北大医院妇科科普号

女性到了更年期卵巢功能会衰退，由此女性体内雌激素水平降低更年期不适症状都因此而来，更年期妇女使用激素治疗以后，可以有效改善症状、提高生活质量，预防一些绝经后远期的相关疾病。更年期激素替代疗法中，占主导地位的依然是口服药物，主要有补充雌激素、补充孕激素，和雌孕激素联合补充的方法。那么，在医生开出处方时很多患者又会迷糊了，为什么只给我用雌激素，我隔壁李大婶的外甥的二姨雌孕激素都要用啊？下面就一起了解下，为什么添加孕激素？什么时候单独使用雌激素，什么时候雌孕激素都要用？一、为什么要添加孕激素？添加孕激素为了保护子宫内膜更年期补充雌激素很重要性，那么为什么还要添加孕激素呢？我们知道雌激素会使子宫内膜增生加厚，而且必须在孕激素的作用下才能脱落产生月经。如果缺少孕激素，子宫内膜一直处于增生状态，就给癌变埋下了隐患。因此对于子宫完整的女性，单用雌激素会增加子宫内膜癌发生的危险性，补充适量的孕激素可以对抗雌激素引起的子宫内膜生长效应，从而保护子宫内膜。但对于已切除子宫的妇女，通常就不必再加用孕激素了。二、什么时候单用什么时候联合？哪类人群适合哪种激素治疗方案？但再次提醒大家，更年期的治疗非常复杂，具体用药还是要听从您主治医生的建议，这里我们只是简单列举。1、单纯雌激素治疗：适用于已经切除子宫，无需保护子宫内膜的女性。具体用药：如戊酸雌二醇(补佳乐) 0.5~2 毫克/天，连续应用。2、单纯孕激素治疗：适用于处于绝经过渡期的女性，目的是调整卵巢功能衰退过程中出现的月经紊乱。如超过两个月没有来月经，需要使用孕激素让子宫内膜脱落下来，防止子宫内膜病变。具体用药：地屈孕酮10毫克或口服黄体酮100~200毫克，一天一次，连续用药10~15天后停药。那么什么时候才能彻底停药呢？如果停药后不来月经，那么结合最近几次停药后经血的情况，考虑是否已经绝经，绝经后可以尝试停药。3、雌激素+孕激素联合用药：①适用于有完整子宫，但仍希望有月经的绝经前或绝经后期女性。这种用药模式是模拟正常的生理周期，在使用雌激素的基础上，每月加用孕激素10~14天，然后停用药2~7天。但将雌激素和孕激素分开服用，会给患者带来很多不便，容易错服或者漏服。现在有一些雌、孕激素的复合制剂，如克龄蒙、芬吗通，优点是服用方便，虽不利于个体化调整，但已可满足大部分患者要求。具体用药：克龄蒙每日1片，无间断地服用21天：先吃11片白片(含雌激素)，后吃10片浅橙红色片（含雌激素和孕激素），21天后停药7天。芬吗通：共28片，每天一片，前14片（含雌激素），后14片（含雌激素和孕激素），一个疗程28天，于第29天起开始下一个疗程，不间断地持续服药。来月经了也要继续服药，不能说停药就停，容易引起异常出血。②年龄较大或不愿意有月经的绝经后女性。治疗方法是每天雌、孕激素均连续服用不停顿。具体用药：如补佳乐1～2毫克/天，同时加用地屈孕酮5毫克/天或微粒化黄体酮50～100毫克/天，每天服用不间断。三、更年期激素替代疗法的整个疗程需要多久？更年期激素替代疗法中除了单纯孕激素治疗，其他几种方案的治疗时间没有强制性限制。由于在45岁以前，尤其在40岁以前出现卵巢早衰的女性，患心血管疾病及骨质疏松症的风险更高，她们可以从激素替代治疗中获益更多，因此，治疗应该至少持续到正常的绝经年龄55岁左右。但所有治疗期间的患者，都应每年至少进行1次体检。用于评估目前的治疗获益，以及获益是否大于引起其他疾病的危险。最后根据评估情况决定疗程长短，以及是否继续应用。四、如果漏服如何补？无论哪一种激素替代方案，偶尔漏服一次影响都不大。但发生漏服之后如何补服呢？①在8小时内发现漏服，立即补服即可；②对于原本来月经的女性，如果因为漏服而见血，则停药，等下一个周期开始再继续服药。一般医生建议将服药时间定在晚上睡觉之前，这个时间比较固定，患者心情相对平稳，不容易出现漏服。了解了为什么服药，和为什么会这样服药，还有一件重要的事情不要忘记，那就是定期的复查复诊。

