左凯医生的科普号

说起乙肝“大三阳”“小三阳”，可以称得上是人尽皆知，甚至“谈肝色变”， 患者忧心忡忡，朋友避之不及，社会关系受到影响，就业机会受到阻碍。尽管国家出台了禁止在招工过程中体检乙肝的新规定，减轻了乙肝患者的就业压力。但是目前对这个病的误解短期内难以消除。工作中经常有人急切地问“大三阳怎么治、小三阳怎么治” “家里有乙肝病人，能不能在一起吃饭”诸如此类的问题，有些问题的提出，说明提问者存在很深的认识误区，下面就对一些常见的问题做一些解释。“大三阳”是什么， “小三阳”又是什么？大小三阳是一种通俗的讲法，是对乙肝两对半检查结果的一种约定俗成的称谓，如果表面抗原、e抗原、核心抗体三个阳性称为“大三阳”，如果是表面抗原、e抗体、核心抗体阳性则称为“小三阳”。很多人从字面上想当然地认为，“大三阳”比“小三阳”严重，其实不然，大小三阳并不能反映乙肝患者病情的轻重。以前认为，“大三阳”要比“小三阳”传染性强，自从乙肝病毒定量检测普遍应用以后，这种看法被认为是不准确的，实际上，有些“小三阳”的病毒定量也是非常高的，传染性非常强。另外，所有的“小三阳”都是从“大三阳”变过来的，这种转换分两种情况，第一种情况，由于自身免疫力提高或者抗病毒的帮助导致病毒清除，这是好事。第二种情况，由于乙肝病毒的变异，导致e抗原表达不出了，这是坏事，这种情况传染性比较高，危害比大三阳还要大。乙型肝炎病毒的危害是什么？乙肝病毒感染可怕之处在于它可引起肝炎、肝硬化、肝癌。我国现有的慢性乙型肝炎患者约2000万，全球约3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。明枪易躲，暗箭难防，慢性乙肝往往病情隐匿，容易被患者忽视，总觉得没什么不舒服，应该没什么大事。其实不然，虽然患者没什么症状，甚至肝功能正常，病情仍可能在潜伏着持续进展。不少乙肝患者就是在肝功正常的情况下，不知不觉患上了肝硬化、肝癌。乙肝如何传染如何预防？乙肝主要经血（不安全注射等）、母婴及性接触传播。不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染乙肝病毒。目前接种乙型肝炎疫苗是预防乙肝病毒感染的最有效方法。绝大多数人接种乙肝疫苗后，体内可以产生相应的抗体，以中和侵入体内的乙肝病毒，保护效果一般至少可持续12年，是预防乙肝最经济、最安全、最有效的措施。其次要避免不安全注射，注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。另外，若性伴侣为乙肝表面抗原阳性者，应采用安全套。吃饭不好就是胃病吗？多数人人吃饭不好首先想到是胃的问题，极少想到查查肝脏的，每次 “胃不舒服”自己买点胃药就解决了，一来二去，延误病情。经常碰到查出肝硬化、肝癌的患者，很多年一直按“胃病”治疗，从来没有检查过乙肝两对半和肝功能，等到发现的时候已经是肝病晚期了，这是非常可惜的事。这些通过早期检查治疗，本可以防止的悲剧，经常上演着。因此当出现出现消化道症状，如上腹部不适，中上腹隐痛、腹胀、返酸、纳差、恶心及呕吐时，一定要想到会不会是肝炎。得了乙肝怎么办？首先要有正确心态，既不要急病乱投医，轻信不切实际的小广告，盲目相信“阳转阴”，以至上当受骗，也不要悲观消极，产生破罐子破摔的心理，对疾病不管不顾，任其发展，延误时机。要积极乐观，正规治疗，按时检查。有了有正确的心态，有了良好的依从性，科学合理的治疗，才能取得一个良好的效果。

八成市民仍对丙肝认知不清由卫生部疾病预防控制局指导、中国健康教育中心（卫生部新闻宣传中心）主办的"全国丙肝健康咨询流动站项目"两周年总结会日前召开。与会专家表示，尽管公众对于丙肝的正确认知率5年上升了13倍，但2012年肝炎公众认知网络调查显示仍有86%的公众对丙型肝炎认知不清，防治之路任重道远。 大量患者因无知延误治疗时机 丙肝症状隐匿，但慢性化程度高，尚无疫苗可预防，若不尽早治疗，70%-90%的丙肝患者会发展成慢性肝炎，大约10%-15%的患者可能在感染后20年左右发展为肝硬化并缓慢进展，其中有相当一部分患者会进展为失代偿肝硬化和肝衰竭或演变为肝癌。其实，只要通过规范治疗，丙肝是可以治愈的。并且这种治疗越早开始效果越好，如果一个患者在60岁时才开始治疗，其治愈率只有30%，但如果能够做到早发现、早治疗，治愈率能达到70%-80%左右。 然而在我国的丙肝患者中，仅有1.7%进行了规范诊疗。中国工程院医药卫生学部院士庄辉教授表示，大量患者因不了解丙肝及其危害而延误了最佳治疗时机。提高公众对丙肝的认知率、就诊率、治疗率，从根源上遏制丙肝的蔓延，已成为当前我国丙肝防治工程的重点。随着"全新‘肝'线，告别丙肝--全国丙肝健康咨询流动站项目"的开展，丙肝防治工作有了质的飞跃。 两年来，通过咨询流动站在72个城市的科普宣传、132家医院参与的专家咨询，公众对疾病感染途径、发病情况和治疗时机的正确认知都有所提高。其中，项目途径城市的群众对丙型肝炎的病情发展和危害的认知较一般人群提高近30%。前往指定医院咨询的人数也较项目开展前提高了近七成，该项目的开展显著提升当地公众及高危人群的认知率，为全面提升丙肝防控水平奠定基础。 战胜丙肝第一步是扫除认知误区 一项覆盖全国公众的肝炎认知网络调研数据在总结会上公布，公众对丙肝的正确认知率从2007年的1%上升到2012年的14%，5年间上升了13倍。然而2012年肝炎公众认知网络调查显示，仍有86%的公众对丙型肝炎认知不清，超过50%的公众无法区分丙肝和乙肝，近两成公众认为日常接触也能感染丙肝，近半数公众不知道丙肝可以治愈。 对此，北京大学人民医院、北京大学肝病研究所所长魏来教授表示，目前我国丙肝防治工作取得了很大的进步，同时也发现仍有不少公众对丙肝存在认知上的误区。其中，对丙肝传播途径的误解是引起患者歧视的主要原因，而对其危害和诊疗手段的认知不足造成了这种疾病低认知、低就诊、低治疗的情况。因此，丙肝防治之路的首要任务是提高公众和非专科医务人员的认知。 为了使更多公众了解丙肝及其危害，消除认知误区，卫生部疾病预防控制局，中国健康教育中心携手推出了丙肝防治公益广告、四格漫画及宣传海报，以生动鲜活的形式，呼吁公众"早知、早查、早治"。其实丙肝并不可怕，丙肝也可治愈，怕的就是公众对疾病没有正确的认知。只要通过规范治疗，如聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林，使用足够剂量治疗一年，丙肝的治愈率能达到七至八成，部分研究显示患者治愈率甚至可高达95.5%。 稿件来源：新闻晨报 来自： 中华医学会感染病学会分会

