谢朋木医生的科普号

治疗前本例患者朋友院外人工流产术，术后一周复查提示宫腔至宫颈管不均质回声，考虑流产后残留，当地医院再次清宫术，术后出血量多急诊入院，入院后提示疤痕妊娠宫腹腔镜手术治疗治疗后治疗后即刻恢复良好

最近门诊接诊女性朋友，对于宫颈纳什囊肿非常紧张，就这个问题科普一下。什么是宫颈纳囊？宫颈腺囊肿又叫宫颈纳氏囊肿，宫颈纳氏囊肿（可称“纳囊”）同宫颈糜烂、宫颈息肉一样，是慢性宫颈炎常见的一种表现。宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞；腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻，滞留形成的囊肿叫宫颈纳氏囊肿。宫颈纳囊是怎么形成的？如果存在慢性炎症的长期刺激，宫颈组织反复发生充血、水肿、炎性细胞浸润及结缔组织增生，那些鳞状上皮会覆盖在那些柱状上皮之上，加上一些炎症导致的宫颈组织增生引起的挤压，导致出口被堵，那些不断分泌的液体就会聚集在一起当宫颈部位的腺管被周围组织所挤压，腺口阻塞，使腺体内的分泌物不能外流而潴留于内，致腺腔扩张，形成大小不等的囊形肿物，就成了我们看到的一个个小囊肿了。里面大多数是一些透明清澈的粘液，因为其只是一种生理表现形成的良性病变，因此通常并不需要特别处理。一般在阴道检查的时候，宫颈暴露会看到宫颈表面有突出的小囊泡，有可能是一个或者多个。同时在做 B 超检查的时候，会被发现。宫颈纳囊需要治疗吗？这些小囊泡里面，大多数是清亮的液体，如果合并感染，可能会变成脓液。如果宫颈纳氏囊肿伴有慢性宫颈炎症状者，如阴道分泌物增多，淡黄色或脓性，性交后出血，月经间期出血，偶有分泌物刺激引起外阴瘙痒或不适者，积极治疗原发的阴道炎或宫颈炎，使囊肿好转或消失。若仅有囊肿，单个或多发；“水泡”的个头小；或者没有任何不适症状，比如同房后出血、白带异常、下腹疼痛等；同时经医生诊断，没有其它的病变，比如宫颈炎、宫颈癌前病变、宫颈癌等。若患者仅有以上情况时，宫颈纳囊不需要处理，一般会自己恢复正常，只需要定期检查。虽然宫颈纳氏囊肿不是病，但是定期宫颈检查是非常有必要的。

复发性外阴阴道假丝酵母菌病的预防与治疗原创 薛凤霞 中国实用妇科与产科杂志 2022-06-0208:28 发表于辽宁本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2022,38(5)：487-491DOI：10.19538/j.fk2022050103【引用本文】王辰，王颖梅，薛凤霞.复发性外阴阴道假丝酵母菌病的预防与治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2022,38(5)：487-491.作者：王辰，王颖梅，薛凤霞基金项目：国家自然科学基金（81471419，82101705）；天津市重大疾病防治科技重大专项（18ZXDBSY00200）；天津市医学重点学科（专科）建设项目（TJSYXZDXK020）作者单位：天津医科大学总医院妇产科天津市女性生殖健康与优生重点实验室，天津300052通讯作者：薛凤霞，电子信箱：xuefengxia@tmu.edu.cn复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrentvulvovaginalcandidiasis，RVVC）是困扰女性的常见复发性、难治性疾病之一。约75%女性一生中至少患过1次外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginalcandidiasis，VVC），其中13%~28%VVC患者发展为RVVC。RVVC的全球疾病负担不容忽视，全球女性年患病率约3871/10万，其中我国女性高达4436/10万。RVVC可导致患者外阴阴道不适反复出现，妊娠期较非妊娠期症状加重，还与胎膜早破、低出生体重、新生儿鹅口疮等不良妊娠结局风险增加有关，严重影响患者的生活工作和身心健康。目前，RVVC的发病机制不明，抗真菌药物治疗时间长、效果差。明确RVVC高危因素及发病机制，有利于RVVC的预防与治疗。本文将对RVVC预防相关机制研究及治疗方法进行探讨，以期为RVVC的个体化、综合管理提供帮助。1RVVC的定义、诊断与鉴别诊断做好RVVC的防治，需要明确RVVC的定义与诊断，并排除与RVVC相似的疾病。RVVC定义为1年内有症状的VC发作至少3次还是4次尚存争议。20世纪七八十年早期RVVC相关研究有界定为≥3次/年，也有界定为≥4次/年。美国疾病预防控制中心（CDC）自1982年至今每隔约4年更新发布《性传播疾病治疗指南》，其中在1993年第三版首次提及RVVC并将其定义为≥3次/年，但在随后依次更新的五版指南（1998、2002、2006、2010、2015年版）中均定义为≥4次/年，而在2021年最新版中再次变更为≥3次/年。