余正红医生的科普号

骨肌创伤领域继续受益于基础科学的进步、治疗方法的改进(手术治疗和非手术治疗)、外科器械的创新、高级的研究方法学以及强调对比性临床试验和适当的疗效评估。文献以及学术会议陈述继续强调循证医学的应用。为总结本年度骨科创伤学进展，作者回顾了矫形学报、临床骨科及相关研究、损伤、JBJS(美版和英版)、骨科创伤杂志、肩肘外科杂志和创伤杂志的全部内容，并从其它杂志选择部分文章。最后，回顾骨科创伤协会(OTA)、美国骨科医师学会(AAOS)年会的部分陈述。本文回顾了代表I级和II证据的文章和陈述。还有其它一些文章，其作者的观点有重要的临床意义。对临床结果特别是来自患者的期望的严格记录，成为过去十年中骨外科主要进步之一。两项研究调查了骨科创伤后患者和外科医师对临床结果感受的差异。一项研究评估了持续6月后仍未愈合的严重骨折患者状况1。外科医师对患者病情进展的满意程度要高于患者本人。唯一与外科医师满意度相关的因素是骨折愈合。就病情进展来说，客观的损伤和治疗因素与患者满意度无关，将损伤过失归因于他人与患者满意度有关；就病情恢复来说，雇佣律师应对过失、患者为女性与患者满意度有关1。下肢评估项目(LEAP)的研究者们利用对严重下肢创伤患者的观察性研究得到数据，记录了患者和外科医师对功能和外观临床结果的不同感受2。若干因素预示着不一致性，一些与外科医师较高的满意度有关，而另外一些与患者较高的满意度有关。患者自我报告对全程医疗服务不满预示着患者和外科医师之间对于总体和外观结果感受的不一致性。第三项研究评估了胫骨和股骨干骨折于夜间行髓内针治疗的结果3。在夜间应用股骨或胫骨髓内针治疗的患者较日间手术者有更高的非预期性再手术率，在夜间治疗的股骨骨折患者较日间患者更有必要取出锁定螺钉(27% : 3%)。作者认为，增加日间非急诊的髓内针手术资源配置可能会减少一些轻度并发症。继续明确损伤控制骨科的概念并合理应用。对于接受股骨骨折治疗的一系列多发伤患者，“乳酸正常”被认为是机体充分复苏的预示和进行初步骨折髓内针固定的指征4。就总体而言，88%的患者平均在住院后14小时进行股骨髓内针内固定治疗，另外12%暂行外固定治疗。成人呼吸窘迫综合症（ARDS）发生率为1.5%，低于以往对照。ARDS在肺部损伤和最严重的创伤患者中的发生率与预计相比，并不常见。这些发现表明，衡量机体复苏的简单指标(本病例中为血清乳酸含量)是患者生理上能够接受髓内针治疗股骨骨折的合理标志。另一种研究对基于损伤控制骨科学的外固定是暂时稳定股骨骨折的唯一有效方法的观念提出挑战5。首先行骨牵引和外固定而延迟股骨骨折内固定的多发伤患者在ARDS、多系统器官衰竭、发生肺炎方面并无不同。当与胸部损伤相关的患者对比时，亦无不同。作者认为，除非患者已经行全麻，否则外固定与骨牵引相比无明显优势。开放性骨折，伤口处理和感染是否外科清创术时间的增加也增加了开放性骨折患者的感染率是创伤骨科持续争论的焦点。LEAP的研究者们评估了一组严重下肢创伤患者，发现自受伤至清创的时间不能成为感染的预测因子6。然而，自受伤至住院部治疗中心是感染的重要预测因子。由于这项研究观察的性质，这些发现的理由并不明确，并且作者认为他们的数据“不应该被理解成一种论据，即开放性骨折的不应该急诊行手术清创”。真空辅助伤口闭合(即伤口负压疗法)现在常规用于开放性伤口的初始治疗，尽管关于此疗法的有效性的数据很少。Stannard等随机对比62例应用伤口负压疗法或无菌湿盐水敷料治疗的严重开放性骨折，直至伤口最终闭合或被组织覆盖7。总体上，应用伤口负压疗法的患者中感染率为5.4%，对照组为28%，这个发现在统计学和临床方面均有重要意义。