济宁市第一人民医院妇科科普号

今天接诊一位病人，还未等我问诊（询问病情），病人就提出5个问题，1.子宫肌瘤需要切除吗？2.瘤子会变性吗？3.瘤子能吃药治疗吗？4.瘤子影响怀孕？5.瘤子长多久了能看出来吗？我说，您是来看瘤子呢？还是来问瘤子呢？病人说，我查体刚刚发现个肌瘤，我们那里的大夫让我切除。我问，您的查体报告带来了吗？病人说，没有。我问，为什么不带来呢？病人说，没给。我来问问。我问，您是问您的瘤子是不是需要手术治疗，对吧？病人说，对啊！我说，也就是说，您平时没有任何不适（如肚子疼、白带多、尿频），也没有月经异常（如月经量多，经期长），就是常规查体发现的，对吧？！病人说，对。我接着问，大夫既然建议您手术切除肌瘤，有没有告诉您，瘤子多大？瘤子有几个？都长在什么地方？病人说，就说得切除，其它都没说。我才33岁，还想要个孩子。把我吓坏了！我说，要想清楚这些问题，我不建议您再做妇科彩超检查了。病人说，我就想来做彩超看看我们那儿的大夫说的对不。我说，您已经做过妇科彩超检查了，带来看看就行了，如果要想清楚您的这些问题，恐怕第一要做妇科检查，第二要做子宫附件磁共振检查看看。病人犹豫了一下说，要不我带查体报告再来吧！这是一位比较典型的、不清楚看病程序的病人。也许是焦急、恐慌忘记携带查体报告了，或者是下班顺道来咨询一下。那么，一般的看病程序是什么呢？第一，病人见到大夫，大夫要采集病史（就是询问病史），是问诊。第二，大夫要做体格检查（了解病人的一般情况）和专科检查（妇科疾病就是做妇科检查，如窥器观察、双合诊、三合诊），是视诊、听诊、叩诊、触诊的过程。第三，依据上述信息收集，做出疾病的大致范围判断，以便有选择性的做检查检验，如超声检查、CT检查、MRI检查，还有血液检验和尿液、大便检验等。这是辅助检查部分。第四，根据上述资料收集、归纳、分析、判断出疾病的初步诊断。第五，可能还需要进行一些排除诊断，会建议或要求病人进一步检查检验，如强化CT、强化MRI、PET-CT，还有肿瘤标记物检验等。这是鉴别诊断的过程。第六，上述五步完成后，大夫才会给出诊疗计划和治疗方案，以及注意事项和随诊要求。第七，才是为病人释疑解惑的时候。尽管多数病人可能没有那么清楚这个看病程序，但绝大多数病人会顺应大夫的安排，配合大夫的工作，顺利完成看病流程。有少数病人不按照“套路出牌”，就往往会打乱大夫的思路，影响大夫的判断，甚至忽略一些病情，遗漏疾病诊断，延误疾病治疗。

门诊遇到一位年轻病人，首次就诊是妈妈陪同来的，再次就诊是自己单独来的。首诊拟诊为多囊卵巢综合征（肥胖型），除了给予西药治疗外，还建议适当运动，规律作息，均衡营养，平和心态等。一个月过去，来复诊。病人自述有抑郁症病史，最近有些加重，我首先考虑是不是药物副作用。病人又说体重也有增加，偶尔还会有经间期出血。我马上意识到可能存在药物吸收不全，引起异常子宫出血，从而也影响了药物效果。此念头刚刚闪过，病人又说，妈妈担心西药会影响将来生育，又带她去看了中医，开了汤药在吃。我问，告诉中医大夫您在吃西药吗？她说，没有。为啥不说呢？她说，大夫也没问啊！再说，我也没吃啊！我说，我意思是说，您应该告诉中医大夫，您准备吃的西药，以便大夫开药时注意。她说，那时候也没定是不是要吃你开的药（西药）啊！我一时语塞！我告诉她，就像您现在告诉我在吃着汤药一样，看中医大夫的时候，也要告诉中医大夫，您在吃着什么西药。这样，才便于大夫开药（适合的药），才不至于中药与西药发生拮抗（抵消了药效）或协同（增强了药效），明白吗？