陈立医生的科普号

尊敬的患者朋友们，首先感谢您的信任与支持，选择我作为您的主诊医生，希望我们可以精诚合作，解决您的病痛。很多患者都反映我的号很难挂，下面教大家如何快速正确的挂上我的专家号。1.打开微信，搜索公众号“上海瑞金医院”。找到第一个，就是我们医院的公众服务号。2.点击“医疗服务”，选择“线下医疗”3.添加就诊人，按照要求注册，完善信息后，选择门诊预约。4.在左上方下拉选择“北部院区”，注意不要选错了5.选择“消化内科”6.找到我的名字，即可预约7.如果北部院区专家号已经满了，可以在左上方下拉选择”质子中心“看看有没有号。8、如果质子中心也没号了，可以通过好大夫在线申请加号第一步：搜索我的名字“陈立”第二步：在我的主页上点击“预约挂号”第三步：根据就诊时间申请加号

原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种以肝内非化脓性小胆管破坏为主要特征的自身免疫性肝病。由于长期胆汁淤积可引起钙和维生素D吸收障碍、损害成骨细胞功能，使骨形成减少，进而导致骨质疏松；其次，PBC多见于6

原发性胆汁性胆管炎（简称PBC，旧称原发性胆汁性肝硬化）是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。其病因和发病机制尚未完全阐明，可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。PBC多见于中老

肿瘤的免疫治疗是一个划时代的治疗范式的革新，极大推动了肿瘤的治疗，延长患者的生存，给广大肿瘤患者带来了希望。免疫检查点抑制剂（ICIs）主要包括PD-1/PD-L1抗体和CTLA-4抗体。我国获批的I

非酒精性脂肪性肝病（俗称“脂肪肝”）影响了全球约30%成人的健康，导致相当多的肝脏相关和肝外疾病，以及相关死亡。脂肪肝包括一系列疾病过程：从非酒精性单纯性肝脂肪变（NAFL），可发展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），逐渐引起肝纤维化，最终可能发展为肝硬化、肝功能衰竭甚至肝癌。另一方面，越来越多证据表明脂肪肝具有全身性影响，与2型糖尿病、心血管疾病、慢性肾病和某些类型的肝外恶性肿瘤有关。脂肪肝与多种肝外并发症密切相关脂肪肝患者死亡的主要原因是心血管疾病，其次是肝外癌症（如结直肠癌）和肝脏相关并发症。心血管疾病包含16项观察性研究、纳入约3.4万人（其中36%患有脂肪肝）、平均随访近7年的一项荟萃分析表明，相较于非脂肪肝人群，脂肪肝患者心血管疾病（包括致死和非致死性）风险升高64%，而且脂肪肝病情越严重，心血管事件发生率越高。还有一些队列研究发现脂肪肝与冠状动脉或颈动脉粥样硬化进展风险有关，而脂肪肝的改善或消退与颈动脉粥样硬化风险降低有关。2型糖尿病包含33项研究、覆盖超过50万个体（其中30.8%患有脂肪肝）、平均随访近5年的一项荟萃分析表明，脂肪肝患者得2型糖尿病的风险是非脂肪肝人群的2.19倍；在肝纤维化严重程度增加的脂肪肝患者中，这种风险更高，达到3.42倍。慢性肾病覆盖不同国家超过120万人的大型荟萃分析表明，在中位时间为9.7年的随访期间，脂肪肝患者的慢性肾病（≥3期，定义为eGFR<60mL/min/1.73m²）风险是非脂肪肝人群的1.43倍，在晚期纤维化脂肪肝患者中，这种长期风险更是高达2.90倍。结直肠肿瘤和其他肝外癌症风险对约9.1万接受结肠镜筛查的无症状成人（主要是亚裔）的数据荟萃分析发现，脂肪肝患者结直肠腺瘤患病风险增加28%-61%，结直肠癌患病风险增加56%-204%，结直肠腺瘤或结直肠癌新发风险分别增加42%和208%。这种风险升高，与脂肪肝患者的年龄、性别、吸烟状况、体重指数和2型糖尿病或代谢综合征无关。