泉州正骨医院科普号

问：膝关节前交叉韧带是什么？有什么作用？答：前交叉韧带，位于膝关节腔内，具有防止胫骨前移、拮抗旋转、限制过伸及侧翻的作用，是膝关节稳定结构中的一条重要韧带。问：什么情况下容易发生前交叉韧带断裂？答：当膝关节遭受侧翻加之旋转应力时，比如篮球运动跳跃后落地姿势不当或足球运动从侧面用力踢球（屈膝、侧翻加旋转），容易导致前韧带韧带遭受强大应力负荷，当负荷超过韧带本身强度时，即可发生前交叉韧带的断裂。问：前交叉韧带断裂时有什么表现？答：刚受伤时细心的患者可听到韧带撕裂的“啪呲”声，伴随后续的疼痛及逐渐出血肿胀，继而关节屈伸活动受限。首次伤后未及时诊治者，可有慢性膝关节不稳，乏力及反复扭伤史。问：怀疑前交叉韧带断裂，如何确诊？答：前交叉韧带断裂的诊断，需要结合受伤时情况，专科医生用手检查后情况及核磁共振检查综合判断，三者符合后基本可以确诊。问：前交叉韧带断裂后，是否可以不手术而采用保守治疗？答：前交叉韧带断裂后，韧带将逐渐被自体吸收或形成异位疤痕愈合，使韧带失去作用，自愈能力差，故绝大多数患者均需手术治疗。问：前交叉韧带断裂后，如果不做手术，有什么后果吗？答：鉴于前交叉韧带的作用，不做手术将导致慢性膝关节不稳，继发软骨退变及半月板损伤，引起膝关节疼痛、乏力而继发功能障碍，导致部分后遗症。问：前交叉韧带断裂，手术是缝合修补吗？答：前交叉韧带断裂后，残端经常呈马尾状撕裂，且由于关节内溶酶等的作用，缝合修补无济于事。目前唯一公认的做法是前交叉韧带重建。问：是不是所有诊断为前交叉韧带断裂者，均可以采用前交叉韧带重建手术治疗呢？答：多数患者适宜，但少数前交叉韧带断裂已久，继发严重骨性关节炎患者，已错过最佳手术时机，韧带重建可能不是最佳手术适应症了。问：手术重建前交叉韧带，会有什么后遗症吗？答：不做手术才会带来诸如软骨退变，半月板损伤等后遗症。目前关节镜下微创重建手术已经是治疗的金标准，创伤小，恢复快。手术存在一定风险，但一般属于低风险，不必过分担忧。问：前交叉韧带断裂重建后，能完全恢复正常吗？答：手术顺利加之积极规范的康复功能锻炼，一般情况下完全可以恢复日常生活及运动。问：前交叉韧带断裂术后，多久可以正常生活？答：一般情况下术后3个月可恢复正常生活。1年内应避免对抗性剧烈运动及重体力劳动。下图蓝色箭头所指为正常前交叉韧带下图蓝色箭头所指为断裂的前交叉韧带下图蓝色箭头所指为重建的前交叉韧带（形态位置接近正常）本文系李艺彬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

李艺彬医生原创，非授权禁止转载问：什么情况下容易导致半月板损伤？答：半月板损伤有急性损伤及慢性磨损两种情况，急性损伤多有膝关节扭伤或外伤史，慢性磨损常见中老年以及经常下蹲工作的人员；问：半月板损伤有什么症状？答：半月板损伤后可出现膝关节疼痛，打软腿（突然无力的感觉）以及弹响，部分患者膝关节屈伸活动受限（绞锁）；问：怀疑得了半月板损伤，怎么办？答：应到专科门诊（最好是运动医学科，其次是骨科）进行诊疗，专业医生会用手检查后，必要时再以核磁共振检查辅助诊断；问：核磁共振明确了半月板损伤，是不是一定要做手术？答：不是的，半月板损伤可分3种损伤程度，1-2度损伤大部分可先休息及保守治疗，3度损伤一般情况下建议关节镜手术治疗；问：是不是半月板3度损伤，一定适合做关节镜手术呢？答：不是的，对于软骨形态完好或轻度退变的患者，完全适合关节镜手术，但对于部分中老年人，软骨已经发生严重退变时，单纯做关节镜手术解决半月板问题并不一定合适，好比是你的脚底已经磨破皮了，再去处理鞋垫的破损，治疗效果就没有那么理想了；问：医生确诊半月板损伤，也建议做手术了，担心手术风险怎么办？答：关节镜下处理半月板损伤，是非常成熟而基础的手术，手术难度不大，创伤小，恢复快，手术风险较低，不需要过分担心风险；问：已经确诊半月板损伤了，想拖一拖再手术行吗？答：如果确诊半月板损伤，有手术指征情况下，建议尽快手术，拖一拖再做，可能会让损伤的半月板加重，并影响到贴在半月板表面的关节软骨，引起软骨退变（不可逆）；问：半月板损伤常见类型有哪些？答：常见有横裂、纵裂、斜裂、水平裂、桶柄状撕裂、混合型撕裂、松散型撕裂、根部撕裂等，不同类型撕裂有不同处理方式及预后；问：半月板损伤关节镜下如何处理？答：关节镜下通过镜头观察，进入器械，常用有如下几种处理方法：部分切除成形、次全切除、全切除、缝合等，有时可能存在两种方法联合，比如部分切除成形+缝合；问：半月板损伤手术后痛不痛？答：目前半月板损伤采用关节镜下手术只需2-3个不到1cm切口，疼痛较轻微，部分损伤较轻患者甚至没有疼痛感；问：半月板损伤做手术会不会留后遗症？答：如果半月板损伤了，不做手术才会留下诸如软骨退变、关节功能障碍等后遗症，做手术主要是存在一些风险及并发症，但几率都很低。问：半月板切除了，会再生吗？答：临床结果显示，半月板切除后并不会再生；问：半月板全切除了，对膝关节功能会有影响吗？答：半月板切除后，膝关节负荷应力相对集中些，远期可能加速软骨退变，但仅仅是因素之一，会不会出现退变，由多重因素决定，比如膝关节有无畸形、体重、劳动程度、运动喜好等等；问：半月板术后多久可以负重行走？答：如果你的半月板为切除的（包含部分切除、次全切除、全切除），术后肿胀消退后即可负重行走，一般在2-7天。如果是半月板存在缝合处理，需要根据缝合的部位及稳定性决定，一般由手术医师根据个体差异决定，多数在4-6周负重行走；问：做过半月板损伤手术，以后还能运动吗？