易俊医生的科普号

东部战区总医院心胸外科挂牌中国达芬奇机器人临床教学示范基地，易俊教授团队完成一千例达芬奇机器人手术，全国领先，第一梯队 cc

和李德闽教授合作完成第一台机器人肺段切除术。挑选了一个舌段的病人，肺裂发育好，手术容易很多，半个小时结束。去年下半年全国首例机器人右上肺袖状切除术完成，2014年共完成机器人心脏和普胸手术153例。患者康复快，花费不大。

【南京日报】2014年07月29日记者前天从南京军区总医院获悉，该院引进的我省目前唯一一台手术机器人达芬奇，成我国最忙碌的手术机器人，单台手术量超过了1000例。实施手术的患者年龄最大的89岁，最小才23个月。 23个月小患者的机器人手术是军区总院泌尿外科主任葛京平完成的，虽然手术已过去一年，但当时的所有细节葛京平还记得清清楚楚，“这个孩子患有先天性肾积水，但小患者的输尿管细得跟火柴棍一样，要把狭窄段切掉，再吻合起来，普通手术根本没法完成。”葛京平和团队研究后，将这个艰巨的任务交给了“达芬奇”，分离血管、切割、缝合血管……“手术机器人可以将视野放大10—15倍，一切都会变得很轻松。”葛京平说。 据介绍，机器人手术中，医生操作的是机器手臂，能实现720度翻转，更加精准，且手术的创伤面小，恢复快，术中出血量和住院日大大下降，以胃、肠外科手术为例，术中平均用血量由300ml、400ml下降至50ml以下。心胸外科副主任医生易俊刚为一位安徽小伙子进行了房间隔缺损的机器人手术：“我们在患者右腋下打了几个洞，最大的直径1.5厘米，其他的都是0.8厘米，两个多小时，心脏缺损完成修补，病人第3天就下地自由行走。”易俊说。 军区总院心胸外科主任景华介绍，截至6月底，4年前在该院“安家”的达芬奇已累计完成1014台手术。随着手术机器人优势的不断凸显，想进行机器人微创手术的患者已经从2010年的249人增加到今年2000多人。但在很多情况下，因为费用比普通手术贵30%—50%，让很多经济困难的患者望而却步，“对一些机器人手术优势明显、不可替代的手术，如前列腺癌根治术、全腔内心脏搭桥、心脏肿瘤切除等，建议将手术费用纳入医保或部分纳入医保，从而惠及这些特殊病种的患者。”该院院长史兆荣、政委陈忠良建议。（记者：顾小萍；通讯员：高铭华、杨晓丽）

胸心外科指的是心脏、肺、食管等外科。当内科药物治疗或者导管介入治疗不能解除症状的时候，许多胸心疾病需要外科手术的干预。包括但不仅仅局限于二尖瓣脱垂、房间隔缺损和冠状动脉的疾病。 二尖瓣脱垂指的是二尖瓣的一个或者全部瓣叶不能合适的开启和关闭用以控制心脏的血流，导致少量的血流自瓣膜口返流。 房间隔缺损是指先天性的左右心房之间的间隔缺损，一出生就伴随而来。 冠状动脉疾病指的是当冠状动脉内壁上胆固醇粥样斑块形成、聚集，导致供应心脏自身血供的动脉的硬化和狭窄。面对传统的心脏手术或者其他开胸手术是一种令人恐惧的经历，往往难以集中精力面对接下来的治疗步骤。 但是你可以有一些选择，比如选择去那一家医院和选择外科医师，选择接受什么样的治疗步骤。 尽可能多的了解可供你选择的治疗方式，包括微创手术和开胸手术的选择，了解的更多才能使自己得以安心。通常说来，外科手术是治疗心脏、肺和食道疾病的最有效的方法。可是，传统开胸手术需要很大的切口，胸骨的正中劈开以及肋骨的撑开以使医生能够进入胸腔操作，这是传统手术方式的基本缺点。 胸部正中8到10寸的伤疤，胸骨的劈开需要8到12星期的愈合时间，大大延误了你恢复正常的日常生活。幸运的是，面对胸心外科手术，患者有了相对微创的选择。许多胸心外科医生认识到微创手术的好处，他们通过胸腔镜（微型电视摄像机）插入肋骨间隙，完成冠状动脉搭桥或者心脏的修补以及食道的手术。 但是这种手术进路有其局限性，往往不能进行精确的复杂心脏手术操作。达芬奇外科手术系统为外科医生和患者提供了另外的一种手术方式选择，可能是最有效的、创伤最小的、并且甚至可以进行最复杂的心胸外科操作。达芬奇外科手术系统具有的优势有：减少了感染的发生率更少的血液丢失和需要的输血量住院时间的缩短更少的疼痛和瘢痕形成快速康复和尽快恢复正常活动而且，利用达芬奇外科手术系统进行手术提供了更好的临床效果。达芬奇外科手术系统通常用于治疗的胸心外科疾病例如：冠状动脉疾病二尖瓣脱垂等等