刚刚参加工作的小丽，在单位体检时发现左侧卵巢有一个2.5厘米的囊肿。当时医生提醒她，3个月以后来复查一次，囊肿可能会自己消失也可能会继续长大。如果囊肿不消失还长大，可能就要考虑手术了！小丽当时有点害怕，听从医生的建议定期做了复查，不幸的是在随后3年的时间里囊肿长到了5厘米。小丽开始犹豫了，自己刚25岁还没有结婚，到底要不要手术呢？这其实是很多患者的问题，今天我们就来聊一聊这个话题。一、3个月内会自己消失的卵巢囊肿无需特殊治疗我们先来解释一下，为什么小丽的医生提到3个月以后复查，囊肿可能会自己消失。这里所说的会消失的卵巢囊肿，通常和月经周期有密切的关系，也称为生理性卵巢囊肿，其中以滤泡囊肿和黄体囊肿最为多见。滤泡囊肿大多是由于卵泡因各种原因不排卵后，卵泡液未被吸收或者增多，聚集在卵泡中而形成；黄体囊肿是由于排卵后黄体持续存在，并有出血，血积聚在黄体内，使黄体增大而形成的。它们的直径一般为1~3厘米，大多会随着月经周期和人体内激素变化，在3个月内自行消失，不需特殊处理。二、哪些卵巢囊肿需手术治疗？那么如果复查随访6个月内都不消失且有长大趋势的囊肿，就要怀疑是病理性囊肿了。病理性卵巢囊肿包括浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、良性囊性畸胎瘤、巧克力囊肿等。但只要是病理性的卵巢囊肿就必须要手术吗？现在没有什么症状可以不手术吗？如果囊肿直径小于5厘米，且复查中一直没有长大，您可以继续定期复查。但如果囊肿超过5厘米，不手术就意味着您身上揣着一个“定时炸弹”，可能面临以下多种危险。三、不消失的囊肿，如果不手术会有哪些风险？1、蒂扭转、破裂与感染：10%的卵巢囊肿可能发生蒂扭转。什么是蒂扭转呢？正常的卵巢被周围的韧带固定着，不会随意摆动，但是当卵巢上长了囊肿，体积和重量都会增加。如果你突然改变体位，囊肿会带着卵巢、输卵管以及用来固定卵巢的韧带一起扭转。可以想象扭转后，血液不能流通，囊肿开始充血迅速增大，甚至发生坏死变成紫黑色，继而可能破裂或诱发感染。患者的相应症状就是下腹剧痛、恶心呕吐甚至休克。即使没有发生蒂扭转，因很多囊肿内都是液体，且外膜很薄，腹部撞击、分娩、性交、妇科检查及穿刺等可能引起囊肿破裂，也会造成上述症状。2、不孕：囊肿过大会破坏卵巢组织，使卵巢功能失调、不排卵、与周围组织粘连、阻塞输卵管等，这些情况均可造成不孕。3、压迫症状：较大的卵巢囊肿还可能压迫周围的器官，如膀胱、大肠，发生排尿困难、尿频、便急或大便不畅等现象。4、恶变：虽然绝大多数卵巢囊肿都是良性的，但仍有2~4%的恶化率。恶性的卵巢囊肿早期可无明显症状，容易被忽视。当患者双侧都有囊肿，且发现肿瘤生长迅速，或超声发现囊肿内部有实体成分或血流信号，都表示有恶性可能，需要及时手术治疗。所以大家不要抱着侥幸心理，特别是有生育需求的患者，最好听从医生的建议，该手术的时候不要拖延。四、最后总结一下：1、发现卵巢囊肿后，如果直径＜5厘米，怀疑为生理性囊肿可以观察3个月，肿瘤缩小或消失则无需过多关注；2、半年囊肿不消失，直径＜5厘米，检查考虑为良性囊肿，且复查过程中没有长大，可选择暂时观察；3、如半年不消失，直径＞5厘米,且有继续长大趋势，检查后考虑为良性囊肿，应择期手术（择期手术是指，患者方便的时间与医院协商选定手术日期）；4、如果怀疑恶变，则应立即手术治疗。

患有卵巢早衰且还没有生育的女性，都非常渴望通过治疗恢复自己的卵巢功能。但很遗憾地告诉大家，卵巢功能一旦开始衰竭是无法恢复的，就如同人类的生老病死一样无法阻挡。那么卵巢功能既然不能恢复，为何还要激素治疗？吃激素副作用大吗？一、卵巢功能既然不能恢复，为何还要激素治疗？激素治疗有哪些好处？很多患者可能会自暴自弃——我还治疗什么呢？对于卵巢早衰的患者来说，最重要的治疗就是雌孕激素替代治疗，目的是为了缓解潮热盗汗等类似更年的症状，预防远期并发症（如骨质疏松、心血管疾病，早老性痴呆等），以及防止子宫萎缩，为将来“赠卵胚胎移植”（即借用他人的卵子与患者丈夫的精子进行体外授精，将受精后的胚胎移植到患者体内）打好基础。