程忠平医生的科普号

团队学生文章：原创作者江彩霞，邢峰上海市第十人民医院妇产科程忠平最近芒果tv的一款宝藏综艺节目《乘风破浪的姐姐》火了，并且火进了我这个三月不知综艺味儿的医学生心里。磕了一期姐姐们“三十而励”“三十而骊”的浪劲儿后，我马上打开电脑一口气读完了这一周的文献，真香！回想一下平时视综艺为毒药的自己为何被这款节目一击即中，大概就是“一切过往，皆为序章；直挂云帆，乘风破浪”的勇气和决心让我欣赏和佩服。30位年龄30+的、出道多年的女明星来参加选秀，最后5人成团出道，这排场，这设定，想想就刺激。每个姐姐的脸上，都是大写的“C”位和野心，认真搞事业的姐姐们，真是又A又飒！说到30+岁，所有女性都应该了解与自己健康息息相关的一件事，那就是谨防子宫肌瘤盯上你。70-80%女性这一生中都会跟这个疾病打交道，并且其中一部分病人因此需要手术。老一辈因子宫肌瘤失去子宫、失去生育能力的女性数不胜数，甚至很多外地现在还在因为子宫肌瘤失去子宫的女性大有人在。上海十院妇产科一直在保宫保育这条道路上砥砺前行，并且已有建树。（详请见历史文章） 随着现在晚婚晚育模式的转变，特别是北上深这样的大城市，30+还没结婚生育的女性越来越多，借一句戏谑的话来说，“不生小孩就生肌瘤”，子宫肌瘤发病时间相对前移，呈年轻化改变。当25-30+岁的你晚上还在工作/学业的追梦路上乘风破浪时，肌瘤这块“绊脚石”可能也在悄然生长。此处我要嘱咐姐妹们三连：（1）有月经量大、痛经、下腹痛不适等症状时一定要到医院检查；（2）若是无异常症状也可带瘤生活，定期B超随访肌瘤大小；（3）有手术指征时要听医生的话，适时手术。一听到手术，有的姐妹又要害怕了，心里疑虑重重，特别是对于年轻25-30+岁的女性，高频关注的是“手术会不会影响我以后生小孩啊？”“肚子上会不会留疤啊？”“住院要多久啊，我得提前安排工作请假……”无需烦恼，十院妇产科单孔腹腔镜技术在你乘风破浪的道路上为你保驾护航。 随着微创技术的广泛成熟应用，广大年轻女性已经不满足于传统意义上的多孔腹腔镜了，单孔腹腔镜应时代所需，已普遍应用于大部分妇科良性疾病（子宫肌瘤/子宫腺肌病、卵巢/输卵管囊肿、异位妊娠、黄体破裂等）以及少部分恶性肿瘤。什么是单孔腹腔镜手术？经脐单孔腹腔镜手术（TU-LESS）是近年来发展起来的国际最前沿的微创技术，属于自然腔道内镜手术（NOTES）的一种。术中手术器械及镜头经脐孔这个自然腔道进入腹腔，将手术切口（2.5-3cm）隐藏于脐孔或脐周，利用人类先天残留的自然瘢痕，使手术几乎不留瘢痕，具有突出的美容优势，也是对传统腹腔镜技术的发展和有益补充。那么单孔腹腔镜手术有哪些优势呢？切口美观、不留疤，这是患者选择单孔的首要原因；标本取出方便：避免肌瘤粉碎旋切（FDA多次发布安全警告，反对腹腔镜子宫肌瘤手术时使用电动粉碎器），减少潜在恶性肿瘤盆腹腔播散的风险。卵巢/输卵管包块可以一次性完整取出，从而避免了传统腔镜手术取绒毛或输卵管不完整、易残留或种植，或是附件潜在恶性肿瘤切口转移的问题；手术创伤小、术后恢复快，三五天即可出院；心理影响小，患者接受程度高；人生很难完美，而在这一场追求完美的修行路上一定要接受瑕疵的话，请将它降到最低。我们可以帮助你。打call我们是看图说话的??2019年9月我们的一例30岁未婚未育子宫肌瘤患者，行单孔腹腔镜下子宫肌瘤切除术。术后第一天脐部切口术后两周脐部小姐姐的A4小蛮腰真香~~

团队学生文章：原创 江彩霞圣经故事里，夏娃经不住诱惑偷食禁果和亚当被上帝赶出伊甸园，从此繁衍生息，有了世世代代的人类。这本来是个神话故事，但假若，夏娃患有子宫腺肌症，就算她偷吃几十箩筐的禁果也未必有现在的人类……为何这样说呢？ 上海市第十人民医院妇产科程忠平据研究报道[1]，子宫腺肌症引起育龄期女性生育力低下甚至不孕可达50%。统计发现，与正常孕妇相比，合并子宫腺肌症孕妇发生早产及未足月胎膜早破、产前/产后出血及前置胎盘风险更高。那么，腺肌症为什么会导致不孕呢？我们先来简单了解一下正常受孕过程：卵巢排出卵子输卵管伞端拾卵精子与卵子在输卵管结合并发育输卵管运输受精卵回宫腔胚胎植入子宫内膜，每个环节均至关重要，任一个关卡出问题都可导致不孕。子宫腺肌症导致不孕的外在因素[2]：1. 输卵管运输能力明显下降，且弥漫性病变者较局限性病变者下降明显；2. 合并子宫内膜异位症加重不孕；3. 子宫腺肌症病灶部位的局部细胞因子及前列腺素合成增加，导致输卵管运动及输送能力降低，宫角变化致间质部受阻；4. 合并子宫肌瘤；1.5 严重痛经及性交痛造成性冷淡、性交困难而无法受孕；子宫腺肌症导致不孕或流产的内在因素：1. 腺肌症子宫内膜-肌层界面（endometrial-myometrial interface，EMI）结构异常，影响正常的受精卵着床。2. 腺肌症患者子宫内膜上皮细胞中的一氧化氮合成酶（nitric oxide synthetase，NOS）持续高表达，影响精子功能及胚胎发育。3. 腺肌症患者的子宫局部的免疫参数异常，影响受精及受精卵着床，即使着床后，也易受到大量巨噬细胞或T细胞的攻击，而导致流产。4. 内异症/腺肌症患者子宫（内膜、肌层、宫颈）和胎盘组织中性激素及炎性因子表达与孕期并发症的关系[1]（如下图）（PR-A, 孕激素受体亚型A；PR-B, 孕激素受体亚型B；CRH, 促肾上腺皮质激素；Ucn1, 尿皮素1；COX-2, 环氧合酶-2；PAR, 蛋白酶激活受体）参考文献[1] Vannuccini S, Clifton V L, Fraser I S, et al. Infertility and reproductive disorders: impact of hormonal and inflammatory mechanisms on pregnancy outcome[J]. Human Reproduction Update, 2015,22(1):104-115.[2]陈蔚琳. 子宫腺肌症与不孕[J]. 中国社区医师, 2012,28(12):7.