截止到2014年1月28日，我科Davinci机器人手术共完成209例，病种涵盖冠心病搭桥、先天性房间隔缺损修补、食管癌根治、肺癌根治、胸腺扩大切除、纵膈肿瘤切除等大部分心胸外科常见病。新的一年祝愿我们更上一层楼，为更多的患者得到最先进的微创治疗而更加努力。

，今天上午我院心胸外科成功开展江苏省首例全机器人心脏体外循环手术，圆满成功。Davinci机器人手术系统，目前全国只有10台，我院2009年引进江苏省首台，为大陆地区第七台。目前心胸外科已经开展胸腺切除44台，肺叶切除52台，纵膈肿瘤切除28台，普胸手术量位居全国第一，积累了一定的宝贵经验。在此基础上，今天上午，我们进行了第一例全机器人下的体外循环不停跳房间隔缺损修补手术。患者为32岁男性。圆满成功。目前大陆地区开展机器人心脏手术的只有三家医院，分别是北京解放军总医院，上海中山医院。与传统经胸骨开胸手术相比，患者恢复快，损伤小，伤口美观，全身脏器影响小。只需要颈部和腹股沟穿刺插入静脉和动脉引流管道、灌注管道，利用机器人，右侧胸壁开五个1cm左右的小切口，手术就顺利完成。患者目前已经顺利拔除气管插管，预计明天就可以下床。三天后可以出院。避免了胸骨锯开的痛苦。本周四我们将进行第二例同类手术，近期还将开展体外循环全机器人辅助下的二尖瓣脱垂修补成型和二尖瓣置换、心房粘液瘤切除手术。本例手术得到了医院院长易学明将军和陈忠良政委的关心，亲临手术现场观看，并提出了宝贵的意见。

易俊 董国华 许飚 李好 景华作者单位：中国人民解放军第二军医大学南京临床学院（南京军区南京总医院）心胸外科，南京210002【摘要】：目的 评价46例使用达芬奇-S外科手术辅助系统（机器人）行不开胸普胸手术，观察其实用性及手术效果。方法 2010年6月到2011年2月利用达芬奇-S手术机器人系统行46例普胸手术，包括胸腺切除术18例、食管癌根治术4例、双侧广泛肺大泡切除缝扎术1例、肺叶切除术18例、肺楔形切除术4例、食道-左主支气管瘘修补术1例。.结果 46例手术均为全机器人完成，无中转开胸手术，患者术后均恢复平稳，平均住院时间为4.6天(2-9天)。结论 几乎所有类型的胸科手术机器人系统不开胸都可以做，手术安全可靠，效果确实，与传统开胸手术方式相比优势明显，损伤小、恢复快。可是也要注意医生及其它操作人员需要具备胸科开放性手术经验，要注意患者的选择，并做好紧急开胸的准备，以保证患者的安全。【关键词】 达芬奇-s外科手术辅助系统 普胸手术【Abstract】: Objective: The purpose of this article was to observe the effect and practicability of general thoracic surgery on 46 patients achieved with robotic-assisted technologies. Methods: From June 2010 to Feburary 2010, We performed thymusectomy (n=18), esophagectomy(4), lobectomy(18), wedge resection of lung(4), bilateral lung bulla resection and transfixion(1) and Esophageal - left principal tracheal