孙瑜医生的科普号

很多孕妇希望自己能够怀上双胎，一次生两个宝宝又省时又省事，多好啊。事实真的是这样吗？从医学科学的角度我要告诉大家真的不要轻易尝试双胎妊娠。这是为什么呢？这是因为双胎妊娠与单胎妊娠相比母亲和宝宝的孕期风险都会升高。其中双胎输血综合征是最严重的一个并发症。 双胎妊娠可以分为两种，其一是由于两个卵子排出并分别受精，这称为双卵双胎，约占双胎妊娠的70%；其二是由单一的受精卵分裂形成两个基因相同的胎儿，约占双胎的30%，性别均相同，称为单卵双胎。单卵双胎中2/3可能发生双胎输血综合征(TTTS)。除了双胎输血，单卵双胎还可能发生双胎反向动脉灌注综合征（TRAPS）、双胎贫血-多血序列征（TAPS）、选择性胎儿生长受限（SFGR）和双胎之一宫内死亡等。 TTTS 通常在中孕期16～26周发病，发病机制是双胎共用一个胎盘，在胎盘上有血管互相交通，导致一个胎儿的血不断地流向另一个胎儿。最终导致一个胎儿过大，一个过小；一个羊水过多，一个羊水过少；一个贫血，一个血液过多导致心脏衰竭，因此两个胎儿预后都不好。临床上TTTS主要靠超声诊断。建议双胎在孕早期一定要做超声判断绒毛膜性，评估发生TTTS 的可能性。如果医生告知有发生TTTS的可能性，则孕期最好每隔2-3周做一次超声，以便早期发现TTTS，早期治疗。若不经治疗，两个胎儿死亡率约90%。现在对于病情较重的TTTS可以进行胎儿镜下胎盘内吻合血管激光电凝术，将造成两个胎儿互相输血的血管凝断，这种手术能明显改善TTTS患儿的预后，单胎的存活率达85%，而双胎均存活的比例可达到60%。对于一些病情较轻的TTTS也可采取羊水减量法来缓解病情、达到延长孕周的目的。但如果发现太晚，一胎已经严重发育不良，那么只能做减胎术。 希望双胎孕妇都能安全顺利的度过孕期，生下两个健康的宝宝！

羊水穿刺术的主要风险是胎儿丢失。目前多数医院报道的胎儿丢失率约为0.5%（包括流产、感染、胎死宫内等）。引起流产主要原因是穿刺过程刺激子宫收缩造成，这与每个人的子宫敏感性有关，无法完全避免。因此，为了手术的安全性，术前如果有频繁宫缩、体内有任何感染如上呼吸道感染、泌尿系感染等，都应先进行治疗，不宜立即手术。术前应测量体温，做化验检查，术后要求卧床休息1天，24小时内不要洗浴等，都是为了减少感染和流产的风险。胎儿丢失的发生基本都在术后24小时内出现症状，过了24小时后就可以揭去针眼敷料正常活动了，但2周内应避免性生活和体力劳动。如果术后出现腹痛、发热、阴道流血或阴道流液等要立即去医院。如果能在超声引导下实时穿刺，就不必担心会扎到胎儿。但并不是所有医院都可以进行这种操作。羊水穿刺术后一个多月才会出结果。之所以需要这么长时间，是因为抽出的羊水中胎儿细胞很少，需要进行细胞培养以获得更多的细胞才可以进行染色体核型分析，培养的过程比较漫长。如果羊水中细胞少到不足以培养成功，那么就得不到结果，还需要重新穿刺。因此在羊水穿刺这个过程中，真正具有技术挑战的是细胞培养和核型分析等实验室技术，这也是为什么只有少数医院才可以进行这种技术操作。培养失败得不到结果是必须考虑到的风险之一。现在有些医院可以进行荧光染色体原位杂交的方法，这种方法无需细胞培养，基本不会失败，2周可出结果，但只能针对21，13和18号染色体和性染色体进行检查，因此适用于非高龄的唐氏筛查高危的患者。

做羊水穿刺术的目的有两个：一是检查胎儿是否有染色体异常，这一般在妇产科实验室就可以做；二是抽取羊水送到相应其他科室做某些特殊检查，如病毒检测，基因病检测，遗传代谢病筛查等。在此我主要说妇产科要做的染色体核型分析相关问题。染色体核型分析包括染色体数目异常和结构异常两方面。但多数孕妇通过羊水穿刺术想要明确的问题是除外21-三体，18-三体，13-三体或45-XO这几种异常。因此基于这种目的，需要做羊水穿刺术的主要人群目前有三种：1、 高龄产妇：实际年龄在预产期时≥35岁；2、 唐氏筛查高危：各医院采用的风险阈值可能有所不同，北京市多数医院采用的是1:380。3、 不良产史：以前有过习惯性流产史、不明原因胎死宫内史、畸形儿或染色体异常儿分娩史、家族遗传病等。如果有这些问题，一定要先找专业医生咨询，看看通过羊水穿刺术是否一定能解决你的问题。有些高龄孕妇想先做唐氏筛查，是没有必要的。因为唐氏筛查的目的是为了筛出高危人群，筛查本身并不是准确的结果，只是一个风险度的告知。而高龄已经属于高危人群，不需要再进行筛选。

