韩冬医生的科普号

复姆指畸形是一种较为多见的手及上肢先天性畸形之一，主要为拇指孪生，或拇指桡侧多指，或拇指尺侧多指，表现变化多端。发生率报道相差较大，有的报告8/10万，也有18/10万。复姆指畸形的两个拇指常常是不等大的，两个拇指均有不同程度的发育不良和畸形。复姆指可为二节指骨的拇指，也可能表现为三节指骨多指。从治疗方法的选择上考虑，其中较大的拇指由于发育较好，形态及功能近似正常，称“主干拇指”，被作为“存留拇指”；而另一拇指可能细小，拟被切除，被称为“赘生拇指”；有时复姆的两个拇指是形态相似的孪生拇指，被称为“镜影拇指”。根据临床外观表现和X线摄片资料可将复姆畸形分为7型，不同型的手术方案也有所不同。复姆指畸形治疗目的是尽可能地恢复其正常的解剖结构，达到外形和功能的重建。合理的手术方案和成功的手术治疗固然重要，然而术后康复，护理，支架的佩戴同样不能忽视。复姆畸形矫正术后，通常会留有拇指内收，虎口缩小，部分患者存在拇指指间关节屈曲，或者术口瘢痕牵拉导致的拇指歪斜。所以在术后钢针拔出或者拆线当日就应及时定制支架，把拇指置于虎口开大，拇指伸直固定的位置，注意虎口位置不能开的过大以防掌姆关节脱位，支架固定不应影响相邻关节的活动，所以腕关节和其它四指的掌指关节都是可以活动的。佩戴支架需要注意以下几点：1、术后早期（一个月内），支架佩戴的时间稍长，白天也需固定一段时间，此阶段注意不能24小时完全固定，防止关节僵硬。佩戴几个小时，取下支架稍微活动一两个小时。2、一个月后，支架只需晚上睡觉时佩戴，白天尽量鼓励患者多活动手指，家属被动牵拉手术瘢痕的位置。3、支架佩戴时注意局部不能受压过大，在内部垫纱布等软的透气棉垫，保持绑带粘性。粘性不好应及时更换。4、支架可以用冷水和中性洗涤剂清洗，切记不能用热水洗，以免变形。5、如果支架佩戴过紧或过松，应及时到整外康复门诊就诊，及时调整支架。整外康复门诊：每周一下午韩冬主任医师支架室工作时间：周一～周五 8:00-11:30 13:30-16:30

韩冬 樊佳俊 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科 锤状指最常见的原因是患手在伸直位时突然被动过度屈曲，引起伸肌腱断裂或止点处撕裂。常在球类运动（篮球、排球等）中伸手接球时发生。 A.不伴骨折 B.伴有骨折治疗方法：1 非手术治疗急性闭合性损伤患者，除有较大骨片同时撕脱，一般都采用非手术治疗。可以采用塑形支具或铝条将手指远侧指间关节固定在伸直位，固定5～6周。2 手术治疗对于急性期撕脱骨折比较大，或是撕脱骨折比较小但移位明显的一般需手术治疗。或保守治疗6-8周，去除外固定后康复1个月，锤状指仍就没有改善，以及陈旧性锤状指并有持续疼痛的也需进行肌腱移植修复或远侧指间关节融合。锤状指支具的使用：锤状指的保守治疗，远侧指间关节需在0°～10°过伸位持续固定6周。应避免大于10°的过伸，防止皮肤缺血性坏死。末端皮肤发白通常提示过伸角度过大，固定在小于引起发白的角度一般而言就是安全的角度。远侧指间关节过伸0°～10° 如果近侧指间关节出现或者发展为轻度过伸，则应把近侧指间关节固定在屈曲30°～40°，并使远侧指间关节固定在0°～10°过伸位，以防止鹅颈畸形。近侧指间关节屈曲30°～40°，远侧指间关节过伸0°～10°每周定期复查调整支具非常重要，水肿通常会在一两周内减轻，支具太大会使远侧指间关节屈曲，在屈曲位愈合会使伸肌腱伸长从而导致伸肌受限（通俗地讲就是主动无法完全伸直）。为确保患者在6周内持续使用支具固定，应当准备两副支具，以方便在手指潮湿或出汗时更换。在更换支具时，远侧指间关节应保持在过伸的安全位以保护开始愈合的肌腱。 更换支架时保持在安全位第6周开始活动后，可逐步去除支具，除非伸肌受限有所加重。如果伸肌受限加重，支具应继续使用到背伸受限消除。第7周时，仅训练时去除。第8周时，白天可间断去除。第9周时，仅晚上佩戴。第10周时，完全去除。锤状指的功能训练在6周的固定期内，未固定的手指关节可以做轻中度的手指活动，避免进行大强度的训练。去除固定后开始逐渐增加主动屈伸活动。到第8周，白天去除支具后应开始逐步进行轻度的日常生活活动。同时可以开始进行被动活动，并进一步增加主/被动活动的角度。12周时，可随意用手活动。16周，可重新从事劳动和运动。