fistula repair(1). Results: All 46 paitents underwent totally robotic thoracoscopic surgery using the “Da Vinci-s” (Intuitive Surgical, Inc, Sunnyvale, CA ) system. No conversions, intraoperative complications, or deaths occurred in the 46 patients. The median hospital stay was 4.5 days(range,2–9 days). All patients are doing well. Conclusion: Robotic-assisted surgery can be performed safely and efficiently in almost all kinds of general thoracic surgery. The increased visualization and instrument dexterity afforded by this technology provides an optimal minimally invasive approach to the anterior mediastinum or chest cavity. On the other side, proper selection of patients, rich experience and good preparation in doing open chest operation of surgeons were very important to ensure the safety of patients.【Key words】Da Vinci-s Robotic surgery system, General thoracic surgery达芬奇外科手术辅助系统于1997年被成功研制,2000年获得美国FDA批准用于临床。它是目前世界上最为成熟且应用最为广泛的机器人外科手术系统，带来了外科手术微创的革命，被誉为第三代外科手术[1]。其摄像系统在主控台可产生稳定的三维（3D）立体图像，术野被放大10-20倍；器械末端为有7个自由度的内腕（Endowrist），并能按比例动作缩放，实现了操作的高度灵巧性和动作的绝对精确性，从而突破了传统胸腔镜技术的局限性[2]。目前，国外手术机器人在心胸外科、泌尿外科等领域逐渐普及[3]。我科从2010年6月到2011年2月共完成了46例全机器人普胸手术，效果满意，总结报道如下。1. 资料与方法1.1 临床资料 2010年6月至2011年2月我院应用达芬奇-S外科手术辅助系统共完成普胸手术46例，其中男性24例，女性22例，年龄16～71岁，包括胸腺切除术18例、食管癌根治术4例、双侧广泛肺大泡切除缝扎术1例、肺叶切除术18例、肺楔形切除术4例、食道-左主支气管瘘修补术1例。1.2麻醉方法监测心电图和脉搏氧饱和度（SpO2），局麻下经桡动脉穿刺置管监测动脉压。麻醉诱导后插入左侧双腔支气管插管,使用纤维支气管镜确定导管的位置。麻醉维持采用静脉泵注异丙酚2～4mg/（kg·h），间断静注舒芬太尼和哌库溴铵，术中持续监测心电图(ECG)、SpO2等指标。在手术开始后行非手术侧单肺通气，潮气量(VT)为7ml/kg、呼吸频率为18次/分，维持ETCO2<40mmHg，SpO2>90%。1.3手术方法非手术侧单肺通气后，于手术侧胸壁定位置入Trocar并插入内窥镜成像系统，观察胸腔内组织粘连情况，向胸腔内持续吹入CO2（压力为8cmHg）以使肺充分萎缩。