陈立医生的科普号

尊敬的患者朋友们，首先感谢您的信任与支持，选择我作为您的主诊医生，希望我们可以精诚合作，解决您的病痛。很多患者都反映我的号很难挂，下面教大家如何快速正确的挂上我的专家号。1.打开微信，搜索公众号“上海瑞金医院”。找到第一个，就是我们医院的公众服务号。2.点击“医疗服务”，选择“线下医疗”3.添加就诊人，按照要求注册，完善信息后，选择门诊预约。4.在左上方下拉选择“北部院区”，注意不要选错了5.选择“消化内科”6.找到我的名字，即可预约7.如果北部院区专家号已经满了，可以在左上方下拉选择”质子中心“看看有没有号。8、如果质子中心也没号了，可以通过好大夫在线申请加号第一步：搜索我的名字“陈立”第二步：在我的主页上点击“预约挂号”第三步：根据就诊时间申请加号

一、从“原发性胆汁性肝硬化”到“原发性胆汁性胆管炎”：疾病名称变化背后的深意过去，这种病被称为“原发性胆汁性肝硬化”（简称PBC），很多患者一听到“肝硬化”就吓得以为肝脏已经“没救了”。但实际上，大多数患者确诊时并没有发展到肝硬化阶段！2015年，国际医学界正式将病名改为“原发性胆汁性胆管炎”（仍简称PBC）。这一改动传递了重要信息：1.早期发现≠肝硬化：疾病早期是小胆管发炎，积极治疗可阻止进展；2.减少恐慌：名字更准确反映疾病本质，避免过度焦虑；3.强调可干预性：即使到了肝硬化阶段，规范治疗仍能改善预后。二、为什么会得这个病？——发病机制与高危人群1.核心问题：免疫系统“误伤”小胆管-简单比喻：免疫系统本该攻击病菌，却错误地攻击肝脏内的小胆管（像“友军误伤”），导致胆管慢性炎症、破坏，胆汁淤积损伤肝细胞。-关键证据：90%患者血液中可检出抗线粒体抗体（AMA），这是免疫异常的标志。2.谁更容易中招？-性别：女性占90%以上，尤其是40-60岁女性；-遗传倾向：有家族史者风险升高；-环境诱因：某些感染、化学物质可能触发易感人群发病；（临床上观察到不少患者有染发的习惯，但确切因果关系有待证实）-合并疾病：常伴随干燥综合征、甲状腺疾病等自身免疫病。三、如何确诊？——检查手段与肝活检的意义1.诊断“三件套”①.血液检查：-碱性磷酸酶（ALP）升高（反映胆汁淤积）；-抗线粒体抗体（AMA）阳性（特异性＞95%）。②.影像学检查：超声/MRI排除胆管阻塞或肿瘤。③.肝脏病理（部分患者需要）：肝活检发现特征性胆管破坏。2.什么情况需要肝穿刺？尽管大部分PBC患者通过上述的标准可以做出临床诊断，但部分患者仍需要进一步肝活检：-AMA阴性但高度怀疑PBC；-怀疑合并自身免疫性肝炎等其他肝病；-精准评估胆管炎症或纤维化程度。四、治疗原则：核心药物+对症管理1.核心治疗：保护胆管，减少损伤-一线药物：熊去氧胆酸（UDCA）-作用：促进胆汁排出，保护肝细胞，延缓纤维化；-用法：每天13-15mg/kg（需长期服用）；-疗效：约2/3患者治疗后ALP下降，10年生存率接近正常人。-二线药物：奥贝胆酸（OCA）-适用人群：对UDCA反应不佳者；-优势：可进一步降低ALP，但可能引起瘙痒。2.对症治疗：解决困扰症状-皮肤瘙痒：口服舍曲林、抗组胺药物；-骨质疏松：补钙+维生素D，必要时用双膦酸盐；-眼干口干：人工泪液、多饮水。五、长期预后：生存率与生活质量的真相1.生存率数据-早期治疗（无肝硬化）：10年生存率＞80%，与健康人相近；-肝硬化阶段：5年生存率约60%，但肝移植可显著改善预后；-死亡主因：晚期肝硬化并发症（如腹水、肝性脑病）或合并心血管疾病。2.关键预后因素-治疗反应：UDCA治疗后1年ALP≤1.5倍正常上限者预后最佳；-疾病分期：纤维化程度越轻，生存率越高；-合并症管理：控制好干燥综合征、高血脂等。六、生活管理：饮食与日常注意事项1.饮食建议-低脂饮食：胆汁排泄不畅时，脂肪消化能力下降，避免油炸、肥肉；-高钙摄入：每天喝牛奶300ml，多吃深绿色蔬菜（对抗骨质疏松）；-补充维生素：维生素A/D/E可能缺乏，需遵医嘱补充；-绝对忌酒：酒精加重肝损伤。