在另一项针对约54000名中国男性研究中，脂肪肝与患所有癌症、特别是甲状腺癌和肺癌的风险略有增加有关。还有研究提示，脂肪肝会增加吸烟者患结直肠癌和肺癌的风险，以及非2型糖尿病男性患肾癌的风险。超额死亡率主要来自肝外癌，其次是肝硬化、心血管疾病和肝细胞癌。千丝万缕的代谢综合征代谢综合征在脂肪肝患者中更为常见（发生在50%以上的患者中），因此，这可能增加合并疾病的风险，如2型糖尿病、心血管疾病和慢性肾病，这些疾病都有相似的心脏代谢风险因素。对于脂肪肝患者而言，肝脏本身的健康状况是2型糖尿病和心血管疾病（以及潜在的慢性肾病）的独立危险因素；而在代谢综合征中，肝脏也起着关键作用，包括对致动脉粥样硬化的血脂异常、血压升高、血糖异常、2型糖尿病和向心性肥胖等的影响。脂肪肝的病理生理学脂肪肝的病理生理学非常复杂，涉及代谢紊乱、脂毒性、胰岛素抵抗、慢性炎症、纤维化、肠道功能和肠道微生物组等多个方面。脂肪肝和相关并发症经常伴有低度代谢炎症，低度代谢炎症也是肥胖相关疾病、2型糖尿病和脂肪肝的特点，而炎症介质则可能导致脂肪肝的肝脏异常和肝外并发症。

肝硬化是一种慢性消耗性疾病，目前已证实营养疗法可降低肝硬化患者特别是营养不良患者的病残率及死亡率。1.食谱应多样化，讲究色美味香及软烂可口易消化。肝硬化病人的消化功能一般都有所下降，食欲不振，所以应注意食谱的变化，根据口味选择一些病人喜爱的食物，可以增加食欲，特别注意伴有食管静脉曲张者禁食坚硬粗糙食物。2.要有足够的热量。充足的热量可减少对蛋白质的消耗，减轻肝脏负担，有利于组织蛋白的合成。没有并发症的肝硬化患者的饮食热量为30～40千卡/（kg·d），营养不良者建议摄入热量为40～50千卡/（kg·d）。3.要有全面而丰富的维生素。B族维生素对促进消化、保护肝脏和防止脂肪肝有重要生理作用。维生素C可促进新陈代谢并具有解毒功能。脂溶性维生素A、D、E对肝都有不同程度的保护作用。4.适量的蛋白质。较高的蛋白饮食对保护肝细胞、修复已损坏的肝细胞有重要意义。当血浆蛋白过低引起腹水和水肿时，可增加蛋白量。没有并发症的肝硬化患者蛋白质摄入量为1～1.5g/（kg·d），营养不良者蛋白质摄入量为1～1.8g/（kg·d）。需要指出的是，大多数肝硬化患者存在营养不良，长时间限制蛋白饮食会加重营养不良的严重程度。且负氮平衡会增加骨骼肌的动员，反而可能使血氨含量增高。有研究显示，与限制蛋白质的摄入相比，正常摄入蛋白1.2g/（kg·d）是安全的，对血氨和肝性脑病的恢复没有负面影响。肝性脑病患者在摄入蛋白质的问题上应把握以下原则：1.急性期首日患者禁蛋白饮食，给以葡萄糖保证供应能量，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。2.慢性肝性脑病患者无禁食必要，蛋白质摄入量为1～1.5g/（kg·d）。3.植物和奶制品蛋白优于动物蛋白，因植物蛋白产氨少，能增加非吸收性纤维含量从而增加粪便细菌对氮的结合和清除，且植物蛋白被肠菌酵解产酸有利于氨的排除。5.摄入适量的矿物质。肝硬化患者体内缺乏锌和镁离子，因此我们在日常饮食中应适量摄取含锌和镁丰富的饮食，如瘦猪肉、牛肉、羊肉、鱼类以及绿叶蔬菜和乳制品等。6.糖类供应要充足。充足的糖类可保证肝脏合成并贮存肝糖原，这对防止毒素对肝细胞的损害是必要的。但是过多地进食糖类，不仅影响食欲，而且容易造成体内脂肪积聚，诱发脂肪肝及动脉硬化等，病人体重日渐增加，进一步加重肝脏的负担，从而导致肝功能损害。7.脂肪不宜过多，避免动物油，可采用少量植物油。肝硬化患者的肝脏胆汁合成及分泌均减少，使脂肪的消化和吸收受到严重影响。过多的脂肪在肝脏内沉积会诱发脂肪肝。8.食盐摄入要适量。2012美国肝病学会肝硬化腹水治疗指南指出，所有成年肝硬化腹水患者应给予限盐饮食（不超过2g/d）。9.禁止饮酒。酒精在体内主要是通过肝脏进行代谢，排出体外。饮酒会加重功能本已减退的肝脏负担。所以应绝对禁止喝一切含有酒精的饮料，并忌用刺激性食物如辣椒、芥末等食品。

