张楷乐医生的科普号

上海第六人民医院泌尿外科张楷乐副主任医师擅长：前列腺增生激光剜除手术，尿道狭窄，输尿管狭窄的微创修复重建手术。前列腺肿瘤，肾肿瘤，肾上腺肿瘤，膀胱肿瘤的腹腔镜和机器人微创手术。门诊时间：每周周一下午：专家门诊（专家门诊）；周五上午：机器人微创手术专病门诊（专病门诊）方法一：上海第六人民医院微信公众号挂号第一步：微信关注“上海第六人民医院互联网医院”第二步：选择“快捷通道”第三步：选择“门诊预约”第四步：点击“我知道了”第五步：在左侧列找到“泌尿外科”，选择“专家门诊”，选择“张楷乐”第六步：选择周一下午时间段预约就诊地址：门诊10楼诊室

前列腺增生是老年男性的常见多发病，经尿道前列腺切除/剜除术是最常用且最有效的治疗方法，已成为前列腺增生手术治疗的“金标准”。对于即将行前列腺切除/剜除术的患者围手术期有一些注意事项需应对处理。1. 术前准备需要手术的基本是老年患者，合并心脑血管等基础疾病的情况较多，术前评估心肺功能，部分患者需要和相关科室协商共同处理，做好充分的准备。此外还包括戒烟、床上适应排便、提肛训练等。2. 术后出血小便带血多发生在术后1-4周，由于前列腺位置深、血液循环丰富，并且与直肠关系紧密，术后因感染、过度活动、大便干燥用力排便者均可使手术创面焦痂脱落而出血。因此术后三个月内应注意保持大便通畅，可多吃蔬菜水果、蜂蜜或口服轻泻剂（如便乃通等），适量多饮水，禁酒及辛辣食物，避免骑自行车、久坐、上下楼梯及跑步等较剧烈活动。3. 术后尿频、尿急、尿痛前列腺术后有些患者尿频、尿急、尿痛等症状无明显改善，甚至部分患者进一步加重，多考虑术后创面未完全修复，尿液刺激或存在感染所致，因此建议术后患者适量多饮水、保持小便通畅，加强营养促进手术创面愈合，控制泌尿系感染，复查尿常规。4. 术后排尿费力前列腺电切术后仍有排尿费力或困难的情况，术前多合并膀胱逼尿肌功能受损，因此前列腺增生患者应尽早就医，避免延误病情造成膀胱功能受损。部分患者排尿费力为术后前列腺腺体残留、尿道狭窄、泌尿系感染炎性水肿等原因所致，需及时复诊和处理。5. 术后尿失禁术后尿失禁多为暂时性，通过盆底肌肉功能锻炼（提肛训练），多可在12周左右恢复正常，极少数患者长时间仍不能恢复时需到医院复诊排除尿道括约肌损伤可能。本文系潘峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肾结石为常见的泌尿系统疾病，发病率大约10%，男性多于女性，给患者带来疼痛，肾积水等并发症，通过药物或手术可以治疗绝大多数的肾结石。根据结石的成分，在排石后您也可以通过采取一些方法防止肾结石的复发。肾结石的症状1.疼痛疼痛往往是肾结石患者最常见的主诉。疼痛的发生较突然，性质可以是从温和的钝痛、甚至几乎不明显的疼痛到剧烈、无法忍受的疼痛，一部分患者必须紧急到医院就诊治疗。最严重的疼痛称为肾绞痛，通常会持续几十分钟到数小时，需要药物止痛。疼痛的部位可能是腰部或下腹部，且疼痛有可能向下方腹股沟移动，也可能有会阴部位的放射痛。2.血尿大部分肾结石的患者会出现血尿症状。尿液可以是浅红色，或者肉眼看不出，患者来医院在尿液常规检查的时候才发现红细胞数目过多，提示存在镜下血尿。3.无症状肾结石很多肾结石的患者，肾脏内形成结石但并没有引发输尿管的梗阻，不表现任何症状。这些患者通常是因为其他疾病或体检时被要求做相关影像检查才发现的肾结石。有些患者的结石会在肾脏存在多年，但没有任何症状。4.合并症状患者可能会出现恶心、呕吐、烦躁不安、迫切需要小便或者感到排尿困难。肾结石的诊断1.体格检查：肾结石患者常表现出肾区的叩击痛，可双侧脊肋角敲击比较。2.超声超声常用于首次肾结石检查或肾绞痛患者。尽管超声检查可能使输尿管中的石头被遗漏。然而，超声对于一些特殊人群，如孕妇和儿童，特别是要求避免辐射的患者是最佳选择。3.CTCT是肾结石诊断的首选检查项目，CT可以提供肾结石的最佳成像。对于尿酸结石等透光结石，CT也可以达到很高的敏感度和特异度。4.腹部平片和尿路造影X光平片可用于确定结石部位和大小，用于肾结石的复查，结合尿路造影可显示结石造成的积水情况并间接判断肾脏排泄功能。肾结石的治疗1.药物治疗：肾结石疼痛期间可遵医嘱口服止痛药物，如疼痛剧烈可至医院急诊进行输液治疗。在肾功能允许的情况下适当多饮水，促进小结石的排出。若结石直径小于5毫米，可考虑药物排石，服用金钱草颗粒，肾石通等中成药，或结合坦索罗辛等α-1受体阻滞剂放松输尿管，加快结石的排出。2冲击波碎石术：体外冲击波碎石可在门诊进行，对于肾盂、肾盏、输尿管上段1厘米及以下的结石非常有效，对于大块结石，较为坚硬的结石，位于肾下盏的结石效果较差。该治疗方法对于身体的副作用较小，无需麻醉，是很多患者的第一选择。但是冲击波对于肾脏也有一定的创伤，可能出现肾脏损伤，血尿，结石石街形成等并发症。3输尿管硬镜碎石取石术：输尿管镜是最常见的输尿管内窥镜手术，通过人体自然腔道尿道、膀胱，进入输尿管、肾脏。输尿管镜可以让医生看到男患者的肾盂，女患者的肾上盏，可用于肾盂内结石的碎石。该治疗没有手术创口，治疗时间短，碎石效果也较好。缺点是无法达到肾脏各个肾盏，肾结石清石率较低。4经皮肾镜取石术：对于直径2厘米及以上体积较大或复杂鹿角形的结石，可能需要进行该手术去除结石。手术是通过体表放入小型的内窥镜器械，激光或气压碎石后取出结石。该手术的取石效率较高，但是出现肾脏出血，其他器官损伤，脓毒血症的发生率较高。5.输尿管软镜取石术：输尿管软镜是可弯曲的输尿管内窥镜器械，可通过人体泌尿自然腔道进入肾脏，镜头可从多角度进入肾盂，以及上，中，下盏寻找结石。该手术需提前进行输尿管支架的留置用于扩张输尿管，术中可使用激光对结石进行粉末化，或使用取石网抓取大块结石。该方法治疗肾结石的安全性较高，缺点是软镜操作通道数量少，尺寸小，使用的激光功率小，碎石效率较经皮肾镜低，一般用于小于2厘米的肾结石治疗。6.腹腔镜或开放取石：对于结石负荷较大的肾盂结石，鹿角形结石，也可选择肾盂切开，甚至是肾实质切开取石术。该类技术在结石治疗中使用逐渐减少，优点是不容易引起肾盂内高压导致的脓毒症，可完整取出结石，清石效率高，缺点是创伤较大，术后恢复时间较长，可能伴有术后漏尿，肾脏出血等并发症。本文系张楷乐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

创伤后尿失禁患者近年来有逐年增多的趋势,相对于其他病因导致的尿失禁,创伤后尿失禁患者局部组织损伤严重,正常解剖结构遭到破坏,其治疗难度较大,其治疗手段可因患者病情严重程度保守治疗和手术治疗,治疗手段也有诸多创新,本课题组将此领域国内外的研究现状及最新进展做一综述。