成人四肢瘢痕的整形治疗及康复策略上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科 韩冬 樊佳俊 许佳流行病学：瘢痕在全世界范围都是高发性和难治性的，美国每年至少有70万人意外烧伤形成瘢痕，而在中国，这个数量就更为庞大，已有资料报道，保守估计，这个数字每年至少达到500万人，四肢头颈为常见受伤部位。病因及病理：成人的四肢创伤瘢痕畸形和儿童尚不完全一样，临床受伤人群往往以青壮年为主，其致伤因素往往更为复杂，如车祸外伤，机器外伤，电烧伤，火焰烧伤，水烫伤等等，较儿童患者，致伤的深度和广度往往更为严重，治疗起来也更加困难。损伤的深度往往是混合的，从一度到三及四度损伤不等，一度损伤通常不产生疤痕反应，2周内愈合。二度及四度对皮肤及皮下组织损伤层次加深，疤痕不仅会相应加重，更会因为皮下组织结构损伤，导致严重的功能障碍和外观畸形。临床表现：对于一度和二度浅损伤，通常可以采取保守疗法，疤痕并不明显，后期可以采用激光等改善治疗。对于损伤皮肤深层甚至到皮下组织的烧烫伤（二度深及三度等），瘢痕形成在所难免，因为层次深，瘢痕严重，特别是四肢关节部位，影响关节活动，导致四肢功能受限，严重的可使手功能完全丧失，失去生活自理能力。对于严重手烧烫伤瘢痕，常是典型的爪形手畸形，（见图片），可失去生活自理能力，无法吃饭和上卫生间，还要麻烦别人，生活相当不便。治疗: 对于大多数的手部瘢痕畸形，我们采用带真皮下血管网皮片移植治疗，常可获得较为理想的结果，对于拇指虎口和小指等部位，如植皮无法解决，要考虑皮瓣治疗改善畸形。 手术本身可解决一半的问题，后期的康复治疗就显得尤为关键，感谢九院整复外科康复室，为完善瘢痕手和上肢畸形的术后功能，提供了强有力的保障。康复：如果术后2周拆线，伤口愈合良好，常尽早开始康复练习，包括关节被动康复训练系统和手法按摩相结合，以及抗瘢痕综合治疗方法等，在医院康复一到两个月是合适和必要的，回家后要按照康复治疗师的要求继续保持必要的康复训练，术后一年内都是康复期，只要付出和坚持，终有回报。预后：上图，直观说明预后效果......

樊佳俊 韩冬 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科1.术后何时开始使用支具？烧伤畸形切疤植皮术后，特别是涉及到手的关节部位，常会使用克氏针固定，待克氏针拔出后即可开始佩戴支具。2.选择何种支具？烧伤整形术后支具通常有固定性支具和动力性支具两种。如术后关节复位良好，被动活动能达到最大范围，我们可以选择固定性支具，维持在抗挛缩位即可，我们也称之为抗挛缩位支具。相反，若术后关节复位效果不佳，被动活动无法达到预期，我们则可以使用动力性支具，提供持续牵引；当然我们也仍然可以使用固定性支具，随着活动度的改善，通过调整支具来增加活动范围3.支具怎么佩戴？抗挛缩位支具一般仅需夜间佩戴。若关节活动受限明显，建议患者白天在日常活动如穿衣、洗漱、吃饭，以及康复治疗后继续佩戴。支具使用需坚持6个月以上。4.戴支具会有什么不适吗？戴支具刚开始会有轻微的不适，需要适应过程。然而很多患者说戴一晚上痛得受不了，这实际上是因为支架戴得太紧或牵引力太大。支具改善关节挛缩原理是蠕变和应力松弛。蠕变是在保持应力不变的条件下，应变随时间延长而增加，这是动力性支具的原理；应力松弛是在应变保持一定时，应力随着时间的增加而减小，这是固定性支具的原理。所以我们可以发现，时间是很关键的一个因素，我们佩戴支具改善关节活动度的原则就是小剂量，长时间!这个剂量就是不引起明显不适的量，通俗地讲就是支架的松紧程度要以患者的耐受程度为限，以夜间不影响睡眠的情况下能够整晚佩戴为度。5.烧伤整形术后关节僵硬是不是只要佩戴支具就可以了?有些患者会陷入一个误区，认为只靠支具就可以治好关节僵硬，只要戴得时间长就能好，甚至有患者24小时佩戴支具，这样一个月下来，功能反而没改善甚至关节都强直了，肌肉也萎缩了。功能障碍的康复治疗是综合性的治疗。支具的正确使用可以辅助改善关节的被动活动，然而关节的主动活动、力量、协调性以及感觉的训练等等都需要其它的康复治疗手段，对于术后新生的瘢痕更需要系统地进行物理治疗加以控制。6.佩戴支具过程中要注意什么？首先也是最重要的一点就是要把如前所述的剂量要控制好，注意观察患者末端血运，发紫发白说明支具佩戴太紧或是牵引力太大。其次是要注意预防压疮，如有皮肤压红的地方，可以先自行添加衬垫和调整支具松紧，无法改善则要及时复诊修改支具。支具佩戴过程中，支具的位置可能会有变化，患者应多观察，适时调整。小朋友佩戴支具的话，家长更要多加注意！支具佩戴一段时间后，随着活动度的改善，患者应定期复诊修改支具。

