姚云峰医生的科普号

直播时间：2020年10月28日18:55主讲人：姚云峰主任医师北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区(原结直肠肿瘤外科)

直播时间：2020年11月04日18:56主讲人：姚云峰主任医师北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区(原结直肠肿瘤外科)

直播时间：2020年12月09日18:58主讲人：姚云峰主任医师北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区(原结直肠肿瘤外科)

肿瘤分期一概念肿瘤分期(Staging)通常只针对于恶性肿瘤。它是一个评价体内恶性肿瘤的数量和位置的过程。肿瘤分期是根据个体内原发肿瘤以及播散程度来描述恶性肿瘤的严重程度和受累范围。了解疾病的程度，可以帮助医生制定相应的治疗计划并且了解疾病的预后和转归。同时肿瘤分期也为医生在讨论患者的病情时提供了一种通用的语言。另外详细的了解疾病的分期信息也有助于为具体患者制定更为有针对性的临床试验方案。那么临床分期的基本因素包括哪些呢？肿瘤分期是对恶性肿瘤发展进程的反映。一些分期系统只能针对于一部分恶性肿瘤。但是对于大部分恶性肿瘤来说分期主要是基于以下基本要素：原发（初始）肿瘤的部位肿瘤的大小和数量淋巴结的受累情况（肿瘤是否已经侵及邻近的淋巴结组织）是否存在转移病灶（肿瘤是否已经播散至体内的远隔部位）另外脑和脊髓来源的肿瘤是根据细胞的类型和级别进行分期的。还存在一些特别的分期系统对应血液系统和骨髓系统肿瘤，例如淋巴瘤。一些国家和地区也存在相对于某种疾病的独立分期,例如日本关于胃癌的分期等等。二 分期的方法肿瘤的分期过程是相对复杂的。根据不同的类型，医生需要通过多种检查手段获得肿瘤的相关信息从而做出准确的分期。这些检查手段主要包括：(一) 物理诊断:物理诊断可能为医生提供相关线索了解肿瘤的位置，大小以及是否已经侵及淋巴结组织，和/或累及其他器官。例如在消化道肿瘤的分期中，直肠的肛门指诊就是一项非常重要的物理检查手段，对于直肠癌或是肛管肿瘤可能提供很多有关原发肿瘤的相关信息。对于胃癌病例特别是女性患者，可能提供有关于盆腔受累的重要信息。(二) 影像学检查：影像学检查手段可以提供原发肿瘤位置，受累和播散情况的相关信息，是决定肿瘤分期的重要检查方法。随着医学科技进展，大量的先进技术应用于影像学检查中。目前主要用于肿瘤分期的手段包括放射线检查（X-ray ,)超声检查（ultrasound），核磁共振（MRI，magnetic resonance imaging）,计算机断层扫描（CT，computedtomography），内窥镜检查（endoscope）以及近年来广泛应用的正电子发射成像（PET，positron emission tomography）。(三) 实验室检查：实验室检查用以分析从患者体内得到的血液，尿液和其他体液组织。也可以提供很多肿瘤的相关信息。特别是一些具有高特异性的肿瘤相关标记产物的检查。(四) 病理检查：病理报告的信息包括肿瘤的大小，是否侵及其他组织和脏器，肿瘤细胞的类型，肿瘤的分化程度（反映肿瘤细胞与正常组织的相似程度）。通过对于切除的肿瘤或是通过内窥镜等手段获得组织切片在显微镜下的观察可以为确诊肿瘤和肿瘤的准确分期提供帮助。