据来自美国的注册研究表明：尿道狭窄的发病率在成年男性中高达0.9%，其中最常见的原因是位于尿道球部的环状瘢痕。其所导致的排尿困难和尿储留等一系列问题会给患者带来巨大的痛苦。针对首次出现的尿道狭窄，目前通常采用内镜下尿道切开术治疗，即通过在尿道镜上安装钢刀片切割疤痕组织来消除病灶。但这种手术后约有一半的患者会在4年内复发，需要进一步的治疗干预。医院现有数据显示，重复内镜下尿道切开术仍是治疗复发性球部尿道狭窄最常用的方法，但基于系统回顾和队列研究的专家临床指南建议，开放性尿道成形术或许是更好的选择。在这个随机试验中，本研究将综合对症状的控制和疾病复发之前的受益时间等方面对两种治疗方法进行一个客观的评估与比较。本研究通过向随机分组的参与者发放问卷的形式来收集不同治疗方法下病人的数据信息。患者汇报结果评估（PROM）问卷于基线，手术干预前，手术干预后的3、6、9、12、24个月；随机分组后的第18和24个月；再次手术治疗前和治疗后被发放给参与者，在通过面对面或电话联系形式收集问卷信息完成病例报告表（CRFs）。本研究中对于两种手术方法的比较标准主要是基于术后患者对于排尿迟缓、尿流强度、排尿前紧张、尿流间断、膀胱排空感以及排尿后是否滴血这些项目的评分来进行的，每个项目从0分到4分分别代表从无症状到一直有症状的不同健康状态，总分0 - 24分。之所以以此为手术的评判标准，是因为这些症状是球部尿道狭窄患者所关注的中心和寻求治疗的原因，以确保本次研究能够给以患者为中心的医疗服务提供依据。在所收集的PROM结果中显示，在0(无症状)到24(最严重症状)的范围内，尿道成形术组为7.4(3.8)，尿道切开组为7.8(4.2)，平均(95% CI)差为-0.36(-1.7~1.02;p = 0.6)；采用多重填补法进行灵敏度分析，平均差异为-0.33 (95% CI -1.74 ~ 1.09;p = 0.6)。此外研究还使用五维健康量表对尿流强度(从1分(强流)到4分(弱流))，排尿症状对于日常生活的影响(从0分(无影响)到3分(影响很大))和性功能满意程度(从1分(非常满意)到5(极不满意))等数据进行了收集比较，结果显示在3个月时，尿道成形术组与尿道切开组相比，最大流速提高至10 ml/s的几率是前者的2倍。而在12或24个月时，达到了2.6倍。尿道成形术组的症状表现情况为1.1(0.8)，尿道切开组为1.0(0.7)。各处理之间的校正均值(95% CI)差异为0.06(-0.19~0.30;p = 0.6)。尿道成形术组的性功能满意度均值为2.9(1.2)，而尿道切开组为2.5(1.2)。各处理之间的调整平均值(95% CI)差异为0.35(-0.06~0.75;p = 0.090)。本研究显示从随机分组到随访结束(参与者被随访到4年)，尿道成形术组有15名男性在首次手术后需要再干预，平均时间为474天；而尿道切开组有29名男性在手术后需要再干预，平均时间为308天。相比之下危险率(95% CI)为0.52 (0.31~0.89;p = 0.017)，表明尿道成形术使再介入的风险降低了48%。研究期间共报告了88件副反应事件，其中80名参与者至少发生了一次副反应。在研究期间，接受尿道成形术的组中共有43人发生了一次副反应，6人发生两次，1人发生三次而接受尿道切开术的组中共有30人发生一次，0人发生两次，0人发生三次。研究期间共报导严重副反应事件22次，其中2次与实验干预直接相关。17位参与者发生过至少1次严重副反应，其中尿道成形组10人，尿道切开组7人；14人发生过1次严重副反应，其中尿道成形组6人，尿道切开组8人；1人发生过2次严重副反应，其中尿道成形组0人，尿道切开组1人；2人发生过3次严重副反应，其中尿道成形组1人，尿道切开组1人。患者汇报结果评估（PROM）结果显示在不同年龄，不同手术历史，不同狭窄长度和不同前次干预时间下，开放式尿道成形术对于患者排尿症状的改善均优于内镜下尿道切开术；尿道成形术对于最大尿流率的改善作用也显著高于尿道切开术，五维健康量表所反映出的患者对于生活满意度的表现上开放式尿道成形术对于内镜下尿道切开术也有一定的优势。尿道成形术相较于尿道切开术使得患者接受再介入的风险降低了48%，此外在在副反应和严重副反应方面，两中手术方法之间也没有显著的差别，开放式尿道成形术并非会大幅度增加副反应和并发症的发生几率。

尿道狭窄和尿道下裂是泌尿外科临床上的常见疾病，严重影响患者的排尿功能和生活质量，甚至导致肾功能衰竭1。由于缺乏理想的尿道修复移植物，临床中多使用患者的自体组织进行尿道修复，如阴茎阴囊带血管蒂皮瓣、口腔游离粘膜、舌游离粘膜、结肠游离粘膜等2,3。然而获取自体组织会对患者造成取材部位的巨大创伤，还会引起长期并发症以及心理损害。尤其对于长段尿道狭窄和复杂尿道下裂的修复重建，一直是泌尿外科临床治疗的重点和难点，即使使用大量的自体组织移植修复，仍然容易发生尿道瘘口和尿道狭窄复发等后果，之后将面临无修复材料可用的艰难处境4,5。组织工程和再生医学的发展为尿道修复提供了新的出路6。经过近几年的发展，尿道组织工程研究取得了一些进展，各类生物支架和种子细胞已在动物体内获得了初步的成功7，少数成果已进行了初步的临床研究8,9。然而，组织工程尿道在修复效果和医学伦理等方面仍存在许多的缺点和限制，因此至今仍然没有成为主流的临床治疗手段10,11。一些生物补片，如膀胱脱细胞基质、小肠脱细胞基质，理化性质已经定型，材质较硬且价格昂贵，表面孔隙较小，临床中使用发现尿道修复成功率不高12-14。而使用静电纺等方法合成的补片多为二维的表面形态，与人体原生的尿道多层次组织结构相去甚远，适配性也较低，无法满足全层尿道的修复要求，在动物实验中尚且经常出现尿道修复的失败，更无法将其临床转化15,16。虽然有许多报道称使用支架结合自体或干细胞能够提高修复效果，但近期的研究发现细胞在修复过程中并不是原位分化形成组织，而是通过旁分泌方式促进周围组织的生长，也有人认为支架上的细胞在体内存活时间不足24小时17。细胞的移植也存在较大的免疫排斥和伦理风险，导致现有的大量组织工程尿道研究停止于动物研究阶段。综上所述，目前迫切需要新型生物材料、细胞及辅助因子方面的创新，从而提高组织工程尿道的修复效果，突破临床转化瓶颈。