国际上欧洲抗性传播感染联盟（IUSTI）/世界卫生组织（WHO）、英国、加拿大、澳大利亚等其他指南尚未更新，目前仍定义为≥4次/年。RVVC的诊断主要依据患者VVC反复发作病史、表现有阴道炎症状体征及真菌学阳性进行判定。关于真菌学检查，国内外主要推荐镜检法和培养法，可用10%氢氧化钾湿片或革兰染色涂片镜检查找芽生孢子和（或）假菌丝，同时进行真菌培养及药物敏感试验。由于RVVC患者症状体征与细胞溶解性阴道病（cytolyticvaginosis，CV）患者相似，因此应将两者进行鉴别。CV患者外阴不适多在黄体期周期性加重、月经后缓解，而RVVC多数在月经前更明显。两者主要依据阴道分泌物实验室检查进行鉴别诊断，CV镜检见大量乳杆菌和上皮溶解后细胞裸核，同时未见芽生孢子及假菌丝。 2RVVC的预防做好RVVC的预防，需要积极寻找并纠正患者的高危因素，鉴别真菌种类，排除混合感染。此外，研发抗真菌疫苗也为预防RVVC发生提供新途径。2.1   纠正高危因素与RVVC预防  RVVC的常见高危因素包括糖尿病、大量应用免疫抑制剂、长期应用广谱抗生素、使用大量雌激素或含高剂量雌激素的避孕药、穿紧身化纤内裤及肥胖等。对具有高危因素者，应注意积极治疗原发疾病，必要时在治疗过程中加用抗真菌药物预防VVC发作，还应注意纠正不良卫生习惯。2.2   鉴别真菌种类与RVVC预防  RVVC患者感染真菌仍以白假丝酵母菌为主（70%~80%），非白假丝酵母菌占20%~30%。虽然多数白假丝酵母菌对唑类药物敏感，但研究发现常用抗真菌药物对真菌存在选择性诱导耐药作用，同时真菌对抗真菌药物存在交叉耐药诱导。此外，光滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌等非白假丝酵母菌对氟康唑耐药。因此，对VVC患者治疗效果不佳、症状持续存在或再次出现症状者，应做真菌培养及药物敏感试验指导用药，以提高治愈率。同时，还应给予足够疗程治疗，加强患者在长疗程维持治疗中的用药依从性，减少因不规律用药引发的更多致病菌株耐药的情况，预防RVVC的发生。2.3   认识混合感染与RVVC预防  RVVC发生与阴道菌群失衡及下生殖道其他病原体感染相关。正常阴道内以乳杆菌为优势菌，乳杆菌通过竞争黏附、营养物质竞争、产生抗菌物质（如过氧化氢、有机酸、抗菌肽）等机制降低定植阴道内的假丝酵母菌毒力，并增强阴道上皮细胞的免疫防御机制，以保持阴道微生态的平衡。阴道内无症状定植的真菌与阴道其他微生物群共生，并被宿主免疫系统耐受，而阴道微生物群平衡被打破，促使真菌负荷量的激增，由酵母相转变为菌丝相，其致病毒力因子［如分泌的天冬氨酰蛋白酶介导的NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3（NLRP3）炎性小体激活和溶细胞肽毒素念珠菌溶素］作用触发一系列促炎细胞因子和趋化因子激活固有免疫系统，导致中性粒细胞向阴道黏膜募集，造成黏膜组织损伤引发症状。那么，恢复以乳杆菌为优势菌的正常阴道微环境，同时积极治疗合并的下生殖道其他病原体感染，可减少其他微生物因素对真菌双相改变的诱发作用，对于预防RVVC具有重要作用。2.4   制备疫苗与RVVC预防  真菌与宿主之间相互作用可引发机体免疫反应，为此可根据假丝酵母菌的抗原性来制备疫苗。根据预防疫苗工艺分为减毒活疫苗、细胞壁粗提取物、重组蛋白、糖耦联物4类，其中前2种目前研发用于预防全身感染，后2种研发用于预防阴道感染。目前，针对假丝酵母菌属的疫苗正在研发中，其中两款疫苗已通过安全性和免疫原性Ⅰ期临床试验；一款已进入Ⅱ期临床试验（NCT01926028），该Ⅱ期研究证实了NDV-3A疫苗对RVVC患者的安全性和降低12个月复发率的有效性，为RVVC的免疫预防管理提供参考。3RVVC的治疗RVVC治疗困难，以抗真菌药物治疗为主，微生态调节剂有一定治疗作用，未来针对新型抗真菌制剂有待进一步研究。3.1   抗真菌药物治疗  抗真菌药物治疗原则为“强化治疗+巩固治疗”。国内外指南推荐的强化治疗方案可选择口服或阴道用药：（1）口服用药：氟康唑100mg、150mg或200mg，第1、4、7天服用；或氟康唑150或200mg，每天1次，连用3d。（2）阴道用药：克霉唑栓/片（500mg），第1、4、7天应用；或克霉唑栓（100mg），每晚1次，连用7~14d；或咪康唑栓/胶囊（400mg），每晚1次，连用6d；或咪康唑栓（1200mg），第1、4、7天应用。强化治疗后是真菌学转阴还是症状消失即可给予巩固治疗尚存争议。目前，国内外关于巩固治疗的维持时间尚无定论，一般疗程为6个月到12个月。可参考的具体巩固方案包括：（1）口服用药：氟康唑150mg，每周1次，连用6个月；或氟康唑100mg、150mg或200mg，每周1次，连用6个月；或依据个体疗效进行为期12个月的剂量递减用药方案，即氟康唑200mg，每周1次，连用2个月，随后改为200mg，每2周1次，连用4个月，最后调整为200mg，每月1次，连用6个月。