河南省人民医院骨科科普号

回顾2014年，我院脊柱外科发展迅速，新业务新技术不断开展，并在新业务新技术的基础上与传统手术方式结合，以下为您介绍我院目前成功开展的微创经椎间孔入路的腰椎椎间融合术。赵某，男，45岁，左下肢疼痛半年，加重2月左下肢直腿抬高40°阳性这是磁共振片子矢状位看到的腰5骶1椎间盘巨大突出这是在横断面上看到巨大突出位于靠左侧，与病人体征符合。CT横断面上看到突出的椎间盘位于左侧。我们给这个病人做了微创经椎间孔入路的腰椎椎间融合术，手术中间椎间盘彻底摘除，这是术后的片子这是手术以后的切口，针对于部分不能用椎间孔镜开展椎间盘切除的病人，通过这种微创方法可以最大限度减少对肌肉的剥离和损伤，术后第二天病人下地行走，一般住院一周左右就可以出院，并且与椎间孔镜方式相比摘除椎间盘更加彻底，恢复时间类似，更具有临床意义。

骨肉瘤又称为成骨肉瘤，是一种恶性骨肿瘤，多发生在20岁以下的青少年或儿童。骨肉瘤是从间质细胞系发展而来，由于肿瘤经软骨阶段直接或间接形成肿瘤骨样组织和骨组织使得肿瘤迅速生长。骨肉瘤在小儿骨恶性肿瘤中最为常见，约为小儿肿瘤的5%。骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位的疼痛，因肿瘤组织浸蚀和溶解骨皮质所致。 1.病因骨肉瘤是骨恶性肿瘤中最多见的一种，是从间质细胞系发展而来，肿瘤迅速生长是由于肿瘤经软骨阶段直接或间接形成肿瘤骨样组织和骨组织。下肢负重骨在外界因素（如病毒）的作用下，使细胞突变，可能与骨肉瘤形成有关。典型的骨肉瘤源于骨内，另一与此完全不同类型的是与骨皮质并列的骨肉瘤，源于骨外膜和附近的结缔组织。后者较少见，预后稍好。2.临床表现骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位的疼痛，由肿瘤组织浸蚀和溶解骨皮质所致。疼痛肿瘤部位发生不同程度的疼痛是骨肉瘤非常常见和明显的症状，由膨胀的肿瘤组织破坏骨皮质，刺激骨膜神经末梢引起。疼痛可由早期的间歇性发展为数周后的持续性，疼痛的程度可有所增强。下肢疼痛可出现避痛性跛行。肿块随着病情发展，局部可出现肿胀，在肢体疼痛部位触及肿块，伴明显的压痛。肿块增长迅速者，可以从外观上发现肿块。肿块表面皮温增高和浅表静脉显露，肿块表面和附近软组织可有不同程度的压痛。因骨化程度的不同，肿块的硬度各异。肿块增大，造成关节活动受限和肌肉萎缩。跛行由肢体疼痛而引发的避痛性跛行，随着病情的进展而加重，患病时间长者可以出现关节活动受限和肌肉萎缩。全身状况诊断明确时，全身状况一般较差，表现为发热、不适、体重下降、贫血以至衰竭。个别病例肿瘤增长很快，早期就发生肺部转移，致全身状况恶化。瘤体部位的病理骨折使症状更加明显。3.诊断在成骨性骨肉瘤的病例，可以在早期发现血液中骨源性碱性磷酸酶增高，这与该肿瘤的成骨作用有关。病理诊断是治疗的依据。当考虑到骨肉瘤的诊断时，进行活体组织检查，尽快得到病理学检查的确认，对明确诊断和治疗有重要的意义。[2]X线摄片典型的骨肉瘤的X线表现为骨组织同时具有新骨生成和骨破坏的特点。肿瘤多位于长管状骨的干骺端，边缘不清，骨小梁破坏，肿瘤组织密度增高，穿破骨皮质后，肿瘤将骨膜顶起，产生该病具有特征性的X线征象--考德曼套袖状三角（Codman-三角）。这种现象在部分骨髓炎和尤文肉瘤病人中可见到，在骨肉瘤中则是非常典型的。晚期可看到肿瘤浸润软组织的阴影，可在部分病例中见到病理性骨折。CT扫描和MRI检查CT扫描和MRI检查是判断骨肿瘤性质、范围和有无周围软组织浸润的有效手段，可早期发现肺部和其他脏器的转移病灶，是骨肉瘤临床检查的常规项目。核素骨扫描核素骨扫描是早期发现和晚期鉴别有无转移病灶的常用方法。4.治疗骨肉瘤仍是儿童和青少年恶性肿瘤死亡率很高的疾病，但早期发现和及时治疗已经从很大程度上提高了该病的生存率。骨肉瘤经病理确诊后，即开始前期的化学或放射性治疗，切除肿瘤组织是骨肉瘤治疗中重要的步骤。随着肿瘤外科技术的提高和内置物研究的发展，肢体保存疗法显示了较好的治疗前景。肿瘤组织切除后的巩固性化学或放射性治疗对控制肿瘤转移，提高生存率非常重要。治疗骨肉瘤应行根治性手术。有条件者可做局部广泛切除而保留肢体。此外，截肢前要做活体组织检查。免疫治疗为静脉输入淋巴细胞或用干扰素和转移因子，但疗效尚不肯定。5.预后肿瘤部位距躯干越近，病死率越高，至于肿瘤的类型和血管丰富的程度与预后的关系很难判断，对患者的免疫反应也应关注。晚期肿瘤做截肢手术，有的可长期存活，经放射治疗后不复发，肺部转移也可消散。，可能与免疫反应有关。影响预后的因素关键在于早诊断，肿瘤是否彻底切除，手术前后的化疗和放疗。此外，还与瘤细胞的组织类型、大小、手术前后血清碱性磷酸酶增加的变化以及是否累及局部淋巴结等有关。