首先，应建立慢性HBV 感染和肝病之间的因果关系，并需要评估肝病的严重程度。另外，应建议慢性HBV 感染患者所有的一级亲属和性伴侣检测HBV 血清标志物(HBsAg, 抗HBc,抗HBs)，如这些标志物阴性，应接种疫苗。 并非所有的慢性HBV 感染患者均有持续的转氨酶升高。处于免疫耐受期的患者和非活动性携带者ALT 水平可持续正常，一部分HBeAg 阴性CHB 患者A L T 水平也可间歇性正常。因此，适当的纵向长期随访至关重要。 （1）肝病严重程度的评估应包括：生化指标包括谷草转氨酶（AST ）和ALT、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶、胆红素、及血清白蛋白和球蛋白，血细胞计数和凝血酶原时间，以及肝脏超声。通常情况下，ALT 水平高于AST，然而，当疾病进展为肝硬化时，此比值可倒置。血清白蛋白浓度逐步下降和/或（γ-）球蛋白升高，以及凝血酶原时间延长，常伴有血小板计数下降，是发生肝硬化之后的特征性观察。 （2）HBV DNA 检查和HBV DNA 水平测定是患者诊断、治疗决策和随后监测的基础。因为其敏感性、特异性、准确性和宽的动态范围，强烈推荐使用实时PCR 定量分析随访。世界卫生组织（WHO）已制定了HBV DNA 浓度规范化表达的国际标准。血清HBVDNA 水平使用IU/ml 表达，以确保有可比性。在同一个患者应使用同一方法评估抗病毒治疗疗效。文稿中所有HBV DNA 单位均使用IU/ml，拷贝/ml 为IU/ml 乘以5。 （3）应系统检查慢性肝病的其它病因，包括合并HDV、HCV 和/或HIV 感染(A1)；慢性HBV感染患者也应检测甲型肝炎病毒相关抗体（抗HAV），如抗HAV 阴性，建议接种HAV 疫苗。并对合并症进行评估，包括酒精性、自身免疫性、脂肪肝或脂肪性肝炎等代谢性肝病。 （4）常推荐肝活检以明确炎症坏死和纤维化的严重程度，这是由于肝脏组织学有助于判定是否开始治疗。 肝活检的适应症在治疗的适应症中有描述。肝活检也有助于评估肝病的其它病因如脂肪性肝病。虽然肝活检是一种侵入性操作，但严重并发症的发生率非常低（1/4000-10000）。重要的是针吸活检样本要足够大，以精确评估肝损害特别是纤维化的严重程度。有肝硬化临床证据或治疗指征明确而不需要考虑活动性分级和纤维化分期的患者，通常不需要肝活检。目前，越来越多的兴趣关注非侵入性方法，包括血清标志物和瞬时弹性测定，在评估肝纤维化上作为一种补充或避免肝活检。在欧洲，瞬时弹性测定是一种广泛使用的非侵入性方法，检测肝硬化的诊断准确性高，尽管高ALT 水平相关的严重炎症对结果有混淆作用，并且在研究中肝脏弹性测定的最佳阈值亦不同。

肝脏是人体内最大的器官，它静静地躲在右上腹肋骨下面，任劳任怨、勤勤恳恳地履行着自己的职责。它不象心脏，一点惊吓都要心跳加速让你“心慌慌”；也不象肺脏，快跑几步都要气喘吁吁；更不象大脑，动不动就头痛脑热；也不象肠胃，每天按时的饥饿感不断提醒你它的存在，稍微伺候不好就要上吐下泻，给你好看。它更象木讷忠厚的农人，只知道不住地劳作，即使再累，也很少发出不满的声音。常言说“会哭的孩子有奶吃” ，别的器官以自己特有的“报警语言”，不断地提醒着主人的对自己的关注，而肝脏 “沉默” 的特性，却使得人们很多时候忽视了他的重要性，即使在它受伤的时候，也绝少引起人们的注意。然而肝脏确实是人体最重要的器官之一。它维持着人体生命活动的基本功能，是人体功能最复杂的器官。糖类、脂类、蛋白质各种营养物质在这里源源不断地合成、转化；为大脑、心脏、肺脏、胃肠等“贵族”器官准备的药物在这里被再加工；进入胃肠道的有毒物质、酒精、吸烟时进入血液的毒物在这里得到解毒；全身各个脏器代谢的废物在这里经处理后得以排泄；它生产绝大部分的凝血因子；他调节人体免疫；它是人体最大的消化腺；它是储存着大量维生素….. 总之，它是身体内的发电厂，是食品加工机兼仓库，是精炼厂，是污水处理厂，是维持生命健康和新陈代谢的中枢器官 。你看它的功能如此强大，却从不居功自傲，索要特权，它长年忍受病毒的侵蚀和药物、酒精的蹂躏，不到最后关头决不会发出求救的声音。难怪有人说： 肝，是沉默的器官，即使已不堪负荷，仍继续工作，是你肝胆相照的好朋友。求助本是生命的本能，可是，伤痕累累的肝脏，为何总是“沉默不语”？原来肝脏中痛觉神经非常少，即使发生病变，也没有痛感，甚至切割、穿刺、烧灼肝也不产生疼痛感觉，不像胃、肠、心脏等器官那样娇贵地－受刺激便会剧烈疼痛。所以就算人们得了肝病，也是不太容易产生不舒服的症狀的。另外肝脏具有强大的再生能力。小白鼠的肝脏被切除75％以后，只要3周便可重新恢复原状，而人类也只需要4个月的时间就能恢复。若人的肝脏内长了大小不等的多个瘤块，或癌肿已使肝脏变形，只要这些占位性病变不压迫汇管区，只要尚存300克以上的健康肝组织，患者饮食方面仍可无明显症状，肝功也无太大障碍。但是，肝脏毕竟不是铁打的，反复的损伤，最终会导致肝脏“储备力量”被耗竭，等到肝脏终于不再“沉默”的时候，肝脏的损伤已经非常严重。遗憾的是，即便肝脏受损严重、不再“沉默”的时候，仍然是不善于表达自己的痛苦的，它通常借助于别的器官来发出求助信号，以至于造成很多误解。比如说当人们出现食欲差恶心时，那可能是胃来帮忙求救了，人们会误以为“老胃病又犯了”；当人们出现右侧肩背痛时，可能是肝外的包膜帮它求救了，人们又会误以为“腰酸背痛”；当出现全身乏力时，人们会误以为“你太累了，该歇歇了”……，等意识到肝脏的出了问题时，肝脏的病变已经发展到不可收拾的地步，甚至有些人第一次就诊的时候就已经是肝硬化晚期或者肝癌、肝衰竭等终末期肝病了。据报道，全球约有三亿五千万乙型肝炎携带者，其中六千万人最终可能死于肝癌，四千五百万人可能死于肝硬化，每年约有一百万人死于慢性乙型肝炎及其并发症。除了病毒性肝炎，还有药物性、酒精性、非酒精性肝炎脂肪性肝炎等危险分子虎视眈眈觊觎着人类的肝脏。因此肝脏虽然不会像其他器官那样动不动闹得你无法安心工作，但是，它的沉默背后，也许已经不堪重负呢。为避免悲剧的发生，人们还是应该提高警惕，按时体检，提前检查，防患于未然。及时进行肝功、乙肝两对半、彩超、CT，甚至肝脏穿刺活检等检查， 最最重要当然是：寻求专科医生的帮助。那么，从今天起，就请关爱自己的肝脏吧，让自己的心“肝”宝贝不再在沉默中受伤。http://www.sdgh.org.cn/bzgh/index3.jsp?entityid=7812&fid=80116

――滨州市人民医院感染二科开展射频消融技术，实现肝癌微创治疗肝癌为全球第六位最常见恶性肿瘤，其典型症状只有在疾病进展到中晚期时才会发生，70%以上的病人发现时已经丧失手术机会，小说家魏巍，香港艺人肥肥及演员傅彪都是因肝癌去世。那么除了传统的手术切除和肝移植外，还有没有其他既高效又人性化的治疗手段呢？近日，我院感染二科对多名肝癌患者进行了射频消融手术，这些患者均有肝硬化基础疾病，年龄最大者70岁，最小者40岁，部分患者有多个病灶，治疗目的是通过射频消融治疗彻底杀灭肿瘤病灶。患者手术顺利，术后复查均达到预期效果，目前已顺利恢复出院。射频消融治疗是近十几年兴起的肿瘤治疗新技术，最早用于肝癌的治疗，被国家卫生和计划生育委员会写入医学教科书，和手术切除、肝移植并称为能治愈肝癌的三大方法。它借助于超声或CT等影像技术精确定位及引导电极针直接插入肿瘤内，通过射频能量使病灶局部组织产生高温，干燥最终凝固和灭活软组织和肿瘤，也就是把肿瘤烧掉。在临床观察上用射频消融治疗肝脏肿瘤有很好的效果，据报道在治疗原发性肝癌病人上治疗后1、2、3和5年的存活率近似于外科手术根治性切除的效果。同时实现了肝癌治疗的微创化和根治的目地。射频消融术主要适用于小于125px的肿瘤，可以达到一次性根治的效果，操作简单、副作用小、患者术后恢复快。此外，临床上根据患者肿瘤病灶大小、数目等情况，往往考虑射频消融与肝动脉介入联合治疗的方案来提高肝癌治疗的疗效。这是滨州市人民医院感染二科继开展人工肝技术、肝干细胞移植技术、腹水超滤回输技术以来的又一次技术突破。自此，感染二科形成了涵盖肝炎、肝硬化、腹水、肝衰竭、肝癌等肝脏疾病的，从药物治疗到物理治疗，从保守治疗到微创治疗的较为系统完备的技术优势。为我市肝病病人提供了较为先进的技术保障。http://www.bzrmyy.com.cn/contents/115/4500.html

