上海瑞金医院消化内科科普号

B-RTO术的全称是球囊封堵逆行胃静脉曲张栓塞术。导管自患者的股静脉中置入，通过体内的静脉系统到达胃底曲张静脉，放射介入医师在胃底曲张静脉内灌注硬化剂（通常为1%聚桂醇），从而达到栓塞曲张静脉的效果。 对于符合特定血管条件的患者，B-RTO可以快速、微创、有效地消除胃底曲张静脉，防止曲张静脉破裂出血。 B-RTO当日，患者禁食禁水。手术过程是在X线引导下、患者清醒状态下进行，不需要胃镜的辅助。手术时间因人而异，患者在手术过程中没有明显痛苦。 术后，患者带球囊导管回病房，请记住置入球囊导管的腿不要弯曲、活动，以免体内的球囊导管脱出，影响疗效或造成不必要的并发症。 第二天，患者将回到手术室，再次造影以确认疗效，并拔除球囊导管。腿上的穿刺点需使用沙袋压迫6-8小时，防止穿刺点出血。 术后，患者可逐渐恢复饮食。B-RTO术是针对性治疗特殊胃底静脉曲张的技术。对于合并食管-贲门静脉曲张的，通常需要另外接受内镜治疗。术后1~2个月复查胃镜及腹部增强CT，了解疗效。对于肝硬化原因明确的患者，加强病因治疗（如：长期坚持抗病毒）可以尽可能地减缓肝硬化的进展速度、减少肝硬化各种并发症的发生风险。

感染了幽门螺杆菌就一定得胃癌？ 答案当然是否定的。 幽门螺杆菌经口到达胃粘膜后定居感染，会引发慢性、浅表性胃炎，时间再长就会发展成为十二指肠溃疡、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎等，而后者是导致胃癌最危险的因素。 其实胃癌的病变是一个漫长的过程，是很多种因素共同作用的结果。 虽然研究表明，幽门螺杆菌阳性的查出率越高，患胃癌率越高，但是，幽门螺杆菌阳性并不是绝对会发展成胃癌，它只是胃癌发病的帮凶，只要出现症状尽早治疗即可，大可不必惊慌。 大约只有1%的感染者最终会发展为胃癌。 但是反过来说，不感染幽门螺杆菌，也不一定就不得胃癌。

最近一段时间，因为慢性胰腺炎、胰管结石来我们长海医院消化内科进行体外碎石和内镜微创治疗的患者越来越多，导致住院天数也在逐渐延长，因为我们只有一台碎石机，每天加班加点的工作也无法充分满足患者的需要，因此很多患者在碎石后需要等待3-4天左右才能进行第二次的碎石，希望大家能够理解。当然，这也从另外一个角度说明我们的碎石和内镜治疗是非常有效的，不然也不会有这么多的患者从外地慕名而来等待住院治疗。 不过，我发现很多患者在就诊前已经咨询过很多医院的很多科室的很多医生，比如北上广的三甲医院消化科和普外科教授都去咨询过，但是患者所获取的关于慢性胰腺炎、胰管结石体外碎石和内镜微创治疗的看法和经验却是参差不齐的，这里面有很多原因，有些是不同学科对于疾病处理的视角不同，比如外科医生和内镜医生对于胰管结石的处理就一直都有不同的看法；另一方面，是同一学科的医生，在临床经验上的差别，导致了对患者提供的信息不够准确，比如很少处理胰管结石的医生对于这个疾病的处理过程、费用、难度的了解是肯定不如我们长海医院消化内科的。因此，我觉得有必要给大家科普一下慢性胰腺炎、胰管结石的体外碎石和内镜微创治疗的几个常见问题，我先拟定了几个问题，大家如果觉得有需要补充的，可以在评论区留言，我会更新这些问题。 一、体外震波碎石怎么做的？ 为什么可以把胰管内的结石震碎呢？ 其实，对于我这样一个医生来说，具体的原理我也是不懂的，因为这涉及到物理学方面的专业知识，我只能把我所知道的一些情况给大家简单介绍一下：在1960年，德国的Dornier航空公司发现一种奇怪的现象：飞机在高速穿过雨云时会产生一种冲击波，可使飞机内部的器件受损，而飞机的外壳却完好无损（不然他们就都在空中去向佛祖报道了），严谨的德国人没有放过对这一现象的探索，因此在1969年，德国国防部资助了《冲击波与动物组织间的相互关系》这样研究，发现当冲击波经过两种介质的界面时会发生反射和折射，其程度取决与界面上两种介质的密度差（说实话，我还是不太懂这是什么意思，不过这大概可以用中国传统功夫中的一招来解释，那就是：隔山打牛）。