（2）阴道用药：克霉唑阴道栓500mg，每周1次，连用6个月；若为唑类耐药性假丝酵母菌相关RVVC，可用制霉菌素10万U，每晚1次，每月连用14d，连用6个月。3.2   微生态调节剂治疗  研究发现，RVVC中虽仍是以乳杆菌为优势菌，但卷曲乳杆菌含量明显减少，而多与疾病相关的惰性乳杆菌为主。补充相关益生菌诱导具有保护作用的乳杆菌产生，恢复阴道菌群比例，可能有利于辅助治疗RVVC。一些基础研究显示，乳杆菌的上清液对假丝酵母菌的部分菌株具有抑制作用，如Parolin等研究显示，卷曲乳杆菌BC5冻干上清液联合透明质酸制剂对VVC患者阴道分离真菌菌株（白假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌），显示出良好的抗菌活性。部分临床研究提示，乳杆菌作为抗真菌剂的辅助治疗，可降低RVVC的复发率，如Russo等开展一项随机对照临床试验，纳入48例RVVC患者，随机分为两组，在强化+巩固治疗方案中随机分为给予口服益生菌制剂（嗜酸乳杆菌GLA-14、鼠李糖乳杆菌HN001和牛乳铁蛋白）或安慰剂作为克霉唑周期给药的辅助治疗，结果显示，辅助用药组在3个月（33.3%vs.91.7%）和6个月（29.2%vs.100%）时的复发率要显著低于安慰剂组。关于益生菌制剂的临床应用，尚缺乏高质量的前瞻性随机对照研究，未来有待开展高质量的临床试验进一步评价不同菌种组成、不同给药途径对RVVC患者治愈率及复发率的影响。3.3   其他治疗方法3.3.1   中成药  中成药制剂因药效温和、耐药性低逐渐成为生殖道感染的常用药物。有研究显示，中成药与抗真菌药联用对RVVC患者治愈率、复发率方面优于单用抗真菌药治疗，如苦参凝胶。此外，中成药洗剂是中医学传统而有效的治疗方法之一，临床研究显示，红核妇洁洗液对抑制VVC发作具有一定的疗效和安全性，用于RVVC治疗的临床研究正在进行中。3.3.2   抗菌肽类  白假丝酵母菌生物膜的形成以及群体感应系统是开发特定抑制剂的新靶点。Czechowicz等对从VVC患者阴道分离的18株假丝酵母菌菌株进行药物实验，发现抗菌肽类奥米加南（omiganan）对这些菌株的浮游形式和生物膜均有抑制作用，与氟康唑联用还发挥协同促进作用增强对耐氟康唑菌株的抗菌活性。由丝状子囊菌分泌的低分子质量、富含半胱氨酸和阳离子抗真菌蛋白是对抗假丝酵母菌感染的潜在药物，而费氏新萨托菌抗真菌蛋白2（neosartoryaFischeriantifungalprotein2，NFAP2）是其中具有高抗真菌活性的代表蛋白之一，Kovacs等通过体外抑菌试验发现NFAP2可有效抑制白假丝酵母菌浮游细胞和体外生物膜的形成，通过小鼠VVC动物模型发现，单独应用氟康唑小鼠阴道内真菌负荷未见明显降低，而单独应用NFAP2、NFAP2与氟康唑联用组均可显著降低小鼠阴道内真菌负荷，且联合应用组降低程度较单独NFAP2组更显著，提示NFAP2本身具有良好的体内抗真菌活性，且可提高氟康唑疗效。此外，还有研究通过体外抑菌试验及大鼠动物模型研究发现，一些人工修饰抗菌肽类针对RVVC菌株形成的生物膜相较于传统抗真菌药更能有效清除真菌，有望成为RVVC治疗新方法。上述研究为临床治疗RVVC提供了新思路，但尚需临床验证其有效性。3.3.3   新型抗真菌药物  新药研发主要靶点为参与真菌细胞膜、细胞壁等关键结构生物合成的酶类，如羊毛甾醇去甲基化酶（CYP51）是合成真菌细胞膜结构麦角固醇的关键酶，新型口服四氮唑类抗真菌药奥替康唑（VT-1161）可高度特异性抑制真菌CYP51，在Ⅱ期临床试验中对RVVC患者能发挥更好的疗效和更低的不良反应。现国外已开展了3项该药用于治疗RVVC的Ⅲ期临床试验（VMTVT-1161-CL-011/012/017），国内也引进该药（SHR8008）并正在进行一项全国多中心Ⅲ期临床试验（CTR20211991/NCT05074602），其结果值得关注。又如葡聚糖合成酶是影响真菌细胞壁重要成分葡聚糖合成的重要酶类，人工合成三萜类新型广谱抗真菌药ibrexafungerp可抑制葡聚糖合成酶而发挥抗真菌疗效，且在体外实验中对多数氟康唑耐药的假丝酵母菌仍有活性，于2021年6月被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于VVC的治疗，该药用于RVVC患者疗效如何有待进一步研究。此外，国外学者逐渐开始从芳香植物中提取成分研制抗真菌药物，发现植物精油对从RVVC患者分离的白假丝酵母菌菌株具有良好的抗真菌活性。蜂蜜成分对于抗菌、消炎、免疫调节方面具有药食两用的特性，为此国外有研究使用医用级蜂蜜凝胶制剂用于RVVC的临床前及临床研究（NCT04626258/NL73794.068.20）。4结语RVVC的防治应实施个体化、综合、长期管理。通过精准诊断识别可能合并的其他生殖道感染并予以治疗，调整可纠正的高危因素，加强患者对于长疗程维持方案的依从性，注意抗真菌药物的耐药性监测，根据药敏试验给予适宜的抗真菌治疗方案。考虑到机体的局部免疫在RVVC发病中起着重要作用，抗真菌疫苗将是未来研究的热点。此外，还应继续探索促使RVVC复发的机制，为临床对VVC再发人群的分流管理及潜在RVVC人群的预测提供指导，以期实现早期干预。（参考文献略）