团队学生文章：原创 江彩霞 一个天气爽朗的周三下午，门诊临近尾声，本来准备收拾东西准备撤回病房了。这时，门口来一位体型瘦弱，双手紧紧压着下腹，佝偻缓慢前行的年轻姑娘，我赶紧招呼她坐下来，仔细一看，额头微汗涔涔，双眉紧锁，眼神里满是虚弱和无力，仿佛隔着口罩都能看出她的痛苦面容。 通过问诊了解到，姑娘子宫腺肌症病史5年了，每次来月经都寝食难安，“痛不欲生”，严重影响了工作、生活，只能每次吃着止痛片硬扛，止痛片（NSAID）吃多了一是怕伤胃，二是吃久了效果也不那么好了。那么有什么手术的办法来解决腺肌症痛经吗？ 我们知道，疼痛是通过人体外周痛觉感受器识别，再通过神经传导到大脑皮质，就产生了疼痛感。那么从子宫到大脑这个漫长的神经传导中，我们切断某一段的神经，是不是就可以阻止疼痛的传导了。 扒一扒神经切除的历史，早在1925年，国外一位专家Cotte首创通过开腹骶前神经切除术来治疗腺肌症痛经，据统计有效率达70-90%，但手术操作难度高、手术风险大，包括血管损伤（骶中动脉、静脉，直肠上动脉、静脉，髂内静脉，子宫深静脉，骶前静脉丛）和直肠丛、膀胱丛损伤（直肠、膀胱功能障碍），因此并没有在临床得以推广应用。50多年后，又一位专家Frangenheim采用腹腔镜行神经切除（LPSN）进行治疗，但术后并发症（尿潴留、便秘）发生率高，阻碍了此技术的发展。通俗的来说就是神经切除范围大，“切多了”，支配膀胱、直肠的神经也同时被切了，那么术后自然就出现大小便异常了。十院妇产科团队致力于解决腺肌症患者痛经这一难题，总结经验，在前人的基础上不断实践、创新，秉持手术即解剖，精细手术即精准解剖。在深度厘清盆丛神经解剖结构的基础上，采用盆丛神经子宫支阻断术治疗腺肌症痛经，并命名程氏立交“Cheng’s cross”。① 子宫动脉；②输尿管；③子宫深静脉；④盆丛神经子宫支（交感T12-L5+副交感S2-4在主韧带处“X”型交叉汇合，往骶主韧带结合部方向走行的即子宫支）这一精准解剖定位，实现对支配子宫的神经进行定点切除，痛经缓解率高，并发症低，为子宫腺肌症痛经患者提供新的手术方案选择。

根据前面的报道，我们知道腺肌症病灶是没有边界的，病灶细胞难以彻底清除，我们思考，有没有一把“细胞刀”能把病灶细胞都清除掉呢？子宫动脉阻断术就是这样的一把“细胞刀”（cytoreduction），能够从细胞水平清除腺肌症病灶，从而降低腺肌症术后复发率。那么，这把“细胞刀”是如何工作的呢？这得从其具体机制说起……我们知道，子宫绝大部分血流来源是子宫动脉，当我们阻断了双侧子宫动脉后，子宫动脉血流减少90%，子宫呈短暂休克状态，我们称之为“单器官子宫休克”。这个休克模型一旦形成，子宫肌层由于缺血缺氧而发生细胞凋亡（图1、2），约6小时后，子宫代偿血供（侧支循环建立）逐渐恢复，缺血的肌层组织开始重新再灌注，逐渐恢复生理活性。在这个过程中，由于腺肌症病灶组织与平滑肌组织对缺氧耐受的差异性，腺肌症组织无法耐受缺氧，发生以细胞凋亡为主要形式的死亡，子宫则由于特有的代偿血供和(或)凝血-纤溶系统差异，恢复缺血后的血流再灌注而存活下来[1, 2]。图1：电镜显示，子宫动脉阻断后子宫腺肌病病灶及在位子宫内膜出现了线粒体内嵴模糊、消失，线粒体肿胀明显，空泡样改变。核染色质边移，细胞膜反折; 胞质浓缩，形成凋亡小体等凋亡改变；图2：与子宫动脉阻断前比较，阻断后腺肌病病灶和在位子宫内膜组织中线粒体及内质网途径相关凋亡因子绝大多数显著升高（P＜0.05）；打个比方，我们将正常平滑肌细胞看成是普通家庭小孩，将腺肌症病灶细胞比作富二代小孩，两个小孩同时被空投撒哈拉沙漠，三天后能生存下来的是普通家庭小孩，而富二代小孩无法耐受这个恶劣环境。类比腺肌症病灶细胞，因无法耐受这个缺血缺氧的恶劣环境而被清除掉。[1] 陈丽, 李彩霞, 郭静, 等. 子宫动脉阻断后腺肌病在位及病灶内膜组织凋亡现象观察[J]. 现代妇产科进展, 2016,25(04):261-264.[2] Chen L, Li C, Guo J, et al. Eutopic/ectopic endometrial apoptosis initiated by bilateral uterine artery occlusion: A new therapeutic mechanism for uterus-sparing surgery in adenomyosis[J]. PLoS One, 2017,12(4):e175511.

