潘惠萍医生的科普号

一、概述精神分裂症患者的临床表现呈异质性特点，研究者试图通过症状学研究揭示其病因，阐明发病机制，以提供有效的治疗方法。70年代初，Gallhofer提出精神分裂症除了阳性和阴性症状外，还存在认知功能障碍。阳性症状表现为妄想、幻觉、思维紊乱以及行为怪异等；阴性症状表现为行为动机低下、情感反应淡漠、失语症以及兴奋能力降低等；认知功能损害以注意力、记忆力和执行功能损害最为常见。随着分子遗传学、生物化学、精神药理学及神经影像学的发展，对精神分裂症的研究也从单纯的症状分析，走向症状与生物学、心理学和影像学等检查相结合的层面。本章将就精神分裂症症状学机制的研究现状做一概述。二、阳性症状精神分裂症患者妄想和幻觉症状的产生与感觉门控缺陷、杏仁核失调、额颞平衡紊乱、前额叶-边缘系统平衡紊乱有关；在神经解剖水平主要与前额叶皮质（prefrontalcortex,PFC）、背外侧前额叶皮质(dorsolateralprefrontalcortex,DLPFC)、海马、杏仁核、颞叶结构和丘脑及相关的中间连接有关。PFC具有情感控制作用，PFC对边缘系统特别是杏仁核和海马存在优势效应，额颞叶通路传导障碍可损害前额优势效应，包括对过度活化的边缘系统的控制。内心体验、外伤、病理学记忆、恐惧压抑、自我反射功能障碍等信号经海马回传出，可导致边缘系统如杏仁核DA系统功能过度活化，克服前额优势，夸大妄想和幻觉症状；PFC可区分并控制这些异常感知和现实经验，其功能障碍导致这些异常感知合并现实成为妄想或幻觉。Pelaez认为妄想可能由皮层和边缘系统信号输入的丘脑剥夺引起，而精神分裂症患者的视听幻觉可能是丘脑感觉剥夺模式完成的结果。海马的病理学改变可能与精神分裂症的阳性症状有关，SZ患者躁狂精神状态是对PFC优势下边缘系统过度活化的一种逃避，这种状态下可通过海马兴奋以妄想和幻觉的形式提取与快乐情感一致的阳性记忆。中脑-边缘系统与动机和犒赏机制相关，与阳性症状的发展有密切关系。（一）阳性症状与dACC功能缺陷Winterer和Weinberger提出前额神经网络D2受体持续活化可导致精神分裂症患者的阳性症状如妄想和幻觉等。大量的证据显示阳性症状妄想和幻觉与前扣带回背侧区（dorsalanteriorcingulatecortexdACC)、纹状体、丘脑的DA投射异常有关，脑结构研究显示前扣带回（anteriorcingulatecortex,ACC）和NAc的灰质体积与阳性症状负相关，脑神经功能影像研究也发现静息状态下ACC活动与阳性症状正相关，但也有不同报道。有两项研究发现纹状体和丘脑的活动与阳性症状负相关。ACC或其背侧部活动增强常被用来评估精神分裂症患者的阳性症状程度。有研究发现，氯胺酮（Ketamine）受试者激发精神症状后ACC呈现过度活化状态，而精神分裂症患者存在控制妄想症状时ACC也呈现过度活化状态，存在听幻觉症状时dACC、纹状体和丘脑均表现出过度活化。精神分裂症患者dACC功能障碍不涉及阳性症状的产生，但ACC区D2受体的结合与阳性症状的严重程度负相关。幻觉产生的时间过程中，当幻觉充分发展并形成知觉时，dACC被激活，但dACC并不涉及幻觉发展的早期阶段。（二）阳性症状与前模式机制异常精神分裂症患者的控制妄想和思维插入，与大脑预测机制异常有关，称为前模式异常。精神分裂症患者不能感觉自身对自主运动的控制，感觉自主运动象被动运动。功能连接试验显示精神分裂症患者前后脑区存在广泛的交互作用减少，控制妄想可能源自额叶区和顶叶区的连接中断，而这两个脑区与四肢位置的感知有关。神经活动同步化先于自身行为产生可能是前模式操作的反映，这一模式可缓冲行为引起的知觉，假如这些知觉为真实，行为前神经活动的同步化应该与随后的感觉抑制相关，前模式操作机制缺陷可能与精神分裂症阳性症状有关。因此，有严重幻觉的精神分裂症患者应当减少行为前的同步化神经活动。精神分裂症患者前模式机制障碍导致语音前神经活动同步化的数量与听幻觉的严重程度成负相关。精神分裂症患者感觉运动皮质语音神经活动同步化缺失与行为动机缺乏及情感淡漠相关。前模式机制中DA对自主运动的正常反应非常关键，其机制可能与思维广播中DA诱导的预测错误有关，在新奇探察的前后感觉反馈中可能也存在误配处理。（三）妄想妄想是精神疾病患者思维内容障碍中最常见、最重要的症状之一。妄想具有荒谬性和顽固性等特点，临床治疗较为困难,了解妄想的病理机制对于我们进一步探讨精神疾病的病因和发病机制并指导治疗有非常重要的意义。意识、情感、记忆、智能等的异常状态可影响妄想的形成，各种幻觉可能对妄想形成产生很大的影响。精神分裂症的妄想大多显示与知觉障碍有内在关联性，隐私泄密、思想被揭露、被洞悉等可能直接源于“揭露隐私”的幻听；具有分裂症特征的被害、关系、嫉妒、夸大、血统等常见妄想可能是患者病前先占观念或优势思维幻听化的产物；思维被读、思维鸣响、思维化声等直接表现“思维声化”特点。心理和病理学研究尚不能完全解释妄想患者脑部结构和功能的改变，PET正电子发射断层扫描（PET）、单光子发射计算机体层显像(SPECT)、功能磁共振(fMRI)等功能神经影像技术对妄想的研究结果不尽一致,但总体研究显示,妄想可能与皮质-皮质通路和皮质-边缘系统通路异常有关。其中,皮质-皮质通路主要涉及到顶叶与小脑、前额叶、运动前区、扣带回和颞上回之间的连接异常和额颞叶连接异常;皮质-边缘系统通路主要涉及大脑皮质和杏仁体、丘脑、海马和海马旁回等结构和功能联系的异常。人类能够区分自己和他人的感觉刺激与小脑和顶叶皮层有关,顶下小叶接收来自于第一、二感觉区的刺激,并与前额叶、运动前区、扣带回和颞上回皮质之间存在广泛连接。顶叶皮层的过度活化会导致控制妄想患者产生自主运动受外界控制的感觉，因此，控制妄想患者可能存在小脑-顶叶网络系统的过度活动。与正常人相比,被害妄想患者存在前扣带回的激活减少和后扣带回的激活增加。Frith等的研究也提示有被害妄想的精神分裂症患者存在额颞区之间的连接减弱。另外,还有学者认为妄想与皮质间的连接中断有关。例如,额顶叶之间的连接中断可能会导致控制妄想的产生；Friston和Frith等的研究显示妄想患者可能还存在前额叶皮质、丘脑和小脑之间的连接中断。早期研究显示精神分裂症患者的妄想症状与左侧颞上回(包括Heschl's回和颞平面)有关,其中左侧颞平面的体积与慢性精神分裂症患者的关系妄想呈负相关。而Sumich等对25位右利手的男性首发精神分裂症患者研究显示,左颞平面的体积越大妄想分数越高,左侧Heschl's回体积越大妄想分数越低,即妄想与左侧颞平面的体积呈正相关,与左侧Heschl's回的体积负相关。此外,还有研究显示被害妄想患者存在杏仁核和腹内侧前额叶皮质局部脑血流量的增加和海马旁回容积缩小。（四）幻听经过几十年的探索，前人用不同的技术手段对幻听发生机制进行了广泛的研究，取得了一些进步，但至今仍无一致性结论。揭示幻听的神经基础和发生机制，除了具有显著的临床意义，还有助于探讨精神分裂症的病理生理机制。言语性听幻觉可能源于优势半球语言听觉中枢的异常自主兴奋，即在感音器官及传输神经不参与的情况下，仅由语言听觉中枢自行产生。精神分裂症症状学有关特征与神经生物学研究的相关发现一致，支持听觉语言功能脑区定位，即优势半球颞叶相关皮质结构病损。1.幻听的病理学研究 脑尸检研究提示颞叶是产生幻觉的主要神经基础。有研究发现，与正常对照组相比，频繁出现幻听的精神分裂症患者左颞叶体积和前后径减少约20%，且左颞叶体积显著小于右侧，出现颞叶左右侧化逆转。精神分裂症的尸检研究结果显示，精神分裂症患者前额、前扣带回、颞上回，海马、内嗅皮质等脑区细胞结构异常，包括神经元密度降低、细胞排列紊乱、数量减少等。