梁逸超医生的科普号

直播时间：2023年10月28日20:03主讲人：梁逸超副主任医师中国医科大学附属盛京医院结直肠肿瘤外科问题及答案：问题：术后需要中药辅助治疗吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：男生胸部痛挂什么科视频解答：点击这里查看详情>>>问题：早点休息吧视频解答：点击这里查看详情>>>问题：梁主任，直肠极限保肛后的前切除综合征该怎样治疗和改善呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：结肠癌肝二次转移，能活多久？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：梁主任，造口手术多久后可以改道回去。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：直肠术后出现面部皮肤过敏，这与手术有关系吗？是免疫力低下还是免疫紊乱呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：粱主任，肠癌，和肺癌，都手术了，用不用，年年做全身派克视频解答：点击这里查看详情>>>问题：梁大夫，中晚期直肠癌，手术顺利的话。5年存活率能有多少视频解答：点击这里查看详情>>>问题：粱主任，肠癌手术3年了，肺子也手术完1年了。每三个月复查，都复查哪几项视频解答：点击这里查看详情>>>问题：术后吻合口泄漏怎么处理视频解答：点击这里查看详情>>>问题：结肠癌肝扩散，怎么治疗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我查资料地塞米松可以抑制免疫力，我怕吃地塞米松影响自己的免疫力消灭病毒视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，我二阳了发烧38.2度，我看直播间大夫说可以服用地塞米松，我可以自己服用地塞米松吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：梁医生我父亲术后腹股沟转移目前放化疗有缩小后期还需要手术吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：直肠癌两年后复查CT没异常cea5.1转移可能大吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：梁大夫医德医术都是一级视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您好大夫，我做增强ct末端回肠局部稍增厚伴强化怎么回事视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您好，我体检便隐血阳性，后复查弱阳性，做了胃肠镜检查没有问题，请问还有必要做小肠镜吗？视频解答：点击这里查看详情>>>

摘要：结直肠癌是全球范围内常见癌症之一，日本亦然，且发病率和死亡率呈上升趋势。因此，不仅在日本而且在世界范围内都认为结直肠癌指南是实施规范化治疗的关键。本文阐述了日本(日本大肠癌癌学会JSCCR)、美国(美国国家综合癌症网络NCCN)和欧洲(欧洲肿瘤内科学会ESMO)的代表性指南的特点，并回顾了这些指南的差异。我们特别关注于包括结直肠癌内镜下治疗和低位直肠癌经肛局部切除的局部治疗的情况；外科淋巴结清扫，包括伴有侧方淋巴结转移的低位直肠癌的处理和腹腔镜手术治疗，以及化疗等内容。虽然指南提供了基本治疗原则，但有些细节还是不同的。借鉴世界各地的指南可能有助于更精确和有效地考量我们自己本土指南的细节和背景。关键词：化疗，结直肠癌，内镜治疗，指南，手术治疗1.前言指南基于已发表的文献的证据，并且由各个领域的专家根据每个国家和地区的实际临床情况制定。适用于每个领域的指南将使普通临床医生能够保证同质化治疗，从而减少治疗设施之间的结果差异。另外，当向患者解释医疗技术和治疗过程时，指南也可以作为明确的基础，帮助医务人员和患者之间相互理解。结直肠癌是全球第三大癌症，2012年约1 360 000例（占总数的9.7％，仅次于肺癌和乳腺癌），为导致死亡的第四大癌症，（2012年）估计死亡人数为694 000（占总数8.5%，仅此于肺癌，肝癌和胃癌）【1】。此外，预计未来CRC的患者人数还将增加【2】。在日本，CRC也是最常见的癌症之一，并且随着时间的推移，发病率和死亡率不断增加【3】。因此，无论在日本还是全世界，CRC指南对于建立标准医疗是至关重要的。JSCCR公布了日本CRC的治疗指南【4】,美国国立综合癌症网络(NCCN)和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）也公布了适用于各自地区的类似指南。和日本一样，西方国家的结直肠癌发病率往往高于其他地区【1】。因此，在本文中，我们将分析日本、美国和欧洲CRC代表性指南的特点，并回顾这些指南的差异。2.每个国家的指南2.1日本结肠直肠癌学会(JSCCR)指南在日本，“日本大肠癌研究会大肠癌治疗指南”已经由JSCCR指南委员会出版。2005出版第一版，随后也出版了修订版；本文所用是2016年最新版【4】。在JSCCR指南中，例如根据疾病分期的不同治疗策略，复发性结直肠癌的治疗策略，远处转移的治疗策略和化疗指南等综合内容，将与每种疾病状况的的细则一起被呈现。