她说，妈妈说中西医结合效果更好、更快！看来，病人妈妈认为看了西医开了西药，再看中医开了汤药，一起吃就是中西医结合了。我实在是无语了，一时不知道怎么再跟病人说什么了。事后我仔细回忆了一下，以往门诊这类病人还真不是个别的，比这离谱的也有。那么究竟怎么做才是正确的中西医结合诊疗模式呢？还真没仔细琢磨过。现在咱们就捋捋，看看能不能捋清楚。我理解的中西医结合，应该是这样的。中医呢，有中医的一整套诊疗模式，是望闻问切辨证施治，与西医的诊疗模式迥然不同，西医是视触叩听循证诊治，是不同的理论体系。中西医结合不是简单的中医+西医，而是优势互补。我所理解的中西医结合诊疗模式，就应该是，病人同时面对中医大夫和西医大夫，先各自按照自身的理论体系辨证或诊断，然后中医西医相互交流融汇优势和不足，选择治疗效果更好、副作用更小的治疗方案，同时，相互弥补其中的不足之处。这样才能把中西医的优势同时发挥出来，又弥补了各自的不足，才是真正意义上的中西医结合。我和我们医院的著名中医杨际平主任曾经探讨过这种诊疗模式，终因一些客观原因未能实现。这也属于西医的多学科诊疗模式之一，正是目前国家助力推广的诊疗模式。

病人11岁，身高170厘米，体重88千克，由妈妈陪同来就诊。妈妈代述：“孩子半年未见月经了，大夫，咋回事啊？”我问：“孩子什么时间开始发胖的啊？”妈妈说：“从小就这么壮实！”我说：“孩子来月经也早吧？！”妈妈说：“不到10岁就来了。”我问：“开始来月经时正常吗？”妈妈说：“正常。这半年突然不来了，愁人不！？”我说：“应该是爷爷奶奶，姥爷姥姥说孩子壮实吧！所以，你们不认为是病！”我转过来问孩子：“孩子，你感觉与同学有不一样吗？”孩子点点头，低下头，有些局促不安。我为了让孩子缓解尴尬，转过来问妈妈：“你那么瘦弱，你们家谁胖啊？！”结果妈妈回答有点出乎意料，说：“没有这么胖的，都不胖。”我惊愕，怪不得认为孩子壮实！妈妈接着说：“她还吃不多，还不那么活动，谁知道咋还那么壮实啊！”我说：“这不是壮实，是胖！”妈妈说：“她的肉可紧了！”我说：“您看看孩子的脖子（后项部），是不是黑啊？”妈妈说：“俺家人都不白！”我站起来，让妈妈拉一下孩子的衣服领，指着发际线下皮肤，说：“您看看这儿的皮肤颜色与背部的颜色相比，是不是黑一些？！”妈妈说：“没注意过，是黑！”我再问妈妈：“您有没有注意孩子的背，像咱们老百姓说的虎背熊腰啊？！”妈妈说：“对，对。才壮实啊！”我再提醒妈妈说：“您感觉孩子的脸，像不像满月孩子的脸啊？！”妈妈说：“是，俺出生就像满月的孩子！”总之，在妈妈看来，这一切都是壮实的表现。唯独不正常的就是月经半年未来。我说：“孩子这是内分泌问题。”妈妈说：“孩子没有糖尿病，俺家里也没有糖尿病。”我说：“孩子可能是多囊卵巢综合征！要查血，做妇科彩超检查看看。”妈妈说：“刚才说糖尿病，现在又说这，到底是咋回事？”我说：“那就查查看看吧！先去查血，再去喝水憋尿做妇科彩超检查。”妈妈说：“查啥血？俺不贫血！你就给俺看看吃点药吧！都说你看的好！”我说：“谢谢您信任！查血是必要的，查血性腺六项是了解孩子下丘脑-垂体-卵巢功能是否协调，查血胰岛素和抗胰岛素抗体是了解孩子胰腺功能的，查血糖血脂是了解孩子脂质代谢能力的，查血皮质醇是了解孩子肾上腺功能的。这些检测指标帮助我们判断是不是多囊卵巢综合征？是哪一种类型的多囊卵巢综合征？才能对症下药。”妈妈带着疑惑，默默地领着孩子走出诊室。我不记得这位妈妈是不是带孩子来我诊室复诊。但看得出来，孩子家长并未意识到孩子的胖是病！

