李祥全医生的科普号

定义：颅脑外伤是外界暴力直接作用或间接作用于头部所导致的损伤，包括头皮损伤、颅骨损伤、颅内脑组织损伤等等。颅脑外伤是35岁以下男性死亡的第二位原因。大约50%的严重脑外伤的患者不能存活。护理重点：脑外伤可引起长期昏迷，对于这类患者，昏迷期间可出现各种状况，护理和治疗尤其重要，在整个治疗过程中需要注意以下护理重点：1.呼吸道：保证患者呼吸平稳，防治窒息、憋喘，及时清除患者口腔内的痰液、呕吐物；当患者出现呕吐的时候，需要将头转向一侧，使呕吐物能够顺利排出。2.体位：头部抬高有助于血液循环，保护脑组织，应当创造机会，将头部抬高在15-30度之间；为了预防皮肤坏死、长期皮肤压迫，必须要定时翻身，不断变更体位，以避免骨突出部位的皮肤持续受压缺血。3.营养：营养供应不足将导致患者免疫力下降、修复功能下降，使得病情恶化；在整个治疗过程中，如果患者能够经口进食，需要积极补充各种营养物质，如果不能经口进食，需要尽早行胃管置入，鼻饲营养。4.尿潴留：脑外伤患者自身排尿失控，需要留置导尿管，但长期留置导尿管容易感染，因此，尽可能采用非导尿方法就很重要。如果是非导尿状态，需要注意观察下腹部情况，避免膀胱过度充盈、未能及时排尿。5.促苏醒：脑外伤后患者可能会持续昏迷，在整个过程中，可使用相药物促苏醒，同时避免高热、癫痫、感染发炎等不良因素对大脑造成的进一步损伤也很重要。对于有条件的，可尝试高压氧治疗。并发症的治疗：脑外伤后患者因自身颅脑功能调节障碍，可出现各种各样的自我调节失控，引起各种各样的症状，在治疗过程中，并发症的治疗很重要，常见的并发症有以下情况：1.发热、高热：脑外伤后患者体温自我调控障碍，可引起中枢性高热，甚至可超过40℃；同时，如果患者合并有感染类的并发症，也可引起体温升高，这时候必须控制体温，防治脑细胞因高热进一步损伤。降温措施有：放置冰块、使用退烧药物，如果各种降温效果不佳，需要使用冰毯之类的强有力的降温手段。2.躁动：脑外伤后患者失去自我意识，神志昏迷，因颅内受伤可有剧烈头痛，这类患者会很躁动，躁动会导致患者呼吸受限、血压难以控制，加重进一步的损伤。这时候需要使用一些镇静镇痛药物，缓解患者躁动情况，使得治疗能够顺利进行。3.癫痫、抽搐：任何部位的脑损伤均可引起癫痫，患者会持续抽搐。这时候，药物治疗尤其重要。使用一些抗癫痫的药物积极控制症状，减少发作。需要强调的是，癫痫药物应当避免停药，骤然的停药会引起癫痫的复发。4.消化道出血、吐血、便血：这类患者通常处于严重的应激状态，会导致胃肠道缺血，因而容易出现消化道缺血坏死，引起大出血，可使用一些护胃的药物，必要时输血治疗。5.小便增多：这类患者因为自我调控障碍，可引起小便异常增多，体内水分严重缺失，导致一系列化验结果异常。脑外伤治疗过程中需要严密监测患者的小便量，通常每小时100-200ml比较合适。以下介绍几种常见的脑外伤后脑出血的类型。这是典型的脑外伤后出血的一种，图中红笔标记的地方就是出血部位，较大的出血压迫了旁边的正常的脑组织，使得患者出现一系列的症状和体征，导致昏迷、头痛、呕吐等等，这种出血临床上称为硬膜外出血，这种类型的出血手术治疗后效果较好。这也是典型的脑外伤后出血的一种，左边红笔标记的就是出血部位，临床上称为硬膜下出血，出血点在颅骨以下，形状像月牙。这种类型的出血通常暴力较大、脑损伤重，病人会持续昏迷，治疗效果偏差。这是脑外伤后引起的脑内血肿。血肿约成圆形。脑出血后脑组织的变化：脑组织正常情况下被颅骨包绕，在密闭的环境之中，受到颅骨的保护。当外伤出血后，血肿在密闭的颅骨环境中会挤压旁边的脑组织，就如同一个狭小的房间内突然挤入一个庞然大物，会使旁边的脑组织受压、坏死。同时，血肿会刺激周围脑组织，引起炎症反应，导致脑水肿出现。脑细胞水肿、体积增大，也会导致这个密闭的房间内过于拥挤，加重脑损伤。这就是通常所说的脑出血的占位效应和脑水肿。脑水肿通常是缓慢发生的，在外伤后3-5天达到高峰。而脑出血也不是刚开始就会有很大很多，同样也是缓慢增加的，一般在受伤6-8小时内出血量最容易增加，超过24小时后会趋于稳定。