以SF-36量表衡量负压疗法患者的临床效果亦有改善。糖尿病是公认的引起骨折手术并发症的危险因素。Karunakar和Staples介绍了压力诱发高血糖在110名非糖尿病骨科创伤患者感染率中的作用。总体上，25%的患者并发感染，包括肺炎(7名)和伤口感染(11名)。其中64%高血糖指数≥3.0的患者并发感染，高血糖指数80)与深镇静(双频谱指数导致，但是韩国一项大型保险数据库研究认为，对骨质疏松进一步评估和治疗的可能性取决于患者脆性骨折的类型14。作者分析了超过150,000例年龄超过50岁的女性骨折患者，诊断为骨质疏松并进一步治疗的患者占19.3%。然而，与总队列相比，很少对腕部骨折患者进行骨质疏松进行评估和处理。作者相信存在一个“医疗缺口”，并建议进一步的努力和行动应该直接用于改善骨质疏松的评估和治疗，这可能早已被腕部骨折病例所证明。儿童骨折与儿童肱骨髁上骨折相关的“无脉手”问题尚存争议，最近2项研究提出了此问题的不同观点。Choi等分析了1255名行手术治疗的肱骨髁上骨折患儿的连续病例15。在本组中，仅有33名患儿(2.6%)表现为远端脉搏消失；24名患儿手掌充盈良好，呈粉红色，无远端脉搏消失，但是充盈良好的手掌需要血管介入。这24名患儿中，13名在骨折复位后可再次触及脉搏，另外11名可维持足够的远端充盈。其他9名患儿脉搏消失且手部充盈不佳，其中4人需要血管介入，2人发展为骨筋膜室综合症。33人中的32人获得随访，平均8周，全部患儿均手部充盈良好。Blakey等进行了第2项研究，对26名既往肱骨髁上骨折后‘‘粉红色无脉手’’患儿进行长期随访并评估16，这与Choi15报道的患儿群体不同。患儿从损伤至医疗处置的时间范围广(4天~3年)。23名(88%)发展为某种程度的缺血性痉挛。作者提倡对‘‘粉红色无脉手’’行有创治疗以避免并发症16。表面来看，这2项研究是矛盾的。然而，一项为短期随访，另一项为长期随访，更重要的是，2项研究所选的群体不同。要明确一组“粉红色无脉手”患儿是否有长期处于病态的高风险和是否应该急诊行血管探查的问题需要进一步的研究。一些研究评估了儿童股骨骨折方面的问题。Basener等对16篇文章(564名儿童)进行mata分析，这些文章记录了股骨干骺端骨折后生长障碍为患儿所共有17(见本文最后循证医学部分)。Keeler等介绍了80名股骨骨折患儿病例，平均年龄12.9岁，术式采用经大转子外侧入路扩髓并置入静力性顺行锁定髓内针18，全部骨折愈合良好，无骨不连、骨坏死及股骨近端解剖结构改变的证据。作者得出结论，经大转子外侧入路置入顺行股骨髓内针对年龄8岁以上儿童是安全有效的。然而，那些作者起始使用的入路在转子极外侧和远端，增加了畸形愈合的风险。肱骨近端肱骨近端骨折继续成为争论的源头，一个值得注意的问题是结果预测。最近一项研究评估了最初肩部X线平片预测非手术治疗肱骨近端骨折临床效果的能力。一项研究包括55名轻微移位的肱骨近端骨折患者，其作者发现，较差的临床结果评分(Constant-Murley和臂肩手失能评分[DASH评分])和伤后一周穿肩胛位而非前后位X线平片上骨折成角变化存在相关性。评分最差的患者肩胛位X线平片骨折平均成角30°，与之相对，评分最佳的患者无成角变化。尽管成角变化是应该考虑的诸多因素之一，此种变化能够客观地进行测量，似乎可以成为预后的预测因子。外科医师在评估侧位X线片上成角变化应特别注意。应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折已成为常规疗法。尽管缺少对比性研究，最近一项关于锁定钢板的大样本病例研究结果已经发布20-22。