分子生物学研究发现精神分裂症幻听患者左颞上回结构、形态和分子生物学异常，特别是分子生物学异常如颗粒上层D2受体密度下降，颗粒层D2受体密度增加，神经肽Y和胆囊收缩素(cholecystokinin,CCK)缺乏等，提示幻听的产生可能与语言感觉中枢过度激活有关。2.幻听机制的电生理研究 早期研究发现电刺激正常人的左右颞叶会产生幻觉；刺激前扣带回和杏仁核等脑区时也可能产生幻觉。SZ患者出现幻听时左颞区听觉P300幅度减少，于左颞顶区经颅磁刺激(repetitivtranscranialmagneticstimulation,rTMS)治疗幻听患者，可明显减轻幻觉严重程度，新近的研究靶向右侧颞顶皮质也有类似结果。Lee等证实左右颞顶皮质rTMS治疗显示出PANSS阳性症状和临床整体感观评分明显降低。不同电生理方法研究得到的一致结果是语言感觉区与幻听有关。基于脑磁波扫描记术的精神分裂症自发活动研究显示，精神分裂症患者颞叶区域神经元慢波带（0~6Hz）自发活动较健康对照明显增加，幻听期间，颞叶区域自发活动存在与感觉刺激发生相关的周期性频率增加，当幻听结束时返回到慢波节律，由此推导幻听症状可能是人脑试图克服神经元失活病理的自身修复机制。Naatanen等报道大脑左侧半球存在特异性的语言自动识别系统，该系统形成于生命发生第一年，被认为是语音特异性网络激活的基础。精神分裂症患者左侧半球对语音刺激存在神经振荡延迟，而右侧半球对非语音性刺激有类似反应，左侧半球语言特异性神经网络损害与快速语音识别机制缺陷密切相关。语音识别神经环路功能异常，可能是精神分裂症幻听的病理生理基础。此外，SZ患者可能存在与半球单侧化对立的语音诱发振荡（evokedoscillatoryactivity,eOA）模式，这一模式可能与快速语音识别机制缺陷有关。Palva等证实在不同脑磁图描记（magnetoencephalography,MEG）模式下20~45HzeOA可能反映了语音或非语音诱导的左侧半球语言特异性网络激活。目前的研究提示精神分裂症患者幻听症状的加重与语音（100~150ms间期）诱导左侧半球产生的eOA变小有关。SZ患者在听觉和视觉过程中存在异常的诱发振荡活动。在听觉诱发振荡研究中，Kwon等报道精神分裂症患者存在γ带40Hz稳态eOA的减少；Hong等报道精神分裂症患者一级亲属存在γ带40Hz稳态eOA的减少；Spencer等证实完整的视觉刺激可导致精神分裂症患者枕叶区域γ带40HzeOA的异常，这些γ带的异常eOA与视幻觉相关；Uhlhaas等报道SZ的整体感知缺陷与β带eOA的同步化减少有关。当前的研究指出语音诱导的神经网络震荡活动异常可以解释精神分裂症患者听幻觉的产生，然而，这些结果的确认仍需大样本研究证实。GABA神经元参与调节γ带振荡的早期发生和局部同步化，并直接通过缝隙连接电子偶合同步化γ带振荡，GABA中间神经元的减少和/或异常的缝隙连接可能导致精神分裂症左侧半球语音探测神经环路的选择性损害。3.幻听的脑结构和功能影像学研究 脑结构影像学研究表明，精神分裂症幻听患者颞平面左右侧化发生逆转(正常时左侧占优势)，且与发病年龄呈负相关；并且左前颞上回体积减小程度与幻听的严重程度显著相关；一些研究发现幻听患者双侧颞上回体积减小和左前额体积减小；但也有研究并未发现幻听患者颞上回或颞平面的体积减小或侧化异常。有研究发现幻听患者胼胝体的左右侧化发生改变，而后来的研究未能证实这一结果，仅发现幻听患者胼胝体的体积与全脑灰、白质体积大小密切相关。但也有研究表明，幻听与任何脑区的灰质体积均不相关。Shapleske运用核磁共振容量分析（VBM）技术初步研究发现，幻听患者左侧岛回和颞叶灰质组织减少。至今结构影像学研究并未发现AVH发生和语言感觉区异常之间存在结论性的结果。结构影像关于精神分裂症语言感觉区是否存在异常的结果相互矛盾，而且即使有异常，它与精神分裂症精神症状之间的相关结果也相互矛盾。功能成像技术给我们提供了在体脑功能研究方法，这种方法尤其适合用来研究幻听患者的脑功能。总体研究结果显示，颞叶异常和/或皮层、皮层下神经网络异常可能是幻听的神经基础。fMRI研究显示，精神分裂症患者在幻听状态下，Heschl's回、颞上后回、颞中回、前扣带回、海马、杏仁核等被激活。Lwaire等发现，左颞叶和左前额背外侧活化与幻听的严重程度呈负相关。Bentaleb发现存在持续幻听的患者左听觉中枢和右颞中回活化程度增加。这些研究均提示，幻听可能与皮层和皮层下神经网络调节紊乱相关，如额颞区域活化联系失常等。利用事件相关fMRI在体研究幻听也取得了一些进展，woodruff等研究发现，与正常对照组相比，精神分裂症患者幻听时左颞上回激活减低，而右颞上回增高，左侧优势逆转；但幻听患者感受外来声音刺激时，右颞上回的反应范围和强度减低。进一步研究显示，幻听和外来声音竞争颞叶同一神经区域，特别是右颞上回。Sommel等研究发现，男性精神分裂症患者幻听时大脑半球的正常左右侧化现象减弱，并且减弱程度与幻觉的严重程度呈正相关。功能影像研究幻听结果不一致的原因，主要是由于缺乏科学、客观的幻听神经刺激模型，与研究对象临床异质性高、临床评定幻听的强度和频率主观性强、诊断标准不统一等有一定关系。（五）幻视视幻觉是精神疾病和痴呆的一种常见症状，视幻觉产生的病理生理机制仍不清楚，药理学治疗方法混乱且非症状特异性。精神分裂症患者视幻觉的终生发病率估计在24%~72%，比通常认为的要高。DA能和胆碱能递质系统功能紊乱与视幻觉相关。新进的研究显示，皮层ACh耗竭与视幻觉有关，ACh的耗竭水平与视幻觉的严重程度直接相关。Yu和Dayan等提出Ach调节的top-down和bottom-down模式，认为皮质Ach降低将导致top-down信息显著增强，皮质Ach升高将导致bottom-up信息的过度处理，Ach耗竭诱导的皮质视幻觉产生可能归咎于top-domn信号的过度处理，这是在缺乏足够视觉刺激强度情况下过度自信知觉的结果。此外，DA神经参与调节Ach递质系统功能，精神分裂症的DA理论与这一调节模式有关。乙酰胆碱酯酶抑制剂（AchEI）治疗主要关注于认知功能领域，对幻觉和妄想的治疗研究较少。三、阴性症状阴性症状标志精神分裂症的病理结局，表明人类智能活动赖以发生的结构基础可能因广泛的神经退行变性而不复存在，相关皮质结构畏缩趋于显著，人类高级智能活动进行性丧失。精神分裂症的特异性症状可能部分依赖丘脑-皮层系统的改变，根据llinas的理论，皮质区域侧抑制的丢失导致临近区域过度活化与阳性症状有关，而该区域低频振荡功能的缺失则与阴性症状相关。杏仁核功能减退随精神分裂症疾病进展越来越严重，导致精神分裂症患者不能对环境和社会刺激产生基本的情感反应，进而导致阴性症状的恶化。前扣带回切开术为大脑神经网络异常导致精神分裂症患者阴性症状产生提供了研究线索。扣带回切开术患者个性敏感并有行为改变，注意力无法集中，情绪易低落消极、放任、直率，退缩行为明显，这些表征与dACC的广泛性活动低下及相关皮层下结构功能减退有关。扣带回切开术通常损害dACC区，dACC及相关的皮层下区域与选择和动机有关，这一损伤可引起个体异常行为产生和维持。fMRI研究显示SZ患者ACC区的N-乙酰天门冬氨酸(N-acetylaspartate,NAA)水平降低与情感淡漠的严重程度相关，提示相应脑区神经元丢失及功能失调与精神分裂症的阴性症状有关。功能成像研究显示，精神分裂症高风险个体的ACC体积变薄与阴性症状发生高度相关，精神分裂症阴性症状患者ACC、纹状体、丘脑区域的血流和代谢下降，ACC区D1结合减少，但也有不同报道。四、认知功能障碍认知功能障碍是精神分裂症的“核心症状”之一，主要包括：注意力、记忆和执行功能障碍。