在视频系统监视下定位并插入左、右机械臂以及助手孔鞘卡。1.3.1 胸腺切除 根据胸腺包块主体部位灵活取左或者右侧入路，一般自右侧胸壁放置机械手臂（腋前线第三肋间、第五肋间、锁骨中线第五肋间），助手孔位于腋中线第七肋间，自心包前方上达甲状腺下极，双侧至膈神经前方完整切除胸腺，并行心包外脂肪的清除（使用机器人系统可以越过升主动脉观察到对侧胸膜外脂肪直达膈神经，期间需要把30度内镜由向上转为向下）。术后病理：胸腺增生合并左侧囊肿2例 （经左侧径路），右侧胸腺囊肿1例，胸腺瘤10例，单纯胸腺增生5例。术后平均住院时间：2.8天，胸腔引流管均于术后第二天拔除，胸腔引流液<200ml。1.3.2 食管次全切除、食管-胃右颈部吻合术 患者先取平卧位，自腹部定位各机械手臂和内窥镜、助手孔位置，人工气腹，安置机器人并利用第三只机械手臂把肝左叶向上托起，充分显露膈肌裂孔，保留胃网膜右动脉弓，超声刀分离胃结肠韧带，分离胃小弯和胃脾韧带，强生切割闭合器闭合切断胃左动脉，自腹腔向上游离膈肌食管裂孔周围，上达膈上3cm，食管下端的充分游离有利于后期胸腔内操作的简化。充分行胃的游离后，撤离机器人系统，关闭腹腔，翻转患者取左侧卧位，并稍向前方，以利于肺萎陷后远离脊柱［4］。自右侧胸腔安放机器人手术系统，胸壁开口位置为腋前线第七肋间、腋中线第六肋间和腋后线第六肋间，助手孔位于腋后线第八肋间。超声刀打开纵膈胸膜，分离胸段食管周围组织，并行淋巴结清扫，尽量向上分离。30mm强生血管闭合器闭合切断奇静脉，游离食管到胸顶部。自膈肌食道裂孔将胃向上拖入胸腔，离断并闭合贲门，食道下端残段与胃底最高点以机械手臂缝合打结。取患者右侧胸锁乳突肌前缘颈部切口，向下游离食管周围组织，拖出食道和胃后切除食管，残段食管和胃在颈部予以手工吻合，并放置胃管引流。机械手在胸腔内缝合固定胃，重建膈肌角，检查无胸腔活动性出血后撤离机器人系统并放置胸腔闭式引流管，术中出血量均小于200ml。术后住院时间：7-9天，4位患者均于第五天开始进食，恢复良好。引流管拔除时间3-5天，术后总引流液100-300ml。1.3.3 肺叶切除和肺局部肿块的楔形切除术 均为体检发现肺部孤立性结节，性别：男13例，女9例。病变位置：右上肺叶6例（楔形切除2例），左上肺叶4例，右下肺叶3例，左下肺叶7例（2例楔形切除），右中肺叶2例术前检查：各项身体功能耐受手术；所有患者无既往胸部手术史，无恶性肿瘤病史。术后病理：结核球2例，硬化性血管瘤1例，炎性假瘤2例，非小细胞肺癌17例术后平均住院时间：5.7天，引流管拔除时间1-6天，总引流液50-200ml。1.3.4 食管—左侧主支气管瘘 食管与左侧主支气管交叉平面形成憩室，并与支气管膜部相通，患者反复发生左下肺炎，饮水呛咳。手术方式：经左侧胸壁放置机器人系统，食管手术相对位置。游离憩室周围组织，以机器人手臂套“双十号线”重复结扎3道。术后复查胃镜：憩室消失，复查胸部CT示左下肺炎症逐渐吸收，饮水不再呛咳。2. 结果所有患者均在全Da Vinci-S系统的操作下完成手术，围手术期无死亡和并发症的发生。术中、术后无急诊开胸止血，所有患者均恢复顺利。术中失血量（83.5±62.4）ml，术后引流量（124.6±37.5）ml。术后ICU时间（1.5±0.4）d，术后住院时间（4.5±1.6）d。与传统手术相比，术中失血明显减少，术后患者疼痛明显减轻，伤口明显小，术后引流量少，术后ICU和住院时间均大大缩短，患者恢复更快、更好。3. 讨论全机器人不开胸普胸手术是近年来微创普胸外科领域的重大革新，传统的开放式胸外科手术需要开胸，手术创伤大、风险高、术后恢复时间长［5］。胸腔镜手术目前应用于肺叶切除、食管癌手术以及胸腺手术，但操作相对复杂，医生学习时间较长。