2.日常防护-防晒保湿：干燥综合征患者需避免日晒，使用温和护肤品；-适度运动：每周3次散步或游泳，增强骨骼和心肺功能；-警惕感染：晚期患者免疫力下降，避免去人群密集场所。七、患者最关心的5个问题①.“这病会传染吗？会遗传给孩子吗？”-答：不传染！遗传风险低，但建议直系亲属筛查AMA。②.“需要终身吃药吗？”-答：熊去氧胆酸需长期服用，擅自停药可能导致病情反弹。③.“会癌变吗？”-答：进展到肝硬化的患者肝癌发生风险比没有肝硬化的患者确有增加，但定期超声检查可早期发现，所以定期检查很重要。④.“能怀孕吗？”-答：病情稳定者可怀孕，UDCA对胎儿安全，需产科与肝病科共同监护。⑤.“肝移植能根治吗？”-答：移植后5年生存率＞70%，但需终身抗排异治疗，且原病可能复发。八、总结：科学管理，与疾病和平共处原发性胆汁性胆管炎虽无法彻底治愈，但通过早期诊断、规范治疗和健康管理，大多数患者可以像健康人一样正常工作生活。记住三个关键点：1.坚持用药：熊去氧胆酸是“保肝基石”，即使无症状也不能停；2.定期复查：每6个月查肝功能、ALP、AMA，每年查肝弹性成像或超声；3.保持乐观：负面情绪可能加重瘙痒等症状，必要时寻求心理支持。送给患者朋友的话：“这不是一场与疾病的殊死搏斗，而是一场需要耐心的持久战。医学的进步已让PBC从‘绝症’变为‘慢性病’，你的配合和信心，将是战胜它的最大助力。”

肿瘤的免疫治疗是一个划时代的治疗范式的革新，极大推动了肿瘤的治疗，延长患者的生存，给广大肿瘤患者带来了希望。免疫检查点抑制剂（ICIs）主要包括PD-1/PD-L1抗体和CTLA-4抗体。我国获批的ICIs类药物有17款，10款PD-1抗体，5款PD-L1抗体，1款CTLA-4抗体，1款PD-1/CTLA-4抗体（图1）。然而，肿瘤的免疫治疗是一把双刃剑，在启动免疫杀伤肿瘤的同时，可能对其他器官造成免疫性损伤，即免疫相关不良事件（immunerelatedadverseevents，irAE），正所谓“杀敌一千，自损八百”。免疫检查点抑制剂的不良反应几乎可以累及全身各个器官系统。比较常见的是皮疹、关节痛、肝炎、结肠炎、肺炎、脑炎和心肌炎，严重程度因累及器官而不同（图2）。ICIs相关肝损伤是一种特殊类型的药物性肝损伤，其发病机制、临床表现、治疗均不同于一般的药物性肝损伤。主要原因为ICIs脱靶效应引发的毒性反应，其机制尚未完全清楚。一般而言，单药治疗肝损伤发生率在5-10%；3级肝损伤(总胆红素在正常值3-10倍之间，转氨酶在正常值5~20倍之间)发生率约1~2.5%；4级肝损伤(总胆红素在正常值10倍以上，转氨酶在正常值20倍以上)发生率约0~0.5%。常发生在ICI用药后4-12周或第1-3剂后。有研究发现，在ICI开始使用数天内，以及在治疗结束≥1年后，都会发生免疫治疗相关肝损伤。通常表现为免疫介导性肝炎，其严重程度不一。可表现为无症状的肝功能异常，或严重的黄疸，全身皮肤黏膜黄染，个别患者以肝衰竭起病；可伴有发热，多见于CTLA-4抑制剂；CTLA-4抑制剂肝损伤通常较PD-L1和PD-1抑制剂严重；近半数患者可伴发其他器官的免疫损伤，包括肺炎、垂体炎、甲状腺炎、支气管炎、胰腺炎；一旦发生免疫检查点抑制剂相关肝损伤，必须立即停药或者暂缓免疫治疗，由医生进行严重程度的评估。糖皮质激素是治疗除内分泌器官以外的irAE主要手段。1级irAE患者通常无需治疗，多数患者可在严密监测下继续使用ICI或暂停使用。出现2级不良反应的患者应停止ICI治疗，直至不良反应减轻；根据器官特异性损害严重程度或在停止ICI治疗后irAE仍持续存在的患者，可以考虑使用糖皮质激素；出现3级或4级irAE患者应接受糖皮质激素治疗；如果糖皮质激素治疗无效，必须立即启动二线治疗药物，包括吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素A、抗胸腺球蛋白ATG；托珠单抗已获推荐用于治疗部分糖皮质激素难治性irAE，也可考虑作为二线治疗。尽管3级、4级严重不良反应的发生率较少，但是一旦发生，临床救治还是很大困难，个别患者甚至因治疗不及时而失去生命。因此，在接受免疫抑制剂治疗的肿瘤患者，一定要密切监控血常规、肝肾功能，尤其是刚开始启动免疫治疗的前3个月。早期发现、及时停药、早期治疗，可以有效减少免疫治疗带来的严重不良反应。

