蒋碧明医生的科普号

蒋碧明1程少丹▲2（1福建中医药大学附属泉州市正骨医院，泉州,362000；2 复旦大学附属华山医院静安分院，上海 200040）[摘要] 目的：观察密集型压痛点银质针疗法治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法：249例腰椎间盘突出症患者分为密集型压痛点银质针治疗组145例和针灸配合牵引对照组104例。治疗组分别在腰部、髂后上棘内侧缘与髂嵴后1/ 3 肌附着处及臀部、臀中、小肌髂骨翼附着处进行银质针治疗，每周1次，6次为一个疗程。对照组在L2、L5 夹脊穴、肾俞、气海俞、腰部阿是穴,，秩边、环跳、委中、合阳、飞扬、承山、阳陵泉、大钟穴等进行普通毫针针灸，隔天治疗1次，配合腰椎隔天牵引1次，20次1个疗程。两组均治疗1个疗程，治疗结束后6个月进行疗效评定。结果：治疗组治愈73例，显效41例，有效22例，无效9例，总有效率93.4%；对照组治愈37例，显效25例，有效19例，无效23例，总有效率77.9%，治疗组疗效明显好于对照组( P < 0.01) 。结论：密集型压痛点银质针疗法是保守治疗腰椎间盘突出症实用有效的方法，具有疗效好、作用持久等优点，值得临床推广应用。[关键词] 压痛点 银质针疗法 腰椎间盘突出症 临床观察密集型压痛点银质针疗法是软组织外科治疗软组织损害性疼痛的三大疗法之一[1]，主要适应于椎管外软组织损害性疼痛病例。笔者自2006～2012年以密集型压痛点银质针针刺治疗腰椎间盘突出症145 例, 并与普通针灸结合推拿治疗的104例做对比，疗效显著, 现报告如下。1 一般资料249 例腰椎间盘突出症(诊断标准见文献[2] )并采用脊柱侧弯试验、俯卧位脊柱伸曲位加压试验和胫神经弹拨试验排除椎管内软组织损害性病变, 患者随机分为两组。治疗组145例, 男80 例, 女65 例;年龄48 ±12 岁; L4～5 椎间盘突出80 例, L5 / S1 椎间盘突出65 例; 平均病程110 ±19 天。对照组104 例, 男56 例, 女48 例; 年龄46 ±6 岁; L4～5 椎间盘突出57例, L5 / S1 椎间盘突出47 例; 平均病程105 ±18 天。两组患者性别、年龄、突出节段、病程等比较无显著性差异( P > 0.05) , 有可比性。2 治疗方法2.1 治疗组治疗方法2.1.1 压痛点定位 所选病例按椎管外软组织损害性痛的压痛点检查方法[1]，判断患者疼痛区域，以便确定针刺部位。压痛点主要分布区域为：①腰部、髂后上棘内侧缘与髂嵴后1/ 3 肌附着处；②臀部、臀中、小肌髂骨翼附着处。2.1.2 密集型压痛点银质针针刺银质针使用前做高压消毒处理，针刺严格在无菌条件下进行。确定病变部位，患者俯卧位或侧卧位，暴露压痛点，常规消毒后，取0.25 %利多卡因皮内注射一个皮丘，选长度适宜的银质针进行直刺、斜刺，针尖直达骨面。针刺完毕后，在针与针的皮肤空隙铺垫足够紧实的纯棉布条，再在每根银质针的针柄上套上用桑皮纸裹的艾球,用适量95 %酒精滴湿半个艾球表面，燃烧至完全熄灭，待针自然冷却后就可取针。偶有针眼渗血者按压1～2min ，便可止。针眼消毒,无菌敷料覆盖, 休息几分钟即可。针眼3d 不与水接触,以防针道感染。2.1.3 布针方案:①腰部、髂后上棘内侧缘与髂嵴后1/ 3 肌附着处：沿骨盆、髂嵴缘弧形布针2 行,针距为1. 5～2. 0 cm , 每行约为8～12 枚针即可；L3～S1 棘突旁椎板处,及骶骨背面沿棘突旁两侧1. 0～2. 0 cm 直线布针2 行,针距为1. 0～1. 5 cm ,每行约为5～6 枚垂直进针, L2～4横突处每处布针2 枚,横向斜刺至横突背面及末端。② 臀部、臀中、小肌髂骨翼附着处： 20～28 枚分3 行直刺达骨膜。髂前上棘外下,沿阔筋膜张肌与髂胫束布针24枚直达骨膜。2.1.4 治疗频次疗程 在同一病变区做3 次针刺，同一病变区针刺间隔时间15 d ；不同部位针刺间隔时间7 d。每周针刺1 次，治疗6次为1个疗程。2.2 对照组治疗方法2.2.1 针灸:采用华佗牌针灸针, 规格0.25mm ×30mm,0.3mm×130mm。交替选用L2、L5 夹脊穴、肾俞、气海俞、腰部阿是穴,，秩边、环跳、委中、合阳、飞扬、承山、阳陵泉、大钟均取患侧。患者取俯卧位, 针刺环跳穴用0.3mm×130mm毫针, 直刺快速进针后, 予提插捻转手法, 至产生通电样感向患侧放射至小腿, 针刺秩边穴针感需向下肢放射, 其它穴位取0.25mm ×30mm 毫针快速直刺进针1～1.5 寸, 采用提插捻转手法以得气为度。留针20min , 每5min 行针1 次。隔天治疗1次，20 次为1 个疗程。2.2.2 牵引: 用体重的40%的重量牵引，,以疼痛减轻为原则，持续牵引20～30min。隔天牵引1次，20次1个疗程。2.3 随访 所有患者均治疗1个疗程，并在治疗后6 个月进行随访综合评定。 3 治疗结果3.1 疗效标准: 治愈: 腰腿疼痛酸胀消失, 腰部活动自如, 椎旁无压痛及放射痛, 直腿抬高试验阴性;显效: 腰腿疼痛酸胀消失或偶有轻微疼痛酸胀, 腰部活动无明显不适, 椎旁无压痛及放射痛, 直腿抬高超过70°; 有效: 腰腿疼痛部分消失, 腰部活动功能改善, 椎旁压痛及放射痛减轻, 直腿抬高试验30°～60°; 无效: 症状体征无改善或加重。3.2 治疗结果:治疗组总有效率93.4%，对照组总有效率77.9%，治疗组疗效明显好于对照组( P < 0.01) 。见表1 。表1 两组疗效比较组别例数治愈显效有效无效总有效率治疗组145734122993.4%△对照组1043725192377.9 % 注: 与对照组比较, △P < 0.01 。4 讨论腰椎间盘突出症( lambar disc herniation, LDH) 是一种临床常见病和多发病, 腰腿疼痛是最常见症状, 多见于成年人和老年人。LDH的疼痛发生机制尚未明确，主要包括: 机械压迫机制、炎症化学性刺激、自身免疫反应等。