也就是可以在不破坏胰腺的情况下，把胰管内的结石粉碎掉。同样道理，输尿管里面的结石也是可以用这种方法来处理的，因此，现在的大医院的泌尿科大多也配备有碎石机，这样就可以在不用开刀的情况下粉碎结石进行微创治疗。 总之，体外碎石是应用电磁脉冲发生器的工作原理，通过X线或超声对结石进行定位，将较高能量和压力的冲击波（shock wave）指向体内结石，冲击波是声波的一种，当它通过不同密度或声阻抗介质时，可以释放能量，使结石在数小时左右受到上千次的冲击波作用而被击碎。 二、体外震波碎石的历史有多久了？安全吗？ 下面简单罗列一下体外碎石的发展历史： 1980年，体外冲击波碎石(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)首先由德国Chaussy等用于临床治疗肾结石，取得良好效果 1983年，德国Dornier公司相继制造出HM3，HM4等类型碎石机 1984年，ESWL治疗泌尿系结石通过美国FDA批准 1986年，用于胆囊结石，随着腹腔镜胆囊切除技术的成熟，目前已基本不在临床应用 1987年，德国的Sauerbruch报告ESWL在胰腺结石的应用 可见，体外碎石用于胰管结石的治疗其实已经有了快30年的历史，从各个内镜中心发表的研究数据以及从我们长海医院消化科每年近1000例患者碎石的临床经验来看，体外碎石的安全性是非常好的，大概小于5%的患者可能会在碎石后出现明显的腹痛、恶心呕吐，但是绝大多数患者经过保守治疗后均可痊愈，无需开刀。 三、体外震波碎石要做几次呢？ 碎石的次数要根据患者的结石数量、大小、软硬程度来综合判断，我们的经验是：大多数患者只需要2-3次的碎石就可以把结石震碎，但是有些患者的结石数量很多、或者结石非常大、或者结石很坚硬，这是碎石次数就必须要增加，不然就没法彻底碎石了。我自己遇到碎石次数最多的患者需要7-8次碎石，但是这种情况的发生率在1%以下。当然，也有少数患者的结石不多，这时只需要一次碎石就足够了。 四、体外震波碎石后再做ERCP就一定可以成功吗？ 很多病人来我们医院就诊的目的都是因为在当地医院做过ERCP手术，结果插管失败或者无法取出结石，因此希望在我们长海医院消化科碎石后完成ERCP，但是，是不是每个患者都能达成心愿呢？答案当然是不！只要大家看见任何的保证有效、成功率100%、一定成功等宣传，那肯定是夸大其词的虚假广告。任何正规的医疗机构都不会保证治疗的效果是100%的！ 那么，为什么还要做体外震波碎石呢？原因很简单，那就是可以把ERCP的成功率明显提高！以前在没有体外震波碎石的情况下，胰管结石的ERCP取石率是非常低的，很多时候我们的导丝和器械连胰管都进不去，更不要提把结石取出来了；而现在，经过体外震波碎石后，ERCP的取石率大大提高，从我们科的经验来看，超过90%的患者是可以进行胰管插管和取石的。因此，尽管我不能保证每个慢性胰腺炎胰管结石的患者都能成功取石，但是机会比以前要大了很多！ 五、体外震波碎石后ERCP还是失败了怎么办？ 这是一个很现实的问题，因为总是有少部分患者在进行碎石后做ERCP手术仍然失败，那么，下一步怎么办？是去直接手术吗？当然不是，手术的确是一个选择，但是建议大家在考虑直接手术前，考虑一下并和你的主管医生详细沟通患者的病情。我总结一下，碎石后做ERCP手术仍然失败的情况大概有以下几种 1、最糟糕的情况：那就是在碎石后仍然无法进行胰管的插管，连导丝和切开刀都无法进入胰管。这种情况出现的比例是极低的，大约在我遇到的慢性胰腺炎患者中，大概小于5%的患者会出现这种情况。