人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。一、病原学 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。二、流行病学（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。（二）传播途径。具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。（三）高危人群。在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。三、发病机制和病理H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,6型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,3型受体为主）。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。四、临床表现根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为3～4天。（一）症状、体征和临床特点。患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。（二）实验室检查。1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。（1）核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用real－time PCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）。（2）甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。1.流行病学史。发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。2.诊断标准。（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。（3）重症病例：符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50% ；2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。易发展为重症的危险因素包括：1.年龄＞60岁；2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；3.发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上；4.淋巴细胞计数持续降低；5.CRP、LDH及CK持续增高；6.胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。六、治疗（一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。（二）对症治疗。可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。1.抗病毒药物使用原则。（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；B.聚集性流感样病例；C.1周内接触过禽类的流感样病例；D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；F.其他不明原因肺炎病例。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。2.神经氨酸酶抑制剂：（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。（2）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。（3）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。3.离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。（四）中医药辨证论治。1.疫毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g黄芩15g、生甘草6g水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。2.疫毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者）。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g山萸肉15g、西洋参15g水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，应早期使用中西医结合治疗。（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食，维持水电解质平衡。如出现明显低钠血症，应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。须密切观察病情，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。（六）重症病例的治疗。具体参照《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》重症病例的治疗部分。七、医院感染防控严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。八、转科或出院标准（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。附件：有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图 附件有疫情地区人感染H7N9禽流感 早检早治流程图 注：对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。1.具备PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。2.不具备PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。3.甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。