答：一般是可以的，具体恢复运动时间及强度，需要根据手术后的恢复情况决定。典型病例下图为半月板体部横裂的表现。下图为半月板横裂部分切除成形后（类似正常半月板）本文系李艺彬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2015-05-11福建中医药大学附属泉州市正骨医院文/手外科 梁建华 庄智勇泉州市正骨医院手外科患者陈某40多年前因外伤致右小腿开放性骨折，由于当时医疗条件差，未得到正确处理，虽然骨折愈合，但骨折处的伤口流脓一直困扰着他，40余年的伤口流脓久治不愈。前段时间陈某就诊于泉州市正骨医院手外科，经拍片检查，诊断为右胫骨慢性骨髓炎。经手外科医师积极诊治，制定治疗方案，患者40多年的疾患得到治愈，小腿伤口愈合不再红肿流脓，能自行下地行走。慢性骨髓炎是常见难治性骨科疾病之一，是骨组织的慢性感染，可源于血液细菌种植、局部软组织感染，也可源于创伤时细菌直接种植导致的急性骨组织感染，尤其以小腿骨折多见。慢性骨髓炎的致病菌很多，但主要致病菌仍为金黄色葡萄球菌，且耐药细菌在不断增加。尽管抗生素不断更新，手术技术不断提高，慢性骨髓炎的治疗仍是一大难题。因死骨、窦道、死腔及病变肉芽组织的长期存在，多数慢性化脓性骨髓炎患者的治疗较困难，目前仍需结合手术治疗来为愈合创造条件。该院手外科在多年的临床实践中，开展了多种治疗方式治疗慢性骨髓炎，并根据患者具体情况采取个体化治疗。目前常用手术方法包括：一是病灶清除+置管持续冲洗；二是病灶骨清除后，抗生素链骨髓泥填塞，或冲洗基础上加肌皮瓣填塞；三是长段骨质病灶清除缺损，局部炎症控制后，可行骨搬运或游离腓骨移植术治疗。儿童急性骨髓炎容易漏诊而延误治疗，易转变为慢性骨髓炎，造成治疗上的困难。开放性骨折早期若处理不当，容易发生骨感染，转化为慢性骨髓炎。建议凡骨折时，合并有覆盖骨折部位的皮肤及皮下软组织损伤破裂，使骨折断端和外界相通者的骨折患者应及时到专科医院接受正规治疗。骨折治疗后如果出现骨折处皮肤红肿热痛，流脓水，应该高度警惕骨髓炎，及时到专科医院进一步检查治疗。

福建中医药大学附属泉州市正骨医院关节科简介福建中医药大学附属泉州市正骨医院关节科成立于1998年，是福建省地区较早开展关节镜技术的科室之一，科室现拥有床位50张，主任医师1人副主任医师1人主治医师4人，住院医师5人，其中研究生导师1名，医学硕士研究生4人。科室坚持以中医为主、中西医结合的诊疗特色，充分发挥中医药特色及专科专病优势，优化治疗手段，提高临床疗效，缩短疗程。科室年收治住院病人1200人以上，每年手术量超过800台，其中年均开展关节镜手术近400余例，髋关节置换手术200余例，膝关节置换100余例，门诊8000余人次。现拥有世界最先进的关节镜手术设备2套及完整微创手术器械3套，在关节疾病及关节创伤等骨关节外科微创专业技术方面已达到国内先进水平。2012年获泉州市科学技术奖三等奖1项，现承担省级科技项目2项。2013年，根据医院大专科，小综合的发展方向，关节科实行三级分科，分为运动医学科及关节骨病科，将运动医学科独立成科发展。科室专业分工，做到专病专治，精益求精。走专病建设的道路，现科室有股骨头缺血性坏死院级重点专病、膝骨性关节炎院级重点专病建设项目。一技术特色：开展膝、肩、髋、踝、肘关节镜微创治疗膝前后交叉韧带修复重建，半月板损伤修复缝合，髌骨脱位，肩袖损伤、肩关节脱位、撞击，骨关节炎、关节游离体、关节内骨折、各种滑膜炎、臀肌挛缩等。各种累及关节的骨折、关节脱位及韧带损伤，以创口小恢复快而获好评。已成功举办过关节镜运动医学研讨会及关节镜技术，骨科微创技术，人工关节置换等培训班10余次，共接纳省内、外进修学员10余名。关节科在中西医结合治疗关节疾病方面积累了丰富的经验，可一期同时开展双髋关节置换、双膝关节置换；并可独立完成高难度髋、膝关节翻修手术。近年来，积极引进膝关节单髁置换手术治疗膝骨性关节炎伴内翻畸形，获得满意的临床疗效。对于四肢关节畸形开展了具有中医特色的微创矫形治疗，如膝关节内外翻、拇外翻、肘关节内外翻等矫形术。在股骨头缺血性坏死专病建设方面，以特有的中医药辨证论治，使用中药汤剂，自制药，康复手法治疗股骨头缺血性坏死；引进大转子骨瓣移植术，腓骨支撑术，打压植骨术等多项国内先进的治疗股骨头缺血坏死的保髋手术。在骨肿瘤治疗方面，2011年开始与北京大学人民医院骨肿瘤中心合作，开展了四肢恶性骨肿瘤的保肢治疗、化疗，脊柱、骨盆肿瘤以及骨转移癌的手术治疗，提高了恶性骨肿瘤患者的生存率和生活质量。从而使关节科达到一个更理想的高度，取得了良好的治疗和社会效果。二、康复特色：我科具有先进的关节疾病康复理念，医护人员均能熟练掌握中医传统与现代康复理论、技术，配合一系列针对性很强的康复设备，使术后患者得到最佳的康复指导，科室现有专职康复师2名，能给患者进行围手术期专业化的个案康复锻炼。髋膝关节置换患者及各种骨折术后（术后当日下地）改变了过去伤骨动筋一百天卧床休息的保守理念，术后下地早，恢复快，缩短住院日，同时预防了卧床带来的各种并发症，同时疗效明显提高、疗程进一步缩短，深受广大患者欢迎。三、整体化优质护理：开展了人性化的整体优质护理，医护人员会最大限度地满足各位患者生理的、心理的、社会的各种需求，在生活上、精神上给他们以充分的自由，让他们在这里享受到无微不至的人文关怀。该护理模式把护士的时间还给病人，增加了和病人交流的机会，及时发现病情，为诊疗提供依据预防并发症的发生，通过细致入微的观察保证了患者的医疗安全。 学科将面向新世纪、瞄准国际发展前沿，紧密跟踪国际最新发展动态，着力开拓创新性技术，力争中西医结合治疗关节疾病方面有新的突破。开拓创新，不断进取，造福广大患者是我科不懈的追求。

