赵倩医生的科普号

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，大多数认为与感染人乳头瘤病毒 (HPV)有关，主要是 HPV16 型和 HPV18 型。宫颈癌晚期常表现为宫颈接触性出血，阴道异常排液等，但在宫颈癌的早期常常无明显症状，导致很多有症状的患者就诊时已经是晚期。令人感到欣慰的是，随着宫颈癌筛查技术的普及，越来越多的宫颈癌患者在早期被发现，并且经手术后可治愈。根治性子宫全切术是宫颈癌手术的标准术式，可根治早期宫颈癌，并降低宫颈癌复发、转移的风险。虽然其预后结局良好，但是使广大年轻女性丧失了生育能力。在这些确诊宫颈癌的年轻患者中，有很多患者还未生育，即便是在疾病对生命的威胁之下，想要成为母亲的渴望促使她们想知道：患了宫颈癌还能要孩子吗？随着医学技术的进步，宫颈癌保留生育功能的手术得到广泛的应用和改进，给宫颈癌患者留有生育的机会。宫颈癌侵袭转移的特点使得保留生育功能成为了可能。研究显示宫颈癌具有首先侵袭周围组织的特点，极少累及子宫体、输卵管和卵巢，多为宫旁浸润和淋巴转移（沿淋巴管上移），少见血行转移。另外，对于具有良好病理特征的早期宫颈癌，其宫旁浸润及淋巴转移的概率极低，为早期宫颈癌保留生育功能手术提供理论依据。但并不是每一位宫颈癌患者都适合保留生育功能的手术。目前文献及专家共识认为，年轻宫颈癌患者保留生育功能手术具有严格的适应证：①强烈的生育要求或保留子宫意愿；②符合生育年龄（＜40岁较合适，最多45岁）；③肿瘤分期在IA1～IB1 ( 肿瘤直径≤ 2cm)；④鳞癌或腺癌（非高危组织学类型）；⑤宫颈内口无肿瘤浸润。⑥不伴淋巴血管间隙浸润及淋巴结受累。目前保留生育功能的治疗手段包括：宫颈锥切术、单纯子宫颈切除术、根治性宫颈切除术等。根治性宫颈切除术是1994年由法国的Dargent首次提出的，该术式难度大，手术范围包括盆腔淋巴清扫，切除部分阴道和穹隆、近端部分骶主韧带及宫颈。最后对保留的宫颈进行环扎，并将剩下的宫颈和阴道进行缝合衔接。对于有生育要求的宫颈癌患者的治疗目标是既要根治肿瘤，又要最大限度减少对患者生育功能的影响，而这两个目标在现实中又是矛盾的。因此，在宫颈癌保留生育功能手术方案的选择过程中，需要充分评估患者获益与风险。大量研究表明保守性手术后具有良好的妊娠率，但依旧存在不良的产科预后，包括自然流产、早产等，资料报道术后一年内的妊娠率为37－61％。有研究表明术后至妊娠的时间间隔＜12 个月的女性流产风险增加。因此一般建议术后 1 年后妊娠，期间要做好避孕，术后也可以自然受孕，对于无法实现者，也可以选择辅助生殖技术。近年来，我们治疗组根据患者意愿及适应证开展了根治性宫颈切除术，手术效果良好，术后妊娠率与文献报道相当。综上所述，保留生育功能的宫颈癌手术对于有迫切生育要求的早期患者是安全可行的，伴随微创技术及辅助生殖技术的发展，将会有更多的早期宫颈癌患者获益。同时，也呼吁更多女性朋友及时行宫颈癌筛查，对疾病做到早发现，早治疗，拥有健康的身体，才会有幸福的生活。

女性盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托，封闭骨盆出口，其中肛提肌起主要作用。尿道、阴道和直肠经盆底贯穿而出。盆底组织承托子宫、膀胱和直肠等盆腔器官并保持其正常位置，由各种原因引起盆底支持薄弱，进而导致盆腔器官移位，即盆腔器官脱垂（ POP ）。POP表现为盆腔器官位置异常，可合并功能异常，主要症状为阴道口组织物脱出，可伴有压力性尿失禁（SUI）、排便和性功能障碍。 POP属于妇科常见病，近年来随着人们生活水平的提高及人口老龄化，POP发病率有升高的趋势，统计显示已婚妇女POP的发病率为0.05～0.16％，60岁以上为 0.71％。有研究发现，POP多发于老年女性，大约12.5％的患者为50～59 岁，≥60岁者为 76.7％，预测30 年后发病率可能增加1 倍。尽管POP从临床症状上不会危及患者生命，但是随着患者年龄的增长，身体功能的下降，该病相关的症状会逐渐加重，主要表现为（1）下腹及腰部坠胀感或疼痛，阴道口有肿物脱出，严重者可有宫颈或阴道溃疡。（2）尿道膨出时，可出现压力性尿失禁、尿急、尿频、急迫性尿失禁；膀胱膨出严重时，可有排尿困难症状，包括尿不尽或需还纳子宫才能排空膀胱，甚至出现尿潴留。（3）直肠膨出或肠疝时，可有便秘或排便困难。（4）部分患者可伴有性交疼痛、性交困难。严重影响患者的生活质量，而且对患者心理影响也也是十分重要的，目前已经成为严重的社会问题。引起POP的病因有哪些呢？ 最常见的发病原因有：阴道分娩损伤、营养不良、绝经后的盆底组织退化性改变或存在有腹压增高的疾病，如：肥胖、长期便秘、慢性咳嗽等，另外还有医源性原因致使没有充分纠正手术所造成的盆腔支持结构的缺损。在医源性因素中，全子宫切除术被认为是确定性因素之一。