专家警告：丙肝比乙肝更易转化为慢性肝炎中国肝炎防治基金会日前公布：据我国病毒性肝炎血清流行病学调查表明，我国一般人群抗丙肝阳性率为3.2%，约有3800万人感染丙肝病毒。我国丙型肝炎新发病人数逐年上升。专家警告:丙肝被称为“沉默的杀手”，比乙肝更容易转化为慢性肝炎，感染发展为肝硬化和肝癌。目前，大众对丙肝普遍缺乏重视。由中国肝炎防治基金会发起的《丙型肝炎认知调查》结果显示：丙肝认知率低，仅有1%的人对丙肝的传播途径、预防措施等有正确的认识；检测率低下，仅有5%的被调查对象进行过丙肝抗体检测。导致丙肝认知率低下的几个主要原因是：丙肝起病隐匿，易被忽视；丙肝与乙肝的混淆；大众对疾病危险因素了解不够。由中华医学会肝病学分会和传染病分会发布的《丙型肝炎防治指南》指出，目前尚无有效疫苗预防丙型肝炎。但是，只要及早采取抗病毒治疗，清除或持续抑制体内的丙肝病毒，就可改善或减轻肝损害，阻止疾病进展为肝硬化、肝衰竭和肝癌。目前国际上公认的唯一有效的治疗方法是α干扰素联合利巴韦林治疗。为了进一步提高疗效，在美国和欧洲的丙肝治疗指南上，聚乙二醇化干扰素取代了普通干扰素，联合利巴韦林成为丙肝治疗金标准。中华医学会肝病学会名誉主任委员、中国工程院院士庄辉指出，国内外临床试验表明，通过合适的抗病毒治疗，超过六成患者可以康复。

中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC)，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。在卫生部和中华医学会有关领导的支持下，中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家，按照循证医学的原则，并参照国内外最新研究成果，制订了我国丙型肝炎防治指南。必须指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，不应将本指南看作为一成不变的金科玉律。现代医学的发展日新月异，新理论、新观点、新的诊断技术和新的防治方法会不断出现，本指南将根据最新的临床医学证据定期进行修改和更新。1 丙型肝炎的病原学1．1 HCV特点HCV属于黄病毒科(flaviviridae)，其基因组为单股正链RNA，易变异，目前可分为6个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型(如1a、2b、3c等)。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种(quasispecies)。1．2 HCV基因组结构特点HCV基因组含有一个开放读框(ORF)，编码10余种结构和非结构(NS)蛋白。NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶／三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依赖的RNA聚合酶，均为HCV复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。1．3 HCV灭活方法HCV对一般化学消毒剂敏感；100℃5min或60℃10h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。2 丙型肝炎的流行病学2．1 世界丙型肝炎流行状况丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计。全球HCV的感染率约为3％，估计约1．7亿人感染HCV，每年新发丙型肝炎病例约3．5万例。2．2 我国丙型肝炎流行状况全国血清流行病学调查资料显示，我国一般人群抗一HCV阳性率为3．2％。各地抗一HCV阳性率有一定差异，以长江为界，北方(3．6％)高于南方(2．9％)，西南、华东、华北、西北、中南和东北分别为2．5％、2．7％、3．2％ 、3．3％、3．8％ 和4．6％。抗一HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，由1岁组的2．0％至50—59岁组的3．9％。男女间无明显差异。HCV lb和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主；某些地区有la、2b和3b型报道；6型主要见于香港和澳门地区，在南方边境省份也可见此基因型。2．3 丙型肝炎传播途径2．3．1 血液传播：是HCV的主要传播途径，主要有：(1)经输血和血制品传播。我国自1993年对献血员筛查抗一HCV后，该途径得到了有效控制。但由于抗一HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗一HCV，因此，无法完全筛除HCV RNA阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。(2)经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60％ 一90％。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、文身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。2．3．2 性传播：与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人免疫缺陷病毒(HIV)者，感染HCV的危险性更高。2．3．3 母婴传播：抗一HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2％，若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性可高达4％ ～7％；合并HIV感染时，传播的危险性增至20％。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。部分HCV感染者的传播途径不明。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。3 丙型肝炎的自然史暴露于HCV后1～3周，在外周血可检测到HCV RNA。但在急性HCV感染者出现临床症状时，仅50％ ～70％患者抗一HCV阳性，3个月后约90％患者抗一HCV阳转。感染HCV后，病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为50％ ～85％。