此外，还有一些涉及放射治疗，姑息治疗和CRC手术后的监测的内容。评论表中包含对需要进一步分析的主题的解释。有待进一步讨论的问题被称为“临床问题（CQ）”，而且针对每项问题做了基于临床试验和证据的解释。 证据级别分为四个等级：A，B，C和D，推荐程度指定为高或低两个等级（高：推荐;低：建议）。这些指南基于日本内镜、外科和化疗领域临床治疗的最新信息; 因此，它应该被作为日本CRC治疗的基本准则。 然而，值得注意的是，在指南描述最新的临床主题需要几年时间，因为其几年才更新一次。2.2 NCCN指南这些指南由NCCN发布，NCCN由美国25个代表性癌症中心组成，NCCN指南是世界上使用最广泛的指南之一。 CRC的指南分为两部分：“结肠癌”和“直肠癌”。NCCN指南的主要特征之一是每年进行多次修订。事实上，截至2017年4月，可获得结肠癌2017年第2版和直肠癌2017年第3版指南（https://www.nccn.org）。就每种疾病状态的诊断，手术和治疗方面，综合内容以流程图，和随后基于最新的临床试验和证据进行的约60页的讨论为形式描述。关于推荐水平，指南包括根据现有证据和共识建立的四个类别：1类,2A，2B和3类（如果没有特殊指出，对所有建议达成2A类共识）。NCCN指南的特点是更新快，因此最新的临床证据很可能会得到及时反映。2.3 ESMO 指南指南由欧洲肿瘤内科学会（ESMO）编写，有关CRC的描述分为四类：（i）早期结肠癌【5】; （ii）直肠癌【6,7】;（iii）转移性结直肠癌【8】; 和（iv）家族性遗传性结直肠癌【9】，每2-3年进行一次修订。与NCCN指南相比，ESMO指南主要包含审阅式描述格式，并简要总结了基于最新证据的内容。由于没有详细的细分流程图或细则，与JSCCR或NCCN等其他指南相比，实用性（例如选择某种特定的化疗方案）可能较差。以“美国传染病学会-美国公共卫生服务评级系统”的改编版本作为指南的证据水平（I-V）和建议的强度（A-E）。3 比较日本，美国，欧洲结直肠癌的治疗方案这里，我们比较各指南中描述的CRC的治疗方案，特别是关于：（i）局部治疗，包括内镜下治疗和低位直肠癌经肛切除; （ii）外科淋巴结清扫，包括治疗伴有侧方淋巴结转移的低位直肠癌和腹腔镜手术; （iii）化疗。3.1 局部治疗对于Tis（M）或某些T1（浅黏膜下浸润）肿瘤，没有发现淋巴结转移的，局部治疗如内镜治疗或经肛门切除治疗低位直肠癌在每个指南中均是可行的。JSCCR指南中，内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）适用于Tis或T1肿瘤，要求可以达到整块切除。然而，即使内镜治疗成功，具有不良组织病理学特征的肿瘤也需要进行包括淋巴清扫的手术切除。在NCCN指南中，不良的组织病理学特征被定义为3/4级肿瘤（其相当于低分化或未分化的腺癌），血管淋巴管侵犯和切缘阳性。在JSCCR指南中，除了这些因素外，病理发现深部黏膜下浸润（> 1000 μm）和出芽2/3级也被认为是进行包括淋巴结清扫的外科手术的指征，因为相比没有这些危险因素的（病变），这些病变的淋巴结转移率较高【10】。对于T1期CRC的充分治疗，基于放大内镜的形态学所见或Kudo腺管开口形态分类【11】对浸润深度进行内镜下精准的评估被认为是很重要的。在NCCN指南中，经肛门切除仅适用于经过挑选的T1、N0肿瘤（直径<3cm），距离肛缘8cm以内且环管腔周径小于30%的中高分化肿瘤。JSCCR指南中，经肛门切除的适应肿瘤位置为限于第二个Houston瓣以下的直肠病变，并且通过外科标本的组织病理学评估(切除活检)确定是否需要追加包括淋巴清扫的手术。如前所述，追加切除的指征与内窥镜治疗相同。3.2手术治疗无远处转移的局限性CRC的基本治疗策略是进行包括淋巴清扫的外科手术，特别是对于浸润超过黏膜下层的病变。侧方淋巴结清扫（LLND）或术前化放疗（CRT）治疗侧方淋巴结转移是每个指南主要的议题。此外，腹腔镜手术是CRC新发展起来的的重要治疗策略。3.2.1侧方淋巴结转移的治疗JSCCR指南中，肿瘤分期由日本CRC分期定义。在该分期系统，髂动脉和闭孔动脉周围的淋巴结转移被定义为侧方淋巴结转移（译者注：点击“AJCC及JSCCR对侧方淋巴结的定义演变”）。虽然报道侧方淋巴结转移的（病人）生存率较差【12】，但这种转移被认为是局部淋巴结转移而不是远处转移（表1），因此，对于T3-4低位直肠癌，JSCCR指南推荐行全直肠系膜切除术(TME)或者肿瘤特异性直肠系膜切除术(TSME)加侧方淋巴结清扫，此模式被证实有效降低了局部复发率，提高了生存率【13】。表1 TNM分期和日本结直肠肿瘤分期的比较TNM分期参考第八版UICC恶性肿瘤TNM分期虽然修订后的美国癌症联合委员会（AJCC）分期系统也将髂内淋巴结定义为直肠癌的区域淋巴结【14】，但NCCN和ESMO指南推荐局部进展期直肠癌行CRT加TME手术，不进行侧方淋巴结清扫。据报道，术前CRT可降低局部复发的风险，但不能提高生存率【15】。尽管JSCCR指南中术前CRT的有效性被描述为“未确定”，但日本的一项随机对照试验显示，在CRT后进行和不进行侧方淋巴结清扫的两组手术组之间的总生存率和无病生存率无差异; 然而，没有进行侧方淋巴结清扫的患者的排尿功能和性功能明显好于接受侧方淋巴结清扫者【16】。术前CRT的疗效和安全性值得进一步评估。