非酒精性脂肪性肝病（Non-alcoholicFattyLiverDisease，NAFLD）是临床上常见的慢性肝病，随着人民生活水平和营养的不断提高，一些不良生活方式，久坐少动等不健康生活习惯，膳食热量过高、膳食结构不合理等不健康饮食习惯也随之而来，于是胖子越来越多，NAFLD发病率也越来越高。据估计，目前中国人群中30-40%有不同程度的脂肪肝。脂肪肝已经取代乙型肝炎，成为中国第一大肝病。由于脂肪肝和代谢障碍、氧化应激密切相关，因此国际上也将脂肪肝更名为代谢相关脂肪性肝病（metabolicassociatedfattyliverdisease,MAFLD)。既然脂肪肝是一种吃出来的疾病，那么解决营养过剩，减轻体重，首先就还得从饮食问题入手。在谈饮食问题之前，我们首先需要了解我们人体的能量代谢和三大营养物质。我们人体的能量摄入主要靠各种饮食营养物质的摄入，主要包括碳水化合物、蛋白质和脂肪。其中每1克碳水化合物充分氧化代谢将产生4千卡的热量，1克蛋白质产生4千卡的热量，而1克脂肪燃烧产生9千卡的热量。人体的能量消耗主要有三个途径：⑴静息状态下的消耗，也就是基础代谢率；⑵食物的热效应，也就是在消化食物的过程中产生的能量消耗；⑶体力活动产生的能量消耗；一旦能量的摄入超过了能量的消耗，剩余的能量就以脂肪的形式储存起来，而理论上人体的脂肪库存是没有上限的，因此体重管理的最大障碍在于能量的平衡问题。要实现减重，就必须能量负平衡。一方面是直接摄入食物中的脂肪，通过消化吸收存储起来。烹饪油：包括了动物油：如猪油、奶油；植物油：如花生油、葵花籽油加工食品当中添加的油脂：蛋糕、面包、方便面、零食天然食品当中的油脂：比如肉、蛋、奶、坚果另一方面是食物中的碳水化合物经消化吸收，多余的能量转化成为脂肪存储起来。淀粉类：大米、面等主食、薯类及其制品糖、糖浆、糊精：饮料、零食、甜点、蛋糕，面包，饼干等糖分高的水果：冬枣，香蕉，榴莲、释迦、牛油果等能量消耗减少的重要原因之一是基础代谢率下降，正常成人的基础代谢率在1200-1500千卡左右，可以通过公式或者体脂秤简单估计一下。基础代谢率和身高、体重成正比，和年龄成反比；因此随着年龄的增长，基础代谢率是逐渐降低的，这也是脂肪肝在中老年人群中更多见的原因之一。其次要注意的是，随着体重的减少，基础代谢率也在逐渐下降，而此时如果能量摄入没有相应减少的话，很容易出现能量过剩，因此在减重的过程中切忌暴瘦，否则容易出现体重反弹。肌肉的增加有助于提高基础代谢率，因此在减重的过程中要注意减脂增肌。充足的睡眠有助于夜间蛋白质的合成，而喝水也有助于提高基础代谢率，因此提倡早睡早起多喝水。从上面的分析，我们可以得知，过量的脂肪和碳水化合物是不利的，应该将碳水化合物、脂肪和蛋白质控制在合理的比例，同时控制总的热量摄入；一般建议在原有的基础上每日减少500千卡的热量摄入，碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例控制在5:3:2左右；碳水化合物：主要是大米、面食等主食，应减少1/3-1/2左右，辅以玉米、芋头、淮山等杂粮；拒绝一切含糖饮料包括可乐、奶茶和各种甜品；脂肪：以多不饱和脂肪为主，推荐橄榄油作为日常烹饪用油，多以水煮和清蒸为主，拒绝油炸、生煎、烧烤、火锅等烹饪方式；避免过量摄入高胆固醇食品，如动物内脏、猪皮、猪蹄、蟹膏、坚果、蛋黄等；拒绝一切香喷喷的加工食品或零食；蛋白质：主要是肉类、鱼类、奶制品、蛋等；建议多吃白肉，少吃红肉；鸡胸肉、鸭肉、鱼肉脂肪含量相对较低，不建议多吃牛羊肉；也可以适当进食植物蛋白；但对于合并肾脏损伤患者，避免过多摄入蛋白质；对高尿酸血症的患者，应减少豆制品的食用。