股骨颈骨折有多种分型方法，因研究的角度和侧重点不同，每种分型方法与其治疗方法的选择和预后评估紧密相关。 （一）按骨折的解剖部位分型 Rockwood（1984）将股骨颈骨折分为头下型、经颈型和基底型，毛宾尧（1992）根据骨折的解剖部位增加一种头颈型，共分为四型： 1.头下型骨折线完全位于股骨头下，整个股骨颈均在骨折远端，股骨头可在髋臼和关节囊内自由转动。这类骨折在老年患者中最为多见，股骨头血供损伤严重，即使圆韧带动脉存在，也只能供给圆韧带凹附近小范围骨质血运；而圆韧带动脉随年龄增长而逐渐退化，甚至闭塞。因此，这类骨折愈合困难，股骨头发生缺血坏死发生率高，预后差。 2.头颈型即股骨颈斜行骨折。由于股骨颈骨折多系扭转暴力所致，故真正的头下型和颈中型均属少见，而多数头下型骨折均带有一块大小不等的股骨颈骨折块，使骨折线呈斜行。此型骨折难以复位，复位后稳定性亦差，对股骨头血供的破坏仅次于头下型。 3.经颈（颈中）型全部骨折面均通过股骨颈，实际上此型较少见，特别老年患者中更少见，甚至有学者认为不存在此型。X线显示的经颈骨折往往是一种假象，重复重复摄片时常被证实为头颈型。 4.基底型骨折线位于股骨颈基地。骨折端血运良好，复位后易保持稳定，骨折容易愈合，预后良好，故有部分学者将其列入转子部骨折。 前三型骨折的骨折线位于髋关节囊内，称囊内骨折；基底型骨折线位于囊外，称囊外骨折。（二）按骨折移位程度分型 Garden于1961年提出这一分型方法，共分为四型。 I型：股骨颈不完全骨折，即“外展型”或“嵌插型”骨折，远骨折端稍外展外旋，X线片示股骨颈上缘酷似嵌插的假象，而内侧头颈交界处骨小梁呈青枝形弯曲，股骨头呈内收并后倾。 此型骨折无移位，近端保持良好血运，骨折容易愈合，预后好，但如不小心保护将成完全性骨折。此型骨折最大的特点在于初次就诊时症状不典型，X线片表现隐匿，极易误诊，一般骨盆平片不易确诊，有时在患髋轴位片上可看到可疑征象，结合临床检查，宜建议患者先卧床休息2～3周，复查X线片或结合CT、MRI检查方能明确诊断。 摔伤致右髋部酸困不适右髋轴位片示股骨颈似向前成角畸形 骨盆平片未见明显骨质异常 X线片因体位不正无法判定骨折MRI检查示股骨颈无移位骨折 完全骨折无移位或轻度移位。若为头下骨折，仍有愈合可能，但头坏死变形常有发生。若为经颈及基底型，则骨折愈合容易，头坏死率较低。 Ⅲ型：股骨颈完全骨折部分移位，多见远端向上移位或远端的下角嵌顿在近端断面，形成股骨头外展并内旋，颈干角变小。 IV型：骨折端完全移位，远折端充分外旋并上移，两骨折端完全分离，股骨头位置可正常，此型关节囊、滑膜严重损伤，其中血管也易损伤，造成股骨缺血性坏死。 折端完全错位，远折端外旋上移，此型血管严重损伤，后期股骨坏死可能性大 如暴力较大股骨颈后缘可出现碎骨块，还可持续外旋，股骨颈后侧骨质因压缩而见缺损。Connolly等认为股骨颈后侧粉碎骨折块对骨折的稳定和预后有重要影响，并对治疗方法的选择有决定性意义。 （三）按骨折线走行分型 Linton于1944年提出这一分型方法。依骨折线与股骨干纵轴垂线所成角度（Linton角）的大小分为三型：角度<30°者为I型，最稳定；角度在30°～50°之间者为II型，稳定性次之；角度>50°者为III型，最不稳定。这种分型方法用骨折线的倾斜度来反映所遭受剪应力的大小。 股骨颈LintonI型骨折折端较稳定LintonⅢ型骨折折端极不稳定易外旋短缩移位 由于股骨头及股骨颈的移位和旋转，往往使骨折线的走行难以判断，对于骨折线倾斜度的测量，拍X线片时都必须将患肢置于内旋位以消除股骨颈前倾角后才可测量，因此术前测量不易准确，故临床多不采用，但仍可作为术后拍片时测量，以便了解骨折的稳定程度，作为对预后的估计，以便采取相应的预防措施。 （四）按骨折段之间的移位方向分型 1.外展型两骨折段呈外展关系，股骨头处于相对内收位，骨折远端的外上部分嵌插入股骨头内，内侧骨皮质无错位和旋转，颈干角增大。又称嵌插型骨折，位置稳定，关节囊血运破坏较小，预后较好，愈合率最高。 2.中间型X线正位呈外展嵌插关系，但X线侧位片显示股骨头前屈，与股骨颈形成一个向后的角度，两骨折段在前方形出现分离。骨折位置不完全稳定，实为过渡到内收型的中间阶段。 3.内收型两骨折段完全错位，股骨头处于外展位，股骨颈因肌肉牵拉而上移，又因下肢重量而外旋，呈内收关系。此种骨折断端极少嵌插，承受剪力大，不稳定，因此多有移位，关节囊血运破坏较大，愈合率最低。 （五）其他分类法 1.按骨折原因可分外伤性及病理性股骨颈骨折（如股骨颈原发或转移性骨肿瘤、骨髓炎、骨结核、骨纤维异样增殖症及甲状腺功能亢进症等）、医源性股骨颈骨折（如先天性髋关节脱位复位用力不当、慢性骨髓炎不恰当地摘除大块死骨等均可造成骨折）。 2.按骨折发生的时间新鲜及陈旧性股骨颈骨折。后者包括伤后时间超过3周或经治疗而未愈合者。