参考文献：1.Kuo TL, Venugopal S, Inman RD, Chapple CR. Surgical tips and tricks during urethroplasty for bulbar urethral strictures focusing on accurate localisation of the stricture: results from a tertiary centre.European urology.2015;67(4):764-770.2.Wessells H, Angermeier KW, Elliott S, et al. Male Urethral Stricture: American Urological Association Guideline.The Journal of urology.2017;197(1):182-190.3.Angermeier KW, Rourke KF, Dubey D, Forsyth RJ, Gonzalez CM. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Evaluation and follow-up.Urology.2014;83(3 Suppl):S8-17.4.Osman NI, Hillary C, Bullock AJ, MacNeil S, Chapple CR. Tissue engineered buccal mucosa for urethroplasty: progress and future directions.Advanced drug delivery reviews.2015;82-83:69-76.5.Osman NI, Chapple CR. Contemporary surgical management of female urethral stricture disease.Curr Opin Urol.2015;25(4):341-345.6.Atala A, Murphy S. Regenerative medicine.JAMA.2015;313(14):1413-1414.7.Aufderklamm S, Vaegler M, Kelp A, et al. Collagen cell carriers seeded with human urothelial cells for urethral reconstructive surgery: first results in a xenograft minipig model.World journal of urology.2016.8.el-Kassaby A, AbouShwareb T, Atala A. Randomized comparative study between buccal mucosal and acellular bladder matrix grafts in complex anterior urethral strictures.The Journal of urology.2008;179(4):1432-1436.9.El-Kassaby AW, Retik AB, Yoo JJ, Atala A. Urethral stricture repair with an off-the-shelf collagen matrix.The Journal of urology.2003;169(1):170-173; discussion 173.10.Jia W, Tang H, Wu J, et al. Urethral tissue regeneration using collagen scaffold modified with collagen binding VEGF in a beagle model.Biomaterials.2015;69:45-55.11.de Kemp V, de Graaf P, Fledderus JO, Ruud Bosch JL, de Kort LM. Tissue engineering for human urethral reconstruction: systematic review of recent literature.PloS one.2015;10(2):e0118653.12.Schlote N, Wefer J, Sievert KD. [Acellular matrix for functional reconstruction of the urogenital tract. Special form of "tissue engineering"?].Urologe A.2004;43(10):1209-1212.13.Yuan H, Pu C, Wei Q, Han P. [Research progress of extracellular matrix material for tissue engineering].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi.2012;26(10):1251-1254.14.Dedecker F, Grynberg M, Staerman F. [Small intestinal submucosa (SIS): prospects in urogenital surgery].Prog Urol.2005;15(3):405-410.15.Zhang K, Guo X, Zhao W, Niu G, Mo X, Fu Q. Application of Wnt Pathway Inhibitor Delivering Scaffold for Inhibiting Fibrosis in Urethra Strictures: In Vitro and in Vivo Study.Int J Mol Sci.2015;16(11):27659-27676.16.Culenova M, Bakos D, Ziaran S, Bodnarova S, Varga I, Danisovic L. Bioengineered Scaffolds as Substitutes for Grafts for Urethra Reconstruction.Materials (Basel).2019;12(20).17.Liang X, Ding Y, Zhang Y, Tse HF, Lian Q. Paracrine mechanisms of mesenchymal stem cell-based therapy: current status and perspectives.Cell Transplant.2014;23(9):1045-1059.