认知功能损害影响精神分裂症患者的预后和康复，认知功能改善可大大提高患者的远期社会与职业功能，以及生活质量，是精神分裂症治疗效果评估的重要指标。精神分裂症无论在发病期还是缓解期，其觉醒程度均下降，而被动注意基本保持。工作记忆损伤被看作是分裂症的特征性标志，最近一些研究甚至认为工作记忆损伤可能是分裂症的内在表型标志。Henry等研究发现工作记忆障碍主要与额叶，特别是左侧额叶腹外侧区及双侧额叶背外侧区有关，不同类型的工作记忆与不同脑区相联系。Howard等人研究显示首发精神分裂症患者的视觉空间工作记忆损伤与阴性症状、阳性思维障碍存在相关性。Daniel等发现精神分裂症早期患者完整的听觉注意执行功能发育不良，执行功能可能参与调控精神分裂症患者心理社会功能与主观经验之间的联系。精神分裂症患者自知力或自我觉察能力降低是执行功能障碍的重要表现，可能是患者工作和生活能力受损的一个重要因素。威斯康星卡片分类测验（WCST）测验显示精神分裂症患者工作记忆障碍导致患者WCST测验评分降低，精神分裂症患者语言障碍主要导致解决问题和抽象推理功能缺陷，因而患者常出现思维联想障碍。1.认知功能障碍的病理学和生物学基础 精神分裂症患者脑结构研究表明，认知功能障碍的病理学基础是前额叶-纹状体-丘脑-颞叶（称为额-颞叶系统）之间的连接功能紊乱。其中海马功能障碍起着重要作用，因为精神分裂症有明显的学习（前额叶-海马功能）和记忆（颞叶-海马功能）功能缺陷。多种神经递质系统如多巴胺（DA）、5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺能（NE）、乙酰胆碱（Ach）、谷氨酸（Glu）和γ-氨基丁酸（GABA）能神经元均参与精神分裂症认知功能障碍的发病进程，作用于这些递质系统的药物治疗可达到改善认知症状的目的。（1）DA系统：精神分裂症的DA假说认为，精神分裂症患者存在中脑-边缘通路DA功能过度激活及中脑-皮质通路DA功能活化不足，边缘系统DA浓度增加诱导阳性症状，前额叶DA功能低下诱导阴性症状和认知损害症状。Kahn等提出皮层DA功能下降的程度与精神分裂症的认知损害有关，DA功能低下或服用DA受体拮抗剂会影响运动和记忆功能。Okubo等研究发现PFC区D1受体数量与WCST及简明精神症状评定量表(BPRS)的阴性症状评分存在相关性，并发现精神分裂症患者前额叶D1受体的数量减少，提示PFC区D1受体数量减少及DA递质生成减少是精神分裂症患者执行功能受损的基础。非典型抗精神病药物对认知功能的改善作用，也说明DA与认知功能损害有关。非典型抗精神病药物拮抗5-HT2A受体，可激活脑干腹外侧背盖区(ventraltegmentalarea,VTA)投射到PFC、腹隔核及黑质的DA能神经元，DA能神经元5-HT2A受体激活可抑制这些脑区的DA功能，非典型抗精神病药(如利培酮)能选择性地增加VTA区DA神经元的兴奋性，进而增加PFC区DA的生成。（2）5-HT系统：由于5-HT对哺乳类动物和人脑发育过程中的突触发生有重要作用，Whitakrazmitia等认为这一关键期5-HT数量减少可导致突触数目减少，进而导致认知功能损害。研究结果表明，神经发育的关键阶段，5-HT缺失可导致永久性的行为和脑影像学异常。5-HT受体与认知功能存在密切联系，5-HT受体亚型的功能各异，对认知功能的作用也不相同，5-HT1A及5-HT2A/2C激动剂可增强学习功能，5-HT1B激动剂可损害学习及记忆功能。5-HIAA为5-HT的主要代谢产物。以阴性症状为主的精神分裂症患者中，部分短时记忆的改善与5-HIAA变化显著相关，测验图片再认及联想改善与5-HIAA的增高显著相关；但总的记忆商数与5-HIAA无显著相关，执行功能改善与脑脊液中5-HIAA变化也无明显相关。（3）NE系统：中枢NE递质系统有两种不同的投射纤维。起于脑干VTA的NE纤维主要与性及进食行为有关，而源于蓝斑核(nucleusceruleus,LC)的NE纤维投射到PFC与与学习、注意和警觉等认知功能有关。Carli等报道，损害动物的NE递质系统可引起精神分裂症样认知功能损害，包括持续注意及注意转换功能障碍。此外，大鼠LC损伤，可出现学习能力受损，这与皮质NE水平下降有关。Kemali等研究发现，突触前的α2受体激活，可导致NE活性下降，突触后α2受体激活，导致NE活性增加，因此，中枢神经系统PFC区突触前α2受体抑制功能失调，可致精神分裂症复发时PFC区NE活性增强，与精神分裂症阳性症状有关；而PFC区突触后α2受体的功能失调，与精神分裂症认知功能障碍有关，这可能是NE递质系统功能紊乱介导精神分裂症不同症状特征的基础。（4）Ach系统：临床研究表明，精神分裂症患者认知障碍的程度与皮质胆碱乙酰转移酶活性负相关。胆碱能受体激动剂及胆碱酯酶抑制剂治疗精神分裂症患者可明显改善认知功能损害，提示精神分裂症患者Ach递质系统功能低下与认知损害有关。在胆碱能受体中，毒蕈碱样乙酰胆碱受体(mAchR)与烟碱样乙酰胆碱受体(nAchR)来自于不同的遗传基因，所形成的受体蛋白分属于两类不同的受体家族。研究显示毒蕈碱能受体拮抗药对学习及记忆有损害作用。mAchR中的M1和M4受体与认知功能改善关系密切，精神分裂症患者使用M1和M4受体激动剂Xanomeling治疗可改善记忆缺陷。Levin等发现nAchR也涉及认知功能，包括注意、学习和记忆力等。nAchR多分布于认知功能相关区域，如海马、额叶皮层和中脑DA能神经元。对啮齿类动物和非人灵长类动物的研究发现，nAchR激动剂能改善各种记忆功能，而nAchR拮抗剂如美加明损害执行功能，在人类也有类似发现。研究发现，烟碱对阿尔茨海默病、巴金森氏病、精神分裂症患者的注意障碍有潜在治疗作用。（5）Glu系统：来自纹状体的谷氨酸（GlutamicAcid,Glu）能神经纤维可抑制丘脑向大脑皮层发出感觉冲动。当Glu系统功能低下时，来自丘脑的感觉冲动增多，大脑皮层单胺类递质活动增强，引起精神分裂症状和认知功能障碍。SZ患者尸检研究证实PFC区存在N-甲基-D-天门冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受体表达异常和去磷酸化，这些改变与精神分裂症阴性症状和认知功能缺陷密切相关。NMDA受体功能下调可诱导皮层兴奋性毒性反应导致神经损伤，这种损伤可能引起进一步的神经损害和永久性抑制功能缺陷。NMDA损伤机制可能是精神分裂症学习和记忆缺陷的基础(HarrisonandWeinberger,2005)。遗传学和药理学以及尸检研究证实，精神分裂症患者PFC和颞叶NMDA受体功能下调并伴γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyricacid,GABA）神经元亚群机能减退。NMDA受体阻断剂诱导的锥体神经元脱抑制，可引起锥体神经元过度活化，脑代谢活动增加。功能磁共振研究也证实，精神分裂症患者部分脑区代谢活动增强，且增加幅度与病理损伤和认知功能损害严重程度相关(Heckersetal.,1998;Malaspinaetal.,2004)。