值得注意的是，当除痛经以外的症状引起女性不适时，她们会主动选择就医。然而，“痛经”这一症状往往被广大女性所忽视，她们认为其是正常的生理现象而置之不理，但这很可能是内异症的“表象”，最终将引发严重的后果一一不孕不育。 ?（换句话说，女性朋友，往往不把痛经当做病，而不就医。） 根据世界银行2017年的人口估计，全世界约有1.9亿女性患子宫内膜异位症（内异症）。内异症逐渐发展成为年轻女性的多发病，该疾病的主要表现为痛经、深部性交疼痛、慢性盆腔疼痛、排尿困难，甚至可引起不孕不育[1]。? ?（实际数字可能比这还要大，因为西方人的思维与东方人的思维不同。） 在此背景下，由世界子宫内膜异位症学会（WES）与全球合作伙伴联合举办的世界子宫内膜异位症大会（WCE）每3年召开一次，旨在促进全球的临床医生、学者更好地学习和交流内异症/腺肌症的研究和临床实践。 复旦大学附属妇产科医院的刘惜时教授介绍了内异症的病因和诊疗等相关问题。 ?痛经：或是内异症的潜在病因！? 对育龄期女性来说，痛经是非常常见的症状。痛经指在月经期或者是月经前后出现的下腹部疼痛坠胀，或者伴有腰腰酸或者腰背部的不适。 ?（最新认识，痛经是异常，不是正常！痛经，可能意味着未来的子宫内膜异位症。） 从医学上来说，痛经分为两种类型，第一种是原发性的痛经，它是指没有盆腔器质性疾病的一种疼痛；第二种是继发性痛经，主要源自盆腔器质性疾病，如内异症、子宫腺肌病等引起的痛经等。 （这是最初的认识。） 原发性痛经无潜在病症，满足以下三点即可确诊： ①?疼痛可在月经开始后13天内消失； ②?距离初潮＜2年； ③?盆腔检查无异常。 但是，如果在痛经发生过程中出现进行性加重，或合并有其他症状，比如性交痛、慢性盆腔痛、不孕、月经量增多等情况，则高度怀疑可能是子内异症引起的，这时候需要进一步做检查，包括B超、核磁共振等，以帮助确诊。 ?（此时，就意味着子宫内膜异位症已经存在了。） 无论是原发性痛经还是继发性痛经。患者应第一时间去医院诊疗，避免出现延误治疗的情况，否则会对疾病的转归、生活质量产生明显影响。 ?（关键是，并非每一位妇科大夫都能意识到原发性痛经的重要性，或者说，原发性痛经的预警作用。同时，也不清楚原发性痛经的处理的必要性。） 刘惜时教授强调，延迟诊断是全世界临床医生、妇产科医生在诊治过程中重点关注的问题。据文献报道，欧美国家中的延迟诊断时间为8-10年，而中国尚无确切的数据。 ?（按照目前中国的诊疗认识，延迟诊断的时间只会更长！） 内异症随着病程的延长，病灶中雌激素和孕激素受体逐渐减少，血管密度降低，而病灶的纤维化程度越来越高。同时，由于病灶反复损伤、出血，导致盆腔黏连，改变解剖结构，从而加重痛经，增加不孕的几率，病灶可能累及更多的部位，比如引起卵巢功能失衡。 ?（子宫内膜异位症引起的卵巢功能失衡，与积极治疗引起的卵巢功能减退存在矛盾。） 如果患者得不到及时的干预、诊断和治疗，最终会引起病灶的纤维化。而由于纤维化的进展，患者对药物反应性降低，治疗也变得更困难。所以，内异症的早期诊断、早期治疗非常重要。? ?（这与任何疾病都是相同的，早发现早诊断早治疗，才有好效果。） 内异症病因不明、极易复发，该怎么办？ 内异症在痛经女性中发病率达20%-90%，但内异症的高危因素尚未明确。