张楷乐医生的科普号

上海第六人民医院泌尿外科张楷乐主治医师擅长：前列腺增生，前列腺炎的药物和激光剜除手术，尿道狭窄，输尿管结石，输尿管狭窄，肾结石的微创手术。前列腺肿瘤，肾囊肿，肾肿瘤，肾上腺肿瘤，膀胱肿瘤的腹腔镜和机器人微创手术。门诊时间：每周周一下午：尿路梗阻和感染专病门诊（专家门诊）；周三下午：普通门诊；周五上午：机器人微创手术专病门诊（专家门诊机器人手术）方法一：上海第六人民医院微信公众号挂号第一步：微信关注“上海第六人民医院互联网医院”第二步：选择“快捷通道”第三步：选择“门诊预约”第四步：点击“我知道了”第五步：在左侧列找到“泌尿外科”，选择“普通门诊”第六步：选择周三下午时间段预约就诊地址：门诊2楼泌尿外科3号诊室操作流程如下:方法二：上海第六人民医院  微信公众号挂号 尿路梗阻和感染专病门诊（专家门诊） 第一步：微信关注“上海第六人民医院互联网医院”第二步：选择“快捷通道”第三步：选择“门诊预约”第四步：点击“我知道了”第五步：在左侧列找到“泌尿外科”，选择“专病门诊（泌尿外科）”第六步：选择“尿路梗阻和感染专病门诊”第七步：选择周一下午时间段预约方法三：上海第六人民医院  微信公众号挂号 机器人手术专病门诊（专家门诊机器人手术） 第一步：微信关注“上海第六人民医院互联网医院”第二步：选择“快捷通道”第三步：选择“门诊预约”第四步：点击“我知道了”第五步：在左侧列找到“泌尿外科”，选择“专病门诊（泌尿外科）”第六步：选择“机器人手术”第七步：选择周五上午时间段预约 操作流程如下:方法四：好大夫在线挂号通过好大夫在线张楷乐医生主页，点击预约挂号，可免费预约加号名额预约成功后按短信提示领取凭证，凭此凭证到门诊找张楷乐医生加号操作流程如下：门诊时间的变动和出停诊信息都会及时同步到好大夫在线平台，有关于疾病的相关问题也可以随时通过好大夫在线留言和张楷乐医生联系，感谢各位患友的关注！

前列腺增生是老年男性的常见多发病，经尿道前列腺切除/剜除术是最常用且最有效的治疗方法，已成为前列腺增生手术治疗的“金标准”。对于即将行前列腺切除/剜除术的患者围手术期有一些注意事项需应对处理。1. 术