我国是世界人口第一大国，经济飞速发展，建筑物越建越高，车辆速度越来越快，人体受到各种创伤的机会也大幅度增加，包括高层建筑工地工人的坠落伤，挤压伤，重物砸伤，交通事故等都会损伤人体的泌尿道，导致排尿困难。泌尿道是人体的重要系统，百川东到海，尿道是泌尿道中最重要的一个部位，是泌尿外科腔内手术的必经之路，骨科、普外科等手术也都要在尿道插入导尿管，因此医源性尿道损伤的发生也屡见不鲜。尿道损伤之后的疼痛、出血只是疾病的开始，这些患者一般都难以摆脱后续发生尿道狭窄的命运。尿道狭窄指尿道内的粘膜和粘膜下层组织因外界刺激，导致疤痕组织异常增生，使尿道管腔缩小的一种病理状态。在尿道受到外伤后，排尿严重受阻，首诊医院一般仅进行急诊的处理，使尿液排出，缓解尿潴留症状，保护肾功能。这些方法一般为尿道会师术和膀胱造瘘术。会师术是将尿道断端暂时性吻合，但是拔除导尿管后发生狭窄的概率很高。膀胱造瘘术是直接将尿液从膀胱引出，旷置尿道损伤部位。对于骑跨伤导致的球部尿道狭窄（前尿道中的阴囊部位）的患者，许多医院选择膀胱造瘘或尿道会师术，虽然这类急诊处理较为简单快捷，但是患者多需要进行二次手术。我院的首选方法是一期进行阴囊血肿清创和尿道吻合术，避免了患者发生尿道狭窄的概率。另外一部分前尿道狭窄（阴茎部位）的发生多由于感染，插导尿管等引起，常需要使用患者阴茎包皮皮肤，舌粘膜等组织来进行尿道管腔的扩大。尿道狭窄患者中一大部分是骨盆骨折导致的膜部尿道狭窄（后尿道狭窄），这类患者往往创伤严重，合并骨盆不稳，休克等严重并发症，需要急诊一期恢复生命体征，稳定骨盆，解除尿潴留。膜部尿道创伤位置深入，不适合一期手术，需要在身体情况平稳后择期进行尿道修复。尿道狭窄的术前检查、准备和手术一样，是治疗的一部分，不应忽视其重要作用。患者可在当地完成的项目包括膀胱造瘘，治疗感染，恢复尿道自然状态，完善尿道相关检查等。1．做好膀胱造瘘骨盆骨折尿道损伤行尿道会师术的患者拔除导尿管后出现排尿困难，需要先行膀胱造瘘，使尿道和周围组织休养至少3个月，待炎症水肿消退后再行手术治疗。膀胱造瘘是尿道重建手术中的关键通道，在入院后，手术前，尿道专科医生会通过尿道外口检查尿道梗阻远心端，通过膀胱造瘘口探查梗阻近心端，如果膀胱造瘘过小，则无法通过F16号的膀胱软镜，影响术前狭窄段的判断。遇到这种情况，只能让患者在术中再进行膀胱造瘘口的扩大术，之后再进行尿道探子的检查，没有术前的膀胱软镜尿道近端检查势必影响术中的判断和手术效果，也给医患双方带来巨大的风险。另一种方法是在尿道镜前使用大号的探子扩张造瘘口，而往往尿道镜时仅进行丁卡因胶浆的粘膜麻醉，膀胱造瘘口的组织为皮肤，纤维结缔组织，肌肉，这类组织对丁卡因表面并不麻醉，强行扩张造成患者强烈的疼痛。在尿道创伤后直接进行膀胱造瘘的操作医生，建议直接进行膀胱切开造瘘，使用F16号以上的造瘘管，不仅有利于重建手术，而且能充分引流尿液，减少感染机会。2．治疗尿路感染尿道重建成功的必要条件是尿道的清洁无污染，术前尿道膀胱冲洗，对手术区域，特别是会阴部、下腹部及阴囊进行碘伏消毒是远远不够的。尿道狭窄疤痕组织及尿道狭窄段尿液的残留致使尿道自身抗菌能力减弱，给细菌感染创造了条件。尿液常规，尿液培养，细菌药敏及相关的抗感染处理都是手术成功的重要保障。许多患者带着家人从外地赶来就诊，门诊检查尿常规白细胞明显增加，尿培养送检需要结果需要4-5天才能获得报告，患者需要在院外住宿数天，对于务工人员来说增加了巨大的开销。如果很不幸地尿培养有细菌，无论在门诊用药或是转入协作医院，还需要若干天的抗感染治疗。3．恢复尿道自然状态许多患者怀着满心期待前来尿道重建中心，但是就诊时尿道内仍然留置导尿管，医生只能让他先拔掉导尿管回家，一个月后再进行尿道造影检查决定治疗方案。尿道狭窄的患者需要在近1个月内无尿道扩张，无留置导尿管等操作，保持尿道狭窄的状态，只有这样才能在尿道造影时显示最真实的尿道狭窄情况，手术时精准切除狭窄段，否则易造成狭窄部位和长度的误判。对于已有接受尿道重建手术计划的患者，强烈建议不要进行尿道扩张，因为尿道扩张极易导致尿道出血，加重局部瘢痕，强行扩张还易形成假道，为尿道重建手术增加难度，降低手术成功率。4．携带以往病历资料很多时候，尿道狭窄患者的病史较长，曾在当地医院或其他医院进行过多次操作或手术，如尿道扩张，尿道内切开，甚至是已进行过尿道吻合术或尿道扩大术。由于时间较长，患者遗忘甚至是患者根本不知道当时做了什么样的手术。此时，如果医生能够帮助患者获得一份详尽的病史和手术记录，对于下一次治疗将有很大的受益。通过病史，尿道外科医生可以根据前一次手术的效果制定本次手术方案。综上所述，尿道狭窄患者多为外地务工人员，尿道的创伤不仅给患者本人身体带来重创，失去劳动能力，长期在外求医使家庭失去经济来源，给其家庭也带来沉重的打击和负担。我院泌尿外科在以往收治了大量尿道狭窄患者，使他们重新获得了健康的身体，劳动的能力和幸福的家庭。同时，我们在诊治过程中也发现了患者的许多困难，包括受伤后的处理不当，来我院就诊时准备不充分等进一步增加了不必要的支出，因此，亟需进一步改善尿道狭窄患者术前管理的规范化和标准化，给与患者更多的技术支持和人文关怀。