全子宫切除术是妇科手术中常见的术式，据统计我国有15% ～ 20%的 女性因各种疾病切除子宫，临床上广泛应用于子宫肌瘤、子宫腺肌症及某些异常子宫出血、附件病变等疾病的治疗。根据盆底结构的“三水平理论”，盆底上层支持结构主要是指子宫主韧带-宫骶韧带复合体，而全子宫切除可能破坏盆底的整体结构及神经，影响盆底其他器官功能，加之其他一些诱因以及自身因素，部分患者可能出现盆底功能障碍，其主要的表现就是盆腔器官的脱垂。也由于考虑到这一因素，致使很多女性对全子宫切除术产生了担忧、焦虑甚至恐惧心理，以至于对患者术后身心健康造成一定影响。那么作为治疗妇科疾病的一种常用方法，全子宫切除术真的那么可怕吗？有办法减轻或避免这种术式对患者的影响吗？这些可能是医患双方共同关注的问题。其实，随着医疗技术的不断进步，这一问题已经不再是困扰我们的问题了。首先，不论是患者还是医生一定要客观的看待这个问题，研究显示心理因素在全子宫切除术后对患者的影响上占有相当的比例，恐惧、焦虑的心理会加重这一影响，事实上在行全子宫切除的人群中发生术后盆腔器官脱垂者仅占少数，而且在这部分人群中可能还合并自身盆底组织发育缺陷以及术后生活习惯改变的问题。其次，作为手术医生，在进行全子宫切除手术时也在不断的创新改进术式，尽量避免术后对盆底功能的影响，而且经过临床观察也已取得明显的效果。众所周知，全子宫切除术途径包括开腹、经阴道及腹腔镜，目前90%以上的子宫切除均是采取腹腔镜进行，腹腔镜全子宫切除术以其视野清晰、创伤小、腹壁切口美观、术后恢复快、盆腔粘连的几率低等优点已经被普遍认可，然而腹腔镜全子宫切除术对盆底组织的影响如何呢？目前在临床上对子宫良性疾病进行全子宫切除时，保留深层骶韧带，而且在缝合阴道残端时将其与骶韧带及圆韧带缝合在一起，并对部分患者进行骶韧带缩短，达到重建阴道顶端，避免盆腔器官脱垂的目的，取得了很好的临床效果，经过随访观察，患者术后阴道长度、宽度及性生活质量较术前无明显改变。另外，全子宫切除术后的患者，术后前三个月尽量避免重体力活动，调整饮食避免大便干结，同时可以进行盆底肌训练，这些也是避免盆腔器官脱垂的方法。总之，腹腔镜全子宫切除术经过技术改良，临床观察发现该术式对患者盆底功能基本无明显影响，甚至对一些术前合并盆腔器官脱垂的患者还有改善的作用，当然关于其长期效果还有待于长期观察随访。

子宫内膜异位症(endometriosis, EMT，简称内异症)是生育年龄妇女常见的疾病，以持续加重的盆腔粘连、疼痛和不孕为主要临床表现。近年来该病的发病率呈逐年增高趋势，给越来越多的女性和家庭带来巨大的身心痛苦。 子宫内膜异位症发病机制至今尚未完全阐明，其学说甚多，但尚无一种可以解释全部子宫内膜异位症的发生。1921年Sampson提出的子宫内膜种植学说目前已被大家公认，问题是经血逆流是一种育龄妇女经期常见的生理现象，发生率约占90％，而其中只有10％～15％发生子宫内膜异位症，提示经血逆流只是诱因；血流－淋巴播撒学说能解释盆腔外内异症的发生，但不能解释内异症的常发部位与正常的血流和淋巴引流不符；体腔上皮化生学说无充分的临床和实验依据；还有诱导学说、遗传学说、免疫调节学说以及局部环境改变学说等都不能确切阐明内异症的发生。内异症在病理上呈良性形态学表现，但具有类似恶性肿瘤的种植，侵蚀及远处转移能力，所以被大家称作“良性癌”，其不仅仅具有癌瘤引起广泛的粘连，形成结节、包块，极易 播散、转移和复发的临床特性，值得注意的是其也与肿瘤关系密切，而且可以发生恶变，近些年来，随着内异症发病率的增加以及对内异症恶变认识的提高，大多数文献报告中的0.7%~1.0%的恶变率可能只是个保守的数字，内异症的主要恶变部位在卵巢主要可以分为内异症相关的卵巢癌和卵巢外内异症相关的肿瘤（前者占80%以上，后者主要以腺癌为主），其次其他部位内异症也有恶变的报道，比如腹壁或会阴切口内异症以及深部浸润型内异症。研究表明内异症患者罹患卵巢透明细胞癌及子宫内膜样癌风险较普通人高出2~3倍。内异症恶变的分子机制包括多个因素和环节：.氧化应激反应、免疫反应、高雌激素状态、分子遗传学改变等，而且这些因素相互交叉影响共同发挥作用。在诸多的内异症患者中，如何做到提早防范内异症的恶变呢？首先对于一些高危人群要密切随访：1. 内异症发病早或内异症病史长，特别是30~40岁诊断 卵巢内异症或病史10~15年的患者；2. 与内异症相关的不孕女性，特别是内异症相关的原发不孕女性；3. 具有高雌激素水平或接受无孕激素拮抗的雌激素补充治疗， 特别是肥胖者；4. 诊断内异症时为已绝经状态，或年龄≥45岁的患者。在随访过程中，通过复查超声和CA125等肿瘤标志物了解病情变化，一旦出现以下征象时应该警惕内异症恶变可能：1.卵巢巧克力囊肿直径>10cm, 或突然增大以及短期内有明显增大趋势；2.绝经后内异症患者，疼痛节律改变；3.治疗后短期复发；4.影像学异常发现；5.血清CA125异常升高。对于可疑有恶变倾向的内异症，一定要尽早治疗，降低疾病造成的不良后果。因此，内异症既是一种具有恶性行为的良性疾病，又是一种存在恶变潜能的疾病，对于内异症的管理和治疗同等重要，我们一定要谨记内异症是一种慢性病，就像高血压、糖尿病一样，需要我们长期管理。