3.2.3腹腔镜手术如今，结直肠癌的腹腔镜手术已在世界各地的许多机构中进行，并且许多研究已经证实了这方种方法的有效性和安全性。据报道，相比于传统手术，腹腔镜手术具有减轻疼痛，缩短住院时间，肠道功能恢复快等优点【17】.最近，日本的JCOG0404研究报道，腹腔镜手术是一种可接受的治疗选择【18】。NCCN和ESMO指南中，腹腔镜手术的适应症分为结肠癌和直肠癌。对于结肠癌，仅在有限的情况下推荐腹腔镜手术，例如非局部进展期肿瘤，没有急性肠梗阻或穿孔。此外，必须由经验丰富的外科医生进行。对于直肠癌，NCCN指南对一些究中关于开腹和腹腔镜手术相似的短期和长期结果进行了评论【19,20】。然而，一些其他研究表明腹腔镜环周切缘阳性和直肠系膜切除不完整几率较高【21,22】（译者注：点击“无间道4：腹腔镜直肠癌剧情大反转”）。因此，腹腔镜微创手术可以考虑用于有限的病例，正如结肠癌那样。在ESMO指南中，讨论中描述“外科医生应该考虑他/她对该技术的经验，肿瘤的分期和位置以及患者因素，如肥胖和既往开腹手术史”【7】。JSCCR指南还建议在充分考虑到手术团队的腹腔镜技术后，决定腹腔镜手术的适应证。期待更进一步的对腹腔镜手术技术的评估和标准化。3.3 化疗CRC的化疗包括预防术后复发的辅助化疗和治疗不可切除的晚期CRC的全身化疗。在日本批准用于CRC的抗癌药物如表2所示。表2 日本获批的抗癌药3.3.1辅助化疗术后辅助化疗是术后给予全身化疗以预防CRC复发和改善接受R0切除后的患者的预后。 在所有三个指南（JSCCR，NCCN和ESMO）中，辅助化疗的适应症为Ⅲ期的（TNM分类中的T1-4，N1-2，M0和日本分类中的T1-4，N1-3，M0）获得R0切除的CRC。 对于Ⅱ期CRC患者，不建议对所有患者进行辅助化疗，但对于高危患者则考虑进行。在ESMO指南中，Ⅱ期高危的CRC患者被定义为具有以下临床特征之一的患者：淋巴结获取<12枚;分化差; 血管、淋巴管或神经侵犯; 肿瘤梗阻或穿孔和分期为pT4【5】。在评估辅助化疗的适应症时，JSCCR指南中也考虑了这些危险因素。关于辅助化疗的方案，氟尿嘧啶（5-FU）和奥沙利铂（OX）联合（FLOX，FOLFOX或CapeOX）辅助化疗在无病生存（DFS）和总生存率（OS）方面显示优于单药5-FU化疗【23-25】。因此，NCCN和ESMO指南中，建议Ⅲ期CRC患者接受5-FU联合OX（FLOX，FOLFOX或CapeOX），或者也可行卡培他滨（Cape）或氟尿嘧啶+/- 亚叶酸钙的辅助治疗。然而，鉴于奥沙利铂经常被报道的腹泻或外周神经毒性等副作用，这些联合方案不应适用于所有III期CRC患者。此外，对于老年（> 70岁）或高危II期的CRC患者，OX对DFS或OS的获益尚未证实【26,27】。然而，口服抗癌药物（替加氟-尿嘧啶+亚叶酸钙[优福定+亚叶酸钙]和卡培他滨）作为CRC（不包括低位直肠癌）术后辅助治疗的的非劣效性已被RCT试验证实【28-30】。日本的RCT也显示替加氟 - 吉美嘧啶 - 奥替拉西钾（S-1）作为III期结肠癌患者的辅助化疗,非劣效于优福定+亚叶酸钙【31】。鉴于这些结果，在JSCCR指南中，除了OX联合治疗方案如FOLFOX和CapeOX，口服优福定+亚叶酸钙，卡培他滨和S-1也被推荐作为辅助化疗，用于III期或高危CRC患者（表3）。表3 各个地区辅助化疗方案比较关于辅助化疗开始时机和持续时间，JSCCR指南建议在术后4-8周内开始，并持续6个月。 ESMO指南中，辅助化疗的起始时间被描述为“尽早”，从手术后第3周开始，最长延长到8至12周。尽管总治疗持续时间也是建议6个月，但目前正在进行更短的术后化疗持续时间（3个月VS6个月）的前瞻性研究（辅助化疗时间评估的国际性荟萃分析研究 IDEA研究）（译者注：预计明年出版的日本大肠癌治疗指南会采纳IDEA研究的结果）。3.3.2不可切除的晚期CRC的化疗对不可切除的晚期RC进行全身化疗的目的是通过延迟肿瘤增大延长生存时间和控制症状。治疗策略的选择取决于治疗目标（例如缩小肿瘤，控制进展），肿瘤的临床表现形式和特征（例如转移是否限于或不限于肝脏和/或肺，是否存在进展性疾病和RAS [该名词衍生自“大鼠肉瘤”，细胞表面受体信号通路的重要组成部分]状态）和患者因素（例如有症状性或无症状，合并症的存在和转化治疗的潜力）。在本节中，我们将重点放在无法切除的晚期RC的一线化疗方案上，并比较每个指南中描述的方案。大多数推荐的方案是相同的（如FOLFOX，FOLFIRI和CapeOX），而仅有一些细节不同，取决于患者分类（如在ESMO指南里用IRIS(伊立替康/S-1)，在NCCN指南中用纳武单抗和派姆单抗）。在JSCCR和NCCN指南中，根据合并症的存在和耐受化疗的可能性，将不可切除的晚期CRC患者分为两组：“适合高强度治疗的患者”和“不适合高强度治疗的患者”。相反，在ESMO指南中，患者被分为三组：“第1组”，针对肝脏或肺转移，而不能R0（R1）切除的高强度治疗; “第2组”，较高强度的治疗;和“第3组”，非高强度治疗/序贯治疗。推荐的化疗方案在每个指南和每组患者中都不同。细节总结在表4中。表4 不可切除的晚期结直肠癌一线化疗方案比较关于三个指南的共同点，FOLFOX，FOLFIRI和CapeOX被列为常用一线标准方案，并且建议所有这些方案与分子靶向药物一起联合使用，如贝伐单抗(Bmab)，西妥昔单抗（Cmab）或帕尼单抗（Pmab）。如果RAS状态是野生型，建议抗表皮生长因子受体（EGFR）抗体药物（Cmab或Pmab）联合FOLFOX或FOLFIRI。