一、疾病背景 IgG4相关胰腺炎是一种特殊的慢性胰腺炎，属于“IgG4相关疾病”中的一种。这类疾病的核心问题是免疫系统“失控”——体内的IgG4抗体（一种免疫球蛋白）异常增多，导致免疫细胞攻击自身器官，引发炎症和纤维化（类似伤口愈合后的硬结）。除了胰腺，这种病还可能“攻击”唾液腺、胆管、肾脏等多个器官，因此被称为“全身性炎症病”。这种病多见于中老年男性，起病隐匿，早期可能没有明显症状，部分患者会出现黄疸（皮肤发黄）、上腹痛、消化不良、体重下降等，这些症状和胰腺癌非常相似，导致它常被误诊为“癌症”。二、为何容易被误诊为胰腺癌？ 1.影像学“撞脸”：CT或MRI检查中，IgG4相关胰腺炎常表现为胰腺局部肿大或肿块，和胰腺癌的影像特征高度相似。 2.症状重叠：两者都会导致黄疸、腹痛、消瘦，甚至血液肿瘤标志物（如CA19-9）也可能轻度升高。 3.医生认知不足：过去对这种病认识较少，容易被归为“胰腺癌”或“普通胰腺炎”，甚至进行手术切除。三、如何避免误诊？ 1.多学科合作：结合消化科、影像科、病理科医生的意见。 2.查血找线索：   -血清IgG4水平：显著升高是重要提示（但少数患者可能正常）。   -其他免疫指标：如总IgG升高、嗜酸性粒细胞增多。 3.影像学细节：IgG4相关胰腺炎的胰腺肿胀常呈“腊肠样”，且可能合并胆管狭窄或其他器官病变。 4.激素试验性治疗：短期使用激素后，若肿块缩小、症状缓解，则支持本病诊断。 5.病理活检：发现大量IgG4阳性浆细胞浸润是确诊的“金标准”（但胰腺活检风险较高，需谨慎）。四、治疗原则：控制炎症，保护器官 1.激素是关键药物，大部分患者对激素治疗效果很好：   -初始治疗：泼尼松（强的松）0.6mg/kg/天，口服2-4周后逐渐减量。   -长期维持：多数患者需小剂量激素（5-10mg/天）维持1-3年，防止复发。 2.免疫抑制剂“助攻”：   -用于激素效果不佳、反复复发或不能耐受激素副作用的患者。   -常用药物：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯（骁悉）等。 3.生物制剂：利妥昔单抗（抗CD20单抗）可作为二线治疗，快速控制病情。 注意药物副作用：长期激素可能引起骨质疏松、血糖升高、感染风险增加，需定期监测并补充钙和维生素D。免疫抑制剂需警惕骨髓抑制、肝肾功能损害。五、预后：总体良好，但需警惕复发 大多数患者对激素治疗反应良好，胰腺肿胀和症状可在数周内缓解。然而，约30%-50%的患者可能复发，尤其是过早停药者。规律随访（每3-6个月复查影像和IgG4水平）至关重要。六、生活注意事项 1.饮食调整：低脂、易消化饮食，避免暴饮暴食；合并糖尿病者需控制血糖。 2.避免诱因：戒烟戒酒，减少免疫系统紊乱的刺激因素。 3.预防感染：长期用激素或免疫抑制剂者，避免去人群密集场所，必要时接种疫苗。 4.定期复查：即使无症状，也要定期检查胰腺和受累器官。 5.关注心理：慢性病可能带来焦虑，家属应给予支持，必要时寻求心理疏导。七、总结 IgG4相关胰腺炎是“会伪装的炎症”，及时识别和规范治疗可避免不必要的手术（如误诊为癌的胰腺切除）。患者需树立信心，坚持长期管理，与医生密切配合，多数人能获得良好生活质量。