总的来说，所有这些研究都强调最终临床结果在一年时并未达到，1/3患者出现并发症，螺钉贯穿(术中或术后)，内翻塌陷和骨坏死最为常见20-22。并发症更常见于60岁以上和骨折类型复杂的患者20。一般而言，内翻畸形与功能效果不良相关20。肘传统的肱骨远端关节内骨折内固定依靠互成90°角的两块钢板。最近，一种平行置于肱骨远端中间和侧方表面的解剖塑型钢板设计完成。对比两种方法的小样本随机临床试验显示，在肘关节屈伸范围、Mayo肘关节功能评分、愈合时间、并发症方面无差异。两种方法均可提供足够的稳定性，任何一种方法均可用于完成肱骨远端稳定及解剖重建。复杂的肘部损伤还有进行积极研究的空间。最近一项研究集中于Mason II型桡骨头损伤，即桡骨头移位>2 mm24。损伤根据骨折块与桡骨是否存在皮质连续性分组，75%的病例不存在连续性骨皮质，这其中91%为合并骨和/或韧带损伤的复杂肘部损伤。与之相对，仅33%的复杂损伤骨皮质存在连续性。因此，完全失去骨皮质连续性的桡骨头骨折应作为对临床医师的警示，桡骨头骨折仅作为复杂损伤的一部分，需要额外的评估和专家进行处置。三组调查者报告了对合并桡骨头骨折的肘部损伤的长期研究结果25-27。在第一项研究中，对16名稳定的MasonII型桡骨头骨折行内固定术后患者随访14~30年(平均22年)，其中13名患者肘部功能良好25。然而，正如作者所述，对于部分累及关节的单纯稳定型桡骨头骨折，手术治疗效果与非手术治疗相比，无明显优势，并且本组手术患者合并较严重并发症。另外一项研究评估MasonII型、III型桡骨头骨折行桡骨头切除术患者，随访14~39年26，患者无并发症及二次手术发生，92%的患者临床结果评分良好。平均肘关节提携角是对侧的2倍(21° : 10°)，并有轻度桡骨短缩(平均3.1 mm)。单纯稳定型桡骨头骨折青年患者行桡骨头切除术远期临床结果满意。最后一项研究中，评估21名MasonIV型骨折-脱位，无II或III型喙突骨折患者，平均随访21年(范围14~46年)27。所有患者行闭合复位并肘关节制动2~6周。11名患者行完整桡骨头切除，2名患者行部分桡骨头切除，另有2名患者行环状韧带重建。长期随访中，仅有1名患者出现严重的肘部损害，所有患者均无肘部不稳和复发性脱位。作者认为，大多数肘关节MasonIV型骨折-脱位，不合并喙突骨折患者，远期临床结果良好。桡骨远端依据人口统计学数据，桡骨远端骨折发病率差异巨大，高发于白人和女性28，发病地区亦有很大差异。根据Medicare的数据，尽管非手术治疗最为常用，需要手术干预的老年桡骨远端骨折患者在过去10年增长了5倍29。治疗方式在美国地区多样化，但与人种无关。桡骨远端骨折的治疗有多种方式可供选择，关于选择哪种没有太多证据。去年有很多研究对比治疗方法并对治疗此种损伤的外科医师提供进一步的指导。一项对55名患者进行的随机研究显示，对具体的骨折块进行固定者在1年随访期时，在握力、运动和畸形愈合发生率方面优于闭合复位和外固定治疗者30。然而，术后1年DASH评分无差异。另外一项对不稳定骨折患者的研究显示，以DASH评分衡量的早期结果掌骨板固定优于闭合复位克氏针固定31。然而，在一年后随访时，组间差异消失。第3项随机研究对比三种治疗方法：外固定、桡骨板固定、掌骨板固定32。测量DASH评分、握力和手指夹持力。掌骨板固定早期效果良好，各组间在随后的随访中(6月和1年)无差异。最后一项研究应用决策分析方法，显示掌骨板固定在大多数病例中是优先被选择的策略，但差异等级较小33。大体上，质量调整生命年的增长优于手术并发症的风险。