软组织外科学属于中西医结合范畴[3]，认为椎间盘退变属生理性改变的自然规律，不是疼痛因素；只有当腰椎管内鞘膜外脂肪和椎管外软组织患无菌性炎症病变时,才会出现腰腿疼痛。来自椎管内外疼痛,临床可通过腰脊柱“三种试验”来检查鉴别[4]。这249例病例经过脊柱侧弯试验、俯卧位脊柱伸曲位加压试验和胫神经弹拨试验证实为阴性，虽有突出物的阳性依据，其疼痛主要病理基础仍是椎管外软组织(骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、椎管外脂肪) 病变引起[5]，多为慢性劳损，它的发生是肌肉和筋膜等受到经常性和过多的牵拉性刺激，日积月累在肌附着点外形成具有无菌性炎症病理变化的压痛点，疼痛又可引起肌痉挛和肌挛缩，损伤引起肌附着处软组织的疼痛必然累及与其相关联的肌群，使之过度紧张而出现反射性(或保护性) 肌痉挛。凡有痛必有肌痉挛;凡有肌痉挛亦有疼痛。软组织疼痛引起的肌痉挛会破坏身体的动力性平衡，机体为了保持重新平衡以补偿性肌痉挛进行调节,从而引起一系列相关的功能障碍和功能失调,即所谓椎管外软组织损害的相关征象[6]。这一发病机制可概括为“因痛增痉(挛) 、因痉(挛) 增痛”,即中医学的“痛则不通,不通则痛”。银质针系80 %白银加20 %铜、锌、镍溶化的合金拉丝制成，针身直径为1 mm. 约为普通不锈钢毫针3倍，针身长度为7. 5 ~16cm[7]。银质针的治疗优点:(1)针身较长,能够刺达深层病变组织，而常规的针灸理疗难以抵达深层病变区。(2)针身粗,针感强，较一般毫针刺激强度大，而且不会发生因肌肉痉挛引起断针或滞针。(3)质地较软,可延骨膜下的骨凹面弯曲,继续推进而不折断,起到软组织剥离松解作用,以扩大治疗面积。(4)传热作用快,银是热的优良导体,可将热能传导并扩散到周围的病变组织,有直接的热疗作用,使病变的肌肉、筋膜附着区温度升高,小血管扩张,血循环加强。从而改善组织营养,提高细胞活力,加速代谢产物和致痛物质的排除,促进炎症消散和组织再生。(5)通过银质针对椎板、关节突、横突及骶髂部的软组织附着处进行反复针扎剥离松解,破坏附着处的神经末梢,达到“去神经” 作用，而这也是银质针疗法治疗的重要机制。“压痛点”取穴属于中医“以痛为腧”的取穴方法，密集型压痛点银质针疗法按照软组织松解手术入路发现的压痛点分布规律进行治疗，是银质针疗法“以痛为腧”针法的应用[7]。通过密集型压痛点银质针针刺，可以起到“以针代刀”的作用[8]，对于腰部明显压痛的部位有松解粘连软组织的功效，且可避免刺伤经脉和骨膜，部分取代了以前的软组织松解手术[9]。银质针针柄辅以艾灸，体外的银质针针柄温度大于100 ℃，体内针身为55 ℃，针尖为42℃，热能直接传导到病变部位，起到促进血循环、改善无菌性炎症病变及增强粘连松解的作用，从而对椎管外软组织的病变引起的腰椎间盘突出症起到治疗作用[10]。王福根等经血流量检测仪测定[11] ，密集型压痛点银质针疗法可使局部组织血循环流量较治疗前增加50 %～150 % ，治疗后1 个月仍使血流量增加维持在20 %～40 % ；肌电图[12]结果也证实了银质针疗法对慢性软组织损害性肌痉挛具有明显的、持久的解痉作用。密集型压痛点银质针疗法与针灸结合牵引的综合疗法相比，由于银质针刺激作用强，“以痛为腧”，加上密集型进针，起到“以针代刀”的作用；同时配合艾灸作用，“针灸并用”，临床疗效更加显著。尤其值得一提的是：针灸牵引组无效病例采用密集型压痛点银质针疗法也取得明显效果。笔者认为密集型压痛点银质针疗法是保守治疗腰椎间盘突出症实用有效的方法，具有疗效好、作用持久等优点，值得临床推广应用。参考文献[1 ] 程少丹.宣蛰人软组织外科学及其治疗方法[J ].实用疼痛学杂志,2012,8(4):291-294[2] 陈佑邦. 中医病证诊断疗效标准[M] . 南京: 南京大学出版社, 1994 : 201-203.[3] 程少丹.中西医结合软组织疼痛外科学[J ].实用疼痛学杂志,2012,8(3):216-219[4 ] 宣蛰人. 软组织外科学[ M] . 上海: 上海文汇出版社, 2002 :1420-1422.[5] 黄骏,程少丹,李伟,等.陆氏伤科治疗腰椎间盘突出症经验探析[J]中国中医骨伤科杂志,2011,19（3）：59-60[ 6]王薇. 银质针疗法治疗腰椎间盘突出症50例[J] .浙江中医药大学学报,2009,1 (1) :155 -121[7] 程少丹.银质针疗法及其操作技术.实用疼痛学杂志[J]实用疼痛学杂志,2012,,8(5):374-377[8] 徐洪亮,程少丹,李伟,等.陆氏银质针透刺次髎穴治疗腰椎间盘突出症急性发作85例[J].中国中医骨伤科杂志,2011,,19(11):15-16[9] 陆念祖主编.陆氏伤科银质针疗法[M].上海：上海科技出版社 2012年1月第一版[10] 程少丹，陆念祖，张天伟，等.陆氏银质针及其在骨伤科的应用[J].中国中医骨伤科杂志，2010，18(4)：62－64. [11] 王福根,富秋涛,侯金山,等. 银质针治疗椎管外损害后局部血流量变化观察[J]. 中国疼痛医学杂志,2001 ,7 (2) :80 - 82[12] 王福根,江一平,冯传有,等. 银质针肌肉导热疗法临床研究[J]. 中国疼痛医学杂志,2005 ,11 (1) :5 – 7