肾结石为常见的泌尿系统疾病，发病率大约10%，男性多于女性，给患者带来疼痛，肾积水等并发症，通过药物或手术可以治疗绝大多数的肾结石。根据结石的成分，在排石后您也可以通过采取一些方法防止肾结石的复发。肾结石的症状1.疼痛疼痛往往是肾结石患者最常见的主诉。疼痛的发生较突然，性质可以是从温和的钝痛、甚至几乎不明显的疼痛到剧烈、无法忍受的疼痛，一部分患者必须紧急到医院就诊治疗。最严重的疼痛称为肾绞痛，通常会持续几十分钟到数小时，需要药物止痛。疼痛的部位可能是腰部或下腹部，且疼痛有可能向下方腹股沟移动，也可能有会阴部位的放射痛。2.血尿大部分肾结石的患者会出现血尿症状。尿液可以是浅红色，或者肉眼看不出，患者来医院在尿液常规检查的时候才发现红细胞数目过多，提示存在镜下血尿。3.无症状肾结石很多肾结石的患者，肾脏内形成结石但并没有引发输尿管的梗阻，不表现任何症状。这些患者通常是因为其他疾病或体检时被要求做相关影像检查才发现的肾结石。有些患者的结石会在肾脏存在多年，但没有任何症状。4.合并症状患者可能会出现恶心、呕吐、烦躁不安、迫切需要小便或者感到排尿困难。肾结石的诊断1.体格检查：肾结石患者常表现出肾区的叩击痛，可双侧脊肋角敲击比较。2.超声超声常用于首次肾结石检查或肾绞痛患者。尽管超声检查可能使输尿管中的石头被遗漏。然而，超声对于一些特殊人群，如孕妇和儿童，特别是要求避免辐射的患者是最佳选择。3.CTCT是肾结石诊断的首选检查项目，CT可以提供肾结石的最佳成像。对于尿酸结石等透光结石，CT也可以达到很高的敏感度和特异度。4.腹部平片和尿路造影X光平片可用于确定结石部位和大小，用于肾结石的复查，结合尿路造影可显示结石造成的积水情况并间接判断肾脏排泄功能。肾结石的治疗1.药物治疗：肾结石疼痛期间可遵医嘱口服止痛药物，如疼痛剧烈可至医院急诊进行输液治疗。在肾功能允许的情况下适当多饮水，促进小结石的排出。若结石直径小于5毫米，可考虑药物排石，服用金钱草颗粒，肾石通等中成药，或结合坦索罗辛等α-1受体阻滞剂放松输尿管，加快结石的排出。2冲击波碎石术：体外冲击波碎石可在门诊进行，对于肾盂、肾盏、输尿管上段1厘米及以下的结石非常有效，对于大块结石，较为坚硬的结石，位于肾下盏的结石效果较差。该治疗方法对于身体的副作用较小，无需麻醉，是很多患者的第一选择。但是冲击波对于肾脏也有一定的创伤，可能出现肾脏损伤，血尿，结石石街形成等并发症。3输尿管硬镜碎石取石术：输尿管镜是最常见的输尿管内窥镜手术，通过人体自然腔道尿道、膀胱，进入输尿管、肾脏。输尿管镜可以让医生看到男患者的肾盂，女患者的肾上盏，可用于肾盂内结石的碎石。该治疗没有手术创口，治疗时间短，碎石效果也较好。缺点是无法达到肾脏各个肾盏，肾结石清石率较低。4经皮肾镜取石术：对于直径2厘米及以上体积较大或复杂鹿角形的结石，可能需要进行该手术去除结石。手术是通过体表放入小型的内窥镜器械，激光或气压碎石后取出结石。该手术的取石效率较高，但是出现肾脏出血，其他器官损伤，脓毒血症的发生率较高。5.输尿管软镜取石术：输尿管软镜是可弯曲的输尿管内窥镜器械，可通过人体泌尿自然腔道进入肾脏，镜头可从多角度进入肾盂，以及上，中，下盏寻找结石。该手术需提前进行输尿管支架的留置用于扩张输尿管，术中可使用激光对结石进行粉末化，或使用取石网抓取大块结石。该方法治疗肾结石的安全性较高，缺点是软镜操作通道数量少，尺寸小，使用的激光功率小，碎石效率较经皮肾镜低，一般用于小于2厘米的肾结石治疗。6.腹腔镜或开放取石：对于结石负荷较大的肾盂结石，鹿角形结石，也可选择肾盂切开，甚至是肾实质切开取石术。该类技术在结石治疗中使用逐渐减少，优点是不容易引起肾盂内高压导致的脓毒症，可完整取出结石，清石效率高，缺点是创伤较大，术后恢复时间较长，可能伴有术后漏尿，肾脏出血等并发症。本文系张楷乐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

创伤后尿失禁患者近年来有逐年增多的趋势,相对于其他病因导致的尿失禁,创伤后尿失禁患者局部组织损伤严重,正常解剖结构遭到破坏,其治疗难度较大,其治疗手段可因患者病情严重程度保守治疗和手术治疗,治疗手段也