回肠代输尿管术的临床实践张楷乐，傅强上海市第六人民医院泌尿外科张楷乐作者单位：200233，上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科上海东方尿路修复与重建研究所摘要输尿管撕脱是输尿管腔镜手术的严重并发症，泌尿外科医生在腔镜手术时需要特别注意轻柔操作，并且掌握并根据具体情况运用不同的输尿管修复技术。肠代输尿管术能够修复超长段输尿管缺损，是泌尿外科医生需要掌握的技术。本文报道了一例我院输尿管撕脱患者行肠代输尿管术的手术过程及围手术期并发症处理。在肠代输尿管技术中，抗返流机制的使用对于肾功能不全患者有一定帮助，但对于大多数患者，是否使用抗返流技术仍然存在争议。Yang-Monti术式是肠代输尿管术的创新，以较短的肠道构建长段输尿管，可减少肠液分泌等并发症，但易出现肠道缺血坏死等情况。国外学者使用微创腔镜技术在肠代输尿管手术中进行了许多有益的探索，微创技术是肠代输尿管术现在及将来的发展方向。1.引言长段输尿管缺损一般由慢性炎症，后腹膜纤维化，开放或腔内手术等医源性损伤等引起。近年来，随着结石腔镜手术的普及化，输尿管穿孔等损伤的发生率越来越高，其中输尿管全长撕脱在临床中也愈发常见，是输尿管镜最严重的并发症，发生率为0.06%到0.45%[1]。虽然输尿管撕脱发生率较低，但是在进行输尿管镜操作时需要非常重视这一严重并发症，并且泌尿外科医生需要掌握不同撕脱情况的处理。关于输尿管撕脱及其处理的文献报道仍然较少，输尿管撕脱的修复通常都是非计划中的手术，患者的心理预期过高，这些因素会使泌尿外科医生处于焦虑不安等心理状态。如果输尿管缺损段过长，单纯使用膀胱壁瓣或腰大肌悬吊等方法无法完全恢复输尿管全长的完整性。此时患者和医生则会面临肾脏切除，自体肾移植或是重建输尿管的挑战。肠代输尿管术较为复杂，涉及多个操作细节，本文将报道一例近期我院泌尿外科的肠代输尿管修复手术，并回顾国内外在肠代输尿管中的研究进展。2.临床资料2.1病史患者男，63岁，左侧腰腹部阵发性绞痛1周，超声和CT显示：左输尿管结石，左肾和输尿管积水，尿常规红细胞增加，白细胞正常，尿培养阴性，既往有高血压，无糖尿病，心脑血管等疾病。在我院行全麻下输尿管镜钬激光碎石术，退镜时输尿管全长黏附于输尿管镜镜体，撕脱输尿管已经损毁。与患者家属沟通后，拟择期行肠代输尿管术，遂一期行肾盂皮肤造瘘，插入F10乳胶导尿管引流尿液，保护肾功能。2.2治疗两月后，肾造瘘管尿量每日约2000毫升，复查尿常规，尿培养阴性，术前2-3天流质饮食，术前1天补液、禁食，清洁灌肠2次。手术日全麻满意后，取患侧腰腹斜切口，长约20厘米，切开皮肤至侧腹膜，向对侧推开腹膜，进入腹膜后间隙，沿腰大肌找到左肾盂和输尿管残端。打开腹膜，进入腹腔，沿小肠顺行找到回盲部，距离回盲部15厘米，逆行切取回肠25厘米，吻合回肠断端。3号线标记回肠远端，使用碘伏反复清洗肠段，直到无肠液等分泌物。备用回肠段经左侧肠系膜切口置入侧腹膜间隙，辨识清楚备用肠段的口端和肛门端，4-0可吸收线缝合肠管口端，输尿管残端与肠管进行端侧吻合，肠管内插入F7单J管一根，肠管肛门端再植于膀胱左顶壁，内置单J管经膀胱腔内由膀胱前壁、耻骨上引出体外，在腹腔内和左侧腹膜后分别放置一根负压引流管，逐层关闭切口，手术结束。术后给与抗感染，扩容，肠外白蛋白，脂肪乳剂，葡萄糖，维生素支持治疗。术后负压引流通畅，引流每日逐渐减少，单J管，导尿管引流通畅，肾造瘘管量较少，总尿量每日3000-3500ml，导尿管尿量多于单J管。术后5天，患者肠道通气正常，拔出胃管，服用流质饮食。术后10天拆除腹部缝线，术后两周拔出一半单J管，行泌尿系增强CT，术后三周完全拔出单J管，拔出导尿管，嘱患者出院，一月后复查。2.3围手术期并发症及处理膀胱刺激征：术后5天患者主诉下腹部刺痛，导尿管尿量少，经导尿管膀胱冲洗，可见大量粘稠的肠液，每日给与碳酸氢钠1000毫升冲洗膀胱，口服碳酸氢钠片，卫喜康，症状缓解。