但根据目前研究来看，长期服用雌激素类的药物可能加速内异症进展，同时流行病学证据表明，宫腔操作可增加子宫腺肌症发生风险。此外，慢性应激和腹部手术史（包括剖宫产史）、生育年龄延迟、月经周期延长或缩短、免疫因素、内环境因素等，可能也会引起内异症。 （目前，只是看到它们之间有相关性，至于谁是因，谁是果？还不清楚。） 内异症复发非常常见，尽管它不是一种恶性肿瘤，但良性疾病却有“恶性行为”。总体而言，内异症在3-5年的复发率大约为30%-50%，复发将给患者带来一系列问题，包括症状加重、影响生育率等。 ?（之所以复发，根本原因就是，发病原因不清楚。） 刘惜时教授向我们介绍，对于复发后的治疗，目前主要包括手术治疗、药物治疗，或手术和药物联合应用。而目前，没有一种方法是尽善尽美的。因此在治疗过程、预防复发过程中，临床医生应注意以下几个方面。 ?（这也是病人选择困难的根本原因。） 在手术治疗过程中，在尽可能多地保留正常的卵巢组织的基础上，注意手术的彻底性，尽可能地切除可见病灶，避免术中病灶的残留； （这是一对对立统一的矛盾。） 应该避免手术中的医源性播散，取出病灶时应放置在取物袋中； （这是手术治疗的原则，但又难以避免。） 对于一些复杂的内异症手术，要根据患者的年龄、卵巢功能、生育要求、症状等个体化的考虑，权衡手术彻底性和保留器官功能之间的利弊； （因此，要充分注意并尊重患者意见和意愿。） 在手术过程中，应尽量将盆腹强冲洗干净。 （冲洗究竟是利大于弊，还是弊大于利，还没有循证医学证据。） 生育力保存，有何突破性进展？ 内异症引起女性不孕的发生率可以高达25%~35%。影响卵巢的储备功能，引起盆腔粘连和结构改变，阻碍排卵，改变盆腔微环境，改变子宫内膜容受性，因此对内异症患者的生育力保存非常重要。 ?（对于有生育要求的患者，这是首要问题。） 刘惜时教授指出，生育力保存是每个临床医生所关注的问题，也是每个患者，尤其是不孕患者所关心的问题，因此在治疗过程中，应该注意以下几点： 初次手术必需在尽量保留正常卵巢组织的基础上，再去除病灶。这需要医生拥有精湛的手术技术，了解患者其他的生育相关情况； （手术者技术固然重要，手术者的经验、决策起到关键性作用。） 对于未手术的双侧卵巢受累的卵巢内膜样囊肿患者，以及既往单侧内膜样囊肿手术史，且本次对侧复发需要手术的患者，需谨慎考虑手术治疗，注意尽可能的权衡手术和药物治疗之间的利弊； （此时手术治疗，有时会为患者卵巢带来“灾难性”的损伤。） 对于年龄较大、抗苗勒氏管激素（AMH）较低，病灶较小、不孕时间较长的患者，要权衡辅助生育和手术之间的利弊。 ?（此时，生育应该优先考虑。） 在此次内异症大会上，对内异症患者生育力保存提出了两种方法：卵母细胞冻存和卵巢组织冻存。这两种方法各有利弊。卵母细胞冻存成功率高，避免了腹腔镜手术和卵巢组织损伤风险，但需要冻存大量卵子。 ?（卵细胞冻存、卵巢组织冻存是目前可以选择的方法。） 卵巢组织冻存技术适用于不能或不愿意接受卵巢刺激的女性以及需要切除卵巢的女性，其可在高危患者行手术治疗时同时进行。但是目前卵巢组织冻存技术还不完全成熟，可能会对卵巢组织造成潜在危害，手术也存在一定风险。 ?（冻存技术是目前正在改进中的技术。） 可见，生育力保存的方式应优先选择卵子冻存，卵巢组织冻存可作为一种替代方法，尤其是计划进行根治性手术，或者患者不愿意接受卵巢刺激的情况下。 ?（相对于卵巢组织冻存，卵细胞冻存技术更成熟。） 