“痒痒痒”的日子还有多久可以结束？

1、“霉菌”性阴道炎有什么表现？怎么检查？念珠菌性阴道炎典型的表现是瘙痒和豆腐渣样白带，瘙痒有时候会非常剧烈甚至坐立不安。但是也有一些非白色念珠菌感染症状不会很典型，有时候仅仅表现为白带增多或轻度瘙痒。念珠菌性阴道炎的检查相对比较简单。白带常规检查结合症状基本上可以诊断疾病，一般情况下有症状的病人在显微镜下看到假菌丝即可以诊断。需要注意一般情况下并不需要真菌培养，真菌培养阳性也不一定就可以诊断为念珠菌性阴道炎。真菌培养通常用于反复发作的病人。培养的主要价值在于了解是哪一种念珠菌引起的感染，药物敏感试验结果同药物的体内治疗效果并不一定相关，所以不能完全按照药物敏感试验来决定药物选择。比较容易误诊的是溶细胞性阴道炎，溶细胞性阴道炎是因为阴道乳杆菌的过度生长引起相关症状的疾病，其症状同念珠性阴道炎很相似，也可以瘙痒或豆渣样分泌物。如果患者有念珠菌性阴道炎的症状却经常白带常规检查不能发现真菌菌丝，则需要考虑这个疾病。2、“霉菌”性阴道炎为什么容易反复发作？正常人阴道内可以有念珠菌存在，在正常免疫或阴道环境下一般不会发病。但是当存在一定的诱发因素，如局部阴道微生态改变，广谱抗生素使用，免疫力下降或者激素使用等因素时容易发作。3、“霉菌”性阴道炎如何药物治疗？普通的念珠菌性阴道炎治疗并不复杂，特别是初次发作，不需要特别紧张。念珠菌，特别是常见的白色念珠菌，很少有耐药菌株，所以几乎所有市面可见的阴道抗真菌药物都有效。药物可以选择塞阴道或者口服，塞阴道常见的有咪康唑、克霉唑、制霉菌素、两性霉素等，口服的有大扶康、斯皮仁诺等。药物根据剂型或类别的不同有不同的使用方法，如凯妮汀，塞阴道1-2次即可，间隔3-7天，每天一次使用的药物则大多疗程为7天左右。口服药物如大扶康一般150mg，口服一次即可。症状严重或者复杂的念珠菌性阴道炎则用药时间加倍，但是一般不会超过2周时间的用药。若症状消失，也不一定需要复查。特别注意初次发作的念珠菌阴道炎不需要长期用药，也不建议冲洗，以免破坏局部阴道环境而造成抵抗力下降。比较复杂的是反复发作的念珠菌性阴道炎，通常指一年发作4次及以上的念珠菌性阴道炎。对于这类阴道炎，一定要到医院进行规范的评估，包括病史，真菌培养，免疫相关性疾病如艾滋病、糖尿病等排查，高危因素如长期抗菌素使用、大剂量雌激素使用、口服避孕药使用、免疫抑制剂使用等，必要时可以进行阴道微生态的评估。在仔细评估的基础上去除及纠正各种高危因素或疾病相关因素，然后进行规范的治疗，通常疗程需要6月以上。性伴侣通常不需要同时治疗，但是如果疾病明显同性生活有关或者性伴侣存在相关症状，则性伴侣也要进行相关的治疗。4、“霉菌”性阴道炎，栓剂怎么用？孕妇因为局部阴道环境及免疫功能的影响，容易患念珠菌性阴道炎。孕妇的念珠菌性阴道炎一般选择阴道栓剂，而不使用口服抗真菌药。孕期使用比较安全的是凯妮汀。孕期使用抗真菌药主要是为了控制症状，如果症状不明显，药物治疗效果不理想，也不需要一定真菌转阴。一部分处女也会得念珠菌性阴道炎，其治疗方案同非处女类似。药物可以使用口服或者阴道栓剂。大多数处女膜有中间孔，大多数可以容纳一个手指以上通过，因此大多数的药物可以塞进。但是如果处女需要阴道塞药建议在医生的指导下使用。口服药物的使用同非处女一样。大多数临床常用的治疗念珠菌性阴道炎的药物副反应较轻。口服药物主要是肝功能损害，阴道栓剂主要是局部刺激反应。如果有药物相关不适需要找医生及时就诊。而口服抗真菌药物，特别是长期使用口服抗真菌药物需要评估肝功能。5、“霉菌”性阴道炎，用什么清洗阴道？治疗念珠菌性阴道炎一般不建议阴道冲洗。部分特别难治的病人可以考虑使用硼酸洗液。6、怀孕期间能清洗阴道吗？怀孕期间不建议冲洗阴道。7、治细菌、“霉菌”阴道炎的几种抗生素有啥区别？治疗细菌和治疗真菌的抗生素是完全不同的，妇科最常用的治疗细菌的抗生素是甲硝唑，其对真菌无效，而作为正常菌群存在的乳杆菌也对甲硝唑天然耐药，所以对于厌氧菌引起的阴道炎或阴道病，甲硝唑是首选药物。其他各类抗生素如果需要用于阴道炎，一般需要进行仔细的评估并明确使用目的。常用的治疗阴道真菌感染的药物是大扶康和斯皮仁诺，当然其他抗真菌药物也可以选择使用，这些药物通常对普通细菌无效。8、“霉菌”性阴道炎用药后，不舒服怎么办？念珠菌性阴道炎阴道用药后，部分病人会有局部刺激症状或者分泌物异常，如果自觉症状比较严重，需要找医生进行评估，以决定是否继续用药。9、“霉菌”性阴道炎能用补充乳酸杆菌的药吗？