这一般是由于胰管扭曲变形很厉害，加上胰管结石堵塞了胰管的道路，因此即使碎石了以后仍然无法完成取石的工作。那么，下一步怎么办？根据我们的经验，这种患者大多数是有机会慢慢的排石的，也就是不用ERCP，也能够缓慢的排石，当然这是有一定风险的，如果结石把胰管堵塞完全了，那患者就可能会发作急性胰腺炎。在我自己所处理过的患者中，有过几例患者需要做3-4次ERCP才能进入胰管进行操作；其他的患者，一般在第1-2次ERCP就可以完成取石和放置支架的任务了。 2、除了上面说的情况，其他的情况实际上都是ERCP操作部分成功或者非常成功，我们可以把内镜器械送入胰管，将结石取出或者放置胰管支架协助排石，这种情况也占到了绝大多数我们所处理的临床病例。 六、ERCP失败了是否需要手术？ 对于怀疑慢性胰腺炎癌变的患者，或者是由于经济情况不允许多次进行碎石和ERCP治疗的患者，我会建议外科手术治疗。除此以外，绝大多数患者可以通过再次的碎石和ERCP治疗达到取石的目的，从而避免开腹的大手术。

肝豆状核变性是一种铜代谢异常的遗传性肝病，由于转运铜离子的ATP7B蛋白功能缺陷，大量的铜堆积在肝脏，临床可以表现为慢性肝炎、肝硬化甚至肝衰竭。肝豆状核变性是少数几种可以通过药物控制的遗传性肝病，主要的治疗药物包括青霉胺、葡萄糖酸锌、二巯丙磺钠等等。近期，由于生产的原料药缺乏，国内唯一生产青霉胺的厂家上海信谊药业无法供应青霉胺，全国范围内出现大面积青霉胺断货，不少肝豆状核变性患者为之恐慌。来自上海儿科医院的一项回顾性研究，研究了单用葡萄糖酸锌治疗肝豆状核变性的疗效和安全性。该研究纳入了30例儿童，平均年龄2.7~16.8岁，予以葡萄糖酸锌（60~210mg/天）单药治疗，平均随访4.4年。在治疗1个月后，肝功能明显改善，6个月后，尿铜水平显著下降。在随访过程中，大剂量的葡萄糖酸锌与常规剂量比较并未明显增加不良反应。该研究提示，葡萄糖酸锌单药治疗儿童肝豆状核变性是安全有效的。青霉胺是一种铜螯合剂，本身具有一定的不良反应。早期不良反应多发生在1-3周，包括过敏、发热、皮疹、淋巴结肿大、中性粒细胞减少，血小板减少和蛋白尿；晚期不良反应包括肾毒性（狼疮样损害）和骨髓抑制。有些患者，由于对青霉素过敏，或者早期出现不良反应，不得不终止青霉胺的治疗。从上海的这项研究结果来看，单用葡萄糖酸锌，至少对于儿童肝豆状核变性是安全有效的，而且减少了青霉胺的潜在不良反应。对于成人肝豆状核变性单用葡萄糖酸锌是否有效，目前尚无数据证实，但从本人有限的临床资料来看，单药治疗也不失为一种可选的治疗方案。本文系陈立医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么是胶囊内镜嘞？ 胶囊内镜，顾名思义因其大小如同人们平时吞服的药物胶囊一般大小故而得名。虽然它如此之小，但却是近十年来消化道内窥镜检查技术中一项不可或缺的新“武器”。 首先、胶囊内镜外表光滑，大小适合吞咽。只要无吞咽功能障碍者，均能顺利吞入进行检查。所有受检者在检查过程中能自由活动，耐受性良好，没有不适反应。且胶囊为一次性使用，避免了交叉感染的风险。 其次、它配备了高像素的CMOS镜头，能够清晰地捕捉所经过的消化道管腔内的图像。一般检查时间为8小时左右，同时收到患者胃肠动力影响，检查范围包含食管、胃、十二指肠、小肠等，共可获得5~6万幅照片以供专科医师进行分析与诊断。 再次、胶囊内镜依靠受检者自身胃肠动力进行推动，这样既避免了胃肠镜检查带来的操作风险与不适，也避免了使用麻醉剂可能带来的不良反应。 哪些人群适合胶囊内镜的检查呢？ 目前，不明原因消化道出血或缺铁性贫血是胶囊内镜检查的首要适应症。