据来自美国的注册研究表明：尿道狭窄的发病率在成年男性中高达0.9%，其中最常见的原因是位于尿道球部的环状瘢痕。其所导致的排尿困难和尿储留等一系列问题会给患者带来巨大的痛苦。针对首次出现的尿道狭窄，目前通常采用内镜下尿道切开术治疗，即通过在尿道镜上安装钢刀片切割疤痕组织来消除病灶。但这种手术后约有一半的患者会在4年内复发，需要进一步的治疗干预。医院现有数据显示，重复内镜下尿道切开术仍是治疗复发性球部尿道狭窄最常用的方法，但基于系统回顾和队列研究的专家临床指南建议，开放性尿道成形术或许是更好的选择。在这个随机试验中，本研究将综合对症状的控制和疾病复发之前的受益时间等方面对两种治疗方法进行一个客观的评估与比较。本研究通过向随机分组的参与者发放问卷的形式来收集不同治疗方法下病人的数据信息。患者汇报结果评估（PROM）问卷于基线，手术干预前，手术干预后的3、6、9、12、24个月；随机分组后的第18和24个月；再次手术治疗前和治疗后被发放给参与者，在通过面对面或电话联系形式收集问卷信息完成病例报告表（CRFs）。本研究中对于两种手术方法的比较标准主要是基于术后患者对于排尿迟缓、尿流强度、排尿前紧张、尿流间断、膀胱排空感以及排尿后是否滴血这些项目的评分来进行的，每个项目从0分到4分分别代表从无症状到一直有症状的不同健康状态，总分0 - 24分。之所以以此为手术的评判标准，是因为这些症状是球部尿道狭窄患者所关注的中心和寻求治疗的原因，以确保本次研究能够给以患者为中心的医疗服务提供依据。在所收集的PROM结果中显示，在0(无症状)到24(最严重症状)的范围内，尿道成形术组为7.4(3.8)，尿道切开组为7.8(4.2)，平均(95% CI)差为-0.36(-1.7~1.02;p = 0.6)；采用多重填补法进行灵敏度分析，平均差异为-0.33 (95% CI -1.74 ~ 1.09;p = 0.6)。此外研究还使用五维健康量表对尿流强度(从1分(强流)到4分(弱流))，排尿症状对于日常生活的影响(从0分(无影响)到3分(影响很大))和性功能满意程度(从1分(非常满意)到5(极不满意))等数据进行了收集比较，结果显示在3个月时，尿道成形术组与尿道切开组相比，最大流速提高至10 ml/s的几率是前者的2倍。而在12或24个月时，达到了2.6倍。尿道成形术组的症状表现情况为1.1(0.8)，尿道切开组为1.0(0.7)。各处理之间的校正均值(95% CI)差异为0.06(-0.19~0.30;p = 0.6)。尿道成形术组的性功能满意度均值为2.9(1.2)，而尿道切开组为2.5(1.2)。各处理之间的调整平均值(95% CI)差异为0.35(-0.06~0.75;p = 0.090)。本研究显示从随机分组到随访结束(参与者被随访到4年)，尿道成形术组有15名男性在首次手术后需要再干预，平均时间为474天；而尿道切开组有29名男性在手术后需要再干预，平均时间为308天。相比之下危险率(95% CI)为0.52 (0.31~0.89;p = 0.017)，表明尿道成形术使再介入的风险降低了48%。研究期间共报告了88件副反应事件，其中80名参与者至少发生了一次副反应。在研究期间，接受尿道成形术的组中共有43人发生了一次副反应，6人发生两次，1人发生三次而接受尿道切开术的组中共有30人发生一次，0人发生两次，0人发生三次。研究期间共报导严重副反应事件22次，其中2次与实验干预直接相关。17位参与者发生过至少1次严重副反应，其中尿道成形组10人，尿道切开组7人；14人发生过1次严重副反应，其中尿道成形组6人，尿道切开组8人；1人发生过2次严重副反应，其中尿道成形组0人，尿道切开组1人；2人发生过3次严重副反应，其中尿道成形组1人，尿道切开组1人。患者汇报结果评估（PROM）结果显示在不同年龄，不同手术历史，不同狭窄长度和不同前次干预时间下，开放式尿道成形术对于患者排尿症状的改善均优于内镜下尿道切开术；尿道成形术对于最大尿流率的改善作用也显著高于尿道切开术，五维健康量表所反映出的患者对于生活满意度的表现上开放式尿道成形术对于内镜下尿道切开术也有一定的优势。尿道成形术相较于尿道切开术使得患者接受再介入的风险降低了48%，此外在在副反应和严重副反应方面，两中手术方法之间也没有显著的差别，开放式尿道成形术并非会大幅度增加副反应和并发症的发生几率。

