周建伟医生的科普号

手术技巧：应用 Tubular 牵开系统完成腰椎减压手术椎管狭窄和椎间盘突出是腰神经根受压及神经根病最常见的病因。该类疾病所致的腰、腿疼痛等症状可以有很大的变化，或缺乏症状，或非常严重。多项研究表明，非手术治疗无效时通过手术减压会取得肯定的治疗疗效。相比传统的开放式腰椎减压手术，微创技术的应用可降低某些围手术期并发症，并可缩短患者的康复时间。在最近一期的 Tech Orthop 杂志上，来自 Drexel 大学医学院的 Gandhi 等学者对于微创腰椎减压手术中 Tubular 牵开系统的应用进行了详细的介绍。文章的可读性挺高，很有学习价值。现将其手术技术要点简单介绍如下：图1. 固定 Tubular 牵开系统的夹子置于主刀医生同侧的手术床上，而 C 臂和显微镜根据房间的布置置于最方便的一侧图2. X 线透视图像：做手术切口之前先通过脊柱定位针进行定位以确保最佳的手术切口位置图3. 取旁矢状切口，蓝点为中线位置标志图4. 逐步扩张切口以建立操作通道图5. 通过 X 线透视确定 Tubular 牵开系统的位置图6. 清理烧灼后的软组织，确保骨性标志的良好显露图7. 应用垂体咬骨钳去除突出的间盘组织图8. 应用磨钻进行减压：对操作区域边操作，变注水以冲下骨碎屑，并可减小由于磨钻产热所致的热损伤范围图9. 创口注射长效局麻药，以减轻术后切口疼痛作者认为，相比传统开放式腰椎减压手术，应用 Tubular 牵开系统通过微创技术进行腰椎减压具有潜在优势。学习曲线具有易控制的特点，大部分医生可通过尸体训练、跟教、实际操作等过程逐步完成困难的病例。随着技术的不断成熟，手术医生通过微创减压技术有望能够减少手术出血、减轻疼痛、降低感染率以及缩短住院时间。

患者提问：疾病:腰椎间盘突出所就诊医院科室:260医院 骨科内容:检查及化验：拍ct后诊断报告为：定位像显示腰椎顺列良好，生理曲度稍直，各腰椎体形态及骨质密度未见明显异常。L3~L4椎间盘形态未见明显异常；L4~L5、L5~S1 椎间盘后方向椎管内局限性突出软组织影，硬膜囊受压，椎管前后径变窄，L5~S1椎间盘后缘尚见斑片状钙化影。椎旁组织无改变。印象：1.L4~L5椎间盘突出，继发椎管狭窄2.L5~S1椎间盘突出伴钙化，继发椎管狭窄结果出来后进行了针灸和按摩，腰疼的症状消失。2012年10月，由于工作劳累，腰部开始疼痛，并伴随左后臀疼痛。遂又到医院拍CT。此次CT所见：定位片示腰椎曲度变直，诸椎体形态及密度无明显异常，腰1—骶1椎间隙未见明显变窄。横轴位像示腰4—5椎间盘呈蕈状后突，腰5—骶1椎间盘向左右突出，硬膜囊受压，椎管腰5—骶1椎管变窄。椎旁软组织未见明确异常。治疗情况：今年5月份结果出来后进行了针灸和按摩，腰疼的症状消失。2012年10月，由于工作劳累，腰部开始疼痛，并伴随左后臀疼痛。遂又到医院拍CT。而后大夫建议手术，本人没敢手术，进行了保守治疗，经针灸和按摩治疗完毕后 腰不疼了，后臀也不疼了。病史：今年五月份发病想得到怎样的帮助：从五月的CT到十月的CT我的病情是否有发展呢？突出伴随钙化是否是以前就已经突出时间久了造成的钙化呢？请大夫帮我看看，我这种情况到底该如何治疗呢？是否还可以继续保守治疗（本人症状一直不是很明显）还是应该进行手术，选择哪种手术最好呢？请问大夫，两次诊断结果不太一致，本人的情况比较严重，如果不手术是否可行？还是必须手术呢？我还年轻，担心手术后遗症。北京306医院骨科周建伟回复： 你好 首先 诊断腰椎间盘突出明确的。片子上看突出的椎间盘已经出现钙化，表明突出时间较长。多数椎间盘突出不需要手术治疗，只有少数经过严格保守治疗（3个月）、神经症状不断加重和出现下肢无力、马尾综合症的患者才需要手术治疗。你的情况，经过保守治疗有好转，可以暂时不手术治疗。什么时候加重了，保守治疗效果不好，再考虑手术治疗也不迟。患者提问：周大夫您好，我是今年5月份摔了一下才腰疼的，5月份的诊断上面显示钙化，但是10月份的诊断上没有钙化了。您说我是的突出已经很久了吗？还有我有椎管狭窄，是不是很严重啊！患者提问：周大夫，您说的下肢无力、马尾综合症的患者才需要手术治疗。