团队学生文章：原创 江彩霞“每个月总有那么几天”这似乎已经是一个公开的秘密，大街小巷男女老幼无人不知无人不晓，专指育龄女性每个月都要经历的那几天生理期。然而一提到月经，约一半的女性都在皱眉头，“血崩”“洪水决堤”“尿不湿最能给我安全感”“早上醒来发现自己躺在血泊里”…… “总感觉有人拿着电钻在我子宫里施工”“这个痛就像吴京在你的肚子里拍战狼三”“总是想解大便，但又解不出”“痛得严重时要吃止痛片，否则都没办法睡觉”……接触到的病人里对于月经期经量大以及痛经的描述不胜枚举，很多集美深受其扰，但凡有着以上魔鬼般痛经的集美们注意了，小心子宫腺肌症的悄然造访（子宫腺肌症是个什么东东？详请见既往文章）。这种多发于女性30-50岁（15%合并内异症）的疾病引发的痛经（继发性、进行性加剧）如梦魇般反复，让这部分集美们身心俱疲。上海市第十人民医院妇产科程忠平那么腺肌症引发的痛经为何如此之痛呢？这得究其源头从它的痛经机制说起……言归正传1. 子宫腺肌症痛经类型与病理生理因素病理生理因素：a) 神经内分泌性因素致痛经与正常子宫相比，腺肌症病灶细胞VP1αR/OTR表达异常，导致腺肌症痛经。b) 炎性因子致痛经腺肌症病灶局部炎性因子升高，促进NF-κB活化，引发致痛因子分泌从而导致腺肌症痛经。c) 前列腺素致痛经前列腺素2α可通过上述（a、b）任何一种机制导致腺肌症痛经。d) 其他痛经相关因素腺肌症病灶中SLIT/ROBO1（SLIT是一种糖蛋白）表达升高，可介导促进病灶内血管生成，增加异位内膜的血液供应，促进其侵袭子宫肌层，从而加重痛经。2. 痛经与痛觉神经传导a) 盆腔内脏神经解剖分布b) 痛觉感受器与神经末梢子宫腺肌病痛经机制十分复杂，本文简要陈述，若有兴趣请参阅文末参考文献。[1] 江彩霞, 程忠平. 子宫腺肌症痛经病理生理研究进展[J]. 医学综述, 2016(06):1091-1094.

子宫肌瘤是育龄妇女最常见的生殖器官良性肿瘤，临床发生率高达30%。近年来，随着婚育模式改变，环境和饮食影响，以及女性体格检查常规化，子宫肌瘤的发生率明显增加。根据医院资料统计，子宫肌瘤是导致子宫切除成为“无宫”女性的第一原因。手术治疗是大多数症状性子宫肌瘤患者最后“无奈”的选择。子宫肌瘤的临床表现形形色色，可以说一个人一个样；那么，什么情况的子宫肌瘤需要手术治疗？目前，医师用于子宫肌瘤手术的方式也是多种多样。你又如何作出正确的（合适的）选择？选择手术治疗时是不是必须切除子宫？针对上述问题，结合同济十院妇科子宫肌瘤诊疗中心多年临床诊疗经验简单回答如下。【手术指征】：子宫肌瘤患者出现以下情况，应该考虑手术治疗。1. 子宫增大超过孕2个半月，单个肌瘤直径超过5cm。2. 症状明显，如月经过多，盆腔占位压迫（腰酸背痛、尿频尿急、便秘）等3. 子宫肌瘤短时间内快速长大，有恶变倾向4. 更年期，绝经期子宫肌瘤不缩小，反而长大5. 明确子宫肌瘤导致了不孕不育【手术方式】目前临床上常用的子宫肌瘤手术方式大体分为两种，即子宫切除和子宫保留（只切除肌瘤）。这两种手术方式可以通过多种途径完成，我们把手术简单归纳为传统手术、微创手术和特殊手术。微创手术是目前的主流手术。各种手术方法、优缺点以及主要适应症介绍如下。1. 传统手术：传统手术主要指剖腹手术和经阴道手术。（1）剖腹手术方式不断被微创腹腔镜宫腔镜技术和无创HIFU技术替代。只有在特殊子宫肌瘤患者，医师会选择剖腹手术，如怀疑肌瘤有恶性变，巨大型子宫肌瘤，合并其他疾病需要剖腹手术完成。一般在下腹部做一个纵行的10cm长左右的切口，就可以完成手术，也有医师采用下腹部横行切口，切口疤痕较为美观，但是手术视野较局限，对于有些困难的子宫肌瘤应该慎重。（2）经阴道手术：对于阴道松弛的经产妇，尤其子宫脱垂的患者较为合适，但是手术视野局限，对于肌瘤体积较大患者不适合。优点是腹部不留疤痕。2. 微创手术：微创手术主要是指腹腔镜和宫腔镜手术。（1）经典腹腔镜手术：腹腔镜技术十分普及，已经成为各级医院主流手术。可以进行子宫切除术和肌瘤切除术。同济十院妇科子宫肌瘤治疗中心以微创技术为特色，子宫肌瘤腹腔镜手术率达到90%以上。腹腔镜手术也称“钥匙孔”手术，一般在患者腹部选择3-4个0.5-1.0cm的小切口就可以完成手术，具有创伤小，出血少，术后恢复快等优点。