NMDA受体功能下调致认知功能损害的机制尚为完全阐明，目前认为NMDA受体功能下调介导的认知功能损害信号转导通路可能涉及以下3条路径(LewisandGonzalez-Burgos,2006)：①NMDA受体功能缺陷→小清蛋白（parvalbumin,PV）阳性树枝状GABA能神经元谷氨酸脱羧酶67(glutamatedecarboxylase67,GAD67)表达下调→锥体神经元轴突起始段GABAAα2受体介导的信号转导下调→GABA能神经元调节的锥体神经元γ频段的振荡活动减少→工作记忆缺陷；②NMDA受体功能缺陷→投射到DLPFC的DA能神经元兴奋性驱动作用下降→DA1受体DA传入减少→PV阳性的树枝状GABA能神经元GAD67表达下调→以下同①；③NMDA受体功能缺陷→投射到DLPFC的DA能神经元兴奋性驱动作用下降→DA1受体DA传入减少→神经元持续触发减少→GABA能神经元调节的锥体神经元γ频段的振荡活动减少→工作记忆缺陷。（6）GABA系统：精神分裂症患者可同时存在中脑-边缘DA通路功能亢进和中脑-皮层DA通路功能减退，而中枢神经系统主要抑制性神经递质GABA可调节上述通路DA系统功能，GABA递质系统功能失调可导致或加重精神分裂症的DA功能失调。GABA神经元广泛表达NMDA受体，通过NMDA活化可对锥体神经元产生明显的抑制作用，其介导的抑制性输入可协调锥体神经元的同步化活动。20~80Hz频率刺激下诱导锥体神经元产生的同步发放活动称为γ振荡，γ振荡编码的神经信号传递是脑结构之间建立有效联络的基础，γ振荡活动异常将导致认知功能损害。一般情况下，DLPFC区γ振荡活动随工作记忆负荷的增加成比例增强。GABA神经元抑制功能下降可导致DLPFC区锥体神经元的同步化发放功能受损，引起γ振荡活动减少，造成工作记忆功能损害。因此，GABA抑制对锥体神经元兴奋性和皮层网络振荡的调控是正常认知过程产生的关键。药理学诱导GABA抑制缺陷可导致猴子PFC区锥体神经元的空间协调活动紊乱，工作记忆缺陷。目前认为非人灵长类和人类的工作记忆依赖于DLPFC区锥体神经元的同步发放活动，而工作记忆期间DLPFC区锥体神经元发放和同步化活动主要受PV阳性GABA神经元调节。对猴子工作记忆任务期间DLPFC区的功能活动研究显示，工作记忆任务的延迟期猴子DLPFC区快速发放GABA神经元活化明显增加，并参与调节任务相关锥体神经元的发放和同步化活动，因此推测PV阳性GABA神经元功能缺陷可能是导致精神分裂症工作记忆损害的主要原因。这些结果表明精神分裂症患者DLPFC区GABA介导的抑制缺陷可能是精神分裂症患者认知功能损害的主要病理机制。精神分裂症患者存在DLPFC区γ振荡活动减少，且减少的幅度与阴性症状和认知功能损害的严重程度相关。NMDA受体通道开放可增加快速发放GABA神经元的兴奋性，而快速发放GABA神经元可通过相应的负反馈抑制环路增强锥体细胞群的γ振荡，阻断NMDA受体将导致快速发放GABA神经元的兴奋性降低，所支配的锥体细胞群兴奋性脱抑制，神经发放同步化紊乱，γ振荡活动减少，这一现象已为大鼠内嗅皮质γ振荡诱导实验所证实。最近有研究报道，GluR1和GluR4基因敲除鼠皮层PV阳性GABA神经元的兴奋性明显下降，对锥体神经元的负反馈抑制作用也随之减弱，进而导致皮层γ振荡活动减少。海马神经元环路γ振荡紊乱可导致相关的学习记忆功能受损。GluR1和GluR4基因敲除鼠海马神经环路γ振荡活动减少也导致了相关的学习记忆功能损害。总之，急性或慢性生物化学机制诱导的NMDA受体功能缺陷可通过GABA调控机制减少γ振荡的产生，因此，GABA神经传递在工作记忆任务执行过程中可能起到中枢调控的作用。2.认知功能障碍的脑影像学研究 精神分裂症fMRI研究显示，精神分裂症患者存在额叶、前扣带皮质、颞叶和枕叶等脑区的功能减低，以及丘脑-皮质联结异常，这些异常直接或间接导致了精神分裂症患者注意、记忆等认知功能缺陷，是精神分裂症患者注意、记忆等认知障碍的生物学基础。Ragland等运用事件相关fMRI研究发现，精神分裂症患者词汇编码时双侧前额叶激活缺陷，海马回激活升高；词汇再认时，患者左侧前额叶背外侧激活降低，左侧前额叶下部激活保持。Chemerinski运用PET研究发现，精神分裂症患者执行语言流利度测试时大脑皮层(尤其是左额叶语言区)、小脑和丘脑脑血流下降。Holcomb等的运动认知测试研究显示，精神分裂症患者较正常对照右额叶功能活动明显增强。Kiehl等的fMRI研究发现，精神分裂症患者注意、记忆和目标搜寻能力损害与额叶后部、丘脑、颞叶上回、扣带回和顶叶有关；通过6周的新型抗精神病药治疗后，患者相关脑区的功能出现改善，尤其以双侧杏仁核、海马、前额叶后背部、缘上回及后扣带回最为明显。影像学研究还发现分裂症患者额叶区灰质减少，额叶功能减退，静息状态下额叶CRF减少，认知相关刺激不能增加额叶rCRF，且与症状的严重程度无关，而与认知功能的损害相关，提示精神分裂症认知功能缺陷可能是与发育障碍所致的结构异常有关。3.认知功能障碍与阴阳性症状之间的关系 目前认为精神分裂症的认知功能障碍是独立于阳性症状、阴性症状以外的一组原发症状。有关精神分裂症患者认知功能损害与阴阳性症状之间的关系，研究结果不尽一致。大部分研究支持认知障碍与阴性症状相关，阴性症状优势的患者认知功能损害比阳性症状优势患者更为明显，且阴性症状和认知功能损害的治疗效果同样不理想，这些都显示阴性症状和认知功能损害二者可能有相似的脑损害基础，但这一结论有待于进一步的研究。Addington通过两年随访，发现患者认知功能损害均与阴性症状有关而与阳性症状无关，且随着阴性症状的改善患者部分认知功能也会随之改善。周云飞等研究发现分裂症患者的记忆损害与阴性症状、阳性症状显著相关；注意、执行功能损害与阴性症状显著相关；大部分患者认知功能损害不随治疗后阴性症状改善而改善。对精神分裂症首发患者认知功能损害的研究显示，原发性认知功能损害与阳性症状和阴性症状均有相关性，与阴性症状和社会功能缺陷的相关性更高。牛雅娟等对首发精神分裂症患者的随访研究显示，维持治疗期，精神分裂症患者的认知功能损害随疾病的演变可能失去其独立性，并与阳性症状、阴性症状显著相关。Spohr等研究发现，精神分裂症患者随药物治疗症状逐渐改善直至正常化后，思维、注意和信息加工能力仍然明显障碍。Coldherg等用经典抗精神病药和氯氮平治疗精神分裂症患者，发现认知缺陷并不随精神症状的改善而改善。小结精神分裂症不仅是一种遗传学意义上的静态疾病，而且是一种多系统功能失调的动态疾病过程，其病理学级联反应涉及多个神经递质系统如DA、Glu、5-HT和GABA等神经递质系统，以及多种信号载体如受体、激酶、蛋白质和激素等，上述信号载体在精神分裂症各递质系统的级联反应中交互作用，形成精神分裂症复杂的病理生理和症状学机制。日前对精神分裂症症状学发生机制的研究仍无明确结论，与精神分裂症病因学之间的关系也尚待进一步研究。神经生化和脑影像学研究己取得了长足进展，神经递质在精神分裂症症状学机制中有重要作用，影响这些神经递质系统功能是药物改善精神分裂症样症状的神经生物学基础，新型非典型抗精神病药物的使用将有助于改善精神分裂症患者的精神症状。 （作者：中南大学湘雅二医院精神卫生研究所 刘勇 。修改：赵靖平 郑英君等 摘录自 2012年 人民卫生出版社出版的《精神分裂症》一书）