感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为2％ ～4％；中年因输血感染者为20％ ～30％；一般人群为10％ ～15％。40岁以下人群及女性感染HCV后自发清除病毒率较高；感染HCV时年龄在4o岁以上、男性及合并感染HIV并导致免疫功能低下者可促进疾病的进展。合并乙型肝炎病毒(HBV)感染、嗜酒(50g／d以上)、非酒精性脂肪肝(NASH)、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致的有毒物质等也可促进疾病进展。HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1％～ 3％。主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为1％ ～7％。上述促进丙型肝炎进展的因素以及糖尿病等均可促进HCC的发生。输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较高。发生肝硬化和HCC患者的生活质量均有所下降。肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代偿期肝硬化为最主要。有报道，一旦发生肝硬化，10年存活率约为80％，如出现失代偿，10年的存活率仅为25％。干扰素(IFN)a治疗后完全应答者(包括完全应答后复发者)的HCC发生率较低，但无应答者的HCC发生率较高。4 HCV传播的预防4．1 丙型肝炎疫苗预防目前尚无有效疫苗可预防丙型肝炎。4．2 严格筛选献血员严格执行《中华人民共和国献血法》，推行无偿献血。通过检测血清抗一HCV、丙氨酸氨基转移酶(ALT)严格筛选献血员。应发展HCV抗原的检测方法，提高对窗口期感染者的检出率。4．3 经皮和黏膜途径传播的预防推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具等，理发用具、穿刺和文身等用具应严格消毒。4．4 性传播的预防对有性乱史者应定期检查，加强管理。建议HCV感染者在性交时使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。4．5 母婴传播的预防对HCV RNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。5 丙型肝炎的临床诊断5．1 急性丙型肝炎的诊断5．1．1 流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周(平均7周)，散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。5．1．2 临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。5．1．3 实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗一HCV和HCV RNA阳性。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。有上述1+2+3或2+3者可诊断。5．2 慢性丙型肝炎的诊断5．2．1 诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。5．2．2 病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案)(200o年，西安)中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。5．2．3 慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。5．2．4 肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。5．2．5 混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。5．2．6 肝脏移植后HCV感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有关。6 丙型肝炎的实验室诊断6．1 血清生化学检测ALT、天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平变化可反映肝细胞损害程度，但ALT、AST水平与HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般较低，但也有较高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活动度和胆碱酯酶活性降低较少，但在病程较长的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时可明显降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。慢性丙型肝炎患者中，约30％ALT水平正常，约40％ALT水平低于2倍正常值上限。虽然大多数此类患者只有轻度肝损伤，但有部分患者可发展为肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者病情进展的监测指标，但迄今尚无一个或一组血清学标志可对肝纤维化进行准确分期。6．2 抗一HCV检测抗一HCV酶免疫法(EIA)适用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者的初筛。但抗一HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。用第三代EIA法检测丙型肝炎患者，其敏感度和特异度可达99％ ，因此，不需要用重组免疫印迹法(RIBA)验证。但一些血透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗一HCV假阳性，因此，HCV RNA检测有助于确诊这些患者是否合并感染HCV。6．3 HCV RNA检测在HCV急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到105-107拷贝／ml。在HCV慢性感染者中，HCV RNA水平在不同个体之间存在很大差异，变化范围在5×104 -5×106拷贝／ml之间，但同一名患者的血液中HCV RNA水平相对稳定。6．3．1 HCV RNA定性检测：对抗一HCV阳性的HCV持续感染者，需要通过HCV RNA定性试验确证。HCV RNA定性检测的特异度在98％以上，只要一次病毒定性检测为阳性，即可确证HCV感染，但一次检测阴性并不能完全排除HCV感染，应重复检查。6．3．2 HCV RNA定量检测：定量聚合酶链反应(qPCR)、分枝DNA(bDlNA)、实时荧光定量PCR法均可检测HCV RNA病毒载量。