阴雷医生的科普号

前列腺穿刺，须知5件事 长征医院泌尿外科 阴雷近些年来，前列腺癌的发病率在国内呈明显升高的趋势，目前已成为严重威胁中老年男性健康，泌尿生殖系统排名第一位的恶性肿瘤。作为目前诊断前列腺癌最可靠的“金标准”，前列腺穿刺活检也受到了越来越多的关注。这里就大家普遍关心的一些常见问题做一下解答。1、哪些患者需要做前列腺穿刺？简单的说，就是通过一些临床专科检查项目，筛选出一些患前列腺癌风险性比较大的患者，通过穿刺活检以明确诊断其是否患有前列腺癌。具体来说：根据2014版《中国泌尿外科指南》，推荐具有下列可疑情况的患者应该接受前列腺穿刺活检：1）直肠指检发现前列腺结节；2）B超、CT、MRI发现前列腺内有异常影像；3） T-PSA（总前列腺特异性抗原）>10ng/ml；4）T-PSA 4-10ng/ml，fPSA（游离前列腺特异性抗原异常或者PSAD异常（PSA密度=总前列腺特异性抗原/前列腺体积）。2．前列腺穿刺前，需要做哪些准备？ 一般在穿刺活检前，医生会根据一些临床的指标判断患者患有前列腺癌的风险有多大以及对可疑病灶进行定位。所以一般在穿刺前会建议患者完成 PSA（前列腺特异性抗原）检测，直肠指检，前列腺 B 超或磁共振检查，通过这些检验项目和影像学检查结果，医生就可以在穿刺的过程中针对可疑区域或是结节进行有针对性的穿刺。如果准备实行的是经直肠途径前列腺穿刺活检，一般穿刺前一天或穿刺当天早上需要口服泻药或做清洁灌肠。同时为预防感染，一般术前还要口服抗生素。如果是经会阴穿刺活检，因为感染风险明显降低，一般只需要术前口服泻药清洁肠道即可。3、前列腺穿刺痛苦吗？ 总体来说，因为前列腺穿刺活检创伤较小，前列腺腺体临近体表，所以在穿刺过程中患者痛苦感觉不明显。一般接受经直肠前列腺穿刺的患者，可以在局麻下或无需麻醉完成活检。经会阴前列腺穿刺时，因为穿刺针通过的组织层面较经直肠途径增多，患者接受穿刺时一般采用全身麻醉或者腰麻。患者经过短暂的麻醉过程（一般15-20分钟左右），就可以完成检查。麻醉清醒后局部一般不会有疼痛的感觉。4、 前列腺穿刺后，需要注意什么？患者接受前列腺穿刺活检以后，为了避免出现感染、血尿及局部血肿等情况。一般建议在穿刺后的一周内注意休息，避免骑自行车或者做剧烈的运动，避免服用辛辣的食物。如果患者平常有习惯性便秘的问题，建议穿刺后服用一些软化大便的药物。对于合并有前列腺增生的患者，可以服用一些改善排尿症状的药物。同时注意观察体温，小便和大便的颜色。如果出现发烧、明显血尿、血便或穿刺部位疼痛等情况，建议及时到医院就诊。5、 前列腺穿刺报告怎么看？一般前列腺穿刺病理报告结果会有以下几种情况：1、前列腺腺癌。报告单中还有肿瘤的评分，也就是Gleason评分，代表肿瘤的恶性程度。医生一般会根据病理报告结果，结合其它检查指标，为患者制定下一步治疗方案。2、良性前列腺增生，伴或不伴有炎性细胞浸润。代表目前没有发现肿瘤细胞，可以按照良性前列腺增生或前列腺炎进行随访或治疗。患者之后仍然需要定期复查PSA、前列腺B超或直肠指诊，一般每3个月随访一次。3、良性前列腺增生，局灶前列腺上皮内瘤（PIN）。此结果仍然认为是良性病变，但有进展为前列腺癌的可能性。如果是多灶性、高级别PIN，因为癌变风险较高，要密切随访，建议2个月左右复查一次血PSA和前列腺B超，半年之内重复活检。如果是低级别PIN，可每两个月左右复查一次血PSA和前列腺B超，根据检查结果，必要时再次穿刺活检。