肝脏是人体最“沉默”的器官，即使出现炎症或纤维化，早期也可能毫无症状。对于脂肪性肝炎（NASH）患者来说，肝活检是帮助医生看清肝脏真实状态的“显微镜”。但许多人对这项检查充满疑惑：为什么要做？疼不疼？会不会伤肝？今天就来揭开肝活检的神秘面纱。 一、为什么要做肝活检？脂肪性肝炎是“脂肪肝”的升级版，肝脏不仅有脂肪堆积，还出现炎症和纤维化。普通B超或抽血检查只能提示脂肪肝，却无法判断炎症程度和纤维化阶段。肝活检是诊断脂肪性肝炎的“金标准”，它能：1.明确肝脏炎症和纤维化的严重程度（轻度、中度还是肝硬化）；2.排除其他肝病（如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝炎、肝豆状核变性等）；3.指导治疗方案（是否需要用药、多久复查）。 二、哪些患者需要做肝活检？不是所有脂肪肝患者都需要“挨一针”，以下情况医生可能建议活检：-转氨酶（ALT/AST）持续升高，尤其是血小板偏低甚至减少的患者；-B超或CT提示肝脏异常，特别是脾脏肿大者-肝脏弹性硬度较高，提示有进展性肝脏纤维化风险，尤其是合并糖尿病、肥胖的高危人群；-参与新药临床试验，需明确病理分期。 三、肝活检会伤肝吗？很多人担心“穿刺取肝组织会损伤肝脏”。实际上，超声引导下的肝活检非常安全：-穿刺针仅抽取1cm大小的肝组织（约占肝脏的1/50000）；-肝脏有强大的再生能力，24小时内创口即可愈合；-严重并发症（如大出血）发生率低于0.1%，远低于晚期肝病的风险。 四、超声引导肝活检怎么做？整个过程约数分钟，患者需提前验血（确保凝血功能正常）：1.躺平定位：患者仰卧，右手上举，医生用超声找到最佳穿刺点（通常为右侧肋骨间隙）。2.局部麻醉：皮肤和肝包膜注射麻醉药，穿刺时仅有轻微胀痛感。3.快速穿刺：在超声实时监控下，用细针（直径约1.2毫米）快速刺入肝脏并取出组织。4.术后观察：腹带包扎，卧床休息6小时，监测血压和脉搏。 五、可能出现哪些并发症？肝活检总体风险较低，但需警惕以下情况：-局部疼痛（30%）：通常1-2天缓解，个别患者可能持续1周左右；-出血（0.5%）：多见于凝血功能异常者；-气胸或误穿其他器官（罕见）：超声引导下可有效避免；-感染（极罕见）：严格无菌操作下风险趋近于零。提示：若术后出现剧烈腹痛、呼吸困难或发热，需立即就医！ 六、检查前后注意事项-术前准备： -停用抗凝药（如阿司匹林）至少5天；-术后护理： -24小时内避免剧烈运动； -1周内不要提重物或弯腰用力； -保持穿刺点干燥，2天后可洗澡。-报告解读： -病理报告需结合临床，建议由肝病专科医生分析。 总结肝活检是诊断脂肪性肝炎的“精准武器”，对于评估病情、制定治疗方案至关重要。随着技术进步，超声引导下的穿刺已高度安全，患者无需过度焦虑。如果医生建议您做肝活检，请理性看待风险与获益——早一步看清肝脏的真相，才能早一步阻止疾病进展。

很多人查出脂肪性肝炎后，医生会开一种叫“他汀”的药。患者常会疑惑：“这不是降血脂的药吗？我肝脏已经不好了，吃它会不会伤肝？”“听说他汀副作用很多，到底能不能长期吃？”今天我们就用大白话，把这些问题一次说清楚。 一、脂肪性肝炎患者为什么要吃他汀？ 1.首要目标：保护心脏和血管很大一部分脂肪性肝炎患者都同时合并有“三高”（高血脂、高血压、高血糖）或肥胖，这些就像血管里的“垃圾”，时间长了会导致血管堵塞，引发心梗、脑梗。他汀的核心作用就是清理血管里的“坏胆固醇”（LDL-C），把心脑血管疾病的风险降低30%左右。 简单来说：脂肪肝患者未来死于心脏病的人，比死于肝病的人更多。吃他汀主要是为了保命，而不只是为了保肝。 2.对肝脏可能有额外好处研究发现，他汀不仅能降血脂，还能减轻肝脏炎症，甚至可能延缓肝纤维化（肝脏变硬）的进展。虽然这不是他汀的主要任务，但属于“额外加分项”。 二、吃他汀到底能带来哪些好处？ 1.降低心梗、脑梗风险-举个例子：100个高血脂的人不吃他汀，10年内可能有15个人发生心脑血管事件；吃他汀后可能减少到10个人。-关键数据：把“坏胆固醇”（LDL-C）降到1.8mmol/L以下，风险最低。 2.改善代谢问题他汀能调节血脂（降低甘油三酯、升高“好胆固醇”），对控制血糖、减轻胰岛素抵抗也有帮助。 3.