俗话说： “人老腿先老。 ” 膝关节出现慢性疾患，也预示着人的衰老。所以说我们应当重视膝关节的保养。膝关节的保养需要注意以下几个方面 ：※ 尽量避免身体肥胖，防止加重膝关节的负担。肥胖不仅增加体重、加重膝关节负担，同时还能增加心脑血管发病风险，所以避免过胖是最好的选择。 ※ 改变不良姿势和习惯，运动前充分活动。避免久坐久站，久坐伤肉，久立伤骨。避免长时间下蹲，因为下蹲时膝关节的负重是自身体重的3～6倍，久蹲加重膝关节间压力。参加体育锻炼时要做好准备活动，轻缓地舒展膝关节，再参加剧烈运动时能减少膝关节损伤。※ 走远路时不要穿高跟鞋，要穿厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节发生磨损。 ※ 注意避寒。膝关节遇到寒冷，血管收缩，血液循环变差，风寒之邪留滞在关节，日久成为痹痛。故在天气寒冷时应注意保暖，防止膝关节受凉。 ※ 注意均衡饮食，注意钙和维生素的摄入，防止出现由于钙代谢异常引起的膝关节病。※ 有膝骨关节病的人，既要避免膝关节过度疲劳，少上下楼梯、少登山、少久站、少提重物，又要进行适当的功能锻炼，以增加膝关节的稳定性，防止腿部的肌肉萎缩，这不仅能缓解关节疼痛， 还能防止病情进展， 不要认为只有休息不活动，才能保护好患病的膝关节。body{font-size:14px;font-family:arial,verdana,sans-serif;line-height:1.666;padding:0;margin:0;overflow:auto;white-space:normal;word-wrap:break-word;min-height:100px}pre {white-space:pre-wrap;white-space:-moz-pre-wrap;white-space:-pre-wrap;white-space:-o-pre-wrap;word-wrap:break-word}th,td{font-family:arial,verdana,sans-serif;line-height:1.666}img{ border:0}header,footer,section,aside,article,nav,hgroup,figure,figcaption{display:block}a,td a{color:#008810}

1、睡硬板床.睡硬板床可以减少椎间盘承受的压力 。 2、注意腰间保暖,尽量不要受寒.白天腰部戴一个腰围(护腰带),加强腰背部的保护,同时有利了腰椎病的恢复。 3、平时不要做弯腰又用力的动作(如拖地板…),急性发作期尽量卧床休息,疼痛期缓解后也要.注意适当休息,不要过于劳累.,以免加重疼痛。 4、平时提重物时不要弯腰,应该先蹲下拿到重物,然后慢慢起身,尽量做到不弯腰。 5、急性发作期尽量卧床休息,疼痛期缓解后也要.注意适当休息,不要过于劳累,以免加重

一、银质针治疗室的准备及针具使用前的整理和消毒1、银质针治疗室要求安静、光线明亮，装有排烟设施、空调机、紫外线消毒灯，配备治疗车。每次治疗前治疗室要预先清洁和消毒，治疗时保持室内温度在20~24℃。2、治疗前将银质针清洁、整理，按不同的型号分成四组，分别包装后进行高压蒸汽消毒备用。二、银质针疗法的辅助用具、麻醉药物及艾球的制备1、辅助用具包括一次性使用无菌手套、一次性使用灭菌注射器、弯头止血钳、不锈钢医用弯盘、75%酒精棉球、碘伏棉球、95%酒精等。2、麻醉药物主要是2%盐酸利多卡因注射液，灭菌注射用水稀释。3、纸裹艾球。制作方法是用棉制纸将适量的优质艾绒包裹成直径约2厘米坚实的荸荠样艾球，艾球底部以锐器戳一较深的小孔，便于安装在银质针的针尾不会脱落。三、银质针针刺的进针方法1、直刺：针身垂直刺入皮肤、皮下组织、筋膜和骨骼肌肌腹直达骨骼的骨膜或肌腱附着处。2、斜刺：针身与水平线成角刺入皮肤、皮下组织、筋膜和骨骼肌肌腹直达骨骼的骨膜或肌腱附着处。3、平刺：针身平行水平线刺入皮肤、皮下组织、筋膜和骨骼肌肌腹直达骨骼的骨膜或肌腱附着处。4、骨膜下刺：选择远离病灶区的软组织薄弱区部位，先作进入皮肤和肌肉、筋膜等的直刺，抵达骨膜后在改作斜刺，将针头沿骨凹面的炎性骨膜下继续推进直达病灶区域。5、钻刺：左（右）手捏住针尾向下作快速的左右旋转，配合捏住针身下段的左（右）手3指，上下两手动作协调地将针头连旋带压刺入皮肤、皮下组织及严重变性的筋膜达骨骼的骨膜或肌腱附着处。6、围刺：围绕病灶区，由病灶周围间隔适当距离处作扇面状多针斜刺或多针骨膜下刺。四、银质针疗法的操作步骤1、根据针刺的部位，患者可采取仰卧位、俯卧位或侧卧位，既要充分暴露针刺部位，又要使病人体位比较舒服。2、选择软组织损害性疼痛病灶针刺治疗区域，碘伏棉球消毒皮肤。操作医师确定进针点后在每一个进针点作0.25%~0.5%利多卡因注射液皮内注射，形成直径约1厘米大小的皮丘（可避免银质针刺入产生局限性皮肤刺痛及艾球燃烧时产生的局限性皮肤灼痛）。根据不同的针刺部位选择合适型号（针刺至病灶区骨面痛点后留于体外的针身长度约10厘米左右为宜）经高压蒸汽消毒备用银质针，采用正确的执针姿势将银质针从进针点皮丘刺入皮肤、皮下组织、筋膜及肌层直至骨面附着处的软组织损害性压痛点，并向四周骨骼上作小幅度提插，发掘出病变软组织中特强针感的痛点后在此停针，依次完成其余病灶部位痛点的针刺治疗。治疗过程中可根据不同的病灶部位、软组织变性的程度等选择不同的进针方法。对于肌肉肥厚的部位，针刺过程中肌肉的收缩可能会使已刺至骨面的针尖浮离骨面，完成所有进针点的操作后需检查，将部分浮起的针重新刺达骨面痛点。操作医师必须解剖熟悉，操作过程中避免伤及重要的神经、血管及脏器等。3、针刺操作完毕后，用消毒的棉布块分别垫压针与针之间的皮肤空隙处，动作轻柔，并垫到足够的厚度，以保护皮肤勿受艾球燃烧时辐射热的灼痛或灼伤。垫布完成后在每一银质针的针尾分别装上一个准备好的纸裹艾球，注射器滴注95%的酒精至包纸半湿，血管钳夹紧酒精棉球点火后加以燃烧，同时注意严密观察，防止燃烧的艾球脱落。待艾火熄灭、针身完全冷却后起针。起针前先将针尾上的艾球灰吸除干净，移除针间垫布，医师手执酒精棉球按压针眼皮肤后快速起针，起针后针眼碘伏棉球消毒，再用75%酒精棉球擦净。针眼可完全暴露，48小时不与水或不洁物接触。五、银质针治疗后的常规处理1、治疗完毕后由于针刺缓解了病变部位原有的疼痛不适症状，病人均能自行起床行走或活动，仅髋外侧髂翼外面病变软组织针刺后会出现活动无力，需在医师的帮助下行髋关节主被动屈伸活动数十次，然后下床在治疗室内行走15分钟左右即可基本恢复步态。