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EPs）是指子宫内膜结缔组织和局部血管增生形成的良性结节状向子宫腔内突出的息肉样赘生物。大多数子宫内膜息肉小且缺乏临床表现,大的息肉主要表现为不规则性阴道出血、月经紊乱、月经量增多、腹痛及不孕等，有些患者因此会导致贫血、乏力等并发症。传统的诊断方法是B超或诊刮，阴道超声是目前检查中较为常用的方法之一，具有方便、快速、经济、无创等优点。在子宫内膜息肉的临床诊断中起重要作用。在超声下内膜息肉能显示出边界清楚的高回声结节，研究表明二维超声检查的诊断符合率为89.04%。但是，二维超声对息肉直径＜1.5cm的病例存在漏诊的情况。结合三维超声后发现，患者直径＜1.5cm的息肉检出率大幅度的提升，但依然存在一定漏诊率，原因有二：一是小的子宫内膜息肉与月经中后期增厚的子宫内膜不易分辨；二是大的子宫内膜息肉与子宫其他占位病变难以鉴别。诊断性刮宫是一种诊断兼治疗的方法，在理论上可全面探查宫腔内息肉等赘生物的情况，而且诊断成本较低，在基层医院广泛使用。虽然盲目刮宫对弥漫性病变可以确诊为内膜息肉，但是在实际操作中，对于局灶性、息肉较小、散而软的病灶很容易被漏刮，且破碎的内膜息肉组织易被误诊为增生性的子宫内膜炎。研究表明约有25%的子宫内膜息肉在刮宫诊断中被漏诊。由于盲目刮宫的有创性，导致刮宫后存在子宫腔或子宫颈粘连等并发症而饱受诟病。宫腔镜检查是目前唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法，宫腔镜检查可以让检查者全面直观地观察患者宫腔内的环境，初步了解宫腔内有无病变、病变部位、大小、范围、形状等，并能准确采集病变组织，且具有手术时间短、出血少等优点，因此宫腔镜检查在临床中最为常用、认可度最高。从治疗效果上比较，直接的刮宫对子宫内膜基底层的息肉难以根除，清除率低，而且容易复发。众多研究结果显示普通刮宫术复发率达到50%以上。虽然宫腔镜的检查灵敏度显著高于超声诊断，提高对小息肉检出的灵敏度，降低超声诊断时黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、子宫内膜增生及宫腔粘连等对子宫内膜息肉的干扰。但是，子宫内膜增生症、子宫内膜息肉样腺肌瘤及低级别或微偏腺癌等有时也会呈现息肉样改变。因此，最终确诊仍需以病理组织检查为准。

子宫内膜息肉( endometrial polyps，EPs)指的是子宫内膜增生过度，进而形成的炎性息肉。它是临床上较为常见的子宫内膜良性病变，发生率约为6.3% 左右。也是造成女性不孕的主要原因之一。近年来的临床观察发现在不孕的妇女中, 子宫内膜息肉的检出率增高。据报道，不孕患者中15%～ 25%有EPs。子宫内膜息肉引起不孕的机制尚未十分明确，目前推测可能的机制有：1.息肉如果发生在子宫和输卵管结合的位置，会使得输卵管开口受到影响，位于输卵管开口处的息肉可阻止精子运输及精卵结合，可影响受孕过程而影响妊娠,引发不孕。2.子宫内膜息肉尤其是多发性息肉还会严重影响子宫内膜的血供，可能引起宫腔形态改变、缩小宫腔容积, 并且在宫腔内形成占位, 阻止精子运输及胚胎着床而阻碍妊娠。3.还有的子宫内膜息肉患者长期处于炎症状态，造成了宫腔内环境失衡，内膜息肉通过改变胚胎植入所需的内环境干扰妊娠，不利于受孕。那么，子宫内膜息肉都需要手术吗？事实上，有相当一部分子宫内膜息肉没有临床症状，而且有研究显示，较小的息肉（直径＞ 1cm）可以自然消退。因此对此类患者如无症状可暂时不做任何处理，根据随访情况再做安排。而息肉> 1 cm 时彻底摘除，对不孕患者是十分必要。宫腔镜子宫内膜息肉切除术是治疗子宫内膜息肉的最佳手段，有些患者担心息肉切除会影响受孕，其实子宫内膜息肉。研究表明，子宫内膜息肉患者宫腔镜术后自然妊娠率明显提高，且年龄明显影响子宫内膜息肉宫腔镜术后自然妊娠率，年纪越轻，术后受孕率提高越明显，且宫腔镜术后妊娠最佳时间为术后6 个月内。临床证实切除息肉后, 无论是自然受孕还是辅助生殖的妊娠结局均得到改善。对于不明原因的不孕患者，子宫内膜息肉摘除手术可改善妊娠结局，缓解不孕压力，提高辅助生殖技术成功率。