可耐受畸形愈合的老年患者可能通过非手术治疗妥善处理。脊柱创伤关于脊柱钝性创伤患者讨论的一贯性主题是 “损伤排除率”问题。一篇应用meta分析的已发表文献认为，如果患者能够完成颈部功能运动范围检查，无疼痛或未引出神经阳性体征和症状，动作灵活、无症状、不伴随其它损伤且无神经损伤症状可不需要影像学检查排除34。两项I级诊断研究评估了脊柱损伤筛选试验。第一项研究中，评估MRI影像表现(由放射科专家确定)对诊断颈椎后方韧带复合体损伤的准确性，以术中发现作为诊断标准35。MRI和术中发现的一致性水准在尚可(黄韧带、关节囊、颈筋膜损伤)和中等(棘上韧带、棘间韧带损伤)之间不同。一般而言，MRI对损伤的评价较为敏感，但是由于损伤在MRI上往往表现过重，导致阳性预测值和特异性较低。仅应用MRI表现来指导临床治疗可能导致对患者实行不必要的手术，其他因素必须作为决策制定过程的一部分。另一项研究测试非重建CT作为伴有意识改变的胸腰椎钝性损伤患者筛查工具的可靠性36。这些患者的研究方案包括标准前后位，侧位X线平片，以标准的5-mmCT层面扫描胸部、腹部和骨盆，并以≤2-mm层面进行脊柱重建。与CT重建相比，5-mm层面的非重建CT对所有骨折检测的敏感度为89%，特异性为85%，远优于X线平片(各自为37%和76%)。非重建CT对需要手术和其它治疗的骨折无一例漏诊。作者认为，此类病例不需要把CT重建作为常规检查，除非对已检查到的异常表现需要进一步的明确。一项包括73名胸腰椎爆裂骨折行后路短节段固定融合或不融合患者的随机临床试验表明，尽管2/3的融合患者在末次随访时有植骨供骨区疼痛表现，但临床或影像学结果方面无差异。骨盆和髋臼骨折回顾>63,000来自两家I级创伤中心的患者，分析骨盆骨折在患者死亡率中的作用38。骨盆骨折与死亡率显著相关，两家中心的死亡率优势比分别为2.4和2.0。这些优势比与腹部损伤相关的死亡率优势比相当，但小于血液动力学休克、严重脑损伤、老年患者相关的优势比。当结合前面提到的风险因素对死亡率进行分析时，除了血液动力学休克和严重脑损伤外，骨盆骨折独立与死亡率相关。尽管骨盆骨折与死亡率相关，它只是多发伤患者整体护理中要考虑的因素之一38。2篇来自OTA年会的重要论文回顾了侧方挤压型骨盆损伤的治疗。Sembler等研报道了一系列120名伴轻微移位(指数(WOMAC)和SF-8评分与常人标准类似。第三项研究验证切开复位内固定合并全髋关节成形术病例的回顾性结果，患者平均年龄72岁43。18名患者随访至少1年，仅一名患者术后3周髋臼假体失败需要翻修手术。末次随访时，Harris髋部评分为88分，X线片显示髋臼杯轻微的向内垂直移位，无证据显示髋臼假体松动。对于适合的患者，对骨盆内固定和关节成形术技术有经验的医师能够安全地进行切开复位内固定和全髋关节成形术，且并发症轻微，能够避免二次手术。股骨近端骨折股骨近端骨折给社会带来沉重的负担。过去的一年，许多陈述或发表的研究有助于我们充分理解这种复杂损伤的诊治问题。最近内科学年鉴中一项meta分析调查了>700,000髋部骨折患者的死亡率44。在髋部骨折后最初3个月，所有原因引起的死亡相对风险度为女性5.75，男性7.95。死亡相对风险度在最初两年显著降低，但是伤后10年与性别和年龄均匹配的对照组相比，是持续上升的。与女性相比，男性死亡相对风险度一直较高。一项对国家住院病人样本中97,894名患者的回顾性研究分析了外科医师和医院规模对髋部骨折后并发症发生率和死亡率的作用45。小规模医院(每年少于7例)相对大规模医院(每年超过15例)，其死亡率调整优势比为1.24。未发现小规模和大规模医院间死亡率的显著差异。