2、向病人交待清楚，针刺治疗后原有征象缓解但可能有两天局部不适或疼痛的针刺反应，部分多针密集型针刺者可能会出现轻度体温升高的现象，可不作特殊处理；针眼周围皮肤发痒，忌用指甲搔抓，以免发生皮肤感染；同一病灶区域两次针刺治疗的间隔时间为5~7天，不同病灶区域的针刺治疗时间视病人的耐受情况而定，可不受时间限制。3、征象明显缓解或完全消除后，建议患者长期坚持慢跑锻炼、关节功能锻炼、腰背肌功能锻炼，这是严重的慢性软组织疼痛患者经银质针治疗取得远期治痛效果必不可少的。六、适应症1、诊断为椎管外软组织损害性疼痛疾病，大多表现为：慢性颈肩背臂痛、腰臂腿膝痛、头面痛、腕掌痛、踝跟痛等。2、传统诊断为椎间盘突出，颈椎病、骨质增生（包括骨刺），椎体滑脱、小关节紊乱等因继发软组织无菌性炎症，造成躯体各部位的疼痛。3、因软组织损害性病灶引起与内脏器官相似的症状，表现为无器质性疾病因素的头晕、弦晕、眼胀、眼痛、视力减退、吞咽不适，口张不大、胸闷、胸痛、心悸、腹胀、腹泻、尿频、尿急、大小便失禁、痛径、月经失调、行经不畅、男女生殖器痛或性功能障碍等100多种涉及内科、神经内科、神经外科、精神病科、胸科、心血管科、骨科、腹部外科、泌尿科、男性科、妇科、计划生育科、康复医学科、运动医学科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、口腔科等疾病完全相似的症状。4、传统诊断为神经病理性损害，又无法确认为神经系统疾病，而产生躯体各部位的疼痛。七、禁忌症1、严重心脑血管病及肝肺肾功能衰竭者。2、癫痫、精神病等重症精神病患者。3、妊娠及严重心血管、神经衰弱者。4、血小板减少等血液疾病或有出血倾向者。5、局部皮肤过敏或感染性疾病以及发热者。6、其他不适合以及不能配合者。

（一）保持理想体重流行病学调查发现，血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关。临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血清尿酸盐水平降低，尿排出减少，痛风发作减轻。（二）限制食物嘌呤摄取量有学者建议，每日嘌呤摄取量应在100～150mg以下，尤其应该限制摄取富含嘌呤的食物由于蛋白质在体内具有特殊作用，摄食过多蛋白质，也可使内生性尿酸增加，故亦应适当限制。（三）鼓励选食硷性食品含有较多钠、钾、钙、镁等元素的食物，在体内氧化生成碱性氧化物，如蔬菜、马玲薯、甘薯、奶类等，生理上称为碱性食物。水果如柑桔等，经体内代谢后留下丰富的硷性元素钾故亦为碱性食品。增加碱性食品摄取，可以降低血清和尿酸的酸度，甚至使尿液呈硷性，从而增加尿酸在尿中的可溶性（四）保障尿量充沛如病人心肺功能正常，应维持尿量2000ml/d左右，以促进尿酸排泄。因此，病人每日液体摄入总量，应达2500～3000ml。饮料当以普通开水、茶水、矿泉水、汽水和果汁等为宜。但浓茶、咖啡、可可等饮料，有兴奋植物神经系统作用，可能引起痛风发作，故应避免，为了防止夜间尿浓缩，能在睡前或夜半适当饮水，当更适宜。方法（一）限制总热量总热量根据病人理想体重按休息状态计算，通常不超过每日105～126kJ(25～30kcal)/kg。临床经验表明，成年病人若属度以上肥胖者（超重30%～50%），每日总热量超过6300kJ，往往不能使体重下降。下述方法，可供限制总热量，减轻体重参考。 1.超重30%～50%及以上病人 总热量以6300kJ/d起始，分为三餐供给。一个月后改为5460kJ/d；或在原饮食基础上减少热能2310～4620kJ/d，以每周减轻体重0.5～1.0kg为目的。 2.超重或轻度肥胖者 总热量以6300kJ/d起始，分三餐供给；或在原饮食基础上减少热能525～1050kJ/d，藉以达到每月减肥.5～1.0kg的目的。（二）三大营养的分配 在限制总热量前提下，三大营养素的分配原则是：高碳水化合物、中等量蛋白质和低脂肪。 1.碳水化合物 碳水化合物包括蔬菜和水果，应占总热量的65%～70%。这也符合国人的饮食习惯，如此，可以减少脂肪分解产生酮体，有利于尿酸盐排泄。但应尽量少食蔗糖或甜菜糖。 2.蛋白质 蛋白质应占总热量的11%～15%，通常每日为0.57～1.0g/kg。主要选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类的蛋白部分。因为它们既是富含必需氨基酸的优质蛋白，能够提供组织代谢不断更新的需要，又含嘌呤甚少，对痛风病人几乎不产生不良影响。但酸奶因含乳酸较多，对痛风病人不利，故不宜饮用。 3.脂肪 总热量的其余部分，则以脂类补充，通常为40～50g/d。由于脂肪氧化产生热量，约为碳水化合物或蛋白质的二倍，为降低病人体重，无疑应该限制。注意事项（一）避免饮酒 酒的主要成分是乙醇，它可诱发糖原异生障碍，导致体内乳酸和酮体积聚。乳酸和酮体中的β-羟丁酸能竞争性抑制尿酸排泄。（二）限制嘌呤个体化 限制漂呤含量的摄取，应该根据病人病情轻重、所处病期、合并症和降尿酸药应用情况分别对待，即符合病人的个体情况。（三）注意食品烹调方法 合理的烹调方法，可以减少食品中含有的漂呤量，如将肉食先煮，弃汤后再行烹调。此外，辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等食品、调料，均能兴奋植物神经，诱使痛风急性发作，亦应尽量避免应用。

①在急性扭伤后，是否跛行。如走路时一手扶腰或患侧，下肢怕负重，而呈一跳一跳的步态，或是喜欢身体前倾，而臀部凸向一侧的姿态。 ②轻轻咳嗽一声或数声，腰疼是否加重。 ③仰卧位休息后，疼痛仍不能缓解;可尝试在左侧卧位、弯腰屈髋、屈膝时疼痛症状能否缓解。 ④仰卧位，自行或旁人用手轻轻触后腰部、腰椎正中及两侧，检查是否有明显的压缩。 ⑤仰卧位，然后坐起，观察患者下肢是否可因疼痛而使膝关节屈曲。 ⑥仰卧位，患侧膝关节伸直，并将患肢抬高，观察是否因疼痛而使其高度受到限制。 以上介绍的几种自我检查方法，一般如有几项符合都应视为患腰椎间盘突出的可能。