过去，不仅仅是肺部肿物，胎儿体内任何部位出现肿物，因为不了解肿物的性质，所以无论是胎儿父母还是产科医生的决定都是引产，再生一个吧。但包括新生儿在内的所有自然人如果患了良性肿瘤，都可以进行手术切除获得良好预后，为什么胎儿就被剥夺了这个生存的权利呢？近二十年随着胎儿医学的发展，全世界对胎儿这个小患者的人权都日渐重视。同时通过对胎儿体内各种肿物的宫内和宫外诊治及远期随访，我们意识到，很多胎儿良性肿物是可以治疗的，而且远期预后很好。其中胎儿肺部良性肿物是目前认识较全面的。 常见的胎儿肺部良性肿物包括先天性肺部囊腺瘤和支气管肺隔离症，少见的有支气管源性囊肿、心包囊肿、胸腺囊肿、重复食管及神经管原肠囊肿等。 所有肺部肿物的诊断都主要依据超声检查。大多数肺部肿物在超声下表现为无回声的囊性肿物，也有一部分表现为偏实性肿物。最常见的先天性肺部囊腺瘤（CCAM）是肺组织的多囊性肿物，由增生的支气管结构组成；支气管肺隔离症（BPS）则是一团无功能的肺组织，与支气管树无明显交通。CCAM有的表现为大囊型，有的表现为小囊和微囊型，微囊型CCAM与BPS在超声下均表现为实性肿物，主要区别在于血供来源不同，分别来源于肺循环和体循环。为了看清楚肿物来源和位置，可以更多地参考胎儿MRI检查。 肺部肿物的预后与大小有关。小的肿物直至出生后多年都可无症状，因此完全可以等到出生后再做手术切除，预后良好。甚至还有15%胎儿CCAM病灶能自然消退,原因尚不明了。而大的肿物可以在宫内合并纵膈移位和水肿，导致肺发育不良和心衰，如果不及时处理，胎儿就有生命危险，母亲也可导致以高血压、水肿为主要表现的镜像综合征，长期预后则取决于肺发育不良的程度。 综上所述，胎儿肺部肿物首先要明确诊断，判断大小和有无并发症，除外其他畸形。对于孤立的无并发症的肺部肿物，我们会联合小儿外科与胎儿父母详细进行产前咨询，制定出生后手术方案。对于有并发水肿等的胎儿，我们也会向胎儿父母交代清楚预后和风险，尊重他们的意见进行下一步处理。

直播时间：2021年05月08日19:59主讲人：孙瑜主任医师北京大学第一医院产科

直播时间：2020年07月15日17:59主讲人：孙瑜主任医师北京大学第一医院产科

大约50%的胎儿有脐带绕颈，这是超声报出来的；还有一些绕在身上、肢体上，这是超声报不出来的。也就是说，脐带缠绕是一种常见现象，因为脐带很长，漂浮在羊水中，而胎儿又每天都在动，很容易把自己绕进去。多数脐带绕颈1-2周，少数3周以上。胎儿是否有危险，与绕的松紧度有关。如果绕的太紧，胎儿就会有缺氧乃至丧生的危险。当胎儿缺氧时，一般都会表现为躁动不安或胎动减少。所幸大部分胎儿都绕的很松。所以产妇不必对此太紧张，但自我监测胎动是很重要的。如果觉得胎动明显减少或胎儿躁动，要立即到医院就诊。

1、很多准妈妈希望做超声的医生告诉她胎儿的性别，但这是我们国家不允许的。《母婴保健法》明确规定“不许进行非医学目的的性别鉴定”。所以，做超声时不要再问这个问题了。2、为什么筛查胎儿畸形的超声最好在20-24周之间做？因为此时胎儿各脏器基本发育完全，虽然畸形的检出越早越好，但在此之前胎儿太小，发育还不够完善，影像也不够清楚。另外此时羊水相对较多，胎儿活动空间较大，在做超声的这段短时间内通过胎儿体位的变换可以全面观察胎儿。3、为什么到晚孕期超声报告经常会写“XX探查不满意？”因为到晚孕期胎儿活动空间变小，多呈蜷缩体位，即四肢都蜷在脸胸前面，这样就会产生遮挡。比如手把嘴挡住，腿把手挡住。所以由于胎儿体位的原因会使这些部位显示不满意，但不代表发育有问题。而在20多周行筛畸超声时医生会尽量都探查清楚。4、怎样理解超声的局限性？很多准妈妈做完超声后都会问：“我的宝宝没问题吧？”希望得到一个肯定的答复。但医生一般只回答：“按照目前的筛查标准没有发现异常”。而目前的筛查标准并不是指所有的畸形都必须看出来。在现有的医学条件下超声基本可以排查80%的结构畸形，还有20%是即使最好的仪器和专家都可能会漏诊的。因为超声是个影像学，受到很多因素限制：仪器的清晰度，产妇腹部脂肪的厚度，产妇肠内的气体影响，羊水的多少，胎儿的体位和活动度等。还有些畸形有一个发展的过程，在做筛畸超声时还表现不明显，比如小的脊柱裂、膈疝、某些心脏病等。所以即使医生尽力看了每一个该看的部位，也不敢对产妇打保票。5、目前的北京市超声筛查都查什么？首先是胎儿发育各径线的测量，包括双顶径、头围、腹围、股骨长等，羊水的多少，胎盘的位置和成熟度；其次是排查脑积水、无脑儿、脑脊膜膨出、严重唇颚裂、开放性脊柱裂、严重的心脏病、四肢长骨缺失或发育不良、多囊肾等畸形；此外还包括胃泡、膀胱是否存在，脐血管的数目等。

