盛京医院结直肠肿瘤外科科普号

患有直肠癌的患者（或者其他肿瘤与肛门很近），特别是低位直肠癌， 在手术前好几天都处于非常恐惧和焦虑的心情中度过。终于手术成功结束，主刀医生兴奋的告诉家属，肿瘤顺利切除，肛门也保住了。顿时，全家人的愁云都一消而散，那种喜悦简直无法比喻。经过10天左右的术后治疗，医生检查，肠子接口已经愈合，全家人高高兴兴的出院回家。本来觉得苦尽甘来，一切好日子刚刚开始，但是当回到家中，患者开始能吃些正常饮食后，开始排便，本来挺高兴，要知道对于肠子手术的病人，排便是多么重要，住院期间医生每天问的最多就是有没有排气排便。 但是这一排便，问题来了，总想去上厕所，一次排一点，总觉得还没排干净，但是就是排不出来，有时候上厕所稍微慢一会，就便到裤子里，甚至放屁后发现裤子里有便跟着出来。这时候，脑子里出现各种可怕的想法，“手术有后遗症了，手术部位感染了，肿瘤又长了……？”其实没有想想中那么可怕，这是几乎百分之九十的中低位直肠肿瘤术后都会发生的现象。医学上叫，直肠前切除综合症（anterior resection syndrome，ARS）。下面我们从前切除综合症的定义，原因，和治疗三方面和大家一起学习。直肠前切除综合症：在直肠前切除术后，由于直肠结构改变、括约肌和神经等组织损伤影响、以及直肠储袋功能和排粪反射下降，引起的以排粪紊乱为主要表现的各种肠道功能障碍。直肠前切除综合症分为两种类型（1）急迫失禁型：主要表现为排粪次数增多，严重者可超过10次/d，控制排粪、排气能力下降，甚至完全失禁，伴有排粪急迫感；（2）排空障碍型：由于吻合口狭窄等原因，患者排粪极度费力，排空不全，如厕时间长而排出粪便少，有时需要数日积累粪便形成足够的压力才能使粪便排出。文献报道，急迫失禁型和排空障碍型的发生率分别为0~ 71％和12%～ 74%。其实临床中，这两种类型之间互有重叠，表现为混合型。那么为什么会发生这种情况；主要有以下几种原因1． 直肠容量和顺应性变化：正常人直肠下段肠腔膨大，形成直肠壶腹，是储存粪便的部位，同时也是排粪反射的感受器。直肠壶腹粪便足够多时刺激直肠壁，通过反射作用使降结肠、乙状结肠和直肠蠕动增强，同时使肛管内、外括约肌（效应器）放松，将粪便排出。切除直肠后，乙状结肠或末端降结肠将与下段直肠或肛管吻合。乙状结肠的管径细、容积小，其储存粪便的能力远不及直肠，残留直肠容积有限；另外，结肠的感觉功能，运动，及张力（可以理解为弹性）不同于直肠，导致新直肠的顺应性降低，对肠内容物感知功能严重削减。加上排便反射的效应器和感受器受损，导致排粪急迫、失禁或潴留。有研究探讨了吻合口高度或残余直肠长度与前切除术后直肠；功能的关系，发现肠道功能随着残余直肠长度的缩短而降低，吻合口水平较高者排空和控粪能力要优于低位患者。所以一般直肠癌患者，术前肿瘤位置与肛门越近，术后前切除综合症的症状越重，持续时间也越长。部分ARS患者直肠指诊时可触及吻合口及其邻近的肠管有坚硬的瘢痕并且形成狭窄，失去了正常结直肠原有的顺应性，临床上形象地称为"硬管"，也会影响排便。2．肛管括约肌功能损伤肛管括约肌复合体包括功能完整的内括约肌、外括约肌、联合纵肌等。内括约肌主要维持肛管的闭合状态，内外括约肌共同收缩使得肛管在安静情况下处于一种高压状态，形成高于直肠静息压的肛管静息压，这形成了阻挡粪便与气体的天然屏障。内括约肌。属于平滑肌，接受盆腔内脏神经的副交感神经支配，不能随意控制。外括约肌属于横纹肌，可自我控制，受阴部神经第一支直肠下神经支配。神经与内括约肌的直接损伤可导致被动失禁( 直肠内容物的无意识失禁) ; 而外括约肌损伤通常导致粪便的急性失禁( 不能控制的迫切的有意识的失禁) 。低位直肠手术时候盆壁分离时会影响相应的支配神经，超低位吻合时切除了部分的内括约肌，等对括约肌的影响都会造成排便的异常。3. 肛管直肠抑制反射等神经通路的异常直肠肛门反射( rectalanal reflexes，RAR) 包括直肠肛门收缩反射( rectalanal Contraction reflexes，RACR) 和直肠肛管抑制反射( Rectoanal inhibitory reflex，RAIR) ，这两种反射在大便节制功能中起着重要的作用。正常的RAIR 是由直肠内容物充盈膨胀所诱发的反射，这是一下行性传出氮能神经在肛管直肠通路的表现。直肠癌根治手术后导致下行神经通路被破坏，该反射消失。RAIR被破坏的后果是大脑皮层对某些肠内容物的认知削弱，比如直肠内气体或者粪便，这样直肠协同运动的整体被破坏，甚至可以出现反常收缩，大大影响了肛门的排便节制功能。低位前切除手术尤其是超低位前切除术，由于较低位的横断了直肠，使得直肠的传入神经纤维破坏，肠壁的感受器也随之减少，使肛门直肠反射中断或部分中断，而且术中分离盆腔也导致了部分支配肠壁的神经受损. 直肠癌行TME 手术时，随着肠系膜下动脉根部的离断，左半结肠的交感神经支配几乎被完全离断，去神经的左半结肠与新建直肠的功能必然受到影响.4. 肛管排便感觉改变研究发现肛管的感觉依赖机械感受器的调控，特别是通过肛管临界地带的受体如齿状线上方2cm 处的上皮内感觉神经末梢器Krause 终体与Gloom-Masz-zoni、pacinian 小体，允许区分气体、液体和固体粪便。切除肛管比如经括约肌间切除会损伤肛管感觉，因此会引起便急和夜间性排粪失禁.5 其他因素荷兰的数据库1996 ～ 1999 年所登记的患者TME 实验数据显示便频和大便失禁的严重程度在短期术前放疗的患者中更为严重。另有研究显示，接受了新辅助放化疗及手术的患者，其持续肠道功能障碍发生率是单纯接受手术患者的2倍。