李旭医生的科普号

今天科室来了一个4岁的小朋友，名叫小帅。据说样子比《古惑仔》里的山鸡哥还霸气，还给别人一种“目中无人”的感觉。我不禁在脑海里想象，究竟这个孩子是何方神圣，竟然会给别人这样一种特别的印象？当小帅的家长带着他到我的办公室时，乍一看小帅好像还真的是有点“拽拽的”，因为他老是歪着头看人。但以大叔的专业素养和职业敏感程度来看，小帅很有可能是患上了先天性的肌性斜颈。果不其然，小帅的父母告诉大叔，小帅在出生的时候就被检查出有先天性的肌性斜颈，但因为当时还行，总觉得自己自然会好的，所以耽误了最佳的就医时机。那么先天性肌性斜颈是什么东东呢？先天性肌性斜颈是由于一侧胸锁乳突肌挛缩导致的颈部偏斜，头偏向患侧，下颌转向腱侧所形成的一种特殊姿势的畸形。它是小儿中最常见的先天性畸形之一，1000个人中就有3~5患病。如果在婴儿时期未合理治疗，随年龄增长畸形加重，疗效也随之降低。这种病的主要表现是：在胸锁乳突肌的中部或下部有一质硬的梭形肿块，可在出生后或第2、3周出现。头部向肌肉挛缩的一侧倾斜，下颏旋向对侧；颈部向患侧旋转和向对侧倾斜均受限制；双侧性斜颈罕见，颈部在中线显得短缩，下颏抬起，面部向上倾斜。。先天性肌性斜颈的治疗主要是早诊断、早治疗。主要治疗方法有保守的非手术治疗和手术疗法。6个月至1岁的婴儿适用于非手术治疗，白天可行胸锁乳突肌按摩，手法矫治、矫形帽外固定，晚上患儿睡觉后用沙袋保持头部用于矫正位。若小帅的父母能及早到医院就医，也许小帅能避免如今需要做手术的状况。教会家长坚持每日做胸锁乳突肌的手法牵拉是治疗的关键：注意：在按摩时要使患儿舒适平躺，头部稍后伸位，患儿肩、胸部要有人固定；强调每一步的手法都要轻柔，牵拉动作要持续而稳定；每次牵动15~20次，每日4~6次。手术治疗主要适应于颈部向患侧旋转平均受限30°，面部发育不对称。 若爸爸妈妈们发现孩子的头老是歪向一侧，且无法正常向左右两侧摆头，应及时送孩子到设有儿童骨科的正规医院进行进一步的检查和治疗，切莫大意而延缓了孩子的最佳治疗时机。

晗晗今年6岁了，长得很漂亮，聪明伶俐，是个很乖巧、很有礼貌的小姑娘。水灵灵的大眼睛忽闪忽闪地看着我，见到我会跟我打招呼说陶医生好，我帮她换完药她会说谢谢陶医生。让她不要动的时候她哪怕痛得哭出来也听话地维持着动作，有时压低声音皱着稚嫩的眉头，声音细细地告诉妈妈说“妈妈，我好疼”，小小的身躯努力表现着成熟的举止，一副惹人怜爱的模样。可是，晗晗走不了路，也没有上过一天学。晗晗妈妈跟我说，晗晗是个自尊心很强的孩子，只要听到有人谈论她的病情都会生很久的闷气，她不喜欢别人觉得她和同龄的多数孩子不一样，完全拒绝上特殊学校。而送去普通的学校，妈妈一方面考虑晗晗在学校生活无法自理，同时也担心她在学校会被坏孩子欺负。我告诉晗晗妈妈说晗晗是脑瘫的时候她有些吃惊。她带着些不可思议的神色怀疑地说，应该不是吧，以前也带孩子去看过医生，可医生也说孩子这么聪明，肯定不是脑瘫呀。图片来源：网络我听完这话心里有些生气，心想这个医生怎么能连脑瘫是什么都不知道就敢下这种轻易的结论给家长听。另一方面，我也感到儿童骨科疾病且不说在社会大众中的科普，哪怕仅仅是在骨科医生这么专业的群体里的普及，也是任重而道远。除了根本就认不出脑瘫的医生，认识脑瘫却规劝患者不要做手术的医生也不在少数，很多孩子拖到了骨骼都已经发生了继发畸形才来就诊，那时做微创软组织手术为时已晚，只能进行截骨。