韩冬 许佳 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科何为肌肉牵伸技术（Stretching）？运用外力（人工或机械设备）牵伸短缩或挛缩组织并使其延长，作轻微超过组织阻力和关节活动范围内的运动。目的是重新获得关节周围软组织的伸展性、降低肌张力，改善或恢复关节活动范围。肌肉牵伸技术分哪几类？根据牵拉力量来源分：手法牵伸，机械（电动）牵伸，自我牵伸根据牵伸参与程度分：被动牵伸，主动牵伸，神经肌肉抑制技术肌肉牵伸应该怎么做？ 牵伸前，应进行系统的临床检查，了解受累关节的发病原因，性质以及功能状况，再依据相关的评定量表来评估，制定合理的治疗计划。患者保持在舒适、放松的体位，被牵伸部位处于抑制反射、易于牵伸的肢体位置，充分暴露牵伸部位，尽可能去除绷带、夹板或较多的衣服。根据关节活动受限的原因选择最有效的治疗方法。如果是软组织挛缩引起的，选用肌肉牵伸技术；如果是关节本身的原因，可选用关节松动术或两者兼顾。肌肉牵伸时，方向与肌肉紧张或挛缩的方向相反。牵伸的强度在关节无痛或微痛的范围内实施，低强度长时间的牵伸效果优于高强度短时间的牵伸。被动牵伸持续时间一般为每次10-15秒，也可达30-60秒，重复10-20次，反复使被牵伸肌肉在长度上延伸、局部有紧张牵拉感；每次间隔时间为30秒左右，同时配以手法按摩来放松。机械性牵拉每次15-20分钟。每天做1到2次，治疗10天为一个疗程，一般需要3-5个疗程。肌肉牵伸应注意什么？牵伸前必须进行功能评估，明确牵伸和限制的肌肉和关节，充分固定好近端，牵伸动作缓慢可控制；牵伸后一般肌肉酸痛不能持续24小时以上，否则需调整牵伸参数；为避免牵伸中挤压关节，可对关节先稍加分离牵引力，力度适中、缓慢、持久；避免过度牵伸已长时间制动或不活动的组织，容易造成软组织损伤；避免牵伸出现水肿的组织和过度牵伸肌力较弱的肌肉。肌肉牵伸的辅助方法有什么？ 肌肉牵伸前后可使用冷热疗法，热疗可增加组织的伸展性，降低治疗中发生损伤的可能性。牵伸后冷疗可以减轻软组织牵伸后疼痛，减少渗出；牵伸间隙辅以深部手法按摩，能改善局部血液循环，降低肌紧张；由于肌肉的弹性和黏滞性，被牵伸的软组织会产生一定程度的反弹，牵伸后应用支具进行长时间持续的牵伸，能有效地维持牵伸效果，改善关节活动度。 上海市第九人民医院整复外科 每周一下午 韩冬教授 整外康复专科门诊