Bondeven等的研究发现，在接受放化疗之后，即使残余直肠的长度大于4cm，也会发生严重的ARS。另外，一部分患者在术前可能就已经存在直肠排便功能紊乱、包括排便困难的一系列症状群，包括便频、排便不尽、排便费时费力以及肛门坠胀等，少数患者还出现明显的会阴下降综合征，以及耻骨直肠肌的反常或矛盾性收缩。所以，术前肛门功能评估尤其是高龄患者，非常重要。临床上，前切除综合症往往是多种因素综合影响的，症状往往在直肠保肛手术后6到12个月内会恢复或减轻，但是有少部分患者症状持续存在，尤其经历放疗的患者，甚至超过十年以上。低位前切除综合征如果超过12个月，自行缓解的可能性就非常小。那么我们通常什么方法来减轻和治疗这种症状。目前由于ARS 的发生机制仍然不完全清楚，所以对其防治缺乏共识或者指南。临床上通常以综合的保守治疗为主，必要时才考虑外科手术的可能.保守治疗主要包括以下：1.饮食注意事项：我们的经验是术后一个月内尽量食用无渣的流食，减少排便的次数，以降低大便对吻合口的刺激，从而降低局部感染几率。术后一个月可多吃富含可溶性膳食纤维的食物，如：燕麦片、燕麦麸、大麦、大米、香蕉、白面包、苹果酱和罐装水果：比如桃子和梨等等。少吃含有非水溶性膳食纤维的食物，如：小麦麸、全麦面包和谷物、大豆、豌豆、爆米花以及生蔬菜等等。少食多餐。忌讳咖啡酒精等，忌辛辣刺激食物，2.药物辅助治疗：如排便困难可适当服用些缓泻剂如乳果糖，大便稀薄者可服用蒙托石散，排便次数过多者可以尝试易蒙停或5羟色胺拮抗剂等，也可以使用固本益肠片，小麦纤维素等中药。3. 经肛门灌肠治疗：可能有助于建立新的直肠排便反射。4.主动收缩肛门：术后1个月后即可开始缩肛和提肛动作，每日数次，每次20分钟左右，该锻炼很容易，可以随时随地进行。5. 对于症状严重的患者，可以尝试生物反馈治疗、直肠内球囊扩张、脊神经刺激等。但是目前缺乏大样本循证医学证据，因此疗效有时并不十分确定。直肠前切除综合症，虽然部分可缓解，但是部分患者症状还是很严重，影响很大。所以对于低位直肠癌患者，在进行保肛手术前，我们需要认真考虑以下问题：1.术前严格评估肛门功能，高龄，肛门功能不佳的患者慎重保肛。2 对于直肠癌患者，必须严格评估术前放疗的必要性，如果可以达到完整切除，且手术医生具备行高质量TME手术水平，那么必须严格考虑放疗会带来的不可逆转的严重结局。3 术前需要患者充分理解和明确保肛手术术后可能存在的问题。对于出现症状的患者，必须在严格复查和医生的指导下进行治疗，不要将可能的盆腔感染，或者肿瘤的局部复发误以为直肠前切除综合症。本文参考文献：刘晓波，童卫东，直肠前切除综合症研究进展[J].中华结直肠电子病志，2015，4（6）：46-49本文系梁逸超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“医生，我亲属这个病还能活几年”，这是几乎所有肠癌患者家属都会问医生的话。“这个，很难回答，影响因素太多了”作为医生，可能只能这么回答。这个时候可能，大部分患者家属都会觉得医生有什么隐情，不想实话实说，甚至可能觉得医生怕自己说错了担责任，与之相反，如果能给他一个具体数字，可能觉得医生可神了，经验丰富。所以可能往往会出现像我今天发生的事情，家属在问完我患者能活多长时间，我分析了很多告诉这个很难预测。然后他问了我一句，“那么，凭您的经验，他到底能活多少年”当时我真是哭笑不得。所以我觉得，是时候出来为所有医生澄清一下了。首先我们必须承认，恶性肿瘤，即通常我们说的癌，目前还是个世界性难题，尽管目前医疗技术已经很进步，但是，没有一个机构，没有一个国家宣布，肿瘤可以治愈。目前医疗技术，手术，化疗，放疗，生物治疗，中医治疗等等都只能达到延长生命，减轻痛苦的程度。当然，对于一些发现早的肿瘤可以通过手术等方式，达到相对的治愈。而晚期肿瘤，一些生物学行为良好的（对化疗等治疗敏感）可以达到与肿瘤共存，达到相对稳定的状态，而延长生命，但其他，可以说大部分都难逃厄运。所以，早期发现对肿瘤来说是最重要的。话说回来，说到肿瘤的存活时间。现代医学，一般讲5年生存率，讲的是概率。比如甲状腺癌5年生存率可达到90%以上，而胰腺癌五年生存率不到5%。以甲状腺癌为例，100个患者，有至少90个以上可以存活到5年以上。讲到这，一般会有患者问出问题“是不是说，这个病最多活5年”，当然不是，一般的肿瘤到5年没有复发转移，以后再复发转移的几率非常低。同样是大肠癌，Ⅰ期（一般肿瘤分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，越往后越晚）大肠癌的五年生存率可达到90%以上，而Ⅳ期肠癌的五年生存率不到8%。也就是说，肿瘤发现越早，治疗效果越好。进一步分析，可能对于一个早期的肠癌，可能大部分（90%）都会长时间存活，但是也有10%的人群发生复查转移，可能也会导致死亡；而对于一个晚期肿瘤经过系统治疗，虽然90%多以上都治疗效果一般，但是也有活到5年以上。同理，对于中期的Ⅱ,Ⅲ期的肿瘤，也一样。但是目前困难的是我们不知道我们每一个患者属于这100个患者哪一部分人群。目前有些有条件的单位可以做基因检测，液态活检等，这些指标可以对患者的预后有提示，但是还达不到非常明确的一对一指导，更达不到可以推测患者的存活时间。因为人体很复杂，肿瘤也很复查。肿瘤的预后除了和规范的手术，辅助治疗等有关外，患者自身的免疫状态，患者的饮食，患者机体对放化疗的敏感性等都会有影响。所以会出现同一个年龄，同一个病，同一个主刀医生，同一个化疗方案，但结局不同。说到这，在这里想纠正一个大多人的误区。有很多患者家属都会在治疗前，有信心的告诉我，“我朋友的妈妈直肠癌，现在术后20年了还好着”这句话听起来很有道理，但是其实无道理，他在说这话的时候是在默认自己的家属做完手术肯定没事。