本文是晚报记者缪炜采访我写的稿子，应该已经发表了，尽管我没有看到，因为我很少看报。但因为其中包含了我对目前剖宫产的观点，所以就现成的拿来供大家参考。8月，本来是一个很平常的月份，可是对一些预产期在9月以后的准妈妈来说，这个月却有些不寻常。特别是8月下旬，经常会有准妈妈去医院咨询能否提前剖宫产的问题。动提前剖宫念头只为早上学在北京某妇幼保健院的产科门诊，记者碰到了正为预产期发愁的准妈妈陈小姐。她的预产期是8月30日，但这几天肚子一直没动静。“本来晚几天也没事，但八月底和九月初出生的孩子对将来上学就是两个不同的概念了。早知道会晚那么多天，不如提前剖了省事。”原来，按照教育部门规定，每年9月1日开学前，年满6周岁的儿童才可报名进入小学接受义务教育。这就出现了一个“时间坎”——9月份以后出生的孩子就要比之前出生的晚一年上学。这一道“时间坎”，让一些预产期在9月份的准妈妈动了提前剖的念头。赶时间提前剖宫产不可取“正常来讲，虽然孕37周时胎儿脏器发育基本成熟，但还需要一个完善的过程，因此预产期都是在孕40周左右。如果为了某些因素盲目提前剖腹产，对产妇和婴儿都会造成不利影响。”北京大学第一医院妇产科副主任医师孙瑜表示，分娩本身完全是一个自然的过程，如果通过自己的宫缩、发动产力，把孩子生出来，对产妇的损伤最小，产后恢复也是最快的。对于胎儿来说，通过剖宫产提前分娩存在一个医源性早产的问题。准妈妈应该按照生理状况自然分娩，不要“拔苗助长”。剖宫产有严格手术指征 “初产妇的自然分娩，从出现阵发性的疼痛开始，到生下孩子，平均需要12个小时左右。而剖腹产因为产程短、痛苦少，受到不少产妇的青睐。但它最大的缺点是一个损伤性的手术。”孙医生说，医学的原则是修复，并不是人为的造成创伤。没有指征的剖宫产违背了医学的理念，是不被医生所接受的。择期剖腹产必须要有严格的手术指征，比如骨盆狭小、胎位不正、前置胎盘，或者其它因素，如高龄初产，产科医生在孕37周左右的时候会给产妇一个基本分娩方式的建议。“当然，产程当中宫缩的力量、产道、胎儿和产妇的精神因素四大因素决定了是否能正常分娩，如果其中一个因素或者几个因素出现问题，有可能也需要剖腹产。”不可忽略的远期预后孙医生认为，随着麻醉和抗生素技术的不断完善，如果除外那些本身就有高危因素的患者，剖宫产后出现产妇出血、伤口感染、新生儿窒息等近期合并症的几率跟自然分娩差不了太多，但是远期预后应该引起大家的重视，目前在国内最主要的问题是瘢痕妊娠。“每一个人都不能保证生完这次再也不怀孕了，如果下次怀孕正好在子宫切口上， 即属于异位妊娠。因为瘢痕的地方纤维组织多，血供不良， 胚胎着床在此容易发生子宫破裂。即使做人流也是非常危险的，人流术后有可能出血不止。”孙医生说，除了瘢痕妊娠，做完剖宫产后再次怀孕还有发生子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入的危险，如果胎盘植入到子宫肌层，分娩的时候下不来，不仅会大出血，还有子宫被切除的风险。“你也不能保证将来年纪大了以后不做任何手术，子宫肌瘤就是最常见的妇科手术，而有过剖宫产史的人腹腔内都有粘连，再次手术时容易造成肠管、膀胱等脏器损伤。” 因此，对于每个育龄妇女来讲，应首选阴道分娩，不要轻言剖宫产。目前很多医院都有无痛分娩技术，可以明显减轻分娩的痛苦。