为什么慢性前列腺炎症状常反复发作， 迁延不愈?1、 从前列腺解剖结构特点来看：其腺体内部结构复杂。图片1显示：前列腺内小的腺泡和腺管纵横交错， 外界的致病微生物一旦进入，难以被彻底清除。同时腺体内部复杂的结构也影响了药物的渗透及起效。2、 从引起前列腺炎发病的致病菌来看：发病相关病原微生物种类多，分布复杂。图片2显示：外界环境中常见的球菌，杆菌，支原体，衣原体都可能造成前列腺局部感染，而且细菌合并支原体，衣原体感染的比例明显增高。同时，临床数据显示：引起前列腺炎发病的致病菌对临床常用抗生素耐药的比例也非常高，对于头孢类抗生素的耐药比例甚至超过了80%。以上两点是造成慢性前列腺炎症状常反复发作， 迁延不愈的主要原因。

一、与发病率不断升高有关的可能原因包括：例行体检理念的普及;进行前列腺癌相关肿瘤标志物PSA筛查的观念不断得到推广；诊断技术的提高；环境变化、饮食习惯改变对于肿瘤发病的影响。二、人口老龄化因素在导致前列腺癌发病率提高中也扮演了重要作用。近年来，中国社会人口老龄化趋势日益明显。预计到2040年，65岁及以上老年人口占总人口的比例将超过20%。同时，老年人口高龄化趋势日益明显：80岁及以上高龄老人正以每年5%的速度增加，到2040年将增加到7400多万人。作为老年男性易患疾病，可以预计，中国前列腺癌发病率接下来将会继续保持增长趋势。三、城市与农村，各地区间发病率显著不均衡现象，一方面体现了各地区医疗保健水平的差异，可能导致对于疾病认识和早期筛查重视的差别。另外一方面，也提示了生活环境因素在前列腺癌发病中可能发挥重要作用。这方面的证据来自两个方面：1、多份研究显示：相较于蔬菜、豆腐、饮茶等东方传统饮食习惯，包含高糖、高脂肪、高咖啡因的西式饮食更可能会增加肿瘤的发生率。2、有研究数据显示：生活在美国的华裔相较于生活在中国大陆的中国居民，前列腺癌发生率明显升高，也说明了除了人种之间的差异，饮食环境也是与前列腺癌发病密切相关的重要因素。

目前中国前列腺癌的发病特点，还包括存在着地区差异。城市农村之间发病率存在显著差异，城市居民的前列腺癌发病率远高于农村。另外，各个城市和地区之间，前列腺癌的发病率也存在着显著差异。经济更发达的地区，前列腺癌发病率更高。

中国所在的东亚地区，过去一直是全球前列腺癌发病率最低的地区之一，在过去30年中，情况发生了明显变化，中国的前列腺癌发病率呈明显升高趋势。与此同时，前列腺癌相关死亡率也呈逐年上升趋势。

从图片中可以看到，目前前列腺癌在全球的发病率高，是威胁男性健康的主要恶性肿瘤之一。根据2018年的全球肿瘤发病数据，前列腺癌发病数和死亡数分别占到男性所有癌种的第2位和第5位。

长征医院泌尿外科 汪存洲 阴雷上海长征医院泌尿外科阴雷前列腺癌患者接受手术及药物治疗后，需要定期进行复查，这对于确保肿瘤控制，促进恢复非常重要。复查的项目一般包括：前列腺特异性抗原（PSA）、睾酮、肝肾功能、血、尿常规以及其它抽血化验项目，必要时还包括胸腹部CT、盆腔核磁共振、骨扫描等影像学检查项目。 前列腺癌患者复诊时，主诊医生需要根据这些复查指标来确定肿瘤控制情况，同时对患者的康复情况以及预后进行判断，必要时可以对治疗方案进行更改。 对于接受前列腺癌根治手术治疗的患者，一般术后第一年，应该在第1、3、6、9、12个月时进行上述指标复查。在术后前6个月内复查的时候，还要同时评测尿控恢复的情况。一年之后复查的频率可以调整为每3至6个月复查一次，也可以根据实际情况调整复查方案。定期及时的复查可以帮助医生及患者准确了解病情变化及恢复情况。 对于接受内分泌药物治疗的患者，应该不超过3个月复查一次PSA加睾酮指标。当复查时发现PSA有反弹升高，或者需要更改治疗方案时，则接下来应该连续每月复查PSA，直到指标稳定，必要时还要加查核磁共振、CT和骨扫描等影像学检查。 患者每次复查以后，应该注意保存好检查记录和结果，对于主诊医生判断病情变化和更改治疗方案非常重要。为帮助患者更好的保存管理每次随访的数据及治疗情况，长征医院泌尿外科有专人负责搜集整理前列腺癌患者的临床资料，并录入前列腺癌随访临床资料管理数据库（PC-FOLLOW），需要时可以随时调出以供分析和临床参考。 本中心前列腺癌患者的临床数据由汪存洲医生负责收集和整理，患者复查后的临床结果可以通过电话（13122591780）或微信号（13122591780）发给汪医生进行入库保存。