其实综合我上面讲到的，就明显知道他说这话是以偏概全。首先活到20年以上不是没有可能，早期的肿瘤，有很大一部分可以。另外，不是所有人都是活到20年，因为大部分中晚期的，连活到五年的时间都没有。更何况，两个患者的肿瘤病理状态，身体状态都不一样，仅以见到的一个患者的结局去概括所有患者的结局，显然太片面。更主要的是，这个误区会导致他术后不进行规范辅助治疗，规范的复查的理由，可能最终酿成大错。那么接着上面的话题，我们说说复查的重要性。首先我们必须明确，确诊大肠癌的患者大约50%-60%会发生转移。有的是同时转移，及发现肠癌的时候同时发现别的器官转移。另一部分是异时性转移，及确诊肠癌时候没有发现转移，但是术后复查过程中发现了转移。常见的转移器官，肝脏，肺，腹腔，骨，肾上腺等，其中以肝脏，肺转移居多。而资料显示，80%的肿瘤复查转移发生在术后头3年内，95%的发生在术后头5年内。所以肿瘤术后前3-5年内复查非常重要。据估算术后接受定期复查，和未接受定期复查的患者，前者生存率可以提高7%到13%。术后复查的主要作用，可以及时发现复发及转移的病灶，及时进行手术切除或者化疗放疗等治疗。这这一类患者通过及时治疗，也能达到很好的效果。相反如果不及时复查，等身体出现症状再去复查，可能为时已晚。笔者就多次遇到患者因为各种原因不进行规范的复查，等到再检查发现了大面积转移，而手术，化疗效果等不佳，只能对症处理。好了说了这么多，想必大家有一个大概的了解。总结，结直肠癌术后影响预后因素很多，针对每个个体而言，无法明确的判断他的存活时间。但是可以从病理结果及一些基因检测等结果大致的明确出现转移和复发的风险。肠癌患者的术后就像登山一样，我们无法预测到底能登多高，或许有机会到顶峰，只能一步一步走，一个台阶一个台阶走。到了山腰，才有到山顶的希望，而可能一部分人很可惜到没山腰就再也上不去了。所以术后的复查很重要，可以提早的发现自身问题，及时调整，整装待发再向山顶行进。本文系梁逸超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

亲身经历几个病例，对我触动很大。一个患者便血，和邻居聊天，邻居根据她的症状说是痔疮，因为他自己也这样，并把自己用的药介绍了这位患者。患者因为觉得上医院看病可能也得花不少钱，正好自己和邻居症状还一样，于是就一直在用邻居推荐的药。即使便血加重也没重视，直到一年后突然有一天发现大便从阴道中流出，觉得不对劲，然后来到我们医院。指诊后发现直肠上长了肿瘤，而且已经从直肠长到阴道内，即临床上所说的“直肠阴道瘘”，后来做了全身ct发现肝脏多发转移，该患者已经无法进行手术。只能行结肠造口提高生活质量。 第二个病例，患者因为肛门坠胀去附近医院，诊断为肛窦炎，开了一些栓剂和洗液，患者回家使用后起初效果还可以，但后来又出现类似症状，而且觉得排便费力，肛门出现疼痛，患者经介绍来我院开我院自制的栓剂，来到门诊后，本来想按患者的医院开药就行，但是后来还是觉得不太对劲，于是我建议患者做肛诊。肛诊后发现直肠下段长了一块很大的肿瘤，而且肿瘤已经固定。无法手术。当然，在临床中还有很多类似的例子。所谓“十人九痔”，痔疮本身发病率很高，所以往往大家也不是很重视。一般出现便血，肛门不适的症状，只是凭着经验上药店买一些药物用上。但是殊不知，直肠的肿瘤的症状有时往往与痔疮不易鉴别，尤其近几年，肠癌的年轻化，20-40岁的肠癌患者逐年增高。所以，如果出现了便血，肛门坠胀，便频，便不尽，大便习惯改变，腹痛腹部不适等，应当及时就医，尤其对于老年患者。 首先进行最简单的直肠指检，如果医生觉得有需要，则进行肠镜检查，当然，肠镜检查可能对于很多患者，因为检查中不适而恐惧，但是目前很多医院可以进行无痛肠镜检查，所有可不必担心。请记住，痔疮不会癌变，但是需要明确您所患的是否为真正的“痔疮”。本文系梁逸超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

当我们评估一个患者是否需要营养支持时，我们经常使用这句话：“如果肠道有功能，就充分利用它”。可是在成年CD患者中，特别当疾病处于急性期时，这就成为了一个有争议的话题。CD是一种广泛肠道炎症性疾病，严重程度不一。有的患者表现为轻微的活动性病变或者病变仅局限于一小段肠道，且药物治疗有很好的效果；而有的患者则表现为持续性中重度活动性病变，需要多次入院进行治疗，甚至还要通过外科干预切除病变肠段。这些患者也常常出现营养不良，需要营养支持。CD患者是否需要营养支持，通常需要考虑以下几个因素：疾病活动和严重程度、药物治疗有效性、是否出现营养不良及营养不良的程度。下面我们将通过简要回顾一些相关的基本原理和证据，为CD治疗过程中的营养支持提供合理的指导。CD和营养不良在CD患者中大约有65~75%的患者出现营养不良。导致营养不良的原因包括以下：1.腹痛、恶心、腹泻导致经口摄入减少2.粘膜炎症或肠道切除相关的营养吸收障碍3.肠道炎症导致营养丢失4.急性慢性炎症导致机体代谢发生改变5.药物-营养相互作用在CD患者中的钙、铁、叶酸、维生素D、维生素B12等微量元素或维生素的缺乏可导致患者的生活质量降低。选择营养支持的途径营养干预的主要目标是纠正任何潜在的营养不良，并使营养素保持在正常水平。肠内营养对于炎症性肠病患者来说是优先选择的途径。极度恶心和呕吐、严重的腹泻或肠道吸收障碍、高流量肠外瘘及肠梗阻会阻止有效的采取肠内营养。但急性期CD患者通常没有必要完全停止肠内营养。此外应注意同时存在的消化功能障碍，因为它们可加重患者的临床症状，同时也影响肠内营养的有效性。