术前术后该病人2年前摔伤致右股骨颈骨折，行“闭合复位空心加压螺钉固定术”术后多次拍片复查示右股骨颈骨折愈合欠佳，1年前再次行“右股骨颈陈旧骨折术后不愈合断端清理植骨术”，术后骨折愈合良好。随后因感右髋部疼痛、活动受限，到我院检查拍片诊断为“右股骨颈陈旧骨折术后股骨头坏死”，行“原内固定取出、钽棒植入术”。

有一些接受人工髋关节置换的患者在医院时由医生、护士给予治疗、护理，指导功能锻炼，在医院恢复良好，拆线出院后却认为换过关节以后就什么问题都解决了，对医生交代的注意事项不放在心上，导致肢体功能恢复不良，甚至出现髋关节脱位、感染。出院后应注意：一、首先要继续加强患肢功能锻炼：1、具体方法：主被动结合（进行髋关节外展、屈曲、股四头肌收缩等锻炼）2、每日次数：3～5次；3、每次时间：15～20分钟，以略感疲劳为度，循序渐进。二、下床：允许下床，扶双拐患肢部分负重下地行走，3~6次/天，每次10~20分钟，以略感疲劳为度，循序渐进。关于拐杖的使用方法：例如上楼时，先迈健侧下肢，再迈患肢，最后双拐再上，下楼时，应先下双拐，再下患肢，最后下健肢。走平路时，可以先把左拐向前移，后迈右下肢，再前移右拐，最后迈左下肢，即四点步法。如果需要用单拐时，应将拐杖放在健侧腋下，并与患肢同时行走，这样可以消除患侧臀肌疲劳，减轻患髋受力，并增加稳定性。三、刀口处理：保持清洁干燥，防止感染。四、饮食指导：营养均衡。五、重要观察事项：刀口有无红肿热痛。六、避免跌倒，禁止坐矮座位、矮沙发(低于40cm)，禁止下蹲、盘腿、侧卧（侧卧时必须二腿间垫枕，以保持髋关节外展位）、自穿鞋袜等动作，勿过度活动患髋。七、随访（复诊）：出院后1月、3月、6月、9月、12月，无论关节是否出现不适，均要定时复诊，以便指导功能锻炼的方法，及早发现问题。如关节红肿疼痛、皮肤发红发热，伤口有分泌物，应警惕关节感染。八、如身体其他部位有炎性病变（感冒、牙痛、疖肿等），应及时就医，并申明体内有人工关节存在。

