高芹医生的科普号

怀孕以后妈妈亲朋好友会都嘱咐你，小心点。怀孕以后得小心，并不是说走路和小脚女人一样，也不是说在家的，我啥也不干，当个大熊猫；也不是说化身玻璃心，说不得也碰不得。怀孕以后对小心这个词要采取科学态度。吃饭要小心。怀孕以后注意饮食，注意营养。远离垃圾食品，这是很重要的。专家建议怀孕以后尤其是早期应该补充叶酸，常吃含铁丰富的食物，选用碘盐，孕中晚期要适当的增加奶，鱼，禽，蛋，瘦肉的食物，并且禁烟禁酒。睡觉要小心。怀孕以后要注意休息，规律的作息时间是休息好的前提条件。应该避免熬夜。熬夜能损害人的免疫防御功能，促进疾病的发生。在妊娠中晚期，要注意避免平卧位，以左侧卧位为好，但是也要符合自己的睡眠习惯，不要因为卧位的问题导致影响睡眠质量。运动要小心。怀孕不是运动的禁忌。适量的身体活动，配合合理的饮食，对维持孕期正常的体重大有好处。运动的选择要量力而行。怀孕后是否需要长期休息，长期卧床，这个也要具体情况具体分析，正常怀孕没有不良孕产史，工作到足月这种女性很多见。如果以往有不良孕产史，并且此次君臣有阴道流血或肚子疼以及其他的病例情况，应该遵照医生的医嘱适当减少活动。除非医生坚决要求，否则在孕期没有绝对卧床的理由。家务劳动要小心。怀孕以后即便是在家休息停止工作，一些家务劳动也是可以干的。但应避免增加腹压的活动。提，搬重物还是应该禁忌的。如有阴道流血腹疼的情况，更要小心。如果出现阴道流血和腹痛的情况，应该及时就医，在医生的建议下进行休养。吃药要小心。关于孕期如有不适是否可以用药的问题，我就是告诉大家要把好两关，一关是医生把关，告诉医生你怀孕了由医生选择合适的药。第二自己把关。因为现在种类繁多，医生不可能了解所有的药物，所以在拿到药物的时候自己要看看说明书，只要不是孕妇禁用的药，在慎用的前提下权衡利弊是应该是可以应用的。

患者说：医生，这是我第三次做试管婴儿，也进行了心理咨询，可是还是没成功，为什么？我卵巢功能不好，我做心理咨询能多长几个卵吗？医生说我心态不好，过于焦虑，建议我做心理咨询，能提高助孕的成功率吗？心理咨询不提高成功率，我做了没用！说这话的人主要是不明白心理咨询的能与不能？以及什么是心理咨询。心理咨询（counseling）是指运用心理学的方法，对心理适应方面出现问题并企求解决问题的求询者提供心理援助的过程。一、什么是正常的心理健康状态？第三届国际心理卫生大会（1946年）曾为心理健康下过一个定义：“所谓心理健康是指在身体、智能以及情感上，在与他人的心理健康不相矛盾的范围内，将个人心境发展成最佳的状态。”鉴于这一定义难以掌握。大会认定心理健康的标志是：1、身体、智力、情绪十分协调；2、适应环境。人际关系中彼此能谦让；3、有幸福感；4、在职业工作中，能充分发挥自己的能力，过着有效率的生活。”心理健康既是一种状态，也是一个过程。心理健康不是指没有失败、没有烦恼、没有焦虑、没有痛苦，而是指能在这些情境中有效调整自己，不影响正常的工作、学习和生活。二、什么样的人需要心理咨询患躯体疾病时，引起心理变化的因素很多。首先，它取决病情本身的特点，也就是疾病本身是否直接或间接地影响到大脑的活动。其次，是取决于疾病的发展过程和严重程度。人具有一定的自我平衡能力来应付各类冲突和压力，但这种能力不是无极限的。疾病可以改变一个人生存的正常状态和原有的生活模式，导致适应能力下降。在这个过程中，当出现情感挫折、人际不和以及心理困惑之类的问题时，产生的心理冲突往往难以自行排解，这时就应该求助心理工作者。心理咨询师会帮助求助者找回自己需要的心灵平衡点，协助求助者发现心理失调的问题所在，并找出解决的方法。三、心理咨询能治好我的病吗心理咨询不会使想发财的人发财，想健康的人无病，也不会通过心理咨询让不孕患者马到成功。心理咨询讲究的是“一个有质量的过程”。不孕不育是一种特殊的疾病，其特殊性在于除了身体的器质性病变外，患者还多有心病缠身。可以说，不孕不育更是一种身心性慢性疾病。对于不孕患者的心理疾病进行及时调整治疗，可以纠正患者“抱怨昨天，恐惧明天”的不良心态，提高心理适应能力，学会面对现实问题，最终对治疗结果产生积极的影响。有研究证明，除了已知的生物医学变量如年龄、不孕持续的时间、试管婴儿治疗失败的次数等作为影响受孕率的独立因素，心理因素同样影响其治疗结果。这个发现提示，相对于年龄或其他妇科学的因素如卵巢功能等因素相对稳定的条件下，心理因素对干预措施非常敏感，通过调节可提高治疗的成功率。有句话说的好，疾病治愈不是医学的唯一目的，医学最大的价值不是包治百病，而是让人活得更好。这句话同样可以用于不孕患者的心理咨询中。四、试管婴儿治疗周期的不同阶段不孕患者心理反应特点IVF 被认为是治疗不孕症的最后方法和最有压力的技术之一，故IVF治疗中的患者易出现严重的心理失衡状态。