这些障碍包括：乳糖不耐受、肠易激综合征（IBS）、肠道梗阻导致的肠道细菌过度生长等。肠内营养作为支持性治疗CD患者优先考虑肠内营养。健康、平衡的饮食对于所有患者都是鼓励的。对于中重度营养不良的CD患者，可在饮食中应添加高蛋白、高热量的营养补充剂。对于重度营养不良的患者，存在再喂养综合征（re-feeding syndrome）的风险（再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养（包括经口摄食、肠内或肠外营养）所引起的、与代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等）。这些患者需要住院接受营养支持并监测电解质。如果患者由于害怕饮食、厌食、恶心不能经口饮食时，可用鼻胃管或鼻空肠管给予肠内营养。在有肠道狭窄的克罗病患者中，低渣饮食已被证实能够降低小肠梗阻的发生率。肠内营养作为主要治疗在CD急性加重期，将肠内营养作为主要治疗手段，可以使患者疾病活动度下降。研究发现采用要素配方（由游离氨基酸、葡萄糖低聚物、低浓度脂肪组成）的肠内营养对激素耐药或依赖的CD患者具有高度的缓解率，多数患者营养状况改善并可以减少或停止激素的使用。但肠内营养起效较慢，一般需要4-6周，所以一般成人CD的肠内营养用在免疫调节治疗无效或产生副作用的患者。患者应了解肠内营养的优劣，充分沟通。肠内营养配方不像平常饮食那样美味；而且起效较慢。肠内喂养管的放置可能会改善患者依从性和提高治疗的反应率。虽然肠内营养能够使疾病缓解，但它并不能保证维持缓解，患者经肠内营养治疗缓解后，1年的复发率达到65%~100%，缓解后继续接受药物治疗是需要的。肠外营养作为支持性治疗术前肠外营养支持对克罗病病患者是有益的。前瞻性随机对照研究表明，在重度营养不良的CD患者中，围手术期给予至少7-10天的肠外营养，可以减少术后并发症的发生。除此之外，一项回顾性性研究也表明，术前肠外营养可以减少CD患者术后并发症，且能够减少肠段切除长度。肠外营养在CD中的适应症1.短肠综合征2.严重的吸收障碍3.高流量肠外瘘4.肠梗阻5.严重的呕吐和腹泻6.胃肠道出血7.严重的结肠炎8.肠道缺血肠外营养作为主要治疗美国肠内肠外营养协会（ASPEN）共识认为，肠外营养在CD的诱导缓解中不起重要作用。肠外营养给患者带来很多的风险，因此它不是一种合适的治疗方法。肠道休息并使用肠外营养作为主要治疗方法的适应症是高流量肠外瘘，它可以因CD所导致，也可以因手术并发症而产生。肠外瘘患者可以通过不进食减少瘘量，有利于瘘的闭合。肠外瘘患者瘘管闭合后，建议继续维持肠外营养7天再恢复经口进食。外科手术后的肠外瘘治疗效果要好于CD本身所导致的肠外瘘。总结营养支持的主要目标是纠正CD患者的营养不足，肠道途径是提供这种支持的优先选择途径。通过饮食调整和使用膳食补充剂是一种较为普遍的做法，特别对那些轻至中度营养不良的患者。肠内营养作为CD急性发作期的主要营养支持手段，可有效减少患者免疫抑制药物的使用，同时能够纠正患者的营养不良。肠外营养在CD的治疗中重要性不及肠内营养。CD的肠外营养的适应症与其他非炎症性肠病患者类似。营养支持的应用，无论是肠内或肠外营养，都需要医生和患者的良好沟通。营养支持不耐受和副作用经常发生，而当这些情况出现时需要临床医生及时处理，避免进一步加重。营养治疗对大多数CD人的来说是非常重要的，是治疗的重要的组成部分，如果合理地使用营养支持，则能够有效地提高患者的治疗效果和生活质量。(朱艺斌 周伟)

近年来结直肠癌的发病人群逐渐年轻化，近两年我科室已经收治近10名20-30岁之间的结直肠癌患者。 该人群特点是病期均较晚，术后容易复发转移。预后不理想。因此我们在门诊对于患者诊治过程中更加慎重。对于便血患者，腹部症状较重，排便习惯改变有改变，长期便血，便血量较多的患者我们会建议行肠镜检查。避免漏诊 误诊。年轻人结直肠发病率增高，目前尚未明确病因。考虑可能与不良的饮食习惯，摄取过多的红肉，不良生活习惯，长期熬夜，精神压力大，嗜烟酒，以及有家族遗传等有一定关系。所以一旦有不适的感觉，建议及早就医。

提到化疗，很多患者都很惧怕。甚至很多患者可能因此选择了放弃化疗，选择一些民间的偏方，或者网上，亲属相互传的中药治疗。当然我们不反对中医治疗，但是建议正规的中医治疗，祖国医学博大精深，讲究辨证论治，如果一个方子一百个人一样，那要谨防上当受骗。 当然话说回来，说起肠癌，化疗也没有想象的那么可怕。但是承认化疗药物对身体的伤害可能是有的，因为目前的化疗药物，除了对癌症细胞有杀伤外，对正常细胞，如骨髓造血干细胞，消化道粘膜，皮肤等也是有一定损伤，所有患者化疗后会出现相应的副作用。常见的消化道反应，骨髓移植，手足综合征，神经毒性等。但是大部分患者可以耐受的，一些常见的病症，可以通过一些治疗和调理去达到很好的预防和治疗作用。所以不要太过担心。 目前肿瘤的治疗方式，主要是以手术为主的综合治疗。手术去除了肉眼可以看到的肿瘤，直接的去掉了身体内部最大的瘤体负荷。但是眼睛看不到的，血液，淋巴等系统内的癌细胞则需要化疗，放疗等治疗来消除。这样才能大大降低肿瘤的复发转移几率。而且化疗，也不是千篇一律，不是每个患者都需要化疗。早期的肠癌（临床的Ⅰ期），是不需要化疗的，当然我们术后也应该定期复查，因为这群患者中也有一小部分会发生术后的复发和转移。 Ⅱ 期患者化疗目前还是有争议的，也是目前研究的热点。对于有梗阻，穿孔，肿瘤分化程度差，T 4，淋巴结送检数少于12（标准根治性手术，淋巴结已经净找，或者新辅助治疗后除外），脉管神经侵犯者等高危因素建议化疗。尤其T4，Ⅱc期的患者其术后的5年生存率甚至低于Ⅲ期患者。 Ⅱ 期患者建议做MMR蛋白检测，或者MSI检测，dMMR或者MSI-H的患者预后较好，可以不予以化疗，MSS,MSI-L的患者可以口服卡培他滨治疗.对于体质较差的患者，或老年患者，可以定期复查。 对于Ⅲ期患者强烈建议化疗，Ⅳ期患者除非有梗阻，穿孔，出血等风险，或者考虑转移灶可切除，一般不建议直接手术。 先进行化疗，部分患者肿瘤通过化疗可以缩小，达到可切除，再进行手术。应该强调，Ⅳ期患者及老百姓所说的晚期肿瘤患者有部分患者通过化疗，手术，仍可以获得较好的生存率，甚至达到“治愈”的效果，并不是老百信所理解的无药可救，没有治疗价值。本文系梁逸超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