如果RAS状态是突变型，则选用贝伐单抗联合FOLFOX，FOLFIRI和CapeOX方案。在ESMO指南中，这些方案也推荐给第2组（适合较高强度治疗组）的患者。在2016年修订的JSCCR指南中，包括SOX +贝伐单抗，FOLFOXIRI +贝伐单抗，UFT + LV + 贝伐单抗，S-1 + 贝伐单抗和西妥昔单抗 / 帕尼单抗在内的新方案被添加到推荐的一线化疗方案列表中。在这些方案中，FOLFOXIRI+/-贝伐单抗也常见于另外两个指南中。在ESMO指南中，FOLFOXIRI被推荐作为FOLFIRI / FOLFOX/抗EGFR抗体联合方案的替代，也是KRAS突变肿瘤的首选方案【32】。NCCN指南在讨论部分引用了“Gono试验”和“HORG试验”。前者显示FOLFOXIRI相比FOLFIRI有更好的无进展生存期（PFS）（9.8个月vs 6.9个月; HR 0.63; P = .0006）和OS（22.6个月vs 16.7个月; HR 0.70; P = .032）【33】，而后者报告两种方案的生存期无显着差异（21.5个月vs19.5个月; P = .337），尽管FOLFOXIRI组的毒性往往更高，但是两者毒性相关死亡率没有显着差异【34】。此外，NCCN指南还提到了“TRIBE试验”，该试验报告了FOLFOXIRI+贝伐单抗在PFS和反应率方面相对FOLFIRI + 贝伐单抗的优效性【35】，还有“OLIVIA试验”，其显示了与FOLFOX + 贝伐单抗相比，FOLFOXIRI + 贝伐单抗改善了无法切除CRC肝转移的R0切除率【36】。不同的是，仅在ESMO指南中，IRIS方案（伊立替康+ S-1）被列为所有组患者的一线治疗方案之一。 对于NCCN指南中“非强化治疗组”的患者，nivolumab和pembrolizumab（均为新开发的抗程序性死亡1（PD-1）免疫检查点抑制剂）被加到建议中，特别是对于具有错配修复基因-缺失 （dMMR）或高度微卫星不稳定性（MSI-H）特征的疾病。 最近的Ⅱ期研究评估了nivolumab和pembrolizumab对转移性dMMR CRC患者的疗效【37,38】。NCCN指南的一个典型特点是很早地反映了最近具有重大影响的临床试验的结果。3.3.3 其他主题NCCN和ESMO指南还包括对NRAS/BRAF突变的分析、进展期肿瘤的的新辅助化疗以及维持化疗的指南。这些新主题尚未在JSCCR指南中描述，进一步强调了通过指南从各个地域获得更新信息的重要性。4.结论我们回顾和比较了来自日本（JSCCR）、美国(NCCN)、欧洲(ESMO)等具有代表性的CRC治疗指南。虽然其内容的基本原则是相同的，但是有些细节在地域之间是不同的。在制定指南的过程中，不仅要考虑本地区的医疗状况，还要考虑社会背景，如保险制度和文化，因此，一个国家的指南不能简单地适用于其他地区。同样重要的是要考虑指南修订频率的差异。然而，借鉴世界各地区的指南可能有助于更精确和有效地考量我们自己的本土指南的细节和背景。参考文献：1. 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“大夫，手术不都把肿瘤都切了吗，为什么还要化疗”? 这是几乎大部分患者家属都会问得问题。关于肿瘤分期首先我们从肿瘤的分期说起 ，大部分肿瘤分期都采用TNM分期。拿肠癌说 T指的是肿瘤在肠壁上生长的深度，T1指的是在肠壁的从内到外第二层以内(粘膜下层，第一层为粘膜层)，T4指的是长透整个肠壁 (T4a).甚至已经与周围的相邻器官长在一起(T4b)，比如直肠癌已经长到前方的阴道，前列腺，结肠癌和十二指肠，胰腺，肾脏，输尿管，膀胱，长到一起。N，指的是淋巴结，N0，指的没有淋巴结转移，N1一般有3个淋巴结转移以内，N2是4个淋巴结转移以上，其中N2a.为4到6个转移，N2b为7个以上。 M指的是远处转移，指转移到肝脏，肺，卵巢，或者远处淋巴结(如直肠癌，锁骨上淋巴结转移)，如没有转移，为M0，有转移为M1，单个器官转移M1a，多个器官转移为M1b，如果有腹膜转移为M1C。如下图图片源自 直肠癌NCCN指南，2017.V2版，宋永春等译。图片源自网络肿瘤术前术后分期 肿瘤分期主要靠这三个点，T ，N ，M综合判定。M基本术前的CT，MR(磁共振)，或PETCT，基本都能定，假如有远处转移，定为M1，那大部分患者就不适合直接手术(部分单个转移或者肿瘤风险低的可以直接切除，或者有出血，梗阻穿孔等有症状的需要手术解决症状)，需要术前新辅助化疗，或者转化治疗(主要是化疗或者加靶向药物）以后评估是否适合手术。如果没有远处转移，定M0，那起码适合手术，有一定手术机会，只是先手术还是先做化疗的问题。评估T，和N，T和N，可以通过术前的影像检查判断，如CT，MR，超声内镜等，这个分期叫临床分期，即C分期，术后切除的标本拿到病理科，会对标本进行切片，染色，然后显微镜下来判断肿侵润深度，淋巴结转移，神经脉管侵润，环周切缘情况这叫病理分期。不管是临床分期，还是病理分期。T，N，后面数字越大，字母越靠后，说明患者肿瘤越晚，越小，说明肿瘤越早。 由于术前的影像检查对肿瘤的判断，尤其淋巴结的判断，都达不到百分之百的准确性，所以和术后的病理分期会有一些差异。通过术前分期，我们对一些肿瘤比较晚的，如T4，部分T3，N2的，部分N1，或者直肠癌位置低，有强烈保肛要求，MR怀疑有壁外血管侵犯(EMVI)的，切缘阳性(MRF+)推荐进行新辅助(放)化疗，部分敏感的患者肿瘤可以退缩，降期，比如T3变T2，N1变N0。