我现在腿部感觉只觉不如以前敏感了，左后臀部也不如以前敏感，并且阴茎勃起后的知觉也没有以前敏感，是否已经算是马尾综合症呢？北京306医院骨科周建伟回复： 你好 从片子上看，腰椎间盘突出时间应该是比较长。 但是，相当的患者虽然有腰椎间盘突出，但本身并没有不舒服，也不需要治疗。 不知道你目前勃起的时间长短是否有影响？还有小便能否憋得住？ 如果勃起时间缩短且小便出现不能憋尿，则建议你进一步检查，行核磁共振检查，或者到医院就诊。患者提问：现在的勃起时间长短没有影响，小便也很正常 没有出现憋不住的现象北京306医院骨科周建伟回复： 你好 那完全可以保守治疗患者提问：腰4-5、腰5-骶1椎间盘脱出，椎管狭窄。腰3-4椎间盘水平左侧神经根增粗，不除外神经鞘瘤。 发现有神经鞘瘤，又有椎间盘突出 如何治疗啊 ！急切盼望回复！现在左腿走路超过十分钟就开始麻木，右边臀部疼痛。北京306医院骨科周建伟回复：你好需要明确你目前的疼痛是哪个原因引起的。从核磁片子看，腰3-骶1都有问题。那么，需要依据不同的神经根定位是哪一个节段。需要了解左腿具体疼痛的部位，比如是小腿外面，内侧，还是小腿肚后面”？还是大腿？通过具体部位来定位是哪一个节段问题。患者提问：左腿是大腿和小腿的后面，不疼 就是麻木，有拉抻的感觉，走路超过十分钟整根腿后面都是麻木的，包括脚底也是麻木的。“腰3-骶1都有问题” 您指的是什么问题？我做核磁和CT上面没有显示腰3-骶1有问题，只是腰椎4上面显示有个3CM的神经鞘瘤。北京306医院骨科周建伟回复： 如果仅仅是大腿和小腿后方，考虑系腰椎间盘突出导致的，和神经鞘瘤没有关系。 椎间盘突出可以先保守治疗观察效果，如果反复发作或者出现下肢无力，马尾综合症则需要进一步手术治疗患者提问：大夫，我已经接受融合和内固定手术，打了六个钉子。已手术二十三天已经出院。在医院七天下地。现在有这个问题，我做完手术后就发烧，最高38.5度。现在早晨体温正常，午后总是发烧，烧到38度，随后体温就会一直下降晚上六点降到37度，晚上体温也就37度。很困惑总是发烧。查血 白细胞正常血沉正常，血小板略高，红细胞低。咨询主治大夫说可能是吸收热，也可能是身体排异钉子引起的反应。您给看看到底什么原因。还有就是现在已经术后二十三天了，自己带着腰围还是无法起床，需要别人帮助起床，起来后走路右后屁股疼，走会后缓解。走路多了又开始疼。这是什么原因？北京306医院骨科周建伟回复： 你好 初步考虑 感染。 当时不是建议你暂时不需要手术吗？后来为什么着急手术了呀。 建议你查 血沉，C反应蛋白，如果都很高，应该考虑感染。 你把术后片子也发给我看看吧

避免伤腰，注意保养腰椎类似人的膝关节，具有自己的使用寿命，随着年龄增长，一旦20岁以后，腰椎椎间盘就开始退变。如何保养自己的腰椎？避免做如下伤腰的动作。那就扒一扒我们平常生活中的那些伤腰习惯吧：第一：久坐人的腰椎间盘站立的压力是平卧的两倍，坐着的压力是平卧的四倍。在日常工作中，很多情况都是久坐在电脑前，特别是使用笔记本的，常常为了看清楚很小的屏幕，前倾身子弯着腰，这是腰椎压力更大，常常时间就了，导致腰椎间盘突出。建议再日常生活中，没工作1小时起身活动5分钟。如果没有其他腰部疾病，可在室内进行简单的要不屈伸、旋转，以及左右侧弯运动。可促进全身肌肉关节放松。第二：仰卧起坐很多人用仰卧起坐来锻炼腹肌，但不知道仰卧起坐会给腰椎带来危害，因为仰卧起坐不是单纯腹直肌在作用力，很多时候是髂腰肌在作用，而腰椎前面是髂腰肌，后面是竖脊肌作用，前后不平衡，就会发生腰部不稳，腰部不适，长期诱发腰椎间盘突出症。第三：穿高跟鞋很多白领上班时多会穿上高跟鞋。殊不知，穿上高跟鞋后，人体重心发生改变，为了稳定重心改变而失去的原有平衡，腰椎后伸增强，即过伸，久而久之，就会造成腰部肌过度收缩而致腰痛，鞋跟高度增加1cm，腰背肌的收缩和腰椎的后伸就会成倍地增加，这样，发生腰突症的风险也就大大增加。第四：睡觉床垫太软多软的床垫在人体体重压迫下形成中间低、两头高，从而影响腰椎正常的生理曲度，造成腰部肌肉韧带收缩、紧张及痉挛，久之会损伤腰肌和腰椎。第五：坐在矮沙发里质地柔软的沙发、位置比较矮的沙发会让人臀部下陷，身体窝着，由于膝盖的位置高于腰部，背部拱起，腰部肌肉会受到牵拉，因此负担会很大，久坐腰肌容易疲劳，引起腰痛。第六：开长途汽车长期开车，很多不利腰部的因素，1、驾驶座比较矮，2、开车身子前倾看前方，3、车子长途颠簸，4、时间较长，肌肉长期一个姿势。第七：立定跳远立定跳远在起跳和落地时对腰部冲击力很大，若平时肌肉力量不够或腰椎不稳，常常诱发腰椎间盘突出症。第八：半躺着看电视半躺着时，后腰悬空，腰椎处于折角状态，没有支撑，上半身的重量全压着了腰椎这个点上，站立时，腰部肌肉和韧带会帮助腰椎，半躺时肌肉是松弛的，失去了原有的固定作用，脊柱出现变形，久而久之就会造成腰椎间盘突出症。