目前并没有充分的证据念珠菌性阴道炎同乳杆菌的缺乏相关。但是值得注意的是一部分反复发作的真菌性阴道炎会有长期使用抗生素的病史，或者广谱抗生素的使用容易诱发念珠菌性阴道炎的发作，所以对于部分选择性的病人在抗真菌的同时进行乳杆菌的补充治疗是合理的。但是补充乳杆菌的疗程和时间目前并没有充分的资料和证据。目前也缺乏成熟的，效果好的乳杆菌补充药物。10、“霉菌”性阴道炎如何防止传染？真菌性阴道炎的传染并不是主要的问题，因为大多数的念珠菌性阴道炎都是内源性的传染，阴道、口腔、肠道的念珠菌可以相互传染。而念珠菌也可以作为正常菌群存在于人体。但是也有一部分念珠菌性阴道炎可以通过性生活传播或者间接接触传播，所以对于可疑的性生活传播或者接触传播的病人需要制定适当的预防措施，防止接触或者治疗性伴侣。

摘要 生殖道支原体感染是临床关注的热点问题，涉及多个学科。中国性学会性医学专业委员会生殖道感染学组组织多学科讨论，对临床支原体相关问题形成了共识。泌尿生殖道支原体存在无症状携带，以解脲支原体(U. urealyticum，Uu)为主，解脲支原体可分为微小脲原体和解脲支原体两种亚型，其中微小脲原体特别容易见于无症状携带。Uu 和生殖支原体(M. genitalium，Mg)是导致尿道炎的重要致病微生物，Mg 还是宫颈炎、盆腔炎的重要致病微生物。采用核酸分析的方法进行支原体检测更有利于支原体的诊治。如果男女双方均无泌尿生殖道感染的相关症状，仅 Uu 阳性，考虑为携带者，不必治疗。男性为 Uu 性尿道炎，建议同时治疗性伴。孕期下生殖道检出 Uu 的患者不需要进行干预和治疗。男性精液质量异常且有生育需求时，男女双方建议同时治疗一疗程。男女双方生殖道 Uu 培养阳性对 IVF 无明显影响。 关键词：解脲支原体；微小脲原体；生殖支原体；人型支原体 生殖道支原体感染是临床关注的热点问题，涉及多个学科。我国医务人员对支原体的致病性认识较为混乱，支原体的临床诊治亟待规范。 中国性学会性医学专业委员会生殖道感染学组是一个汇集了泌尿外科、男科、妇产科、生殖医学专业、皮肤性病科、感染疾病科的多学科交流平台。经过多学科讨论，对临床支原体相关问题形成了以下意见。 1.支原体概述 支原体(Mycoplasma)归属于柔膜体纲，支原体目(Myco-plasmatales)，支原体科；其下分为支原体属、脲原体属。能够从人体分离出的支原体共有 16 种，其中 7 种对人体有致病性。常见的与泌尿生殖道感染有关的支原体有解脲支原体(U. urea-lyticum，Uu)、人型支原体(M. hominis，Mh)、生殖支原体(M.genitalium，Mg)。 解脲支原体和人型支原体在我国开展检测时间较早，大多数医院都能检测。生殖支原体自上个世纪 80 年代才被人们发现，受检测条件所限，Mg 仅在我国极少数医院开展检测。 2.泌尿生殖道支原体存在无症状携带 支原体在泌尿生殖道存在定植现象，人群中存在着相当数量的支原体携带者而没有症状和体征，以 Uu 最为突出。 解脲支原体可分为两个亚型：Parvo生物型和 T960 生物型。进一步可分为 14 个血清型：Parvo 生物型由解脲支原体血清型1、3、6、14 组成；T960 生物型则包括解脲支原体 2、4、5、7、8、9、10、11、12、13 血清型。这两种亚型培养形成的菌落外观一致，划分亚型主要依据基因组之间的差异，需要使用核酸检测的方法。 具有 Parvo 生物群特征的支原体又被称为微小脲原体(Ureaplasma parvum，Up)，Up 常见于临床无症状携带，在健康体检人群中常常是 Up 的单一血清型检出，大多数人认为Up 属于正常菌群。有 T960 生物群特征的支原体仍被称为解脲支原体(Ureaplasma urealyticum，Uu)。 自从分子生物学方法能够分型检出 Uu 和 Up 后，各国学者都致力于研究二者致病性之间的差异，目前没有明确证据证明一种 Uu 的致病能力强于另一种，仅有大量证据证明 Up 易于被携带。 综上，阴道内经培养检出解脲支原体的几率较高，但常无明确的临床意义，在临床工作中需要谨慎的判断泌尿生殖道检出解脲支原体的临床意义。 3.泌尿生殖道支原体感染能够导致或相关的疾病 3. 1 尿道炎 支原体是泌尿系感染的常见致病微生物，由支原体导致的泌尿系感染以尿道炎最为多见，其他还包括肾盂肾炎等。目前认为非淋菌造成的尿道炎中，35% ～ 50% 与衣原体感染相关，20% ～40%与支原体相关，其余病因尚不清楚。Uu 和 Mg 已被证明是男性非淋菌性尿道炎病原体 。 3. 2 宫颈炎和盆腔炎 近年来，已有大量证据证明生殖支原体 Mg 是宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎、男性生殖道疾病和输卵管性不孕的病因 。生殖支原体有很重要的临床意义，但我国的生殖支原体临床检测很少。 约有 10%的盆腔炎患者能培养出 Mh，同时，有研究表明Mh 感染还可致产后发热 ，其原因可能是造成了子宫内膜炎。