1、什么是人工膝关节置换术所谓人工膝关节置换又称膝关节表面置换术，百姓俗称“换膝关节”，与口腔科医生给破损的牙齿表面安装牙套相似，用人工生物材料制作的假关节，通过精准的外科手术替换已经病废的膝关节软骨，从而达到消除疼痛、改善膝关节功能、纠正畸形、提高生活质量的目的。手术后不仅肢体是完整的，而且膝关节除了去除表面损坏的软骨、半月板、前或/和后交叉韧带外，其余的结构全部保留，哪些把“换膝关节”等同于“安装了一个假肢”的看法是错误的，是由于缺少医学常识所致。2、人工膝关节置换术适应症有哪些？手术适应症选择是否正确是影响临床效果的首要因素。人工膝关节置换术主要适用于发生严重的关节疼痛、不稳、畸形、日常生活严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的患者。包括膝关节各种炎症性关节炎，如骨性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎累及膝关节、血友病性关节炎等；创伤性关节炎；胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；静息的感染性关节炎（包括结核）；严重的膝关节骨坏死、膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎、膝关节滑膜软骨瘤病等。除了疾病本身的严重性外，年龄、职业、个人价值取向、经济状况等也要参考，对于一些很年轻的患者，膝关节融合术仍然有推荐价值。而对于神经性（Charcot）关节炎目前被列为相对禁忌症。 3、人工膝关节置换术的禁忌症有哪些？全身和局部关节的任何活动性感染；膝关节周围肌肉瘫痪；严重的下肢血管性病变；骨骼发育未成熟；膝关节周围软组织条件差；膝关节已长时间融合固定于功能位（伸直或轻度屈曲位），没有疼痛和畸形等症状。 4、人工膝关节置换的长期效果如何？人工膝关节置换术临床应用已有40多年历史，是20世纪最成功的外科手术之一，全球每年有超过60万名患者通过该手术获得生活质量的提高。人工膝关节采用金属和高分子塑料，按照人体关节的形状制作而成。这些材料经过严格的实验检测，是安全可靠的。运动量不大的老年人，80%的患者可以使用20年以上。当然，人工关节的使用寿命也与医生的技术水平有很大关系，有经验的医生安装的关节尺寸适中、位置准确、贴合紧密，关节使用寿命自然更长一些。其次是术后的康复，以及病人的体重、活动量、另一条腿是否存在问题等也有一定关系。5、人工膝关节置换术有可能出现哪些并发症？虽然人工膝关节置换术是一项成功率很高的手术，出现并发症的机会并不高，但对于可能出现的并发症也要有足够的了解，以便医患双方充分合作，努力把发生率降低最低。⑴ 血栓栓塞：人工膝关节置换术后如未经任何预防，发生血栓栓塞的机会将明显增加，可达到40%至84%.的程度，9%至20%的患者发生腘静脉以上的近端血栓，其诱发可危及生命的肺栓塞的危险性比小腿静脉血栓要大。是否发生血栓栓塞受很多影响因素，直接因素包括手术创伤、术中止血带使用、术后下肢运动减少等。危险因素包括：年龄超过40岁、使用雌激素、中风、肾病综合征、癌症、血栓栓塞史、长期制动、充血性心脏病、股静脉内置管、肠炎、肥胖、静脉曲张、吸烟、高度紧张、糖尿病及冠心病等。如果小腿和大腿进行性疼痛肿胀就应考虑血栓形成的可能。预防方法包括：机械预防、药物预防，药物预防又有中药与西药的区分。机械方法如：穿弹力长袜；应用下肢静脉泵等促进静脉回流。药物预防包括活血化瘀中药以及西药抗凝剂等；尽管有这么多预防措施，但血栓形成仍可能发生。假如术后您的下肢仍有进行的疼痛或红肿，应该及时与手术医生联系。⑵ 假体松动：人工膝关节置换术后假体可能在固定的骨质内发生松动。这种情况下有可能引起疼痛。一旦确诊假体松动，就需要进行翻修手术，目前针对人工膝关节无菌性松动的翻修，已经研制出多种解决方案，效果良好。⑶ 感染：人工膝关节置换术后感染尤其是深部感染是一个灾难性并发症，其发生率比人工髋关节置换稍高一些，（1.6%至2.6%之间），感染可以发生在伤口表面，也可以发生在深部；可以发生在早期（术后4周内），也可发生晚期（术后4周以后）。除了发生在表浅的感染以及少数早期的感染，可以通过局部外科处理以及应用抗生素得到控制外，多数需要通过去除全部或部分假体，进行翻修手术。 因此，希望术前患者把身体任何部位的感染病灶要主动告诉医生，让医生把握手术时机，而术后一旦出现伤口周围红肿疼痛，需要及时与手术医生联系，及时排除感染或及时处理。另外对于部分不典型的膝关节置换术后感染诊断还比较困难，需要医生具有丰富的经验。目前规范的人工膝关节感染性翻修手术的成功率已经达到90%左右。⑷ 脱位：人工膝关节置换术后比较少见的并发症，需要针对具体原因采用翻修手术解决。⑸ 假体断裂：金属假体和聚乙烯假体的断裂比较少见，有些属于产品质量的问题，有些属于手术安装技术问题，还有些与患者使用不当有关。一旦发生必须进行翻修手术，重新更换假体 。⑺ 神经损伤：很少发生，多数发生在严重的外翻畸形的病人，随着外翻畸形的纠正，加上术后包扎过紧，，腓总神经容易发生牵拉、压迫损伤，如能迅速解除压迫多数可以部分或完全恢复，但如果是神经断裂恢复比较困难，需要采取适当的补救措施。