小结 虽说痛经是常见现象，但因“痛经”就诊，后来发现是内异症“惹的祸”的病例非常多！ ?（痛经可能是子宫内膜异位症先兆，或者说是先驱症状。） 可见，不要以为痛经就没事，一旦发生进行性加剧或原先不痛后来痛的女性一定要及时到医院就诊，从而避免“不孕不育”的情况发生！ ?（痛经，需要就诊！） 此外，对于临床医生而言，探索内异症的病因、复发的解决方案，以及生育力保存的最新进展等，将为患者带来更多规范化的诊疗方案，明显改善患者的预后情况。 （对于临床大夫来说，更应该重视痛经，并给予积极的检查检验，为早发现早诊断早治疗子宫内膜异位症提供证据。）

预后与随访 明确诊断为子宫颈AIS的患者行锥切或子宫切除术后，均强调严密随访，告知术后病灶残留与疾病复发的风险，长期随访应坚持至少20～25年。随访内容包括TCT、HPV，影像学检查如盆腔超声、盆腔增强MRI等，以除外浸润癌及复发。同时关注早期子宫颈癌复发的症状，如接触性出血、阴道异常流血及白带异常等。（解读：随访观察复查的主要目的是排除病灶残留和病变复发、进展。） 子宫颈锥切术后的随访与管理，治疗后每6个月复查1次细胞学联合HPV及影像学检查，如果发现异常应行阴道镜活检和ECC或ECB。约12%的患者锥切术后36个月内有疾病复发或进展为浸润性肿瘤的风险，建议在锥切术后的前3年，每6个月复查1次，当结果异常时行阴道镜检查及ECC，若结果均为阴性，则可将随访时间调整为1年1次。保留生育功能者，完成生育后可选择子宫切除术，若有强烈保留子宫的意愿，则须按照风险分层管理原则检测，尤其是HPV阴性时，可以考虑保留子宫，但需终生监测。（解读：即使宫颈锥形切除术后切缘阴性，也有较高的复发机会。不可掉以轻心！） 子宫切除术后的随访与管理，子宫颈AIS患者行全子宫切除术后也需长期和密切随访，随访时间建议至少持续20～25年以上。个案报道全子宫切除术后仍会发生远处转移的浸润性肿瘤。建议术后2年内每6个月复查1次细胞学联合HPV及影像学检查，若结果异常应及时转诊阴道镜；若结果均为阴性，则调整为每年1次随访。（解读：尽管确诊的子宫颈原位腺癌患者切除子宫，术后仍会有个别患者发生远处转移癌，这是该疾病难以琢磨和可怕的地方。）

首先声明，之所以称呼更年期，只是为了附和既往习惯，更容易明白；绝无歧视。因为用围绝经期替代更年期，恐怕不是大多数人能够知晓的，所以，把更年期加了引号，指代有围绝经期症状者。 接下来实录一段与有围绝经期症状者的聊天（时间：周二下午，地点：门诊） 这位就诊者，比较有特点，一直站着，不肯就坐（可能是嫌我们诊室的凳子脏，偶尔会遇到这样的就诊者，据以往类似的就诊者说，是怕传染病。也就悉听尊便吧！） 患者：大夫，切子宫，是不是必须切卵巢？ 大夫：您是什么情况啊？您切卵巢了？ 患者：那个大夫让我切附件，手术后就失眠，手术前一点都不失眠，躺倒就睡。这是不是更年期症状？是不是切除卵巢的原因？ 大夫：是，失眠是更年期症状之一。不过，那位大夫为啥让您切除卵巢呢？ 患者：我有个囊肿，很小的。 大夫：是卵巢囊肿吧？多大啊？ 患者：嗯，很小！ 大夫：一边翻阅她的病历，一边说，哦，您的卵巢囊肿3厘米多了。是这个原因建议您切除卵巢的吧！ 患者：过去，我一直找你看的，你都没让我手术，那位大夫吓唬我说会恶变，哪有恶变？良性的。 大夫：一边继续翻阅她的病历（子宫3X2cm大，内膜3mm厚，还有个肌瘤7mm大，雌二醇93，孕酮小于0.1），一边说，哦哦，您手术前还有月经吗？ 患者：绝经2年了。 