患者并发症发生率在小规模和大规模医院的外科医师间存在差异。肺炎、压疮、输血需求发生率的增加与小规模医院外科医师相关。类似的，肺炎、术后感染、输血需求发生率的增加与小规模医院相关。股骨近端骨折的治疗，特别是股骨颈骨折尚存争议，特别是关于初次关节成形术的作用。最近，一项先前报道过的对关节成形术和内固定术治疗移位的股骨颈骨折随访10年的随机对照试验业已出版46。总的来说，45.6%行内固定的幸存患者骨折治疗失败，92例失败病例中仅有4例发生在2~10年。与之相对，8.8%行关节成形术的患者治疗失败，7例失败病例中5例发生在2~10年。关节成形术组中这些迟发的失败病例是行全髋关节成形术的患者。最初行关节成形术的患者中仅5.2%发生复发性脱位，与全髋关节成形术和半髋关节成形术后所发生比率相当。关节成形术组和内固定组10年死亡率相同，关于髋部活动性疼痛或关于继发于髋部症状的关节活动度减少两组间无显著差异。Gjertsen等回顾来自挪威髋部骨折登记系统数据的4335名行内固定术或半髋关节成形术治疗的移位型股骨颈骨折老年患者，术后随访至少1年47。内固定组与半关节成形术组1年死亡率无显著差异(27% : 25%)。内固定组二次手术率为22.6%，半关节成形术组二次手术率为2.9%。以EQ-5D指数评分评价患者功能结果，1年随访时，半关节成形术组更为良好。这些数据进一步支持对于移位型股骨颈骨折老年患者的治疗，半关节成形术优于内固定术。近期有两项随机试验对比了半关节成形术治疗股骨颈骨折中使用或不使用骨水泥的效果。第一项研究包括随机应用骨水泥假体(Thompson)或非骨水泥假体(Austin-Moore)的400名患者48。总的来说，使用骨水泥的半关节成形术患者在第8周以目测类比评分法评价，疼痛较轻，Charnley疼痛评分在第3、6、12、24月较低。 与未使用骨水泥的半关节成形术患者相比，使用骨水泥的患者无严重关节活动度丢失。第二项研究包括223名患者，证实应用更现代的羟基磷石灰涂层非骨水泥假体(Corail; DePuy)临床结果显著不同49。Harris髋部评分在非骨水泥假体组与骨水泥假体(SPECTRON; Smith & Nephew)组在随访3月和12月时无差异。以EQ-5D指数评分评价的功能结果在3月、12月亦无差异。Austin-Moore非骨水泥假体在现代髋部半关节成形术中较少使用，主要应用于功能要求较低、需要控制疼痛要求“尽快”置换的患者。一项髋部骨折行半关节成形术的研究未证实标准入路与微创入路在失血量、输血需求或术后72小时血红蛋白水平方面存在显著差异50。标准手术入路患者术后2年功能结果良好。囊外骨折也成为一个争论的来源，最初是关于头状髓内针取代髋部滑动螺钉不断扩大的作用。髓内针技术的支持者强调髓内针微创的本质和改进的生物力学特征。髋部滑动螺钉的支持者指出其技术成熟且价格低廉。一项mata分析将几种微创术式(髓内针植入术，经皮钢板固定术，微创髋部滑动螺钉植入术和外固定术)与传统髋部滑动螺钉植入进行对比51。组间固定失败率和死亡率方面无显著差异。尽管输血的相对风险在微创组较低，与单独髓内针植入(第4项研究)相关的输血相对风险和传统髋部滑动螺钉相比无显著差异。一项对比通过微创技术(切口长度2.5cm)和标准切口(切口长度10~15cm)植入髋部滑动螺钉的小型随机对照试验业已发表52。微创组患者失血量和输血率均降低，术后第3日疼痛较轻，躯体功能改善。术后3月在影像学结果和功能评分方面无差异。一项对比γ钉和髋部压力螺钉的meta分析强调，可能由于患者选择、外科技术和 植入物本身的改进，术后股骨干骨折发生率逐渐降低53。