由于卵巢早衰的女性，患心血管疾病及骨质疏松症的风险更高，她们可以从激素替代治疗中获益更多。因此，卵巢早衰患者的治疗应该持续到正常的平均绝经年龄——55岁左右。在治疗期间需要患者定期复查体检，其中包括乳腺检查医生会帮助患者把控风险。二、长期激素替代治疗会不会有副作用或致癌？很多患者担心，我还不到40岁就开始用激素，会不会有很多副作用？曾经的合成激素确实有可能增加高血压、高血脂、血栓的发生率。但在天然激素出现后，这个情况已经得到了扭转，有研究证明：补充天然激素不会增加高血压风险，并有降血脂和降血糖的作用。对于有子宫的卵巢早衰患者，多联合使用雌孕激素治疗，其中，孕激素的作用是避免子宫内膜过度增殖。所以有子宫的患者需要使用激素替代治疗，联合使用孕激素其子宫内膜癌的发生率低于没有使用激素的患者。激素替代治疗对乳腺癌发病的影响仍有争论，多数专家认为疗程不超过15年不会增加乳腺癌的发生率。四、吃药后，体内激素水平会不会过量？有些患者还会关心激素的用量是如何定的，会不会使体内雌激素水平过高。这个大家可以放心，卵巢早衰激素治疗的原则是：用能够缓解症状的最小剂量，维持患者体内激素的基线水平，既可以达到缓解症状的目的，也可以维持骨代谢，糖脂代谢的稳定。如服用1mg补佳乐，人体内的雌激素水平平均增加20~30pg/ml，而育龄女性早卵泡期的雌激素水平为40pg/ml左右，因此并不会造成人体内激素水平过高。另外，卵巢早衰患者年纪相对较轻，代谢能力强，所以使用激素替代治疗还是比较安全的。

很多准妈妈终于熬过了怀胎十月的辛苦，临近预产期的时候，是既期待又忐忑：期待迎接宝宝，又害怕十几乃至几十个小时的剧痛。其实依靠一项现代医疗技术“分娩镇痛”，我们顺产完全可以不遭罪！ 11月20日，国家卫监委官网发布《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，通知提出，2018—2020年，在全国范围内遴选一部分医院作为分娩镇痛诊疗试点，并以点带面，逐步在全国推广分娩镇痛。 很多人为此欢欣鼓舞，但也有一些准妈妈和家属心存疑虑：哪个女人生孩子不疼，真的有必要外力干预减轻疼痛吗？麻药会不会对宝宝有危害？会不会影响母乳？会不会腰疼？ 一、为什么需要需要“无痛分娩”？ 1、哪个女人生孩子不疼？有必要“无痛”吗？ 很多人认为，女性生孩子疼痛是很自然的事情，而且只是暂时的，忍过去就好了。其实疼痛的杀伤力远超我们想象。疼痛伴随着宫缩逐渐加强，产妇要忍受“10级疼痛”和巨大的紧张感，这会让体内发生一系列神经内分泌改变，比如血压上升、呼吸加快、呕吐等一系列不适，甚至延长产程、增加胎儿缺氧的危险。 根据全国妇幼卫生年报的统计数据，2014年中国大陆地区的剖宫产率为34.9%，个别地区甚至达到了62.5%，很多本来有条件顺产的孕妇，因为对产痛的恐惧而主动要求进行剖宫产，虽然躲过了产痛，却躲不过产后刀口疼、子宫收缩疼，还要承担更多的手术风险以及再次妊娠的很多相关风险。 有些产妇知道自然分娩有很多好处，怀孕期间也积极地为自然分娩做准备，甚至在刚进入产房时，都对自己充满信心。但是一旦规律宫缩开始，就表示太疼了、坚持不下去了。 因此，无痛分娩技术是非常有必要的，它不仅能减少不必要的“非医学指征剖宫产”，更能让妈妈舒适的度过分娩过程、保持一个比较好的精神状态，迎接新生儿宝宝。 2、无痛分娩怎么做？ 无痛分娩医学上称之为“分娩镇痛”，生产的过程与顺产相同，是一个自然分娩的过程，所以具备自然分娩的全部优点。 “分娩镇痛”实际上是药物性镇痛，主要有硬膜外阻滞或硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞镇痛、笑气镇痛、肌肉和静脉注射镇痛药物等方式，目前临床上最常用的是硬膜外阻滞镇痛。 麻醉医生会在无菌状态下，经产妇腰椎间隙穿刺、在硬膜外腔隙内留置一根软管，持续、小剂量地向管内推入麻药，使脊神经根受到阻滞，无法传递“疼痛”的信号。 此时产妇肚脐以下的部位不会感觉到疼痛，或者疼痛感很轻微，但仍有其他感觉和运动功能，也不影响子宫的正常收缩。 