由于支原体与盆腔炎的发病具有相关性，在 2008 年发表的《中国盆腔炎性疾病诊治规范草案》的治疗原则包含针对衣原体及支原体的治疗。 3. 3 绒毛膜羊膜炎及早产 已有很多证据表明解脲支原体可以导致羊膜腔内感染。但是，上世纪在美国进行了一项多中心临床研究，该研究共纳入 4900 余名妊娠妇女，研究结果表明，母体孕中期阴道解脲支原体的定植与胎儿低出生体重、胎膜早破及早产的发生无显著相关性。目前，大多数临床研究认为不需要对孕期下生殖道检出 Uu 的患者进行干预和治疗。 因此，如果怀疑下生殖道支原体上行感染至宫腔导致绒毛膜羊膜炎及早产，需要从上生殖道取样进行评估。 3. 4 泌尿生殖道支原体的检出对男性精液质量的影响 有很多临床研究显示解脲支原体可能影响精子活动度，其原因可能是支原体粘附影响精子活动，也有可能是支原体诱导抗精子抗体的产生。支原体与精子活动度之间有相关性，但未能明确其致病性。 3. 5 泌尿生殖道支原体的检出对辅助生殖的影响 多项研究表明，男女双方生殖道 Uu 培养阳性对 IVF 的受精率、异常受精率、卵裂率、临床妊娠率及流产率均没有明显影响，认为宫颈解脲支原体阳性不影响体外授精及胚胎移植的妊娠结局。 4.支原体的检测 支原体的培养是目前国内医疗机构进行解脲支原体和人型支原体检测的主要手段，而且主要是使用液体培养基直接检测并同时进行支原体药敏试验。但是，这种方法有时候会受到细菌或真菌的污染导致假阳性，因此需要固体培养基确认菌落形态才能最后诊断。而且这种方法不能区分 Up 和 Uu。区分Uu 和 Up 主要使用核酸检测的方法。 生殖支原体于 1981 年自 NGU 患者中分离出。在一般支原体培养基中不生长。在固体培养基上菌落大小极不一致，由于分离培养难度大，临床极少使用培养方法检测生殖支原体。血清学方面与肺炎支原体有很多交叉反应的抗原决定簇，目前主要靠 DNA 探针和 PCＲ检测技术进行研究，以克服血清学上的交叉反应。 检测 Uu、Mh、Mg 均可以采用 16S rＲNA 保守区设计引物，采用核酸检测的方法还可以区分 Uu 和 Up。 各种各样的血清学检测方法，包括凝集反应、补体结合、间接红细胞凝集、代谢抑制试验、酶联免疫吸附试验，均被用于进行生殖道支原体的血清学变化检测。这些方法虽然有助于生殖道支原体致病作用的研究，但在临床工作中这些血清学试验没有实用性。 5.不同标本的临床评价 5. 1 男性受检者检测样本 尿道拭子：男性患者常常因为尿道炎的症状进行支原体检测，通常可以进行尿道拭子，采用上述培养或核酸检测的方法进行检测。尿道拭子的采集有一定痛苦，容易造成男性的畏惧而避免检查。 前列腺液及精液：怀疑男性生殖道感染的患者有时会进行前列腺液或精液的检查，前列腺液或精液排出时经过尿道，不可避免的会携带尿道内的微生物，尿道内可能存在支原体定植，因此可能被污染。 尿液检测：一般仅适用于RNA 检测方法，优点为无创、方便、敏感性和特异性高。可用于大规模人群筛查。目前新的核酸检测方法可以采用尿液检测，减轻了男性患者采样的痛苦，便于男性筛查。 5. 2 女性受检者检测样本 宫颈拭子与阴道拭子：是女性最常进行的检测手段，可培养或核酸检测，如前所述，女性下生殖道内有很高的比例出现支原体定植，因此需要审慎的评估感染风险，确定是否需要治疗。以 Uu 为例，如果不能进行 Up 和 Uu 的区分，判断 Uu 导致的感染性疾病时则需要更加谨慎。 尿液检测：同样适用于 ＲNA 检测方法，优点为无创、方便、敏感性和特异性高，可用于大规模人群筛查。 6.对于泌尿生殖道支原体检出的处理原则 如果男女双方均无泌尿生殖道感染的相关症状，仅 Uu 阳性，考虑为携带者，不必治疗。 Uu 经感染治疗后症状体征消失，仅 Uu 实验室检查结果为阳性时，应考虑是否转为 Uu 携带，不必继续进行药物治疗。 男性若确诊为 Uu 性尿道炎，建议同时治疗性伴，期间注意避免无保护性交。 男性精液质量异常且有生育需求时，男女双方建议同时治疗一疗程。 如果能够进行生殖支原体检测，应该在怀疑尿道炎和宫颈炎时积极进行Mg 检测。 治疗盆腔炎时，应考虑支原体可能参与盆腔炎的发病，抗菌谱宜覆盖支原体。 7.支原体感染的治疗方案 因为支原体没有细胞壁，因此支原体对作用于细胞壁的抗生素耐药。因此，内酰胺类及糖肽类抗生素对支原体无效。 抑制蛋白合成的抗生素对大多数支原体有效。人型支原体对林可霉素敏感，但对红霉素耐药；与之相反，解脲支原体对红霉素敏感，但林可霉素耐药。协同试验的结果表明，根治解脲支原体相当困难，即便只根除下生殖道的解脲支原体也并非易事。这可能与阴道的酸性环境使红霉素等抗生素失活有关。人型支原体对克林霉素敏感，而解脲支原体对克林霉素仅中度敏感。氨基糖苷类有抗支原体的作用。 四环素类是常用的治疗支原体感染的药物。但是已经发现了对四环素耐药的生殖道支原体变种，因此四环素不再对支原体普遍有效。 