乔永明医生的科普号

前一段时间做客大河健康网，做了一期关于张口受限原因及治疗方面的视频访谈，只是简略的和科普性的介绍，可以做些参考。以下是网站地址：http://health.dahe.cn/yy/zz/zdyfy/yysp/201404/t20140429_560293.html

颞下颌关节紊乱病，就是大家常说的“颞下颌关节炎”，许多患者都存有疑虑：这个病是怎么得的？因为该病近年来发病率越来越高。一般来说，其病因目前认为是多方面的：牙列紊乱及错牙合；精神及情绪；牙齿持续负荷过大；其他如激素水平等。牙列紊乱是较常见的，容易引起咀嚼干扰，从而引起颞下颌关节疾患；有关的错牙合最常见的是深覆颌及深覆盖，就是上牙盖住下牙过深过多（上下距离过大）、过远（前后距离过大），下颌头（髁突）容易处于后退位，相对的关节盘容易前移位。精神因素是该病的常见诱因，焦虑、抑郁等不良情绪，会使部分人把压力转移到咀嚼肌，引起咀嚼肌的过度收缩、亢进，不自主地紧咬牙、夜磨牙，从而引起关节压力过大，导致关节慢性损伤；另外，咀嚼肌的力量过大，会过度牵拉关节盘前移，最终导致关节盘前移位。而有些可复性盘前移位的患者，精神压力过大、紧张，会使病情加重，最终导致不可复性盘前移位的发生。喜欢咀嚼较硬或较韧的食物，偏侧咀嚼等，会使关节压力较大，从而引起关节慢性损伤。雌激素水平可能与女性患者有关，相对的该病患者女性多发，且女性就诊率较高。总之，有相关病因的人群更易患病，但不是有这样病因的人就一定会患病；即便患病以后，保持开朗的心情，乐观的态度也很重要，甚至有些患者可能不会就诊，认为这不是病（例如，很多可复性盘前移位的患者可以长期保持这种状态，而不继续发展）；而有些患者就诊时很乐观，积极配合医生治疗，往往能获得更好的治疗效果。