腰椎间盘在身体里具有缓冲压力、保护脊髓的作用。外伤或者随年龄的增大椎间盘发生退变等原因可造成椎间盘的纤维环破裂，髓核组织向椎管内突出，腰椎脊神经根受压而产生一系列综合征。 腰椎间盘突出症在手术前要注意适当的补充蛋白质，每日蛋白质的量可达100-150克左右，尽量选择富含优质蛋白质的食物，如奶及奶制品 (年纪大的患者治愈最好选用脱脂鲜奶或奶粉)、蛋类、大豆粉、动物的肝肾、瘦肉、鱼、鸡肉、酸奶等。每日6餐。术前一天晚上(如果没有糖尿病、食道癌)可多吃些无脂的糖果。食谱的安排在原来饮食的基础上注意增加全脂或脱脂奶1份、酸奶1-2份、鸡蛋1个、大豆粉适量或豆腐1份，动物肝或肾适量。 手术后能进食，首先以蔬菜水果为主，蔬菜放一点盐和油煮熟，吃菜喝汤;多喝新鲜的果汁。注意蛋白质的补充，最好选用牛奶、蛋黄、酸奶等。少喝茶和咖啡。如果术中失血过多，饮食中适当加一点动物肝脏、血制品及豆腐等。少食多餐(每日6餐以上)。 在康复期，注意做适当的腰部运动养生。饮食中注意补充钙、镁、维生素D以及维生素B族等。含钙丰富的食物如奶类、豆类、小虾米、海带等，多吃新鲜的水果，适当补充动物肝脏，饮食多样化，少喝可乐类饮料。如果饮食量少，可以适当吃一些营养补充剂。 腰椎间盘突出症在术前、术后及康复期都应多食富含纤维素的食物，如芹菜、木耳、竹笋、苹果、香蕉等，以保持大便通畅。如果大便不畅，晨起可喝淡蜂蜜水或淡盐水。

【摘要】目的 观察银质针疗法治疗踝关节撞击症的临床效果，提高临床治疗水平。方法 选取福建省泉州市正骨医院和南安市陈丰实颈肩腰腿痛专科自2006 年3 月至2011年12月收治的110例踝关节撞击症患者随机分为观察组（银质针治疗组）和对照组（保守治疗组）各55例，比较两组患者的治疗效果。结果 观察组达优者37 例，良16例，可2 例，优良率为96.4% ；对照组达优者14 例，良22 例，可16 例，差3 例，优良率为65.5%。两组比较差异显著，具有统计学意义。结论 采用银质针治疗踝关节撞击症较保守治疗效果理想。【关键词】银质针疗法；踝关节撞击症中图分类号：R687.4 文献标识码：B 踝关节软组织撞击综合征（impingement syndromes of dashing ofankle），简称踝关节撞击症，是指因扭伤踝关节后，前下胫腓韧带、前距腓韧带、三角韧带深层纤维损伤后瘢痕化、滑膜炎症所致长时间肿痛，临床治疗较为困难的一组综合征。大部分患者均有一次或多次扭伤史，以体育扭伤常见[1]。表现为踝关节前内侧、前外侧疼痛，持续行走、跑步或运动后加重，并有该部位的间歇性肿胀。作者自近年来采用银质针疗法治疗踝关节撞击症取得了较为理想的治疗效果，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取作者自2006年3月至2011年12月收治的110例踝关节撞击症患者随机分为观察组（银质针治疗组）和对照组（保守治疗组）各55例，所有患者均符合踝关节软组织撞击症的临床诊断并采用X线及MRI检查排除其他疾病可能。观察组55例患者中男38例，女17例；年龄22~63岁，平均35.9岁；病程5个月~6年，平均2.2年；按照OA踝关节撞击症分级标准其中0级19例，1级24例，2级12例。对照组55例患者中男41例，女14例；年龄21~62岁，平均34.8岁；病程3个月~5年，平均1.9年；按照OA踝关节撞击症分级标准[2]其中0级22例，1级22例，2级11例。两组患者从年龄、性别、病程等各方面比较差异不大（P ＞0.05），具有可比性。1.2 治疗方法对照组患者给予局部制动、按摩、理疗、药疗及封闭治疗，每日治疗1次，连续治疗14d为1个疗程。连续治疗2个疗程。观察组患者均采用宣氏密集型压痛点银质针针刺疗法,治疗方法如下：针刺前询问病史,仔细阅读伤踝X片,了解患者进餐情况,避免空腹治疗。向患者详细介绍银质针艾灸治疗过程,术中可能出现酸胀麻沉及其他不适感觉,嘱放松呼吸就能克服。增强患者信心,避免恐惧,取得患者的配合,以便医生完成操作,令病人平卧位,依据患者查体情况确定踝关节前下胫腓韧带、前距腓韧带、三角韧带深层纤维损害后瘢痕化、滑膜损害疼痛区域的压痛点,用甲紫标出针距为1 cm 的10～12 个密集进针点,在无菌操作下,对每个进针点用0125 %利多卡因皮内注射一个皮丘,而后选择长度合适无菌银质针在标记部位直刺或斜刺,直达肌肉、筋膜附着的骨面,通过针尖探刺引出强烈的酸胀、麻或痛的针感。针刺完毕后,在针与针的皮肤空隙铺垫足够紧实的纯棉布条,再在每根银质针的针柄上套上用桑皮纸裹的艾球,用适量95 %酒精滴湿半个艾球表面,燃烧至完全熄灭,待针自然冷却后就可取针,偶有针眼渗血者按压1～2min ,便可止血,这是由于针尖刺破浅表毛细血管所致。针眼用安尔碘消毒，创口贴包扎。嘱3 天内针眼勿接触水,禁用手摸或指搔。1周后开始进行踝关节功能康复训练。治疗后部分病人会出现踝部反而更酸痛的情况,这是治疗过程中系例补偿调节的正常反应,需向患者说明。可根据患者情况一般治疗1～2 次。两组患者均随访观察6个月。1.3 疗效评价标准优：患者踝关节处疼痛消失，僵直、跛行、肿胀等临床症状消失，活动能力不受限；良：患者踝关节处有轻微疼痛，僵直、跛行、肿胀等临床症状明显改善，正常活动基本不受影响；可：患者踝关节处疼痛有所改善，僵直、跛行、肿胀等临床症状活动时加重，正常活动受影响；差：患者踝关节处疼痛基本无改善，僵直、跛行、肿胀等临床症状休息时明显，正常活动明显受影响。比较两组患者的优良率。1.4 统计学方法本组数据采用SPSS15.0统计学软件进行处理，组间进行卡方检验，以P ＜0.05为有统计学意义。2 结 果2.1 两组患者治疗效果比较见表1。表1 两组患者治疗效果比较（n）组别优良可差优良率观察组（n=55） 37 16 2 0 96.4%对照组（n=55） 14 22 16 3 65.5%由表1可以看出，观察组达优者37例，良16例，可2例，优良率为96.4%；对照组达优者14例，良22例，可16例，差3例，优良率为65.5%。