机器人具有双镜头三晶片立体摄像系统可以提供清晰的直视三维图像，突破了人眼局限；床旁手术机械臂系统的4关节镜头臂和6关节器械臂可以方便地触及人体各个部位，EndoWristTM 仿真手腕器械有7个自由度，在狭窄的解剖环境中尤其能达到比人手更好的效果，突破了人手局限。外科医师通过控制台能在狭小的术野中进行直观准确的动作控制，机械手臂还具有过滤颤抖，使得器械比人手稳定，提高了缝合精度和手术安全性[6][7]。表一为三种手术方式的比较。表一 达芬奇手术 VS 开放手术 VS 传统腔镜手术开放手术的特点传统腔镜的缺点达芬奇手术的优点自然的眼手协调主刀医生被迫打破人的眼手协调思维习惯，必须特殊训练学习符合自然的眼手协调控制，完全类同开放手术的体验直观的同向控制，医生手向左，器械就向左套管逆转了器械的动作，医生反向操作器械：为了让器械向左，操作的手必须向右器械完全模仿医生的动作，直观的同向控制主刀医生直接控制手术视野，但有些解剖结构和狭小的解剖空间在直视下很难观察到，而且很难观察的精细主刀医生必须和控制腔镜的助手配合，才能看到自己想看到的视野，而且助手难以随心所欲的调整镜头，很难实现主刀医生的意图主刀医生可随心所欲的调整镜头，直接看到想看的，还可以看到人眼难以直接观察到的地方直视三维立体图像手术视野的图像由人类习惯的3维立体变成了2维平面，很难定位真实的直视三维立体图像肉眼有时很难看清楚图像失真，分辨率不够放大10-15倍的高清晰图像，比人眼直接观察到的更清晰有时器械达不到理想的精确度器械没有关节，只有四个自由度，精确度差EndoWrist仿真手腕器械具有7个自由度，可完全模拟人手的动作用手指和手腕控制器械，直观、灵活腔镜的手术器械操作起来很难做到和开放手术一样的精确和灵活医生控制器械准确、直观和灵活，主刀医生自己就可以完成一个电视腔镜手术团队的大部分工作人手存在自然的颤抖套管放大了器械的震颤控制器会滤除颤抖，使得器械比人手稳定在一些狭小的解剖空间，医生的手指或器械无法到达由于腔镜手术器械不能转腕，有的地方也无法到达或进行手术；由于有了可转腕器械，医生可以很容易的去到狭小的位置进行手术机器人外科手术系统适应症广泛，几乎涵盖所有胸外科手术，在胸腺切除、肺叶切除等方面具有极大的优势[8][9]。我们的临床实践证明，机器人手术系统在普胸外科的应用是安全有效的。对患者而言：更好的手术效果、更少的创伤、更快的恢复、减少术中出血、减少术后并发症、减少手术疤痕、减少住院时间。对医生而言：灵活、精确、舒适、可控的进行手术、可以开展更高难度的微创手术。在实际的手术中，我们也有一些体会：1)、全机器人下普胸手术的开展需要主刀医生对胸腔镜下解剖非常清楚熟悉。初始的人机协调不佳，不恰当的操作孔定位以及病人的体位会造成手术实践过程和医生自我挫折感。2)、机器人手臂和助手孔位置的选择对于手术的难易往往起到决定性的作用，既要利于术中靶区域的暴露，也要兼顾机械手臂的充分施展空间，助手孔的选择尤其在肺叶切除手术时更显重要，从中送入的切割闭合器与气管和肺血管的角度往往是节约手术时间的关键[10]。3)、对于肺叶手术的病人选择，尽量选择平素身体健康，肿块为周围型的，直径约2-3cm左右，既往无胸外科手术史，没有证据证明可能存在胸腔粘连的病人。而对于胸腺手术来说，胸腔的膜性粘连并不是机器人手术的禁忌症。我们在实际工作中，利用腔镜器械部分分离膜性粘连，暴露胸腺手术视野并不是一件非常困难的事情。目前的食管癌手术病人的选择还停留在肿瘤教小的范围，更丰富的经验有耐于后期大样本的体验。4)、机器人手术基本为主刀医师单人操作，但是助手仍为手术最重要的组成部分，助手安装更换器械熟练将大大节约手术时间。整个手术团队的密切有序的配合，有利于手术流畅、有效的进行。5)、淋巴结清扫：由于达芬奇机器人手术系统视野更好，动作更精细，可更安全，更彻底。6)、在手术中虽然可以通过良好的视觉效果补偿机械手臂的力反馈的缺乏，但是仍旧需要医生非常小心，机械手臂的力量非常巨大，应当避免粗暴的动作。