随着生活节奏加快、环境污染、饮食结构改变以及生育观念变化，不孕症的发病率也有所上升，不孕症虽不是致命性疾病，却对不少结婚多年未孕的夫妻造成了不小的困扰。以下给大家做一简单介绍，希望能给备孕中的准父母们带来一些解惑和帮助。1.什么情况称为不孕？女性无避孕性生活至少12个月而没有怀孕，为不孕症。男性称为不育症，不孕症分为原发性和继发性两大类，原发性不孕是指既往从来没有过妊娠史，无避孕而从未妊娠者；继发不孕是指既往有过妊娠史，而后无避孕连续12个月未孕者。随着二胎政策的放开，门诊上继发不孕的患者也较前明显增多。2.什么原因可能导致不怀孕呢？引起不孕的原因很多，主要包括以下因素：①排卵功能障碍，常见如多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、卵巢早衰或继发于全身性疾病（甲亢、糖尿病等）引起的卵巢排卵障碍；②输卵管因素：输卵管蠕动异常、输卵管阻塞、纤毛受损或输卵管与卵巢解剖关系变化，影响拾卵；卵巢周围粘连，影响排卵。常见病因有盆腔感染或既往手术史，阑尾炎、反复宫腔操作史、结核及子宫内膜异位症等。③子宫因素：子宫内膜结核、宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉及部分先天性子宫发育异常。④男性不育因素包括精液异常与性功能异常等；⑤免疫因素：男性免疫性不孕主要涉及抗精子抗体，女性免疫性不孕包括抗精子抗体、抗磷脂抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体等。⑥另外，心理上某些障碍也可能导致不孕。3、什么时候不孕症需要手术治疗？第一、夫妻双方同步进行诊治后，充分排除盆腔、输卵管病变外的其他不孕因素，排除既往结核病史或现有结核、支原体、衣原体感染等，第二、当输卵管造影显示输卵管远端完全或不全闭锁，而全程输卵管柔软者、高度怀疑盆腔粘连者，B超提示输卵管积水、盆腔包裹性积液等，均需要积极手术治疗，避免盆腔炎症进一步加重、波及范围增加。4、宫腔镜、腹腔镜联合治疗不孕症有何优势？宫腔镜、腹腔镜联合手术是指一次麻醉下同时实施宫腔内及腹腔内两种以上疾病的治疗，对不孕症的具有优势。①宫腹腔镜联合手术，属于微创手术，创伤小，出血少、脏器干扰小、恢复快等。②宫腹腔镜联合手术，可同时排除子宫及输卵管因素引起的不孕，宫腔镜可直观、明确评估宫腔内情况，排除因子宫内膜息肉、宫腔粘连等因素引起的不孕，如有宫腔内异常可同期切除宫腔内占位性病变、分离宫腔粘连、矫正子宫畸形等；腹腔镜能明确盆腔内状况，特别是输卵管、卵巢周边粘连以及盆腔子宫内膜异位症且估计其严重程度和累及范围，并可同期评估进行卵巢及输卵管周围粘连分解术、盆腔子宫内膜异位症诊疗术等。5.什么时候是手术最佳时机？一般建议月经干净后3-7内进行宫腹腔镜联合手术。希望以上内容能对备孕中的准父母们有所帮助，另外，保持规律作息、心情愉快、避免精神紧张、有效释放心情压力对于备孕也是很有必要哦!本文系赵倩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

先天性无阴道系双侧副中肾管发育异常所致。大多数患者在前庭处有一黏膜凹陷，系泌尿生殖窦演变所致[1]。手术是唯一有效的治疗手段[2]。目前治疗先天性无阴道的术式众多，但尚未就最优方案达成一致意见[q1]。近年来，随着细胞生物学和组织工程技术的发展，脱细胞异体真皮在阴道成形术中的应用逐渐增多。脱细胞异体真皮代阴道成形术与腹腔镜腹膜代阴道成形术、腹腔镜辅助回肠代阴道成形术相比，何者更优，目前还缺乏这三种术式的对比分析，为了比较三种术式的疗效，现将2010年1月1日~2015年12月31日94例阴道成形术的临床资料[q2]分析如下。1临床资料与方法1.1 一般资料 选自2010年1月~2015年12月我院[q3]收治的94例先天性无阴道患者。13例已婚，其中4例因性生活不满意而离异；81例未婚，12例具有性生活史，性交困难。所有患者进入青春期后均无月经来潮，其中4例伴有周期性下腹痛。1例曾患先天性肛门狭窄，1岁左右行扩肛手术，余患者既往无手术史。查体：女性外貌，乳腺发育正常，呈正常成年女性型外阴，前庭陷窝深度3cm者4例，1~2cm者65例，为盲端者25例。肛腹诊均未扪及正常子宫，附件无明显包块。染色体均为46XX，性激素水平正常。经肛门三维彩超均探及双侧卵巢正常，未探及阴道，可探及一侧或双侧始基子宫。泌尿系彩超检查，合并泌尿系畸形5例，包括：单侧肾异位于盆腔，对侧肾位置正常3例；单侧肾缺如，对侧肾位置正常2例。1.2 病例纳入标准：（1）不要求保留子宫者。[q4]（2）术前常规化验检查，无手术禁忌症。（3）盆腔、腹膜脏器无严重粘连者。1.3 手术分组：根据患者意愿选择，31例行回肠代阴道成形术（年龄24.5±4.2岁）；31例行腹腔镜腹膜代阴道成形术（年龄24.1±3.8岁）；32例行脱细胞异体真皮法（年龄24.5±4.3岁）。3组患者年龄差异无显著性（P>0.05）)，3组查体前庭陷窝深度1～2cm者分别为6例、5例及7例，三组比较差异无显著性(P>0.05)。评估患者性生活质量及生活质量时选取我院门诊行孕前检查的30例健康女性（正常组）作为对照。