重点了解、关注不同阶段不孕患者心理反应特点、压力容易产生的节点，及时介入干预，可最大化的防止或减少心理障碍的发生。1、同一治疗周期的不同阶段不孕妇女心理反应不同。在治疗初期、胚胎移植前后和进行妊娠试验前1周，以及妊娠试验当天心理压力最大。2、同时在连续数个不成功治疗周期期间压力的强度不同。第一个周期的压力与不了解治疗的过程，盲目乐观有关；第3个周期（通常是最后一个治疗周期）的压力与不明朗的失败原因，和迷茫的治疗前景有关。3、多周期治疗不成功的心理压力还多与经济负担，夫妻感情，家庭关系有关。4、后续影响。IVF受试者尽管治疗成功并且获得成功，但与不孕症相关的负性情绪不容易被克服。五、心理咨询我需要吗求救需要勇气，自救需要力量。心理咨询师通过启发求助者的思维模式，解除心理困惑，使求助者学会自救，“教人自渡、授之于渔”是心理咨询的目的。而求助者，通过心理咨询学会自救，将“顺其自然,为所当为”视为一种积极的生活态度，是一种收获。曾有一名患者来诊，在问诊中用很轻的语声告诉我，她曾看过心理医生，有过抑郁情绪，说完后又赶紧补上一句：现在好了。我对她说，人的一生有许多过不去的坎，在遇到问题时积极求助，让医生帮一把，无可厚非。不孕的本身及治疗过程就是一个压力事件，在治疗过程中如再有“不适”，仍应求助心理医生。她舒了一口气，重重的说了一句：谢谢医生。心理咨询的对象主要是正常人或有心理问题的人。心理问题人皆有之。尽管人们有时并不一定明确地意识到或许有意回避自己情绪的成因，但这种情绪对正在进行的疾病治疗过程的影响，的确是现实存在的。智慧把握求救与自救，心理咨询，你我都需要。

由于我国的特殊情况，再生育与高龄几乎是同一人群。 何为高龄？再生育的危险何在？高龄再生育的难点在那里？何为高龄？目前还没有关于高龄的权威标准。以往将35岁以上的生育女性称作高龄产妇，40岁是生殖医学领域中的年龄警戒线，而45岁是公认的超高龄标准。再生育的风险何在？再生育女性因为普遍高龄，面临的风险明显增加，可谓：20岁生孩子，与40岁生孩子就是不一样。女性在 25 岁后，随着年龄的增加，生育力逐渐下降，自然流产率、妊娠和分娩期并发症、围生儿病率和死亡率等同步上升，35 岁后这些变化更为明显。 就自然流产率来说，35岁为25%；35岁为35%，45岁为50%-60%。在产科并发症方面，随着机体抵抗力的下降，妊娠期的糖尿病，高血压，心血管疾病的发病率上升；妊娠期早产，胎盘早剥，产后大出血的情况也多见。尽管就整体的高龄生育人群来说，出现危急情况的几率仍是少数，但已经引起了生殖医生与产科医生的高度重视。评估生育风险，采取预防性的规避风险的措施，对于那些再生育且高龄的女性来说，无疑是兵马未动，粮草先行的重要一环。高龄再生育的难点在那里？人的生育年龄是有限的。高龄生育一直是生殖医学界的一个难题。女性出生时卵母细胞的数量将近100万～200万。之后一路下滑，到达平均绝经年龄时（中国女性约49岁）下降至1 000，直至卵母细胞耗竭出现绝经。生育能力降低不仅是指怀孕难，还包括流产率增加，生育的平均间隔时间延长，孕育的子代染色体异常概率增加，活产率降低等等。而这些状况是不可逆转的。高龄女性怀孕生子需耗费更多时间、资金和精力，即使进行先进的试管婴儿技术，卵巢功能低下的棘手问题，也使医生“难为无米之炊”。高龄再生育的出路在哪里？医生强调风险，尽力想把高危人群挡在生育大门的门外；想生育的女性犹如走火入魔，大有奋不顾身，愈挫愈勇之势。如此对立的双方，演绎成了一场类似医患解纠纷的预演。古人云，知己知彼，百战不殆。意为如果对敌我双方的情况都能了解透彻，打起仗来百战都不会有危险。用在这里也十分恰当。对于高龄再生育人群，要有理性不盲目不是一件容易的事。作为一名生殖医生，提醒高龄再生育人群关注以下几点：1，卵巢功能评估。2，生育力的评估。3，生育风险的评估。4，理性分析想不想（就想要个孩子）与能不能的区别。5，尤其是对于起点较高的再生育人群（已有一子女），是否已充分知情“有一线希望也要争取”时，在情感上、生理上和财力上的付出与收获之间的落差。学会坚持，懂得放弃---送给高龄再生育的女性朋友。