可能减少肝癌风险长期研究显示，坚持吃他汀的脂肪肝患者，肝癌发生率比不吃的人低30%左右（具体机制还在研究）。 三、他汀种类那么多，该怎么选？市面上的他汀名字都带“他汀”俩字，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀等。它们的区别主要在三个方面： 1.降脂强度-“强力型”他汀：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀（降坏胆固醇效果最强，适合需要快速达标的高危人群）-阿托伐他汀：强效他汀（LDL-C降幅约40-60%），脂溶性，经CYP3A4代谢，半衰期长（14小时），可夜间或白天服用。-瑞舒伐他汀：强效他汀（LDL-C降幅约50-63%），部分水溶性，经CYP2C9代谢，半衰期长（19小时），对肾功能影响较大。-“温和型”他汀：普伐他汀、氟伐他汀（适合血脂轻度升高或老年人）-普伐他汀：中效他汀（LDL-C降幅约20-30%），水溶性，不依赖细胞色素P450代谢，半衰期短（1.5小时），需夜间服用。 2.吃药时间-长效型（一天一次）：瑞舒伐他汀（任何时间吃都行，容易坚持）-短效型（一天两次）：氟伐他汀（容易漏服，现在用得少） 3.安全性-肝肾功能不好的人：优先选瑞舒伐他汀（肾排泄）或普伐他汀（肝影响小）-同时吃其他药的人：避免辛伐他汀（容易和其他药“打架”）一句话总结：医生会根据你的血脂水平、肝肾功能、常用药物来选最合适的，患者不用自己纠结。 四、最关心的安全问题：吃他汀会伤肝吗？ 1.肝酶升高≠肝损伤-真相：约1%-3%的人吃药后会出现转氨酶（ALT/AST）轻度升高，但通常不用停药，继续观察可能会自己恢复正常。-权威结论：美国FDA早在2012年就修改了他汀的说明书——不需要常规监测肝功能，只需治疗前查一次作为对照。 2.脂肪肝患者能吃他汀吗？-明确答案：能！多项研究证实，脂肪肝患者吃他汀不会加重肝病，甚至可能改善肝脏炎症。-特别注意：肝硬化晚期（出现腹水、黄疸）的患者需慎用，但早期肝硬化仍可安全使用。 3.肌肉酸痛怎么办？-常见现象：约5%-10%的人会感觉肌肉酸痛，但真正严重的“横纹肌溶解”（表现为尿色深、全身无力）非常罕见（<0.1%）。-预防方法：从小剂量开始，避免同时吃“贝特类”降脂药，如果出现症状及时查肌酸激酶（CK）。 五、需要吃多久？怎么监测？ 1.疗程：可能是终身-核心原则：只要没有严重副作用，就需要长期吃。因为停药后血脂会反弹，心脑血管保护作用消失。-特殊情况：如果通过减肥、运动等逆转了脂肪肝，医生可能会调整剂量，但不可擅自停药。 2.监测频率-第一次吃药：1个月后查肝功能、肌酸激酶、血脂。-稳定期：每6个月到1年复查一次即可。-出现这些情况马上去医院： -肌肉持续酸痛，尤其伴褐色尿 -皮肤或眼睛发黄 -严重乏力、恶心六、患者常见误区解答 误区1：“转氨酶高就是肝坏了，赶紧停药！”正解：轻度升高（不超过正常值3倍）无需紧张，多数会自行恢复。是否需要停药要听医生的。 误区2：“吃他汀就不用控制饮食了！”正解：他汀不是“免罪金牌”！少吃油腻、多运动才能让药效更好，甚至可能减少用药量。 误区3：“保健品比药安全，用鱼油代替他汀行吗？”正解：鱼油只能辅助降甘油三酯，对“坏胆固醇”几乎没用。该吃药时别拖延。 总结：给患者的实用建议1.明确目标：吃他汀主要是为了保护心血管，顺带保肝。2.相信证据：他汀在脂肪肝患者中的安全性已得到充分验证，别因谣言拒绝治疗。3.坚持用药：即使血脂“正常”了，也要继续吃——此时的“正常”是药物维持的结果。4.定期复查：一年查1-2次肝功能和肌酸激酶，比天天担心副作用更实际。记住：科学用药+健康生活，才是对抗脂肪性肝炎和心脑血管疾病的“黄金组合”。  