国外HCV RNA定量检测试剂盒有PCR扩增的Cobas V2．0、SuperQuant、HCV RNA定量分析法等，但bDNA的Versant HCVRNA 2．0和3．0定量分析法应用较为广泛。国内的实时荧光定量PCR法已获得国家食品药品监督管理局(s兀)A)的正式批准。不同HCV RNA定量检测法可用拷贝／ml和IU／ml两种表示方法，两者之间进行换算时，应采用不同检测方法的换算公式，如罗氏公司Cobas V2．0的IU／ml与美国国立遗传学研究所的SuperQuant拷贝数／ml换算公式是：IU／ml=0．854×拷贝数／ml+0．538。HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可作为抗病毒疗效评估的观察指标。在HCV RNA检测中，应注意可能存在假阳性和假阴性结果。6．4 HCV基因分型HCV RNA基因分型方法较多，国内外在抗病毒疗效考核研究中，应用Simmonds等1 6型分型法最为广泛。HCV RNA基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。7 丙型肝炎的病理学诊断病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断等方面至关重要。急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变。但也可观察到其他的一些组织学特征，如：(1)单核细胞增多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状；(2)肝细胞大泡性脂肪变性；(3)胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成。胆管细胞损毁，小叶间胆管数量减少，类似于自身免疫性肝炎；(4)常见界面性炎症。慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内库普弗细胞或淋巴细胞聚集，这些较为特征性的组织学表现，对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值。肝组织炎症程度的分级、纤维化程度的分期诊断可参照《病毒性肝炎防治方案》中病理学诊断标准。对于科研或评估治疗药物的疗效，可根据不同需求，选用国内外各种半定量计分方法。8 抗病毒治疗目的和药物8．1 抗病毒治疗的目的抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。8．2 抗病毒治疗的有效药物干扰素(IFN)a是抗HCV的有效药物，包括普通IFNa、复合IFN和聚乙二醇(PEG)化干扰素a(PEG一IFNa)。后者是在IFNa分子上交联无活性、无毒性的PEG分子，延缓IFNa注射后的吸收和体内清除过程，其半衰期较长，每周1次给药即可维持有效血药浓度。复合IFN9ug相当于普通IFNa3MU。PEG—IFNa与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通IFNa或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFNa。国外最新临床试验结果显示，PEG—IFNa一2a(180ug)或PEG—IFN a一2b(1．5ug／kg)每周1次皮下注射联合利巴韦林口服治疗48周的疗效相似，持续病毒学应答(SVR)率可达54％-56％；普通IFN (3MU)肌肉注射每周3次联合利巴韦林治疗48周的SVR率稍低，为44％ 一47％；单用PEG—IFNa一2a或普通IFNa治疗48周的SV'R率分别仅为25％ 一39％和12％ 一19％。我国的临床试验结果表明，PEG—IFN a 一2a(180ug)24周单药治疗慢性丙型肝炎的总SVR率为41．5％，其中基因l型患者为35．4％，非l型患者为66．7％。因此，如无利巴韦林的禁忌症，均应采用联合疗法。9 抗病毒治疗的适应证只有确诊为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。9．1 一般丙型肝炎患者的治疗9．1．1 急性丙型肝炎：IFNa治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检测到HCV RNA阳性，即应开始抗病毒治疗。目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通IFN3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林(800—1000)mg／d。9．1．2 慢性丙型肝炎：(1)ALT或AST持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死(G 2)或中度以上纤维化(S 2)者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。(2)ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对已有明显纤维化(S2、S3)者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；对轻微炎症坏死且无明显纤维化(So、S1)者，可暂不治疗，但每隔3—6个月应检测肝功能。(3)ALT水平并不是预测患者对IFNa应答的重要指标。既往曾报道，用普通IFNa治疗ALT正常的丙型肝炎患者无明显效果，因而不主张应用IFNa治疗。但最近有研究发现，用PEG—IFNa-2a与利巴韦林联合治疗ALT正常的丙型肝炎患者，其病毒学应答率与ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，对于ALT正常或轻度升高的丙型肝炎患者，只要HCVRNA阳性，也可进行治疗，但尚需积累更多病例作进一步临床研究。9．1．3 丙型肝炎肝硬化：(1)代偿期肝硬化(Child—Pugh A级 患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。(2)失代偿期肝硬化患者，多难以耐受IFNa治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。9．1．4 肝移植后丙型肝炎复发：HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后，HCV感染复发率很高。IFNa治疗对此类患者有一定效果，但有促进对移植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。9．2 特殊丙型肝炎患者的治疗9．2．1 儿童和老年人：有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。