⑻ 血管损伤：很少发生，多数与解剖异常或手术操作不当有关， 一旦发现需要立即处理，避免发生肢体缺血坏死。⑼ 膝关节伸直或屈曲障碍：人工膝关节置换术后很多因素会引起膝关节伸直或屈曲障碍，其中膝关节疾病本身的因素、手术技术、术后康复是最主要的因素。对于常见的骨关节炎的病人，术前伸屈功能基本正常者，术后多数膝关节可以完全伸直、屈曲达到115度甚至更大，可以满足日常生活、社交需要，包括从事家务劳动，上、下楼梯，旅游，远足，爬山，骑自行车、跳交谊舞等。这些功能的获得是医生、患者、康复师共同努力的结果，三者缺一不可。当然不是每一个患者都达到完美的功能，而且有些活动如深蹲也不适合70岁以上的肥胖老年人，获得0～90°的活动范围就可以了，也是比较容易达到的。6．人工膝关节假体如何选择？生产人工膝关节假体的专业公司很多，每个公司又有不同类型的膝关节假体，因此可供使用的膝关节种类繁多，大致可分为保留后交叉韧带的CR膝关节假体和不保留后交叉韧带的PS膝关节假体，两者都适合初次膝关节置换的病人。根据假体垫片是否活动，又分为活动垫片和固定垫片膝关节假体。根据假体设计的屈曲角度不同，分为高屈曲假体和普通假体。以满足不同患者要求。选择哪一类膝关节假体应该根据病情、病人的经济能力由医生与病人共同商定。7. 膝关节置换费用是多少？住院需要多长时间？ 根据使用人工关节的种类不同，费用（包括人工关节材料、手术、药物和检查、住院等全部费用）也不同。在我院，如使用进口关节假体，单侧膝关节置换的费用约4..5至8万元；如使用国产关节假体单侧膝关节置换的住院费用约3.5万元。如果患者对术后的生活质量要求更高或由于病情的因素，需要使用特殊类型的假体，住院费用也会增加。住院以后，首先要全面检查您的身体、评价心肺等主要脏器功能、制定手术方案，一般需要2~3天。手术后如果恢复良好，1周以后，您就可以出院到康复中心或回家进行功能锻炼，这样总的住院时间为10天左右。8. 人工膝关节置换术后如何康复锻炼？人工全膝关节置换术后配合有计划的康复训练，能最大限度地改善关节功能，矫正关节畸形和缓解疼痛。手术后即开始练习踝关节的屈伸活动；麻醉作用失效后即可进行股四头肌、腘绳肌的等长收缩及踝关节屈伸活动，每小时进行5~10分钟，以促进血液循环，防止血栓形成。术后2~3天开始练习扶拐下地站立、行走；术后4—14天，继续进行功能锻炼，同时要加强膝关节屈伸活动范围锻炼：床上、床边膝关节屈伸锻炼、床上侧身膝关节屈伸练习、下床站立下蹲锻炼。利用拐杖练习行走，加强步态行走训练等。术后2—6周，继续进行上述功能锻炼，并逐渐增加练习的时间和频率。逐渐脱离拐杖行走，练习上、下楼梯活动。完全康复后可进行适当的体育活动，但在日常生活中注意保持合适的体重，预防骨质疏松，避免过多剧烈运动，不要做剧烈的跳跃和急停急转运动。9. 术后需要定期复查吗？人工膝关节置换术后需要定期复查，建议出院后2到4周要回医院复查，让手术医生及时了解膝关节伤口恢复情况、疼痛改善情况、特别是膝关节活动改善情况，有利于指导患者更好地康复，提高手术效果同时延长假体使用寿命。复查时需要记录临床症状改善的情况，测量关节活动角度，进行必要的影像学检查，登记关节评分量表（膝关节HSS评分，WOMAC健康调查表）等。10. 中医药技术在人工膝关节置换术中有何作用？ 中医药技术包括中药（内服、外用）、针灸、推拿、按摩等，中医药技术对于人工膝关节置换术的作用主要体现在两方面：一是术后应用活血化瘀中药能有效降低血栓栓塞并发症，减少西药抗凝药的副作用；二是按摩、推拿、中药外用熏洗有助于减轻术后疼痛、改善膝关节活动范围，提高手术整体效果。

【局部解剖】髂胫束是全身最厚的筋膜，由阔筋膜张肌和臀大肌腱膜共同组成。阔筋膜张肌起自髂前上棘和髂嵴外唇前2.5厘米处，位于缝匠肌和臀中肌之间，肌腹呈梭形，纤维向下而稍向后走行，在大转子上方移行为腱性组织，构成髂胫束前上部分的起始。臀大肌起自髂后上棘至尾骨尖部分，肌纤维平行斜向外下，其止点腱膜外上部分构成髂胫束后下部分的起始，止点腱膜的后下部分止于臀肌粗隆。髂胫束与大转子间有一滑囊，髂胫束浅方有一皮下滑囊，外伤或反复摩擦会引起滑囊炎症。髂胫束下止点分为两部分，主要部分止于胫骨上端外侧的Gerdy结节，另有一小部分斜行腱纤维止于髌骨外侧缘，因此髂胫束挛缩所致的大转子弹拨感有时可以传至膝关节外侧而被误认为是膝关节外侧半月板弹响。【疾病概述】臀肌、髂胫束挛缩症的病因有多种看法，有人认为是先天因素。目前多数认为其与臀大肌内药物注射后肌肉组织发生纤维瘢痕化引起。个别患者可能与运动训练中反复摩擦有关。本症还常合并髂胫束腱下滑囊的炎症，部分患者挛缩病变还可累及臀中肌筋膜。弹响髋患者主要的临床表现：（1）股骨大转子部位的弹响，合并滑囊炎是局部有疼痛和压痛。屈髋屈膝髋内收内旋后再伸直下肢时会诱发弹响和弹拨感。患者亦可主动诱发弹响，个别患者可无弹响征。髋关节内收、内旋和屈曲受限。（2）步态异常，双下肢呈外旋、外展状。（3）站立位双下肢不能完全并拢或困难。（4）坐位时双膝不能并拢，不能做膝关节重叠（翘二郎腿）动作。卧位直腿不能坐起。（5）不能并膝下蹲。（6）有些患者沿臀大肌方向可触及挛缩带，内收髋时更明显。（7）骨盆正位片可见“假性髋外翻”。（8）若双侧挛缩程度不同，会出现骨盆倾斜和脊柱侧弯。【手术适应征】一般患者，如果对日常生活和体育运动无明显影响，仅有弹响无疼痛等症状，不一定需要手术。如果症状明显，对生活和运动有影响可以考虑手术。运动员患者如果因本症影响训练或影响动作质量，应考虑手术。