怀孕后HCG翻倍不好就那么重要吗？怀孕四周，如果你的月经正常的话，你应该是刚刚做的验孕检查提醒你怀孕。在临床工作中，HCG只要大于实验室的正常值（一般在3iu/L），都提示有可能怀孕。但具体怀孕在什么地方，是否是宫外孕或者是生化妊娠，或是其他情况就不好说了，还需要进一步观察。说继续观察，并不是所有的人都需要三天两头去医院做相关的检查，不是所有的人都需要三天两头做检查来排除宫外孕和生化妊娠，一般是有异况的人，或有不良病史的人才需要进一步的加强观察。如有多次自然流产(胚胎停育)，或者生化妊娠的患者。有阴道流血腹痛或其他不适的患者HCG数值偏低，小于100iu/L。有宫外孕病史的患者。如果没有以上情况，大可不必三天两头抽血，只需根据医嘱在几个重要节点做检查就行。加强观察观察什么？HCGHCG是绒毛膜促性腺激素的英文缩写。这一激素在受精后六日就开始有由滋养细胞分泌，在受精后十日从母体血清中就可以测出，为诊断早孕的最敏感的方法。HCG的分泌有一定的规律。正常妊娠6-8周时，其值每日应以66%的速度增长，48小时增长速度小于66%提示预后不良。这也是人民们常说的翻倍的由来。但HCG也不是永远在翻倍。在妊娠8-10周达到高峰后，有一段平台期（约10日）后，迅速下降，至妊娠中晚期，hcg的血清浓度仅为峰值的10%，产后两周内消失。所以说在验孕的时候数值偏低（排卵后12到14天），或者翻倍不好，都有可能出现生化妊娠、胚胎停育和宫外孕的情况。需要指出的是上面hcg的变化，是一个动态的变化，在临床上这个动态变化是需要假以时日观察的，即使有不好的情况，也要结合其他的检查进行综合分析，而不能单凭hcg一项指标判定胚胎的好坏，做出坚持或者放弃的决策。B超。b超检查是观察胚胎发育情况及诊断宫外孕必不可少的。如果月经大致规律，30天左右，在停经35天（妊娠5周）时，宫内能看到妊娠囊。这个日子至关重要，可以确定宫内妊娠，并且排除宫外孕（不能排除宫内宫外同时妊娠的情况，但毕竟这种情况比较少见）。如果是多胎的话，可以根据孕囊的数目和形体判断绒毛膜性（粗线条的解释就是怀了几胎，是住在一个房间里，还是每人一个房间）。在妊娠6-7周（大约停均45-50天）时，应该看到胎芽和原始心管博动。这个日子也至关重要。由此可见，如果怀孕后hcg翻倍不好，那只有观察，如果hcg水平只要呈上升趋势，就不能立即告诉你坚持或者放弃的决定。继续观察的节点，是这两个做b超的重要日子。在这两个重要日子，该出现的征象没有出现（孕囊和胎心），或者不该出现的征象出现了（子宫外异常包块），或者hcg呈下降趋势，都有助于医生做出最后的诊断。在这里，顺便说一下孕酮的情况。孕酮是脉冲式分泌。在一天的时间里，孕酮的数值可能高高低低差别很大，单次孕酮检查不能反映体内孕酮的真实水平。况且目前作为黄体支持的某些药物（地屈孕酮）也不在血中体现，所以早在2016年关于孕激素维持早期妊娠及防止流产的中国专家共识中指出，不建议将外周血孕激素水平检测作为常规，评估了解胚胎发育情况的指标。强调一下，hcg的增高，并不仅仅是怀孕，还有可能会出现滋养细胞疾病。综上所述，判断妊娠，判断与认娠有关的意外情况，绝不单单是依靠一个检查指标，应该结合病史及各项辅助检查进行综合分析。而各项辅助检查的应用也是有时间、节点不同，不能一概论之，也不能一项检查，通吃天下。作为患者，如果遇到相应的情况，应积极咨询医生。而不要自作主张，主动化验，然后到处找人解读。最终落个15个水桶打水，七上八下，心神不定。最后再强调一下，有时医生建议观察，观察是必须的，没有观察就没有最终的判断。不要强求今天非得知道三天以后的事情。

什么是种植窗？影响胚胎种植成功的关键因素有胚胎质量、子宫内膜因素等。怎样把胚胎的质量和子宫内膜的容受性有机地结合起来，这是一个试管婴儿成功的关键。子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力，改善子宫内膜容受性将显著提高临床妊娠率。这也是生殖医学界的一个难题。山东大学附属生殖医院生殖中心高芹子宫内膜允许胚胎着床有一个极短的关键时期，这个时间被称为：种植窗。 种植窗（window of implantation, WOI)是分泌中期子宫内膜具有容受性，允许胚胎种植继而妊娠的最佳时间，一般认为在正常月经周期的22~24d，或黄体生成素峰后第7天（LH+7)或P+5（孕酮给药5天后）。传统观点认为种植窗持续时间3~5d，目前研究提示时间可能很短，仅有12h~2d。种植窗并非在所有患者中都是恒定不变的，70%患者在LH+7d或P+5d，另30%可能在LH+5~9d或P+3~7d，表现为种植床提前、推后、缩短，从而出现着床失败。科学研究发现每个人的“种植窗”都可能存在不同。 约有30%的患者的种植窗不在标准的植入时间范围内，因此可能导致试管婴儿的失败。也就是说大部分的试管婴儿患者，都可以走常规路，按照常规的移植时间进行移植，但也有一部分患者需要个体化的，寻找她自己的种植窗。如何知道“我的种植窗”？目前有一项前沿科学技术——子宫内膜容受性分析(ERA)来预测种植窗。ERA 是一种用于测定子宫内膜容受性的诊断性检测。