初步临床研究结果显示，IFNa单一治疗的SV'R率似高于成人，对药物的耐受性也较好。65岁或70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗的耐受性较差。因此，应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症(如高血压、冠心病等)及患者的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。9．2．2 酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制，加剧肝损害，从而加速发展为肝硬化甚至HCC的进程。由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性、耐受性和SV'R率均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。9．2．3 合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的进展。对于HCV RNA阳性／HBV DNA阴性者，先给予抗HCV治疗；对于两种病毒均呈活动性复制者，建议首先以IFNa加利巴韦林清除HCV，对于治疗后HBV DNA仍持续阳性者可再给予抗HBV治疗。对此类患者的治疗尚需进行深入研究，以确定最佳治疗方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，抗HCV治疗主要取决于患者的CD；细胞计数和肝组织的纤维化分期。免疫功能正常、尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒治疗(HAART)指征者，应首先治疗HCV感染；正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2或S3的患者，需同时给予抗HCV治疗；但要特别注意观察利巴韦林与抗HIV核苷类似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者(CD4+阳性淋巴细胞<2×108／L)，应首先给抗HIV治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗HCV治疗。9．2．4 慢性肾功能衰竭：对于慢性丙型肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者(特别是准备行肾移植的患者)，可单用IFNa治疗(应注意在透析后给药)。由于肾功能不全的患者可发生严重溶血，因此，一般不应用利巴韦林联合治疗。10 抗病毒治疗的禁忌证见表1。表1 抗HCV治疗药物的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证IFNa妊娠甲状腺疾病精神病史(如严重抑郁症)视网膜病未能控制的癜痫银屑病未戒断的酗酒／吸毒者既往抑郁症史未经控制的自身免疫性疾病未控制的糖尿病失代偿期肝硬化未控制的高血压有症状的心脏病治疗前粒细胞<1．0×l09／L治疗前血小板<50×l09／L器官移植者急性期(肝移植除外)利巴韦林妊娠未控制的高血压严重心脏病未控制的冠心病肾功能不全Hb<100g／L血红蛋白病Hb <80g／L注：抗病毒治疗的患者及其配偶在治疗过程中和停药后6个月均应坚持避孕。11 抗病毒治疗应答的类型及影响因素11．1 抗病毒治疗应答的类型依据所观察的指标不同，可分为生化学应答、病毒学应答及组织学应答。11．1．1 生化学应答：ALT和AST恢复正常。11．1．2 病毒学应答：(1)早期病毒学应答(EVR)：指治疗12周时血清HCV RNA定性检测阴性(或定量检测小于最低检测限)，或定量检测降低2个对数级(log)以上。有早期EVR者易获得SVR，无EVR者不易获得SVR，因此EVR可作为预测SVR的指标。(2)治疗结束时病毒学应答(ETVR)：即治疗结束时定性检测HCV RNA为阴性(或定量检测小于最低检测限)；(3)SVR：即治疗结束至少随访24周时，定性检测HCV RNA阴性(或定量检测小于最低检测限)；(4)无应答(NR)：指从未获得EVR、EIVR及SVR者。(5)复发(relapse)：指治疗结束时为定性检测HCVRNA为阴性(或定量检测小于最低检测限)，但停药后HCV RNA又变为阳性；(6)治疗中反弹(breakthrough)：治疗期间曾有HCV RNA载量降低或阴转，但尚未停药即出现HCV RNA载量上升或阳转。11．1．3 组织学应答：是指肝组织病理学炎症坏死和纤维化的改善情况，可采用国内外通用的肝组织分级(炎症坏死程度)、分期(纤维化程度)或半定量计分系统来评价。11．2 抗病毒治疗应答的影响因素慢性丙型肝炎抗病毒疗效应答受多种因素的影响。下列因素有利于取得SVR：(1)HCV基因型2、3型；(2)病毒水平<2×106拷贝／ml；(3)年龄<40岁；(4)女性；(5)感染HCV时间短；(6)肝脏纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；(8)无明显肥胖者；(9)无合并HBV及HIV感染者；(10)治疗方法：以PEG—IFNa与利巴韦林联合治疗为最佳。1 2 慢性丙型肝炎治疗方案治疗前应进行HCV RNA基因分型(1型和非1型)和血中HCV RNA定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。12．1 HCV RNA基因为1型，或(和)HCV RNA定量≥2×106拷贝／ml者，可选用下列方案之一：12．1．1 PEG—IFNa联合利巴韦林治疗方案：PEG一IFNa 一2a 180ug，每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg／d，至12周时检测HCV RNA：(1)如HCV RNA下降幅度<2个对数级，则考虑停药；(2)如HCV RNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测限，继续治疗至48周；(3)如HCV RNA未转阴，但下降≥2个对数级，则继续治疗到24周。如24周时HCV RNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察。12．1．2 普通IFNa联合利巴韦林治疗方案：IFNa (3— 5)MU，隔日1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg／d，建议治疗48周。12．1．3 不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNa、复合WN或PEG—WN，方法同上。12．2 HCV RNA基因为非1型，或(和)HCV RNA定量<2×l06拷贝／ml者，可采用以下治疗方案之一：12．2．