然后进行手术。对于一些影像评估风险尚且可以的，可以直接手术。当然这个并不是简单的评估，需要有经验的医生 及MDT团队(多学科协作，外科，影像科，肿瘤内科，病理科一起合作)来评估，同时也得患者及家属同意。是否需要术后治疗 回到我们的主题，术后治疗， 为什么肿瘤切掉了，还要术后进行(放化疗)，这个要说术后病理情况，病理的分期（pTNM分期），如上所述，如果后面数字越大，字母越靠后，越晚。根据患者T，N，M分期，将患者分为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期（见上图），从前到后也就是老百姓说的早，中，晚期。这几个分期里还有更细的亚分期，如Ⅱ期分ⅡA，ⅡB，ⅡC期，就是在同一个分期里也有相对早，或者晚分期。也是越往后越晚。同样是Ⅱ期，ⅡA期和ⅡC期生存时间和预后(复发转移概率)差异很大，ⅡA期和ⅡC期的五年生存率分别为87%和58%，ⅡC的五年生存率甚至低于ⅢA期。 我们术后的化疗目的是提高生存率，降低复发转移几率。也就是说，越晚期的肿瘤越需要化疗，因为肿瘤局部分期越晚，预示着，肿瘤细胞会沿着血液，淋巴系统等转移到其他器官，或者在体内暂时定殖，以后发生转移(肝肺骨卵巢腹膜等)和局部复发的风险会很高，虽然手术切除了肉眼看到的癌细胞，但是对于比较晚的肿瘤，体内可能会有残余肉眼看不见的癌细胞的几率会很大。如果肿瘤局部相对早，发生转移复发风险相对比较低，那么做术后放化疗意义也就不大，获益也不大（但是需要严密的复查监测）。 就像之前我讲的草的原理，如果庄稼地里几颗嫩草 ，挖掉就可以。如果荒草满地，即使全烧了，再长草的几率也很大，怎么也得用一些除草的药物。关于术后化疗关于什么样的患者需要化疗，什么暂时不需要，国际上有很多大的临床试验数据证明。目前认为Ⅰ期一般不需要放化疗，个别风险很高，病理和临床有分歧的，的需要MDT讨论，重新评估和判断。同时也不能掉以轻心，因为Ⅰ期肿瘤也有10%的复发转移几率.Ⅱ期分有无高危因素，如组织分化差，淋巴血管神经侵犯，穿孔梗阻，切缘不确定等属于有高危因素，需要化疗，化疗方案和时间根据病理，患者身体状态， 手术情况等综合评估。如果没有高危因素，可以不化疗，或者有其他风险因素可以考虑单药口服化疗。当然也需要医生严格评估各个因素。综合年龄，身体状态等。对于Ⅲ期肿瘤，必须行(放)化疗辅助治疗，一般化疗时间为六个月(8到12周期)。除非无法耐受。Ⅳ期肿瘤一部分术前新辅助化疗或者转化治疗，一部分无法手术的大部分都是全身治疗(化疗)，如果肿瘤退缩有手术机会，可手术，反之，疾病稳定后改维持化疗(口服化疗药，或者加靶向药物)。 所以，术后需不需要化疗，不是看切没切肿瘤，越不是看切的多少。对于术前进行过新辅助（放）化疗治疗的患者，术后是否需要化疗，与常规的辅助化疗不同，需要综合治疗前的检查结果，和术后病理，和MDT讨论后决定方案。综合因素一句话总结，是否需要化疗，主要决定于就是发现肿瘤的时候肿瘤早晚程度。套用我经常给患者一句话“我们治疗目标是治疗肿瘤，而不是手术，手术只是肿瘤治疗的一部分”

患有直肠癌的患者（或者其他肿瘤与肛门很近），特别是低位直肠癌， 在手术前好几天都处于非常恐惧和焦虑的心情中度过。终于手术成功结束，主刀医生兴奋的告诉家属，肿瘤顺利切除，肛门也保住了。顿时，全家人的愁云都一消而散，那种喜悦简直无法比喻。经过10天左右的术后治疗，医生检查，肠子接口已经愈合，全家人高高兴兴的出院回家。本来觉得苦尽甘来，一切好日子刚刚开始，但是当回到家中，患者开始能吃些正常饮食后，开始排便，本来挺高兴，要知道对于肠子手术的病人，排便是多么重要，住院期间医生每天问的最多就是有没有排气排便。 但是这一排便，问题来了，总想去上厕所，一次排一点，总觉得还没排干净，但是就是排不出来，有时候上厕所稍微慢一会，就便到裤子里，甚至放屁后发现裤子里有便跟着出来。这时候，脑子里出现各种可怕的想法，“手术有后遗症了，手术部位感染了，肿瘤又长了……？”其实没有想想中那么可怕，这是几乎百分之九十的中低位直肠肿瘤术后都会发生的现象。医学上叫，直肠前切除综合症（anterior resection syndrome，ARS）。下面我们从前切除综合症的定义，原因，和治疗三方面和大家一起学习。直肠前切除综合症：在直肠前切除术后，由于直肠结构改变、括约肌和神经等组织损伤影响、以及直肠储袋功能和排粪反射下降，引起的以排粪紊乱为主要表现的各种肠道功能障碍。直肠前切除综合症分为两种类型（1）急迫失禁型：主要表现为排粪次数增多，严重者可超过10次/d，控制排粪、排气能力下降，甚至完全失禁，伴有排粪急迫感；（2）排空障碍型：由于吻合口狭窄等原因，患者排粪极度费力，排空不全，如厕时间长而排出粪便少，有时需要数日积累粪便形成足够的压力才能使粪便排出。文献报道，急迫失禁型和排空障碍型的发生率分别为0~ 71％和12%～ 74%。其实临床中，这两种类型之间互有重叠，表现为混合型。那么为什么会发生这种情况；主要有以下几种原因1． 直肠容量和顺应性变化：正常人直肠下段肠腔膨大，形成直肠壶腹，是储存粪便的部位，同时也是排粪反射的感受器。直肠壶腹粪便足够多时刺激直肠壁，通过反射作用使降结肠、乙状结肠和直肠蠕动增强，同时使肛管内、外括约肌（效应器）放松，将粪便排出。切除直肠后，乙状结肠或末端降结肠将与下段直肠或肛管吻合。