脊柱退行性疾病，尤其是颈椎、腰椎退行性疾病，是中老年人群常见病、多发病，近年发病率逐年上升，并呈现年轻化趋势。脊柱融合术安全可靠，已成为治疗此类疾病的常用方法，包括前路融合、后路椎间融合、小关节融合、椎板间融合等术式。椎间融合器是一种新兴的融合椎体方法，旨在解除神经压迫、恢复椎间孔高度和脊椎正常生理曲度。椎间融合器术后即可提供早期的前柱稳定性，为椎间成骨创造良好的生物力学条件，因而能显著提高椎间融合率，同时减少并发症。目前已有多种材质、不同结构的椎间融合器应用于颈腰椎不稳定、滑脱和椎间盘疾病等保守治疗无效者，获得广泛认可。其中同种异体骨椎间融合器以其良好的成骨活性和临床疗效得到了越来越多关注。现将同种异体骨椎间融合器的研究进展及临床应用现状作一综述。椎间融合器发展简介Badgy和Kuslich最早设计出适用于人体的椎间融合器，即BAK（BagbyandKuslich）系统，并用于治疗退变性下腰痛。在该融合器中填充自体骨后植入椎间隙，再辅以钢板或椎弓根钉固定，能维持椎间隙高度、恢复前中柱支撑、增加椎间孔容量、解除神经根受压，并减少了椎间隙塌陷及假关节形成。此后，随着脊柱生物力学的发展和椎间融合术的广泛应用，颈椎、腰椎椎间融合器发展迅速，种类日益繁多。现有的椎间融合器材料类型包括钛合金、碳纤维、聚醚醚酮（PEEK）、可吸收生物材料等。由于材料本身性能所限，制备的椎间融合器均存在各自弊端。钛合金的弹性模量远大于人骨，植入后会产生应力遮挡，影响成骨。Wang等回顾了64例使用钛合金BAK融合器的前路颈椎融合患者临床资料，发现随时间推移椎间高度逐渐丢失，9例患者出现融合器下沉，2例患者甚至需再次手术。可见，就长期保持椎间隙高度和脊柱生理弯曲而言，钛合金BAK融合器不是一理想选择。另外，有研究表明在骨质疏松患者中，金属融合器更容易发生下沉，可能加剧神经压迫症状。碳纤维弹性模量更接近正常骨组织，但生物相容性差，长期使用会产生小碎屑，引发无菌性炎症。可吸收生物材料融合器多由聚乳酸制成，其降解产物会造成局部酸性环境，不利于成骨。此外，可吸收生物材料的吸收时间与人体成骨时间常不匹配，容易在椎体达到骨性融合前失效，导致椎间隙下降。PEEK材料机械强度高、惰性高、生物相容性好、加工方式灵活，是目前临床应用最广泛的椎间融合器材料。但其作为一种聚合材料，本身不可吸收，只能作为一种异物存在于椎间隙中，占据了正常骨组织融合所需空间，可能会影响融合速度和力学强度。Lee等观察了使用PEEK融合器行后路腰椎融合术的49个融合节段，结果提示PEEK融合器术后形成稳固融合的时间较晚。由于上述材料的不足，临床上需要一种强度与骨接近，并具有良好骨传导性和骨诱导性的椎间融合器。因此，同种异体骨椎间融合器得到了越来越多关注。同种异体骨椎间融合器的原理和发展1908年Axhausen提出了“爬行替代”理论并沿用至今，认为移植骨块具备成骨活性，能为新骨形成提供成骨环境和支架作用，新生骨组织可沿其表面生长，同时移植骨块逐渐降解并被新骨完全替代。临床上使用的同种异体骨包括松质骨和皮质骨，均具有天然三维网孔结构，富含成骨所需的各种生长因子，兼具骨传导和骨诱导优势，可被爬行替代。单纯松质骨行椎间植骨的融合率在46%～90%之间，且术后易发生椎间隙下降，需要前路钢板或后路椎弓根钉等内固定物提供额外的生物力学支持。同种异体皮质骨制成的椎间融合器在保留良好成骨能力同时，可提供前柱轴向支撑，避免椎间隙下降，国外已有使用同种异体股骨环治疗下腰痛的研究报道，均取得了良好疗效。