顾晋 王林100142北京大学肿瘤医院胃肠外二科 在直肠癌的规范化诊治术后病理评估和外科质量控制中,越来越强调“环周切缘(circumferential resection margin,CRM)”这一重要概念2010年,NCCN(National Comprehensive Cancer Network)直肠癌诊疗指南中特别增加了CRM规范化检测和TME质量控制的内容,明确了CRM的定义和规范化检测方法[1]这对于进一步提高直肠癌外科治疗水平具有重要意义 一CRM的术前影像学评估及CRM阳性的术后病理评价CRM与直肠癌手术的切除范围密切相关全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)目前是中低位直肠癌手术的标准技术,需要沿着盆筋膜脏层和壁层间的疏松无血管间隙进行操作[2]因此,盆筋膜脏层是术前MRI进行CRM评价的参考界限[3-4]但实际手术过程中,盆筋膜脏层可能未被完整切除,所谓的切缘并不一定是盆筋膜脏层因此,CRM的术后评价,则要考虑盆筋膜脏层和手术质量两方面的情况 术前影像学评价CRM阳性可定义为:连续MRI横断面扫描中肿瘤组织或转移淋巴结距离盆筋膜脏层的距离小于或等于1 mm或小于或等于2 mm[3-4]影像学中的CRM评价是指MRI下可见的盆筋膜脏层与癌组织的关系,并不提示手术效果 术后病理学评估CRM是否为阳性,需依据镜下判断切缘和肿瘤组织的关系此时,CRM阳性定义为:切除后直肠标本横断面上,镜下可见肿瘤组织癌结节或转移淋巴结与实际环周切缘间距离小于或等于1 mm或小于或等于2 mm[5-7]NCCN直肠癌诊疗指南的病理学评估章节中,新增加了约1个页面的内容,强调了癌组织侵犯造成的CRM阳性更有临床价值,尤其是新辅助放化疗后仍出现CRM阳性,与局部复发密切相关而淋巴结转移导致的CRM阳性,在部分研究中并不能提示局部复发[6,8-10] 二CRM在中低位直肠癌诊疗中的意义 1.手术前后评价CRM的意义:MRI已被公认为术前评价CRM最有效的影像学检查手段术前评价CRM的意义主要在于进行外科决策,如果CRM可疑阳性,则患者必须接受术前放化疗,已期达到降期至CRM阴性后再接受手术治疗[11]CRM的术后病理学评价同时反映了手术质量和肿瘤生物学行为CRM阳性是患者预后不良的重要因素[9]需要注意的是,对那些术后病理学评价CRM阳性的患者,行补救性盆腔放疗效果不佳,并不能有效改善预后[11-13] 2. CRM在中位直肠癌诊疗中的意义:在中位直肠癌中,前方腹膜反折水平上方的直肠有浆膜(腹膜)覆盖,见图1前壁肿瘤的外侵,并不适合使用CRM的概念,如果肿瘤穿透浆膜则分期为T4a;如肿瘤侵犯前方脏器如膀胱等,则分期为T4b[10]中位直肠的侧后方则存在直肠系膜的结构,此时的CRM阳性有以下3种情况:(1)T3期肿瘤,完整切除直肠系膜,肿瘤距环周切缘小于1 mm;(2)T3期肿瘤,未能完整切除直肠系膜,肿瘤距切缘小于1 mm;(3)T4b期肿瘤部分侵犯盆壁,姑息切除后,肿瘤距切缘小于1 mm,盆壁有肿瘤残留[8]图１中位直肠癌Ｔ分期示意图 3. CRM在低位直肠癌诊疗中的意义:低位直肠癌T分期的特点与中位直肠癌有所不同见图2低位直肠处的直肠系膜逐渐变薄,外侧骨性盆壁逐渐过渡至肛提肌平面在直肠肛管交界处,直肠固有肌层的纵行部分则延续为肛门内括约肌,肛门内括约肌外侧为肛门外括约肌[14]鉴于此,低位直肠癌的T分期需要与其他部位直肠癌相区别:(1)T2期,在中位直肠癌为侵犯肛门直肠固有肌层,在低位直肠癌直肠肛管交界处则为侵犯肛门内括约肌;(2)T3期,在中位直肠癌为侵犯直肠系膜,低位直肠癌则为侵犯肛门外括约肌;(3)T4期,由于浆膜(脏层)结构的消失,T4a期在后壁的中位直肠癌和所有低位直肠癌中并不存在,而T4b期,在中位直肠癌为侵犯盆壁骶骨,而在低位直肠癌则为侵犯肛提肌,或穿透外括约肌到达外侧结缔组织[15]可见,低位直肠癌T分期是决定CRM阳性的关键因素,如切除范围未能涵盖肿瘤T分期对应的层次,则CRM阳性就难以避免图２低位直肠癌Ｔ分期示意图 三 低位直肠癌CRM与手术方式的关系 低位直肠癌应根据不同的T分期决定手术方式传统的经腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection,APR)和经腹经内外括约肌间直肠切除术(intersphincteric resection,ISR)在确保CRM阴性的效能上,都显示出了一定的不足[16-17]甚至,TME原则在低位直肠癌中是否适用,都存在争议部分学者提出了扩大肛提肌切除范围的APR(柱状APR),这种手术方式与传统APR在细节上存在一定差异,可有效降低CRM的阳性率[18]但此类手术对患者远期预后的影响尚不清楚ISR对部分低位直肠癌来说,可有效延长远端切缘,提高保留肛门括约肌功能的可能性自2010年起,NCCN指南仅推荐对部分T1期肿瘤实施局部切除术,而ISR最适合应用于低位的T2期肿瘤直肠前切除术(low anterior resection,LAR)和ISR两种手术的切除范围见图3图３ＬＡＲ和ＩＳＲ的切除范围示意图 1.