ERA是通过检测子宫内膜组织的248个基因，这些基因在月经周期的不同时间表达，通过计算机分析，可以预测子宫内膜的容受状态及种植窗时间。ERA检测的目的是确定最佳容受日，即使存在种植窗(WOI)的移位，也能实现个体化胚胎移植(pET)。哪些人需要做这项检测？反复植入失败（RIF）患者有子宫内膜问题的患者形态学上正常的子宫内膜，胚胎质量高，但仍植入失败的患者优质胚胎少的患者或经 PGT 筛选，正常胚胎较为珍贵的患者检查过程这项技术要求受检者先进行一个胚胎移植的模拟周期，在这个周期当中，患者用药但不移植胚胎。在用药后的特定时间点采集子宫内膜样本，送样检测。检测结果会说明，取样的时间点，是否处于种植窗。如果取样时间点位于种植窗之外，报告将通过模型预测真实的种植窗位置。 1. 选择周期推荐激素替代周期 (HRT):可更好控制激素反应自然周期2.采集子宫内膜样本选择 HRT激素替代周期，则在孕酮给药 5 天后（约 120 小时）进行采样。 若选择自然周期，则在LH+7 或 hCG+7时进行采样。采样后送检。然后怎么办？然后试管备孕者需要保持和模拟周期完全相同的用药方式，进行真正的胚胎移植周期。然后根据检测报告，医生可调整胚胎植入时间，从而使胚胎在子宫内膜具有容受性时植入，大大提高怀孕几率。

做试管婴儿的患者都知道有建病历，定方案之说，大多数患者特别重视这个问题。试管婴儿的方案与成功率有 关，这个认知是没有错的。关于促排卵的方案，基本上有两大方面。一个是常规的方案，一个是非常规的方法。我一般给大家说，如果没有存在特别异常的情况，大家都走阳光大道，常规的方案。如果卵巢功能不好，卵巢反应不良，多次试管婴儿失败，等等情况，或者出现胚胎异常，获卵过少，在积极寻找原因的基础上。医生可能会采取一些非常规方案。也就是说针对性治疗，个体化用药，不同的方案适合不同的患者。常用的超促排卵方案有长方案、短方案、超长方案及拮抗剂方案等几种，其区别取决于使用的降调药物种类及其用药时间的长短。 实际操作中，医生会根据患者的具体情况进行适当的调整，如药物的种类及使用的剂量等，以实现治疗方案的个体化。1.长方案适用人群：主要适应于卵巢储备功能较好的女性。流程：从月经前7-10天开始先使用GnRH激动剂（达必佳，达菲林，曲普瑞林等）使垂体降调节，降调节14天用促性腺激素（Gn果纳芬，普利康，赛增，丽申宝，HMG）促排卵，期间大约以6-3-2-1的频率回诊，直到注射HCG（患者习惯称为夜针）（trigger）时停药。隔日取卵。优点：方案成熟，卵泡发育同步性好，成功率比较高。2.短方案适用人群：主要适应于年纪较大或卵巢反应较差的女性。流程：月经周期第2或3天开始注射GnRH激动剂（达必佳，达菲林，曲普瑞林等），延后1-2天给予给予促性腺激素（Gn果纳芬，普利康，赛增，丽申宝，HMG）促排卵，后期检测同长方案。直到注射HCG（夜针）时停药。此方案简单灵活，疗程短。但周期中卵泡发育及内膜同步性稍差，可用于各种不同的病人，而对35岁以上或卵巢储备功能较差（卵泡数目少于5个）者短方案治疗可以取得相对理想的结果。优点：流程简单，疗程短。大约从治疗用药开始，15~20天完成一个疗程。常用于患者工作生活有特殊安排，或前一周期用长方案或其他方案效果不好的患者。 短方案在保障女性卵泡数量的同时，避免长方案对卵巢功能抑制过强，导致获卵少的情况。3.超长方案适用人群：主要适应于子宫内膜异位、子宫腺肌症，子宫粘膜病变（如子宫内膜息肉，子宫内膜异常增生）流程：月经周期第2或3天开始注射长效GnRH激动剂（达必佳，达菲林，贝依，抑那通，曲普瑞林等），28~35为一用药疗程。 根据患者的具体情况可能需要注射1~3针。最后一针后28-35天后抽血达完全降调节标准，开始用Gn（果纳芬，普利康，赛增，丽申宝，HMG）促排卵。后期检测同长方案。相对来说疗程长，费用较高。优点：可改善激素水平、盆腔环境及子宫内膜环境。4.拮抗剂方案从月经周期的第2或3天开始使用促性腺激素（Gn果纳芬，普利康，赛增，丽申宝，HMG）促排卵后，于用药后第6天或主导卵泡达到14mm直径后或处理激素水平开始使用GnRH拮抗剂（思则凯，欧加利等）至HCG日。此方案疗程时间同短方案，用药相对简单，费用相对较少，效果良好，近年来在临床中得到较快的发展。5.超短方案适用人群：超短方案适用于卵巢反应不良、卵泡数量少者。月经周期第2或3天开始注射GnRH激动剂（达必佳，达菲林，曲普瑞林等），用药4-5天后停药，延后1-2天给予促性腺激素（Gn果纳芬，普利康，赛增，丽申宝，HMG）促排卵。此方案强化卵泡的募集，可以减少Gn的用量。▲除此之外，还有微刺激方案及自然周期方案等，作为前述方案的补充。6.