同种异体骨椎间融合器的生物力学原理同种异体骨通常在供体死亡24h内获取，并立即加工，采用新鲜冷冻或冷冻干燥保存。同种异体骨移植后主要通过骨传导和骨诱导促进移植部位形成新骨，并且移植骨逐渐降解直至被新骨完全替代。免疫排斥反应是同种异体骨存活的主要障碍，经冷冻处理后骨的抗原性降低，可大大降低免疫排斥反应发生率。目前推荐使用深低温（—80℃）保存，在此温度下，酶的活性基本消失，对降低免疫原性有一定作用，且力学强度保持不变，可使同种异体骨保存数年。椎间融合器的力学稳定性主要来源于撑开-压缩效应和界面负荷均分作用。植入椎间融合器后，撑开力使融合节段周围的软组织处于持续张力状态，融合节段和融合器达到三维超静力学固定，获得抗剪切、旋转效应，发挥自稳作用，因此椎间融合器可为脊柱提供即刻和早期的融合稳定性。此外，椎间融合器具有解剖学支架作用，即通过恢复椎间隙高度，重建脊柱前中柱的力学和解剖学稳定性，恢复并维持脊柱的生理弯曲，扩大椎间孔，缓解神经根受压。早期的环状同种异体骨椎间融合器早期的同种异体骨椎间融合器，只是采用同种异体腓骨、股骨等长骨简单加工后形成的环状融合器。Liljenqvist等报道了41例患者使用同种异体股骨环椎间融合平均随访30.6个月的结果，平均融合率高达95%，平均融合时间为8.7个月。Janssen等使用同种异体股骨环治疗137例患者，并平均随访18个月，94%患者获牢固融合。他们认为同种异体骨可提供满意的生物学环境。但由于股骨环的形状和大小所限，其只能用于前路椎间融合术，且多用于腰椎。同种异体腓骨环则常用于颈椎前路融合，也有学者将多个同种异体腓骨环联合用于腰椎后路融合。Slosar等在同种异体腓骨环内填充含BMP-2的自体骨，用于椎间盘退变、椎体滑脱和退行性脊柱侧弯患者的前路腰椎融合术，所有患者（45例/103个节段）均在术后6个月达椎间融合，且无严重并发症发生。由于自体髂骨具有良好的成骨活性，其获得的融合率和临床疗效被视作评价椎间融合术的金标准，因此与自体髂骨比较的结果对临床工作有重要的参考价值。一项半随机的前瞻性对照研究中，在前路颈椎融合术中分别使用同种异体腓骨环和自体髂骨，虽然腓骨环的椎间融合较自体髂骨延迟（6个月时腓骨环融合率为63.1%，而自体髂骨达到了89.2%），但二者在24个月时融合率相当，融合器下降发生率也无差别。因此在前路颈椎融合术中，同种异体腓骨环是一种替代自体髂骨的合适选择。上述同种异体骨椎间融合器由于未采用适合椎间隙解剖形状的设计，与终板接触面小，易因应力集中而切割终板，导致融合器下降或退出、假关节形成等并发症增多；同种异体骨环根据天然材料加工而成，存在规格不规范、力学强度差异大、尺寸常过大或过小、天然外形不便把持操作等问题，难以满足外科手术的规范化操作需求，尤其不能适应脊柱外科微创化发展的趋势。解剖型同种异体骨椎间融合器针对简单腓骨环、股骨环的不足，符合椎间隙解剖学特点的同种异体骨椎间融合器逐渐应用于椎间融合术。此类融合器的主要设计特点包括：上下表面有一定的凸起弧度，与终板略凹陷的解剖外观相吻合；与椎体终板相接触部分粗糙或为锯齿状，增加了与终板的接触面积，且不易向后方脱出；部分融合器设计制作中还考虑到了颈椎、腰椎的前凸角；形成外形规范和规格齐全的系列产品，配备了专用器械。经过精细加工的同种异体骨椎间融合器在临床上取得了良好效果。Barnes等和Arnold等分别报道了一种用于后路融合术的同种异体骨椎间融合器，该融合器由上下两片皮质骨拼接制成，上下表面有齿状凸起，植入时需将2枚融合器平行植入椎间隙。在一项多中心的前瞻性研究中，解剖型同种异体骨椎间融合器的临床效果在与PEEK融合器的对照研究中得到了肯定，其融合率为95.2%，患者Oswestry功能障碍指数显著改善，与PEEK融合器比较无明显差异，椎间隙无明显下降，未发生椎体滑脱、内固定物松动等严重并发症。另有一项循证研究也证实了解剖型同种异体骨椎间融合器与PEEK融合器有相同的融合率和临床效果。解剖型同种异体骨椎间融合器是将皮质骨切割塑型后拼接而成，外形可根据需要设计加工。因此其应用范围不受原材料尺寸和外观的限制，使有限的同种异体骨原材料得到了最大限度的利用。