两组比较差异显著，具有统计学意义。3 讨 论踝关节软组织撞击综合征是骨科临床较为常见的踝关节损伤。踝关节周围的韧带是维持踝关节稳定的重要结构，韧带受到牵拉后造成前距腓韧带、跟腓韧带、三角韧带的损伤，若未给于有效的制动、固定、休息等治疗，韧带在自我修复的过程中形成瘢痕化、滑膜炎症或软骨损伤，则导致踝关节撞击综合征［ 2］。单纯的踝关节扭伤不像踝关节骨折那样易受医患双方重视；临床表现、症状不尽相同；医师对应力下无异常x线表现的踝关节扭伤的损伤程度的判断差异；加上当今生活节奏快、工作繁忙，很少有患者愿意踝关节长时间、坚固的制动；踝关节扭伤早期的“ 冷处理”(治疗不积极、不得当或无制动及制动时间太短) 、早期的负重或再损伤及踝关节不稳定等都可造成踝关节陈旧性损伤。韧带的损伤一般发生在骨附着点，致局部毛细血管破损、出血、产生血肿及水肿，组织液渗出刺激神经末梢而疼痛。如进一步及反复的损伤，则局部组织反复水肿、渗出、产生慢性无菌性炎症，组织修复受阻，局部出现瘢痕、粘连，结果造成疼痛、肿胀顽固难愈。随着近年来踝关节镜的应用以及结合组织病理学分析，确认了本综合征是因踝关节韧带撕裂后瘢痕化纤维陷入了踝关节前内外侧沟中，滑膜肥厚炎症反应所形成的。本病多发生于青壮年患者，且多有一次或多次扭伤史，以体育运动时扭伤多见。临床表现为踝关节前内侧、前外侧疼痛，持续行走、跑步或运动后加重，并有该部位间歇性肿胀。检查时可见踝关节前外侧或前内侧肿胀，局部有压痛，主要在前距腓韧带、前下胫腓韧带、三角韧带和关节缝处；踝关节背伸活动可正常或稍受限，但疼痛加重。X线检查无骨折及脱位表现，主要用以排除其他疾患[3]。踝关节软组织撞击综合征的临床治疗多采用局部制动、按摩、理疗、药疗等保守治疗效果不甚理想。因为踝关节周围的软组织损害炎症和痉挛不容易通过间接接触疗法而清除，相反，对有些不适当的治疗方法反而会加重损害，导致临床症状的加重。银质针相传是从古代“九针”中的提针和长针发展而成的,它以85%白银混以少量铜、锌、镍合金熔炼而成,针直径1.1mm,长15 ～18cm,针尖钝园,针柄长5 ～6cm,它质地柔韧,可以沿着骨膜的弯曲凹面推进而不折断,能准确到达较远距离和狭窄骨间隙的病变部位。银质针传热快,艾灸燃烧时针体温度大于100℃,针尖温度为39～41℃,众多的针体将热能传导到深层病变部位,形成透热网,有增加局部血液供应、松解肌肉痉挛等功效,一般物理疗法和药物疗法难以达到。通过应用银质针对踝关节受损部位进行银质针疗法治疗，可以在较小的创伤下完成软组织损害炎症和痉挛的清除，通过松解踝关节间隙内各种粘连的瘢痕样纤维组织，对粘连的关节软组织进行松解而达到治疗的目的。经文中观察组患者治疗得知治疗效果十分理想，而对照组单纯采用保守治疗效果不佳，本研究观察组达优者37例，良16例，可2例，优良率为96.4%；对照组达优者14例，良22例，可16例，差3例，优良率为65.5%。两组比较差异显著，具有统计学意义。参考文献[1] 王敏,石仕元.踝关节外侧副韧带损伤的手术治疗[J].中国骨伤,2010,13(7):98-100.[2] 王福生,张羽飞,王立德,等.踝关节前外侧软组织撞击综合征的关节镜下诊断和治疗[J].中国骨科与关节损伤杂志,2005,20(9):605-607.[3] 方志祥,李坚.手术治疗合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折80例[J].中医正骨,2010,13(6):164-165.

密集型银质针针刺疗法是我恩师软组织外科学创始人宣蛰人教授创立的治疗软组织损害性疼痛的三大疗法之一，主要适应于椎管外软组织损害属疼痛慢性病例。笔者自2006～2011年以密集型银质针疗法治疗腰椎间盘突出症104 例, 疗效显著, 现报告如下。1 一般资料192 例腰椎间盘突出症(诊断标准见文献[1 ] )并采用脊柱侧弯试验、俯卧位脊柱伸曲位加压试验和胫神经弹拨试验排除椎管内软组织损害性病变, 患者随机分为两组。治疗组104例, 男60 例, 女44 例;年龄48 ±12 岁; L4～5 椎间盘突出80 例, L5 / S1 椎间盘突出24 例; 平均病程110 ±19 天。对照组88 例, 男46 例, 女42 例; 年龄46 ±6 岁; L4～5 椎间盘突出38例, L5 / S1 椎间盘突出50 例; 平均病程90 ±26 天。两组患者性别、年龄、突出节段、病程等比较无显著性差异( P > 0105) , 有可比性。2 治疗方法治疗组予密集型银质针疗法治疗, 对照组予针灸结合牵引治疗。211 密集型银质针疗法: 所选病例按椎管外软组织损害性痛的检查方法,判断患者疼痛区域、肢体活动范围,以便确定治疗方案。根据操作部位不同,选用1 至4 号长度合适的无菌银质针, 银质针使用前做高压消毒处理,针刺严格在无菌条件下进行。确定病变部位,患者俯卧位、侧卧位或仰卧位,暴露局部,定点,常规消毒后,取0125 %利多卡因皮内注射一个皮丘,选长度适宜的银质针进行直刺、斜刺,针尖直达骨面, 针刺完毕后,在针与针的皮肤空隙铺垫足够紧实的纯棉布条,再在每根银质针的针柄上套上用桑皮纸裹的艾球,用适量95 %酒精滴湿半个艾球表面,燃烧至完全熄灭,待针自然冷却后就可取针,偶有针眼渗血者按压1～2min ,便可止。针眼消毒,无菌敷料覆盖, 休息几分钟即可。针眼3d 不与水接触,以防针道感染。布针方案: ①腰部、髂后上棘内侧缘与髂嵴后1/ 3 肌附着处,沿骨盆、髂嵴缘弧形布针2 行,针距为1. 5～2. 0 cm , 每行约为8～12 枚针即可,L3～S1 棘突旁椎板处,及骶骨背面沿棘突旁两侧1. 0～2. 0 cm 直线布针2 行,针距为1. 0～1. 5 cm ,每行约为5～6 枚垂直进针, L2～4横突处每处布针2 枚,横向斜刺至横突背面及末端。② 臀部、臀中、小肌髂骨翼附着处, 20～28 枚分3 行直刺达骨膜。髂前上棘外下,沿阔筋膜张肌与髂胫束布针24枚直达骨膜。