尿漏：术后6天出现后腹腔引流量为1000毫升以上，色清，淡黄色，为尿液经吻合口流出，更换负压引流球为集尿袋，每日疏通导尿管的肠液梗阻，后腹腔引流量每日逐渐减少，第10日时降为20毫升以下。发热：术后8天出现体温升高，为38oC，血常规升高，感染科考虑深静脉置管引起，遂拔除导管，术后两天体温恢复。原则上开放饮食后，可拔除深静脉导管，因患者手部静脉较细，患者要求保留深静脉置管时间较长。2.4随访结果术后两周患者诉稍有膀胱刺激征，向外拔出一半单J管，行泌尿系增强CT，肾脏轻微积水，肾盂-回肠吻合口无造影剂泄漏，吻合口通畅，肠道全长造影剂流动通畅，未见电解质异常，血清肌酐在正常范围。术后7个月，患者无明显不适主诉，偶尔可在尿液中见絮状分泌物，泌尿系增强CT显示肾脏无明显积水，肾盂-回肠-膀胱吻合口通畅，肠道扩张度与两周时无明显变化，造影剂引流通畅，未见电解质异常，血清肌酐在正常范围。3.讨论：输尿管撕脱的急诊处理输尿管全长撕脱是泌尿外科手术的严重并发症，近年来国内外有多篇病例报道，常见的病因是输尿管镜操作中损伤。有学者对人体输尿管进行力学测试，发现输尿管近端的力学强度较远端明显降低，这是输尿管全长撕脱的解剖学因素[2]。对于输尿管撕脱，不同医疗中心的处理方式各有不同，Ordon等报道的3例输尿管撕脱患者均接受了肾脏切除，大多数研究者会使用自体肾移植和肠代输尿管等技术，为保留肾功能进行一定的尝试[3][4][5][6]。输尿管撕脱较难处理，国内外有多种方法的报道（表1）。（1）、对于近端输尿管短段撕脱，端端吻合是一个好的方法；（2）、膀胱壁瓣和输尿管组织同源，是替代输尿管的良好材料，一般推荐中三分之一的输尿管撕脱，膀胱壁瓣结合腰大肌悬吊能够胜任输尿管重建，但是膀胱容量和膀胱壁组织一般不足以进行输尿管全长的替代。在膀胱壁取材时，充水胀满的膀胱能够描记出足够的壁瓣，但取材后会出现较明显的收缩；（3）、肾脏切除在有条件进行输尿管重建的情况下不建议进行；（4）、撕脱的输尿管原位一期肾盂膀胱吻合结合大网膜包裹可作为急诊处理的方法，我院一例输尿管撕脱患者使用该方法和肾盂造瘘进行一期处理，术后两月顺行性尿路造影显示输尿管远端狭窄，行膀胱壁瓣输尿管成形术，尿路造影显示输尿管通畅。一期原位吻合的优点是使用患者自体的输尿管较肠代输尿管的术后并发症减少，但是由于其为游离移植物，血供难以保证，容易出现局部坏死狭窄的情况，需要进一步手术治疗；（5）、若对输尿管撕脱的处理没有把握，则可先进行经皮肾造瘘，待患者情况稳定后再联合修复重建方面的专家进行后续治疗；（6）、由于自体肾移植风险大，对医生技术要求高，需要具备肾移植技术，近年来使用逐渐减少。表1：输尿管撕脱的处理方式及优缺点肠代输尿管术后并发症及预防Schoemaker等在1911年首次报道使用回肠段重建输尿管[12]。最近年十几年，肠代输尿管逐渐成为长段输尿管缺损的首选方法。一些研究者通过大量病例报道了肠代输尿管的可行性，以及它的相关并发症[13][14][15]。医生最担心的是肠代输尿管的长期安全性，包括肾功能，吻合口情况，粘液梗阻，反复的上尿路感染，电解质紊乱继发的肿瘤等。对于代谢问题，最近的文献显示代谢性高氯性酸中毒的发生率高达19.5%。有学者认为术前肾功能是代谢问题重要的评估指标，术前肾功能差（血肌酐＞180umol/L）会增加代谢性酸中毒的风险[16]。肠代输尿管的禁忌症包括炎症性肠病，膀胱颈梗阻，神经源性膀胱，肾衰竭，肝功能异常等。此外，肠粘膜和尿液的接触时间和接触面积，尿液溶质的浓度，酸碱度等也是影响术后代谢异常的重要因素[17]。由于回肠的排空功能相对较弱，肠代输尿管内常会积存尿液，可能增加上尿路感染或肾功能衰竭的发生率。为了增强替代段输尿管的排空功能，研究者们在术中进行了多种改良，尤其是对于肾功能不佳的患者可使用修剪回肠段、缩小横截面直径、促进粘液排出、减少吸收面积、减少粘液形成、使用抗返流技术等。抗返流机制的研究进展1999年，为了减少回肠尿液吸收引起的代谢异常，Kato等首次建议在输尿管回肠连接部制作一个抗返流系统[18]。抗返流系统可以在输尿管回肠吻合部位或回肠膀胱吻合部位制作，关键是要在输尿管-回肠吻合口附近制作，因为在远端抗返流很可能会增加回肠内尿流排空阻力，长期随访发现会使替代段回肠扩大。我院在以往的手术中探索出一些抗返流的方法，获得了较满意的效果[19]。（1）在近端吻合口制作抗返流机制，替代段肠管充满尿液时会压迫输尿管。近端输尿管最好保留4厘米以上以便使用抗返流技术。当回肠段固定于腰大肌时，需要保持无张力，否则过大的压迫力会导致输尿管的梗阻。