大夫：手术前您有没有自汗啊？就是那种，阵发性的、不由自主的出汗，主要是前胸、后背、额头出汗，持续1-2分钟。 患者：啥都正常。啥事都没有。躺倒就睡。现在就是不睡，是不是切除卵巢的原因啊？ 大夫：失眠只是更年期症状之一。像您这种情况，手术前卵巢分泌的雌激素还不低于18，切除卵巢后雌激素在短时间内快速下降到18以下，您会有不适的感觉。不过，最常见的是自汗，情绪不稳定。如果因此而思虑过多，就会导致失眠、多梦。 患者：那个大夫为啥还要切除我的卵巢啊？！ 大夫：基于我个人的认识推测，大夫之所以建议您切除卵巢，是因为一、绝经后卵巢囊肿恶变的机会较大；二、您的雌激素水平还蛮高（当然是与绝经后正常女性比较的），那么出现问题的可能性就进一步升高。一旦恶变了，大夫给您的帮助就有限了。您明白吗？ 患者：我就一个囊肿，为什么要切两个卵巢呢？切一个不行吗？ 大夫：当然也可以仅仅切除患侧卵巢，不过，您已经绝经2年了，卵巢也没用了，既然做手术了，还保留一个，不是留下一个再手术的风险啊！ 患者：没用！？我咋失眠了？ 大夫：当然，不是一点用也没有。所以，绝经后是否切除（正常萎缩的）卵巢，一直存在争议。赞同切除的学者认为，绝经后的卵巢分泌功能非常微弱，都不足以维持月经来潮了，它的使命也就完成了，而卵巢癌的危害非常大，至今卵巢癌患者的5年生存率都不高于30%，既然做妇科手术切除患侧卵巢和子宫，就没有必要再保留另一侧卵巢。相反，反对切除的学者则认为，即使绝经后卵巢分泌功能很微弱，还是有分泌功能的，是有益处的，而卵巢癌的发生率是非常低的，不足以去切除卵巢来预防一个几乎不可能发生的卵巢癌，却还要付出忍受更年期症状的代价。这些，我想大夫都给您谈过，也肯定是征得您同意后切除的，对吧？！那就补充雌激素吧！看您的肝功肾功、血常规凝血像都正常、乳腺甲状腺彩超也没大事，可以口服戊酸雌二醇，每天一片，很快就能改善您的睡眠。如果不切除卵巢和子宫，还不敢给您开这个药呢！ 患者：那得吃多久啊？ 大夫：十天半月就能改善您的睡眠。 患者：那得一直吃药了？ 大夫：睡眠改善了停药也是可以的。 绝经后做妇科手术，是不是一定要切除双侧卵巢，可以说是仁者见仁，智者见智！ 过去（上个世纪九十年代以前），别说是绝经后了，就是45岁以后，做妇科手术，尤其是切除子宫者，都顺便切除双侧卵巢输卵管。理由是，45岁以后就接近绝经状态了，没大作用了，担心剩下的卵巢扭转、罹患肿瘤、恶变，又不方便随诊，一旦患病，还要再花更多的医疗费不说，更重要的是还会危及生命安全。当时的医疗条件差，多数病人是乐意接受的。 三十多年过去了，医疗条件改善了，头疼发热也要去三甲医院就诊了，随诊方便了，对美好生活的向往也提高了。对于“顺便”切除卵巢输卵管有不同要求了。 大约十年前，妇科肿瘤大夫达成共识，顺便切除双侧输卵管，有预防卵巢癌的作用。而顺便切除双侧卵巢，则有了不同的声音，认为卵巢正常萎缩过程中，卵巢分泌雌激素越来越少，是一个渐进式的过程，是符合肌体衰老过程的，而人为切除卵巢，尤其是切除双侧卵巢，雌激素水平就会出现“断崖”式下降，肌体难以适应，就会出现症状，尤其是血管舒缩障碍而导致自汗。另外，还会引起外阴阴道萎缩、乳房萎缩，以及皮肤弹性变差、干燥、粗糙，等等。从而诱发自卑、抑郁等心理障碍。因此，妇科内分泌大夫反对所谓的“顺便”切除卵巢。而妇科肿瘤大夫主要思考的是，卵巢肿瘤问题，卵巢肿瘤演变为卵巢癌是一个非常隐匿的过程，极其难以发现，一旦病人感觉到了，百分之七十属于晚期了，百分之七十的卵巢癌患者尽管对化疗敏感，但有百分之七十在半年后产生耐药，并在5年内付出生命代价。