传统APR与CRM阳性的关系:传统APR中,腹部组医师需将直肠系膜完整游离并达到直肠肌管,会阴部操作组的医师则需要沿肛门外括约肌的外侧切除肛管,逐步离断尾骨韧带,将侧后方的肛提肌在靠近直肠侧逐步离断,最后分离直肠前壁,完成APR 从解剖病理学角度来看,传统APR由于直肠系膜结构逐渐消失,腹部操作的层次由T3界限(直肠系膜外)到达了T2界限(肌管),而会阴部操作也是由T3界限(肛门外括约肌)达到了T2界限(直肠侧肌管)因此,传统APR手术标本呈现出肛管部缩窄的结构,近似于蝶形这部分缩窄,裸露直肠肌管的部分,正是最容易出现CRM阳性的区域[19]文献报道,APR预后差于LAR,但这并不说明LAR优于APR;其可能是需要做APR的低位直肠癌,预后差于可行LAR的中低位直肠癌,APR较高的CRM阳性率是治疗失败的最主要原因[17,19]基于这个观点,如何改进传统APR效果是亟待解决的问题 因此,在MRI精确分期的基础上,如肿瘤局限在直肠系膜内且CRM预测为阴性,可按照TME原则分离并尝试保肛如MRI提示肿瘤已侵犯肛提肌,则应采取扩大的APR,整块切除肛提肌直肠系膜直肠和肛管[18] 2.柱状APR与传统APR的区别:所谓的柱状APR,指的是扩大肛提肌切除范围的腹会阴联合切除术其要点在于腹部操作时沿TME手术间隙分离,但不需要分离至盆底,而是在骨盆边缘肛提肌附着点处停止TME操作,而肛提肌的扩大切除需要从会阴部进行柱状APR无论是否术中改变体位切除尾骨,其与传统APR的都在于以下2点:(1)腹部TME操作达到肛提肌起始平面即停止操作;(2)会阴部操作时靠近肌肉盆壁处止点离断肛提肌[20]传统APR和柱状APR的主要区别在于:(1)腹部与会阴操作汇合的水平;(2)肛提肌切除的范围见图4对于低位T3~4期直肠癌,尤其是侧后壁肿瘤,柱状切除在理论上有较明显的优势图４传统ＡＰＲ和柱状ＡＰＲ示意图 柱状切除的意义和潜在的优势,主要在于降低直肠肛管结合部直肠癌环周切缘的阳性率,尤其对于侧方和后方的T3~4期肿瘤,扩大切除肛提肌非常关键,如靠近直肠肌管侧行传统APR,则肛提肌中的肿瘤残留极有可能导致肿瘤复发Holm等[20]介绍的切除尾骨的APR,其优势和不足都很明显,近期引起了国内外学者的广泛关注这种术式在完成经腹结肠造口及直肠近端离断后,全身麻醉状态下将患者体位转换至折刀位,然后直视下切除尾骨,完成柱状APR 柱状APR其优势是直视下操作,止血确切,分离层次清晰;其不足是麻醉时间长,会阴部缺损较大,切口愈合不易[20]笔者认为,该术式的主要意义在于,强调了柱状切除的概念和手术层次,并可获得较安全的会阴部操作但近年来,随着超声刀等先进器械的应用,APR术中即使不改变体位切除尾骨,也可以实现将肛提肌在盆壁止点处较满意的离断 四CRM的规范化评估 CRM的规范化评估是直肠癌规范化病理评估中的重要组成部分直肠癌进行规范的CRM评估需要经过以下过程,即手术方式评估直肠癌大体标本评估标本固定标本取材和送检标本镜下评估和病理报告 1.手术方式评估:外科医师在直肠癌术后的病理申请单中应反映出手术方式的信息,这样有助于帮助病理科医师了解病理评估的基础,比如低位直肠癌APR,是传统的APR还是柱状APR?如为前者,则在肛管结合部可能无法做出T3期以上的分期 2.直肠癌大体标本评估:根据Quirke[21]和Nagtegaal等[22]及Birbeck等[23]的直肠癌标本大体诊疗规范,可将TME质量分为:(1)3级:为高质量的TME术后大体标本,即直肠系膜完整盆筋膜脏层表面未见超过5 mm的缺损和未见肠壁肌层;(2)2级:为较好的TME术后大体标本,即直肠系膜完整盆筋膜脏层表面存在超过5 mm的缺损未见肠壁肌层系膜下切缘足够;(3)1级:为较差的TME术后大体标本,即直肠系膜不完整盆筋膜脏层表面存在超过5 mm的缺损并可见肠壁肌层TME质量评估可以评价手术质量,并有助于分析CRM阳性的手术相关因素 3.标本的固定:为保持直肠系膜的原始形状,术者应整体固定标本,避免剖开直肠可采用图钉,在一定张力下将直肠沿长轴拉伸,固定于松木板上对于LAR术的标本,应去除远端的闭合钉进行此步骤时,应用染料对标本外周染色,这将有利于未来镜下判断CRM状态 4.标本取材和送检:标本取材是CRM评价的关键步骤文献中报道的肿瘤部位取材方法有以下3种:(1)平行标本纵轴连续切片送检,此种方法最为传统,有利于在1个切片中了解肿瘤与远端切缘的关系[24];见图5(2)沿标本横断面连续取材,这种方法又被称为“bread-loaf slicing”,即像切长面包一样连续切片这种方法是文献中描述的主流方法,最后送检时,取大体观察下CRM可疑阳性的象限进行送检[22];见图6(3)大切片取材,连续取材方法同(2),但使用特殊的大切片制作机,将整个断面进行制片,然后镜下评估[25]此种方法极为耗时费力,笔者认为其教学价值大于临床实用价值图5直肠CRM标本（固定后沿肠壁纵轴连续取材）A． 直肠标本大体外观Ｂ．直肠标本镜下观 （苏木精-伊红染色，×1）图6 直肠CRM横断面取材5.镜下评估:根据CRM的定义,镜下使用测微尺,测量肿瘤细胞距切缘最短的直线距离同时,如取材方式得当,镜下也可判断出手术切除的范围,例如APR术后在标本肛管处取材,通过镜下肌肉结构可判断是否切除了肛提肌,或是仅切除了直肠的固有肌层 6. CRM状态的报告:最终病理报告中需要反映出CRM的状态笔者认为,在我国目前的医疗环境下,不宜直接报告“环周切缘阳性”,可采用“肿瘤组织距CRM小于1 mm”此类语句,既可保证病理报告的专业性,又可预防不必要的医疗纠纷 综上所述,CRM的评价不仅是简单的病理学评价项目,而是从术前影像评估手术方式的选择和实施到术后评价的系统工程通过对MRI影像直肠肛门部解剖病理学概念及手术方式进展的不断学习,广大结直肠外科医师才能真正从本质上理解CRM的定义和意义,并通过正确的临床决策,给中低位直肠癌患者提供最优化的外科治疗 参考文献(略)