乙状结肠的管径细、容积小，其储存粪便的能力远不及直肠，残留直肠容积有限；另外，结肠的感觉功能，运动，及张力（可以理解为弹性）不同于直肠，导致新直肠的顺应性降低，对肠内容物感知功能严重削减。加上排便反射的效应器和感受器受损，导致排粪急迫、失禁或潴留。有研究探讨了吻合口高度或残余直肠长度与前切除术后直肠；功能的关系，发现肠道功能随着残余直肠长度的缩短而降低，吻合口水平较高者排空和控粪能力要优于低位患者。所以一般直肠癌患者，术前肿瘤位置与肛门越近，术后前切除综合症的症状越重，持续时间也越长。部分ARS患者直肠指诊时可触及吻合口及其邻近的肠管有坚硬的瘢痕并且形成狭窄，失去了正常结直肠原有的顺应性，临床上形象地称为"硬管"，也会影响排便。2．肛管括约肌功能损伤肛管括约肌复合体包括功能完整的内括约肌、外括约肌、联合纵肌等。内括约肌主要维持肛管的闭合状态，内外括约肌共同收缩使得肛管在安静情况下处于一种高压状态，形成高于直肠静息压的肛管静息压，这形成了阻挡粪便与气体的天然屏障。内括约肌。属于平滑肌，接受盆腔内脏神经的副交感神经支配，不能随意控制。外括约肌属于横纹肌，可自我控制，受阴部神经第一支直肠下神经支配。神经与内括约肌的直接损伤可导致被动失禁( 直肠内容物的无意识失禁) ; 而外括约肌损伤通常导致粪便的急性失禁( 不能控制的迫切的有意识的失禁) 。低位直肠手术时候盆壁分离时会影响相应的支配神经，超低位吻合时切除了部分的内括约肌，等对括约肌的影响都会造成排便的异常。3. 肛管直肠抑制反射等神经通路的异常直肠肛门反射( rectalanal reflexes，RAR) 包括直肠肛门收缩反射( rectalanal Contraction reflexes，RACR) 和直肠肛管抑制反射( Rectoanal inhibitory reflex，RAIR) ，这两种反射在大便节制功能中起着重要的作用。正常的RAIR 是由直肠内容物充盈膨胀所诱发的反射，这是一下行性传出氮能神经在肛管直肠通路的表现。直肠癌根治手术后导致下行神经通路被破坏，该反射消失。RAIR被破坏的后果是大脑皮层对某些肠内容物的认知削弱，比如直肠内气体或者粪便，这样直肠协同运动的整体被破坏，甚至可以出现反常收缩，大大影响了肛门的排便节制功能。低位前切除手术尤其是超低位前切除术，由于较低位的横断了直肠，使得直肠的传入神经纤维破坏，肠壁的感受器也随之减少，使肛门直肠反射中断或部分中断，而且术中分离盆腔也导致了部分支配肠壁的神经受损. 直肠癌行TME 手术时，随着肠系膜下动脉根部的离断，左半结肠的交感神经支配几乎被完全离断，去神经的左半结肠与新建直肠的功能必然受到影响.4. 肛管排便感觉改变研究发现肛管的感觉依赖机械感受器的调控，特别是通过肛管临界地带的受体如齿状线上方2cm 处的上皮内感觉神经末梢器Krause 终体与Gloom-Masz-zoni、pacinian 小体，允许区分气体、液体和固体粪便。切除肛管比如经括约肌间切除会损伤肛管感觉，因此会引起便急和夜间性排粪失禁.5 其他因素荷兰的数据库1996 ～ 1999 年所登记的患者TME 实验数据显示便频和大便失禁的严重程度在短期术前放疗的患者中更为严重。另有研究显示，接受了新辅助放化疗及手术的患者，其持续肠道功能障碍发生率是单纯接受手术患者的2倍。Bondeven等的研究发现，在接受放化疗之后，即使残余直肠的长度大于4cm，也会发生严重的ARS。另外，一部分患者在术前可能就已经存在直肠排便功能紊乱、包括排便困难的一系列症状群，包括便频、排便不尽、排便费时费力以及肛门坠胀等，少数患者还出现明显的会阴下降综合征，以及耻骨直肠肌的反常或矛盾性收缩。所以，术前肛门功能评估尤其是高龄患者，非常重要。临床上，前切除综合症往往是多种因素综合影响的，症状往往在直肠保肛手术后6到12个月内会恢复或减轻，但是有少部分患者症状持续存在，尤其经历放疗的患者，甚至超过十年以上。低位前切除综合征如果超过12个月，自行缓解的可能性就非常小。那么我们通常什么方法来减轻和治疗这种症状。目前由于ARS 的发生机制仍然不完全清楚，所以对其防治缺乏共识或者指南。临床上通常以综合的保守治疗为主，必要时才考虑外科手术的可能.保守治疗主要包括以下：1.饮食注意事项：我们的经验是术后一个月内尽量食用无渣的流食，减少排便的次数，以降低大便对吻合口的刺激，从而降低局部感染几率。术后一个月可多吃富含可溶性膳食纤维的食物，如：燕麦片、燕麦麸、大麦、大米、香蕉、白面包、苹果酱和罐装水果：比如桃子和梨等等。少吃含有非水溶性膳食纤维的食物，如：小麦麸、全麦面包和谷物、大豆、豌豆、爆米花以及生蔬菜等等。少食多餐。忌讳咖啡酒精等，忌辛辣刺激食物，2.药物辅助治疗：如排便困难可适当服用些缓泻剂如乳果糖，大便稀薄者可服用蒙托石散，排便次数过多者可以尝试易蒙停或5羟色胺拮抗剂等，也可以使用固本益肠片，小麦纤维素等中药。3. 经肛门灌肠治疗：可能有助于建立新的直肠排便反射。4.主动收缩肛门：术后1个月后即可开始缩肛和提肛动作，每日数次，每次20分钟左右，该锻炼很容易，可以随时随地进行。5. 对于症状严重的患者，可以尝试生物反馈治疗、直肠内球囊扩张、脊神经刺激等。但是目前缺乏大样本循证医学证据，因此疗效有时并不十分确定。直肠前切除综合症，虽然部分可缓解，但是部分患者症状还是很严重，影响很大。所以对于低位直肠癌患者，在进行保肛手术前，我们需要认真考虑以下问题：1.术前严格评估肛门功能，高龄，肛门功能不佳的患者慎重保肛。2 对于直肠癌患者，必须严格评估术前放疗的必要性，如果可以达到完整切除，且手术医生具备行高质量TME手术水平，那么必须严格考虑放疗会带来的不可逆转的严重结局。