颌面骨位于头面部的突出部位，往往是受伤的着力位置。因而在全身骨折中占有较高的骨折发生率。 颌面骨主要包括颧骨、上颌骨、下颌骨等，其中颧骨、下颌骨是面中份和面下份最突出的位置，因而发生骨折的几率较高。骨折的诊断，根据患者的伤情、临床检查、X线及CT等影像检查，通常可明确诊断。 伤患刚发生时，应先问诊患者及受伤现场人员，患者是坠落伤、交通事故、暴力伤、还是火器伤、摔伤等，不同的致伤原因，往往伤情轻重不同。患者有无昏迷、头痛、呕吐；胸闷、呼吸困难；腹胀、腹痛；四肢受伤，运动障碍等，并尽快请相关科室会诊，以免延误病情。在确认无合并伤时，详细检查颌面部受伤情况。颌面部损伤有其特点：血管丰富，受伤后出血较多，易造成出血性休克，但同时抗感染能力较强；可合并相邻器官损伤，特别是颅脑及眼、耳、鼻等器官的损伤；损伤特别是骨折后易发生上呼吸道阻塞。这些情况常常须及时处理，出血须加压包扎止血，或颈外动脉结扎止血，另外须及时补充血容量，以避免失血性休克的发生；相邻器官的损伤应早期明确诊断，特别是危及生命的颅脑损伤，以免延误治疗时机；而为避免上呼吸道梗阻引起的窒息，及时发现并处理移位的骨折块，必要时预防或紧急施行气管切开术。 根据受伤情况，颌面骨折可分为开放性骨折和闭合性骨折，若开放性骨折，条件许可的话，可考虑在清创缝合的同时做骨折复位及坚固内固定。闭合性骨折，待局部肿胀减轻再手术。 颌面部骨折根据受伤部位，分为面中份和面下份骨折，面中份主要是颧骨、上颌骨骨折，面下份是下颌骨骨折。面中份骨折的表现一般是：面部塌陷畸形；视力障碍或复视（视物重影）；骨折波及颅底导致脑脊液鼻漏或耳漏（鼻、耳流清水或血水）；咬合关系错乱；张口受限等。骨折的诊断：由于有CT特别是三维重建等现代影像技术的发展，骨折的诊断现在变得更为直观和简洁。但实际的骨折情况，往往较影像上显示的要严重，术者应有足够的心理准备。手术的绝对适应症是：因双侧眼眶底明显不在一水平线上导致的复视，须手术将骨折块复位，恢复两侧的眼球高度；咬合关系错乱，会导致日后咀嚼困难，无法正常进食，须手术复位骨折块，恢复咬合关系；张口受限，因颧骨骨折压迫喙突，导致机械性张口受限，必须将颧骨复位才能恢复开口度。相对适应症是：单纯的面部畸形，将来会畸形愈合，但不会影响功能。而脑脊液漏一般无需处理，应开放引流，避免堵塞引起颅内感染。骨折的治疗原则：应尽早手术，可早期功能锻炼；手术尽量减少骨折块与软组织的剥离，保留其血供，有利于骨折的愈合；应尽可能解剖精确复位固定，特别是要恢复颌面部的骨支柱，可以恢复患者的咀嚼力，并使咀嚼力得到合理分散。 上图显示：上颌骨颧骨的三条垂直骨支柱 下颌骨骨折在颌面部骨折中较常见，可单发或多发，常见部位是颏部、下颌角区、颏孔区及髁突等。下颌体骨折较常见也较易发现和诊断，而髁突骨折往往是闭合性骨折，多数仅仅表现为颏下部的小外伤，因而极易误诊、漏诊。特别是儿童患者，由于受伤时不痛，患儿往往不会哭闹或有异常表现，家长因而常会忽视，需要患者和医生提高警惕，避免漏诊，不然往往会等到发生关节强直时才会发现。下颌骨骨折的临床表现：骨折区的肿胀、淤血、疼痛及面部畸形；咬合关系错乱较常发生，因为下颌骨附着力量强大的咀嚼肌，下颌体骨折错位加上肌肉的牵拉，会引起明显错位，而髁突的骨折，会引起患侧升支缩短，造成患侧后牙早接触，对侧开合，双侧髁突骨折会引起双侧后牙早接触，前牙开合。下颌骨骨折的治疗：除了上述颧上颌骨骨折的治疗原则，微创手术的理念更重要。颏部、颏孔区，部分移位不明显的下颌角、下颌升支、髁颈部或髁突基部线性骨折，均可口内切口及在内镜辅助下手术治疗，不仅减少了面部手术疤痕，还可避免潜在的面神经损伤。而髁突骨折若要复位固定，则必须在直视下开放进行。因而，髁突骨折就应尽可能减少手术创伤，保留关节结构特别是保留及恢复关节盘的位置，对预防关节强直的发生至关重要，而保护髁突表面的软骨膜对保存下颌骨的生长发育也非常重要。首次手术非常重要，颏部骨折手术相对简单，但若复位不理想，造成下颌骨升枝的外展，会引起下颌后缩畸形，甚至发生关节强直。 未完

早期腮腺肿瘤的治疗就是单纯地剜除瘤子。造成的后果是肿瘤的反复复发，特别是腮腺最多见的多形性腺瘤，因为存在包膜外生长，简单剜除瘤体极易复发；另外，由于不熟悉面神经的解剖，也很容易导致面神经损伤引起面瘫。 后来，随着对病情认识的加深和医疗技术水平的提高，经典的腮腺手术方法应运而生，该方法是先要将面神经的周围分支或总干全部解剖出来，再将腮腺浅叶或全部腮腺（根据瘤子所在部位而定）及瘤体一并切除。该方法可避免瘤体复发，并能保护面神经免于损伤，明显改善了腮腺肿瘤的治疗效果，使腮腺手术的治疗水平显著提高。但随着时间的推移，人们发现若瘤体很小，若要将浅叶或全腮腺切除，不但损伤较大，也增加了面神经损伤的几率。因而事实上，腮腺手术存在扩大化的倾向。 近年来，大家逐渐认识到经典腮腺手术的弊端，提出局域性切除肿瘤的新观点。即在解剖保护面神经的基础上，仅将瘤体及周围的腮腺切除，而离瘤体较远的腮腺组织予以保留。该手术方法既能可避免术后复发的问题，又可减少手术创伤，保留残留腺体的功能。因而是合理而有效的手术方法。 当然，对不同病理类型的肿瘤，手术方式也会有相应变化：腺淋巴瘤（沃辛瘤）要将瘤体周围的淋巴结一并切除，因为这些淋巴结内可能有异位腺体或瘤体；而恶性肿瘤则应将瘤体及全部腮腺组织一并切除，对面神经的处理应分情况而定：术前无面瘫症、低度恶性、且瘤体可从面神经上解剖下来的应保留面神经；若术前有面瘫症、高度恶性及腺样囊性癌（易沿神经、血管生长）或瘤体与面神经黏连紧密无法分离者，则应一并切除面神经，以避免术后复发及转移。对腺癌、鳞癌、低分化或未分化癌等，还还要视情况同期或择期行颈淋巴清扫术。