我们中心专门建立子宫肌瘤诊疗流程，一般3-5天住院就可以完成诊疗全过程。（2）单孔腹腔镜手术或经阴道腹腔镜手术（v-NOTS）：近年来，随着腹腔镜操作技术的熟练和器械的改进，我们可以设计经脐孔途径，单一手术通路完成手术，从女性腹部美观角度，该技术受到很大女性的青睐。此外，我们还可以从阴道后穹窿切口途径完成腹腔镜手术，即v-NOTS手术，做到体表无疤痕。（3）宫腔镜手术：手术经人体的阴道-宫颈自然通路进行，最大优点是体外无手术切口，但是手术视野仅限于宫腔内，操作者有点“螺丝壳里做道场”的感觉。该手术仅适合于宫腔粘膜下子宫肌瘤的切除术。3. 特殊手术：（1）腹腔镜下子宫动脉阻断术。2000年以来，同济十院妇科微创团队自主创新开展该技术的临床研究和应用。至今共完成近万例手术，取得良好临床效果。该技术的主要优点：微创手术、保留子宫、术后症状缓解率高达95%以上，术后肌瘤复发率低至3%以下，患者术后生活质量满意，技术适合绝大多数患者，包括多发性肌瘤、大径线肌瘤、特殊部位肌瘤。该技术的临床应用，从根本上改变了传统子宫肌瘤手术模式，实现保留子宫替代子宫切除，我们中心子宫保留率达到90%以上。该技术获得上海市卫生局科技成果奖。此外，我们对该技术的治疗原理进行广泛的基础研究，在国际上首次提出单器官（子宫）休克假说，并验证了该假说的正确性和理论价值，为该技术的临床普及应用提供了新的理论基础。（2）放射介入子宫动脉栓塞术：1995年一位法国医师首先介绍了应用该技术治疗子宫肌瘤的情况。该技术是通过一个2mm直径的穿刺器，经过股动脉插管，达到子宫动脉，然后在血管内推注直径1mm左右的PVC颗粒，颗粒阻塞血管，使得肌瘤营养血管完全阻塞，肌瘤发生缺血性梗死，达到治疗子宫肌瘤的目的。该技术极其微创化曾经一度被风靡国内外，大有替代传统的子宫肌瘤手术的趋势，然而经过10年的临床探索性应用，发现该技术存在一些不足和局限性，近年已经很少应用。该技术和腹腔镜子宫动脉阻断术有本质的区别。（3）高能超声聚焦(海扶刀，HIFU)、射频消融(自凝刀)、磁波刀等。这些种技术在治疗原理上异曲同工。通过能量转换方式达到治疗目的，即将射频、微波、超声的物理能量转换成治疗热能，将肌瘤组织加热，使之变性坏死。近年来，以HIFU技术为代表临床应用有所增加，主要的优点是无创伤，保留子宫，可以重复使用。特别适合年轻需要保留生育力、单个直径不超过5cm肌瘤的患者；此外，我们还发现对于3cm-5cm无症状的肌瘤患者，HIFU提前干预可以在一定程度上降低患者日后手术的发现。但是，HIFU技术也存在一些不足，应用不当常常发生“治疗不足”或“治疗过度”等不良事件。“治疗不足”术后肌瘤复发；“治疗过度”者可能发生膀胱、肠管损伤，造成严重并发症，也可能导致子宫内膜损伤，造成术后患者闭经。目前这些技术仍然属于非主流技术，要慎重选择。【子宫肌瘤治疗中心】同济十院子宫肌瘤治疗中心集中大批肌瘤诊疗专家，技术力量雄厚；配置各种先进设备器械，从无创HIFU海扶刀到微创腹腔镜和宫腔镜达到技术全覆盖，原创研发和采用腹腔镜子宫动脉阻断技术，可以从根本上改变子宫肌瘤传统手术模式，使得子宫保留率达到90%以上。不同的子宫肌瘤，手术方式不同，手术方式的选择犹如“买鞋”，那一双真正适合你？同济十院妇科专业技术团队可以根据你的具体情况，为你量身定制、设计最适合你的手术治疗方案。我们倡导“保留子宫，做完美女人”的理念，希望更多的子宫肌瘤患者能够保留子宫，避免成为“无宫”女性。

“我可以不用切子宫了！”，刘女士十分开心，逢人就说：“我终于保住子宫了。”刘女士，38岁，江苏人。发现子宫腺肌病已有7年，子宫已经被腺肌病病灶撑大到如孕3个月大小，每月月经来潮的那几天都会经历剧烈的痛经， 2片止痛药也无济于事，寝食难安。小刘这样形容自己的痛经“每次痛经，只想拿把刀把自己肚子剖开看看，究竟是怎么回事！”同时，月经量也很多，“涨潮”那几天每小时要去厕所一次，血色素掉到不足8克，继发严重贫血，平时常常感到头晕乏力，动一动就气喘吁吁。无奈之下，前几年刘女士把工作也辞退了。几年来，她奔波在北京、南京、上海等城市许多家医院，尝试各种各样治疗方法。“尝百草”，小刘用过的许多的药，或因疗效不佳或因副作用大，不得不停药，至今小肚子上还留着大片的灰暗的色素疤（温灸）。多家医院医师都建议她切除子宫。