3 术前需要患者充分理解和明确保肛手术术后可能存在的问题。对于出现症状的患者，必须在严格复查和医生的指导下进行治疗，不要将可能的盆腔感染，或者肿瘤的局部复发误以为直肠前切除综合症。本文参考文献：刘晓波，童卫东，直肠前切除综合症研究进展[J].中华结直肠电子病志，2015，4（6）：46-49本文系梁逸超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“医生，我亲属这个病还能活几年”，这是几乎所有肠癌患者家属都会问医生的话。“这个，很难回答，影响因素太多了”作为医生，可能只能这么回答。这个时候可能，大部分患者家属都会觉得医生有什么隐情，不想实话实说，甚至可能觉得医生怕自己说错了担责任，与之相反，如果能给他一个具体数字，可能觉得医生可神了，经验丰富。所以可能往往会出现像我今天发生的事情，家属在问完我患者能活多长时间，我分析了很多告诉这个很难预测。然后他问了我一句，“那么，凭您的经验，他到底能活多少年”当时我真是哭笑不得。所以我觉得，是时候出来为所有医生澄清一下了。首先我们必须承认，恶性肿瘤，即通常我们说的癌，目前还是个世界性难题，尽管目前医疗技术已经很进步，但是，没有一个机构，没有一个国家宣布，肿瘤可以治愈。目前医疗技术，手术，化疗，放疗，生物治疗，中医治疗等等都只能达到延长生命，减轻痛苦的程度。当然，对于一些发现早的肿瘤可以通过手术等方式，达到相对的治愈。而晚期肿瘤，一些生物学行为良好的（对化疗等治疗敏感）可以达到与肿瘤共存，达到相对稳定的状态，而延长生命，但其他，可以说大部分都难逃厄运。所以，早期发现对肿瘤来说是最重要的。话说回来，说到肿瘤的存活时间。现代医学，一般讲5年生存率，讲的是概率。比如甲状腺癌5年生存率可达到90%以上，而胰腺癌五年生存率不到5%。以甲状腺癌为例，100个患者，有至少90个以上可以存活到5年以上。讲到这，一般会有患者问出问题“是不是说，这个病最多活5年”，当然不是，一般的肿瘤到5年没有复发转移，以后再复发转移的几率非常低。同样是大肠癌，Ⅰ期（一般肿瘤分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，越往后越晚）大肠癌的五年生存率可达到90%以上，而Ⅳ期肠癌的五年生存率不到8%。也就是说，肿瘤发现越早，治疗效果越好。进一步分析，可能对于一个早期的肠癌，可能大部分（90%）都会长时间存活，但是也有10%的人群发生复查转移，可能也会导致死亡；而对于一个晚期肿瘤经过系统治疗，虽然90%多以上都治疗效果一般，但是也有活到5年以上。同理，对于中期的Ⅱ,Ⅲ期的肿瘤，也一样。但是目前困难的是我们不知道我们每一个患者属于这100个患者哪一部分人群。目前有些有条件的单位可以做基因检测，液态活检等，这些指标可以对患者的预后有提示，但是还达不到非常明确的一对一指导，更达不到可以推测患者的存活时间。因为人体很复杂，肿瘤也很复查。肿瘤的预后除了和规范的手术，辅助治疗等有关外，患者自身的免疫状态，患者的饮食，患者机体对放化疗的敏感性等都会有影响。所以会出现同一个年龄，同一个病，同一个主刀医生，同一个化疗方案，但结局不同。说到这，在这里想纠正一个大多人的误区。有很多患者家属都会在治疗前，有信心的告诉我，“我朋友的妈妈直肠癌，现在术后20年了还好着”这句话听起来很有道理，但是其实无道理，他在说这话的时候是在默认自己的家属做完手术肯定没事。其实综合我上面讲到的，就明显知道他说这话是以偏概全。首先活到20年以上不是没有可能，早期的肿瘤，有很大一部分可以。另外，不是所有人都是活到20年，因为大部分中晚期的，连活到五年的时间都没有。更何况，两个患者的肿瘤病理状态，身体状态都不一样，仅以见到的一个患者的结局去概括所有患者的结局，显然太片面。更主要的是，这个误区会导致他术后不进行规范辅助治疗，规范的复查的理由，可能最终酿成大错。那么接着上面的话题，我们说说复查的重要性。首先我们必须明确，确诊大肠癌的患者大约50%-60%会发生转移。有的是同时转移，及发现肠癌的时候同时发现别的器官转移。另一部分是异时性转移，及确诊肠癌时候没有发现转移，但是术后复查过程中发现了转移。常见的转移器官，肝脏，肺，腹腔，骨，肾上腺等，其中以肝脏，肺转移居多。而资料显示，80%的肿瘤复查转移发生在术后头3年内，95%的发生在术后头5年内。所以肿瘤术后前3-5年内复查非常重要。据估算术后接受定期复查，和未接受定期复查的患者，前者生存率可以提高7%到13%。术后复查的主要作用，可以及时发现复发及转移的病灶，及时进行手术切除或者化疗放疗等治疗。这这一类患者通过及时治疗，也能达到很好的效果。相反如果不及时复查，等身体出现症状再去复查，可能为时已晚。笔者就多次遇到患者因为各种原因不进行规范的复查，等到再检查发现了大面积转移，而手术，化疗效果等不佳，只能对症处理。好了说了这么多，想必大家有一个大概的了解。总结，结直肠癌术后影响预后因素很多，针对每个个体而言，无法明确的判断他的存活时间。但是可以从病理结果及一些基因检测等结果大致的明确出现转移和复发的风险。肠癌患者的术后就像登山一样，我们无法预测到底能登多高，或许有机会到顶峰，只能一步一步走，一个台阶一个台阶走。到了山腰，才有到山顶的希望，而可能一部分人很可惜到没山腰就再也上不去了。所以术后的复查很重要，可以提早的发现自身问题，及时调整，整装待发再向山顶行进。本文系梁逸超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