无痛分娩不用进手术室，在产房就可以完成。一般从宫口开一指后开始使用，一直到分娩过程结束。用上麻药后，如果医生允许，妈妈可以做自己想做的事情，比如在房间里吃饭、喝水、入厕、看电视，甚至还可以来回走动。 3、无痛分娩≠完全不疼 有些经历过无痛分娩的妈妈表示，打上无痛后的确“瞬间从地狱回到了天堂”，但并不是完全不疼。 其实使用了无痛分娩后，大多数产妇的疼痛评分都会降到3~4分以下，大约是平时姨妈痛的程度，某些对疼痛不那么敏感的产妇甚至会降到0分。比较理想的状态是，使用了无痛分娩之后，宫缩时不再有明显的疼痛，但仍然能感觉到肚皮发紧，不影响产妇跟随宫缩的节奏用力。 二、对宝宝有影响吗？是否有后遗症？ “麻醉后生的慢”，“麻药影响宝宝大脑”、“打‘无痛’伤腰，会有产后腰疼的后遗症”……这些顾虑是很多产妇、家属排斥无痛分娩的主要原因。接下来咱们就来讲一讲，关于无痛分娩最常见的一些错误观念。 无痛分娩会影响宫缩、延长产程吗？ 临床上，我们把整个分娩过程分为三个产程。 第一产程是从规律宫缩到宫口开全，每个产妇间的差异比较大，通常初产妇较经产妇的时间长，有些初产妇可长达24小时，而有些经产妇可短至1小时；第二产程是从宫口开全到胎儿娩出，一般情况下，第一次生宝宝的妈妈也许会经历3-4小时，而第二次生宝宝的妈妈大多数会在2-3个小时之内完成分娩，甚至仅用十几分钟；第三产程时胎盘娩出。 有研究数据显示，硬膜外阻滞分娩镇痛对第一产程无影响，但可能会延长第二产程，平均延长时间为13分钟左右。 但也有其他研究表明，使用无痛分娩后，产妇的情绪和心理状态会有明显的改善，反而使总体产程时间呈现缩短的趋势。 其实，在整个分娩过程中，我们应该关注的是母婴情况是否良好，而不是产程的长短。想明白这个道理，对于产程的担心就完全可以忽略了。 无痛分娩会损害宝宝大脑吗？ 先给各位准妈妈吃个定心丸：在正规麻醉师操作下的分娩镇痛，药物很安全、剂量很严格，不会对胎儿产生任何不利影响。 刚才咱们提到过，无痛分娩的麻醉方式与剖宫产相似，但所使用的麻醉药物剂量和浓度都低很多。局麻药物直接注入到椎管内，很少会进入血液，而且很快会被代谢掉，能够通过胎盘进入宝宝体内的量微乎其微，完全不用担心有不利影响。 无痛分娩会”伤腰“吗？ 无痛分娩需要在腰椎的缝隙间进行穿刺，注入局麻药，确实有可能会导致穿刺位置轻微的疼痛，但与通常意义上的”产后腰痛“还是有所不同的，两者在疼痛部位、持续时间上，都有很大区别。 麻醉导致的腰疼，疼痛部位局限在穿刺点附近，一般只会持续几天。而产后腰痛主要发生在腰骶部，并会放射至双腿，可能持续数周、数月，甚至数年。 如果腰部疼痛的位置，正好是做麻醉穿刺的部位，则有可能和手术有关，因为硬膜外麻醉毕竟属于创伤性的小手术。不过，妈妈们不用担心后遗症的问题，随着身体的逐渐恢复，腰痛也会慢慢会好转、逐渐消失的。 产后腰疼的原因有很多，如孕期脊椎生理弧度改变，产后照顾宝宝过度劳累，喂奶姿势不当，使腰部肌肉长时间处于紧张状态，产后盆底肌恢复不良等。 孕期脊椎生理弧度改变，是导致孕期、产后腰疼的主因之一 如果腰疼难忍，最好还是到医院检查，确诊是不是脊椎或肌肉现明显的问题。如果仅仅是肌肉、韧带导致的疼痛，可以通过日常生活中多多注意来改善、缓解，如果已经发生了椎体病变，或者是其他疾病，如盆腔炎性疾病、产后恢复不良继发腰痛，一定要遵医嘱规范治疗。 4、所有的产妇都适合无痛分娩吗？ 尽管无痛分娩能拯救产妇于水火，但却不是所有的产妇都适合。 通常医院会在无痛分娩前，对产妇进行专业的分娩评估和麻醉咨询。当产妇出现规律宫缩，通知助产士、产科医生、麻醉医生进行评估，如果评估都切实可行的话，放可签署知情同意书，并进行分娩镇痛。 三、无痛分娩为何难普及？ 相关调查显示，我国不同地区无痛分娩率差异很大，华东地区较高为38%，西北地区最低为1.02%，全国范围平均仅为10%，而在欧美发达国家，无痛分娩的使用率为85%左右。 除了产妇和家属不知道无痛分娩，或对无痛分娩存在误解而拒绝使用，很多准妈妈想做无痛分娩，医院却没有这个项目，只能强忍疼痛。