(五) 外科手术记录：手术记录有助于了解术中的具体发现，肿瘤的大小，外观，并且可以和影像学等检查互为参考，并且可以提供有关于淋巴结和其他器官受累的直观信息。三 肿瘤分期的类型(一) 临床分期（clinical staging）:通过物理诊断，影像学检查，病理活检等手段得到肿瘤分期的信息。临床分期往往是在医生在对于患者在接受治疗前，进行诊断时所做出的。目前很多肿瘤的治疗不仅仅依靠手术，手术前的治疗作为标准治疗方案应用于多种肿瘤。那么相对准确的术前临床分期对于临床医生筛选需要接受术前治疗的病例提供了重要信心。例如目前直肠癌治疗已经步入了以手术为主综合治疗的新阶段。新辅助治疗的出现尽管对于远期生存的影响还不明确，但选择性提高了括约肌保留率，并且减少了局部复发率。准确的术前临床分期有助于选择合适的患者接受术前新辅助治疗，避免过度治疗（overtreatment）或是治疗不足（undertreatment）的情况。(二) 病理分期（pathological staging）：只能针对于接受手术切除肿瘤或者探查肿瘤的病例。并且病理分期是综合了临床分期和手术结果所做出的。它对于判断患者的预后和制定术后辅助治疗的策略至关重要。三 肿瘤分期的内容TNM分期系统是目前国际上最为通用的分期系统。首先由法国人Pierre Denoix于1943年至1952年间提出，后来美国美国癌症联合委员会(AJCC，American Joint Committee on Cancer)和国际抗癌联盟(UICC，the International Union Against Cancer)逐步开始建立国际性的分期标准，并于1968年正式出版了第1版《恶性肿瘤 INM分类法》手册。目前他已经成为临床医生和医学科学工作者对于恶性肿瘤进行分期的标准方法。TNM分期系统是基于肿瘤的范围（“T”是肿瘤一词英文“Tumor”的首字母），淋巴结播散情况（“N”是淋巴结一词英文“Node”的首字母），是否存在转移（“M”是转移一词英文“metastasis”的首字母） 分期符号 临床意义 TX 原发肿瘤的情况无法评估 T0 没有证据说明存在原发肿瘤 Tis 早期肿瘤没有播散至相邻组织 T1-4 大小和/或原发肿瘤的范围 NX 区域淋巴结情况无法评估 N0 没有区域淋巴结受累（淋巴结未发现肿瘤） M0 没有远处转移（肿瘤没有播散至体内其他部分） M1 有远处转移（肿瘤播散至体内其他部分） 每一种恶性肿瘤的TNM分期系统各不相同，因此TNM分期中字母和数字的含义在不同肿瘤所代表的意思不同。TNM分期中T,N,M确定后就可以得出相应的总的分期，即I期，II期，III期，IV期等。有时候也会与字母组合细分为IIa或IIIb等等。I期的肿瘤通常是相对早期的肿瘤有着相对较好的预后。分期越高意味着肿瘤进展程度越高。四 总结和展望正确的肿瘤分期有助于合理拟定治疗方案、准确判断预后、评价疗效。目前国内外存在多种分期系统，不同的分期标准在临床诊治和交流的过程中无法形成”共同的语言”，多年来肿瘤研究者都在不断研究和探索各类肿瘤都可以适用最佳分期模式。现今国际上普遍采用的分期法仍是基于解剖学基础上的TNM分期系统，它在多种类型的实体肿瘤中得以广泛运用，但由于本身局限于形态学范畴，并且各种肿瘤的发生发展模式和生物学行为都存在不小的差异,使其在临床实践中具有一定局限性。总之，肿瘤的分期在肿瘤的诊断,治疗决策中都起着至关重要的作用,需要进一步的统一和完善，才能同时具有较强的有效性、可靠性和实用性，从而能够更加准确地反映预后。