膳食纤维：增加膳食中的纤维素，比如芹菜、茭白、木耳等蔬菜，可以增加饱腹感，促进肠道蠕动；也可以考虑魔芋食品，魔芋内富含的葡萄甘露聚糖具有强大的膨胀力，有超过任何一种植物胶的粘韧度，即可填充胃肠，消除饥饿感，又因所含热量微乎其微，也不增加热卡。可以适当的吃含糖度低的水果，比如苹果、香瓜、火龙果、西红柿、芭乐、猕猴桃等，需要注意的是甜度和含糖量并不相同，有些水平如冬枣甜度虽然不高，但含糖量很高；西瓜虽然口感较甜，但含糖量倒不是很高，夏天偶尔吃上几片也无妨。古人有“过午不食”“辟谷”等说法，现代科学提出了限时节食、间歇性禁食、极低热卡饮食、生酮饮食等不同的饮食方式，主要目的还是限制热卡的摄入；2022年，南方医科大学南方医院在国际权威期刊《新英格兰医学杂志》在线发表题为CalorieRestrictionwithorwithoutTime-RestrictedEatinginWeightLoss的研究论文，发现每天限制8小时内进食（早上八点至下午4点）可以有效减轻体重；5：2间歇性禁食，即每周7天中有两天仅吃一顿中等量的餐食，间歇性禁食可以改善与肥胖和糖尿病相关的风险因素，改善胰岛素敏感性和减少腹部脂肪。限时节食和间歇性禁食通过禁食与进食之间的交替有助于细胞健康，可能是通过触发一种代谢转换，即古老的应对食物短缺时期的适应方式。当细胞耗尽基于糖的能量储备，便开始以较慢的代谢过程将脂肪转化为能量。这种转换改善了血糖调节，增强了对压力的抵抗力，并抑制了炎症。因此，适当的饥饿，是有益于健康的。极低热卡饮食、生酮饮食主要是通过严格限制碳水化合物的摄入，“暴力”迫使机体以燃烧脂肪为能量供应的饮食方式。这种饮食方式有一定的风险和操作难度，不推荐轻易尝试。⑴为什么喝水都会胖？实际上如果仅仅是喝水，是不太可能胖的，因为能量是守恒的，没有能量摄入，怎么可能长胖呢？这里面很大原因是基础代谢率太低了，所以导致稍微吃一点东西，如果又不加以运动增加消耗，那么能量就很快过剩了。⑵为什么暴瘦以后很快又会反弹？很多患者往往最求短时间内把体重降下来，采取少吃或者不吃等极低热量摄入方法，短时间内体重确实可以下降，但此时基础代谢率随着体重的下降也随之下降，而在短时间内成功降低体重后，往往又会逐渐恢复饮食，此时很快就会出现能量过剩导致体重反弹。⑶可以喝酒吗？酒精不会直接转化为脂肪或糖，但可以优先提供热量，减少脂肪的分解，因此应避免饮酒。尤瓦尔·赫拉利在《未来简史》中写道，人类几千年来面临着饥饿、瘟疫和战争的威胁，而现在在现在的大多数国家，真正严重的问题并不是饥荒，而是饮食过量。因营养过剩而死亡的人数超过因营养不良而死亡的人数。目前全世界都在减少碳排放，提出碳中和概念，实际上作为一个个体，人每天也在不断消耗碳水化合物，产生二氧化碳，因此从自身的健康角度出发，也应该提倡低碳生活，减少碳水化合物的摄入，远离肥胖！

在门诊，我通常会给慢性乙型肝炎患者开出一系列的检查化验单，有时候有些患者就表示不理解了：“医生，我只是一个慢乙肝，需要做这么多检查吗？我听说只要查一下肝功能和那个什么HBVDNA就可以了啊” 所谓“知己知彼，百战百胜”，只有充分的了解乙型肝炎病毒的状况，才能制定最适合的治疗方案，才可能取得满意的疗效，这是精准治疗的前提。如果现在你还停留在只查肝功能和HBVDNA的阶段，只能说你已经“out”了。 下面我简单介绍一下乙型肝炎病毒的相关实验室检查指标： 乙肝两对半定量 乙肝两对半是最基础的检测项目，大家都知道“乙肝表面抗原、e抗原、核心抗体”三项阳性俗称为“乙肝大三阳”，而“乙肝表面抗原，e抗体，核心抗体”三项阳性俗称为“乙肝小三阳”。实际上，乙肝两对半里面不同项目的阳性或阴性的组合多达十几种，分别有不同的临床意义。更重要的是，通过动态观察乙肝两对半定量的变化 ，可以反映病毒的复制能力，疾病状态，也能间接反映机体的免疫状况。