目前无确定疗效的保守治疗方法。【手术步骤及术中注意事项】手术可以采用切开手术或关节镜下松解术。1. 切开手术：2. 关节镜下松解术：近年来内镜技术的发展使得本手术亦可在关节镜下完成，由于创伤小，效果肯定，操作安全，已越来越多地应用于临床。其优点为：(1)关节镜监视下手术，视野清晰，对血管、神经可以清晰地辨认，且工作区远离坐骨神经、臀上和臀下神经的解剖部位，避免损伤坐骨神经、臀上和臀下神经。(2)用射频汽化仅作用表层1 mm，对周围组织无损伤，且止血效果好．不广泛剥离肌肉组织伤小，出血少，可有效地防止局部血肿形成。(3)手术切口小，手术时间短，术后组织反应轻，有利于早期功能锻炼和康复。【术后处理与康复】负压引流24-48小时拔除，术后卧床休息自由体位，注意观察患病部位出血情况及弹力绷带的松紧度。负压引流24-48小时拔除。单侧手术48小时后即可扶拐下地行走，但术后3日内不建议过多活动。术后8日可扶单拐或去拐行走及屈髋（坐位）。术后二周左右拆线，鼓励髋内收（翘二郎腿），不用拐。术后四周，运动员患者可逐步恢复训练。

【疾病概述】肩关节不稳是指包括肩关节脱位、半脱位、不稳后疼痛、松弛在内的一系列的疾病。肩关节不稳对运动员的训练有很大的影响，尤其对于那些过头动作较多的运动项目，如棒球、垒球、排球及游泳等。其发病率不详。近年来，随着对肩关节解剖、病理等方面研究不断深入，并不断应用新技术、新方法，肩关节不稳的治疗取得很大进展。肩关节不稳的诊断依赖于完整的病史、体格检查及影像学检查。必须详细评估不稳定的类型，确定单方向或多方向脱位或症状性半脱位的具体方向。此外，影像学检查对肩关节不稳的诊断很有帮助，X线平片、关节造影、CT和超声等多种成像技术都被用来检查肩关节不稳，但是没有一种能够全面有效地评价各种肩部病变。MRI可以显示多方位的组织结构，能够全面地评价各种常见肩关节病变，逐渐成为评价肩关节不稳的首选方法。肩关节MRI关节造影则结合了MRI和关节造影的优势，可以进一步提高肩部病变的诊断率。以下各节对于肩关节不稳的治疗进行逐一介绍。【局部解剖】 盂肱关节是全身活动范围最大的关节，其活动度近360°，但关节的骨性结构没有提供牢固的稳定性。其肩胛盂为扁平的盘状结构，浅而小。在肩关节活动的任何时候，肱骨骨头都仅有1/4与关节盂构成关节。这种小而扁平的肩胛盂对肱骨头并不像髋臼对髋关节那样能提供可靠的内在稳定性。肩关节稳定因素包括静力性结构、动力性结构及关节内负压（图 1-6-1）。1．静力性结构 包括骨与软骨；关节囊与韧带及盂唇（1）骨与软骨：肩关节是一个不稳定的球窝关节。肱骨头呈半球形，后倾30。肩胛盂表面只相当于肱骨头表面的1/4，而且两者曲面不吻合。Kvittne发现关节面只有25%～30%区域发生接触。上臂外展90，肩关节前、后方向平均移位20mm，前屈30关节移位最小，约为10mm。而关节软骨厚度的不均一性增加关节的稳定性。（2）关节囊与韧带：肩关节囊松弛且薄弱，其本身仅提供很小的阻力或稳定性。关节囊前方被三处关节囊的增厚部分所形成的盂肱上、中、下韧带加强，这些结构又与关节盂周边的盂唇紧密融合。盂肱韧带复合体包括盂肱上韧带(SGHL)、盂肱中韧带(MGHL)、盂肱下韧带(LGHL)。0°外展位时，盂肱下韧带松弛，盂肱上韧带和盂肱中韧带防止下方不稳；极度外旋及45°外展位时，盂肱中韧带防止肱骨头前移；极度外旋，外展位时，盂肱下韧带防止肱骨头前下移。盂肱上韧带起于肩胛盂肱二头肌腱长头腱止点下方，止于肱骨小结节肩胛下肌腱止点的上方。盂肱上韧带是在0°外展位阻止肱骨向下半脱位的主要结构。同时它也是0°外展位对抗向前、向后应力的主要稳定因素。盂肱中韧带在关节盂的附着部较宽，由盂肱上韧带开始，沿着关节盂的前缘向下延伸至关节盂缘中、下1/3的连接部。在肱骨，它也附着在肱骨解剖颈的前面。上肢轻度及中度外展时，盂肱中韧带限制外旋，但当上肢外展90°时，则几乎没什么作用。盂肱下韧带分为前束、后束，附着于关节盂的从前方的2～3点处到后方的8～9点处的孟缘。其在肱骨的附着部在水平方向的骨骺下方止于肱骨解剖与外科颈的下面。该韧带的前上缘及后缘通常较厚，腋部凹陷形成所谓“吊篮”式结构。当肩外旋时，吊篮向前向上滑动，前带紧张，后带扇形展开；肩内旋时，则发生相反的变化。因此，肩关节外展45°或更多时，下盂肱韧带复合体是对抗向前和向后应力的主要稳定结构。该韧带对运动的极限提供了限制力，且可协助肱骨头在关节盂中向后旋转。研究证实，如果盂肱下韧带完整，则不会发生脱位，所以下盂唇复合体是肩关节主要的静力稳定结构。（3）盂唇：盂唇由致密纤维结缔组织组成，与肩胛盂透明软骨延续，肩胛盂唇外表类似膝关节中的半月板结构，环状的盂唇是肩关节的一个静态稳定结构。盂唇有三面：基底附于盂缘；外侧(周围)面为关节囊韧带附着处，与肩胛颈相续；内侧(游离)面，冠以纤维软骨，与关节盂关节面相续，并与肱骨头相接。盂唇未完全固定于骨，其内缘有的部分游离于窝内。盂唇的形状为半月板状，有变异。Detrisac 及Johnson将盂唇分为五型：A型：半月板状，仅上方；B：半月板状，仅后部；C：半月板状，仅前部；D：半月板状，A+C 后上到前下；E：全部半月板状。盂唇的前部、前上部松散地附着于肩胛骨。盂唇前上部多数与盂肱中韧带或盂肱下韧带相连，而非止于盂缘，附着的薄层结缔组织容易撑开。盂唇下部含非弹性纤维组织，似关节软骨的延续。组织学上，在透明软骨与纤维性盂唇之间有一过渡软骨纤维区，表现为透明软骨内混有网织胶原纤维的窄带。