③ 髋前部、耻骨上支6 枚,耻骨下支4 枚,分2 行沿股内收肌走行向内后方斜刺达骨膜。④髌前部, 在髌骨下1/ 2 段即髌下脂肪垫的边缘下1 cm 部位,作出针间距为1 cm , 且向上开口成弧形的13～18 个进针点布针 ,针尾呈扇状刺入髌骨下1/ 2 段髌尖粗糙面。212 在同一病变区可做2～3 次针刺，每周1 次,最多治疗8 次。同一部位针刺间隔时间15 d , 不同部位针刺间隔时间7 d。所有患者均在治疗后1 周复诊或随访,并在6 个月进行随访综合评定。 213 针灸: 采用华佗牌针灸针, 规格0125mm ×30mm,013mm×130mm。交替选用L325 夹脊穴、肾俞、气海俞、腰部阿是穴, 秩边、环跳、委中、合阳、飞扬、承山、阳陵泉、大钟均取患侧。患者取俯卧位, 针刺环跳穴用013mm×130mm毫针, 直刺快速进针后, 予提插捻转手法, 至产生通电样感向患侧放射至小腿, 针刺秩边穴针感需向下肢放射, 其它穴位取0125mm ×30mm 毫针快速直刺进针1～115 寸, 采用提插捻转手法以得气为度。留针20min , 每5min 行针1 次。10 次为1 个疗程。214 牵引: 牵引用体重的40% ,以疼痛减轻为原则,持续牵引20～30min。治疗6个月后统计结果。3 治疗结果311 疗效标准: 治愈: 腰腿疼痛酸胀消失, 腰部活动自如, 椎旁无压痛及放射痛, 直腿抬高试验阴性;显效: 腰腿疼痛酸胀消失或偶有轻微疼痛酸胀, 腰部活动无明显不适, 椎旁无压痛及放射痛, 直腿抬高超过70°; 有效: 腰腿疼痛部分消失, 腰部活动功能改善, 椎旁压痛及放射痛减轻, 直腿抬高试验30°～60°; 无效: 症状体征无改善或加重。312 治疗结果: 见表1 。治疗组疗效明显好于对照组( P < 0101) 。表1 两组疗效比较组别 例数 治愈 显效 有效 无效 总有效率治疗组104 50 29 18 7 9327 %3对照组 88 30 28 11 19 7814 % 注: 与对照组比较, 3 P < 0101 。4 体会 腰椎间盘突出症( lambar disc herniation, LDH) 是一种临床常见病和多发病, 腰腿疼痛是最常见症状, 多见于成年人和老年人。LDH的疼痛发生机制尚未明确，主要包括: 机械压迫机制、炎症化学性刺激、自身免疫反应等。而宣蛰人老师从长期软组织外科学的临床实践中提出椎间盘退变属生理性改变的自然规律不是疼痛因素;只有当腰椎管内鞘膜外脂肪和椎管外软组织患无菌性炎症病变时,才会出现腰腿疼痛。来自椎管内外疼痛,临床可通过腰脊柱“三种试验”来检查鉴别[ 2 ]。这192例病例经过脊柱侧弯试验、俯卧位脊柱伸曲位加压试验和胫神经弹拨试验证实为阴性,虽有突出物的阳性依据,其疼痛主要病理基础仍是椎管外软组织(骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、椎管外脂肪) 病变引起,多为慢性劳损,它的发生是肌肉和筋膜等受到经常性和过多的牵拉性刺激,日积月累在肌附着点外形成具有无菌性炎症病理变化的压痛点,疼痛又可引起肌痉挛和肌挛缩,损伤引起肌附着处软组织的疼痛必然累及与其相关联的肌群,使之过度紧张而出现反射性(或保护性) 肌痉挛,凡有痛必有肌痉挛;凡有肌痉挛亦有疼痛。软组织疼痛引起的肌痉挛会破坏身体的动力性平衡,机体为了保持重新平衡以补偿性肌痉挛进行调节,从而引起一系列相关的功能障碍和功能失调,即所谓椎管外软组织损害的相关征象[3 ]。这一发病机制可概括为“因痛增痉(挛) 、因痉(挛) 增痛”,相似于祖国医学的“痛则不通,不通则痛”。宣氏银质针系80 %白银加20 %铜、锌、镍溶化的合金拉丝制成,针身直径为1.1 mm. 约为普通不锈钢毫针3倍,针柄长度均为6 cm ,针身长度分别为9. 5 cm、12cm 、14cm 和16cm 4 种。银质针的治疗优点:(1)针身较长,能够刺达深层病变组织，而常规的针灸理疗难以抵达深层病变区。(2)针身粗,针感强,而且不会发生因肌肉痉挛引起断针或滞针。(3)质地较软,可延骨膜下的骨凹面弯曲,继续推进而不折断,起到软组织剥离松解作用,以扩大治疗面积。(4)传热作用快,银是热的优良导体,可将热能传导并扩散到周围的病变组织,有直接的热疗作用,使病变的肌肉、筋膜附着区温度升高,小血管扩张,血循环加强。从而改善组织营养,提高细胞活力,加速代谢产物和致痛物质的排除,促进炎症消散和组织再生。:(5)通过银质针对椎板、关节突、横突及骶髂部的软组织附着处进行反复针扎剥离松解,破坏附着处的神经末梢,达到“去神经” 作用，而这也是银质针疗法治疗的重要机制。银质针针柄辅以艾灸,体外的银质针针柄温度大于100 ℃. 体内针身为55 ℃,针尖为42 ℃,热能直接传导到病变部位,起到促进血循环 、改善无菌性炎症病变及增强粘连松解的作用,从而对椎管外软组织的病变引起的腰椎间盘突出症起到治疗作用[4 ]。笔者通过临床观察发现, 密集型银质针疗法与针灸结合牵引的综合疗法相比,前者临床疗效更加显著, 尤其值得一提针灸牵引组无效病例采用密集型银质针疗法也取得明显效果。王福根等经血流量检测仪测定[ 5 ] , 密集型银质针疗法可使局部组织血循环流量较治疗前增加50 %～150 % ,治疗后1 个月仍使血流量增加维持在20 %～40 % ；肌电图[ 6 ]结果也证实了温热银质针疗法对慢性软组织损害性肌痉挛具有明显的、持久的解痉作用。总之,密集型银质针疗法是保守治疗腰椎间盘突出症实用有效的方法,具有损伤小、疗程短、收效快、作用久、复发率低等优点,值得临床推广应用。5 参考文献[1 ] 陈佑邦. 中医病证诊断疗效标准[M] . 南京: 南京大学出版社, 1994 : 2012203.[ 2 ] 宣蛰人. 软组织外科学[ M] . 上海: 上海文汇出版社, 2002 :142021422.[ 3 ]王薇. 银质针疗法治疗腰椎间盘突出症50例[J ] .浙江中医药大学学报，2009，1 (1) :155 -121[4] 程少丹，陆念祖，张天伟，等.陆氏银质针及其在骨伤科的应用[J].中国中医骨伤科杂志，2010，18(4)：62－64. [5 ] 王福根,富秋涛,侯金山,等. 银质针治疗椎管外损害后局部血流量变化观察[J ] . 中国疼痛医学杂志,2001 ,7 (2) :80 - 82[ 6 ]王福根,江一平,冯传有,等. 银质针肌肉导热疗法临床研究[J ] . 中国疼痛医学杂志,2005 ,11 (1) :5 - 7