这是一般脑外伤出血的病情发展过程。脑外伤患者的一般救治过程中：1.脑外伤患者收入院，完善头颅CT检查，明确出血量、出血类型；2.积极使用相关药物，避免出血量增加，在6小时复查CT明确出血量有无增加，24小时后再次复查CT；3.如果患者出血量巨大、神志昏迷，需要手术治疗，如果出血小，患者反应好，可保守治疗；4.治疗过程中需要严格观察患者的呼吸等情况，如果呼吸不好，需要及时的气管插管、呼吸机应用，防治窒息；同时积极的镇静镇痛，避免躁动，使治疗能够顺利完成；5.随着病程进展，脑水肿会逐步加重，这时候需要积极防治脑水肿，包括使用药物治疗和亚低温治疗。亚低温指的是将患者的体温调控在32-34℃之间，降低脑组织的温度，使得脑细胞代谢减少、水肿减轻。6.脑水肿消退后观察患者情况，如果反应情况尚可，可进行后续康复锻炼；如果患者仍昏迷程度较深，无法拔出气管插管，应当尽快气管切开。其他的护理和注意事项，已在文章开始叙述，不再重复。本人所在的ICU常年收治各种脑外伤、脑出血的患者，救治经验丰富，欢迎咨询。

定义：大面积脑梗塞是指脑组织的梗塞灶巨大，大多为动脉系统主干完全性闭塞所致。特点：起病急，短时间内起病，迅速进展，病情危重。临床表现：头痛、呕吐，不同程度的昏迷、语言和运动功能障碍等。病情发展：脑梗塞坏死区域会逐渐出现炎症反应，引起脑组织水肿，水肿组织会进一步压迫非坏死组织，加重病情，出现颅内高压表现。治疗：大面积脑梗塞因梗塞灶巨大，脑水肿迅速进展，且因为梗塞坏死脑组织无法修复，治疗主要体现在脱水消肿、预防并发症上。早期足量、联合使用脱水剂如甘露醇是关键。对脱水药物不能控制的恶性高颅压，病情逐渐加重，可考虑手术治疗。防治脑梗塞进一步增加主要是使用抗血小板聚集药物如阿司匹林和氯吡格雷。并发症：大面积脑梗塞病情危重，多半需在ICU治疗，卧床时间长，在治疗过程中可并发有以下并发症：1.感染相关并发症如重症肺部感染；2.脏器功能损伤如肝肾功能不全；3.血栓性并发症：患者长期卧床，活动少，下肢血流缓慢，很容易出现下肢静脉血栓，如血栓脱落游走，可进入肺部，出现肺栓塞；4.出血性并发症：因需预防梗塞进一步增加，需要使用抗血小板聚集药物，在使用过程中会引起出血。一般治疗过程：1.CT或磁共振检查明确为大面积脑梗塞；2.收入ICU行重症监护治疗，包括监测患者呼吸、血压、血糖等情况；如患者出现意识障碍，呼吸受限，需气管插管使用呼吸机辅助通气；3.早期积极防治脑水肿，如水肿加重，梗塞进展，药物治疗无效，可行手术治疗甚至低温保护治疗（将人体温度控制在32-34℃之间），降低脑组织氧耗；4.水肿期消退，评估患者病情，如无法撤离呼吸机，则需行气管切开。5.逐渐撤离呼吸机，成功撤机后转入普通病房继续治疗。6.整个治疗过程中注意并发症防治。本科室情况：本科室常年收治大面积脑梗塞病人，积累了一定的经验，具备床边经皮气管切开、纤维支气管镜、低温治疗、下肢气压治疗防治血栓等各种资质，治疗大量病人，并有患者恢复意识。CT图：下图为大面积脑梗塞患者CT显示，梗塞灶颜色更深，漆黑一团。

问：什么是气管切开？答：气管切开术指的是切开颈部气管，放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。正常人经口腔鼻腔吸入空气，经过气管到达肺部，经过一轮代谢后，再次从口腔鼻腔排除废气。气管切开是指在颈部找到气管，切开一小口，放入中空套管。该项手术后，患者从套管吸入气体进入肺部，无需再从口腔、鼻腔吸入气体。左图为颈部气管示意图，右图为放入的套管。气管切开之后的示意图：问：气管切开有什么用？答：气管切开后无需从口鼻腔呼吸，气体在患者吸气时直接从气切套管进入肺部，大大缩短了气流流动路径，减少了气流在口鼻腔的流动，减少了舌头组织等对气流的阻力，让呼吸更加容易，更加轻松，对于呼吸功能减弱的人来说能够迅速、直接缓解病症。患者咳痰能力减弱下也能够轻松咳出痰液，降低了气道堵塞的概率。在这种情况下，患者呼吸轻松，能够慢慢脱离呼吸机，转出重症监护病房。