乙肝两对半的数据不是一成不变的，它会随着机体免疫状况，抗病毒治疗等发生变化，所以需要经常监测。 2.乙肝表面抗原（HBsAg）定量 乙肝表面抗原定量是近10年来的检测技术新进展，通过检测HBsAg定量水平反映疾病分期与疾病进展风险，指导抗病毒治疗方案的选择。 目前在我国临床上广泛应用的主要是Architect HBsAg定量法，它的检测范围是0～250 IU/ml，如果样本值＞250 IU/ml，则需要对标本进行稀释，通过稀释系数可自动计算稀释前样本的浓度。 一般说来，无症状的乙肝病毒携带者，其HBsAg定量往往非常高，基本上都在好几万国际单位，而且在很长时间内维持稳定；而进入免疫清除期的活动性慢性乙型肝炎患者，其HBsAg定量水平通常低于无症状的乙肝病毒携带者，而且呈现波动性的特点。如果HBsAg很低，通常已经进入免疫控制期；如果HBsAg完全转阴，通常认为是乙肝临床治愈。 慢性乙型肝炎患者经过抗病毒治疗，其HBsAg下降速度和幅度是不同的。HBsAg水平下降速度快、幅度大表示其治疗效果好，同时还可据此预测患者的持久应答以及长期随访时HBsAg的清除率。在接受口服抗病毒治疗的患者，如果HBsAg定量水平降到一定低水平（如小于1000国际单位），可以考虑换用干扰素治疗，以提高乙肝病毒的转阴率，也就是临床治愈。 3.乙肝核心抗体（anti-HBc）定量 乙肝核心抗体（anti-HBc）定量是近5年来的检测技术新进展。以前乙肝核心抗体是不能定量检测，只能定性检测的，这项技术也是我国自主创新的新项目。 通过HBc定量可以帮助临床医生判断宿主免疫状态与肝脏炎症活动，免疫清除期和再活动期患者抗-HBc定量水平显著高于免疫耐受期和低复制期。HBeAg阳性CHB患者基线抗-HBc定量水平可预测Peg-IFN-α和NAs的疗效。此外，抗-HBc定量水平和ALT水平呈明显正相关；尤其在ALT正常患者，抗-HBc定量水平和肝脏组织学炎症坏死程度呈显著正相关。 基线Anti-HBc定量水平可预测HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者接受聚乙二醇干扰素或核苷（酸）类似物治疗的应答效果，可用于优化慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗方案。 4.前基因组RNA（pgRNA）定量 前基因组RNA（pgRNA）是由肝细胞内乙肝病毒cccDNA启动转录的产物，临床上很多经过长期口服抗病毒治疗的患者，血液中的HBVDNA早已转阴，但就是一直无法停药，一停药就容易反弹，原因就在于肝细胞内的cccDNA很难清除，也就是老百姓通常说的很难断根。而cccDNA的检测在技术上比较困难，不易实施，所以通过检测血清中的前基因组RNA（pgRNA）定量可以间接反映肝脏cccDNA的转录是否已经停止，从而实现安全停药，因此在临床上可以作为指导慢性乙肝治疗药物停药的一个潜在监控指标。 5. 乙肝病毒DNA（HBVDNA）定量 HBVDNA临床上患者都很熟悉，是反映乙肝病毒复制的一个重要指标。但这里还需要强调一下，不同的检测方法，HBVDNA的检测范围是不一样的。 普通的HBVDNA检测下限一般只有500 单位，低于500单位就检测不出来了；高灵敏的HBVDNA检测方法，其检测下限可以低至20 单位。假设一个患者实际的HBVDNA定量是400单位，那么用普通的HBVDNA检测方法就查不出来，表现为假阴性，而用高灵敏HBVDNA检测方法很快就查出来了。很显然，在抗病毒治疗过程中，HBVDNA应该是越低越好。目前很多研究都发现高灵敏HBVDNA监测在抗病毒治疗中的优势，因此在长期抗病毒随访过程中鼓励做高灵敏HBVDNA监测，当然价格也要比普通的HBVDNA检测来得贵一些。 总之，只有通过全面的检查，多角度了解病毒的情况，才能更好的评估病情，精准治疗，提高疗效。