尽管卵巢癌发病率很低，一旦患病是非常可怕的，是要冒生命风险的。因此，认为“牺牲”绝经后卵巢，避免这个风险是值得的。 看来，“公说公有理，婆说婆有理”。好在，如今认为卵巢癌的发生与输卵管有关，切除输卵管可以预防卵巢癌，也就没有必要再切除正常萎缩的卵巢了。 现实临床实践过程中，与受术者充分有效沟通，晓以利害，尊重病人选择，才是根本。

子宫颈肌瘤是一种生长在子宫颈上的肌瘤，比较少见。巨大的子宫颈肌瘤就更为少见。 因为位置特殊，子宫颈肌瘤大于3厘米就称为巨大子宫颈肌瘤，就需要手术治疗。 今天我们遇到的一位病人33岁，她的子宫颈肌瘤超过了12厘米，可以说是罕见。在以往，别说像这么大的子宫颈肌瘤，即使再小一些，也往往采取切除子宫的办法进行手术治疗。而这位病人年轻，还有要孩子的愿望，所以，我们就要想办法保留她的子宫。好在这位病人非常配合。 我们先进行子宫附件磁共振检查，了解肌瘤大小、性质，以及肌瘤与子宫的关系，同时还进行了肿瘤标记物检测，目的是排除肌瘤恶性变。结果还好，肿瘤标记物检测结果正常，磁共振检查提示肌瘤位于子宫颈前壁，向前凸出明显，压迫膀胱，边界清晰，其上界紧邻原剖宫产瘢痕下缘，有12X13厘米大小。 如此大的肌瘤，其毗邻脏器膀胱和输尿管，都会紧靠在肌瘤上，挖出来肌瘤后会有一个巨大的腔隙需要闭合，非常容易缝合到前面的膀胱和两侧的输尿管，从而导致输尿管宫颈瘘和或膀胱宫颈瘘。另外，还有可能导致未来子宫颈管狭窄、经血流出不畅。 我们需要想办法缩小肌瘤，降低手术风险。建议病人注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa），尽管一针一千多块钱，病人欣然接受。注射GnRHa后，经过复查磁共振显示肌瘤有所缩小，但不够理想，继续观察一段时间后，再次复查磁共振检查提示肌瘤缩小到8X7厘米时，不再缩小，还有再长大趋势。我们果断决定经腹子宫颈肌瘤剔除术。 今天手术中发现肌瘤过大、过低，预计即使扩大切开也难以娩出子宫。我们在小切开下，直视切开肌瘤浆肌层，挖出肌瘤，随之娩出子宫。 我们事先考虑到肌瘤将宫颈管延伸到十几个厘米，在剥出肌瘤时，难免将宫颈管黏膜带走，所以，在肌瘤大部分剥离时，我们放慢了速度，一点点剥离，尽可能多的保留宫颈管黏膜。果真如此，还是有约5X4厘米面积的宫颈管黏膜被带走。接下来就是最困难的时候了，关闭这个巨大的腔隙。我们先用小针细线将薄柔如“绸缎”的宫颈管黏膜缝合好，再用“鱼骨线”将腔隙闭合。查看尿液清亮，大功告成！紧张、紧凑的，针尖上的“芭蕾舞”才算接近尾声。 子宫保住了，出血也很少，不足20毫升。假日里累并幸福着病人的幸福！

二甲双胍治疗糖尿病，应该是家喻户晓得了。而没有糖尿病的女性是不是就不能吃二甲双胍呢？ 循证医学证据表示，二甲双胍可降低血浆胰岛素水平、增加胰岛素敏感性、降低雄激素水平和提高雌二醇水平，改善PCOS患者的多毛症，使月经规律、诱导排卵，改善PCOS患者的受孕及生产存活率。因此，二甲双胍作为治疗多囊卵巢综合征（PCOS）的一线或二线药物，在国内外已有十余年的应用历史。 《美国临床内分泌医师协会/美国内分泌学院PCOS临床诊治指南》推荐，二甲双胍可作为青少年女性PCOS单药或联合避孕药和抗雄激素药治疗的一线用药。同时，指南也提到：二甲双胍可减轻绝经前PCOS妇女的代谢综合征相关症状。 当然，是药三分毒。没有上述异常情况的女性，就是二甲双胍再好，也是不必要吃的。