美国的研究证实，气管切开能够缩短呼吸机使用时间，但是不增加肺部感染的概率。问：什么样的人需要气管切开？答：长期气管插管无法拔除的病人均有气管切开指征。比如神志昏迷的脑出血、脑梗塞患者，该类患者呼吸力量较弱，气道痰液增多，自己无法咳出，此时进行气管切开，降低呼吸困难程度，痰液也可以轻松从气切套管咳出，让气道更加通畅，呼吸更加容易。其他疾病比如喉咙水肿、肺部感染无法拔除气管插管、气道异物患者，也有指征行气管切开。问：气切后能说话吗？答：声音的产生是因为气流经过声门，引起声门震颤导致的；气管切开后，气流不从声门经过，无法说话。问：气切之后吃饭怎么办？答：气管切开切开的是气管，仅仅是呼吸的管路，和食管无关，不影响进食。问：气切之后怎么办，需要长期带着气切套管么?答：如果患者呼吸情况改善，能够自行咳出痰液，呼吸力量好转，可以尝试拔除气切套管，拔出后伤口愈合，患者有一定概率恢复正常。问：风险大吗？答：气管切开目前技术成熟，较为安全，如过程顺利，20分钟可以完成。但仍有大出血、神经损伤、食管损伤、食管气管瘘等各种并发症，严重时可危及生命。如患者为疤痕体质，后续拔出气管套管后有一定概率出现疤痕挛缩等，导致气道狭窄。问：什么是经皮气管切开?答：经皮气管切开是最近出现的新技术，指的是采用细针穿刺引导放入气切套管的方法，该类方法损伤小、花费少。但仅仅适合于颈部结构清晰的患者。如果患者颈部粗短、过于肥胖则无法采用经皮气管切开，仅能使用外科手术解决。问：气管切开后一定能够脱离呼吸机，转出普通病房吗？答：气管切开缩短了呼吸路径，降低了呼吸困难的程度，但能否成功脱离呼吸机是多因素的，还和患者意识状态、肺部情况、内分泌激素水平、心功能等相关，能否脱机成功，还需要进一步尝试，两者之间关系并不绝对。本科室常年收治大量脑外伤脑出血和脑梗塞患者，能够进行经皮气管切开手术，手术时间短、出血少、风险低、费用小，经验丰富。本文系李祥全医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑出血为重症监护室经常收治的病人类型之一，目前大多数医院能够治疗该类疾病。但该类疾病治疗过程长、并发症多，在整个治疗过程中容易出现各种问题。阵发性交感神经兴奋过度就是其中之一，该类并发症大大增加ICU治疗时间，加重病情。阵发性交感神经过度兴奋（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）是脑损伤后的临床综合征，英文缩写是PSH，它的临床表现包括：阵发性躁动、高热、大汗、血压升高、心率增快、呼吸急促伴有肌张力障碍，患者在发作的时候全身抽搐、肌肉强直难以活动，甚至会引起低氧血症。PSH的症状呈发作性，每次发作持续数分钟至半小时，发作频率为1-10次/天，无昼夜规律性，疼痛、翻身、吸痰等刺激可引起PSH发作。PSH在脑损伤后发生率为15-33%，与脑损伤的严重程度无关，最常见的为创伤性脑外伤，其次为脑缺氧，第三为脑卒中。2007年的Rabinstein提出新的标准，满足6项中的4项可以诊断：体温＞38.3℃，心率＞120次/min，收缩压＞160mmHg或脉压差＞80mmHg，呼吸＞30次/分，多汗，伸肌强直或严重肌张力障碍。PSH的治疗主要为对症治疗，减少交感神经持续兴奋状态引起的并发症。目前常用的药物有：1.阿片类药物如吗啡；非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔；2.苯二氮卓类药物如咪达唑仑、地西泮、氯硝西泮；3.GABA类药物包括巴氯芬和加巴喷丁；4.α2受体激动剂包括可乐定和右美托咪定；5.多巴胺受体激动剂如溴隐亭，可抑制高热及自主神经功能异常的作用，控制肌张力增高；6.肌松剂如丹曲林，使用过程中需注意肝功能。在PSH的治疗过程中，联合用药可起到协同作用，如加巴喷丁和β受体阻滞剂联合用药，达到快速控制症状的目的。本科室常年收治各种脑损伤患者，包括脑出血及脑梗塞、脑外伤等，曾诊断并治愈重度交感神经过度兴奋患者，具有一定的经验，欢迎前来咨询