尿道狭窄和尿道下裂是泌尿外科临床上的常见疾病，严重影响患者的排尿功能和生活质量，甚至导致肾功能衰竭1。由于缺乏理想的尿道修复移植物，临床中多使用患者的自体组织进行尿道修复，如阴茎阴囊带血管蒂皮瓣、口腔游离粘膜、舌游离粘膜、结肠游离粘膜等2,3。然而获取自体组织会对患者造成取材部位的巨大创伤，还会引起长期并发症以及心理损害。尤其对于长段尿道狭窄和复杂尿道下裂的修复重建，一直是泌尿外科临床治疗的重点和难点，即使使用大量的自体组织移植修复，仍然容易发生尿道瘘口和尿道狭窄复发等后果，之后将面临无修复材料可用的艰难处境4,5。组织工程和再生医学的发展为尿道修复提供了新的出路6。经过近几年的发展，尿道组织工程研究取得了一些进展，各类生物支架和种子细胞已在动物体内获得了初步的成功7，少数成果已进行了初步的临床研究8,9。然而，组织工程尿道在修复效果和医学伦理等方面仍存在许多的缺点和限制，因此至今仍然没有成为主流的临床治疗手段10,11。一些生物补片，如膀胱脱细胞基质、小肠脱细胞基质，理化性质已经定型，材质较硬且价格昂贵，表面孔隙较小，临床中使用发现尿道修复成功率不高12-14。而使用静电纺等方法合成的补片多为二维的表面形态，与人体原生的尿道多层次组织结构相去甚远，适配性也较低，无法满足全层尿道的修复要求，在动物实验中尚且经常出现尿道修复的失败，更无法将其临床转化15,16。虽然有许多报道称使用支架结合自体或干细胞能够提高修复效果，但近期的研究发现细胞在修复过程中并不是原位分化形成组织，而是通过旁分泌方式促进周围组织的生长，也有人认为支架上的细胞在体内存活时间不足24小时17。细胞的移植也存在较大的免疫排斥和伦理风险，导致现有的大量组织工程尿道研究停止于动物研究阶段。综上所述，目前迫切需要新型生物材料、细胞及辅助因子方面的创新，从而提高组织工程尿道的修复效果，突破临床转化瓶颈。参考文献：1.Kuo TL, Venugopal S, Inman RD, Chapple CR. Surgical tips and tricks during urethroplasty for bulbar urethral strictures focusing on accurate localisation of the stricture: results from a tertiary centre.European urology.2015;67(4):764-770.2.Wessells H, Angermeier KW, Elliott S, et al. Male Urethral Stricture: American Urological Association Guideline.The Journal of urology.2017;197(1):182-190.3.Angermeier KW, Rourke KF, Dubey D, Forsyth RJ, Gonzalez CM. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Evaluation and follow-up.Urology.2014;83(3 Suppl):S8-17.4.Osman NI, Hillary C, Bullock AJ, MacNeil S, Chapple CR. Tissue engineered buccal mucosa for urethroplasty: progress and future directions.Advanced drug delivery reviews.2015;82-83:69-76.5.Osman NI, Chapple CR. Contemporary surgical management of female urethral stricture disease.Curr Opin Urol.2015;25(4):341-345.6.Atala A, Murphy S. Regenerative medicine.JAMA.2015;313(14):1413-1414.7.Aufderklamm S, Vaegler M, Kelp A, et al. Collagen cell carriers seeded with human urothelial cells for urethral reconstructive surgery: first results in a xenograft minipig model.World journal of urology.2016.8.el-Kassaby A, AbouShwareb T, Atala A. Randomized comparative study between buccal mucosal and acellular bladder matrix grafts in complex anterior urethral strictures.The Journal of urology.2008;179(4):1432-1436.9.El-Kassaby AW, Retik AB, Yoo JJ, Atala A. Urethral stricture repair with an off-the-shelf collagen matrix.The Journal of urology.2003;169(1):170-173; discussion 173.10.Jia W, Tang H, Wu J, et al. Urethral tissue regeneration using collagen scaffold modified with collagen binding VEGF in a beagle model.Biomaterials.2015;69:45-55.11.de Kemp V, de Graaf P, Fledderus JO, Ruud Bosch JL, de Kort LM. Tissue engineering for human urethral reconstruction: systematic review of recent literature.PloS one.2015;10(2):e0118653.12.Schlote N, Wefer J, Sievert KD. [Acellular matrix for functional reconstruction of the urogenital tract. Special form of "tissue engineering"?].Urologe A.2004;43(10):1209-1212.13.Yuan H, Pu C, Wei Q, Han P. [Research progress of extracellular matrix material for tissue engineering].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi.2012;26(10):1251-1254.14.Dedecker F, Grynberg M, Staerman F. [Small intestinal submucosa (SIS): prospects in urogenital surgery].Prog Urol.2005;15(3):405-410.15.Zhang K, Guo X, Zhao W, Niu G, Mo X, Fu Q. Application of Wnt Pathway Inhibitor Delivering Scaffold for Inhibiting Fibrosis in Urethra Strictures: In Vitro and in Vivo Study.Int J Mol Sci.2015;16(11):27659-27676.16.Culenova M, Bakos D, Ziaran S, Bodnarova S, Varga I, Danisovic L. Bioengineered Scaffolds as Substitutes for Grafts for Urethra Reconstruction.Materials (Basel).2019;12(20).17.Liang X, Ding Y, Zhang Y, Tse HF, Lian Q. Paracrine mechanisms of mesenchymal stem cell-based therapy: current status and perspectives.Cell Transplant.2014;23(9):1045-1059.