有研究将一种股骨皮质骨制成的解剖型椎间融合器用于前路颈椎融合术，并与腓骨皮质骨来源的融合器比较，经12个月随访，虽然疼痛视觉模拟评分（VAS）、颈椎功能障碍指数（NDI）无明显差异，但股骨融合器比腓骨融合器更早形成融合，同时股骨融合器出现沉降的情况略少于腓骨融合器；此外，CT检查发现股骨和腓骨融合器均有不同比例的形态改变（骨折或碎裂），发生率分别为10.8%和53.2%。由于PEEK、碳纤维等融合器极少碎裂，同种异体骨椎间融合器发生碎裂的情况值得关注。股骨融合器发生碎裂较少的原因可能是：股骨、腓骨密度相同，但股骨的强度指数比腓骨大；股骨皮质骨更厚，抗压强度大。当然，这一状况也可能是同种异体骨被吸收、新骨形成过程中的正常现象。虽然该报道中融合率令人满意，也未出现严重并发症，但随着随访时间延长是否会出现远期并发症，值得进一步观察和研究。同种异体骨椎间融合器的临床应用适应证同种异体骨椎间融合器适用于几乎全部传统金属或人工合成材料的融合器使用范畴。以颈椎间融合器为例：颈椎间融合器临床应用报道的适应证为保守治疗无效的神经根型颈椎病、退变性颈椎节段性不稳、非多节段受压（3节段以上）的脊髓型颈椎病等。在禁忌证方面，Harcker等强调，当患者存在骨质疏松症时，同种异体骨椎间融合器与其他材料融合器一样容易发生下降，因此不适用于重度骨质疏松患者。此外，椎间融合器的设计源于撑开-压缩效应，椎体外伤性骨折脱位破坏了相应的韧带和纤维环组织，亦不能被列为手术适应证。椎间融合器中的充填物椎间融合术中常将椎间减压操作时取出的自体松质骨充填于融合器内，自体骨良好的免疫相容性和促成骨作用有利于骨融合。自体骨不足时则广泛采用同种异体松质骨填充，并常使用重组人BMP-2促进融合。不少研究者认为BMP-2可使融合率达100%，但同时发现早期并发症增多，主要是骨吸收或一过性椎间隙下降。考虑到VAS评分和融合率无差别，有研究者认为骨吸收应被视作融合的过程而不是并发症。临床融合的评判传统金属类椎间融合器术后判断融合十分困难。由于X线不能透过金属且会在金属周围形成伪影，X线片上不能直接显示融合器内部及周围骨小梁的生长连接，因此难以从影像学上判断是否实现了椎体间融合。而同种异体骨融合器不会明显遮挡X线，在影像学判断上具有显著优势。一般来说，X线片显示椎间出现新生骨小梁连接即可认为已融合。新生骨小梁连接至少代表了椎节间的功能性稳定，融合器内的骨性纤维连接或锁卡可能提供了这种稳定。此外，患者无痛、椎节无活动，也可作为判定骨性融合的依据。小结同种异体骨椎间融合器的优点可简单概括为以下五点：①融合器结构更符合正常椎间隙形态；②弹性模量接近正常人体骨骼；③对影像学检查影响小；④可完全吸收；⑤有良好的成骨活性。虽然同种异体骨椎间融合器在临床应用中表现出了良好效果，理论上有成骨活性、弹性模量等优势，但目前仍无充足证据表明同种异体骨椎间融合器比PEEK等其他质材融合器有明显优势；同时由于同种异体骨椎间融合器投入使用的时间相对较短，缺乏长期随访资料判断其远期效果；其在融合过程中的病理学变化和影像学表现均与金属或合成材料融合器不同，值得深入研究。因此，仍需深入研究同种异体骨椎间融合器的最佳适应证和远期效果，以期为临床决策提供充足证据。

经皮穿刺椎体成型术（percutaneousvertabralplasty，PVP）最早用来治疗转移瘤和血管瘤[]。在老龄化社会进展中，骨质疏松胸腰椎椎体压缩骨折逐渐成为该技术的最佳适应症[]。通过经皮穿刺经过椎弓根至椎体内后，向无空间的椎体内直接高压注射骨水泥，对椎体达到强化和稳定，从而有效减轻患者的疼痛症状。但是随着应用的广泛，也有相关的并发症甚至严重并发症陆续报道，其中，骨水泥泄露由于可能导致脊髓神经损伤而备受关注。有文献报道椎体成型术的骨水泥泄漏率在11%~76%之间，部分由于泄露进入静脉系统甚至存在潜在的肺栓塞的风险。椎体后凸成型术（percutaneouskyphoplastyPKP）是在传统椎体成形术的基础上发展起来的一种性技术，其目的是能够最大限度矫正椎体后突畸形，能够在低压状态下灌注骨水泥，从而降低骨水泥渗漏率。虽然PKP较PVP的骨水泥泄漏率显著降低，但国外报道治疗PKP治疗椎体压缩性骨折时仍有9%~25%的渗漏率[]。