最近有二位病人咨询腹疼原因，经过详细问诊后发现，其中一位并非妇科疾病。但是病人因为服用抗生素后有缓解，固执地认为就是盆腔炎。殊不知，有许多疾病可以引起腹疼，不仅仅是妇科疾病可以引起腹疼。这让我想起数年前我接到的一位急症病人。事情是这样的。患者58岁，因急性腹疼就诊，适逢值班医生在做急症手术，分诊护士就把电话打给我，说病人家属焦急、情绪比较激动。我来不及细问，就急忙赶到急诊科，看到病人半卧在推床上，被动体位，痛苦面容。第一印象，不像妇科疼痛。我问：“什么时间开始疼的？”家属急忙回答：“都1个多小时了！”病人有气无力地补充说：“有3天了。今天突然就重了。”我再问：“3天前怎么个疼法啊？”病人说：“吃火锅，有点辣，夜里就开始疼，拉了肚子就好点了，没告诉他们。”这时候，在旁边的分诊护士悄悄给消化内科值班医生打了电话。我继续问：“发热不？”病人不耐烦地说：“不发热！”我看不容我多问，就说：“我摸摸您的肚子可以吗？”病人缓缓地挪动一下身子，我说：“能躺平吗？”病人依旧是半侧半卧位。我查体，腹部稍硬，压痛、反跳痛不是那么典型，我干脆让病人坐位，我轻轻叩击一下左侧肾区，病人非常痛苦地叫：“疼！不行。”并示意拒绝检查。在旁边的分诊护士又悄悄把泌尿外科医生叫来。我问：“最近尿多吗？”病人缓缓，说：“不多。”问：“尿痛吗？”病人说：“不疼。有点不利索。”泌尿外科的大夫也到了，听到病人的回答，说刘大夫，是不是做个妇科彩超看看啊？病人说：“不做，我没子宫了。10年前就在你们医院切了。”病人家属说：“好像卵巢也切了。”病人说：“都切了！”泌尿外科大夫尴尬地口头医嘱：查尿常规看看吧！我转过头来给分诊护士说：“您看，我可以回去了吗？”那位小伙子（分诊护士是位小伙子）局促地说：“不好意思了，主任，打扰您休息了。”我拍拍他的肩膀：“多问一句，就分清楚了。没关系！你们继续辛苦！”小伙子一边送我，一边悄悄说，我们私下觉得女性腹疼首先应该考虑妇科疾病。我惊愕：“还可以这么考虑？！”小伙子赶紧说：“欠考虑欠考虑！”我走在院区的通明的夜灯下，想，不仅仅普通人需要医学科普，在临床医学专业越来越细化的今天，全科教育也是必要的，不然，分诊都会出现困难。

经常遇到一些病人问，切除子宫有害吗？或者说，有哪些危害？ 要想回答清楚这个问题，首先应该清楚子宫有什么作用？ 我们可以从三个层面了解子宫的作用。 一、生理层面 1.子宫是女性内生殖器官的重要组成部分，参与性生活的生理功能。 2.子宫是月经的发源地。 3.子宫是孕育胎儿的场所。 4.子宫具有一定内分泌功能。 5.子宫具有一定免疫功能。 二、心理层面 1.把子宫当作女性必备的器官，因子宫健康而骄傲、自豪。 2.子宫缺失是女性不完美的标志，会因子宫缺失而自卑、沮丧、抑郁。 三、社会层面 因子宫健康而被视为正常，因缺失而缺陷、受到歧视、受到家人厌弃、被别人当作茶余饭后的谈资。 综上所述，切除一个正常子宫会有如下危害：1.性生活参与度归零；2.月经消失；3.不再能自然生育；4.微弱的免疫、内分泌功能也消失了；5.心理影响；6.社会影响。 事实上，任何一位大夫都不会切除一个正常子宫的，切除的都是有病的（也就是说不健康的）子宫，而且是一个威胁到患者整体健康的子宫，拿一个不健康的子宫换取人体整体健康，难道不值得吗？况且，除了月经生育功能外，其它功能都非常微弱！