长征医院泌尿外科林健海 阴雷一、确诊前列腺癌后该怎么选择治疗方案？ 患者经过前列腺穿刺活检明确诊断前列腺癌后，不必过分担心。目前临床上治疗前列腺癌的手段很多，包括手术、放疗、内分泌治疗、化疗等，对于不同阶段的患者都有不错的疗效。针对不同的患者，主诊医生一般会根据患者诊断时的主要临床指标,包括:前列腺特异性抗原（PSA）水平、影像学检查发现以及前列腺穿刺病理结果等，对患者首先进行风险分级，然后再有针对性地制定最合适的治疗方案。其中，前列腺癌根治术是针对早期局限性前列腺癌的,一种近乎治愈性的治疗手段，也是绝大部分局限性前列腺癌患者首选的治疗方案。二、前列腺癌的根治手术治疗方法包括哪些？ 前列腺癌根治手术的过程包括：将整个前列腺腺体还有附着其上的精囊完整切除，然后再将膀胱和尿道进行吻合。目前前列腺癌根治术的手术方式包括：开放手术、普通腹腔镜手术以及机器人辅助腹腔镜手术。因为前列腺腺体位于盆腔深处，腺体周围包绕着盆腔血管、神经等重要结构。根治手术中除了要尽可能彻底切除肿瘤，还要考虑对于患者术后控尿和性功能的保护，所以既往认为：前列腺癌根治术是泌尿外科最具挑战性的手术之一。随着外科手术技术以及新型手术设备的发展，目前针对前列腺癌的普通腹腔镜手术已得到普及，机器人辅助腹腔镜手术也已开始广泛应用。近期研究数据显示：开放手术、普通腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术三种术式，在肿瘤控制和功能保护方面并无明显区别。但包括普通腹腔镜手术和机器人手术在内的微创术式，已被证实可以减少患者住院天数，也能减少术中创伤和术中出血，加快患者恢复。另外，机器人手术系统拥有放大的3D手术视野、灵巧的机械臂关节以及滤除颤动的机械模式，可以帮助手术医生，在手术过程中进行更加精细的分离操作。不但使最具挑战性的膀胱-尿道的重建吻合环节更加准确高效，而且对于保护控尿功能和性神经更有把握。正因为如此，机器人手术越来越受到青睐，自2000年，达芬奇机器人手术系统被批准在临床外科手术中使用后，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术已成为全球范围内应用最多的机器人术式。近几年，包括我们中心（长征医院泌尿外科）在内，国内多家中心的机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术数量，已超过普通腹腔镜前列腺癌根治术。将来也会有越来越多的患者受益于这种微创治疗方式。三、前列腺癌手术治疗后一定会发生尿失禁和性功能丧失吗？ 前列腺癌根治术后最常见的并发症是尿失禁和勃起功能障碍。手术医生在进行前列腺癌根治术过程中，在保证肿瘤彻底切除的基础上，会尝试保留前列腺周围重要的血管、神经结构，对于患者术后的性功能以及尿控功能的恢复有一定的帮助。然而影响术后性功能及尿控功能恢复的还包括：患者年龄以及术前的性功能水平等因素。同时，并非所有患者都适合接受保留血管、神经束的手术方案，仅有部分肿瘤局限，早期的前列腺癌患者适合接受该术式治疗，同时不会影响肿瘤控制效果。借助于机器人手术系统提供的精细观察、准确操作优势，手术医生在术中进行保留血管、神经束的操作可以更有把握。所以，前列腺癌患者根治术后，出现尿失禁和性功能丧失的可能性因人而异，除了高龄，术前性功能异常以及肿瘤已出现局部进展的患者，大部分患者术后控尿功能可以完全恢复，部分年轻患者也会恢复勃起功能。前列腺癌根治术是针对早期局限性前列腺癌病例的，一种接近治愈性的治疗手段，目前已全面进入微创手术时代。普通腹腔镜手术以及机器人辅助腹腔镜手术等微创术式不仅能使肿瘤控制及功能保护达到满意效果，同时能够有效减少患者创伤，加快术后恢复。