腰椎管狭窄 是指各种形式的椎管、神经管以及椎间孔的狭窄，及软组织引起的椎管容积改变及硬膜囊本身的狭窄等引起的一系列腰腿痛及一系列神经系统症状出现。称为腰椎管狭窄症。 因为椎管的狭小，压迫了位于椎管中的马尾神经产生腰腿痛等症状。如果椎管侧方狭窄则神经根也会受到嵌压，引起轴浆因受压中断；神经体液运转障碍；神经鞘膜相对膨胀；刺激神经末梢；又因血运受阻则组织缺氧；静脉回流受限局部淤滞等，这些构成产生腰腿疼的病因。 腰椎管狭窄症是指因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛。

患儿，男7岁。诊断为“脊柱侧弯”，影响生长发育，手术后治疗效果明显！ 脊柱的某一段偏离中线，形成曲线，称脊柱侧凸。侧凸畸形可与超过生理性的前凸或后凸畸形同时存在。侧凸的椎体伴有旋转畸形，侧凸程度愈大，旋转愈严重。使肋骨和胸廓变形，两侧不对称，严重影响心肺功能。产生侧凸的原因很多，但80%以上是原因不明的特发性脊柱侧凸。幼年及少年多发。女性多于男性。 有先天性 后天性之分，后天性分为创伤，结核，神经肌肉异常等。