原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种以肝内非化脓性小胆管破坏为主要特征的自身免疫性肝病。由于长期胆汁淤积可引起钙和维生素D吸收障碍、损害成骨细胞功能，使骨形成减少，进而导致骨质疏松；其次，PBC多见于60岁以上的女性患者，而绝经是发生骨质疏松的重要危险因素，绝经后女性PBC患者合并骨质疏松的风险明显升高。再次，部分PBC患者可能同时使用了糖皮质激素治疗，进一步增加了骨质疏松的风险。一、骨质疏松会有哪些症状？多数骨质疏松症患者没有明显的临床症状，随着病情的加重，患者可出现腰背疼痛，严重者出现脊柱变形，甚至出现骨质疏松性骨折等严重后果。骨质疏松的疼痛可表现为腰背疼痛或全身骨痛，夜间或负重活动时加重，可伴有肌肉痉挛、活动受限等。有时候表现为莫名其妙的腹背疼痛，会被误诊为胆囊炎、慢性胃炎等。严重骨质疏松症患者，可出现骨折。骨折发生的常见部位为椎体（胸、腰椎）、髋部（股骨近端）、前臂远端和肱骨近端等。因椎体压缩性骨折，可出现身高变矮或脊柱驼背畸形等，导致脊髓神经受压，或心肺功能及腹部脏器功能异常，出现便秘、腹痛、腹胀、食欲减退等不适。骨质疏松性骨折发生后，再骨折的风险显著增高。二、骨质疏松应如何诊断？骨质疏松的诊断主要基于国际公认双能X线吸收法骨密度测量结果。对于绝经后女性、50岁及以上男性，骨密度水平判断通常用T值表示，T值=(实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度)/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。骨质疏松时，骨峰值降低程度将达到或超过2.5个标准差(T值≤-2.5SD)。三、PBC合并骨质疏松应如何治疗？目前尚无统一公认的方案治疗PBC合并骨质疏松患者，治疗经验大多来自绝经后骨质疏松的研究。其防治应从多方面入手，包括消除危险因素、预防骨质疏松以及治疗PBC等。常用的骨质疏松治疗及预防包括基础治疗及双膦酸盐等药物治疗。首先需要控制并尽量避免骨质疏松的危险因素，如鼓励戒酒和戒烟，少喝咖啡和碳酸饮料，多晒太阳，适当锻炼，包括散步、慢跑、太极、瑜伽、跳广场舞和打乒乓球等活动。采取避免跌倒的生活措施：如清除室内障碍物，使用防滑垫，安装扶手等补钙：PBC患者需要定期检测血清维生素D水平，并适当补充维生素D。我国原发性骨质疏松诊疗指南指出50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000~1200mg，维生素D剂量可为800~1200IU/d。双磷酸盐：在多项阿仑膦酸钠治疗PBC患者的研究中发现阿仑膦酸钠可显著改善PBC患者骨密度。因口服双膦酸盐可能增加胃炎或食管炎的风险，应注意口服双膦酸盐可能造成的消化道不良反应。建议在早餐前半小时服用阿仑膦酸钠片，用温水送服。服药后多走动，避免平躺，这样可以减少消化道不良反应。地舒单抗：美国内分泌学会推荐地舒单抗作为骨折高危患者和无法使用口服治疗的患者的一线治疗。一项研究发现长期地舒单抗治疗可显著增加自身免疫性肝病患者的骨密度。地舒单抗有望成为PBC患者合并骨质疏松的重要药物。四、PBC合并骨质疏松应如何随访复查？骨质疏松症的治疗是一个长期的过程，在接受治疗期间应对如下情况进行监测：疗效、钙和维生素D摄入是否充足、药物不良反应。推荐在药物首次治疗或改变治疗后每年重复骨密度测量，以监测疗效。治疗期间还应当注意监测血钙、肾功能、维生素D水平。

原发性胆汁性胆管炎（简称PBC，旧称原发性胆汁性肝硬化）是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。其病因和发病机制尚未完全阐明，可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒。其血生物化学指标特点是血清碱性磷酸酶（ALP）、γ－谷氨酰转移酶（GGT）升高，免疫学特点是抗线粒体抗体（AMA）阳性、血清免疫球蛋白Ｍ（IgM）升高，病理学特点是非化脓性破坏性小胆管炎。熊去氧胆酸（UDCA）是治疗本病的首选药物。