盂肱下韧带复合紧密附于盂唇的前下部及盂缘。盂唇上部纤维与肱二头肌长头腱交织，牢固地附着于肩胛盂缘，形成肱二头肌腱盂唇复合体。盂唇与盂之间有一定的结合力，与年龄有关：Perry测量此结合力在男性出生时为13公斤，30 岁时达最大值64公斤，女性低30% 。此数值的变化可以解释脱位发生时年龄越小，结合力较小，容易出现盂唇损伤；年龄增大，结合力越大，则出现关节囊，韧带的损伤。盂唇的主要作用为：增加肩胛盂的深度（50%），增加关节接触面积；增加肩胛盂的顺应性；盂唇切除后，顺应性下降50%。增加盂肱关节的稳定性。2．动力性结构 包括肌肉，肌腱。盂肱关节周围肌肉将肱骨头限制在肩胛盂和盂唇的臼内，起到稳定关节的作用。肩袖及肱二头肌腱起主要作用。此外，三角肌产生主要的垂直剪力，肱三头肌长头肌腱由后方向加强盂唇，喙肩韧带起于喙突的外侧缘，止于肩峰外侧缘的下方，与肩峰前缘形成喙肩弓，提供肩关节上方的稳定。（1）肩袖：由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌组成的肩袖覆盖盂肱关节的前、后及上方，犹如动力性韧带，加强肩关节的稳定。轻度外展位下，肩胛下肌腱覆盖肱骨的前方，外展90肱骨头前方的下部无腱性组织覆盖；极度外展位盂肱下韧带提供肩关节前侧的稳定。（2）肱二头肌长头肌腱：肱二头肌长头肌腱位于节节间沟内，起自盂上结节，上覆以由盂肱上韧带延伸加厚的肱横韧带，全为滑膜包围，滑膜反折形成支持带(腔系膜)悬挂于关节囊上，肌腱虽在关节内，但仍在滑膜外。肱二头肌长头肌腱可以稳定肱骨头。Pagnani发现切断肱二头肌长头肌腱止点后，肱骨头上下及前后的移动度均明显增加。3．关节内负压 类似于髋关节，肩关节内存在一定的负压，使其稳定性增加。Habermeyer研究认为，尸体标本肩关节内负压为34mmHg；正常人肩关节内负压32mmHg；而在肩关节脱位损伤的患者，关节内负压减小或消失。【分类】1．按不稳的方向分类 分为前向、后向、下向及多向不稳定。此分类对于理解不稳发生的原因，体检的阳性发现，以及治疗方法都有帮助。2．按稳定程度分类 分为偶发的不稳后肩疼痛、半脱位、全脱位。脱位是指急性创伤后肱骨头与肩胛盂关节结构的完全的分离。半脱位多由于反复的小创伤引起，是盂肱关节结构的部分分离，并能产生相应的不稳症状。半脱位通常是一过性的，可自行复位。有时很难区分脱位和半脱位，这并不重要，因为两者的损伤病理是相似的。在偶发、未发现的不稳后肩疼痛，患者无不稳的感觉，也无明显的脱位及半脱位的病史。疼痛是最明显的症状，在过头活动时疼痛明显，借助影像学及关节镜会发现典型的损伤，以明确诊断。3．国际上，常用 Matsen简化分型系统：（1）TUBS（Traumatic Unidirectional Bankart Lesion Surgery）：多由创伤引起，单方向不稳，Bankart损伤多见，需要外科手术治疗。（2）AMBRI（Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior capsular shift）非创伤性的、多方向不稳，双侧发病，多需要康复治疗，保守治疗效果不好的需要下关节囊移位手术。

摘 要 目的：观察对比壮骨通痹丸与硫酸氨基葡萄糖治疗膝骨关节炎的临床疗效和安全性。方法：将符合要求的120例患者随机分成治疗组和对照组，每组60例。治疗组口服壮骨通痹丸治疗，对照组口服硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗，共治疗12周。治疗后观察对比2组患者的Lequesne指数、临床疗效及不良反应发生情况。结果：①Lequesne指数。治疗前2组患者Lequesne指数比较，差异无统计学意义（t=0.954，P=0.348）；治疗后2组患者的Lequesne指数均减少，其中治疗组减少程度更明显（t=6.228，P=0.000）。②临床疗效。治疗后2组患者的症状体征均改善，治疗组临床疗效优于对照组（χ2=7.026，P=0.008）。③不良反应。治疗期间2组患者均未出现过敏反应。治疗组2例患者出现便秘，1例患者血压升高，1例患者心率加快；对照组3例患者出现恶心、便秘，1例患者心率加快，1例轻度肝功能受损。经对症处理后，2组患者的不良反应均消失。2组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.100，P=0.752）。结论：壮骨通痹丸能明显改善膝骨关节炎患者的临床症状体征及关节功能，且治疗期间无严重不良反应，具有一定的临床应用价值。关键词 骨关节炎，膝 壮骨通痹丸 硫酸氨基葡萄糖 治疗，临床研究性Effect Comparison of Zhuang gu tong bi Pill with Glucosamine Sulfate on the Knee Osteoarthritis Management.Zhaoke Wu,Yong Zhu, Yibin Li，Fudong Xu(QuanZhou Osteopathy Hospital,China FuJian Province QuanZhou City 362000 )Abstract Objective: To observe the clinical effect of Zhuang gu tong bi Pill and Glucosamine Sulfate on