机械手臂脱离视野范围更是继续操作的绝对禁忌。7)、遇到术中血管出血，可以轻轻用机械手夹住或者压迫，可以行缝扎处理，也可以由助手使用锁扣夹止血，但仍然要有丰富的快速开胸经验，一旦出血凶猛，应当果断撤离机器人，尽快转为开胸手术。目前全机器人手术技术在我国尚处于发展阶段，对于胸外科领域许多技术还未完全成熟，但随着技术的进步与时间的推移，手术数量的积累，手术机器人的能力范围还将进一步提高，机器人辅助的微创胸外科手术将是胸外科未来的发展方向［11］。【参考文献】［1］ 稽 武，黎介寿.手术机器人的应用进展和前景展望[J].医学研究生学报，2010,23（9）：994-998.［2］ Palep JH, Robotic assisted minimally invasive surgery [J]. 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近日，由人民网主办的第三届“人民好医生·金山茶花计划总结会”在北京成功举办。该奖项评选采用计算机数据探测技术，从浩瀚的文献中，筛选出近5年有丰硕研究成果及临床进展的中青年学者，总结他们的工作成绩和临床价值，对他们在肿瘤防治领域做出的突出贡献进行表彰。东部战区总医院心胸外科副主任易俊教授荣获“人民好医生（食管癌领域）优秀典范专家”称号。此次人民网联合癌症防控领域权威专家学者，经过专家委员会评分及公众点赞后，在全国范围内遴选出一批在肺癌、食管癌、胃癌等9个癌症防治领域做出突出贡献的中青年专家，鼓励他们不断创新，为提高我们癌症患者生存水平持续贡献自己的力量，共同助力健康中国建设。易俊教授是东部战区总医院心胸外科副主任，主任医师，专注于临床一线工作，共计开展机器人外科手术2300余台，主刀完成超过1800例胸外科达芬奇机器人手术，本行业位居全国前列，江苏省第一。在国内及省内率先开展高位肋骨肿瘤机器人胸内切除，擅长达芬奇机器人食道癌根治术（完成数量全国前三）、肺叶、全肺切除术、肺段切除术、复杂纵隔肿瘤伴大血管置换（全国前列）等高难度手术。易俊教授主持负责省级自然科学基金一项，参与多项国家自然科学基金，以分中心负责人身份参与多项RCT临床研究，以第一作者或通讯作者发表高质量论文40余篇，最高影响因子12.969，参与制定中国专家共识2份，国际多中心专家共识1份，参编专著2本，以主要参与者获得中华医学科学技术二等奖，江苏省医学新技术引进二等奖，军事科学技术进步三等奖，2022年度南京大学医学院年度优秀教师，2020年度中国好大夫峰会“中国好大夫”称号。

近日，遭遇严重车祸的小刘终于痊愈出院，回想整个救治过程小刘感到心有余悸，又感动不已，害怕的是近距离感受到死亡的威胁，感动的是入院以来医护人员对她不离不弃，全力救治让她最终转危为安，痊愈出院。回顾整个事件，小刘当时乘坐小汽车时不慎追尾前车致全身多处损伤，紧急送往当地医院，完善相关检查后，胸部、腹部、骨盆等多处骨折并出现创伤性膈疝，立刻予以左侧胸腔闭式引流等对症处理，考虑到病情危重前往我院急诊就诊。相关科室会诊后，东部战区总医院心胸外科副主任易俊主任医师和骨科王一村副主任医师共同制定了周密的手术方案和应急方案，在取得家人的同意后，立即行急诊手术治疗术中，患者复合伤情况十分复杂，给术者带来了挑战和考验，进胸后可见左侧膈肌完全破裂，脾脏、小肠、部分横结肠及部分胃疝入左侧胸腔，胸腔仔细探查有无出血及脏器缺血坏死情况，所幸无明显出血，遂将腹腔脏器还纳，补片重建膈肌角，随着生命体征平稳，同时进行了骨盆外固定手术，手术历时2个多小时最终小刘转危为安，家属感激不尽。母亲激动地握着主任的手说：“感谢你们救了我女儿，救了我们一家!”医者仁心，在总院，多个团队精诚合作，争分夺秒，无私奉献的例子不胜枚举，连我们自己都时常被感动，不放弃每一个可能的生命，真的是老一辈专家们的代代传承。