颞下颌关节位于双侧耳屏前方，俗称“挂勾”，是人体唯一的双侧联动关节。颞下颌关节紊乱病是口腔科常见病、多发病，关节张闭口弹响、疼痛、张口困难以及张口过大导致关节脱位，甚至头痛、耳鸣、颈肩痛等症状都是该病的常见症状。我科从2005年10月开始颞下颌关节紊乱病的系统诊治，包括采用关节平片和关节造影、磁共振进行诊断；通过关节腔注射透明质酸钠、手法复位关节盘，牙合垫治疗等方法进行保守治疗，关节内窥镜微创手术和开放手术治疗。三年多共诊治该病500余例，获得良好疗效，得到患者的广泛赞誉，目前，我科是河南省唯一进行颞下颌关节紊乱病系统诊治的医疗单位。颞下颌关节紊乱病一般分为四类：咀嚼肌紊乱、关节内结构错乱、炎性疾病和关节器质性病变等。其中，咀嚼肌紊乱（主要是颌面颈部肌肉的痉挛、亢进和肌炎等）和炎性疾病（滑膜炎、滑囊炎等）可以通过理疗、热敷、口服消炎药及牙合垫等无创疗法来治疗。关节内结构错乱（如关节盘移位、关节囊扩张致关节半脱位等）是该病最多见的类型，常见的关节弹响、张口困难多是关节盘移位引起，一般需要关节腔注射透明质酸钠及牙合垫治疗，严重的要进行关节镜手术或开放性手术。关节器质性病变（如骨关节病、关节盘穿孔等）是该病最严重的类型，因为病变时间长导致骨质破坏或增生，以及关节盘的破坏，可以通过保守治疗缓解症状，但若治疗后症状仍不能缓解则必须手术。关节内病变时间长往往会有关节粘连，导致张口困难，可以采用保守治疗，但严重者需关节镜手术甚至开放手术。作者曾在医院院报、医药卫生报和健康时报等省内外报刊上对该病进行过科普宣传。除了颞下颌关节紊乱病，关节损伤（包括单纯软组织损伤和髁突骨折）也是颞下颌关节常见病。软组织损伤往往有关节创伤性炎症，病变严重者可以形成关节粘连，可以通过关节制动、关节腔注射治疗和关节镜手术（炎症严重导致关节粘连者）来治疗。髁突骨折的治疗则要视骨折的具体情况而定，一般如能早期手术则可以早期功能锻炼，尽快恢复功能，手术必须做到关节软硬组织的充分解剖复位，而儿童患者多主张保守治疗。手术的绝对适应症是张口越来越困难，有形成关节强直的倾向。颞下颌关节强直一般是创伤或感染后引起，表现为明显张口受限或完全不能张口，可能伴有小下颌或偏颌畸形。其中创伤引起的关节强直呈逐年上升趋势，我科自2005年开始采用保留关节盘和髁突的改良手术方法治疗创伤性关节强直，不仅取得了良好的手术效果，还可以改善面形和牙合关系。目前，这种手术方法有良好的应用前景——手术创伤小、效果好、还可以避免传统手术方法带来的弊端（小下颌畸形加重及牙合关系紊乱：前牙开牙合）。其他关节疾病还有髁突肥大或增生，往往引起下颌的偏斜畸形，可以通过手术切除增生的髁突，改善面形并预防髁突继续过度增生；特发性髁突吸收，往往引起小下颌畸形或前牙开牙合畸形，影响面形和咀嚼功能，必要时可以通过正颌手术或肋骨肋软骨移植关节重建术矫正之。颞下颌关节区的肿瘤或囊肿较少见，其中多为良性肿瘤，软骨瘤最常见，可以开放手术摘除；滑膜软骨瘤病可以通过关节镜手术摘除。