黄体期促排卵适用：自然周期或拮抗剂方案取卵后，B超提示双侧还有多个小卵泡的患者。多用于卵巢功能不良、高龄患者。取卵当日，不进行黄体支持，取卵后3~4天开始促排卵治疗，当月两次取卵后的胚胎全部冻存，不进行鲜胚移植。优点：随时可以进入取卵周期，一个 月经周期有两次去取卵机会。促排卵方案需要个体化制定，针对性用药，没有所谓绝对“好”与“坏”，也没有所谓的成功率最高的促排卵方案。尤其是对第1个周期的治疗患者。医生在选择方案时要考虑有效性和安全性。有效性就是要获得较多的可用的优质卵子；安全性是指在达到有效性的同时，尽量避免合并症和并发症的发生。不是取到的卵越多越好。目前专家认为获得8~15个卵子为最佳状态。过多的卵子产生的同时也意味着合并症及并发症的发生风险增加了。一般来说，在兼顾有效性和安全性的前提下，以上的思路是根据病人的不孕原因、年龄、卵巢功能、体重、既往对促排卵药物的反应及治疗结局等不同个体情况进行方案选择。

冻胚胚胎移植是指经过做试管婴儿，有优质胚胎冷冻，再择期移植的一个过程。怎样才能提高试管婴儿的成功率？生殖医学专家可谓绞尽脑汁。随着胚胎冷冻技术的不断提高，冷冻胚胎的移植已经成为治疗不育症的重要技术。冷冻胚胎移植使许多患者从中获益。增加了受治者的移植机会，并提高了胚胎移植的累积妊娠率降低ＩＶＦ－ＥＴ并发症的风险。冷冻胚胎的移植结局受很多的因素影响。如年龄、胚胎质量，子宫内膜容受性，移植窗、冻胚移植种方案等等。纵观以上诸多因素，作为患者年龄不可“调理”，唯有“方案”可以积极参与，。“医生，我需要什么样的冻胚方案”?这是患者经常问的一个问题。关于冻胚移植方案冻融胚胎移植准备子宫内膜的常用方式有以下三种：自然周期、激素替代周期和促排卵周期和降调节人工周期。1. 自然周期冷冻胚胎移植：适用于有规律的月经周期并可正常排卵的患者，具有不影响患者自身月经周期、符合胚胎着床的自然生理状态、简单经济等优点。需要在月经周期的第8~ 10天开始经阴道超声检查监测卵泡的发育和内膜情况。根据血清LH峰或者超声观察排卵决定胚胎移植时间。为什么选择冻胚移植呢？2.激素替代周期冷冻胚胎移植：适用于排卵障碍或月经不规律的患者。采用雌激素恒量 方案或递增方案，超声监测子宫内膜，当子宫内膜 厚度＞8 mm、血雌二醇＞100 pg/mL时，予黄体酮转化内膜， 并根据解冻胚胎胚龄选择适当的移植时机。 3．促排卵周期冷冻胚胎移植：。促排卵周期适用于虽然有规律月经，但在自然周期中卵泡停育或无优势卵泡，以及使用外源性雌激素刺激效果不佳的患者。通常采用诱导排卵的方法，准备内膜。诱导排卵是以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的促排卵方法，也是一般人们常说的"促排卵"。它与试管婴儿中的超促排卵（控制性卵巢刺激）不同。应用药物主要有克罗米芬，来曲唑，尿源性促性腺激素（HMG）。适用于轻度排卵障碍的患者，如多囊卵巢综合症，月经不规律的患者。4. 降调节人工周期冷冻胚胎移植：，即在前一月经周期的黄体中期注射长效促性腺激素释放激素激动剂(如醋酸亮丙瑞林-贝依3.75mg)，当血清雌激素水平及内膜厚度满意时予黄体酮进行内膜转化，并根据解冻胚胎胚龄选择适当的移植日。充分的垂体”降调节”，可以更大程度上避免卵泡的发育及LH峰的出现，降低高LH对“种植窗”及胚胎着床的不利影响。此外GnRH-a可改善盆腔免疫内环境、增加子宫内膜容受性，从而改善妊娠结局。各种方案，孰“优”孰“劣”？医生，哪一种方案更适合于我？ 哪一个方案都好，没有哪一个方案更好。但每一个方案都有其特点。有时在选择方案的时候居住地距医院的距离及患者自身的时间安排，可能为第一要素。从目前的循证医学数据来看，没有哪一种方案优于其他方案。不同子宫内膜准备在临床妊娠率上没有差别。专家建议在冻胚移植方案的选择上应以生殖中心的流程，患者来诊的方便性及患者自身的特点来考虑。针对患者的“自身特点”，个体化选择冻胚移植方案关于自然周期和人工替代周期的方案特点，前面已有所述，这里说一下那些患者更适合于降调节人工周期方案。子宫内膜异位症子宫内膜异位症指的是具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外的其他部位。降调节人工周期方案，通过GnRH-a抑制异位子宫内膜增殖，促使异位子宫内膜的萎缩，抑制LH峰，减少炎性因子及胚胎毒性物质的释放，提高了子宫内膜容受性，利于胚胎的种植。子宫腺肌症腺肌症表现为子宫内膜腺体及其间质异位在子宫肌层内，影响子宫内膜的容受性。临床上往往把由于腺肌症导致的子宫内膜异常称为“盐碱地”。