病因因素的分析流行病学结直肠癌发病率及死亡率在广泛的国际间的变化，从低发地区向高发地区的迁徙人群中结直肠癌发病率的变化频率提示：生活习惯及环境因素都会影响这一恶性肿瘤进展。以下是对分析流行病学研究结果的一个总结，这些研究是关于饮食因素，肥胖，体力活动以及绝经后激素的应用，烟草，酒精和非甾体类抗炎药（NSAIDs）。第一部分 饮食饮食模式是造成结直肠癌的重要原因，相关的流行病学和实验依据正在受到关注。在西方文化中，约50%的结直肠癌是由饮食因素引起的。然而，一些特殊营养物质，食物，或营养与食物的结合是造成结直肠癌进展的因素，这一观点目前还存在争论。能量摄入对能量摄入同结肠癌之间的相互关系的判断是一个挑战，因为总能量摄入本身同一些营养因素及非营养因素有关，而以上这两者本身也可能同结肠癌发病率有关。同一人群中不同个体能量摄入的变化在很大程度上受体力活动水平，代谢率和体型因素的影响。无论体重的增加或减少均由能量的摄入与消耗的平衡来决定，这两者轻微的不平衡都会引起体重较明显的变化。基于能量摄入基础上的这些研究可会造成一种概念混淆，因为能量摄入的概念可能只是其他一些决定因素的代表，例如体力活动。而这些因素本身可能会影响结肠癌的发病率。目前大部分病例对照研究显示总能量摄入同结肠癌的发病有着内在联系。Howe对13例病例对照研究进行了混合分析发现无论食物的来源是脂肪，蛋白质或是碳水化合物，总的能量摄入同较高的结肠癌发病率存在着关联。Slattery 等人报道的三项病例对照研究的结论表明总的能量摄入较具体的能量来源（例如脂肪，蛋白质，碳水化合物）有着更高的重要性。同病例对照研究的结论相比，定群研究的结果并没有显示总能量摄入同结肠癌的发病率存在正相关，甚至还显示了轻度的负相关性。在一个定群研究中，报道的总能量摄入最高与最低的五分位数之间的一项具有统计学意义的相对危险度为0.62。关于总能量摄入与结肠癌发病之间的病例对照研究同定群研究结果存在着一定的差异，造成这种差异的原因可能同试验研究方法的偏差有关，如对于既往饮食情况回忆中的差异，入组病例的选择，或在病例对照研究中病例存活的因素。无论造成结果差异的原因是什么，从公众健康观察的角度出发，重视观察影响能量摄入的决定因素如体力活动和体型是非常重要的。。。。。。。。。。待续