怀孕生孩子那些事 之 孕期服用抗抑郁药物是否会影响胎儿？虽然现在经济变得越来越发达，社会也越来越进步，文明程度也越来越高，但是我们的幸福感却越来越少，不仅仅如此，不开心的人也越来越多，患抑郁症的人也越来越多。在美国，有大约13%（每8个人当中就有一个）的孕妇会服用抗抑郁药物。虽然中国的比例不会像美国那么高，但还是会有不少人需要在孕期服用抗抑郁药物的。孕期究竟是继续用药还是停药？如果为了胎儿的安全，在孕期停掉抗抑郁药物，抑郁症状就会回来，有些人的症状甚至会加重。如果继续用药，你还是会担心药物对胎儿的不良影响，单单揪心这些事就足够让你抑郁了。以下是对妊娠期抗抑郁药物使用的常见问题与困惑的回答。常用抗抑郁药物对胎儿的不良影响选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），这是最常用的药物，5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），三环类抗抑郁药物（TCAs）以及四环类抗抑郁药物，单胺氧化酶抑制剂（MAOI）。孕期服用抗抑郁药物可能会引起流产、低出生体重、早产、出生缺陷（例如心脏缺陷）、新生儿持续性肺动脉高压，分娩以后，有些药物的撤退还会引起新生儿的激惹症状或喂养困难。不同种类的药物，同一种类但化学结构不同的药物导致不良影响的程度是完全不同的，所以药物的选择就变得很重要。怀孕以后能停药吗？一般情况下不建议停药。因为怀孕以后，抑郁的症状一般不会缓解，反而有可能会加重。停药不仅仅会影响你，还会影响胎儿，停药以后你的抑郁症状会复发，心情很不好的你很有可能不会去规律产检，饮食和睡眠也变得很不规律，为了寻找减压方式，可能会饮酒或抽烟，这些情况会增加早产，低出生体重，产后抑郁的风险。另外，在选择合适的药物服用的前提下，出生缺陷和围产儿不良预后的风险是比较低的。如果是轻度或轻度到中度的抑郁，在知情同意的前提下，在考虑风险与益处平衡的前提下，可以尝试停药，进行非药物性的心理咨询或心理治疗。但是要严密随访，及时发现抑郁的复发。如果是中度以上或重度的抑郁，不建议停药。哪些药物在孕期服用相对安全？选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是首选的药物，这些药物的临床应用时间比较长，用药的人数比较多，有着比较好的安全记录。这一类药物中，有几种药物的风险更加低，例如西酞普兰（喜普妙）、氟西汀（百忧解）、舍曲林（左洛复）。也可以考虑使用5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），例如度洛西汀、文拉法辛。哪些抗抑郁药物应该避免在孕期服用？有些药物被证实会影响胎儿的生长发育或者是导致畸形，应该避免在孕期使用。例如SSRI类的帕罗西汀，它被认为和胎儿心脏畸形的发生率增加有关。例如单胺氧化酶抑制剂（MAOI），它可能会影响胎儿的生长发育，导致生长受限。孕期需要更换药物吗？这取决于你的身体情况和个人的选择，因为换药不当可能会导致抑郁复发。如果你是属于以下情况，不建议更换药物：服用抗抑郁药物超过5年，有严重的抑郁症，经常会复发。除非是你服用的药物导致胎儿畸形的风险比较高，例如帕罗西汀。如果你服用两种及以上的抗抑郁药物，是可以调整的，最好调整为服用一种药物，减少对胎儿的不良影响。在孕期停药会出现哪些情况？恶心呕吐寒战疲劳焦虑易激惹最近，来自西北大学的一项研究发表在Journalof Clinical Psychiatry（临床精神病学杂志）上，研究者把214名孕产妇分为三组，一组是有情绪障碍没有服用抗抑郁药物，一组是有情绪障碍服用5-羟色胺再摄取抑制剂（SRI），一组是没有情绪障碍没有服用抗抑郁药物。在出生2-4周以后，对新生儿进行评估，发现三组新生儿在易激惹，喂养困难，睡眠障碍，呼吸问题发生率方面都相类似。这从另外一个角度证实了5-羟色胺再摄取抑制剂（SRI）的安全性，说明5-羟色胺再摄取抑制剂（SRI）不仅仅是对胎儿的不良影响比较小，而且新生儿出生以后还没有明显的戒断症状。

相信大家都体验过失眠的痛苦，有部分女性一直被失眠困扰着，而女性长期失眠不仅容颜易老，还容易引发各种疾病，下面为大详细介绍女性长期失眠的危害以及失眠的自我疗法： 睡眠对一个女人来说是何其重要，良好的睡眠是第二天良好精神状态的基础，如果一个女人没有充足的睡眠，脸色就会变差，而工作也会处于游离状态。 因此，失眠对人体的危害是非常大的，而失眠在女性当中最为常见，下面就为大家 详细介绍女性长期失眠的危害以及自我治疗方法。 女性长期失眠的6大危害： 1、皮肤受影响：女性特有的生理特点，导致女性需要更多的睡眠来维持美好的容颜，然而事实上，女性更容易被失眠困扰，这样，会导致女性脸上的皮肤苍白暗沉、肤色暗淡，另外由于心理特点也会有不一样，所以一旦失眠，女性特别容易产生心浮气躁的情绪，一有什么不顺心就发脾气，这也不利于女性的身心健康发展。 2、容易患有身体疾病：失眠科专家指出，女性如果长期失眠，那么很多疾病比如高血压、糖尿病、冠心病、脑溢血等疾病便会趁虚而入。另外更为严重的是，女性如果长期失眠，皮肤迅速老化，内分泌严重失调，会导致乳腺癌的产生。 3、免疫力老化：没有良好睡眠习惯的人，通常在季节交替的时候或者在冬天的时候都很容易患感冒。这是因为睡眠不足导致免疫力下降的症状，此外，睡眠不足还会引起自律神经失调、容易疲劳、过敏、肠胃感染等。 4、大脑老化：由于长期睡眠不足所引起的大脑老化，表现为记忆力下降、难以集中注意力、健忘、反应比以前迟钝。甚至有头痛等情况出现。 5、皮肤老化：睡眠不足会使皮肤严重缺水，干燥、脱皮、暗淡无光、脸色萎黄，甚至出现皱纹、皮肤松弛、长痘痘、黑眼圈、脸部浮肿、有眼袋等等对女性形象不佳的现象。 6、眼睛老化：睡眠不足包括晚睡，太晚睡觉的女性，无论使用多好的眼部精华素，也总是被一圈圈黑色素围绕。同时还很容易导致近视或者使视力愈发下降，同时看东西变得模糊、眼睛胀痛，甚至看东西还会有变形、变小、颜色改变等现象。 女人长期失眠自我疗法—— 一、平常而自然的心态 出现失眠就不必过分的担心，你越是紧张，越是强行入睡，结果会适得其反的。 有些人对连续多天出现失眠更是紧张不安，认为这样下去大脑得不到休息，不是短寿，也会生病的，其实这类担心所致的过分焦虑，对睡眠本身及其健康的危害更大。因此大家应保持一个自然的心态，对缓解失眠是很有帮助的哦。 二、寻求并消除失眠的原因 造成失眠的因素非常多，前已提及，只要稍加注意，是不难发现的，原因消除，失眠即自愈，对因疾病引起的失眠症状，应要及时求医，不能认为：失眠不过是个小问题，算不了病而延误治疗时间。 三、睡前勿猛吃猛喝 在睡觉前大约两个小时吃少量的晚餐，不要喝太多的水，因为晚上不断上厕所会影响睡眠质量;晚上不要吃辛辣的富含油脂的食物，因为这些食物也会影响睡眠。 四、饮热牛奶法 睡前喝半小时喝半杯热牛奶，牛奶的营养价值高，其所含的全面营养对心脑器官，综合调节神经、内分泌以及免疫系统功能有很大的帮助。 很多白领为何失眠到天亮，作用在于紊乱的交感神经系统所至的，睡前喝牛奶可平衡人体新陈代谢中出现的各种生理失调，增强免疫力，调节肌体对外界的应变的能力，消除引起失眠和忧郁的内在病因，快速解决失眠带来的抑郁情况，失眠多梦，从而促使人体安稳入睡。 五、身心松驰，有益睡眠 睡前到户外散步一会儿，放松一下精神，上床之前洗个澡或用热水泡泡脚，然后就寝，对顺利入眠是有百利而无一害的。 诱导人体进入睡眠状态，有许多具体方法，例如：放松功，已在民间流传，建议大家可以借助。 此外，再介绍两种简而易行之法—— 1、鸣天鼓法：上床后，仰卧闭目，左掌掩左耳，右掌掩右耳，用指头弹击后脑勺，使呼之听到呼的响声。弹击的次数到自觉微累为止，停止弹击后，头慢慢靠近睡枕，两手自然的安放于身体两侧，便会很快入睡了。 2、闭目入静法：上床之后，先合上双眼，然后把眼睛微微张开一条缝，保持与外界有些接触，虽然，精神活动仍在运作，但是交感神经活动的张力已大大下降，诱导人体渐渐进入睡意蒙胧状态。