GnRH-a具有调节免疫活性作用，可抑制腹腔内炎性细胞因子和局部炎性反应，而且对于腺肌症患者可缩小病灶使子宫大小形态恢复正常，改善腺肌症患者内膜容受性，从而提高种植率及临床妊娠率。不明原因反复种植失败反复种植失败的定义尚无统一标准，一般认为40岁以下女性在至少３个新鲜或冷冻周期中移植了４个以上优质胚胎后仍未实现临床妊娠者，为反复种植失败。 导致反复种植失败的原因是多方面。有胚胎的因素，也有母体的因素，如子宫的病理改变和种植窗期子宫内膜容受性的问题。在同为移植优质胚胎的情况下, 提高子宫内膜容受性以及子宫内膜与胚胎发育的同步性是提高妊娠率的关键。研究表明对不明原因反复种植失败患者，在冻融胚胎移植周期使用垂体降调节方案能改善临床结局。4. 多囊卵巢综合征PCOSPCOS属于育龄女性常见的内分泌疾病。排卵异常是他的主要表现。在冻胚移植方案的选择中多选择人工周期替代方案。有研究表明，相较于单纯人工周期方案，GnRH-a降调节后人工周期方案对PCOS患者冷冻胚胎移植妊娠结局的改善效果更为理想。冷冻胚胎移植妊娠结局受多种因素的影响。移植方案的选择仅是冻胚移植过程中的一个环节。没有绝对的“最好”。每一次移植方案的设定，每一个冻胚移植周期都是进行试管婴儿患者的机会。机会，有时比成功更重要。

做试管婴儿，怎样选择促排卵药物 试管婴儿的整个过程，对于不孕患者来说可谓是过五关，斩六将。既有前期的彷徨，也有后期对于成功与否的忧虑，更有治疗周期中的忐忑。促排卵是试管婴儿过程中的一场重头戏 。合适的方案，合理的获卵数，再加上高水平的实验室技术是打胜这场战役的重要因素。 做试管婴儿为什么要促排卵？ 试管婴儿过程中的促排卵，与一般的“促排卵”不一样。一般的促排卵叫诱导排卵（OI)，是对排卵障碍患者应用药物或手术方法诱发排卵，以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的。而试管婴儿过程中的促排卵的目的，是以药物手段在可控范围内诱发多卵泡发育和成熟，以期获得一定数量的高质量的卵子，提高试管婴儿的成功率。我们称作控制性卵巢刺激(COS)或者叫“超促排卵治疗”。 怎样选择试管婴儿中的促排卵药物 促排卵常用药物为克罗米芬(CC)、芳香化酶抑制剂、促性腺激素（Gn)类和促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)，包括激动剂(GnRH-a)和拮抗剂(GnRH-A)。这些药物的合理应用具体到每位患者身上形成了各种不同的用药方案。每种药物都有各自不同的作用机理及特点。 很多做试管婴儿的患者，在用药方面往往先入为主的做功课，精心选择、比较，纠结于价格和国产与进口。其实对于每一位患者，个体化的用药才是关键。 就以常用的促性腺激素（Gn）来说。Gn类药物分为2大类：基因重组药物以进口药物为主，而尿源性的药物以国产为主。研究显示两种药物的临床有效性及安全性两方面， 没有差异。临床选择使用何种Gn取决于可用性、方便性和价格。 Gn分类 天然Gn 基因重组Gn 人绝经促性腺激素(hMG) 重组FSH(rFSH) 尿源性人卵泡刺激素(uFSH) 重组促黄体生成素(rLH) 绒毛膜促性腺激素(uhCG) 重组hCG(rhCG) 患者选择药物的重点无非是争取一个“好”的结果。“好”结果内容包括什么？ 患者眼中的成功率： 试管婴儿的成功率有多种方法定义，对患者来说，最常用的是“临床妊娠率”。如果有个生殖中心，在一定的时间里做了100个周期的胚胎移植，其中50周期临床妊娠，则每个移植周期的临床妊娠率就是50%，这就是我们最常说的成功率。而影响成功率的最主要的因素是年龄，卵巢功能和这一周期卵巢对促排卵药物的反应性。如果获得好的优质胚胎，是否成功怀孕，还要涉及子宫内膜容受性的问题。所以说，试管婴儿的不成功，其原因是多方面的。 关于临床妊娠，是移植后14~16天查尿HCG，或抽血查β-HCG，确定是否妊娠，三周以后，如果B超下看到妊娠囊为临床妊娠，否则为生化妊娠。 医生眼中中的成功率却复杂得多，临床妊娠率只是一个阶段性目标。从个体化促排卵开始，直到抱婴回家，其中各个环节都有诸多指标的评估。最终是争取达到一个“好”的结局，最大化的“成功”和最小化的风险（流产及卵巢过度刺激综合征的风险）。一项来自德国的多中心研究表明，无论是人绝经促性腺激素(hMG)还是重组FSH，两组治疗在流产率之间无统计学差异。 促排卵过程中的个性化用药方案 大家都知道，试管婴儿有各种用药方案。长方案，短方案，超长方案，拮抗剂方案，黄体期促排卵方案。医生在考虑用药方案时，主要从患者的具体情况出发。参考因素主要有患者的年龄，病史，内分泌，卵巢功能，体重，既往治疗过程，是否有潜在的卵巢过度刺激综合征的风险，同时也要考虑到患者来诊的方便程度及经济费用问题。 