新型骨囊袋填充椎体成型（Vesselplasty）技术是2007年首先由台湾A-SPINE公司提出设计，经过国外多家大型医院实验后，与2013年正式获得我国食品药品监督局的认证后引入我国。该技术采用的Vessel-X囊袋填充器是由高分子材料相互交错编织成网袋状结构，通过直接灌注粘稠的骨水泥即可达到膨胀的目的，其致密的高分子网层结构能够包裹大部分骨水泥，并且允许少量的骨水泥渗到网层之外，与骨组织耦合；并且，其囊袋的形状在膨胀后相对固定，能够较好的控制骨水泥的分布，杜绝了骨水泥泄露，大大提高了手术的安全性。与既往的胸腰椎骨折微创手术PKP和PVP术式相比，新型骨囊袋填充椎体成型术（Vesselplasty）最大的特点是扩张用的囊袋留在受伤的椎体内，直接在囊袋内灌注骨水泥，从而在工作原理上杜绝了出现骨水泥泄露甚至导致下肢瘫痪等严重并发症的可能。检索文献，广州中山大学附属第一医院脊柱外科的郑召民教授曾经在2007年在“off-label”的情形下采用Vesselplasty技术治疗3例新鲜骨质疏松椎体压缩下骨折，取得良好临床效果，无严重并发症出现。解放军第306医院张建党在2012年报道自2007年到2012年期间采用自主研发的编制囊袋技术治疗13例骨质疏松椎体压缩性骨折的患者，取得良好临床效果，无骨水泥泄露、神经损伤和肺栓塞等严重并发症，证实囊袋技术安全有效。ZhouJ于2013年报道了Crosstreespodkyphoplasty囊袋技术治疗15例骨质疏松椎体压缩性骨折患者，术后减轻疼痛效果好，无骨水泥泄露，被证实安全有效。但是，上述囊袋技术由于其他原因并没有申请和通过国家食品药品监督局的认证，无法在国内广泛开展，即便应用，也只能采用“off-label”的情形下，限制了该技术进一步发展。除此之外，尚无其他类似技术在国内应用的报道。目前同仁医院骨科已经开展该项技术。

临床上通常把腰3、腰4以上位置的腰椎间盘突出症称为“高位腰椎间盘突出症”。高位腰椎间盘突出症的典型临床表现：①多数患者有外伤史及长短不同的腰痛症状，且反复发作。②大腿前方疼痛、麻木，病程长者大腿肌肉萎缩，伸膝力量减弱。主要是股神经受累所致。③部分患者有坐骨神经痛，直腿抬高试验阳性，如腰3、腰4间盘突出症压迫腰4神经根时，因腰4神经参与坐骨神经的组成故可有坐骨神经痛症状，使直腿抬高试验呈阳性。还可因为腰3、腰4间盘突出偏向中央，隔硬膜囊压迫了即将发出的腰5神经的马尾神经部分，也使坐骨神经的敏感度增高而疼痛。④突发截瘫。下肢截瘫是高位中央型腰椎间盘突出症最常见的症状之一，一般由腰～腰4节段马尾神经受压所致，膝腱反射减弱或引不出。⑤股神经牵拉试验阳性。患者俯卧于床上，患腿屈膝90°，检查者握患者足踝部向上提拉，大腿前方疼痛者为阳性，说明股神经有牵拉痛。上述症状的显现只是部分的，不是每个高位腰椎间盘突出症患者都具备的。主要是由于高位腰椎间盘突出症与低位腰椎间盘突出症对神经根的压迫机理不同，所产生的神经根受压症状较模糊，并不像上述症状那么典型，所以有很多患者被误诊、漏诊。根据上述临床表现，疑为高位腰椎间盘突出症者应尽早采用先进的医疗检测手段，如CT断层摄影、磁共振显像、椎管造影等协助诊断。本症的治疗主要在于早期确诊，及时手术，发展到截瘫后才手术，往往因神经受急性挤压损害严重而恢复困难。

女性，40岁，颈椎病（混合型），行人工颈椎间盘置换，术后5天出院，颈椎活动好。

2014年5月30日清华大学第一附属医院骨科成功为一名骨质疏松腰椎压缩性骨折的患者实施北京市首例骨囊袋填充椎体成型术（Vesselplasty），成功的解决了常规椎体成型手术（PVP）存在的骨水泥泄露的问题，目前患者术后腰背部疼痛完全缓解，已经下地活动参加日常生活，并康复出院。患者梁X（化名），2周前因不慎摔伤导致腰2椎体压缩性骨折在清华大学第一附属医院骨科住院治疗。因该患者同时合并重度的骨质疏松，因此，选择椎体成型手术是治疗该疾病的第一选择。但是，家人在我市多家大型医院托人打听后，得知行椎体成型术存在一定的骨水泥泄露的风险，虽然发生几率很小，但是一旦泄露，可能导致下肢瘫痪甚至有生命危险，因此病人迟迟不能下定决心手术治疗。