摸法在腰椎间盘突出症临床诊治中的应用 蒋碧明 1,陈超2,赖树华 1 (1.泉州正骨医院 ,福建泉州 362000;2.惠安县惠东华侨医院 ,福建惠安 362141)关键词 :腰椎间盘突出症 ;摸法 ;中医骨伤中图分类号:R681.53文献标识码:B 摸法是中医骨伤科检查和诊治疾病的常规方法之一 ,它是凭医者双手通过触诊感觉,检查确定某种疾病诊治。清代医者吴谦在《医宗金鉴》中提出了以“摸”为先的正骨手法 ,阐明了“手法者诚正骨之首务”的系统理论。腰椎间盘突出症(简称腰突症 )引起的腰腿痛是临床常见病、多发病 ,我们正骨先辈们在同此类腰腿痛长期斗争中 ,探索出一套准确可行,操作性强 ,兼有治疗作用的摸法。虽然我们现在已经普遍使用着各种先进检查仪器 ,但仍要注重摸法,依据 “手感”来进行疾病的诊断和鉴别 ,乃至于指导临床治疗,为广大中医正骨医务工作者所推崇。下面对“摸法”在腰突症临床诊治中的应用作大致的论述。 1摸清腰椎棘突偏歪 正常情况下,脊柱在前后位观下棘突的连线应为一条直线。棘突是椎体的一个组成部分,在腰部的皮下可以触及。当积累性劳损和(或)退变使脊柱的稳定性遭受破坏,腰椎间盘突出,腰椎椎体发生位移,出现腰腿疼痛时,患椎棘突必有偏歪,故腰椎间盘突出与腰椎棘突偏歪关系密切。冯天有教授共统计970例腰椎间盘突出症病人,用摸法检查,其中腰椎棘突偏左者530例(占54.6%),偏右者440例(占45.4%)[1]。经过冯氏“椎体棘突四条线”触诊法,可以确定棘突有无偏歪,以及偏歪棘突的位置和方向。一般需触摸,比较下述4条线综合判断,中心轴线为通过脊柱中心的想像的一条直线;棘突侧线为经过各棘突侧缘的连线;棘突顶线为每个棘突上、下角的连线;棘突尖线为上一棘突下角与下一棘突上角尖的连线。当棘突偏歪时,其顶线偏离中心轴线,侧线在此处成角而成一曲线,尖线则显斜方向与中心轴线相交。在摸清患椎偏歪的棘突的节段和偏歪方向基础上,再从拇指腹于棘顶触摸,可感觉腰部屈伸活动时患椎活动度减低。 2寻找棘突旁压痛点 沈国权教授在长期推拿教学和临床中发现,在健康人群中,颈、胸、腰椎棘突偏歪阳性的比例相当大,在大学生中阳性比例为70%左右[2]。因此在腰突症病人偏歪棘突旁寻找压痛点是正骨摸法的一个重要步骤。医者用一拇指指腹的桡侧,在偏歪棘突旁肌肉、韧带与纤维组织等处依次进行左右上下摸诊。可以发现患者棘突旁压痛或伴有向下肢反射痛,和(或)患处棘上韧带有条索样纵行剥离,触之钝厚、压痛明显。比较腰突症病人其两侧的椎间隙 ,可以发现患侧的饱满感。如没有寻找到压痛点,即使是现代仪器CT、MRI提示腰椎间盘突出也不能进行正骨手法治疗。因为单纯的棘突偏歪往往是正常的脊柱结构生理变异,或腰突症属于代偿期,自身可以调整,故无须处理。3摸拨经筋穴位 经筋是经络组成的一部分,它受经脉的濡养,经脉经受风寒侵袭或跌打损伤致病 ,可影响经筋,症状经常反应在经筋。临床常见有疼痛、僵硬、筋结物等反应。诊查时主要靠摸法。腰突症引起腰腿痛 ,使腰、臀、下肢的经筋受牵拉。摸诊时,用指摸拨法,以拇指指腹为主,循背、腰部足太阳经筋自上而下摸拨 ,先轻拨。急性发作时一般可拨用,医者有较正常经筋椭圆状,较硬、光滑,可拨动的手感 ,患者有明显痛、剧痛、拒触摸的感觉。慢性期,病程长,经筋长期受牵拉,筋脉气血受阻,致多数发生在臀、下肢足太阳经筋。可采用按拨法,以拇指或肘类部,自上而下循足太阳经筋按拨,多数部位用较重手法。医者有较正常经筋粗条棱形状,较硬,可或不可拨动的手感。此时患者有疼痛加重,剧痛或酸、胀等感觉。腰痛引起臀和下肢痛,在秩边、环跳、承扶等穴位处疼痛症状反应在深层。《内经》记载:“十二经脉者,内层于脏腑,外络于肢节;气血不和,百病乃变化而生”。所以采用手法治疗时,既要考虑到患处局部的手法作用,又要通过刺激病位以外的经筋穴位而达到整体调治的目的。 4摸法应贯穿手法治疗的始终在腰突症的发生发展和治疗过程中,医者必须在施术的过程中把摸法贯穿始终,以掌握病性的发展变化。对患者治疗前反应的病情,医者在手法前都要认真进行摸法,以鉴别患者反应的病情 ,来掌握变化的症候,准确地确定手法的重点及优选手法,以适应此次手法治疗的需要。术中摸法是症候随时变化的需要,做到手法随病变,并及时纠正手法。如腰突症病人术前检查时疼痛在腰,腿略有感觉,当用镇痛、移痛手法后,腰痛明显减轻而腿部疼痛加重,此时医者对腿受累部位应进行摸诊,寻找其痛点,进行手法调整。手法结束时进行摸法,术者做到心中有数,能够掌握此次治疗后病情的变化,正确判断疗效,预测在间隔时间内该病情的发展。如腰突症恢复到一定程度,主要表现是棘突旁痛点缓解,脊柱侧弯变直,生理曲度好转,椎体排列较治疗前顺列好等。这样就可预测此次手法治疗后病情是否好转,效果才可以得到巩固。随着现代医学的发展,不断出现了各种先进的检查手段和仪器,这也在很大程度上延伸了医生的感官,对早期精确诊断腰突症做出了极其重要的贡献。但现代医学的先进仪器,如CT、MRI等,也有其局限性,如对于许多腰突症中出现软组织损伤及微小骨关节错缝的诊断仍显得力不从心。因此摸法在腰突症临床诊治中的重要作用仍应得到充分的重视。参考文献: [1]冯天有.损伤性脊柱疾病诊治的中西医结合临床研究 [J].空军总医院学报 ,1997,13(2):63.[2]沈国权,严隽陶.对脊柱推拿“错位”与“整复”理论的思考[J].上海中医药大学学报,2002,16(2):26.try{var s = window.name;parent.MM[s].initIframe();}catch(e){}