（2）回肠替代输尿管的排泄方向需要和肠道蠕动方向一致，且避免肠管旋转。（3）肠管和膀胱的吻合部位需要足够宽敞，促进肠粘液的排出。（4）如果近端输尿管壁因炎症增厚，则需要对输尿管进行裁剪使其更加柔软，以便能够被充盈的肠管压迫。腰大肌和回肠之间的隧道一般为5厘米左右来保证抗返流机制。（5）对于孤立肾患者或双侧输尿管回肠替代的患者，需要常规检查肾功能和电解质，尤其是肾功能较差的患者。若有酸中毒，则需要使用药物碱化治疗。尽管制作抗返流机制对回肠代输尿管有益处，但是仍存在争议，近几年的文献认为抗返流技术并无必要，因为肠道蠕动能够达到抗返流的效果，有正常排尿功能的成年人无需抗返流[20]。Takeuchi等报道的8例患者中，4例未做抗返流机制，也未见到因返流引起的肾功能衰竭[21]。因此，结合我院病例经验，我们认为对于肾功能良好的患者可直接进行输尿管-回肠-膀胱的吻合，不需要做抗返流处理。Shokeir等在前瞻性随机试验中比较了抗返流机制的作用，尽管改进了的方法在尿液排空上有帮助，但是制作抗返流瓣与吻合口狭窄，结石形成有正相关性[22]。有学者推荐肠管长度需要大于15厘米，从而避免尿液返流入肾盂[23]，然而增加肠管长度会增加粘液的分泌，也存在一定争议。Yang-Monti术式直接使用整段回肠替代输尿管存在创伤大，分泌物多的缺点，因此1993年Yang首次介绍了使用短段肠管重建长段管腔的可行性，之后Monti等进行了改良优化[24][25]。该方法的基本原理是分离一段2-3厘米带血供的回肠段。切开对系膜缘将形成矩形组织条，若沿长轴折叠则会形成6-7厘米长的重建肠管。Yang-Monti术式使用短段肠管可能在减少尿液返流，减少重吸收，降低代谢改变方面有一定优势。Ali-el-Dein等认为短段的肠管足以重建输尿管，能够有效减少代谢问题[26]。然而，该术式会减少肠道血供，尤其是在新输尿管末端存在发生狭窄的风险。因此，使用该方法重建输尿管的报道仍然较少[27][28]。腔镜肠代输尿管的研究进展为了满足切取肠管，处理两个吻合口的手术需要，肠代输尿管术的切口往往很长，创伤较大，腔镜技术的发展是肠代输尿管术的发展趋势（表2）。2000年Gill等报道了第一例腹腔镜辅助回肠代输尿管术，为该术式的微创化提供了可行性。在术后康复方面，腹腔镜辅助相比单纯开放手术有明显的促进作用[29]。在此之后，多个中心报道了使用腹腔镜辅助开放手术进行回肠代输尿管手术。随着泌尿外科机器人的使用逐渐普及，使腹腔镜手术更加优化。Brandao等使用机器人辅助腹腔镜全程腹腔内操作进行回肠的切取和吻合，显示了其可行性和安全性。手术时间7小时，失血大约50毫升，患者术后4天开始进普食，术后12天进行膀胱镜，未发现漏尿，拔除导尿管。术后2年，血清肌酐1.14，GFR 70ml[30]。Chopra等进行了3例全腹腔内操作机器人肠代输尿管，手术时间和平均失血量等与Brandao相似[31]。Sim等报道了使用单纯腹腔镜进行全腹腔内回肠代输尿管手术，平均手术时间仅为250分钟。微创技术对医生提出了更高的要求和挑战，但是对患者的术后快速康复有显著的促进作用。表2，腹腔镜和机器人在肠代输尿管术中的应用4.结论：输尿管撕脱是输尿管腔镜手术的严重并发症，泌尿外科医生在腔镜手术时需要特别注意轻柔操作，避免撕脱的发生。对于已出现的输尿管撕脱，泌尿外科医生需要根据具体情况运用不同的输尿管修复技术。肠代输尿管术由于能够应对不同节段，超长段输尿管缺损，是泌尿外科医生需要掌握的技术。本文报道了一例近期我院输尿管撕脱患者行肠代输尿管术的手术过程及围手术期并发症处理，术后7个月随访显示肠代输尿管通畅，患者无明显不适及并发症。抗返流机制的使用对于肾功能不全患者有一定帮助，对于大多数患者，是否使用抗返流技术仍然存在争议。Yang-Monti术式是肠代输尿管术的创新，以较短的肠道构建长段输尿管，可减少肠液分泌，电解质紊乱等并发症，但是也伴随着肠道缺血坏死，取材复杂的缺点。国外学者使用微创腔镜技术在肠代输尿管手术中进行了许多有益的探索，微创技术仍是肠代输尿管术现在及将来的发展方向。参考文献：1.Ben Slama MR, Zaafrani R, Ben Mouelli S, et al. 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上海市第六人民医院泌尿外科和影像科多学科合作项目泌尿系结石是泌尿外科最见的疾病，发病率高且易复发，并可导致多种并发症，如肾绞痛、泌尿系梗阻，肾积水，肾功能损害等，对患者造成巨大的健康危害。