骨科主任聂源新教授得知此情况后，主动找到病人和家属聊天，打消患者和家属顾虑，并且向患者介绍2013年刚刚通过国家食品药品监督局认证的新型骨囊袋填充椎体成型术（Vesselplasty）。该技术是2007年首先由台湾A-SPINE公司提出设计，经过国外多家大型医院实验后，与2013年正式获得我国CFDA的认证后引入我国。该技术采用的Vessel-X囊袋填充器是由高分子材料相互交错编织成网袋状结构，通过直接灌注粘稠的骨水泥即可达到膨胀的目的，其致密的高分子网层结构能够包裹大部分骨水泥，并且允许少量的骨水泥渗到网层之外，与骨组织耦合；并且，其囊袋的形状在膨胀后相对固定，能够较好的控制骨水泥的分布，杜绝了骨水泥泄露，大大提高了手术的安全性。经过与患者的细致沟通，征得家属同意，骨科在聂源新主任的主导下定出严密的手术方案和应急预案。5月30日上午10点，在充分术前准备基础上，聂源新主任开始为梁X实施手术。整个手术历时25分钟，手术在局麻下实施，整个过程患者完全清醒，在C型臂的监视下，聂主任准确的经过椎弓根穿刺到骨折的腰2椎体，在缓慢的向骨囊袋灌入骨水泥2.5ml后，囊袋缓慢膨胀成型，并且伸出少量毛刺样骨水泥和骨组织耦合在一起。术中出血仅1ml，患者各项体征均正常。患者梁X术后立刻就感到腰部疼痛缓解了70%以上，第二天就可以下地行走，饮食正常，生活可自理，未发生临床并发症。据清华大学第一附属医院骨科聂源新主任介绍，与既往的胸腰椎骨折微创手术PKP（后凸成形术）和PVP（椎体成形）术式相比，新型骨囊袋填充椎体成型术（Vesselplasty）最大的特点是扩张用的囊袋留在受伤的椎体内，直接在囊袋内灌注骨水泥，从而在工作原理上杜绝了出现骨水泥泄露甚至导致下肢瘫痪等严重并发症的可能。此外，整个手术是在局麻下实施，手术切口仅5毫米，可以不需要缝合伤口，手术时间短，术后患者的疼痛症状恢复快，通常在术后第2天就可以恢复日常生活自理，最大限度体现了微创、高效、安全的设计理念。该手术的成功实施，在为骨质疏松胸腰椎骨折的患者更加安全的选择，同时，也推动了整个骨科微创理念更进一步。据悉，清华大学第一附属医院骨科是北京市最早开展该手术的科室。

颈椎病何时手术 一般颈椎病发展到什么程度，我们患者就需要选择手术了呢？要想明确这个问题，我们就要知道颈椎病是怎么回事。 颈椎病是椎间盘突出、骨刺和椎骨松动压迫刺激了颈部神经或血管，这样神经就受到直接和间接损伤，如果没有得到确切治疗，这些原因长期存在，神经会相继出炎症水肿、缺血代谢紊乱、脱髓鞘改变及细胞坏死，患者自己能察觉的就是肢体疼痛、麻木、无力、抓握行走困难，甚至出现一个胳膊或四肢瘫痪。就像一块石头压住了一棵青苗，有的青苗能适应，有的青苗不行，就会逐渐变黄，最后死亡。搬开石头解救青苗与手术减压解放神经是一个道理，要把握时机，要及时果断。手术时机，不同的类型的颈椎病是不太一样的。 神经根型的颈椎病，我们首先还是建议病人颈托制动、充分休息、口服药物和做物理治疗，但是有一些情况要考虑手术。第一就是颈部、肩部或臂部的疼痛麻木症状非常剧烈，有的甚至到手指，夜里睡不着觉，严重影响生活。用了一些镇痛的药都不能缓解，这个时候就要做手术。尤其从颈椎磁共振上看，神经受到卡压非常严重的时候，如果不及时手术，可能会神经坏死。有的病人开始时剧烈疼痛，突然有一天晚就不疼了，但是手上没有力量了，肌肉瘫痪了。一般神经损伤由轻到重病人症状不同，先是疼痛感觉过敏，再重就是麻木和无力，再严重就不痛了，是肌肉瘫痪和肌肉萎缩。按照这个分析，所以我们不能等到肌肉瘫痪等到它变成很麻的时候再做手术。 第二种情况是颈椎病很疼，影响生活，经一个月甚至两三个月的治疗观察没有缓解，这个时候也考虑做手术。手术效果怎样？凡是适合于手术治疗的病人，手术治疗效果一般都非常好，但手术效果，也取决于对治疗时机的选择。一旦有了明确的手术指征，又没有手术禁忌症，建议还是尽早手术。为什么？因为早手术效果好。中国人的传统观念，不太容易接受或马上接受手术治疗，大家都在想忍一忍扛一扛，看能不能扛过去。实际上这个一忍一扛不但可能白白忍受痛苦，而且还可能耽误控制疾病，影响手术效果，甚至出现严重后果。 与神经根型颈椎病不同，绝大部分脊髓型颈椎病需要手术治疗，保守治疗无效。