我国是世界人口第一大国，经济飞速发展，建筑物越建越高，车辆速度越来越快，人体受到各种创伤的机会也大幅度增加，包括高层建筑工地工人的坠落伤，挤压伤，重物砸伤，交通事故等都会损伤人体的泌尿道，导致排尿困难

回肠代输尿管术的临床实践张楷乐，傅强上海市第六人民医院泌尿外科张楷乐作者单位：200233，上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科上海东方尿路修复与重建研究所摘要输尿管撕脱是输尿管腔镜手术的严重并发症，

上海市第六人民医院泌尿外科和影像科多学科合作项目泌尿系结石是泌尿外科最见的疾病，发病率高且易复发，并可导致多种并发症，如肾绞痛、泌尿系梗阻，肾积水，肾功能损害等，对患者造成巨大的健康危害。获知泌尿系结石成分对推测结石成因、选择治疗方式、疗效评估和预防复发具有重要意义。泌尿系结石的形成部位和原因分析结石成分与结石硬度有密切关系，从而影响体外震波碎石（ESWL）的效果。ESWL对硬结石可能是无效的，患者接受反复的震波碎石不仅不能碎石，反而对肾功能有不利影响。其次，结石与不同的代谢综合征有关，如胱氨酸结石或尿酸结石，需要系统性的药物治疗。此外，了解结石成分有利于结石预防（药物治疗，饮食控制），避免患者反复手术治疗[1]。近年来，研究者在预测结石成分方面进行了多种努力，包括从尿沉渣中检测微晶体，到使用影像学来检测。一般情况下，尿液晶体中的矿物质与结石成分相同，然而，这种方法在临床应用中的准确性仍然不足[2]。化学分析一般对提取的结石进行实验室评估，反应过程繁琐，还需要复杂的技术，包括X线衍射或各种类型的光谱法，不利于临床应用[3]。最为重要的是，以上这些方法都无法前瞻性检测患者体内的结石，只能回顾性地用于检测手术取出的结石，因此对初诊患者的治疗方法选择没有意义。有研究者尝试使用平扫CT的衰减信号（HU度）来评估结石成分，但是该方法并不可靠。因此，泌尿系结石治疗领域急需一种稳定、高效、临床可及性高的泌尿系结石的前瞻性分析方法。传统方法检测结石成分：化学法，X光衍射法，红外光谱法双源双能量CT成像技术的发展为分析结石成分开辟了新的思路，能获得与传统的X线密度图像不同的反映物质化学成分的能量图像[4]。利用该技术扫描结石，获取其能量图像，可以分析出结石的化学成分信息，使得准确分析泌尿系结石成分成为可能。不同结石所含化学成分不同，在高、低电压条件下X线衰减明显不同，即不同成分的结石对不同能量的X线能量敏感性不同，据此利用双源CT双能量成像技术扫描结石，获取反映其能量图像并可以分析出结石化学成分的信息，再利用双源CT配备的结石分析软件将不同成分的结石用不同的颜色显示，即可以分析尿酸、胱氨酸、羟基磷灰石及草酸盐等结石成分。该结果对临床治疗有重要意义，例如对于相同负荷大小的结石，若双源CT显示患者为尿酸结石或胱氨酸结石，则可选择碱化尿液的药物，如泌尿外科指南推荐的药物枸橼酸氢钾钠颗粒（友来特），以及低嘌呤饮食进行溶石治疗，免去了患者手术之苦。若确定患者为草酸钙或磷酸钙等结石，则根据结石负荷采取排石或手术治疗，可早期避免患者出现肾功能损害等相关并发症，使用枸橼酸氢钾钠颗粒（友来特）可增加尿液中结石抑制因子枸橼酸水平，抑制含钙结石的生长及复发，避免出现结石梗阻尿路的发生。因此，我院双源CT在泌尿系结石诊断治疗中具有重要作用，应该进行积极的推广和应用1. Eliahou R, Hidas G, Duvdevani M, Sosna J. Determination of renal stone composition with dual–energy computed tomography: an emerging application. Semin Ultrasound CT MR. 2010; 31: 315–320.2. Kaid–Omar Z, Daudon M, Attar A, Semmoud A, Lacour B, Addou A. Correlations between crystalluria and composition of calculi. Prog Urol. 1999; 9: 633–641.3. Miernik A, Eilers Y, Bolwien C, Lambrecht A, Hauschke D, Rebentisch G, et al. Automated analysis of urinary stone composition using Raman spectroscopy: pilot study for the development ofa compact portable system for immediate postoperative ex vivo application. J Urol. 2013; 190: 1895–1900. 4.R. Hartman, A. Kawashima, N. Takahashi et al., “Applications of dual-energy CT in urologic imaging: an update,” Radiologic Clinics of North America, vol. 50, no. 2, pp. 191–205, 2012.