经UDCA规范治疗PBC患者的整体预后已经有明显改善。国内报道经UDCA治疗后的PBC患者5年、10年无肝移植生存率分别为78.0％～86.7％和71.1％～74.3％。也就是说，只要早期诊断，经过规范治疗，大部分的患者还是可以获得比较好的预后的。下面展示一例PBC合并自身免疫性肝炎患者的案例，是一位69岁的女性患者，经过3年规范化的UDCA联合小剂量激素治疗，肝脏炎症显著改善，肝纤维化级别也由3年前的3-4级逆转为2级。患者经过3年的治疗，肝功能完全正常，生活质量也明显提高，从外观看完全看不出是一位PBC患者。通过这例成功治疗案例，可以带给大家几点启示：精准诊断是成功治疗的前提。该患者最初诊断PBC时，我临床考虑她很可能合并自身免疫性肝炎，建议肝活检明确诊断。患者一开始并不接受，担心肝活检的副作用，实际上这个担心是多余的。经过细致的沟通，患者最终还是接受了肝脏活检，事后病理也进一步证实了我的推测；规范治疗是取得满意疗效的保障。UDCA是治疗PBC的基石，除此之外，激素在控制炎症中也发挥重要作用。而激素剂量的调整，需要在有经验的专科医生指导下进行，在不良反应和疗效之间取得平衡。二次肝穿刺活检是评判疗效的关键。实际上患者在经过1年左右的治疗，肝功能等各项指标已经基本正常，从血液报告上是很难判断肝脏的炎症和纤维化程度改善的情况，所以必须进行二次肝穿才能科学客观的评判疗效，对于评估是否停药有重要的指导价值。有了第一次肝穿的良好体验，在治疗3年后，患者很愉快地进行第二次肝穿。病理客观的改善，对患者也是正面的鼓励。肝硬化逆转不是梦！过去认为肝硬化是不可逆转的，在临床实践上，病因诊断明确的代偿期肝硬化，只要经过规范化针对病因治疗，肝硬化的逆转并非不可能，这在很多乙肝肝硬化、丙肝肝硬化、自身免疫性肝硬化、PBC等肝病中已经得到印证。

非酒精性脂肪性肝病（俗称“脂肪肝”）影响了全球约30%成人的健康，导致相当多的肝脏相关和肝外疾病，以及相关死亡。脂肪肝包括一系列疾病过程：从非酒精性单纯性肝脂肪变（NAFL），可发展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），逐渐引起肝纤维化，最终可能发展为肝硬化、肝功能衰竭甚至肝癌。另一方面，越来越多证据表明脂肪肝具有全身性影响，与2型糖尿病、心血管疾病、慢性肾病和某些类型的肝外恶性肿瘤有关。脂肪肝与多种肝外并发症密切相关脂肪肝患者死亡的主要原因是心血管疾病，其次是肝外癌症（如结直肠癌）和肝脏相关并发症。心血管疾病包含16项观察性研究、纳入约3.4万人（其中36%患有脂肪肝）、平均随访近7年的一项荟萃分析表明，相较于非脂肪肝人群，脂肪肝患者心血管疾病（包括致死和非致死性）风险升高64%，而且脂肪肝病情越严重，心血管事件发生率越高。还有一些队列研究发现脂肪肝与冠状动脉或颈动脉粥样硬化进展风险有关，而脂肪肝的改善或消退与颈动脉粥样硬化风险降低有关。2型糖尿病包含33项研究、覆盖超过50万个体（其中30.8%患有脂肪肝）、平均随访近5年的一项荟萃分析表明，脂肪肝患者得2型糖尿病的风险是非脂肪肝人群的2.19倍；在肝纤维化严重程度增加的脂肪肝患者中，这种风险更高，达到3.42倍。慢性肾病覆盖不同国家超过120万人的大型荟萃分析表明，在中位时间为9.7年的随访期间，脂肪肝患者的慢性肾病（≥3期，定义为eGFR<60mL/min/1.73m²）风险是非脂肪肝人群的1.43倍，在晚期纤维化脂肪肝患者中，这种长期风险更是高达2.90倍。结直肠肿瘤和其他肝外癌症风险对约9.1万接受结肠镜筛查的无症状成人（主要是亚裔）的数据荟萃分析发现，脂肪肝患者结直肠腺瘤患病风险增加28%-61%，结直肠癌患病风险增加56%-204%，结直肠腺瘤或结直肠癌新发风险分别增加42%和208%。这种风险升高，与脂肪肝患者的年龄、性别、吸烟状况、体重指数和2型糖尿病或代谢综合征无关。