2014 年的中国结直肠癌筛查共识提出：下列为结直肠癌高位人群大便潜血阳性一级亲属有结直肠癌病史以往有肠道腺瘤病史本人有癌症史有排便习惯改变符合以下任意2项者（慢性腹泻、慢性便秘、有黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑）均是结直肠癌的高危人群。同时，饮食因素，如高脂肪饮食、食物纤维不足，也增加了结直肠癌发病的可能。请大家密切关注，尽早就医！

1.什么是结直肠息肉？结直肠息肉是指结直肠黏膜表面的隆起性病变。息肉很可能发生癌变，其中腺瘤性息肉癌变只是时间问题。乳头状息肉半球形息肉扁平状息肉带蒂息肉2.什么是结直肠息肉病？结直肠息肉病是指结直肠中有超过100枚息肉的患者。常见的息肉病包括家族性腺瘤性息肉病（FAP）；黑斑息肉综合征（Peutz-JeghersSyndrome）等。FAP肠镜下表现FAP肠镜下表现FAP手术标本P-J综合征口唇颊黏膜表现P-J综合征掌跖表现P-J综合征手术标本3.结直肠息肉有哪些类型？常见的有炎性息肉、增生性息肉、错构瘤性息肉、腺瘤性息肉等。其中腺瘤性息肉又分为管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤、绒毛状腺瘤及锯齿状腺瘤。4.结直肠息肉与肠癌是什么关系？结直肠息肉是肠癌的癌前表现，大部分的结直肠息肉会发生癌变，其中腺瘤性息肉发生癌变最常见，其癌变过程是从低级别上皮内瘤变（轻度不典型增生）开始，逐步演变为高级别上皮内瘤变（重度不典型增生和原位癌），最终发展成肠癌。5.为什么会长息肉？结直肠息肉可能与遗传、年龄、饮食（高蛋白、高脂肪、辛辣饮食）、吸烟、酗酒等因素有关。有肠癌或肠息肉家族史的人群发病率更高。年龄越大发病率越高。6.结直肠息肉怎样治疗？结直肠息肉一经发现即应在外科医师指导下行规范的手术治疗。7.结直肠息肉手术治疗方式有哪些？①较小、带蒂的息肉可经内镜下切除；②较大的息肉、宽基底的息肉、无蒂息肉、扁平状的息肉，内镜下切除困难，可选择腹腔镜微创手术治疗；③已经内镜下切除的结直肠息肉，如已癌变，则需按肠癌进行外科手术处理；④对于家族性腺瘤性息肉病的患者，一经确诊即应行根治行手术治疗，否则在数年内将必定会发展为大肠癌。8.结直肠息肉会不会复发，会不会转移？①所有的结直肠息肉切除术后仍有再发风险；②未癌变的结直肠息肉不会发生转移；③癌变的结直肠息肉存在转移的可能性。9.结直肠息肉如何预防？戒烟、限酒、高纤维素饮食（水果、蔬菜），50岁以上人群定期体检及有肠癌或肠息肉家族史人群亦应定期体检，行结肠镜检查。10.结直肠息肉患者应注意什么？终身随访，定期复查，以规避癌变风险。

大肠包括人体肠道的结肠和直肠部分，其中结肠的生理功能主要为吸收水分，直肠的生理功能主要在于协调控制大便的排出。肠肿瘤患者由于疾病本身或手术、放化疗等原因，部分患者可能发生肠功能紊乱，出现肠梗阻、便秘、腹泻、腹胀腹痛、贫血等症状，影响患者的饮食和营养状况。此时，通过调整饮食结构，口服补充肠内营养制剂，必要时（肠梗阻）给予静脉营养支持，药物治疗等手段可以帮助患者改善营养状况，提高患者对治疗的耐受性，并帮助患者早日康复。一、术前饮食与营养1合并营养不良病友的饮食营养肠癌病友如果术前合并营养不良可能会影响术后的康复，因此，术前的营养状况很重要。如果病友短期内体重下降大于5%，进食明显减少的时间大于1周、出现较长时间的腹泻,则需要找临床营养师或医师进行术前的营养评估和干预，分析导致患者发生营养不良的原因，如果患者由于肿瘤导致不全肠梗阻，一方面需要调整食物种类，如采取低渣饮食减少肠道负担，并口服补充一些无渣的肠内营养制剂来增加营养的摄入，以避免症状加重。另一方面如果完全肠梗阻则需要静脉营养支持来维持或改善营养。具体方案则需要找主管医生或临床营养师来制定。对于缺乏营养知识或偏食等原因导致饮食营养不平衡的患者，可以通过平衡膳食饮食指导及补充一些复合或单一的维生素及微量元素制剂来改善营养。2合并腹泻病友的饮食营养腹泻指排便次数增多（＞3次），粪便量增加（＞200g/d），粪质稀薄。严重腹泻也会影响机体的饮食及营养状况。肿瘤导致的腹泻可以采用一些止泻药控制症状，另外适当调整食物的种类也可以部分改善症状。严重腹泻期：应暂时禁食，静脉输液纠正水和电解质紊乱。腹泻好转期：从浓米汤、淡茶水、藕粉、杏仁茶、苹果泥开始，根据症状逐渐过渡至半流食，如大米粥、南瓜粥、蛋黄粥、肉末蔬菜粥、鸡蛋龙须面、白面包、鱼羹、胡萝卜泥、土豆泥、蒸蛋羹、豆腐脑、酸奶、蔬果汁等。少食高脂、甜食、甜味剂及粗纤维多、刺激性食品。腹泻恢复期：给予低脂少渣软食，尽量减少对肠道的刺激，禁食油腻、生冷、粗纤维及产气多的蔬菜果、粗粮，如糙米、全麦面包、肥肉、蒜薹、芹菜、豆芽、豆类、菠萝等，可食含细纤维素多的食物如细粮、山药、土豆、鸡蛋羹、酸奶、豆腐脑、去皮西红柿、冬瓜、生菜、苹果等。3合并便秘病友的饮食营养排便次数因人而异，从每日2-3次，到3-5天1次均属正常，便秘指干燥大便的排便次数减少。