表示非常感激。值得一提的是，该患者的子女非常孝顺，住院期间一直陪伴在前后，术后一直在鼓励母亲康复训练，这也说明围手术期精细护理，包括家人的精神支持和关怀对于病人的康复也是非常重要。病例手札：对于这样的高龄肿瘤患者，首先家属和患者要充分知情，对疾病充分认识，手术必定存在风险，且高龄患者手术风险也相应增加，但多学科会诊以及充分和完善的治疗计划将有助于降低可能的并发症，提高手术治疗的安全性和有效性。其次，很多肿瘤手术，特别是很多口腔癌，手术通常都是最主要的治疗手段。第一次的手术治疗好坏往往决定了患者的预后，且很多高龄患者往往也仅存一次手术治疗的机会。因而，对于这样的救命手术，我们外科医生在具备精湛的手术技巧同时必须要有担当的精神。如果天天都做常规且全身情况好的患者，外科医生往往很难有质的提高。对于复杂、非常规手术、全身情况不理想、高龄的患者，充分完善的认识和分析病情，完备的规划治疗方案，无疑将有助于培养一个外科医生的品格。因此，我想强调的是高龄肿瘤患者并非都没有手术机会，只能放弃或接受姑息治疗方案。我最近也做了不少八十几岁的高龄肿瘤患者的手术，现在住院的还有一个是84岁的老奶奶，通过术前会充分评估和准备，手术治疗是完全有可能实现。【更多病例分享或医学科普文章，欢迎关注“范松医生”！相关疾病问题也欢迎进行咨询！】个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。

舌癌发病率高，病情发展快，发病后期易出现淋巴结转移，患者往往预后较差，而早发现早治疗则效果较为理想。手术或手术联合放化疗是舌癌治疗的主要手段，但在手术治疗过程中，由于手术部位特殊性及手术对口腔结构的改变，术后患者出现吞咽困难是常见的并发症。吞咽困难还可继发肺部感染、营养不良，导致生活质量下降。所以吞咽功能的恢复对癌症患者的术后康复是不可或缺的。一般术后2周即开始指导患者练习吞咽，一般有电刺激法、直接吞咽困难治疗和代偿训练等。那么我们平时应该做些什么可以提高吞咽能力呢？用冰棒冷刺激软腭、舌根及后壁，然后做空口吞咽动作，每日3～5次，每次5分钟。床头抬高45°半坐位，用汤匙将食物送入口腔深部，患者头后仰将食物送到咽部，避免食物漏出来。每次进食的量要少，速度要慢，以避免呛咳。那么，在舌体功能在逐渐恢复的基础上，要如何训练呢？可将食物放置于健侧舌体，用残余舌体缓慢搅动，分步骤锻炼吞咽动作。先用舌头把食物送达咽部，然后再慢慢吞入食道。食物要从流质渐过渡到普食，避免干硬食物。为减少呛咳，应少量、缓慢地进行，逐渐形成习惯。舌根部舌癌患者，为避免舌根部切口牵拉和感染，可以延迟开始咀嚼训练。咀嚼功能训练也是非常重要的，平时应选择细软、不易松散且易嚼碎的食物，如豆腐、香蕉、肉饼、藕粉等，避开盐干鱼、纤维多的薯类、葱类等食品，避免过热的食物，逐渐适应残余及皮瓣舌组织活动，训练时食物量从少到多，每日3～5次，次数渐增多，直至咀嚼功能完全康复。平时对舌体的按摩也是非常重要的，需要家属积极配合。1.用拇指由内而外地环形按摩舌体，以正常舌体感觉到触压痛的力度为适中，使疤痕软化，每日8-10次，每次10分钟。2.移植皮瓣缝线拆除、切口愈合后2周，即术后1个月，让患者做舌前伸、上翘、侧伸和下抵的训练，每日3-5次，每次5～10分钟。3.经常与患者进行交谈，以增加舌体活动，尽快恢复功能。如不能自行伸舌，可用清洁纸巾或布轻轻夹住舌头，进行上下左右运动，注意：在按摩软化皮瓣舌体时，动作不可粗暴，以免皮瓣血供受阻；咀嚼、吞咽训练时，尤其是舌根部癌变的患者，皮瓣组织位置深，咀嚼应避免纤维多的食物，吞咽不可过早，以免发生创面过度牵拉和感染。【相关疾病问题也欢迎进行咨询！】个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。