主要原因是麻醉医师的短缺和经济因素。 根据国际麻醉研究学会（IARS）官方杂志2017年的一项调查显示：中国麻醉医生和手术科室医生比约为1∶8，每10万人口有3-5名麻醉医生，而欧美国家的比例为每10万人口10-20名。麻醉医生的短缺可谓很严重。绝大部分的麻醉医师都长期处在高强度的工作状态下。 如果进行无痛分娩，在分娩前就需要麻醉医师与产科医生协同，对产妇进行专业的分娩评估和麻醉咨询，在整个分娩过程中，麻醉医生需要持续地对产妇进行监护，而一个产程平均下来约有10个小时，比普通手术可长多了，因此在麻醉医生紧缺的公立医院，很难全面开展无痛分娩。而在一些医生多、患者少的高端私立医院，无痛分娩更为普遍，但价格不菲。 但随着这次卫健委大力推广分娩镇痛工作的开展，这些困境有望被打破。

内异症患者之所以需要长期管理，首先，因为内异症病因不明；其次，内异症可以像恶性肿瘤一样向周围浸润生长，甚至侵犯肠道、阴道、输尿管和膀胱等，手术难以彻底[1]；另外，内异症是个慢性疾病，术后容易复发，难以根治，需要长期使用药物控制；最后，内异症可以发生癌变，直接危害患者生命。一.内异症的主要病因难以去除 内异症病因虽然有多种学说理论并存,但是，仍不明了，因此，治疗时难以去除病因。不过，已知内异症主要诱因是经血逆流子宫内膜腹腔种植，在此基础上，郎景和院士2003年首先提出“在位内膜”决定论，强调了这才是内异症的“源头学说”[2]。业已证实， 经期经血逆流很常见，可达70%～90%。内异症手术即便是彻底切除了病灶，但是，只要患者未绝经或术后不使用抑制卵巢的药物，经血逆流仍在所难免，新的内膜种植导致内异症复发也只是时间问题。所以，使用药物抑制卵巢或减少经血量来推迟或阻止内异症复发将是个长期任务。二.内异症是慢性疾病，需要长期维持药物治疗内异症一种慢性复发性疾病，患者发生哮喘、某些自身免疫性疾病、 心血管系统疾病以及某些特应性疾病的风险也增加[3-4]。韩国多中心资料表明，术后长期药物治疗对卵巢子宫内膜异位囊肿复发具保护因素。不过，他们发现长期药物治疗也只是使病灶处于低活性状态，并不能真正意义上控制残余病灶[5]。内异症术后年复发率约10%，药物治疗只能暂时缓解症状，停药后症状常复发，因此，患者术后如果不打算生育，也需长期药物治疗来防止或延缓内异症复发，尤其是有明显疼痛症状或合并子宫腺肌病的患者。常用药物有GnRH-a、孕三烯酮、复方口服避孕药和左炔诺孕酮宫内缓释系统。有证据表明，为降低内异症复发率GnRH-a 使用6个月的效果大于使用3个月。为了增加患者的顺应性及保证6个月的疗程，反向添加疗法 ( add-back therapy)提倡多用、早用，才能达到预期目标[6]。今年初，FDA 同意配合反向添加疗法可以延长GnRH-a到1年。 实际上，从欧洲治疗内异症及子宫肌瘤的经验看来，配合反向添加疗法，可以较安全地延长GnRH-a的使用时间至3年～5年甚至更长时间。GnRH-a与莉芙敏联合调节可以达到与替勃龙相同的反向添加效应，而不良反应明显少。GnRH-a 6个月之后周期服用复方口服避孕药可以阻止卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发。实际上，复方口服避孕药本身也可降低卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发，而且，与周期性服药相比，连续服用复方口服避孕药对痛经更有效[7]。预防卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发服用半年地诺孕素与GnRH-a使用半年效果相似[8]。地诺孕素使用1年也相对安全有效。地诺孕素治疗内异症的Ⅲ期临床试验已经完成，预计今年或明年将在我国上市使用。对中重度内异症行腹腔镜保守性手术后即刻放置左炔诺孕酮宫内缓释系统不但可明显降低疼痛的复发率，还可以明显降低卵巢子宫内膜异位囊肿的复发率[9]，而且，还有助于维持骨密度。