1 PEG—IFN~t联合利巴韦林治疗方案：PEG—IFNa一2a 180txg，每周1次皮下注射，联合应用利巴韦林800mg／d，治疗24周。12．2．2 普通IFN~t联合利巴韦林治疗方案：IFNa3MU，每周3次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林(800—1000)mg／d，治疗24—48周。12．2．3 不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNa或PEG—IFNa注：(1)国外文献报道，PEG—IFNa一2b(1．01．5)ug／kg与PEG—IFNa一2a(180ug)每周1次皮下注射，联合利巴韦林口服48周，两法治疗丙型肝炎的SVR率相似，前者在我国也即将被批准上市；(2)在采用普通IFNa治疗时，有人采用所谓“诱导疗法”，即每天肌肉注射IFNa (3-5)MU，连续(15-30)d，然后改为每周3次。国外研究表明，患者对这一方案的耐受性降低，且能否提高疗效尚不肯定；(3)利巴韦林用量参考：体重>85kg者，1200mg／d；(65—85) 者1000rag／d；<65kg者，800mg／d。有文献报道，利巴韦林的有效剂量为>10．6mg／kg体重。12．3 对于治疗后复发或无应答患者的治疗对于初次单用IFNa治疗后复发的患者，采用PEG—IFNa一2a或普通IFN~t联合利巴韦林再次治疗，可获得较高SVR率(47％，6o％)；对于初次单用IFN~t无应答的患者，采用普通IFNa 或PEG—IFNa一2a联合利巴韦林再次治疗，其SVR率较低(分别为12％-15％和34％-40％)。对于初次应用普通IFNa和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者，可试用PEG—IFNa一2a与利巴韦林联合疗法。1 3 抗病毒治疗的不良反应及处理方法13．1 IFNa的主要不良反应为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。13．1．1 流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFNa，或在注射IFNa同时服用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失。13．1．2 骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数≤0.75× l09／L， 血小板<50×lO9／L，应降低IFNa剂量；1—2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对数≤O．50×lO9／L，血小板<30×l09／L，则应停药。对于中性粒细胞明显降低者，可用粒细胞集落刺激因子(G—CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM—CsF)治疗。13．1．3 精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是IFNa治疗过程中常见的不良反应，症状可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此，使用IFNa前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者，应及时停用IFNa。13．1．4 IFNa可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。13．1．5 其他少见的不良反应：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止治疗。13．2 利巴韦林的主要不良反应利巴韦林的主要不良反应为溶血和致畸作用。13．2．1 及时发现溶血性贫血：需定期做血液学检测，包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林。当Hb降至≤100g／L时应减量；Hb≤80g／L时应停药。13．2．2 致畸性：男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。13．2．3 其他不良反应：利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。1 4 丙型肝炎患者的监测和随访14．1 对接受抗病毒治疗患者的随访监测14．1．1 治疗前监测项目：治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规。开始治疗后的第一个月应每周检查1次血常规，以后每个月检查1次直至6个月，然后每3个月检查1次。14．1．2 生化学检测：治疗期间每个月检查ALT，治疗结束后6个月内每2个月检测1次。即使患者HCV未能清除，也应定期复查ALT。14．1．3 病毒学检查：治疗3个月时测定HCV RNA；在治疗结束时及结束后6个月也应检测HCV RNA。14．1．4 不良反应的监测：所有患者要在治疗过程中每6个月、治疗结束后每3 6个月检测甲状腺功能，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能。对于老年患者，治疗前应作心电图检查和心功能判断。应定期评估精神状态，尤其是对表现有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应给予停药并密切防护。14．2 对于无治疗指征或存在禁忌症及不愿接受抗病毒治疗的患者的随访14．2．1 肝脏活检：显示无或仅为轻微损害者，肝病进展的可能性小，但仍应每24周进行1次体检并检测ALT。必要时可再做肝活检检查。14．2．2 生化学检查：对ALT持续正常且未进行肝活检者，每24周进行1次体检并检测ALT。14．2．3 肝硬化患者的随访：如已发展为肝硬化，应每3—6个月检测甲胎蛋白(AFP)和腹部B超(必要时CT或MRI)，以早期发现HCC。对于HCC高危患者(>50岁、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，更应加强随访。另外，对肝硬化患者还应每1-2年行上消化道内镜或食管x线造影检查，以观察有无食管胃底静脉曲张。15 提高丙型肝炎患者对治疗的依从性患者的依从性是影响疗效的一个重要因素。医生应在治疗开始前向患者详细解释本病的自然病程，并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等。还应向患者详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法，以及定期来医院检查的重要性，并多给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高疗效。[参考文献](略)