日常生活中，我们经常可以见到不同症状的血管瘤，血管瘤种类繁多，临床表现不一，可能导致不同的功能障碍，在此我们初步了解一下血管瘤及其导致功能障碍的原因。1982年，John B.Mulliken将传统意义的“血管瘤”重新分为血管瘤和脉管畸形，血管瘤存在血管内皮细胞的异常增殖，而脉管畸形是指血管和淋巴管的先天发育畸形。其中静脉畸形是一种较为常见的先天性静脉发育畸形，旧称“海绵状血管瘤”，发病率为千分之一，无男女性别差别，可见于全身各处。肢体静脉畸形可对功能造成不同程度的影响，需引起足够重视。超过90%的静脉畸形会出现疼痛，可能与血栓形成以及继发的疼痛神经递质释放有关等。下肢静脉畸形导致关节功能障碍发生的概率非常高，主要是因为关节滑膜受到累及，以膝关节滑膜最为常见。可能导致的原因是滑膜静脉畸形具有反复破溃出血的倾向，含铁血黄素刺激滑膜或关节面产生炎性反应而导致关节剧烈疼痛。患者会屈曲膝关节，减少活动来避免疼痛加重。疼痛间断或持续发作后，出现滑膜炎和关节炎，经数月数年即可造成膝关节僵硬，甚至关节强直，继发骨骼畸形发育、肌肉萎缩及跟腱挛缩等严重后果。简单说来就是“出血→疼痛→关节强迫屈曲→关节僵硬或强直→继发损害→致残”。小儿患者因不能配合功能锻炼，病程进展更为迅速。后期只能通过手术来改善，效果并不理想。所以必须早期就介入康复治疗，在专业的康复医生指导下，积极进行功能锻炼、理疗、支具治疗等综合治疗方法，才能预防或改善血管瘤后导致的功能障碍。接下来我们会陆续介绍功能障碍康复的具体方法，敬请关注。注：本文基于对林晓曦血管瘤组相关文稿参考编辑而成 上海市第九人民医院整复外科 每周一下午 韩冬教授 整外康复专科门诊

韩冬 许佳 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科关节韧带、肌腱损伤后，皮肤瘢痕挛缩等容易导致关节挛缩，致使关节活动度下降，肢体功能障碍，从而严重影响病人的日常生活活动能力。支具佩戴和功能锻炼是治疗关节挛缩不可缺少的方法。支具佩戴是静态牵拉，功能锻炼是动态活动，如何平衡两者的关系，对治疗关节挛缩起着决定性的作用。促进组织愈合或重塑的矫形器需要长期配戴，但可能造成邻近关节僵硬。为了保持相邻关节活动性，在使用一定时间后需暂时脱去矫形器以进行功能锻炼。这个周期的安排取决于患者的具体情况及病情需要。对于需要改善手部各关节被动活动范围的患者，每两小时为一穿脱周期。其中三分之二时间佩戴矫形器，三分之一时间解除矫形器进行功能锻炼，如此循环往复。如果患者手的掌指关节屈伸同时受限，则需要制订交替使用伸展和屈曲矫形器的计划，使用伸屈矫形器的时间比例为3：1。如果邻近关节没有僵硬的趋势，锻炼的频率可适当减少；反之，锻炼的次数要增加。制订有效的治疗计划关键在于随时评价变化，并根据评价结果及时调整训练计划，故病人应该定期门诊随访，以得到最完善的治疗方案。上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科 韩冬 副主任医师每周一下午 1:30-4:30 整外康复门诊

韩冬 樊佳俊手外伤术后手部常会出现水肿，而且持续较久，如不及时消肿，将有纤维蛋白沉积而导致组织粘连。持续肿胀可加重关节周围纤维组织的挛缩，引起严重的功能障碍。所以控制水肿一直是手外伤术后康复非常重要的一个环节。通常控制水肿需注意以下几点：1、抬高患肢远端高于心脏水平线以上；2、未固定的关节可以主动活动，固定的关节可以作静力收缩（肌肉收缩却不引起关节活动，简单地说就是手指用力顶固定的石膏或支具）和放松，利用“肌肉泵”的原理促进静脉和淋巴回流，以及渗出物质的吸收；3、向心按摩，用健手捏住患手（指尖向上）从手指至肘部的按摩；4、加压治疗，如空气波压力治疗、也可简单地使用弹力绷带进行由远端到近端的螺旋形缠绕进行加压，还可以佩戴弹力手套持续加压；5、按照水肿的不同时期可选择不同的理疗方法，如冷疗、超声波、音频电、红外、蜡疗等。术后水肿的病人应及时门诊随访，到医院进行专业的术后康复治疗，根据水肿的情况选择合适的治疗方法并及时调整方案。上海第九人民医院整外康复门诊 每周一下午 韩冬副教授地址：上海市黄浦区瞿溪路500号第九人民医院新门诊楼九楼 整复外科