在某些情况下，需使用针对人型支原体的特殊抗生素，可以选择克林霉素，尤其是在四环素无效的情况下。针对性治疗解脲支原体时，主要是治疗男性的非淋球菌性尿道炎的时候，如四环素无效，可以选择红霉素或氟喹诺酮类抗菌药物。 常见的治疗泌尿生殖道支原体感染的方案为：多西环素 100mg，po，bid，7d；阿奇霉素 1g，单次口服，或 0. 25g，qd，po，首剂加倍，共 5 ～7d；左氧氟沙星 500mg，po，qd，7d；莫西沙星400mg，po，qd，7 ～14d。 如果患者存在盆腔炎，需按照盆腔炎治疗方案进行治疗，总疗程 14d。 随访：明确为支原体感染的患者需要在治疗后随访，采用培养法宜在停药后两周复查，采用核酸检测法宜在停药后 4 周复查。 综上所述，我国支原体检测技术相对落后，大多数医院不能进行 PCＲ检查，限制了泌尿生殖道支原体感染的研究，我国泌尿生殖道支原体检测水平亟待提高。另外，对于支原体感染，一定要充分评估患者及配偶感染的危险因素，根据不同支原体的致病特点区别对待，这样才能提高对支原体感染的诊治水平。

近年来，一种现代化的宫颈细胞学涂片技术，即液基薄层细胞学检查（英文简称TCT）越来越广泛的应用于宫颈细胞学筛查中。TCT检查采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行国际通行的TBS细胞学分类诊断，是目前国际上最先进的一种宫颈癌细胞学检查技术，与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比，明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率，TCT检查对宫颈癌细胞的检出率接近100%，同时还能发现癌前病变，微生物感染如霉菌、滴虫、衣原体等。目前在欧美和我国的大中城市，TCT技术已经被应用于妇女宫颈癌的筛查。由于传统涂片阅片法会出现２％～５０％的假阴性率，除去人眼工作疲劳及所涂细胞不在一个层次而影响诊断外，涂片上存在着大量的红细胞、白细胞、黏液及脱落坏死组织等而影响正确诊断。为了解决后一个问题，细胞工程专家近年推出了一种称为液基薄层细胞学的新技术，即通过技术处理去掉涂片上的杂质，直接制成观察清晰的薄层涂片，使阅片者更容易观察，其诊断准确性比传统法高。目前国内有两种进口设备：（1）薄层细胞学检测系统（Thinprep cytologic test，TCT）：1996年获美国FDA批准用于临床。主要方法是将宫颈脱落细胞洗入放有细胞保存液的小瓶中，刮片毛刷在小瓶内搅拌数十钞钟，再通过高精密度过滤膜过滤后，将标本中的杂质分离，取滤后的上皮细胞制成直径为20mm薄层细胞于载玻片上，95%酒精固定，经巴氏染色、封片，由细胞学专家肉眼在显微镜下阅片，按TBS法作出诊断报告。此法对异常细胞诊断率提高了13%，对低度鳞状上皮以上病变的检出率提高了６５％，但该设备一次只能处理一份标本。（2）自动细胞学检测系统（autocyto prep cytologic test），又称液基细胞学检测系统（Liquid-based cytologic test, LCT)：1999年获美国FDA批准用于临床。基本方法是将收集的细胞保存液，通过比重液离心后，经自然沉淀法将标本中的黏液、血液和炎性细胞分离，收集余下的上皮细胞制成直径为13mm超薄层细胞于载玻片上。每次可以同时处理４８份标本，并在全自动制片过程中同时完成细胞染色，达到更高质量及更高效率。这种技术将阅片范围缩小到直径13mm内（而前者为384mm2传统涂片面积为1375mm2），同时阅片最低时间减少到2.5分钟（前者需5.5分钟，传统法则需７分钟），这样可使细胞学专家更容易观察每个视野，从而明显降低假阴性率。

许多女性被查出HPV感染，非常惶恐。有的互相猜疑，有的多年也不敢同房，严重影响夫妻关系。许多人咨询医生，我感染了HPV，丈夫需要检查吗？本文对这个问题予以解答：一男性感染HPV是否普遍？生殖道各种类型的HPV感染在人群中十分普遍。大约80%的女性一生中的某个阶段都会感染HPV。目前还没有对男性进行大规模的流行病学调查，所以对于男性目前HPV感染的状况还难以进行准确的评估，推测一半以上的男性会在一生中某个阶段感染HPV。有文献表明，女性患HPV感染，在他们的配偶中，可以查到的HPV阳性率只有16%。这是什么原因呢？一个是HPV比较适合存在于湿润的环境，男性的生殖器周围不像女性生殖器那样湿润，即使有HPV感染，病毒的量也比较少；二是因为男性生殖器周围，比如冠状沟、尿道口周围取样比较困难，只能够取到比较少的样本，如果测量的方法不足够灵敏，就有可能测不到病毒。但是临床上经常见到男性肛周、阴茎上的湿疣。多个性伴侣的男性，他们的配偶同时或先后患有ＨＰＶ感染，说明男性是带毒者，说明男性感染ＨＰＶ还是比较普遍的。二男性是否应该做HPV检测？如前述，从男性生殖道采集样本检测HPV是比较困难的。因为男性生殖器周围比较干燥，取样比较少，容易漏诊。