the Knee Osteoarthritis Management. Methods: Totally 120 patients were randomly devided into Research Group and Contrast Group,which were given different medication respectively. After 12weeks, compare the difference between Zhuang gu tong bi Pill and Glucosamine Sulfate by observing symptom,Lequesne exponent and adverse drug reaction. Results: Lequesne exponent showed that the they were identical before treatment,while much better curative effcet were approved in Research group after treatment.Study of adverse drug reaction showed no difference in two groups.Conclusion: Zhuang gu tong bi Pill could evidently relieve the symptom of Knee Osteoarthritis and help to ameliorate the function of knee-joint.Key words Osteoarthritis，knee；ZHUANGGU TONGBI PILL；Glucosamine sulfate；Therapies，investigational[n1]膝骨关节炎又称退行性关节病、增生性骨关节炎、老年性骨关节炎，是人体关节中发病率最高的一种慢性、进展性关节疾病。它主要是由关节软骨的退化和磨损引起的，可直接引起关节功能减退甚至丧失。临床表现以关节疼痛、肿胀、功能障碍为主，是引起老年人关节疼痛和伤残的主要原因之一。2008年3月至2011年1月，我院对自制药壮骨通痹丸治疗膝骨关节炎的临床疗效和安全性与硫酸氨基葡萄糖进行了对比观察，现总结报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 符合要求的患者共120例，其中男41例，女79例；年龄51～69岁，中位数58岁；左膝62例，右膝58例；X线分级[1]：Ⅰ级14例，Ⅱ级34例，Ⅲ级51例，Ⅳ级21例。1.2 诊断标准[u2][2] 采用1995年美国风湿病学会有关膝骨关节炎的诊断标准：①1个月内大多数时间有膝痛；②关节活动时有骨磨擦音；③晨僵≤30 min；④年龄≥40岁；⑤膝关节有骨端肥大或骨质增生。同时满足①②③④或①②⑤或①④⑤者，即可诊断为膝骨关节炎。1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②单膝发病；③年龄50～70岁；④自愿加入本研究，并签署知情同意书。1.4 排除标准 ①创伤性骨关节炎患者；②合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍及消化道溃疡者；③合并高血压病、糖尿病，且治疗效果不理想者；④合并膝部外伤、感染、肿瘤、痛风、类风湿关节炎者及有手术史者；⑤同时进行物理治疗或服用其他药物治疗者。2 方 法2.1 分组方法 将符合要求的120例患者采用随机数字表随机分为治疗组和对照组，每组60例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义，有可比性（表1）。表1 2组患者一般资料比较组别性别(例)年龄(例)病变部位(例)X线分级(例)男女50～59岁60～70岁左膝右膝Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级治疗组2238362428328142810对照组1941382234266202311χ2值0.3330.1411.2011.882P值0.5640.7070.2730.5972.2 治疗方法2.2.1 治疗组 口服壮骨通痹丸治疗。方药组成：紫河车、阳起石、鹿角霜、海马、巴戟天、山药、肉苁蓉、枸杞子、五味子、补骨脂、杜仲、牛膝、韭菜子、黄芪、川芎、水蛭、赤芍、地龙、人参、炒白术、当归、淫羊藿、全蝎、炮穿山甲。将上药炼蜜为丸，每天2次，每次6～10 g，连续服用12周。2.2.2 对照组 口服硫酸氨基葡萄糖胶囊（浙江海正药业有限公司，国药准字H20041316），每天3次，每次2粒，饭中或饭后服用，连续服用12周。2.3 疗效观察2.3.1 Lequesne指数 分别于治疗前和治疗后按照国际退行性骨关节炎评分标准Lequesne指数[3]评定2组患者的关节功能。2.3.2 临床疗效 治疗结束后参照《中医病证诊断疗效标准》中骨痹的疗效标准[4]制定疗效评定标准。治愈：临床症状、体征消失，局部无压痛，活动自如；显效：疼痛明显减轻，活动时仍有轻微疼痛，体征明显改善；有效：临床症状、体征改善，疼痛时轻时重；无效：症状、体征无改善。2.3.3 不良反应 治疗期间观察记录患者的脉搏、呼吸、血压、心率、饮食、睡眠及二便情况等，并于治疗前和治疗后分别检查肝肾功能。