厌学是学生对学习的负面情绪表现，指学生主动缺席学校生活的现象。 从心理学角度讲，厌学是指学生消极对待学习活动的行为反应模式。 发展心理研究表明，学习活动是学龄儿童的主导活动，是儿童社会化发展的必要条件，也是儿童获取知识和智慧的根本手段。 然而，有关调查发现：我国有46%的学生对学习缺乏兴趣，33%的学生对学习表现出明显的厌恶，真正对学习持积极态度的仅有21%。 厌学表现为很多种形式，如：孩子变得不爱上学，不愿见老师，甚至每到上学前，孩子就喊肚子疼、头痛、拉肚子、低热等；有的孩子不愿做作业，一看书就犯困；即使在没有外界干扰的情况下，注意力也常常不能集中；有的孩子虽然也在看书，却“看不进去”；不愿大人过问学习上的事情，对父母的询问常保持沉默，或者表现烦躁，或者转移话题；上课时常打不起精神，课后却十分活跃，表现为“玩不够”。 厌学，是一个逐渐发展的过程。一开始，可能是不情愿参加学校活动，有时候会发出不参加的请求。接着，他们早晨上学会经常拖拉。慢慢地，他们因为一些原因阶段性不去上学。而逃学作为厌学的极端行为则主要表现为不去上学。 到了某一个时间段，他们会完全拒绝去学校。 在等待的煎熬中与孩子小心相处，是很多厌学孩子的家长的共同心态。 拒绝上学的时间，从阶段性到无限制，最终成为家长的噩梦。 孩子为什么会厌学？ 很多家长都不能理解孩子为什么会厌学，孩子给出的理由往往让大人们觉得不能接受，而这些厌学的孩子在家基本就玩游戏、看手机，玩的时候表现的很开心，一提上学就……部分家长觉得就是孩子懒，就是想玩，是玩出来的问题，甚至一些家长一进咨询室就说“我们家孩子玩手机玩不好了，都不想去上学了……” 厌学的原因基本可以归为两类：学习和人际关系。 我们会发现一般厌学的孩子原来是“好孩子“，厌学是这些好孩子想放弃这个角色，尝试大人眼里的“坏孩子“的过程。 而这些原来的“好孩子”往往是提早起跑的那部分。我们不能否认，在现在的大体制下孩子和家长的压力会更大，很多父母不想让孩子输在起跑线上，都在提早让孩子起跑，这些孩子们往往是超前在学习的，在上学的初期，这些孩子相比同龄人表现更优异，老师、家长、孩子自己都会产生更多的期望，但随着年级升高，学习科目和难度不断提高，孩子们发现已经不能像之前那样轻松获得好成绩，难免出现着急等负面情绪，这个时候如果没有得到及时的解决，孩子就出现归因的偏差——如果我学不到那么好，那我就不学了。 这就是孩子开始厌学的初端。 另外一些孩子厌学是讨厌学校，因为在学校人际交往出现问题，或是受到不公平的待遇甚至是校园欺凌。 从心理学的角度，每一个长期行为的背后，都带有它的一定心理功能。 对于厌学的孩子来说，拒绝上学也有某些心理功能。 根据临床心理学家Kearney的观点，拒绝上学具有四个心理功能。 功能1：回避引发负面情绪的校园刺激。 这些刺激会引发孩子广泛性焦虑和抑郁。年幼的孩子身上容易发生。特别是他们无法表达和识别这些压力，只能通过拒绝上学来表达在这些环境下的不适。孩子相应会出现焦虑、躯体化不适、拖延等症状。 功能2：逃避校园里负面的评价环境。 这一般发生在年级较大的孩子和青少年上。他们与同龄同学交际困难。有些无法通过考试、竞赛等评价环境。在这种情况下，他们会被同伴团体排斥。这会引发并加剧他们的广泛性焦虑和社会焦虑。他们也容易表现出羞耻和退缩行为。 功能3：追求重要他人注意。 相比前两功能的回避特性，学校环境本身并非负面刺激，但孩子更喜欢舒适家庭环境。这在年幼的孩子中间比较常见。他们常见的行为有发脾气，从学校溜走等等。这样的孩子可能具有分离焦虑或者对抗违立性障碍。 功能4：追求学校外的有吸引力的刺激。 比如看电视、玩游戏、逛街泡吧等等。常见于年级较大的孩子和青少年。这些问题背后可能也有家庭因素，比如父母的冲突与忽视。严重的孩子可能出现对立违抗障碍或品行障碍。 这四个功能，构成孩子拒绝上学的心理基础。 从发展心理学的角度，孩子的成长，是一点点离开家庭，和外界建立联系，成为独立有适应力的自我。 这需要他们在家庭归属感的基础上，去发展对其他团体的心理归属感。比如，他们要在学校里适应学习，成为校园生活中的一员；他们要在同学中找到伙伴，在同龄人中获得认同感；他们要在社会见闻中思考，为成为公民做好准备。这些不同团体的心理归属聚在一起，最终构成一个丰富多元有弹性的自我。 而孩子厌学的重要原因，就是自我归属整合上出现问题。他们无法形成对校园等团体的归属，也无法在交往中塑造社会角色，只能蜷缩在初始的家庭中，在拒绝和焦虑中显得无力。 如何让孩子摆脱厌学的魔咒？ 当孩子开始厌学的时候，家长会很着急，着急让孩子赶紧回学校，往往发现孩子越来越不愿意回学校。 在厌学过程中我们会发现孩子会有些矛盾的行为。因为孩子本身也会处于矛盾中，虽然已经做不了好孩子，但做坏孩子也不能心安理得的自我接纳。家长要做的是跟孩子一起寻找原因，并且解决，才能让好孩子的角色继续下去。 首先我们需要思考一个问题，孩子的自信来自哪里？ 家长都想培养出一个自信的孩子，不被外在问题轻易影响，能顺利的完成学业。 大人的自信往往来自工作，孩子们也一样来自他的工作-学习。 对学生来讲学习不仅仅是学习，成绩不仅仅是成绩。 学习首先会影响到孩子的自我认同，判断自己是否有能力，是否是自信的。 另一方便学习会影响人际关系，就像大人那样职位、收入会影响到我们的社会地位，孩子的学习情况也会影响他在学校的人际关系，在学校里我们发现学习成绩较好的孩子更容易交到朋友，获得一些隐形的优待。 可能很多父母会有类似的经历，当我们的孩子要出去跟同学玩的时候，我们会问那个孩子学习好么？如果好，我们会放心的让孩子去玩，如果不好，我们会很担心，甚至不让孩子去玩。 这里面有个误区，大部分家长会给孩子补很多的课，觉得这样是帮助孩子最好的方法，但孩子们往往不接纳，一部分孩子越补越差。 帮助孩子调整学习最重要的是让他学会学习的方法，高效率的学习，而不是将所有时间用于学习。缺少玩和运动的时间往往导致一些不良情绪的发生。 另外要让孩子调整自我期待，协助提高人际关系的能力。 其次为什么厌学的孩子都喜欢玩手机、玩游戏？ 手机和厌学这两个问题的先后问题，往往是先有鸡还是先后蛋的问题。 我们成人感觉有压力想要释放，会有较多的娱乐方式可以选择，喝点小酒、逛街买东西、唱歌、打牌、洗脚按摩、看手机…… 孩子们可以做什么呢，最方便或者能接触到的就是手机、游戏。 手机不会批评孩子是否做的好，不会给孩子压力，游戏可以让获得在学习里丢失的自我满足，获得学习给不了的快乐，甚至可以变成另外一个自己。 每一个人都不喜欢挫败，如果在学习或学校上受挫，会转向那些能让自己更舒服的事情，我们应该庆幸的是，孩子只是玩手机、游戏，而不是喝酒、赌博，甚至是极限运动、毒品。 对于手机，我们做的不是手机本身，而是要让一种更积极有意义的东西来替代手机，给予孩子快乐，让孩子重新获得自信。 我们能接纳大人下了班去做一些消遣的事，在工作不顺利里在家调整，孩子们是否该十几年如一日的一直学习，而不需要休息、娱乐？ 你会说我们家孩子很好，没有喊累，我们在咨询案例里发现很多厌学的孩子是突然间不肯去上学的，在不上学的行为前，孩子已经走过一段煎熬的路，很多也发出过求救的信号，只是我们的父母没有重视，或者是觉得上学更重要，忍忍就好了，上大学就好了…… 很多孩子的心声是，大人一直给我描述以后的幸福生活，可是在我的成长道路里只有学习、补课，完全不能想象幸福，也无法期待幸福…… 当然，大部分的孩子做的很棒。 但是对于那些已经出现问题的孩子的父母，就需要调整养育孩子的方式。 父母首先要接纳和细致了解孩子厌学的情绪（挫败、焦虑、厌烦等）。特别要关注情绪背后的心理动因（以上四个心理功能）。并试着和孩子对话（必要的情况下可以寻求咨询师的帮助）。积极关注孩子的正面行为，通过奖赏鼓励强化孩子对求知、学习的兴趣，协助他们一点点进入压力环境。 其次父母要适当修正对孩子的期望和要求。 有些父母对孩子有过度的期待，反而忽视了孩子自身的愿望。他们会把自己的想法强加孩子，而非让他们自己体验和收获成长。 一个家长曾经说过，孩子数学只考了90分，和他水平相似的考了95分。 我问家长：难道就不允许孩子有5分的浮动？让孩子去试着自己处理学习中的波折？ 其实，孩子就像生长的一棵小草。他们在不同的土壤中生产，也具有独特的生命脾性。有些可能适应阳光和清风，有些可能有自己的敏感。 这时，家长要做的，是认同孩子，认同认同孩子的愿望，认同孩子的困扰，进而认同孩子的自主能力。在这种认同与呵护中，孩子可以发展自我认同，修复自己的受挫，增强自己的韧性，也焕发对世界的渴望。 如果把孩子比作正在成长的小草。可能需要相信他们自己的生命力。如果缺少营养，他们需要以自己的方式汲取；如果弱不禁风，他们需要以自己的方式扎根。这样，他们会一点点壮大，更充沛的享受阳光与雨露。 不管什么样的人生成长，都有关键的一点：让他们在自主的空间，充分发挥生命的能动性。这是成长的重要源泉，助他们成为自己蓝天下的大树。