1.4 方法1.4.1 术前准备三组相同：术前3d高锰酸钾溶液（1:5000）坐浴，流质饮食；术前2d口服庆大霉素及甲硝唑；术前1d口服清肠药；术前1d晚禁食水；术前1d晚和术晨给予0.01%温肥皂水清洁灌肠；术前常规备皮及清洁脐部；术前0.5h预防性应用广谱抗生素；制作无菌纱布卷模具，消毒玻璃模具备用。3组均取膀胱截石位，口插全麻。1.4.2 手术方法1.4.2.1 脱细胞异体真皮代阴道成形术 阴道造穴：1:5000副肾生理盐水300mL注入尿道膀胱与直肠间隙，于阴道前庭凹陷处做一横切口，造穴，形成人工阴道，深8cm，穴道容二指松。皮片预处理：脱细胞异体真皮于庆大霉素盐水浸泡10min，3-0可吸收线缝合皮片呈桶状，盲端两角及中点留线，皮片表面均匀划开长度约1cm切口10余个。固定皮片：避开膀胱及直肠壁，将生物皮片盲端留线缝扎于穴道顶端疏松组织，粗糙面与阴道壁相贴附；电刀及4号丝线止血，探查膀胱、尿道及直肠无损伤，生物皮片内填塞无菌玻璃模具，压迫贴敷于穴道四壁，3-0可吸收线将皮片远端边缘间断缝合于穴道口一周固定，将玻璃模具外口处3个小孔与小阴唇缝合，并缝合两侧大阴唇固定模具。1.4.2.2 腹腔镜腹膜代阴道成形术 分腹腔镜部分和阴式部分进行。腹腔镜部分：腹腔镜常规探查盆腔，了解双附件及始基子宫情况，盆底和腹膜松弛度，确定下推腹膜的位置和范围。阴式部分：阴道造穴步骤同ADM组，造穴达盆底腹膜。腹腔镜部分：1:1000副肾生理盐水注入盆腔中部直肠、膀胱反折腹膜下，超声刀横向打开两侧肌性结节状子宫之间的条索状腹膜，切除其内的条索状组织，两端向前沿膀胱侧壁打开，前端在膀胱顶部与耻骨联合间汇合，腹膜片约10*10cm，用纱布下推腹膜至人工阴道开口处，腹膜下缘做相应游离并缝合于人工穴道会阴处粘膜，3、6、9、12点缝线留线。有始基子宫者给予切除。④阴式部分：纱布卷模具套消毒避孕套置入阴道穴中，腹腔镜下连续缝合人工穴道顶端腹膜形成阴道穹窿。将保留的会阴黏膜处3、6、9、12点处缝线交叉打结固定纱布卷模具。1.4.2.3 腹腔镜回肠代阴道成形术 分腹腔镜部分和阴式部分进行。腹腔镜部分：脐轮下缘纵切口1cm，下腹两侧麦氏点水平切口0.5cm，置穿刺套管针，形成气腹，压力14mmHg。腹腔镜探查，确定诊断。寻找回盲部，在15～20cm处鉗夹固定。延长右侧穿刺口2cm，取出移植回肠段，切断肠段的回肠动脉干向下分离肠系膜，切取回肠15cm，近端双层包埋缝合封闭该段肠腔，远端丝线结扎，回肠两断端对端吻合，分别送回腹腔。镜下剪开盆底腹膜，与阴道穴贯通。有始基子宫者给予切除。阴式部分：阴道造穴步骤同ADM组，穴道与腹腔贯通。腹腔镜下将回肠段顺向送入阴道穴内，并牵引至外阴，解去结扎线，观察肠管血运良好时，冲洗肠腔，间断缝合肠段口与外阴皮肤。阴道腔内填塞络合碘纱条。1.4.3 术后处理 预防性使用抗生素2d。[q5]每日擦洗会阴，术后6d拔除尿管，消毒冲洗人工阴道，更换阴道模具，教会患者与家属更换模具及注意事项，以后每日更换模具。回肠组术后无需佩戴模具。腹膜组及ADM组于术后12h开始饮水，24h开始进食；回肠组术后禁食、胃肠减压及支持治疗，待肛门排气后进流食，术后7d正常饮食。④加强术后心理疏导。⑤要求患者于术4月方可开始性生活，除回肠组患者以外，无性生活要求者术后4月开始每天夜间放置阴道模具8h直至结婚。⑥术后随访：术后1、2、3、4、5、6、12、18个月随访来院门诊随访或电话随访，若术后18个月随访仍未脱离模具，则按医嘱定期随访。1.5 观察指标 （1）围手术期情况：手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间、住院费用、总并发症发生率、术后病率。以手术24h后连续2次，相隔4h测量体温超过38℃称为术后病率。（2）随访内容：人工阴道成形情况：包括人工阴道长度、宽度、黏膜的颜色、弹性。人工阴道功能情况：有性生活者接受女性性功能指数量表（female sexual function index，FSFI）评价性生活质量[3]，包括包括性欲望、性兴奋、性高潮、疼痛、人工阴道湿润情况、性满意度6个方面内容，其中性满意度是性功能量表的核心内容。总分30~36分为性功能优秀，23~29分为良好，23分一下为较差，得分越高表示性生活质量越好。生活质量：采用SF-36量表评估患者生活质量，包括躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、生命活力、社会功能、情绪角色、心理健康、总体健康等8个项目，每个项目的评估均以100分为单项最高分值，分值越高表明生活质量越好.1.6 统计学方法 采用SPSS21.0软件，计量资料用x±s[q6]表示，采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料的比较采用卡方检验，以P<0.05表示比较[q7]差异有统计学意义。