骨性牙颌面畸形是指由于颌骨发育异常，引起咬合紊乱及颌骨畸形的疾患，不仅严重影响面形，更会导致咀嚼、发音及呼吸功能障碍，故而会明显影响患者的社会交往及心理健康，口腔颌面外科的常见病和多发病。随着诊治水平的提高，该病的治疗效果越来越好。 首先，有牙颌面畸形的患者要清楚自己是牙性的还是骨性的，即是由颌骨发育异常还是牙列发育异常引起的。牙性的只需正畸治疗（矫正牙齿）即可，而骨性的则必须正畸和正颌手术（颌骨矫正手术）联合治疗。为明确诊断，须拍头影测量正侧位片（头颅正位及侧位片），通过测量上颌骨、下颌骨和颅底的夹角来诊断牙性或骨性畸形。下图是骨性下颌前突的片子： 骨性牙颌畸形的治疗，必须正畸联合正颌手术。经典的观点是手术前后都要正畸治疗，特别是术前正畸，为了手术中截骨后，颌骨被重置于恰当的位置，必须术前排齐牙列，去除牙体的代偿。现在也有观点，主张直接做正颌手术，再做术后正畸，这样可以明显缩短病程，但是这样术者必须在模型外科中预留牙代偿的量才能使颌骨位置恰当，并仍有术后咬合紊乱的风险。 手术原则是尽量采用单颌手术解决问题，但若单颌手术明显影响手术效果，则在征求患者意见的情况下采用最佳手术方案（包括双颌及颏成形、甚至牵引成骨术等）。所以，术前要明确患者的主诉要求:以矫正咬合关系为主，还是追求包括改善面形的最佳手术效果。下图是下颌前突患者手术前后的照片：术前照片术后照片

颞下颌关节强直是指由于关节受伤、感染等因素，导致患者明显张口受限或完全不能张口的病变，是关节头和关节窝纤维或骨性粘连融合的结果。若病变时间长、病情严重，还会引起患者严重的小下颌（双侧）或偏缩颌（单侧）畸形，牙颌错乱，及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，从而影响患者的全身发育。关节强直的治疗主要是手术，而术后复发一直是业内难以完全解决的难题。近年来，手术方法的改进明显降低了复发率，特别是对外伤引起的关节强直。下图是轻度和重度病变患者的照片： 颞下颌关节强直的诊断，可通过临床检查和影像学检查，容易确诊。不同程度的张口受限是最普遍的症状，可以是完全张口受限，也可是中重度张口受限；少儿时期发病、病史长、病情严重的患者可有小下颌或偏颌畸形；颌面畸形严重者一般伴有咬合紊乱：下前牙倾斜前伸；少儿期发病且病史长者，因为影响进食和睡眠呼吸障碍，可有全身发育不足。影像学检查，包括曲面断层片和颌面CT，可见原有颞下颌关节的结构消失，代之以高密度团块影或关节腔变窄、骨面模糊等。下图为颞下颌关节强直的曲面断层片：显示：右侧正常，左侧关节强直 近年来，因创伤引起的颞下颌关节强直逐年增多，而该类病变手术方法的改进也明显降低了复发率。该病相对于感染性和系统性关节强直，病变程度较轻，强直团块内侧残留有髁突和关节盘是本类病变的特点，有些病例即使有20多年病史，髁突和关节盘仍未破坏。手术当中保留残留髁突和关节盘，即可明显降低复发率，改善面形，避免术后前牙开合。下图是该类病变的术前术后照片及CT。上图是手术前的照片和CT上图是术后的照片和CT

前一段谈了可复性盘前移位（关节弹响）的治疗，而不可复性盘前移位是在可复性盘前移位的基础上突然或逐渐发生的。一般都有关节弹响病史，有些患者也可能一开始就表现为张口受限及疼痛。其典型病史：经过或长或短的关节弹响，突然出现张口困难及疼痛，或先偶尔出现关节“卡住”（又称关节绞索），逐渐出现张口困难。病变实质是盘前移位后盘体逐渐变形变厚，从而出现开口时关节头被盘体卡住的情况，有些病例初出现该情况时，还可通过自我调整张大口，更多的病人会突然张口受限并伴有疼痛。下面是该病症发生的功能示意图及病理图片，有助于直观了解： 自然状态下，多数患者通过功能锻炼，开口度会逐渐增大，但有些患者疼痛不适不能缓解；甚至有些青少年可以开口完全正常，达到4.0cm以上，但这是以盘后区的代偿性拉长为代价的，病变并未消除，甚至是加重了。这些患者，虽然功能改善了，但病变始终未得到有效治疗，仍然影响功能及生活质量，病变也会继续发展。有些患者因惧怕张口引起的疼痛，不愿张口，开口度一直无改善，或受医生的治疗指导，避免张口过大，开口度反而减小了，明显影响患者的张口咀嚼、语言及吞咽等功能。下图是病变发展的示意图： 从上图可以看出，病变持续发展可造成关节盘本体的破坏--破裂、或穿孔，以及关节头、关节窝的骨质破坏，从而引起咀嚼无力、不适等症，及面形的改变（下颌偏斜及下颌过小）。因该病会明显影响患者的功能及生活质量，进而造成更严重的病变，故应积极治疗。