左炔诺孕酮宫内缓释系统还可治疗直肠阴道膈内异症。国内有报道内异症术后使服用三烯酮或注射醋酸亮丙瑞林治疗3个月，之后放置左炔诺孕酮宫内缓释系统两者效果相似，均可以达到长期治疗内异症和减少复发的目的[10]。2008年首先由Kitawaki等提出维持治疗（Maintenancetherapy）概念，指的是内异症保守性手术后先用GnRH-a6个月，之后用递减剂量达那唑或复方口服避孕药继续治疗6个月，结果，GnRH-a的疗效得以维持到术后至少1年[11]。近年来，国内学者也开始关注内异症保守性手术后长期治疗问题[12-13]。刘淑娟等还提出了“降阶梯治疗”概念及长期管理的策略,并就如何实现“长期或终生管理”理念发表建议[14]。治疗内异症的药物种类虽然较多，但每种药物都受限于各自的适应证、禁忌证和疗程。不同药物长期序贯治疗应该是以后维持治疗发展的方向，比如GnRH-a或孕三烯酮半年，之后避孕药包括左炔诺孕酮宫内缓释系统维持治疗；也可GnRH-a或孕三烯酮各3三个月，之后使用复方口服避孕药或放置左炔诺孕酮宫内缓释系统维持，直到患者打算生育时停用。值得注意的是，即使连续多年药物治疗，患者闭经，但是肠道的异位病灶仍可能长大，因此，术后长期药物治疗中还应检测异位病灶大小。三. 内异症有类似恶性肿瘤一样的生物学行为内异症可以像恶性肿瘤一样向周围浸润生长。上个世纪初，子宫内膜深部浸润概念首先被提出来，直到上世纪90年代，才有今天深部浸润型内异症（DIE）的明确的定义，即病灶浸润后腹膜深度≧5mm。DIE常见发病部位在宫骶韧带、阴道穹隆及肠道，膀胱和输尿管少见。DIE确切发病率尚不清楚，可能远超出我们想象。越来越多的证据表明。内异症患者的深部性交痛和直肠部位疼痛症状与DIE有密切关系，而切除DIE病灶能显著改善疼痛症状。卵巢子宫内膜异位囊肿患者常合并DIE，尤其是在患侧子宫骶骨韧带上，但是，由于医生认识不足，或由于异位囊肿常常和患侧子宫骶骨韧带有致密粘连，以及该处常有直肠粘连甚至输尿管粘连扭曲，切除这些DIE并非易事，为减少并发症多数妇科医生常常采取视而不见的做法。这些留下的DIE病灶恰恰是患者术后疼痛等复发的主要原因 [15-16]。DIE可以压迫或直接侵犯输尿管，引起输尿管狭窄和肾积水，甚至导致肾功能丧失[17]。因此，对DIE患者要注意是否存在输尿管内异症，在长期术后随访时也要警惕这种少见但危害大的合并症发生。 四．内异症癌变已经引起人们重视内异症患者患卵巢上皮性癌的可能性是正常人的2倍，其中主要是是卵巢子宫内膜样癌或透明细胞癌。一般多为卵巢子宫内膜异位囊肿癌变，尤其常见于病程长，年龄较大及合并不孕者。所幸内异症癌变通常需要较长时间，容易达到早期诊断[18]。囊肿直径>10cm或有明显增大趋势、绝经后复发、疼痛节律改变、痛经进展或呈持续性、影像检查有实性或/和乳头状结构及病灶血流丰富、血清CA125明显升高（>200 IU/ml）时要警惕恶变[1]。内异症还会增加乳腺癌和皮肤黑色素瘤的发病率[4]，在长期治疗期间也要注意监测。总之，内异症患者需长期管理。对内异症这种慢性疾病要做好打持久战的准备，也要让患者及家属认识到长期维持治疗的重要性。术后长期药物治疗中还应检测异位病灶大小及病变是否累计输尿管，并注意内异症癌变征象及伴随其他高危恶性肿瘤的监测。

40岁左右的女人如果月经停止超过12个月，极可能提示绝经的到来。绝经对女人一生而言是一个历史性事件，其重要性不亚于月经初潮，伴随着绝经的到来，困扰女性的更年期症状如潮热、睡眠紊乱，无缘由的疲劳感等如期而至，部分女性在绝经5-10年间还会逐渐出现老年人群常见的骨质疏松、心血管疾病以及泌尿生殖系萎缩等疾病，严重影响了老年女性的生活质量。虽然绝经只是女性走向衰老过程中的表现之一，了解绝经发生的原因，对于理解女性独有的老年期生理特点还是很必要的。要想知道女人为什么会绝经，就要知道女人为啥要来月经。