2 结果3组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间相比差异有显著性（P均<0.05），LSD-t检验显示，ADM组优于腹膜组及回肠组（P均<0.05）。但住院费用adm组>腹膜组和回肠组（P分别为0.02，0.03）。回肠组发生并发症14例：2例术后不全肠梗阻，2例术后阴道继发感染，术后病率10例；腹膜组发生并发症7例：1例于术后7d后阴道顶端缝线松脱，2例术后尿失禁，术后病率4例。ADM组发生并发症1例，为术后病率。三组总并发症发生率及术后病率相比差异均有统计学意义，回肠组>腹膜组>ADM组（P均<0.05），见表1。 2.2 术后随访情况比较2.2.1 人工阴道成形情况 回肠组31例患者中28例完成随访，平均随访时间20±3.1月；腹膜组31例患者中30例完成随访，随访时间22±5.1月；ADM组32例患者全部完成随访，随访时间19±4.3月。随访全程人工阴道黏膜呈粉红色，有皱襞、润滑、弹性好，外阴外观无改变。回肠组术后1月阴道分泌物较多，1月后逐渐减少。阴道长度、宽度：3组阴道长度、宽度相比差异无显著性（P均>0.05）。腹膜组2例未按要求佩戴模具，分别在术后1月半及2月出现阴道挛缩，再次入院后行阴道扩张术，阴道长度达到8cm；1例术后2月阴道模具脱落，4h后模具不能重新置入阴道，来院后行阴道扩张术，好转后出院。回肠组1例出院后护理不当，于术后1月阴道继发感染，对症治疗后好转。见表2。2.2.2 人工阴道功能情况 3组疼痛、性满意度、总分相比差异有统计学意义(P<0.05)，LSD-t检验显示ADM组均优于腹膜组及回肠组(P<0.05)，与正常组相比差异无显著性(p>0.05)，见表3。 2.2.3 生活质量：3组术前SF-36各项评分相比差异无显著性(P>0.05)。3组术后情绪角色、心理健康项目评分相比差异有显著性，LSD-t检验显示ADM组优于腹膜组及回肠组（P均<0.05），adm组与正常组相比差异无统计学意义（p>0.05）。其余各项评分3组相比差异无统计学意义（P>0.05），且3组均低于正常组（P均<0.05）。 3 讨论3.1 先天性无阴道概况先天性无阴道（congenital absence of vagina）是副中肾管在胚胎发育过程中发育不全的结果，又称MRKH综合征，绝大多数患者卵巢功能正常，具有典型的女性第二性征及心理，智力均发育良好，因此早期不易发现，一旦确诊，给患者心理和精神上造成极大创伤，如不治疗会影响其生存质量。目前主要的术式有羊膜人工阴道成形术、皮瓣或黏膜组织移植术、腹膜代阴道术、外阴皮瓣代阴道术、肠管人工阴道成形术等，每种术式各有利弊[4~5]。理想的手术方法应该是微创、简便、安全、有效；体表不遗留明显的手术疤痕；术后人工阴道有足够的深度和宽度，并且不发生挛缩及狭窄，术后无需长期扩张或放置阴道模具；性生活满意等[6~7]。但治疗先天性无阴道的理想手术方式至今尚无定论，因此，为患者寻求能够造一个解剖和功能都接近正常阴道的术式十分必要。3.2 治疗术式的比较本资料数据显示，腹膜组及回肠组较ADM组手术时间长，术中出血量多，肛门排气时间长，术后住院时间长，并发症多。随访发现腹膜组及回肠组FSFI量表中性满意度评分及总分均低于ADM组，SF-36评分中情绪角色及心理健康评分与ADM组相比均明显较低，表明脱细胞异体真皮代阴道成形术比腹膜代阴道成形术及回肠代阴道成形术的手术效果好。目前多数研究仅针对脱细胞异体真皮代阴道成形术后人工阴道的解剖结构，较少涉及性生活质量及生活质量的分析，本资料首次采用SF-36量表评估3种阴道成形术患者的生活质量，结果显示ADM组患者术后获得了较理想的性生活质量，心理健康水平及负性情绪得到了明显改善，达到了手术的目的，为术式的选择可提供理论指导和临床经验。脱细胞异体真皮（acellular allogeneic dermal matrix，ADM）是一种通过特定理化方法处理，脱去供体皮肤中的表皮角朊细胞和真皮成纤维细胞得到的异体真皮基质，具有低免疫性、无毒性、不易吸收，易塑形等特点，近年来ADM作为一种新兴创伤修复材料已被广泛应用于烧伤、耳鼻喉、整形等[8]。我们认为脱细胞异体真皮代阴道成形术有如下几个优点。脱细胞异体真皮来源广，可为人工阴道创面提供足够的覆盖物，愈合后创面瘢痕形成少，阴道挛缩程度低。由于脱细胞异体真皮去除了细胞成分，而保留了胶原纤维、弹力纤维、网状纤维等真皮组织，所以炎症反应轻，无排斥反应，术后阴道壁创面愈合快，缩短患者术后佩戴阴道模具的时间，有助于缓解患者心理压力及生活负担。避免了腹腔操作，方法简单，手术时间仅0.6±0.5h，术中出血25±9.5mL，降低了手术风险，由于对腹腔内环境无干扰，术后胃肠功能恢复快，肛门排气时间仅为27.1±1.5h。④ADM代阴道成形术无需从患者自身取材，避免了自体移植所造成的创伤和痛苦。