所以男性检测ＨＰＶ的阳性率比较低。但是如果有这个条件，ＨＰＶ感染的女性配偶检测HPV还是应该的。只是目前临床上检测男性HPV感染还不够普遍，很多医院都不做这项检测。三男性感染HPV的途径和表现是什么？与女性类似，男性也会因为亲密的皮肤黏膜接触，主要是通过性行为感染HPV。比如阴道或肛门性交、湿吻，口交，都可能感染HPV。日常生活的简单接触，诸如握手是不能感染的。低危型HPV病毒引起生殖道尖锐湿疣，通常是发生在肛门周围、阴茎、阴囊、腹股沟或大腿。尖锐湿疣是可以治愈的。高危型HPV感染在男性可能会引发阴茎癌或肛门癌（多见于男同性恋、双性恋或HIV阳性的男性），这在国外不算少见。四男性感染HPV对于男性健康有何影响？男性感染ＨＰＶ，大部分可被人体自身免疫力清除，一般不会引起任何症状，也不会影响健康。男性即使感染了HPV病毒，由于生理结构的特殊性，基本上都可以通过自身免疫力清除掉病毒，很少发生癌变。HPV很少会对男性造成严重的健康问题，尤其是那些免疫力非常好的男性。五HPV感染的夫妻或配偶，应该怎样避免交叉感染？因为HPV病毒在大自然中是非常普遍的，感染常会发生，所以不必要去追问和猜疑对方有什么不检点。HPV感染的症状出现，对感染者本人既是足够的提醒。夫妻一方感染了HPV，应该做到如下几点：1不做危险的性交；2同房用工具避免或减少交叉感染，套的效用至少有70%；3感染者适当诊治；4锻炼身体提高机体免疫能力。孙晓光2012-03-11写于北京2014-8-30第一次修改2016-8-2再次修改２０１８－３－１８再次修改更多信息请参考http://blog.sina.com.cn/s/blog_58f74e6a01012tga.htm

人乳头瘤病毒（HPV）的真情告白：网络时代的另类科普(1)我是HPV，中文名叫人乳头瘤病毒，是近年的一个腕级人物，尽管还没有搞成“HPV门”，但已经“全球风雨”了。我也来说“两句”:1.首先，我的家族成员很多，有100多个，但实际上给宫颈造成麻烦的多半是HPV16和HPV18两个而已。2.我非常自豪，因为我成就了一名叫豪森的德国老伯，他居然发现我（HPV）与宫颈癌之间存在明确因果关系，并由此获得2008年度诺贝尔医学奖。3.我有点自卑，因为我其实是个“山贼”而已，与其它大腕（乙型肝炎病毒HBV和丙型肝炎病毒HCV，均引起肝癌；人类免疫缺陷病毒HIV，引起艾滋病）相比，我只在宫颈上闹点事儿，而且只要您稍有警惕（每两年一次宫颈癌筛查），我就难成大事。4.至于我是如何缠上您的，有时是天知地知您知我知，但很多时候是真的不知道。通常是通过性行为，但接触不干净的卫生洁具和用品后也可能沾染上我。5.其实，并不是一沾上我，就会得宫颈癌!只有长期的、持续的、高负荷地与我亲密接触，才会引起宫颈的癌前病变和宫颈癌。6.据说，40%的女性在一生中的某个时期都会与我有过接触，但我通常作为访客出现，多半自动离开。但如果您的状态不好（免疫能力下降）、环境适宜（多个性伴、不洁性生活），我就会克服一下，定居了！7.如果妇科医生发现了我缠上了您，您当然会紧张和不快，但是，从另一个角度来说，也是一件比较幸运的事情（绝非站着说话不腰痛！）。因为，我被暴露后，我的家族的后续破坏工作多半做不成了。8.那么，什么时候要怀疑到我并对我展开调查呢？如果宫颈薄层液基细胞学检查（即TCT）提示有意义不明的非典型鳞状细胞（称为ASCUS）或者更高程度的病变，那就要进行HPV检测了。如果证实我不在现场（即HPV阴性），您大可以放心了，半年之后复查TCT即可；如果证实我确实在现场（即HPV阳性），您就需要进一步检查，做阴道镜和活检了。如果TCT发现为更高级别的病变，我就基本应该自首了，检查只是留底备案而已。9.至于如何对我进行调查，有几条途径：一是宫颈薄层液基细胞学（TCT）报告单上会提示，二是其他方法，报告HPV16，HPV18阳性；三是杂交捕获的人乳头瘤病毒检查（HC2），除了报阳性之外，还报具体数值（是半定量，和HPV的量有一定相关性，但不绝对平行），是目前最先进的检查方法。10.如果准备怀孕的妇女沾染上我，我建议您还是先把我的大部队打发走了之后再怀孕（HPV值明显降低）。潜伏下来的少量人员一般不会影响妊娠结局。11.即使我已经给您带来了伤害（如各种类型的宫颈癌前病变），您仍然是可以搞定我的。狂轰烂炸的攻击（各种针对宫颈病变的物理治疗和锥切）能将我的部队大部消灭，即所谓“治病即治毒”，留下的残兵一般很难组织有效进攻。而且，您自身的免疫能力有可能最终将我“请出”。12.基本可以负责任地说，目前还没有口服药物能对付我。在宫颈局部使用干扰素可能有一定效果。西方国家已经开发了新式武器，即治疗性HPV疫苗和预防性HPV疫苗（主要针对HPV16和HPV18）。据他们官方发布的消息，效果还是不错的。总之，我并非可怕至极，但您的确需要关注，否则，真的会闹出点动静的！作者谭先杰系北京协和医院妇科肿瘤医生，有感于女性对人乳头瘤病毒HPV的过度恐惧和误解而作。