由于子宫腺肌病的病灶与子宫肌层分界不清，且有易复发的特点，传统的手术方式只有切除子宫。切除子宫！38岁的小刘实在无法接受。近期她来到十院妇产科就诊，经过咨询，她的所有顾虑都被打消了。十院妇科微创团队采用腹腔镜子宫动脉阻断+盆丛神经子宫支阻断术，成功为患者实施了保留子宫手术。困扰她多年的顽疾被治愈了，而“子宫保留”更是让她觉得自己还是个“完整”的女人。程氏三角--子宫动脉阻断术程主任有话说本例患者采用的是十院妇产科原创研发的技术。手术在腹腔镜微创下进行，经创新设计的手术通路（程氏三角），分离并阻断双侧子宫动脉，制造短暂单器官（子宫）休克治疗模型，该技术可以达到细胞水平减灭（cytoreduction）病变组织（腺肌病、肌瘤）。痛经严重患者还可以进一步实施盆丛神经子宫支阻断。十几年数千例的临床验证表明，该技术能够安全可靠保留患者子宫，良好控制月经过多和痛经症状（有效率达到97%）；而且还能够有效控制术后复发，中远期随访结果复发率在3%以下（文献报道30%-50%）；该技术适合绝大多数希望保留子宫的子宫肌瘤和子宫腺肌病患者。十几年来，十院妇科微创团队在程忠平教授的带领下，用这种创新的技术、使得无数子宫腺肌病和子宫肌瘤患者，实现了“保留子宫，做完美女人” 的美好愿望。

子宫肌瘤是育龄妇女常见的生殖器官良性肿瘤，是导致女性子宫丢失的主要原因。很多患者因为不了解肌瘤的本质而产生各种各样的误解，常常选择错误的或者不合适治疗方案。本文结合我们在临床工作中遇到的一些问题作一介绍。误区之一：药物治疗由于主观和客观原因，子宫肌瘤发生率大幅度升高。见到许多女性一经发现肌瘤就紧张，就开始问医师要“药”吃。中药、西药各种治疗肌瘤的药物纷纷登场，目的很明确：患者想把肌瘤“消掉”或者让肌瘤“缩小”。（1）中药：中药治疗肌瘤仅仅是对症，也就是说能够缓解一些由于肌瘤产生的症状，对于月经过多、腰酸背痛等有效果。但是中药不能抑制肌瘤生长，至少目前还没有发现。至于一些中成药（X胶囊、Y丸、Z剂）等，对于这些药物我个人持否定态度，不仅仅是因为中药治疗讲究“辨证论治”，讲究个体化处方，这种“万人一方”的中成药确实让人难解其中机理和作用。（2）激素：有多种激素用于子宫肌瘤的治疗，如三苯氧胺、息隐、睾酮、达菲林、雷诺德等等。激素类药物治疗肌瘤可以用四句话概括：用药时间长，治疗期间有效，副作用贯穿整个用药过程，停药后反跳。激素治疗肌瘤的理念来自于三个方面：初潮前无肌瘤，妊娠次数增加肌瘤发生率降低，绝经后肌瘤萎缩。这些现象提示我们，对抗雌激素、孕激素的药物可以抑制肌瘤。激素治疗肌瘤表面上可以缩小，但是不是肌瘤细胞数量的减少，而是细胞体积的缩小，停药后细胞迅速长大，出现“反跳”现象。做一个比喻，肌瘤就像是一块吸住水分的海绵，药物的作用仅仅是把水分挤掉，使体积缩小了，一旦停药，海绵马上重新吸收水分，长大，出现“反弹”。鉴于上述治疗效应和结果，我的观点是激素类药物可以用于一些特殊患者或者特殊情况，如年轻未生育，症状严重但是短期内无法接受手术治疗，接近绝经年龄激素可能能够让患者过渡到近期经，从而避免手术治疗。（3）个人观点：目前还没有能够把肌瘤“消掉”的药物，肌瘤的药物治疗仅仅是对症治疗。误区之二：非主流技术时下有一些新技术应用于肌瘤的治疗，如“自凝刀（凝固刀）”、射频消融、超声聚焦。这些技术在治疗机理上“大同小异”，他们都是通过能量转换，产生局部高温，使肌瘤坏死。简单理解就是“烫死”肌瘤。由于这类技术有一个公共特点（亮点）：不开刀！因此受到一些患者喜欢和接受。近年这类技术的应用的范围呈升高趋势，其中不能排除夹杂一些商业炒作因素。其实这些技术有很大的应用局限性，严格地说，合理把握适应症，合理应用可以让部分患者获得良好结局，否则可能带来一些治疗并发症。因此，在选择这些非主流技术时应该慎重。个人观点如下。（1）为什么该技术很少在一些大型正规医院开展？我想肯定不是设备投资问题，关键在于适应症狭窄。这也是我把这些技术称之为“非主流技术”的原因。（2）肌瘤不是一个正圆球体，而是一个椭圆形，或分叶形，没有圆心点。所以在插入电极、或设计焦点的时候不可能达到理想的圆心点，治疗开始，热量从电极点开始向外周扩散、传到，只能有两种结果：要么不能完全让肌瘤受热变性，出现“半生不熟”现象；要么损伤周边正常组织，向热量向腹腔扩散则可能损伤膀胱或肠管，向宫腔扩散则损伤子宫内膜。