长征医院泌尿外科 琚官群 阴雷对于不适合接受手术或放射治疗的前列腺癌患者, 药物治疗是主要的治疗方式之一。临床中针对每个患者不同的疾病特点，主诊医生常常会建议患者考虑接受基础内分泌治疗、新型内分泌药物治疗或化疗。患者及家属常常会有疑问，这些不同的药物治疗方案各自具有什么特点？下面我们分别来介绍一下。1．基础内分泌治疗前列腺癌病灶中的肿瘤细胞，其生存和发展需要体内雄激素的支持。内分泌治疗发挥作用的机理：就是通过降低体内雄激素水平，阻断雄激素与癌细胞结合而达到抑制癌细胞生长的目的。内分泌治疗因为安全，有效，所以目前仍是治疗转移性前列腺癌的重要基础方法。男性体内90%以上的雄激素来源于睾丸，另外部分的雄激素来自肾上腺。临床上通常采用注射针剂，来抑制睾丸内产生的雄激素释放，达到药物去势的目的，这类药物包括亮丙瑞林、曲普瑞林和戈舍瑞林等。同时还常常联用阻止雄激素与癌细胞结合的口服药物，如氟他胺、比卡鲁胺等，以达到最大程度的雄激素阻断效果，也就是一般所说的采用“打针加吃药”治疗前列腺癌。临床上大部分病情相对较晚，存在局部进展或远处转移，以及没有办法通过手术或放疗方式达到根治效果的患者，都可以采用基础内分泌方案进行治疗。一些已经接受新型内分泌药物治疗或化疗的患者，治疗期间也仍然需要继续坚持基础内分泌治疗。 2.新型内分泌治疗药物对于具有多发转移灶的前列腺癌患者，在治疗过程中常常会发现病情出现进展，提示基础内分泌治疗已不足以控制肿瘤细胞。其主要原因是肿瘤细胞在低水平雄激素的条件下，仍会继续挣扎，利用来自肾上腺或肿瘤细胞本身分泌的少量雄激素，来获得继续生长的动力。针对这种情况，需要应用加强版的，新型内分泌治疗药物。此类药物根据发挥作用的机制不同，分为两种：一种是阿比特龙，雄激素合成酶的有效抑制剂，可以在原来内分泌治疗的基础上，把患者体内的雄激素水平降到一个更低的水平；另外一种是雄激素受体拮抗剂，使体内残余的微量雄激素无法与肿瘤细胞结合，不能发挥作用，阿帕鲁胺和恩杂鲁胺都属于这类药物。目前临床上对于已接受基础内分泌治疗，但病情出现进展的患者，或是诊断时就存在多发骨转移灶甚至是内脏转移的患者，会积极应用新型内分泌药物进行治疗。研究数据显示，大部分此类患者都可以因此获益，有效控制疾病进展。同时预后得到改善。 3.化疗已接受基础和新型内分泌治疗的情况下，前列腺癌病情仍然继续进展怎么办？这时候化疗是最常考虑的治疗选择。对于已进入激素抵抗性前列腺癌阶段，联合新型内分泌治疗无效的，或治疗期间病情继续进展的前列腺癌患者，以多西他赛为基础的化疗，是目前的一线治疗选择。临床研究数据表明，对于转移病灶较多，特别是有内脏转移的激素敏感性或激素抵抗性前列腺癌，多西他赛化疗可以延缓病情进展，并提供预后获益。此外近年来一些新的化疗药物的出现，比如卡巴他赛、伊沙匹隆等，也为这部分患者的治疗带来了希望。 针对前列腺癌的治疗方法较多，早期发现，早期治疗可以保证好的疗效。如果诊断时疾病已经进展到中、晚期，也不必过于担心，目前可供中、晚期患者选择的药物也在不断增加。大部分患者可以在主诊医师的指导下，根据临床指标，基因检测结果以及体能状态情况，选择适合的治疗方案，改善预后。