获知泌尿系结石成分对推测结石成因、选择治疗方式、疗效评估和预防复发具有重要意义。泌尿系结石的形成部位和原因分析结石成分与结石硬度有密切关系，从而影响体外震波碎石（ESWL）的效果。ESWL对硬结石可能是无效的，患者接受反复的震波碎石不仅不能碎石，反而对肾功能有不利影响。其次，结石与不同的代谢综合征有关，如胱氨酸结石或尿酸结石，需要系统性的药物治疗。此外，了解结石成分有利于结石预防（药物治疗，饮食控制），避免患者反复手术治疗[1]。近年来，研究者在预测结石成分方面进行了多种努力，包括从尿沉渣中检测微晶体，到使用影像学来检测。一般情况下，尿液晶体中的矿物质与结石成分相同，然而，这种方法在临床应用中的准确性仍然不足[2]。化学分析一般对提取的结石进行实验室评估，反应过程繁琐，还需要复杂的技术，包括X线衍射或各种类型的光谱法，不利于临床应用[3]。最为重要的是，以上这些方法都无法前瞻性检测患者体内的结石，只能回顾性地用于检测手术取出的结石，因此对初诊患者的治疗方法选择没有意义。有研究者尝试使用平扫CT的衰减信号（HU度）来评估结石成分，但是该方法并不可靠。因此，泌尿系结石治疗领域急需一种稳定、高效、临床可及性高的泌尿系结石的前瞻性分析方法。传统方法检测结石成分：化学法，X光衍射法，红外光谱法双源双能量CT成像技术的发展为分析结石成分开辟了新的思路，能获得与传统的X线密度图像不同的反映物质化学成分的能量图像[4]。利用该技术扫描结石，获取其能量图像，可以分析出结石的化学成分信息，使得准确分析泌尿系结石成分成为可能。不同结石所含化学成分不同，在高、低电压条件下X线衰减明显不同，即不同成分的结石对不同能量的X线能量敏感性不同，据此利用双源CT双能量成像技术扫描结石，获取反映其能量图像并可以分析出结石化学成分的信息，再利用双源CT配备的结石分析软件将不同成分的结石用不同的颜色显示，即可以分析尿酸、胱氨酸、羟基磷灰石及草酸盐等结石成分。该结果对临床治疗有重要意义，例如对于相同负荷大小的结石，若双源CT显示患者为尿酸结石或胱氨酸结石，则可选择碱化尿液的药物，如泌尿外科指南推荐的药物枸橼酸氢钾钠颗粒（友来特），以及低嘌呤饮食进行溶石治疗，免去了患者手术之苦。若确定患者为草酸钙或磷酸钙等结石，则根据结石负荷采取排石或手术治疗，可早期避免患者出现肾功能损害等相关并发症，使用枸橼酸氢钾钠颗粒（友来特）可增加尿液中结石抑制因子枸橼酸水平，抑制含钙结石的生长及复发，避免出现结石梗阻尿路的发生。因此，我院双源CT在泌尿系结石诊断治疗中具有重要作用，应该进行积极的推广和应用1. Eliahou R, Hidas G, Duvdevani M, Sosna J. Determination of renal stone composition with dual–energy computed tomography: an emerging application. Semin Ultrasound CT MR. 2010; 31: 315–320.2. Kaid–Omar Z, Daudon M, Attar A, Semmoud A, Lacour B, Addou A. Correlations between crystalluria and composition of calculi. Prog Urol. 1999; 9: 633–641.3. Miernik A, Eilers Y, Bolwien C, Lambrecht A, Hauschke D, Rebentisch G, et al. Automated analysis of urinary stone composition using Raman spectroscopy: pilot study for the development ofa compact portable system for immediate postoperative ex vivo application. J Urol. 2013; 190: 1895–1900. 4.R. Hartman, A. Kawashima, N. Takahashi et al., “Applications of dual-energy CT in urologic imaging: an update,” Radiologic Clinics of North America, vol. 50, no. 2, pp. 191–205, 2012.