子宫内膜损伤并发症常有见到，患者治疗后出现阴道出血不止、或永久闭经。误区之三：子宫切除和宫颈切除子宫切除仍然是目前子宫肌瘤手术治疗的主要方式。切除子宫的主要优点是今后没有肌瘤复发及其他子宫疾病的风险，缺点是失去子宫。做子宫次全切除术，即保留宫颈，优点是保持盆底结构的完整性，缺点是失去子宫，而有残留宫颈疾病（主要是指宫颈癌）风险。以下几种情况在我们临床工作中常常遇到。（1）有的患者认为，切除子宫就等于“变性”，或者认为会马上“衰老”。这种观点是错误的，切除子宫后不会使人“变性”和“衰老”。与变性或衰老关系密切的卵巢，而不是子宫。当然有一个现象还是应该认识到，有资料提示，子宫切除后女性较之于正常女性可能提前1－2年进入更年期，提示子宫切除对卵巢功能有一定影响。其实这也很好理解，卵巢和子宫是长在同一个系统中，“血脉相连”的关系，当子宫切除，卵巢自然处于“唇亡齿寒”之中，功能受到影响是可能的。我们最近也对这种临床现象进行了研究，的确发现，切除子宫对患者卵巢储备功能有影响。（2）保留宫颈患者往往认为自己不会再有妇科疾病，容易忽视残留宫颈疾病的风险，残留宫颈疾病主要指宫颈癌，也包括其他类型的宫颈疾病，如宫颈炎。残留宫颈疾病的发生率，和正常宫颈基本相同，因此术后要求按照常规做宫颈普查，至少每年一次妇科检查。（3）个人观点是尽可能保留子宫。保留子宫的优点很多，尽管有子宫疾病的风险。然而，我认为如果手术切除子宫仅仅是为了预防今后的子宫疾病，这是一个十分不能理解和接受的选择。在医学的历史上，有两个很典型的事件，一个就是“阑尾切除”，另一个就是“扁桃体切除”。在50－60年代，很多人为了预防今后发生“阑尾炎”，而切除了好端端的阑尾；同样，为了预防反复发作的扁桃体炎，而切除了小孩的扁桃体。这两个典型的事件都是采用手术的方法来预防疾病。现在当然不会有如此选择了。其实，切除子宫也是如此，为了预防今后的子宫疾病，尤其是宫颈癌，难道不是“重蹈覆辙”吗？误区之四：肌瘤生长特点子宫肌瘤的生长具有一些特点，如肌瘤大小、位置、数量等。这些特点因人而异，他直接关系到肌瘤的转归和命运，也直接关系到治疗方案的选择。（1）肌瘤大小：肌瘤大小很容易理解，越大症状越严重，超过5cm可能就要手术治疗。然而肌瘤的生长速度有一定的规律性。我们在临床随访工作中发现，肌瘤生长有时段性。有一些患者发现肌瘤后，可以在很长一段时间内（数月，甚至数年）肌瘤不长大，或长大不明显，而在一经开始长大，速度会很快，往往数月之内达到要开刀标准。这就是肌瘤生长的时段性。这种时段性也有一些规律，女性往往在35岁左右发现肌瘤，45岁左右肌瘤快速生长。所以临床上就出现“35岁看肌瘤，45岁治肌瘤”的现象。（2）肌瘤位置：肌瘤的位置和患者的临床症状有密切的关系，有的人肌瘤很大，但是没有任何症状；有的人肌瘤虽然很小，但是症状很严重。临床上根据位置把肌瘤分成：浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤、特殊部位肌瘤（阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤）。浆膜下肌瘤是指向腹腔方向生长的肌瘤，即便很大，但是可以无任何症状。粘膜下肌瘤即肌瘤向宫腔内生长，即便很小，但是可以导致严重的月经过多。这就好像一粒西沙掉到眼睛里，你会十分难受；而掉到你手背上，可能毫无知觉。此外，特殊部位肌瘤也应该重视，这种位置的肌瘤手术难度很大，因为局部解剖结构复杂，手术时容易发生大血管、输尿管损伤。尤其需要选择微创手术（腹腔镜）保留子宫患者，一旦诊断为特殊部位肌瘤，在选择手术时间上应该提前。（3）肌瘤数量：子宫肌瘤多数是多发性的，发现一个肌瘤患者70%存在第二个，或者过多个肌瘤。因此，不要因为临床诊断是单发就觉得“幸运”，多发就感到“痛苦”。这主要与检查方法有关，一般地常用于肌瘤诊断的超声检查限度为2cm；CT或MR技术可以发现1cm的肌瘤；因此不同的检查方法可能出现不同的肌瘤个数。70%为多发性是基于病理诊断（显微镜）。因此，我们通常将大的就称之为“优势肌瘤”。（4）个人观点：肌瘤患者不仅要关心肌瘤大小，还要关心肌瘤数量、肌瘤位置。这些指标对诊疗方案选择有指导意义。