还是以常用的促性腺激素（Gn）来说，尿源性人卵泡刺激素(uFSH) 偏酸性，体内生物活性温和；重组FSH偏碱性，生物活性偏高，它 是应用基因工程技术人工合成的纯度基因工 程的ＦＳＨ 制剂，量效比更稳定。在促排卵的过程中，对于卵巢储备功能正常的慢反应患者，往往存在着疗程长，用药量大的问题。使用uFSH可以获得与rFSH相似妊娠结局并降低促排卵药物的费用和OHSS的发生率，还可以缓解由于药物费用问题造成的心理压力。对于高龄患者，卵巢功能低下，同样也存在卵巢反应不良，用药剂量大的情况。在用药问题上医生更倾向于选择体内生物活性温和的尿源性人卵泡刺激素(uFSH)，有时会获得较好的卵巢反应性，降低患者的周期治疗费用。 治疗费用对于患者选择不孕治疗方式的影响 治疗费用是患者选择不孕治疗方式的主要考虑因素，有时可能是唯一的考虑因素。不孕不育给家庭和整个社会都带来了沉重经济负担。试管婴儿是所有的助孕方式中费用较高的一种助孕技术。很多需要做试管婴儿的患者往往在费用面前裹足不前。在相同的治疗方案中，费用的差异，主要表现在卵泡刺激素药物的费用上。 根据专家从经济学的角度研究结果显示，首次取卵周期uFSH组可节约高达3000元的药物成本。费用的降低可增加不孕患者对试管婴儿治疗的依从性和持续性，减轻周期取消所造成的患者脱失，在一定的经济条件下，可增加治疗周期数。 由此可见，在不影响疗效的前提下，注重治疗经效比会给患者带来的额外获益。毕竟，有机会，才会有成功。

在我的门诊上，经常有的患者带着几张化验单子来诊。告诉我她是卵巢早衰，并急切的问，该怎样治疗，怎样调理？怎样能让卵巢不衰了？关于卵巢功能卵巢功能是一个和年龄密切相关的内分泌器官，她和身体的其他器官不一样，他会提前下岗，如果在病理情况下，更会提前离场领盒饭。但是在卵巢功能下降之前，大多是是“润物细无声”，很少“雨如决河倾”。由此看出预防的不易。在40岁以后，出现卵巢功能的衰退是一个不可避免的过程，也可以说是每一个女性所必须经过的生理过程。但在40岁之前出现卵巢功能减退， 月经异常（闭经、月经稀发或频发）、促性腺激素水平升高（FSH>25 U/L）、雌激素水平波动性下降，就是一个病理过程。对于这个病理过程，医学专家赋予它一个名称：早发性卵巢功能不全（POI）。啥叫卵巢早衰？卵巢早衰是是POI的终末阶段。如果40岁以前出现闭经，促性腺激素水平升高（FSH>40U/L）和雌激素水平下降，并伴有不同程度的围绝经期症状，叫做卵巢早衰。在来诊咨询的女性中，有的是过度解读化验结果，“虚晃一枪”；有的是正处在卵巢功能不全的进展阶段；也有的是已经“坐实”了卵巢早衰的诊断。不管怎样，发现卵巢功能不全的起点很难，一旦到达终点，即无“回头是岸”。为什么会发生“卵巢早衰”POI的常见病因包括遗传因素、医源性因素、免疫因素、环境因素等。目前，半数以上的POI患者病因不明确，称为特发性POI。---专家给了我们一个不完美的回答。1. 遗传因素：遗传因素占POI病因的20%~25%，包括染色体异常和基因变异。2. 医源性因素：常见的医源性因素包括手术、放疗和化疗[4]。手术引起卵巢组织缺损或局部炎症、影响卵巢血液供应而导致POI。3. 免疫因素：自身免疫功能失调可能造成卵巢功能损伤，但是免疫因素究竟为原因或是结果目前尚无定论。4. 其他因素不良的环境因素、不良生活方式（包括不良嗜好）也可能影响卵巢功能。怎样预防卵巢早衰？纵观上述的可能原因，在预防卵巢早衰的问题上，我们能做的似乎不多。前面已经说过，卵巢早衰的起始阶段及进展过程是“早发性卵巢功能不全（POI）”。在它的进展过程中，生育力的降低是最先出现的异常情况。但是遗憾的很，隐匿期的生育力降低难以诊断和早期发现。一旦出现以月经改变（闭经、月经稀发或频发）为主的临床异常，则生育力已经收到极大地损害。为了及时发现卵巢功能下降，在《早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识（2017年）》诊断中将促性腺激素水平升高 (FSH>25U/L)作为诊断标准之一，而不是以卵巢早衰的FSH>40U/L为标准。并提出了亚临床期 FSH的诊断阈值15~25U/L：便于临床患者的早期预警、早期干预。所以，在预防卵巢早衰的预防问题上，需要重视的是健康查体，确切的说，是注重生殖健康的健康查体。及时发现促性腺激素水平的变化：另外，医生还有悄悄话要告诉你起居规律，保证睡眠时间，保持心理健康，解除精神压，选择适当运动方式,控制体重。性生活频度适当。每周2-3次性生活 妊娠几率最高 注意性生活卫生。改变不良生活习惯(如吸烟、酗酒、吸毒等)及生活方式，注意健康饮食。注意经期卫生，保持外阴清洁、避免无医生指导的阴道冲洗，避免穿过紧内裤。注意月经情况(月经过多、过少、周期不规律、不正常出血等)，有异常请及时就诊不要轻易流产，适时生育。手术创伤有可能危害卵巢 ，应与手术医生沟通，注意保护卵巢功能，必要时可做生育力保存。育龄女性坚持定期健康查体及卵巢功能的评估（生殖健康查体）。除了以上叮咛，医生还要说一句：适时生育，方为上策。