美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（第七版）原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1～3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2～3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4～6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移解剖分期/预后组别期别TNMDukes*MAC*0TisN0M0--ⅠT1N0M0AAT2N0M0AB1ⅡAT3N0M0BB2ⅡBT4aN0M0BB2ⅡCT4bN0M0BB3ⅢAT1～T2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1ⅢBT3～T4aN1/N1cM0CC2T2～T3N2aM0CC1/C2T1～T2N2bM0CC1ⅢCT4aN2aM0CC2T3～T4aN2bM0CC2T4bN1～N2M0CC3ⅣA任何T任何NM1a--ⅣB任何T任何NM1b--注：1 临床TNM分期（cTNM）是为手术治疗提供依据，所有资料都是原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得的。病理TNM分期（pTNM）用来评估预后和决定是否需要辅助治疗，它综合了临床分期和病理学检查结果，被认为是最准确的预后评估标准。新辅助治疗后TNM分期（ycTNM或ypTNM）是指接受新辅助或术前放、化疗后做出的临床或病理分期，其目的是决定后续治疗策略并判断治疗效果。复发瘤TNM分期（rTNM）是当患者无瘤生存一段时间后，复发时所收集到的信息，是为进一步治疗作依据。尸检TNM分期（aTNM）用于生前未发现肿瘤，尸检时才发现的肿瘤病例分期。Dukes B期包括预后较好（T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，Dukes C期也同样（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。2 Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固有层（黏膜内），未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。3 T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实（如盲肠癌侵犯乙状结肠），或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。4 肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而PN则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）。总的来说第七版AJCC癌症分期中只是对于结直肠癌做了有限的更新。这种分期主要是基于分期对于结直肠癌预后的不同影响。在T分期中T4被细分为了T4a和T4b。但是这里需要指出的是，由于结肠不同部位的解剖位置不同，T4a、T4b的概念会有不同的理解，新的分期中也对这一点作出了解释。对于直肠而言上段的直肠位于腹膜反折以上，因此这一部位T4的概念等同于结肠。但是中下段的直肠位于腹膜反折以下，不再被覆浆膜而是被直肠系膜所围绕，对于这一部分的直肠肿瘤，新的分期中对于直肠肿瘤侵犯周围系膜仍然可以理解为T3，对于这点也有不少学者提出质疑。另外值得注意的是，新分期中对于N的精细分期也是基于淋巴结数目影响预后的新研究数据，并且反映了原发肿瘤淋巴引流区域有肿瘤种植的预后价值的研究数据。[1]并且新的分期中也提出，需要外科医生与病理科医生的精密配合才能获得更为准确的分期数据。例如在直肠癌的病理中建议外科医生应该在标本上标记肿瘤浸润最深的区域，以便病理医生能直接和客观的评价环周切缘（circumferential resection margin，CRM）的情况。另外在结直肠癌的病理评价中还存在一些概念，虽然没有完全包含在TNM分期的概念中，但是对于患者术后的治疗，和预后的判断也产生一定的影响。目前术前放化疗已经成为低位进展期直肠癌的常规治疗手段。对于放疗效果的评价除了术后的ypTNM分期以外，也要考虑术后病理肿瘤放疗后退缩程度（tumor regression grading ，TRG)的评级。这一点在NCCN指南上已经指出，但是还没有列入正式的TNM分期中。另外随着核磁共振作为常规的术前分期手段应用于临床,目前也对T3分期提出了更精确的要求。根据肿瘤侵出外膜的距离也分成了T3a，T3b和T3c，从而避免了术前过度的新辅助治疗。但这一点并没有正式写入新的TNM分期中。CRM对于腹膜外或者仅有部分腹膜包裹的结肠直肠来说尤为重要。CRM的准确评估不单是包括新辅助治疗患者在内的局部复发的预测指标，同时也是总生存的直接预测因子，对于术后治疗决策也起到举足轻重的作用。[2,3,4,5]对于孤立肿瘤细胞（isolated tumor cells，ITC）的意义一直以来也存在争论。研究指出，淋巴结阴性患者出现的微转移不能预测结局。[6,7]因此目前应用免疫组织化学的染色方法检测癌细胞的方法仍属于研究性质。[8]周围神经侵犯（perineural invasion，PNI）已经证明与预后严重不良相关。[9]目前对于结直肠癌的术后病理评价也要求PNI作为正式报告的组成部分。但是目前对于结直肠肿瘤PNI的定义并没有在全世界的范围内取得共识。[10]淋巴结外肿瘤种植（extranodal Tumor Deposit，ENTD）：指沉积于远离原发肿瘤边缘的结肠或直肠周围脂肪组织内的不规则肿瘤实性结节，已经没有了残留淋巴结组织的证据，但分布于肿瘤的淋巴引流途径上。多数种植结节源于淋巴血管浸润，或者比较罕见的是源于周围神经浸润。由于这些肿瘤种植灶与无病生存期和总生存期的缩短相关，因此在外科病理报告中应当对其数目进行记录。[11,12]在第七版《AJCC癌症分期手册》中，存在淋巴结外肿瘤种植被分期为pN1总的来说在新的TNM分期中，对于T，N，M较上一版分期都进行了更为精细的划分。虽然一些分期的改变并没有影响术后治疗手段的选择，但是所对应的预后还是有所不同。新的TNM涉及了更多的相关信息和内容，类似CRM等因素虽然目前还没有列入TNM分期的具体内容，但是随着相关研究的进一步深入，TNM分期会朝着更精细，更准确的方向发展。