此外，不明原因腹痛；慢性腹泻；其他影像学检查怀疑小肠有病变者；各种炎症性肠道病变：克罗恩病、溃疡性结肠炎、非甾体类消炎药引起的消化道多发炎症/溃疡；家族遗传性胃肠道多发腺瘤病、炎症性肠病治疗后随访者均为胶囊内镜检查的良好适应症。 随着胶囊内镜技术的不断发展，最近国内又新研制开发出了可以由医生操控的磁导航胶囊内镜。这样一来，使得原先胶囊内镜在胃内无法彻底检查的缺陷得到了很大程度的弥补。因此，老年或心肺功能障碍等因素无法耐受常规胃肠镜检查者，或是惧怕常规胃肠镜检查及麻醉风险，但希望进行消化道疾病筛查的体检人群均可进行磁控胶囊内镜的检查。 当然，任何一项检查技术均有其相关的禁忌症及可能的并发症，胶囊内镜也不例外。因此，建议有意愿行胶囊内镜检查者前往专科医师处进行相关咨询，以明确检查指征，排除禁忌症。

FibroScan是一种新型的肝纤维化无创检测仪器，2001年由法国Echosens公司研制成功。它通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级，可以部分替代肝穿，同时还能够应用与各类肝病不同阶段病情的监测与评估。一：原理通过探头振动轴发出剪切波，剪切波在患者体内传播，探头上的超声换能器发射超声波跟踪剪切波的传播并测量其速度（你可以想象一下一灯大师的一指禅），随后显示器上显示相应的图像，同时仪器使用特定的运算法则将速率转变为硬度值，显示在显示器上，医师据此准确评估出肝纤维化及其纤维化程度分级，这种技术又称为瞬时弹性测定。剪切波在肝脏中的传递速度与肝组织硬度直接相关，肝组织硬度越大，剪切波的传播速度则越快，弹性数值越大，由此来评估肝纤维化的程度。二：FibroScan有什么技术优势？由于其具有无创、简便、快速、易于操作、可重复性、安全性和耐受性好的特点，可以较好的判断肝脏纤维化和脂肪变严重程度，可部分取代肝穿刺活检，减少临床肝穿刺的需求，目前已被美国肝病学会（AASLD）、欧洲肝病学会（EASL）及中国慢性乙型肝炎防治指南推荐为乙型、丙型肝炎病毒相关肝纤维化临床评估的重要手段。三：哪些患者需要做肝弹性硬度检查？1.原则上各类肝病患者都适合做肝脏弹性硬度检查，包括慢性乙型肝炎、慢性丙性肝炎、肝硬化、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝等。2.在抗病毒治疗过程中，定期随访观察肝脏弹性硬度的变化。3.监测肝硬化门脉高压和肝癌的发生发展。四：如何读懂FibroScan报告单？肝脏弹性硬度检测一般需要至少做10次的有效激发，然后取中位平均值。如上图所示，橙色部分显示这位患者的肝脏弹性(LSM）为6,9Kpa；IQR指的是10次检测结果的四分位间距；IQR/Med指的是四分位间距除以中位数值，一般要求不超过30%、成功率大于60%才是一次合格的检查。蓝色部分显示这位患者的肝脏的脂肪衰减指数为161db/m。LSM正常参考值范围为2．8～7．4 kPa。特别注意的是，判断肝弹性硬度检查结果时要结合患者的肝功能、B超等检查综合判断五：注意事项肝脏弹性硬度检测应在空腹或餐后2小时进行有黄疸、腹水的患者不建议做，因为结果不可靠过度肥胖、肋间隙过小的患者也不建议做。六：肝脏弹性硬度检测的局限性尽管FibroScan有众多优势，但也不是“一招鲜、吃遍天”的，首先肝脏弹性硬度检测的影响因素较多，受肝脏炎症、水肿、胆汁淤积等影响，其次是存在一定的诊断灰区，需要结合血常规、肝功，B超等检查来综合判断。三是肝脏弹性硬度检测无法检测肝脏炎症病变程度；最后对于临床通过全面检查仍无法判断的肝病，依然需要进行肝活检病理检查。本文系陈立医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胰腺癌哪些症状容易忽视？胰腺癌的早期诊断率低，严重影响了患者预后。