部分精神分裂症患者同时伴有严重抑郁或焦虑，甚至在精神症状控制后，却因知晓自己的疾病而感到自卑或受到歧视，此时患者很容易陷入消极情绪，产生自伤甚或自杀的行为。还有一部分患者因症状复发，受到幻觉或者妄想的影响，也可能出现意外事件。作为患者家属应该如何帮助患者，来减少发生意外的可能性呢？ 一、 了解患者行为动机与原因 1.png 导致患者发生自伤、自杀行为的诱因存在于很多方面，即使患者未表现出明显意图，家属也可以在生活中对危险因素多加关注、及时预防，尽量排除可控的负面影响。 患者的自伤、自杀行为一般来说有下面三种情况： （1）受到精神分裂症症状的影响： 部分患者由于病情反复，可能再次产生幻觉或者妄想症状。比如一位患者听到有威胁或命令，如果不伤害自己，自己的家人就会受到伤害，患者在幻听的支配下做出自伤行为。还有一些患者在容易发生危险的地方如高处、窗口、马路中间等出现幻觉，也可能导致意外发生。 （2）伴发抑郁或焦虑障碍： 部分精神分裂症患者会伴发抑郁症、焦虑症等情感障碍，这既可能是精神分裂症病情本身或药物不良反应等影响，也可能是因为患者长期受到环境中的压力、痛苦、歧视等而产生低落情绪，甚至一些康复期的患者由于社会功能恢复不佳，而对生活放弃希望。 （3）其他主观原因： 一些患者采取自伤行为是为了得到他人的注意、改变他人的行为甚至意图用伤害自己来报复他人或使人感到内疚，这往往是因为患者认为自己没有得到足够的关注与重视，可能与家庭支持不良有关。 二、积极治疗，正确应对疾病带来的影响 2.png （1）维持药物治疗，防止精神分裂症复发 患者每复发一次，病情就会更加严重，症状也就更难控制，患者受到幻觉、妄想等支配可能也会更深，难以摆脱，甚至导致危险情况的发生。因此就像我们一直在强调的，患者和家属一定要重视维持药物治疗，按照医嘱服药，不要擅自停用药物。长期药物治疗是防止精神分裂症复发最有效的手段 （2）保证良好的医患沟通，必要时关注抑郁与焦虑症状的治疗 当患者出现低落、消极情绪甚至自伤、自杀倾向时，要及时与医生沟通患者的情况，帮助医生分析患者可能产生这类情绪的原因，如是否再次出现自言自语等症状表现、情绪和行为表现如何、药物是否出现副作用等，以便医生调整或加强治疗方案。必要时配合医生评估患者的情绪状态，以判断患者是否需要抗抑郁或抗焦虑的治疗。 （3）重视心理治疗和社会功能训练在康复中的作用 康复期的患者对自己的病情和状态有更清晰的认识，也就更容易感受到病情或外界环境带来的压力和痛苦。心理治疗和社会功能训练能够帮患者更好地回归正常生活，恢复社交、工作和学习能力，尽量减少患者的心理落差感。 三、家庭支持，加强对患者内心的关注与生活监护 3.png 家属是最能够为患者提供支持和关爱的人，也是最能够让患者找回生活希望的人。在日常生活中，家属应鼓励患者倾诉内心的痛苦，并使之感到自己的亲人了解他或分担他的痛苦；同时帮助患者建立积极心态，鼓励其结交朋友或培养爱好，建立自信，更好地回归社会。 如果患者情绪异常或者已经出现自伤倾向，除了及时向医疗机构求助外，后续仍需要密切观察，包括患者是否存在睡眠与饮食的异常，服药时是否配合，在行为方面是否还存在风险。在患者表现出自伤、自杀倾向的较长时间内都需要有人监护，尽量不要让患者独自在家或外出。 另外，一定要妥善保管危险品，避免患者接触可能对其造成伤害的日常物品：包括刀具、绳子、玻璃、碎铁片、铁钉、电源线、药物等等。必要工具使用后需严密收好，在橱柜、工具柜和药品柜上加锁，窗户安装护栏，关闭家中煤气 。 结语 没有人愿意看到悲剧的发生，但精神分裂症患者的痛苦和压力往往不仅是症状本身带来的，周围的环境、社会的舆论都有可能成为压垮他们的最后一根稻草。因此作为精神分裂症患者的亲属或监护人，需要警惕相关的危险因素并积极与医生沟通，及时治疗患者的抑郁情绪，给予他们来自家人的爱与关怀，为他们提供一个遮风挡雨的港湾。

精神分裂症是以感受、情感、思维、行为等多方面障碍以及精神活动不协调为主要临床表现的一组精神疾病，家里有未成年孩子的家长可能会问：“如果我的孩子表现出这些异常，我该带他去精神病医院吗？孩子真的会得精神分裂症吗？”有些人也对“儿童青少年精神分裂症”这个概念表示质疑，他们觉得未成年人的发育尚未成熟，情感思维都相对简单，即使表现出反常的情绪或者行为，似乎也不过是过于“调皮”、“想象力丰富”或者“青春期叛逆”而已。 但是，精神科领域的专家告诉我们：“孩子是有可能患上精神分裂症的，而且儿童青少年处于成长发育阶段，精神分裂症更加需要尽早诊治。” 一、儿童青少年精神分裂症的定义与发病率 儿童与青少年精神分裂症与成人精神分裂症相近，是以基本个性改变、特征性思维障碍、感知觉异常、情感与环境不协调、孤独性表现为主要临床特征的精神障碍。精神分裂症大多在成年早期起病，因此一般定义为18岁之前首次发病的为早发性精神分裂症，13岁之前首次发病的为超早发性精神分裂症。总体上，13岁之前发病超早发精神分裂症非常罕见，估测发病率在万分之一以下，13岁之后发病率开始上升。据估计，精神分裂症患者在儿童青少年总体中的发病率在0.5%左右1，也是儿童精神障碍中较为常见的疾病之一。 二、儿童青少年精神分裂症的病因 （1）遗传因素：家族中有精神病遗传病史的儿童发病率较高，而且血缘关系越近，发病风险越高。父母同患精神分裂症其子女患精神分裂症的危险性为40％左右，父母之一患精神分裂症，其子女发生同病的危险率大约为7％～17％。 （2）心理社会因素：与成年人相比，儿童心理防御机制尚不健全，受到强烈精神创伤诱发精神分裂症较为常见，如父母离异、受到家庭暴力或冷暴力、亲人死亡、升学未成等。 （3）病生理性因素：在母亲怀孕时胎儿受到伤害，或出生后头部受伤、疾病导致神经系统发育迟缓等，都可能与青少年儿童早发精神分裂症有关。 （4）病前性格特征：患儿病前多为内向性格，或固执、容易钻牛角尖。在这类性格基础受到环境因素的影响后，更容易增加发病的危险。 三、儿童青少年精神分裂症的诊断 儿童青少年精神分裂症患者早期表现多样，一些在成年人中明显的精神活动的异常表现可能会因为患者的年龄而被家长或老师忽略。但总体来说，患者往往与同龄人的行为表现出现很大不同。在临床上诊断标准中，若患者至少出现下列症状之一，且症状持续1个月以上的时间，则应考虑精神分裂症的诊断： （1）思维贫乏、联想散漫或思维不连贯；思维内容离奇，有病理性幻想和妄想。 （2）情感淡漠，孤独退缩，兴趣减少，自发情绪波动，无故哭笑或焦虑恐惧。 （3）意识清晰情况下，出现有感知障碍，行为紊乱，精神运动兴奋，作态，违拗或迟钝少动。2 在就诊时，医生会询问孩子的病史、症状表现，包括在家庭、学校各种场合下的人际关系、学习情况、劳动和自理能力的变化和缺陷等。与成年患者相比，儿童患者往往自我表达能力更差，需要家长尽量详细地向医生进行描述。 一些其他如脑部损伤、身体疾病、神经发育障碍、情绪障碍等情况也可能导致上述症状的发生，因此除了问询外，医生需要对患者做部分额外的躯体检查。在此过程中需要家长安抚孩子，尽可能完成全部检查，以免影响正确的诊断和治疗。 结语 儿童精神分裂症通常在起病时不明显，症状不典型，在识别上也较为困难，如果不予以重视，往往会延误治疗时机。当您的孩子出现个性改变明显、言行异常、情绪失调或无缘无故学习成绩下降严重时，一定要注意观察，及早带孩子到专科医院的儿童门诊就诊，进行正规、系统的治疗，避免疾病对孩子的发育造成更大的伤害，帮助孩子尽早回归正常的学习和生活。 参考文献 1、赵靖平等，精神分裂症防治指南（第二版），2015 2、李广智主编.名医与您谈疾病丛书: 精神分裂症. 中国医药科技出版社. 2013 声明：本文中图片转载自https://www.wikihow.com，来源：Wikivisual