这种患者主要以肢体无力麻木、两手不灵活笨拙、行走不稳有踩棉花感等症状为主，是一种严重类型的颈椎病，如果不治疗多数（60—80%）病人病情将越来越加重，最终结果是瘫痪。所以这种类型颈椎病，一经确诊就应该手术治疗，病情越轻手术越早，效果越好。如果神经已经坏死，即使手术也不能挽救。 交感神经型颈椎病（椎动脉型颈椎病极少见，大部分诊断椎动脉型的实际上是交感神经型），主要是头晕头痛、心慌胸闷、恶心呕吐、眼痛眼胀视力模糊、血压不稳忽高忽低等症状。虽然多数人主张保守治疗，但是在临床实际中我们发现，交感神经型颈椎病保守治疗经常无效，病情非常容易反复。此类病人主观症状多种多样，非常容易误诊，大多游走于神经内科、心血管科、消化科、耳鼻喉科，长期得不到正确的诊断和治疗。此类病人并且症状容易反复发作，需以极大的细心和耐力来对待。症状严重反复发作痛苦异常的患者，可以常规手术，轻型的也可选择低温等离子微创介入治疗，大多可以获得疗效。 手术治疗主要的目的是消除间盘或骨刺对神经造成卡压，使松动的颈椎重新获得稳定，改善神经的血液循环。不管卡压的是神经根还是脊髓，切除这些有病的组织结构，让神经得到一个很好的松解、解放，这是最终的目的。方法很多，可以做从前面进去，把椎间盘切掉，也可以到后边把椎管打开。 颈椎病病人如果同时患有糖尿病或者高血压，经过入院后药物控制达到要求指标，还是能正常手术的。但确实有些病人不适合做手术，他可能患有一些其他方面的严重疾病，或者本身个体有一些其他方面的问题，这叫手术禁忌症。比如有很严重的心脏（例如急性心梗）问题，或者有很严重的肺气肿，或者是哮喘，这种病人一般不能够耐受全麻不能耐受手术。这对他来讲就是大手术，虽然我们做一个颈椎单节段前路手术可能只是30分钟40分钟，并不是很大，出血也不会很多，就是10毫升到20毫升出血量左右，但是对这些病人，他有严重的基础病的时候，就要特别小心。

经皮椎体后凸成形术（Percutaneous Kyphoplasty PKP）是在PVP基础上发展起来的，经皮向病变椎体内导入可扩大球囊充分扩张后使压缩骨折椎体复位并形成空腔，注入骨水泥后使椎体刚度及强度增强，重建脊柱稳定性，矫正后凸畸形，达到缓解疼痛，改善患者生活质量的新技术。 骨水泥灌注量及疼痛缓解机制椎体成形术开展以来，临床报道一致认为疼痛缓解效果显著。但是疼痛缓解机制尚不明确，目前普遍认为可能存在的机制主要为热学、力学及化学因素：1）注入骨水泥的聚合释放热使受累椎体的感受神经末梢破坏；2）注入骨水泥使受累椎体得到力学稳定，骨折得到固定，从而使顽固性疼痛缓解；3）PMMA本身的化学性质使椎体的感受神经末梢破坏，故有人认为PMMA目前尚不能完全被替代。手术适应症1、骨质疏松性椎体压缩性骨折所致的难治性疼痛；2、椎体良、恶性肿瘤所致的椎体破坏、压缩性骨折引起的疼痛；3、椎体骨折不愈合或囊性变；4、疼痛性椎体骨折伴骨坏死。手术禁忌症（一）绝对禁忌症1、凝血功能障碍者；2、椎体患骨髓炎；3、对PVP器械或材料过敏者。（二）相对禁忌症1、椎体骨折线越过椎体后缘骨质破坏、不完整者；2、严重椎体骨折，椎体压缩超过75％；3、严重心脏疾病、体质极度虚弱、不能耐受手术者；4、椎弓根骨折；5.全力性感染存在者；6.椎体骨折合并神经损伤；7.一次3个以上椎体需治疗者；8.无痛性的椎体压缩性骨折。并发症及预防1.一过性发热：很少见，多由骨水泥聚合产热引起炎症反应所致。使用非甾体抗炎药物治疗；2.骨水泥渗漏引起脊髓、神经根压迫、热损伤：术中加强透视、骨水泥面团期注射可避免，一旦出现应紧急手术去除；3.脊柱感染：因骨水泥单体与粉聚合时产生高热，因此发生脊柱感染机会少见。术后静脉应用抗生素2-3天可预防；4.肺栓塞：加压注射时脂肪、骨髓、骨水泥进入静脉引起。PVP引起的小的、一过性的该并发症在骨质疏松患者为1％-3％，在椎体肿瘤患者最高达1％。严重、永久的该并发症极少见。5.局部出血的血肿：多见于多次穿刺或有出凝血性疾病的患者。术前注意纠正凝血功能；6.肋骨骨折：多见于重度骨质疏松者。可能是穿刺过程中胸廓挤出的结果；7.死亡：死因不明确，但不能排除同时处理多个椎体引起肺栓塞所致。建议PVP一次不应超过3个阶段。