在另一项针对约54000名中国男性研究中，脂肪肝与患所有癌症、特别是甲状腺癌和肺癌的风险略有增加有关。还有研究提示，脂肪肝会增加吸烟者患结直肠癌和肺癌的风险，以及非2型糖尿病男性患肾癌的风险。超额死亡率主要来自肝外癌，其次是肝硬化、心血管疾病和肝细胞癌。千丝万缕的代谢综合征代谢综合征在脂肪肝患者中更为常见（发生在50%以上的患者中），因此，这可能增加合并疾病的风险，如2型糖尿病、心血管疾病和慢性肾病，这些疾病都有相似的心脏代谢风险因素。对于脂肪肝患者而言，肝脏本身的健康状况是2型糖尿病和心血管疾病（以及潜在的慢性肾病）的独立危险因素；而在代谢综合征中，肝脏也起着关键作用，包括对致动脉粥样硬化的血脂异常、血压升高、血糖异常、2型糖尿病和向心性肥胖等的影响。脂肪肝的病理生理学脂肪肝的病理生理学非常复杂，涉及代谢紊乱、脂毒性、胰岛素抵抗、慢性炎症、纤维化、肠道功能和肠道微生物组等多个方面。脂肪肝和相关并发症经常伴有低度代谢炎症，低度代谢炎症也是肥胖相关疾病、2型糖尿病和脂肪肝的特点，而炎症介质则可能导致脂肪肝的肝脏异常和肝外并发症。

肝硬化是一种慢性消耗性疾病，目前已证实营养疗法可降低肝硬化患者特别是营养不良患者的病残率及死亡率。1.食谱应多样化，讲究色美味香及软烂可口易消化。肝硬化病人的消化功能一般都有所下降，食欲不振，所以应注意食谱的变化，根据口味选择一些病人喜爱的食物，可以增加食欲，特别注意伴有食管静脉曲张者禁食坚硬粗糙食物。2.要有足够的热量。充足的热量可减少对蛋白质的消耗，减轻肝脏负担，有利于组织蛋白的合成。没有并发症的肝硬化患者的饮食热量为30～40千卡/（kg·d），营养不良者建议摄入热量为40～50千卡/（kg·d）。3.要有全面而丰富的维生素。B族维生素对促进消化、保护肝脏和防止脂肪肝有重要生理作用。维生素C可促进新陈代谢并具有解毒功能。脂溶性维生素A、D、E对肝都有不同程度的保护作用。4.适量的蛋白质。较高的蛋白饮食对保护肝细胞、修复已损坏的肝细胞有重要意义。当血浆蛋白过低引起腹水和水肿时，可增加蛋白量。没有并发症的肝硬化患者蛋白质摄入量为1～1.5g/（kg·d），营养不良者蛋白质摄入量为1～1.8g/（kg·d）。需要指出的是，大多数肝硬化患者存在营养不良，长时间限制蛋白饮食会加重营养不良的严重程度。且负氮平衡会增加骨骼肌的动员，反而可能使血氨含量增高。有研究显示，与限制蛋白质的摄入相比，正常摄入蛋白1.2g/（kg·d）是安全的，对血氨和肝性脑病的恢复没有负面影响。肝性脑病患者在摄入蛋白质的问题上应把握以下原则：1.急性期首日患者禁蛋白饮食，给以葡萄糖保证供应能量，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。2.慢性肝性脑病患者无禁食必要，蛋白质摄入量为1～1.5g/（kg·d）。3.植物和奶制品蛋白优于动物蛋白，因植物蛋白产氨少，能增加非吸收性纤维含量从而增加粪便细菌对氮的结合和清除，且植物蛋白被肠菌酵解产酸有利于氨的排除。5.摄入适量的矿物质。肝硬化患者体内缺乏锌和镁离子，因此我们在日常饮食中应适量摄取含锌和镁丰富的饮食，如瘦猪肉、牛肉、羊肉、鱼类以及绿叶蔬菜和乳制品等。6.糖类供应要充足。充足的糖类可保证肝脏合成并贮存肝糖原，这对防止毒素对肝细胞的损害是必要的。但是过多地进食糖类，不仅影响食欲，而且容易造成体内脂肪积聚，诱发脂肪肝及动脉硬化等，病人体重日渐增加，进一步加重肝脏的负担，从而导致肝功能损害。7.脂肪不宜过多，避免动物油，可采用少量植物油。肝硬化患者的肝脏胆汁合成及分泌均减少，使脂肪的消化和吸收受到严重影响。过多的脂肪在肝脏内沉积会诱发脂肪肝。8.食盐摄入要适量。2012美国肝病学会肝硬化腹水治疗指南指出，所有成年肝硬化腹水患者应给予限盐饮食（不超过2g/d）。9.禁止饮酒。酒精在体内主要是通过肝脏进行代谢，排出体外。饮酒会加重功能本已减退的肝脏负担。所以应绝对禁止喝一切含有酒精的饮料，并忌用刺激性食物如辣椒、芥末等食品。