便秘的原因也比较多，包括动力性、机械性因素、药物性因素等。肠癌病友合并便秘首先应明确便秘的原因，对于机械性梗阻导致的便秘，症状重的可能需要禁食或仅给予少量要素饮食，并从静脉补充营养，症状轻的病友宜采用低渣饮食，如选择细粮、蛋类、酸奶、瘦肉、豆腐、蔬果汁、蜂蜜等，或给予无膳食纤维的肠内营养制剂。忌粗纤维多的食物，如豆类、粗杂粮、辣椒、红薯、萝卜等。 动力性便秘患者首先应增加饮水量，在饮食中注意摄入含细膳食纤维丰富的食物，如燕麦、土豆、香蕉、嫩叶菜、瓜果菜、水果等，食物加工要细致，避免食物过分粗糙对肿瘤部位的刺激。辣椒、胡椒、芥末等辛辣刺激性食物对肠道有刺激作用，应少吃。二、术后饮食与营养俗话说“三分治、七分养”，术后良好的营养有利于患者伤口愈合及体能的恢复，而结直肠术后肠道功能的恢复有一定过程，尤其早期容易合并腹泻、腹胀、腹痛等症状，因此，术后3个月之内的饮食需从长远着眼，慢慢去调养。术后早期需禁食，待肠道功能恢复，开始先饮水，随后逐渐过渡至清流食、流食、半流食、软食。每餐可由50毫升开始，逐渐增加至200～300毫升。过渡期饮食一日最少5～6餐。不能急于求成，也不宜过于小心谨慎，否则都会对康复造成不利影响。一般饮食注意事项如下：1增加饮食的次数大肠癌病友手术后肠管变短等致饮食耐受下降，摄入减少，带来的后果就是营养不足。解决的办法就是增加进餐的次数，通过加餐增加营养摄入。可遵循术后从出院开始的2个月左右内，每日饮食6~7次，以后次数逐渐减少，出院后4个月到1年左右每天饮食可维持4~5次。注意食物及营养成分的搭配营养摄入的原则是高热量、高蛋白，保证多种维生素，营养平衡。术后蛋白质的补充对维持细胞功能和代谢至关重要，术后病友尤其老年病人由于喜食的清淡食物蛋白质含量不足而营养失调，如果饮食过渡太慢、体重下降过快或腹泻较严重，可以找医师或营养师咨询如何改善营养。住院患者可请营养科会诊，门诊患者可看营养咨询门诊。米面制品易消化，能提供能量。维生素和矿物质多含在蔬菜、水果中，可做成汁（如胡萝卜、芹菜、鲜藕榨汁）易于消化吸收。早期应少食或不食含膳食纤维高的蔬菜和水果（但可用蔬果汁）及粗杂粮和大块肉类等，以减少大便的量和次数。病情需要时可选用少渣的半流食或非纤维型的肠内营养制剂。避免辛、辣刺激性食物和牛奶、豆浆、干豆、大量甜食等产气食物。术后早期容易发生肠功能紊乱，常见的表现是腹泻，一般术后3-6个月内逐渐缓解，无需特殊处理，饮食上可增加蔬果汁及平菇蔬菜汤以补充电解质，苹果泥、山药粥、蛋黄粥等有一定收敛作用的食物可适量增加，同时注意减少豆类、多渣蔬菜的摄入，或使用思密达等轻度止泻剂。2进食方法和技巧不易消化的食物，应做细、做软，有必要经过烹调，成为液体、流食。避免强烈的甜味及盐分，防消化液分泌过多。过冷和过热的饮食也应不吃为好。进食时，先吃固形物，后吃液状食物，以避免早饱。如先吃米饭、蔬菜等，然后再饮用牛奶、肉羹汁等。细嚼慢咽，并养成规律饮食的习惯。即使是加餐，也应按时或定时，这对切除了部分肠管的病友十分必要，利于残留的消化器官自然地形成接受食物的状态。此外，进餐时要舒适愉快，以增加食欲；饭后需要安静休息至少30分钟，有利于食物消化吸收；另外一定要注意饮食卫生，这些对病友十分重要。三、康复期饮食与营养术后3个月后，此时患者的饮食基本恢复正常，此期应坚持平衡膳食的原则，保证蛋白质、能量和维生素的摄入，营养要均衡。每餐都有谷类，每日应保证4份蛋白质（包括1个鸡蛋、1袋牛奶或酸奶、1-2两瘦肉或鱼虾，2-3两豆腐），吃1斤不同种类的非淀粉类蔬菜和半斤水果。同时，注意适当增加粗杂粮（燕麦、黑米、薏米、小米、玉米、红豆、绿豆、花豆等），多种新鲜蔬果，多种豆类，菌菇类及大蒜、洋葱、酸奶、坚果等对肠癌有一定预防作用的食物。 并注意适当活动，保持健康体重。此外，肠癌病友还应注意少吃红肉及加工肉（如猪肉、牛羊肉、火腿、香肠等），及动物脂肪、辛辣、刺激性及油炸、熏烤、腌制的食品。出院前后可请营养师会诊或定期看营养咨询门诊，请营养师帮助制定一个适合自己的平衡膳食食谱。附：肠癌病友术后饮食过渡步骤如下：结直肠术后早期需禁食，待肠道功能恢复，开始先饮水，随后逐渐过渡至清流食、流食、半流食、软食。每餐可由50毫升开始，逐渐增加至200～300毫升。过渡期饮食一日最少5～6餐。第一步：清流食；可进食糖盐水或稀米汤、稀藕粉、菜水、清淡的肉汤。 30-50ml起始，逐渐加量至100-150ml。此阶段一般持续1-2天左右。无明显腹泻腹痛等症状，经医生允许可过渡到下一步。第二步：流食；可进食米汤、藕粉、杏仁霜、米糊、菜果汁、要素型肠内营养素。50ml起始，逐渐加量至100-150ml。此阶段一般持续2-3天左右。无明显腹泻腹痛等症状，经医生许可过渡到下一步。注意避免牛奶豆浆等产气的食物。第三步：少渣半流食；可进食大米粥、烂面条、疙瘩汤、面片、馄饨、土豆泥、鸡蛋羹、酸奶、豆腐脑、瘦肉泥丸子及瓜果类蔬菜（西红柿、冬瓜、南瓜、西葫芦、茄子去皮），果泥、肠内营养制剂。由100ml起始，逐渐加量至150-200ml。此阶段一般持续1-2周左右。无明显腹泻腹痛等症状，经医生许可过渡到下一步。此期应少食膳食纤维多的蔬菜、水果，并注意避免生萝卜、洋葱、红薯、豆类、牛奶、豆浆等产气的食物。第四步：半流食或软食。可进食发糕、面条、面包、软饭、瘦肉丸子、水煮蛋、少渣蔬菜（菜花、生菜等嫩的绿叶菜）及水果。150ml起始，逐渐加量至200-300ml。此阶段一般持续2-3个月左右。无明显腹泻腹痛等症状，则可逐渐过渡到普食。3个月之内饮食注意清淡好消化，避免刺激性、粗纤维多及油腻的食物（如辣椒、胡椒、芹菜、蒜苗、竹笋、干豆、肥肉、油条、奶油蛋糕等）。