要知道女人一生所需要的所有原始卵细胞是您在妈妈肚子里就已经形成了，您出生时，卵巢里大概有100万-200万个卵母细胞，这就是您一生的卵子储备库存，这个数量会随着年龄的增长不断地减少（目前还不清楚青春期前卵子库存减仓的确切原因），到了青春期女孩第一次来月经时，库存量已经大幅减少，仅有30万-40万个左右的卵母细胞参与了女性的排卵过程。每个月大约有1000个左右的卵母细胞参与了获取生命权利的较量，对于我们人类而言，大多数情况下，每个月能够获得与精子相遇的特权的卵细胞只有一枚，其它一同开始发育的卵泡都随着优势卵泡的形成在不知不觉中被消灭掉了。一场没有硝烟的生死角逐在生命孕育之初就已经开始。因此对于每一个成功生存下来的个体而言，您的存在已经证明您是一个不折不扣的赢家。大家可以计算一下，假设您每个月都有一次正常的月经，代表着您每个月都有一颗成熟的卵子排出，同时也意味着有1000个左右伴随成熟卵泡一起成长并夭折的卵泡悄悄地消亡。我们可以粗略地计算出来，一名正常女性经过多少年会用尽您的库存呢？大概是25-35年。由于卵泡发育过程中会产生大量的雌激素和孕激素，这种周期性的激素改变促使单薄的小女孩变成具备生育能力的曼妙女性，女性体内的雌激素主要是由卵细胞成熟过程中产生的，随着年龄的增长，当女性的卵巢库存急剧减少，消耗殆尽时，体内便不再有足够的雌激素用以滋润女性的身体，依赖于雌激素调节的身体各个脏器便出现了各种症状，比如在更年期最常见的潮热，睡眠紊乱，情绪低落，关节酸痛，以及挥之不去的疲乏感。因此当卵巢里卵泡消耗殆尽时，女性就进入了绝经状态。综上所述，绝经是卵巢功能不可逆的衰老表现，当您进入绝经状态一定要及时咨询医生，提早预防伴随绝经而来女性慢病的发生。本文系金鸿雁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一提到更年期，人们的脑海中就会出现这样的场景：中年妇女，在寒冷的冬天，穿着单薄的衣物，挥动着扇子不停地擦汗；在家里做着家务的女人，怒目圆睁地对着上高中的孩子怒吼，母子一副势不两立的架势；以前开朗的她，突然变得忧郁起来，只要有些许煽情的情节出现，她的眼泪就会扑簌簌地掉下来；曾经在单位里生龙活虎的她，突然变得工作懈怠，精神懒散，做事丢三落四起来；在家人眼中一直温柔善解人意的她，无缘无故变得脾气暴躁，经常因为一点小事就会和家人发生争吵，由于情绪激动已经多次家人送到急诊救治；这些场景都在提示着更年期的到来，那么更年期都有哪些常见症状呢首先是月经周期的改变：我们知道，一个身体健康的正常女性的特点是有规律周期的月经，女性35岁之后卵巢功能就开始走下坡路，随着年龄的增长，卵巢中储备的卵细胞会逐渐减少，随之而来的就是月经周期的变化，最常见的早期表现是月经周期的缩短，表现为月经频发，许多这个年龄段的女性会抱怨，月经发生的太频繁，不到21天就要来一次月经；这个阶段持续时间不等，平均2-3年左右；之后出现月经稀发，月经周期延长至35天以上，甚至于半年，偶尔还伴随两次月经中间的不规则出血；持续半年到一年，就开始出现长时间的闭经，很多女性在这个阶段才会感觉到自己要进入更年期了。其次，不明缘由的疲劳感，经过一晚优质睡眠，早晨醒来依旧感觉身体沉重，倦意浓浓；潮热，表现为自发的面部潮红伴随身体出汗，汗后寒冷；潮热持续时间几秒钟到几分钟，症状轻微的人只是觉得温温的热，症状严重的人会大汗淋漓，潮热在不同人群出现的时间也不同，有的人在月经紊乱时便出现了潮热症状，伴随绝经出现日趋加重；有的人在绝经早期潮热并不明显，绝经几年后出现明显潮热；潮热平均持续4-5年，个别人可以长达10余年，这么看来潮热还真是一件恼人的事情；与潮热伴随的往往是恼人的入睡困难和情绪紊乱，经常有更年期女性抱怨整晚无眠，晨起头昏脑胀，整天没精打采，易怒烦躁，到了睡觉的时间又开始担心睡不着，好不容易睡着了，又因为出汗醒来，很难再次入睡，一段时间后便处于崩溃的边缘。关节和后背酸痛也是更年期常见症状之一，多见于膝部、肘部、指间关节的胀痛，患者经常因为疼痛影响生活而到骨科、风湿免疫科就诊，多数情况下检查结果都是阴性的，实际上随着卵巢功能的减退，体内雌激素的产量减少，骨量的丢失也在迅速增加，引起骨关节的退变以及关节周围肌肉的萎缩，导致关节疼痛的发生。