术后体表无瘢痕，且外阴形态保持完整，极大程度地保护了患者的隐私，消除了患者的思想包袱，既符合了美学要求，又满足了患者的心理需求，有助于改善患者术后的心理状态并提高性生活质量。3.3 手术注意事项无论选择何种术式，在考虑患者的生理及心理需求的同时，术式的最终确定取决于患者的生理构造及医生的职业技能，手术的疗效很大程度上取决于手术操作细节及术后护理工作。为了确定合适的手术方式，首先应把握脱细胞异体真皮代阴道的手术适应症：婚前有性生活需要或者性生活困难的无阴道患者；术前检查未见严重的全身性疾病而不能耐受手术，且非传染病的急性期；患者知情选择，要求行生物补片人工阴道成形术。为了获得更好的手术疗效，关于脱细胞异体真皮代阴道成形术，笔者认为应注意以下几点：人工阴道穴道应足够宽，足够深。向尿道膀胱与直肠间隙中由浅入深注射1:5000副肾生理盐水300mL，便于间隙疏松，易于分离。用手指由浅入深钝性分离此间隙，感觉组织疏松，并有凉的血性液体流出，上下贯通质韧的阴道板，穴道宽度要充分。在阴道造穴过程中，导尿管与适时肛诊指示造穴的方向和位置，分离时层次正确，避免膀胱或直肠的损伤。术中应充分止血，避免血肿形成。④修剪皮片，使其符合穴腔，置入穴腔后需铺平，以减少术后肉芽发生。⑤术后护理、指导患者正确更换模具是提高手术效果及预防阴道挛缩的关键。本资料中腹膜组2例未按要求佩戴模具，分别在术后1月半及2月出现阴道挛缩，1例术后2月阴道模具脱落，4h后模具不能重新置入阴道。术后1个月左右是瘢痕形成期，3个月以后瘢痕可吸收，坚持佩戴模具3个月，使阴道形成一定的宽度和深度后方可进行性生活，无性生活要求者改为夜间放置直至结婚。本资料中回肠组1例出院后护理不当，于术后1月阴道继发感染，阴道成形术患者出院后需注意外阴清洁，更换模具需尽量无菌操作，勤换内裤，做好生理卫生工作以减少阴道继发感染。先天性无阴道患者往往缺乏女性的自尊、自信，约1/3的患者伴有严重的抑郁【9】，治疗不仅要选择合理的术式重建其近似正常女性的生理构造，也要兼顾患者心理状态，建立生物-心理-社会综合治疗模式以提高患者生活质量。综上所述，与腹膜代阴道成形术及回肠代阴道成形术相比，脱细胞异体真皮代阴道成形术具有简便、安全、微创、并发症少、疗效好等优点，能显著提高患者性生活质量、生活质量，在阴道成形术中，是一种较好的选择。4 展望组织工程技术为阴道成形带来了新的希望，目前诸多研究致力于探索种子细胞及支架材料二者结合后构建人工阴道的可行性，从而避免组织配型、免疫排斥和医学伦理等问题。另外，随着子宫移植技术的发展，有望实现先天性无阴道患者的生育功能，达成生育子女的愿望[10]。

我们知道，妇科恶性肿瘤患者完成治疗后，应定期随访，患者要定期到医院就诊，这是十分重要、不可忽视的问题，因为随访可以在早期或更早地发现复发，从而及时地治疗。 另外，还可对患者恢复过程中出现的异常情况进行及时处理，当然随访并不能预防肿瘤的复发。随访时，最好是由住院治疗的主治医生诊断，因为通常情况下，主治医生更了解患者的病情，较其他医生更有针对性。复查时的内容通常包括妇科检查（特别是三合诊检查）、盆腔彩超，还应定期行肝胆胰脾肾等超声检查、胸片等，必要时行CT、MRI等检查以及其他某些特殊检查如PET等，还要依据具体肿瘤行相关的必要检查，以下以妇科常见三大恶性肿瘤为例作简要介绍。⒈卵巢癌：CA125是常见的肿瘤标记物，此外，AFP、CA199、CEA等也可能是肿瘤标记物，如果术前CA125、AFP等标记物明显升高，术后随诊时监测这些肿瘤标记物是必要的，因为肿瘤标记物的消长变化往往提示肿瘤的活动与静止，是随访较好的指标。一般来讲，如果术后随诊过程中有CA125连续升高，90%的可能是患者的肿瘤复发了。当然，其他的影像学检查也是必需的，如无特殊，每年应该进行一次全面的CT检查，每三个月进行一次胸片检查和B超检查等，如有必要，经济条件好的还可行PET检查，如用于治疗结束后判断治疗效果以及发现复发病灶等。⒉子宫颈癌：除了上述所说的检查外，定期TCT等液基细胞学检查和高危型HPV-DNA（有条件时）也很必要，术后随诊SCC也很重要，即使术前不高；每年建议进行一次全面的CT检查，每三个月进行一次胸片检查和B超检查等。⒊子宫内膜癌：除了上述所说的检查外，术后监测CA125水平也很重要，术后的持续升高常提示子宫外复发；另外，由于子宫内膜癌很易复发于肺和肝脏，因此，术后的肝肾B超和胸片就极有价值。也建议每年进行一次全面的CT检查。当然，无论做什么辅助检查，看大夫是第一重要的，盆腔检查应该是所有随诊中最重要的部分，是辅助检查不可替代的。本文系赵倩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一位26岁女性，没有任何不适症状，体检时超声发现右侧附件区有一大小为3cm×3.5cm的囊肿，提示右卵巢囊肿，她很紧张，来妇科找大夫，咨询是否需要手术治疗。类似的情况在妇科门诊是很常见的。卵巢囊肿是生育期妇女的常见病、多发病。