明天早6：39和中午12：44。BTV生活频道会播出一期关于直肠癌与息肉，食物预防的节目。有兴趣的朋友可以看看

脂肪和红肉结肠癌的发病率同全国人均动物脂肪和肉类的消耗量存在很大的相关性，相关系数为0.8及0.9。在日本二战后的十年间，结肠癌发病的迅速增加同国民脂肪摄入2.5倍的增加情况相一致。分析流行病学的结果显示动物脂肪的摄入同结肠癌存在关联；大部分病例对照研究也支持结肠癌发病同摄入动物脂肪，饱和脂肪，红肉及一些其他物质存在正相关。在13例病例对照研究的混合分析中，尽管发现总能量的摄入同结肠癌的发病间存在重要联系，但总能量中的饱和脂肪，单链非饱和脂肪及多链非饱和脂肪的摄入同结肠癌的发病却不存在独立的相关性。早期的前瞻性定群研究对脂肪或红肉的消耗同结肠癌发病关系的观察结论存在着矛盾。其他一些定群研究显示显示肉类的摄取同结肠癌发病的关系存在统计学意义并成正相关。前瞻性健康专业随访研究的数据表明红肉的消耗同结肠癌的发病存在直接的联系，但没有发现同其他脂肪来源存在联系。在护士健康研究中，在女性摄取动物脂肪的最高及最低五分位数相比较时观察到了结肠癌发病风险的双倍增长。然而，当将红肉及动物脂肪的摄取列入同一多变模型中时，红肉的摄取依然是一个有统计学意义的风险因素，而发病风险同动物脂肪的摄取并不存在联系。红肉的摄取为什么同结直肠癌的发病风险增加相关目前还不清楚，也许同它作为一种脂肪，饱和脂肪，蛋白质，致癌物质及铁的来源有关，而这些物质可以起到一种抗氧化剂催化剂的作用。一些试验的结果显示，在食用烹调后外层为深褐色肉类的人群结直肠癌的发病率可能增高，而食用外层为浅褐色肉类的人群发病率并没有增高。当肉类温下被烤、炸、煮一定时间后，通过同时加热氨基酸及肌酐的过程形成了一种致突变的多环芳香胺。在过去十年中，将近有20种致突变的多环芳香胺被从烹调后的肉类食物中分离出来。目前及今后进行的科研观察应致力于证实常规饮食中致突变的胺类是一种致癌物质。水果蔬菜及纤维早期的流行病学研究发现大量的水果及蔬菜摄入同结肠癌发病风险的降低有关。水果和蔬菜能起到明显的保护作用，而这一作用的潜在机制包括抑制亚硝胺的形成，提供新生物抑制物质的合成底物，稀释及结合致癌物质，改变激素代谢，抗氧化剂作用，并且十字花科的蔬菜还有诱导解毒酶类的合成。大量的研究表明蔬菜的摄取同结肠癌的发病存在着负相关的关系，而同时结肠癌发病同水果摄入的负相关关系却很少在研究文献中提到。这些证据是建立在大量病例对照研究数据的基础上。Trock等人对6例病例对照研究进行混合分析发现大量的摄取蔬菜同结肠癌发病有相关的风险系数及优势率(OR)为0.48(95%可信区间[CI]=0.41-0.57),结肠癌同纤维的摄入存在一个较弱的负相关关系(高低对比分类OR=0.58).更大量的与上述关于摄取蔬菜及纤维同结肠癌发病关系相一致的结果陆续出现，造成这种结果可能是由于对蔬菜来源纤维的测量方法优于对非蔬菜来源纤维的测量。摄入含有大量纤维的食物同结肠癌的发病风险成负相关，这一结论出现在大多数试验研究中，但也有例外。对于13例病例对照试验所做的混合分析显示大量的纤维摄取同较低的发病风险相关（OR=0.53较高五分位数对比较低五分位数）。与此相对的是，大量前瞻性研究表明纤维的摄取同结肠癌的发病风险只存在很微弱的或是不存在负相关。在一项纤维来源被分开检测的试验研究中，蔬菜成分同其他成分相比表现出更强的降低发病率的作用。在最近大多数的综合前瞻性研究中，重点放在研究纤维及其成分在结肠新生物的发生过程中所起的作用，Fuch等人发现纤维并没有对结直肠癌及腺瘤的发生起到保护作用。此外对于谷类、水果或蔬菜纤维的分析也没有发现同结直肠癌发病风险存在重要的关联。造成病例对照研究同定群研究结论明显矛盾的结果目前还不清楚。

直播时间：2024年11月20日19:00主讲人：姚云峰主任医师北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区