05:55。娜娜望着手机屏幕，这几个数字让她恐惧。 她闭上眼，尝试着想要入睡，可脑海中有些念头挥之不去。“如果再不睡着，今天一天就要毁了。我可能永远也写不完学期论文，通不过课程，并就此退学。天啊，我真是太糟糕了。我永远也做不成任何事。” 她难以入睡，无法长时间集中注意力，不能像以前一样学习，更别提与人交流自己的想法。她的成绩开始下滑，为了不让别人发现自己的状态异常，她开始回避与朋友的见面，常常以“起不来”、“太累了”、“事情忙”为原因推脱聚会。 朋友们觉得她似乎越来越“懒”，不像以前一样爱参加活动了。事实上，她自己也无数次地自我怀疑过。状态好时，她为自己加油打气、试图制定计划；状态差时，她开始埋怨、责怪自己，怎么就是做不到？ 生活的一切好像都失去控制，可她不知道为什么。直到看过医生后，医生告诉她患了抑郁症。 抑郁症的“懒”到底什么样？ 目前，许多人对抑郁症的印象还停留在“心情不好”这个概念。 于是，他们便很容易劝解抑郁症的患者“开心一点”、“多往积极的方面想”；更有甚者，会武断地说“你就是太敏感了”“这有什么大不了的，不要矫情”。但这是非常片面的，忽视了抑郁症生理上的症状。 我们来看下美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）中列出的抑郁症诊断标准： A. 出现5个或以上的下列症状且症状持续两周以上： 1. 几乎每天和每天大部分时间都心境抑郁； 2. 几乎每天和每天的大部分时间，对于所有或几乎所有的活动兴趣或愉悦感都明显减少； 3. 未节食的情况下体重明显减轻或增加，或几乎每天食欲都减退或增加； 4. 几乎每天都失眠或睡眠过多； 5. 几乎每天都疲劳或精力不足； 6. 几乎每天都感到自己毫无价值，或过分地、不适当地感到内疚； 7. 几乎每天都存在思考能力减退或注意力不能集中，或犹豫不决； 8. 反复出现想死的想法（而不仅仅是恐惧死亡），反复出现没有具体计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划； 9. 几乎每天都精神运动性激越或迟滞（由他人看得出来，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或变得迟钝）。 B. 这些症状引起痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害； C. 这些症状不能归因于某种物质的生理效应，或其他躯体疾病。 许多患者感觉精力不足、容易疲劳，这本身就是抑郁症患者常见的一个症状；加之思考能力下降或注意力无法集中，许多平常能轻松完成的任务如今可能费九牛二虎之力也做不到了。 而失眠或者嗜睡会加重上述的的症状，同时又因为人们知道睡眠状况不好会影响工作学习，所以还额外给抑郁症患者加重了一层心理负担。 抑郁症的懒和纯犯懒有什么区别？ 对处于这种状态下的患者，指责他们“懒惰”或“不负责任”是非常不合理的，原因有三点。 第一，平常生活中人们纯“犯懒”，多表现为一个人客观上可以完成任务，却因为主观上不愿耗费体力或脑力而选择不去完成。但对于抑郁症患者来说，这种状态是强加在他们身上的、无法选择的。 有一个非常精准的比喻：就像一个人手握方向盘，一脚踩住油门，一脚踩住刹车，外人看来车在那里一动不动，但是油已经消耗殆尽。可能在你看来毫不费力的事情，对他们来说已经是拼尽全力去完成了。 第二，不同于懒惰的人，他们对自己的状态能够心安理得。许多抑郁症患者非常迫切地想要回到正常状态中，他们的内心非常恐慌，生怕自己如果屈服了，就会长久地“瘫痪”下去。那种感觉就像是—如一位姑娘所说的：“整个世界都在马不停蹄，而我，只有我，在原地静止。” 他们甚至会在内心不停地责骂自己，在无法完成任务感到愧疚的同时还要额外承担心理压力。可这种自我否定与厌恶恰恰只会恶化情况，而不会让事情变好。 第三，我们说人的性格是具有稳定性和一致性的，很少会剧烈改变。许多抑郁症患者在得病之前按照外界的标准是非常勤奋、自律的，有的人甚至称得上完美、令人艳羡。只有在生病之后，他们的状态才有了180度的大转弯：上课听不懂，工作完不成，不能和朋友正常交流……这种前后的反差和突然的转变更能证明：抑郁症患者的表现和性格上的“懒”完全不搭边，它们是南辕北辙的两件事。 抑郁症患者若身处“懒惰”，该怎么办应对？ 那么对于抑郁症患者的表现，我们该如何看待呢？ 它的本质其实是在问：我们该如何看待抑郁症这种疾病？ 你可以采用纯粹医学的模型，认为一切的源头在于大脑里的神经递质失去了平衡，身体里的血清素、多巴胺分泌不足，导致做一切事情都没有兴趣也无法坚持。 所以你需要做的就是按时服药，补充必须的神经递质，那么过一段时间后就可以恢复到正常生活的水平。或许重回巅峰有些困难，但至少不妨碍工作学习。 你也可以把它当做是一次好好休息、重整旗鼓的机会。就像日剧《悠长假期》里一句台词说的那样：“生命不必每时每刻都要冲刺，低沉时就当是放一个悠长假期。” 在过去十年的全球化脉络下，社会当中越来越多的人罹患了抑郁和焦虑；事实上，似乎越是忙碌与发达的地区，抑郁症的患病率就越高。 一个有趣的“社会加速理论”提出，有些抑郁症就是因为个人面对过大的加速压力，而引发的减速反应。 你的身体在用一种极端的方式告诉大脑：“我”需要更多时间，“我”无法再承受这样的生活速率了。 的确，有抑郁症的人似乎陷入了一种时间的泥沼，他们思考得更慢、行动更迟缓，生活似乎一场成为了慢动作的电影，一切快速行进中的任务都得停摆。 最后，如果你有改变的欲望、有直面自我的勇气，那么不妨好好思考一下自己迄今为止的人生。思考并不意味着沉溺于无止境的自责、悔恨和愧疚当中。 相反，你需要跳出自我的小框架，用一种更广阔的视野全面地审视生活中的各种关系：你与自我的关系，你与重要他人（父母、伴侣、子女）的关系，你与职业或现在学习专业的关系。改变是痛苦且缓慢的，这个过程中你需要许多帮助与支持，它们可能来自于一个负责的医师、一个专业的咨询师、几个亲近的朋友，甚至仅仅是几本好书、一部电影。重要的是，不要吝惜于向他人求助，也不要为此感到羞耻。 参考文献： Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM–5) （《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》） 哈特穆特· 罗萨. 新异化的诞生：社会加速批判理论大纲 [M]. 上海人民出版社. 2018.01 朱迪斯·贝克. 认知疗法基础与应用（第二版） [M]. 中国轻工业出版社. 2013.06

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