一、 颈椎病的认识及治疗方法社会、经济和科技的发展改变了很多人的生活习惯，长时间伏案工作，低头玩手机、用电脑以及经常开车等，颈椎病的发病率正日益剧增，过去以中年人居多，但是已呈现年轻化趋势。通常情况下，大多数患者在自我感觉有颈部酸痛不适、双手麻木、头晕头闷等症状时，因考虑自己是否得了颈椎病，尽快到医院检查确诊。颈椎病的治疗方法很多，根据病情轻重可分为非手术疗法和手术治疗两大类。多数人怀疑颈椎病时会直接到当地诊所进行按摩、推拿、针灸及贴膏药等传统的中医治疗，其中有相当一部分可以得到缓解或长期稳定。有些患者经过以上方法治疗后症状没有得到改善，甚至进一步加重，导致四肢无力，走路不稳或高位截瘫。这些病人应及时到医院早期诊断，早期判断病情轻重，早期正规治疗，避免因治疗不当加重或延误病情。 颈椎病的非手术疗法有手法治疗、中西药治疗，颈部围领、颈枕、颈椎牵引，局部封闭，理疗，针灸及功能锻练等；手术治疗则有颈椎后路单开门椎管减压成形术，颈前路椎间盘摘除术，颈椎体次全切植骨融合术，人工颈椎间盘置换术等很多的非融合技术以及微创治疗，如射频消融、等离子消融以及臭氧注射等。治疗时，应根据患者病情选择适当的方法。二、颈椎病严重程度的判断 颈椎病是广义上的诊断，颈椎间盘突出、颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化、颈椎滑脱、颈椎脊髓空洞以及颈椎畸形等，都可以称之为颈椎病。而事实上大多数人所认识的颈椎病主要包括颈椎间盘突出及颈椎管狭窄症。由于年龄、性别、地域、职业以及个体差异，颈椎病发病的轻重程度不同，治疗原则及方案也不一样，目前判断颈椎病神经压迫程度的主要手段就是核磁共振和CT。核磁共振的优点是：可以看到整个颈椎管是否正常或者狭窄、颈髓是否受压变性、颈椎间盘（C2-C7）的突出程度、颈椎的曲度、颈椎是否有炎症、结核、肿瘤、占位及异常病变。CT的优点是:可以准确判断某个节段颈椎间盘突出的程度、位置及相应平面骨性椎管的狭窄程度；可以清楚看到某个节段颈椎骨质增生及韧带骨化情况； 因此，只有依靠颈椎核磁共振结合颈椎CT才可以准确判断颈椎病的严重程度，当然，颈椎病的症状轻重与颈髓压迫的程度并不完全成正比，必要的体格检查及患者自我感受的描述也有助于颈椎病严重程度判断。三、颈椎病手术适应症包括哪类人？1.脊髓型颈椎病，颈椎MRI或CT可明显看到颈椎间盘突出压迫脊髓并导致脊髓变性者。2.双上肢或者一侧肢体长期疼痛麻木，肌肉萎缩，双手无力者。3.长期眩晕，麻木无力，颈椎过伸过屈位X线可见颈椎不稳者。4.四肢肌张力增高，走路不稳，双手病理征（+）者。5.颈椎CT或MRI可见颈椎间盘脱出，经牵引、按摩、理疗、药物等治疗3个月以上症状未改善者。6.颈椎MRI或颈椎CT可见颈椎后纵韧带骨化、颈椎管严重狭窄者。7.颈椎管内占位病变，转移瘤、结核者。四、颈椎病手术会不会导致瘫痪？ 很多颈椎病患者在得知自己有颈椎病以后，常常由于不在意或经济原因，不愿意手术，或过度担心手术风险、担心手术可能导致的瘫痪而不愿意手术，以致耽误手术治疗时机影响效果。一旦外伤会导致截瘫等灾难性的后果。颈椎病的手术的确存在风险，但近年来随着医学的进步和脊柱外科技术的快速发展，颈椎病的手术在大医院已十分成熟，且创伤小，术后恢复快，手术次日可以下床，导致截瘫的机率非常低，这当然也取决于手术者的技术和经验。五、哪些人适合做微创治疗？ 近年来，由于窥镜技术的发展，微创外科快速发展，脊柱微创治疗以创伤小，恢复快被认为是治疗初期颈椎病的有效方法，容易被大多数人所接受，但是微创治疗不适合颈椎后纵韧带骨化，颈椎管狭窄，颈椎不稳游离型颈椎间盘脱垂以及结核、肿瘤、以及许多病变引起的颈椎病。我们认为，对一个或多阶段的颈椎间盘轻中度的突出或膨出，在颈椎MRI或者颈椎CT的辅助检查下，外纤维环未破裂、脊髓轻度受压的情况下适合微创治疗，另外，还必须符合患者在做微创治疗前是经过牵引、锻炼、理疗、吃药等保守治疗3个月以上，效果不佳的情况下，因此，微创治疗颈椎病并不适合大多数患者。六、我适不适合保守治疗？怎样治疗？ 保守治疗的颈椎病患者病情一般都比较轻，甚至可伴随颈肌劳损（如落枕）、肩周炎、关节炎等，容易把病情描述得很重，但影像学检查并没有发现明显的颈椎间盘突出或颈椎管狭窄的情况，因此，我们建议：在明确病情之后再采取科学的治疗方案，有助于颈椎病的早期治疗与康复。 颈椎病常采取的保守治疗方法主要是以牵引和颈后肌群功能锻炼为主，也可结合中医按摩、针灸、推拿、贴膏药等对症治疗。

张博士成功应用Zimmer公司超大直径（40）陶瓷对陶瓷全髋关节治疗中青年患者，该关节具有耐磨、稳定性好、术后患者活动度大等优点，可降低术后脱位率，明显提高患者的生存质量，该关节及技术在国内属于前沿。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2011年9月初、走路伴随轻微疼痛、呼和浩特附属医院 目前未进行治疗 我想咨询一下，目前治疗该病的方法，和如何进行理疗。河南省人民医院骨科余正红：股骨头坏死治疗方法很多，很乱。如果MRI确诊股骨头坏死，需要：1 减少负重 （少走少站，用腋拐），避免快速塌陷；2 分清是激素性坏死，酒精性坏死，还是缺血性坏死；预后有一定区别。3 股骨头坏死区大小、部位。4 基于以上因素选择治疗方法：保守（药物+休息）；微创（减压+/植骨；干细胞；骨瓣移植等等）；晚期当然就要关节置换了。忠告：不明成分的药（没有准字号的秘方、中药粉剂、胶囊、丸散等），千万慎用；加点激素就可以让你不痛的。但是可以非常快的加速股骨头坏死---塌陷；最后只有关节置换了。