约90%的胰腺癌发现时已处于晚期，胰腺癌的早期发现、早期诊断非常困难。这与胰腺的特殊位置结构、邻近有很多脏器毗邻有关，许多患者早期会误以为是胃、胆囊、肝脏的疾病，导致漏诊发生。那么胰腺癌哪些症状容易忽视呢？ 胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道肿瘤，五年后的生存率不到1%，是预后最差的恶性肿瘤之一。近年来，不少名人都因胰腺癌逝去，因为胰腺癌的初期症状通常并不明显，直到疾病晚期才会显现出来。如果你注意到以下任何胰腺癌的迹象，一定要及时告知医生。 一、腹痛或背痛 将指尖放在腹部顶端，正好位于胸骨下方；然后想象手指直接穿过身体指向脊柱。这是胰腺癌患者报告感觉疼痛的一个常见位置。这种疼痛难以描述，患者会感觉这个区域有来自内部的钝痛，或是腹部两侧辐射到背部的疼痛，这些迹象提示你应当立即做检查。迪玛奥博士认为：始自于身体内部或胰腺尾部的癌症会挤压周围的器官，造成疼痛。如果肿瘤扩散到胰腺周围的神经，这就会导致背部疼痛。 二、恶心或呕吐 根据美国癌症学会的研究成果，压迫胃部远端的肿瘤会造成胆管被部分堵塞，让食物难以通过，这就会造成恶心、呕吐和饭后疼痛加重。 三、口腔卫生差 如果你的口臭严重、牙龈发炎或牙齿松动，这些迹象可能并非都是口腔卫生差所造成的。纽约大学朗格尼医学中心的研究者发现：胰腺癌患者更容易患上牙龈疾病和蛀牙，他们的总体口腔健康状况不佳。他们通过对胰腺癌患者和正常人的口腔细菌进行考察后发现：口腔中存在与牙周炎有关的细菌会让参与者患上胰腺癌的风险上升59%。 四、皮肤看起来发黄 美国纽约市西奈山医院的胃肠病学家克里斯托弗·迪玛奥博士认为：黄疸是胰腺癌最明显的迹象之一。在通常情况下，病人感觉良好，直到有一天朋友注意到他们的眼睛看起来发黄，他们才去看医生，此时已经是胰腺癌晚期了。这种始自于胰腺头部的癌症会阻断胆管，阻止胆汁到达有助于分解脂肪的肠道，最终让身体陷入粪便的包围之中。胆汁积聚起来，就会造成黄疸，表现为皮肤或眼睛发黄。根据美国癌症学会的研究成果，黄疸还会造成皮肤发痒。 五、尿液发黑或大便油腻 如果你的尿液看起来发黑（棕色或锈色），这可能是胰腺癌的一个迹象。当肝脏所生成的胆红素（构成了部分胆汁）堆积在血液里时，尿液的颜色就会发黑。泥土颜色或油腻的大便也意味着胰腺出了问题，它可能是由于肿瘤阻塞了胆管所引起的。 六、你患上了胰腺炎 胰腺上的小肿瘤会造成原因不明或慢性的胰腺炎。尽管胰腺炎更多的是由于胆结石、服用了新药或酗酒所引起的。如果你患上了胰腺炎，又没有上述任何风险因素，可能是更为严重的健康隐患。 七、不明原因的体重减轻 如果你突然间食欲降低或没有胃口，或是在没有改变饮食或运动方案的前提下体重有明显减轻，一定要及时去看医生，这是胰腺癌的一个常见迹象。 八、最近被诊断患有2型糖尿病 虽然糖尿病的诊断并不意味着你肯定会患上胰腺癌，但糖尿病与患胰腺癌的风险上升之间存在着相关性。美国梅奥诊所的一项临床研究发现：有40%的胰腺癌患者在癌症被诊断前的数月内被诊断患有糖尿病。胰腺负责制造胰岛素，所以肿瘤的早期阶段会影响胰腺生产胰岛素的能力，从而引发糖尿病。 近年来人们发现在胰腺癌确认前数月往往有糖尿病发作，这一发现可能提醒医生们对无糖尿病家庭史的中年病人要考虑早期胰腺癌的可能性。胰腺癌的遗传因素尚未被明确证实，但也有家庭发病的报告。近期的研究认为近亲中有恶性胰腺肿瘤者的患病危险性较高。

直播时间：2023年12月01日18:59主讲人：孙菁主任医师上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科问题及答案：问题：孙主任你好，请问一下术后乌司奴第三针与第四针间隔8周还是12周视频解答：点击这里查看详情>>>