2.4 统计学处理方法 采用SPSS13.0统计软件对所得数据进行统计学分析，2组患者性别、年龄、病变部位、X线分级及不良反应发生率的比较采用χ2检验，Lequesne指数的比较采用t检验，临床疗效的比较采用行平均得分差检验，检验水准α=0.05。3 结 果3.1 Lequesne指数 治疗前2组患者Lequesne指数比较，差异无统计学意义；治疗后2组患者的Lequesne指数均减少，其中治疗组减少程度更明显（表2）。表2 2组患者Lequesne指数比较组别治疗前治疗后差值治疗组11.20±1.615.80±1.775.40±1.61对照组10.77±1.857.77±1.923.00±1.37t值0.9546.228P值0.3480.0003.2 临床疗效 治疗后2组患者的症状体征均改善，且治疗组临床疗效优于对照组（χ2=7.026，P=0.008）。（表3）表3 2组患者临床疗效比较 例组别治愈显效有效无效合计治疗组113116260对照组72026760合计18514291203.3 不良反应 治疗期间2组患者均未出现过敏反应。治疗组2例患者出现便秘，1例患者血压升高，1例患者心率加快；对照组3例患者出现恶心、便秘，1例患者心率加快，1例轻度肝功能受损。经对症处理后，2组患者的不良反应均消失。2组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.100，P=0.752）。4 讨 论骨关节炎属中医学“骨痹”范畴，肝肾亏损、慢性劳损是其病因[5]。肝肾亏虚导致骨髓化源不足，筋骨失养引起关节软骨退变，进而发生骨痹。另外，过度劳累，日积月累，筋骨受损，营卫失调，气血受阻，经脉凝滞，筋骨失养，亦可发生本病。贺宪等[6]的研究表明，肾虚时患者血液黏度增加，红细胞流动速度变慢，血小板聚集度增加；肾阳虚时毛细血管管襻开放数减少，血色深红，血流变慢，这些变化均直接影响骨与软骨的营养供应。因此，本病在治疗上，应以补益肝肾、强壮筋骨为主，辅以化瘀通络。本院自制药壮骨通痹丸，方中紫河车、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、阳起石、海马、鹿角霜、韭菜子、补骨脂温补肝肾，强筋骨，益精血；山药、枸杞子、杜仲、黄芪、人参、炒白术、当归、五味子益气养阴，补肝肾，强筋骨；牛膝补肾壮骨，引药入经；当归、赤芍、川芎活血行气止痛；水蛭、地龙、全蝎、炮穿山甲祛瘀通络止痛。全方共奏补益肝肾、强壮筋骨、化瘀通络之效。硫酸氨基葡萄糖胶囊是目前临床治疗膝骨关节炎的代表性药物，其疗效已在临床上得到证实[7-8]。史昌乾等[9]认为，硫酸氨基葡萄糖胶囊可以抑制因免疫反应而造成的蛋白多糖降解，修复受损关节软骨，全面恢复受损关节功能。通过与硫酸氨基葡萄糖胶囊的临床疗效对比可发现，壮骨通痹丸在改善患者临床症状体征、改善关节功能方面有明显优势，且治疗期间无严重不良反应，具有一定的临床应用价值。5 参考文献[1] 陈大宇,曹亚飞,麦庆春,等.中药热奄包治疗膝骨关节炎的临床观察[J].中医正骨,2011,23(6):6-8.[2] 施桂英,关节炎概要[M].北京:中国医药科技出版社,2000:331-336.[3] 李亮晖,杜宇康,赖小荣,等.Lequesne指数和髌股骨关节功能评分对膝骨性关节炎患者的评价比较[J].海南医学,2011,22(8):17-19.[4] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:30-31.[5] 何伟,张俐,王维佳,等.骨病临床研究[M].北京:北京科学技术出版社,2006:135.[6] 贺宪,魏春山,蔡智刚,等.膝骨性关节炎的病机和防治机制探讨[J].山东中医杂志,2005,24(2):73-75.[7] 王国新,陈文红,励建安,等.硫酸氨基葡萄糖片治疗膝骨性关节炎多中心双盲随机平行对照临床试验[J].中国临床药理学杂志,2004,20(5):328-331.[8] 王哲,方家,付文轶.硫酸氨基葡萄糖治疗膝关节骨性关节炎近期疗效评价[J].实用药物与临床,2009,12(6):397-398.史昌乾,姜辉,胥学冰,等.硫酸氨基葡萄糖钾胶囊治疗退行性骨性关节炎613例临床效果评价[J].武警医学院学报,2011,20(5):362-363.

①在急性扭伤后，是否跛行。如走路时一手扶腰或患侧，下肢怕负重，而呈一跳一跳的步态，或是喜欢身体前倾，而臀部凸向一侧的姿态。 ②轻轻咳嗽一声或数声，腰疼是否加重。 ③仰卧位休息后，疼痛仍不能缓解;可尝试在左侧卧位、弯腰屈髋、屈膝时疼痛症状能否缓解。 ④仰卧位，自行或旁人用手轻轻触后腰部、腰椎正中及两侧，检查是否有明显的压缩。 ⑤仰卧位，然后坐起，观察患者下肢是否可因疼痛而使膝关节屈曲。 ⑥仰卧位，患侧膝关节伸直，并将患肢抬高，观察是否因疼痛而使其高度受到限制。 以上介绍的几种自我检查方法，一般如有几项符合都应视为患腰椎间盘突出的可能。

对于患者年龄偏大（一般超过50岁），坏死范围大（超过30%）、塌陷严重（超过4mm）且累及股骨头外侧柱、关节软骨明显退变、关节间隙变窄者，保髋治疗失败的机会较大，不适宜行保髋治疗，建议选择人工关节置换术。另外有些患者原发病难以控制，需要长期激素治疗，股骨头坏死发生明显塌陷，虽然年龄较轻，也可以考虑人工关节置换。对于这类患者，术前医生要明确告知，若干年后还需要作人工关节翻修手术。