误区之五：盼望绝经多数子宫肌瘤患者知道“绝经后肌瘤可以萎缩”，因此“盼望绝经”就成为患者心里的一个“念想”。带着这个“念想”进入了漫长的随访阶段。绝经后多数肌瘤可以萎缩，这个概念是对的，原因是肌瘤是性激素（雌孕激素）生长依赖肿瘤，绝经后女性体内雌孕激素下降，肌瘤生长被抑制。（1）更年期肌瘤变化：绝经后大多数肌瘤生长被抑制，但是有血患者肌瘤不但不缩小反而长大，有些患者出现更加严重的症状（大量出血）。其中原因不是十分清楚，可能与更年期性激素紊乱有关，女性更年期开始时期，脑垂体卵泡刺激素（FSH）分泌将持续升高一段时间，FSH持续处于高水平有可能带动卵巢分泌性激素耗竭性升高，因此促进肌瘤生长、子宫出血。因此，肌瘤患者进入更年期后不但不能放松警惕；相反，要适当增加随访次数，密切注意肌瘤的最后动态，直到肌瘤萎缩，该阶段可能要经历数年之久。此外，绝经后肌瘤长大这是一个不好的信号，往往要手术治疗。（2）绝经延期：一般女性的绝经年龄为50岁，这是一个平均概念，不是每位女性都是50岁到点绝经。有的人可以到55岁，甚至更大年龄。这是一个非常有趣现象，肌瘤患者往往绝经时间超过50岁。（3）荷瘤心理：有些患者在40岁左右，甚至更早年龄就获得肌瘤诊断，在漫长的随访过程中，受“期盼绝经”心理的影响下，可能出现一些心理变化，我们称之为“荷瘤心理”。荷瘤心理是一个十分复杂的心理反应。部分患者表现出肌瘤敏感、妇科疾病敏感、疾病敏感。当她听到、看到一些相关信息（同事谈话、邻居聊天、媒体报道等等），就会联想到自己的“肌瘤”，“触景生情”“浮想联翩”，明天她就会到医院复诊，关心一下自己的“肌瘤”，即便是刚刚前今天反复过。部分患者在出现相反的心理现象，因为有“绝经”的“念想”，尽管肌瘤症状加重（如月经过多），也“硬扛”着，因此导致严重贫血，甚至对机体更加严重的“次生危害”损伤。（4）个人观点：肌瘤患者要正确对待“绝经后肌瘤萎缩”的观点，在随访过程中要接受医师的建议，按照肌瘤治疗原则和指征合理处置肌瘤，不可盲从偏听。误区之六：肌瘤恶变（1）子宫肌瘤很少恶性变，恶变率不足1%，属于小概率事件。尽管如此，恶变总是患者最关心的问题，因为这是一个“生死攸关”的事件。在肌瘤门诊，常常有患者问“我的肌瘤会恶变吗？”，医师也十分难以做出准确的让病人满意的回答。首先，肌瘤恶变概率是根据人群计算出来的，是一个统计学范畴的概念；而对于某一个患者就不是1%的概念率，她要么不恶变，要么100%恶变，只有这两种可能。所以你不能准确告知患者你不会或者会恶变。其次，肌瘤发生恶变前没有预警信号，不会事先告知你“快点去开刀，不然就要恶变了”。以下一些信息被认为是恶变相关因素，可以帮助患者做治疗选择。（2）肌瘤恶变相关因素：a)径线大于10cm肌瘤、粘膜下肌瘤；b)短期内肌瘤快速长大；c)绝经后肌瘤明显长大；d)分叶生长、不均质肌瘤（液化）；e）肿瘤相关指标升高（CA125等）。上述因素和指标被认为是肌瘤恶性变相关指标。有恶性变相关因素的患者应该考虑及早手术治疗，避免遭遇小概率恶变事件。（3）个人观点：对于肌瘤恶性变事件应该科学对待，不必过于“担心”，但是必须“关心”。误区之七：不孕（1）由于现代女性生育年龄普遍增大，部分患者生育年龄延期到30岁以上，甚至更大。生育前患有子宫肌瘤的患者较多。由此，肌瘤对妊娠的影响问题引起重视。（2）多数情况下肌瘤患者不影响妊娠，也不会导致对胎儿的影响，如流产、畸形等；反过来也一样，大多数情况下妊娠也不会引起肌瘤显著的变化，如增大、变性等。（3）只有以下3种情况，考虑先行进行肌瘤治疗明确因为肌瘤导致不孕、流产等肌瘤直径超过5cm粘膜下肌瘤

子宫腺肌症（腺肌瘤）治疗方案选择 1、腺肌症是育龄女性常见的生殖器官疾病。2、临床主要症状是：月经异常（痛经，过多，紊乱）。痛经的特点是进行性加剧，即随着时间的推移，痛经症状会不断加剧。此外腺肌症患者可能导致不孕不育。3、临床治疗（1）总体上，药物治疗（包括激素和中药）治疗效果往往不理想，多数患者最后需要手术治疗。年轻要求保留子宫患者可以选择：腹腔镜子宫动脉阻断术+骶神经阻断术+内异症清除术（2）痛经不严重，不影响日常生活可以选择非甾体类止痛剂（消炎痛等），也可以使用一般止痛剂（散利痛等），这些药物仅仅是止痛，对腺肌症本身无抑制作用。