要明确诊断你是否有不可复性盘前移位，可结合病史、体格检查、辅助影像检查等，不难确诊。病史：曾有关节弹响病史，突然出现张口受限，自己觉得关节被“卡住”了，多见于青少年，女性多发，有些伴有关节区疼痛，多见于中老年女性；体检：开口受限、开口型偏向患侧，有些关节区及咀嚼肌伴压痛；辅助检查：关节造影和核磁共振均显示，开闭口位关节盘均位于髁突前方，有些盘体变形屈曲、甚至呈球形或明显短小变薄。下图是患者体征及辅助检查： 不可复性盘前移位的治疗有两种观点：多数学者认为，不必使关节盘复位，很多患者可适应性改建，功能及症状会逐步改善。但功能改善有个过程，期间患者仍会张口受限及疼痛不适。另一种观点认为，应积极恢复关节结构，使盘体复位，恢复患者原有的功能、完全消除症状。其治疗方法也有两种，其一、保守治疗：通过关节腔注射治疗改善腔内的流体力学环境，使盘体可轻松复位，施以手法复位，再立即戴上复位合板，经过一段时间治疗，恢复原有关节盘突关系；其二、手术治疗，可采用微创的关节镜下复位固定术，或开放手术，而开放手术较可靠。保守治疗主要针对早期患者，手术适宜于盘体长度厚度尚可，尚能手术的患者。 下图是一位双侧不可复性关节盘前移位的患者，治疗前明显张口受限（开口度约1.8cm）及疼痛，我们通过关节腔注射透明质酸钠、手法复位及复位颌垫治疗，半年后疼痛消失，开口度明显改善。下图是患者治疗后的开口情况： 有些患者不能有效手法复位，开口度虽有改善，但仍有关节疼痛不适等症状。此时我们建议手术治疗，经核磁共振检查，关节盘的条件符合手术要求时，可手术复位关节盘，以获得症状消失及开口度恢复正常的效果。下图是一位单侧关节盘移位患者，经手术治疗，开口度恢复正常，关节疼痛消失。照片是手术前后的开口情况。 上图是手术前后的核磁共振

关节盘移位在颞下颌关节紊乱病中是较常见的，症状也很明显，例如，可复性盘前移位主要表现为关节弹响。有时伴有疼痛，严重时会出现张口困难。现在，大家先来了解一下颞下颌关节的位置和结构：它位于双侧耳前区，是左右联动的关节。 关节盘是位于关节窝和关节头（髁突）之间的纤维软骨垫子，呈椭圆形、中间凹薄四周厚突，可以减轻咀嚼力对颅内的冲击力；使关节远动既灵活又稳定。张口时髁突向前下前上滑动，关节盘随之运动。下图是关节的解剖及功能示意图： 由于关节盘前方的肌肉过度牵拉，或后方韧带松弛及髁突后退等原因导致关节盘向前方移位，甚至脱出关节窝，闭口时一般表现为盘前移位的状态。开口时髁突须撞击并越过关节盘后带，而出现关节弹响，之后关节盘的位置恢复正常；而闭口时有时会再次撞击而出现弹响，闭口时回复为盘前移位的状态。这种闭口时盘位置前移，开口时盘位置恢复的病变情况，称为可复性关节盘前移位。示意图如下： 如果是单纯的关节弹响，而没有出现张口困难，或关节绞索（偶尔出现的突发性张口障碍，通过休息或运动可消除），关节区疼痛等临床症状，可以观察，不做特殊治疗。因为即使通过颌垫治疗，仅能缓解疼痛、不适等症状，而不能确保关节盘复位；且多数患者病情可以长期稳定，没有变化，因而不需要治疗。若病情加重（出现张口困难、绞索及疼痛），则应及时就医，必要时手术治疗，复位固定关节盘。 如果病史短（3月内），根据关节弹响发生的时期不同，可以选用不同的合垫治疗。其中开口初弹响，坚持戴用再定位颌垫，疗效明确。