其它股骨骨折Cannada等报告一系列高能所致股骨颈-干骨折大量病例54。在这项包括2897名股骨干骨折患者的研究中，合并股骨颈骨折的发病率为3.2%；88%的患者合并其他系统损伤，75%合并其他部位骨科损伤。1/4的股骨颈骨折术前未做出明确诊断。薄层CT扫描的患者中18%发生漏诊。股骨颈骨折患者12.1%发生骨不连或畸形愈合，其中一半患者属诊断延误。对股骨颈骨折的诊断要求高度的警觉，仅依靠薄层CT对所有病例做出诊断是不充分的54。另外一项研究包括1126名股骨干骨折行髓内针治疗的患者，与对照组的92名股骨骨折完全愈合患者相比，46名患者发生骨不连(总病例数的4%)55。开放性骨折和吸烟是预示骨不连的诱因。有趣的是，72%的股骨骨折骨不连患者由于其它损伤而推迟负重练习。基于这项研究的结果，作者称，只要可能，他们将更为积极的主张股骨干骨折行髓内针固定的患者早期负重训练。关于股骨顺行性髓内针对比逆行性髓内针的相对益处，在外科医师间尚存争议。最近一项随机研究评估了顺行性和逆行性股骨髓内针术后膝关节功能56。组间在膝关节屈曲(顺行组和逆行组分别为132°和134°)、Lysholm评分、等功能肌肉活动能力方面无差异。无论何种治疗，老年患者与年轻患者相比，Lysholm评分较低，膝关节屈曲受限。与股骨干骨折不同，关于股骨远端骨折的争议较少，锁定钢板看似已被广泛采用。Ricci等在一项包括305名患者的研究中分析了与锁定钢板治疗股骨远端骨折相关的风险因素57。总的来说，9%的患者发生骨不连，而另外6%患者需要有计划的分阶段植骨。糖尿病史是骨不连唯一独立预测因子。8%的病例植入物失败，60%发生在近端骨折部分。植入物失败独立预测因子包括糖尿病史、OTA A3型骨折、人体质量指数、不锈钢板和钢板长度过短。当钢板长度为10孔或以上时、骨折近端骨干覆盖钢板达8孔或以上长度时、近端使用更多螺钉时、钢板近端部分螺钉密度(螺钉数占螺钉孔数的百分比)

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 先天性股骨头坏死,96年的时候发现的,后吃了中药治疗,但后来停药很长时间,一直没有再怎么吃药,现在去医院拍片得到的结果:双股肯头增粗,变扁,呈蕈状,双股骨头内见小囊状透光影,骨小梁紊乱,双股骨头向外上方移位,双股骨头中部与髋臼上缘相对,双髋关节间隙变窄,余末见异常 一定要做手术吗？还有别的方法吗？河南省人民医院骨科余正红：你好！首先，恭喜你,股骨头坏死的诊断是错误的！你的疾病准确诊断是：1双侧髋关节发育不良（DDH）2继发性骨关节炎治疗（成人）：基于你的情况：1疼痛明显时，建议手术髋关节置换（THA）；2不疼痛或不严重时，休息，观察。3不建议再吃中药了，无效。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2011年9月初、走路伴随轻微疼痛、呼和浩特附属医院 目前未进行治疗 我想咨询一下，目前治疗该病的方法，和如何进行理疗。河南省人民医院骨科余正红：股骨头坏死治疗方法很多，很乱。如果MRI确诊股骨头坏死，需要：1 减少负重 （少走少站，用腋拐），避免快速塌陷；2 分清是激素性坏死，酒精性坏死，还是缺血性坏死；预后有一定区别。3 股骨头坏死区大小、部位。4 基于以上因素选择治疗方法：保守（药物+休息）；微创（减压+/植骨；干细胞；骨瓣移植等等）；晚期当然就要关节置换了。忠告：不明成分的药（没有准字号的秘方、中药粉剂、胶囊、丸散等），千万慎用；加点激素就可以让你不痛的。但是可以非常快的加速股骨头坏死---塌陷；最后只有关节置换了。