亲身经历几个病例，对我触动很大。一个患者便血，和邻居聊天，邻居根据她的症状说是痔疮，因为他自己也这样，并把自己用的药介绍了这位患者。患者因为觉得上医院看病可能也得花不少钱，正好自己和邻居症状还一样，于是就一直在用邻居推荐的药。即使便血加重也没重视，直到一年后突然有一天发现大便从阴道中流出，觉得不对劲，然后来到我们医院。指诊后发现直肠上长了肿瘤，而且已经从直肠长到阴道内，即临床上所说的“直肠阴道瘘”，后来做了全身ct发现肝脏多发转移，该患者已经无法进行手术。只能行结肠造口提高生活质量。 第二个病例，患者因为肛门坠胀去附近医院，诊断为肛窦炎，开了一些栓剂和洗液，患者回家使用后起初效果还可以，但后来又出现类似症状，而且觉得排便费力，肛门出现疼痛，患者经介绍来我院开我院自制的栓剂，来到门诊后，本来想按患者的医院开药就行，但是后来还是觉得不太对劲，于是我建议患者做肛诊。肛诊后发现直肠下段长了一块很大的肿瘤，而且肿瘤已经固定。无法手术。当然，在临床中还有很多类似的例子。所谓“十人九痔”，痔疮本身发病率很高，所以往往大家也不是很重视。一般出现便血，肛门不适的症状，只是凭着经验上药店买一些药物用上。但是殊不知，直肠的肿瘤的症状有时往往与痔疮不易鉴别，尤其近几年，肠癌的年轻化，20-40岁的肠癌患者逐年增高。所以，如果出现了便血，肛门坠胀，便频，便不尽，大便习惯改变，腹痛腹部不适等，应当及时就医，尤其对于老年患者。 首先进行最简单的直肠指检，如果医生觉得有需要，则进行肠镜检查，当然，肠镜检查可能对于很多患者，因为检查中不适而恐惧，但是目前很多医院可以进行无痛肠镜检查，所有可不必担心。请记住，痔疮不会癌变，但是需要明确您所患的是否为真正的“痔疮”。本文系梁逸超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近年来结直肠癌的发病人群逐渐年轻化，近两年我科室已经收治近10名20-30岁之间的结直肠癌患者。 该人群特点是病期均较晚，术后容易复发转移。预后不理想。因此我们在门诊对于患者诊治过程中更加慎重。对于便血患者，腹部症状较重，排便习惯改变有改变，长期便血，便血量较多的患者我们会建议行肠镜检查。避免漏诊 误诊。年轻人结直肠发病率增高，目前尚未明确病因。考虑可能与不良的饮食习惯，摄取过多的红肉，不良生活习惯，长期熬夜，精神压力大，嗜烟酒，以及有家族遗传等有一定关系。所以一旦有不适的感觉，建议及早就医。

提到化疗，很多患者都很惧怕。甚至很多患者可能因此选择了放弃化疗，选择一些民间的偏方，或者网上，亲属相互传的中药治疗。当然我们不反对中医治疗，但是建议正规的中医治疗，祖国医学博大精深，讲究辨证论治，如果一个方子一百个人一样，那要谨防上当受骗。 当然话说回来，说起肠癌，化疗也没有想象的那么可怕。但是承认化疗药物对身体的伤害可能是有的，因为目前的化疗药物，除了对癌症细胞有杀伤外，对正常细胞，如骨髓造血干细胞，消化道粘膜，皮肤等也是有一定损伤，所有患者化疗后会出现相应的副作用。常见的消化道反应，骨髓移植，手足综合征，神经毒性等。但是大部分患者可以耐受的，一些常见的病症，可以通过一些治疗和调理去达到很好的预防和治疗作用。所以不要太过担心。 目前肿瘤的治疗方式，主要是以手术为主的综合治疗。手术去除了肉眼可以看到的肿瘤，直接的去掉了身体内部最大的瘤体负荷。但是眼睛看不到的，血液，淋巴等系统内的癌细胞则需要化疗，放疗等治疗来消除。这样才能大大降低肿瘤的复发转移几率。而且化疗，也不是千篇一律，不是每个患者都需要化疗。早期的肠癌（临床的Ⅰ期），是不需要化疗的，当然我们术后也应该定期复查，因为这群患者中也有一小部分会发生术后的复发和转移。 Ⅱ 期患者化疗目前还是有争议的，也是目前研究的热点。对于有梗阻，穿孔，肿瘤分化程度差，T 4，淋巴结送检数少于12（标准根治性手术，淋巴结已经净找，或者新辅助治疗后除外），脉管神经侵犯者等高危因素建议化疗。尤其T4，Ⅱc期的患者其术后的5年生存率甚至低于Ⅲ期患者。 Ⅱ 期患者建议做MMR蛋白检测，或者MSI检测，dMMR或者MSI-H的患者预后较好，可以不予以化疗，MSS,MSI-L的患者可以口服卡培他滨治疗.对于体质较差的患者，或老年患者，可以定期复查。 对于Ⅲ期患者强烈建议化疗，Ⅳ期患者除非有梗阻，穿孔，出血等风险，或者考虑转移灶可切除，一般不建议直接手术。 先进行化疗，部分患者肿瘤通过化疗可以缩小，达到可切除，再进行手术。应该强调，Ⅳ期患者及老百姓所说的晚期肿瘤患者有部分患者通过化疗，手术，仍可以获得较好的生存率，甚至达到“治愈”的效果，并不是老百信所理解的无药可救，没有治疗价值。本文系梁逸超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，也是任何检查都不可替代。对于每一个直肠癌患者以及结肠癌均需行直肠指诊检查。对于直肠癌患者术前尽可能全结肠镜检，除了明确诊断及获取病理类型外，同时也避免重复癌的漏诊。全腹部增强CT应为直肠癌的的常规检查，明确有无淋巴及远处转移，有条件者建议行胸部CT，除外肺转移。有条件者可行PET-ct（全身肿瘤检查）。术前行经肛直肠内超声和MRI，对直肠癌的术前分期和手术方案有重要的作用。除常规的血生化检查外，术前行CEA,CA199等肿瘤标记物（一般医院均可检查）检查既可以辅助诊断，也为术后的复查及治疗起到参考作用。