（3）症状严重可以使用激素类药物，如三苯氧胺，息隐，内美通等，也可以选用达菲林（GnRH-a）类药物。药物治疗子宫腺肌症临床效果较差。激素类药物治疗腺肌症的总体评价见我的科普文章。（4）手术治疗：腺肌症患者最后多数选择手术治疗。常用的手术方式有以下几种。剖腹手术切除子宫：这是传统的手术方式，技术成熟，疗效肯定，复发率较低。腹腔镜手术切除子宫：这是近年来临床应用较普及的微创手术。疗效与剖腹手术相同。保留子宫手术：腹腔镜下子宫动脉阻断+骶神经阻断+部分病灶清除：该技术最大优点是保留子宫，是目前先进的手术方式，尤其适合年轻要求保留子宫的患者。要求生育者、痛经严重者：腹腔镜病灶清除术+骶神经阻断术（5）上海市杨浦区中心医院妇产科，长期以来致力于微创手术（腹腔镜）和保留子宫技术的临床研究，开展了腹腔镜下子宫动脉阻断+骶神经阻断+部分病灶清除，取得一些成绩。欢迎登录个人网站阅读相关文献资料。

1、手术指征：子宫肌瘤患者出现以下情况，应该考虑手术治疗。 子宫增大超过孕2个半月，单个肌瘤直径超过5cm 症状明显，如月经过多，盆腔占位压迫（腰酸背痛、尿频尿急、便秘）等 子宫肌瘤短时间内快速长大，有恶变倾向 更年期，绝经期子宫肌瘤不缩小，反而长大 子宫肌瘤导致不孕不育 2、手术方式：子宫肌瘤主要有以下几种手术治疗方式 (1)按照手术途径分类 剖腹手术：剖腹手术为传统的手术方式，目前多数医疗单位医师均采用该手术方式，一般在下腹部做一个纵行的10cm长左右的切口，就可以完成手术，也有医师采用下腹部横行切口，切口疤痕较为美观，但是手术视野较局限，对于有些困难的子宫肌瘤应该慎重。 经阴道手术：这也是一种传统的手术方式，对于阴道松弛的经产妇，尤其子宫脱垂的患者较为合适，但是手术视野局限，对于肌瘤体积较大患者不适合。该术式优点是腹部不留疤痕。 腹腔镜手术：这是近年来发展应用的新技术，目前有些医院已经普及，可以顺利进行子宫切除术和肌瘤切除术。上海市杨浦区中心医院妇产科是一家以妇科微创技术为特色的上海市重点专科，腹腔镜技术应用十分普及和成熟，目前80％以上的子宫肌瘤患者均在腹腔镜进行手术。该手术具有创伤少，恢复快等特点，目前各地医院正在逐步推广普及。 宫腔镜手术：手术经人体的阴道宫颈天然通路进行，最大优点是无手术切口，但是手术视野仅限于宫腔内，所以该手术仅适合于粘膜下子宫肌瘤切除术。对其他部位肌瘤不合适。(2)按照手术范围分类 子宫切除术：子宫切除手术有两种，即全子宫切除术和次全子宫切除术，两者区别在于前者切除子宫及宫颈，后者近切除术宫体保留宫颈部分。可以通过剖腹手术或腹腔镜手术完成。 肌瘤切除术：这是一种切除肌瘤保留子宫的手术，也称肌瘤剜出术或肌瘤剔除术。可以通过剖腹手术或腹腔镜手术完成，近年也有医师采用经阴道途径完成肌瘤剜出术。(3)腹腔镜下子宫动脉阻断术＋子宫肌瘤剜出术。杨浦区中心医院妇产科自2000年以来，开展该技术的临床研发，至今共完成上千例手术，取得良好临床效果。此外，我们对该技术的治疗原理进行广泛的基础研究，在国际上首次提出单器官（子宫）休克假说，并验证了该假说的正确性和理论价值，为该技术的临床普及应用提供了新的理论基础。该技术的主要优点：微创手术、保留子宫、术后肌瘤复发率低，从而使得过多的子宫肌瘤患者子宫获得高质量保留。目前该技术已经通过上海市卫生局成果鉴定。(4)其他手术方式 放射介入子宫动脉栓塞术：1995年一位法国医师首先介绍了应用该技术治疗子宫肌瘤的情况。该技术是通过一个2mm直径的穿刺器，经过股动脉插管，达到子宫动脉，然后在血管内推注直径1mm左右的PVC颗粒，颗粒阻塞血管，使得肌瘤营养血管完全阻塞，肌瘤发生缺血性梗死，达到治疗子宫肌瘤的目的。该技术极其微创化曾经一度被风靡国内外，大有替代传统的子宫肌瘤手术的趋势，然而经过10年的临床探索性应用，发现该技术存在一些不足和局限性，近年已经很少应用。 射频消融(自凝刀)、超声聚焦(海扶刀)。这些种技术在治疗原理上异曲同工。通过能量转换方式达到治疗目的，即将射频、微波、超声的能量转换成热能，将肌瘤组织加热，使之变性坏死。应用不当常常发生“治疗不足”或“治疗过度”等不良事件。“治疗不足”术后肌瘤快速长大；“治疗过度”者可能发生膀胱、肠管等盆腔器官损伤，造成严重并发症，也可能导致子宫内膜损伤，造成术后患者闭经。目前这些技术属于非主流技术，选择应慎重。