是不是一发现卵巢囊肿，都要考虑手术治疗呢？卵巢囊肿并非是一个疾病的诊断，而是超声检查的一个发现，表现为一个囊肿。有些卵巢囊肿是生理性的，如滤泡囊肿和黄体囊肿是由于卵泡发育和在排卵后黄体吸收过程中形成的。这种卵巢囊肿多为单侧，直径大多<< span="">5cm ,壁薄，一般情况下可以自然吸收。随诊2～3个月，月经干净后复查，囊肿可自行消失，常常不需要特殊处理。但是，如果随诊3个月，囊肿持续存在或长大，应考虑为病理性囊肿，如卵巢肿瘤等，应考虑手术治疗了。卵巢上的病理性囊肿最常见的是卵巢良性肿瘤，如卵巢成熟性囊性畸胎瘤、卵巢浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤等，其它的一些如卵巢内膜异位症囊肿等等。凡是病理性的囊肿均应进行手术明确诊断并干预。需要特别警惕的是，如果卵巢囊肿超声上合并有中等回声，或者有乳头成分，并且提示有血流信号，那么需要警惕交界性肿瘤或是恶性肿瘤的可能性，应及早到医院手术治疗。所以，发现卵巢囊肿后，应区分是生理性囊肿还是病理性囊肿，如考虑生理性囊肿，可以观察3个月，肿瘤缩小或消失则验证了诊断；如考虑为病理性，则应该进行手术治疗。卵巢肿物，凡出现下列情况均应引起重视:1.所有卵巢实性肿瘤，不管任何年龄，应及早手术。2. 直径大于5 厘米的囊性肿块和小于5 厘米的囊性肿块，观察2个月未见缩小者考虑为肿瘤，观察期间增大者，应随时手术切除。3. 月经初潮前和绝经后妇女，以及生育年龄妇女，服用避孕药的卵巢囊性肿物，就疑为肿瘤。4. 盆腔炎性肿块，尤其是怀疑盆腔结核或子宫内膜异位肿块，经治疗无效，不能排除肿瘤时应尽早手术探查。5. 绝经后发现子宫内膜腺瘤样增生或内膜腺癌，应注意卵巢有无肿物，并及时进行手术治疗。

你周围的亲朋好友是否有人患了妇科恶性肿瘤呢？探望或者照顾她时，饮食方面的注意事项你清楚吗？你能给她提些建议吗？妇科常见恶性肿瘤有宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、卵巢恶性肿瘤、滋养细胞肿瘤、外阴癌、子宫肉瘤等，上述患者术后的饮食并没有什么特殊之处。凭多年的观察，妇科恶性肿瘤患者的饮食存在有两个误区：一是盲目进补，认为有病就要补，因此大吃如人参、高丽参之类的补药，进食过多后出现消化功能紊乱；二是盲目忌口，许多患者及其家属道听途说不少民间说法，禽、蛋、鱼、肉类都不敢吃，结果引起严重的营养失衡，对患者身体健康及疾病恢复极为不利。对这些患者，忌口不宜太严，食谱不宜太窄，以高蛋白、高维生素的饮食为宜，可弥补肿瘤的过分消耗，提高机体的免疫功能和抗癌能力。至于说鱼、虾、海货是“发物”，目前缺乏充足的科学论证。经笔者的多年临床观察，还未见到明确因饮食而致复发或恶化的病例。有的患者吃了许多的鸡、鱼、虾、海参，还有的吃羊肉、兔肉、狗肉，均未因此而复发或加重病情。当然，补养品与海货每次食量不宜过大，主、副食要搭配合理，以营养丰富、全面、易于消化吸收为原则，所谓“忌口”是没有科学根据的。那么，妇科恶性肿瘤病人究竟应该吃什么呢？在胃肠功能还没有完全恢复或食欲很差的时候最好还是喝点有营养的汤，容易吸收且不增加胃肠负担。如果能够正常进食，术后伤口的愈合则需要补充大量的蛋白质，而且，不少患者术后还需要化疗、放疗，血象的恢复也需要大量的蛋白质，什么食物可以获得充足的蛋白质呢？很简单，就是肉、鱼、鸡、鸭、鹅、蛋等动物性食品，虽然豆腐含有较多量的蛋白质，但是吸收和利用有限，并不是最好的选择。患者术后食欲非常差时，进食量相当有限，保证从有限的进食中获得相对多的营养才是根本，此时食用大量的素菜是不科学的。但当患者的饮食均恢复正常时，合理地调配饮食的结构很重要。具体建议：1.定时、定量进食，不能暴饮、暴食、偏食，有计划地摄入营养和热量。多吃粗粮、杂粮，多食含高纤维的食物。2.经常吃瘦肉、鸡蛋、酸奶等低脂肪的食物，少吃或不吃内脏，避免食用烟熏、火烤、煎炸累的难消化的食物，多食用有利于毒物排泄和解毒的食物，如绿豆、赤小豆、冬瓜、西瓜等。3.减少食物中的致癌物和致癌前体物的摄入，不食或少食煎炸、烟熏食物、腌制食品（咸肉、咸鱼、咸菜）及霉变食物（发霉的花生、玉米），不食隔夜的熟蔬菜。4.多吃富含维生素A、C的蔬菜和水果，如胡萝卜、鲜猕猴桃等；常吃含有抑制癌细胞成分的食物，如卷心菜、芥菜、蘑菇等；常吃干果类食物，如南瓜子、花生等。5.经常更换食谱，在色、香、味上下功夫。原则是以清淡、易消化、高热量、高蛋白为主。患者每日蛋白质的需要量比正常人稍高，脂肪不宜过多，碳水化合物应是粗、细粮结合。食物种类应丰富多样，多吃新鲜蔬菜、水果。营养要均衡，要合理搭配。总之，妇科恶性肿瘤患者在治疗中应遵循平衡膳食原则，摄取含有丰富的蛋白质、氨基酸、高维生素、高营养食物；养成良好的进食习惯，规律饮食，细嚼慢咽，不吃过热食物；科学烹调方法采用拌、蒸、煮、烩、炖、软烧等方法，饮食和治疗相结合，达到有效抗肿瘤的最终目的。