更为严重者出现骨质疏松甚至骨折。因此，当您在40岁之后出现月经紊乱、不明原因的疲劳、夜汗潮热、睡眠质量下降、腰酸腿痛等症状时，您应该到医院去看看，也许您的更年期已经悄悄来临了。本文系金鸿雁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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卵巢早衰患者大多希望还能维持正常的月经周期，那么具体如何服药呢？下面我们就来了解一下。模拟正常生理周期的激素替代方案，是在使用雌激素的基础上，每月加用孕激素10~14天，然后停药2~7天。但将雌激素和孕激素分开服用，会给患者带来很多不便，容易错服或者漏服。现在有一些天然雌、孕激素的复合制剂，如克龄蒙、芬吗通，优点是服用方便，虽不利于个体化调整，但是服用方便吗，能满足大部分患者要求。● 具体用药：克龄蒙：每日1片，不间断地服用21天。先吃11片白片（含雌激素)，后吃10片浅橙红色片（含雌激素和孕激素），21天后停药7天。有患者询问在吃浅橙色后10片药片期间发现出血，是否还要继续服药？克龄蒙后10片中主要包含孕激素，孕激素就是为让内膜剥脱，促进来月经的。如果只是滴滴答答的出血那么就继续服药。如果出血达到了月经量就停药，7天后再开始下一个周期。芬吗通：共28片，每天一片，前14片（含雌激素），后14片（含雌激素和孕激素），一个疗程28天，于第29天起开始下一个疗程，不间断地持续服药。来月经了也要继续服药，不能说停药就停，容易引起异常出血。另外，在激素替代过程中推荐每天补充1000~1500mg的钙，每天30分钟日晒和定期的负重训练也是维持骨健康的有效方法，对于维持骨质密度更加有效。● 复查随访：详见文章《更年期激素治疗须定期复查调整用药》。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

前面我们提到卵巢早衰的主要治疗方式是激素替代治疗。治疗目的与更年期综合征一样，主要是缓解症状，比如因卵巢衰竭雌激素缺乏而引发的各种症状（如潮热盗汗等），更为重要的是预防远期并发症（如骨质疏松、心血管疾病，早老性痴呆等）。长期激素替代治疗会不会有副作用或致癌？很多患者担心，我还不到40岁就开始用激素，会不会有很多副作用？曾经的合成激素确实有可能增加高血压、高血脂、血栓的发生率。但在天然激素出现后，这个情况已经得到了扭转，有研究证明：补充天然激素不会增加高血压风险，并有降血脂和降血糖的作用。对于有子宫的卵巢早衰患者，多联合使用雌孕激素治疗，其中，孕激素的作用是避免子宫内膜过度增殖。所以有子宫的患者需要使用激素替代治疗，联合使用孕激素其子宫内膜癌的发生率低于没有使用激素的患者。激素替代治疗对乳腺癌发病的影响仍有争论，多数专家认为疗程不超过15年不会增加乳腺癌的发生率。卵巢早衰患者激素治疗获益更多由于卵巢早衰的女性，患心血管疾病及骨质疏松症的风险更高，她们可以从激素替代治疗中获益更多。因此，卵巢早衰患者的治疗应该持续到正常的平均绝经年龄——55岁左右。在治疗期间需要患者定期复查体检，其中包括乳腺检查（详情请看《更年期激素治疗须定期复查调整用药》）医生会帮助患者把控风险。吃药后，体内激素水平会不会过量？有些患者还会关心激素的用量是如何定的，会不会使体内雌激素水平过高。这个大家可以放心，卵巢早衰激素治疗的原则是：用能够缓解症状的最小剂量，维持患者体内激素的基线水平，既可以达到缓解症状的目的，也可以维持骨代谢，糖脂代谢的稳定。如服用1mg补佳乐，人体内的雌激素水平平均增加20~30pg/ml，而育龄女性早卵泡期的雌激素水平为40pg/ml左右，因此并不会造成人体内激素水平过高。另外，卵巢早衰患者年纪相对较轻，代谢能力强，所以使用激素替代治疗还是比较安全的。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。