这些年，在门诊看到很多宝宝，出生后手小，尤其手指很短，肉肉的，软软的，里面骨头很弱，失去持物能力。这是所有手先天畸形中，较为困难的病例。困难之处在于：第一：宝宝手的发育有其自身规律，再高明的医师也无法恢复成正常的模样，任何不尊重事实的说辞都是不负责任的，对这一点，无论医生还是宝爸和宝妈们都要有客观和清醒的认识。第二：传统的整个足趾移植，家长很难接受。孩子父母觉得手已经不完整，不能再破坏完整的足趾，否则，更加难以接受。很理解父母和家属的心情。从医生的角度讲，任何手术的实施都要考虑得与失，供区的损伤当然要重点考虑，拆东墙补西墙已经是落伍的观念。第三：对于手指短小，尤其是肉球球这种，皮肤和软组织相对宽松，里面骨头欠缺这种，由于缺乏稳定性而导致持物不能的宝宝，我们可以考虑采用足趾骨具有生长能力的那一部分移植到手指(医学上把具有生长能力这部分叫骨骺)，被移植过来的趾骨再血管化后，保持大部分的生长能力，即在长度和宽度上重新生长，手指可以获得一定程度的生长能力，进而较为明显改善手功能。第四：对于足部供区，常可以取骨一部分回填到取趾骨空缺处，外形改变并不十分明显，供区往往可以自行愈合。如果有的家长要求更高，也可以在移植趾骨成活后，考虑骨延长技术，延长骨头而进一步获得更大的手功能。这种部分足趾骨移植的手术方法，最大程度的保留足趾，并不明显给宝宝造成足趾损伤。与此同时，手指获得一定的生长能力，特别是对于拇指缺骨头的宝宝，可明显提升手功能，更是得益匪浅。为清晰可见，上图，（图片为公开发表或者未发表图片，但为避免侵犯宝宝隐私，图片敏感可识别部位经处理）术前，中环指软弱无力，苍白。术后一年，中环指生长加速，持物有力。足部供区术后一年，瘢痕很淡，几乎不可见。本文系韩冬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

拇外翻俗称“大脚骨”，常见于女性。病因主要有两类，一是先天遗传性的，出生就有，往往母亲或者外婆有拇外翻家族史。二是后天逐渐发生，常见于女性，尤其是爱穿高跟尖头皮鞋的女生，长期穿不合适的鞋子和不良足姿导致足内结构改变，进而发生拇外翻畸形。拇外翻畸形发生后，初期是外观较为难看，穿凉鞋的时候，外露的拇指使自信心常常受挫。或者穿皮鞋的时候，拇外翻处增生骨质，常把鞋子侧方顶起突出，不仅外观难看，连漂亮的鞋子也被毁掉了，局部突起拇囊炎也常常很痛。当拇外翻进一步加重，足底负重点转移到二和三跖骨头处，即外侧转移，引起明显行走足痛。随着外翻角度加重，拇指可转移到第二足趾下方，甚至将第二足趾抬起，治疗就更加困难。治疗分为保守方式和手术治疗两种：保守治疗多适合拇外翻初期或者做为术后的辅助治疗手段，包括穿宽松的平底鞋，分趾垫的使用，佩戴矫形支具和牵拉足趾等康复治疗手段等。手术治疗发展到今天，已经有近200种术式治疗拇外翻。在众多术式中，没有一种术式是完美不变、上下通吃的，针对每一种拇外翻情况进行仔细选择，最适合才是最好的。手术通常分为软组织类手术和截骨类手术两大类。软组织手术损伤较小，但术后需要绷带维持位置，且对严重拇外翻纠正有限。截骨类手术纠正畸形较为彻底，但愈合时间相对较长，不适合年龄较大的女士。一句话，软组织手术方法，损伤小，但纠正外翻角度略小。截骨手术要断骨头，但纠正更彻底一些。预后方面，要避免长时间穿尖头高跟皮鞋，俗话说，三分治病，七分养病就是这个道理。关于微创治疗拇外翻的说明，网络上常有说微创治疗拇外翻，对于一些所谓微创治疗方法要慎重，盲目的磨削突出骨头常会损伤关节结构导致严重后果，三思后行，建议到正规医院就诊。在治疗拇外翻方面，我们融合了骨科和整形科的诸多优点，在纠正外翻效果和预防瘢痕方面都积累了很多心得，我们自信会还您一双美丽的脚！下面仅以图片说明发病机制及治疗效果， 骨质突出，关节脱位 支具康复矫形术前 术后2个月