冻胚移植是指经过做试管婴儿，有优质胚胎冷冻，再择期移植的一个过程。为什么选择冻胚移植做试管婴儿当月促排卵，当月取卵，当月培养成胚胎，为什么不当月移植？考虑大多数在做试管或者没做试管的患者中都有这个问题。选择胚胎冷冻肯定是有理由的，其原因大多有以下几点。OHSS高风险患者有卵巢过度刺激综合症（OHSS）风险的患者。这是一种医源性的并发症。多发生在年龄较轻，多囊卵巢综合症的患者。2、排卵前血清孕酮升高。 研究提示： IVF促排晚卵泡期血清孕酮提前升高，可能影响子宫内膜的容受性性，不建议当月移植。3、子宫或宫内环境异常子宫内环境的异常直接影响了子宫内膜的容受性 。常见的情况有子宫内膜息肉，子宫内膜异常增生，粘膜下子宫肌瘤，宫腔粘连以及薄型子宫内膜问题等等。4、遗传学筛查需要做第3代试管婴儿的患者，因为胚胎检测的问题，结果报告的时间问题，不易当月进行鲜胚移植，所以需要胚胎冷冻。5、其他情况如果患者有自身导致的，不能移植的因素存在，如感冒发烧或者有输卵管积水需要胚胎冷冻，处理积水后再移植等等情况。关于冻胚移植的方案冻胚移植的过程，需要子宫内膜的发育和胚胎发育的时间尽量同步，才能移植达到怀孕的目的。在试管婴儿冻胚移植过程中，内膜准备方案主要有自然周期法、激素替代周期法、促排卵周期法及促性腺激素释放激素激动剂降调节激素替代周期法。自然周期方案自然周期相对来说复符合生理过程，所以在冻胚移植方案中经常采用。一般用于月经周期相对规律的患者。具体过程如下。在月经周期第10-12天左右起行B超监测，评估卵泡和内膜发育情况，期间需要2~3次来诊。卵泡发育成熟后注射HCG，第二天或隔日复查B超，确定排卵时间。根据排卵时间，计算胚胎日移植的日期。一般于排卵后3天移植D3天卵裂期胚胎，或D5天行囊胚移植。排卵后给予黄体支持14天，就是人们嘴里说的"保胎"。移植后12~14天抽血验孕。由此可见，需要冻胚移植时监测排卵，为的是找排卵日，而找排卵日的目的，是为了尽量精准的计算一下胚胎移植的日期。监测卵泡可以在当地医院进行，医生会尽量减少患者往返次数，会嘱咐患者在当地医院监测卵泡至1.4～1.6cm时来诊。后期检测最好在我院进行。促排卵方案采用诱导排卵的方法，准备内膜。诱导排卵是以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的促排卵方法，也是一般人们常说的"促排卵"。它与试管婴儿中的超促排卵（控制性卵巢刺激）不同。应用药物主要有克罗米芬，来曲唑，HMG。适用于轻度排卵障碍的患者，如多囊卵巢综合症，月经不规律的患者。一般在月经第3～5天开始使用促排卵药物，监测卵泡及内膜的发育 ，调整用药剂量，当卵泡发育成熟，内膜同时也达到标准后注射HCG。于排卵后3 天移植D3天卵裂期胚胎，或D5天行囊胚移植。排卵后给予黄体支持14天，移植后12~14天抽血验孕。这种方法患者一般需要往返数次（隔5.3.2.1天复诊）。激素替代周期方案也称人工周期方案。用雌孕激素进行内膜准备。适用于卵泡发育障碍，促排卵效果不佳或者子宫内膜较薄者。在月经周期第2～5天起使用雌激素，10-12天后行B超监测内膜厚度，当内膜厚度≥8 mm左右时加用孕激素（内膜情况根据患者具体情况行个体化标准）进行内膜转化。内膜转化日为D0天。D3 天移植D3天卵裂期胚胎，或D5天行囊胚移植。排卵后给予黄体支持14天，移植后12~14天抽血验孕。这种方法来诊次数较少。尤其适合不能多次往返的患者。促性腺激素释放激素激动剂 降调节激素+替代周期法这一方案内膜准备周期较长。适用于子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫腺肌瘤及及其他方案准备内膜不满意者 。一般在月经第1天注射长效GnRH激动剂（如抑那通，贝依，剂量3.75ng）进行垂体降调节，注射后一个月行B超检查，抽血查“降调值”（FSH，LH，E）评估将调效果。根据患者病情，可能需要注射1-3支，或6支药物。降调后符合条件则采用激素替代方案。各个方案都有不同的适应症，但又绝不仅仅限于这些适应症。没有那个方案绝对好，或绝对不好。对于冻胚移植不成功的患者，医生会进行适当的调整，并尽力寻找其他原因。