更有甚者可能直到孩子长大成人、甚至终其一生，都得不到正确的诊断、治疗，终生卧于病榻之上，一生悲惨。于是我感到应该写一点东西让更多人知道“脑瘫”到底是一种怎样的病、应该怎么办，从而尽可能多地拯救一些本应当站起来的孩子，让他们免于被误诊误治的命运。认清脑瘫说到“脑瘫”，大多数人、甚至很多数医生都把它理解为“脑子瘫掉了”，认为脑瘫就是“痴呆”、“智力障碍”。这种观点大错特错。“脑瘫”其实是个偏义复词，偏重“瘫”，而不是“脑”，如果添加几个字进去让人更好理解的话，那么它就是“大脑问题引起的肢体瘫痪”，本质上是指一种肌肉不受或者不完全受自己控制的病情。这样你就应该知道，“脑瘫”，其实是区别于“脊髓瘫”和“周围神经瘫”的一种表达，而不是对患者智力水平的一种描述。脑瘫是一种相对来说常见的疾病，全世界每大约1000个新生的宝宝中就有2个患有某种程度的脑瘫，经济发达的地区脑瘫的发病率也会相应更高。在脑瘫的患者中，只有一半人可能存在智力障碍，严重智力障碍的患者仅约四分之一。也就是说，哪怕孩子是脑瘫，至少其中一半人都是智力没有任何问题的，甚至可能比你还要聪明。智力水平不是“脑瘫”的诊断确立的条件，也不是脑瘫的必然结果。说到这里，我们就迎来了脑瘫的第二个误区：既然是大脑病变引起的，那患者就应该到神经科治疗呀。这个观点在很多患者家属、甚至非常多的医生中都十分常见。为什么这个看法是有问题的呢？为什么应该到骨科，而且还是儿童骨科治疗呢？这就要从脑瘫的病变机制说起——脑瘫分三个层面：1，原发病层面；2，继发改变层面；3，代偿层面。图片来源：网络三个层面脑瘫的原发病是患者围产期因为各种原因，例如早产、缺氧、黄疸等，导致的大脑永久性、非进展性、不可逆性的损害，也就是说造成脑瘫的脑部疾病一旦发生，就基本终生稳定在最初的损害水平了，第一，不会随着生长发育越来越重，第二，目前的医学科学也没有办法让它越来越好。因为医学界广泛认为大脑神经元是终末分化细胞，从这一层面的治疗，目前来说是没有办法的。第二层面是继发改变，也就是大脑本身出现问题后，受大脑支配的那些结构发生的问题，包括肌肉的选择性控制障碍、肌肉痉挛、肌肉高张力等，也就是我们看到的脑瘫患者走路不协调、表情不自然、动作不流畅等问题的根源，这类问题长期存在将进一步导致肌肉挛缩、骨骼生长畸形。第三个层面叫做代偿，比如患者某个动作做不了的时候，会下意识或有意地使用身体的其他地方来帮忙，这就构成了代偿。第二、三层面的几类问题和大脑原发病损不一样，如果得不到及时有效的干预，是有可能会随着生长发育越来越严重的，并进一步引起并发症，甚至影响患者的预期寿命。目前对于脑瘫的治疗我们的注意力放在第二个层面上，因为第一个层面我们无计可施，第三个层面又可以在第二个层面防止，这样一来，如何处理大脑损害引起的继发改变就显得尤为重要了。脑瘫的治疗有多种方法，对脑瘫患儿的治疗开始得越早，能改善他们病情的机会也就越大。依据病情和疾病所处具体时期可以选择康复理疗、支具治疗、肉毒素注射、软组织松解、选择性脊神经后根切断术等手段。行走功能的维持或恢复是脑瘫治疗的一个重点，包括国际通行的脑瘫患者大运动功能分级体系，行走功能也是重要的分级依据。脑瘫的诊疗目前在国内来说普遍属于比较复杂的技术，上述脑瘫的病情评估和各种治疗手段涉及多个医学学科，包括康复科、矫形科（即大家通常所说的“骨科”）、神经外科等。由于脑瘫往往在新生儿期即发病，就诊时多数都是儿童，而且症状主要表现为运动功能的问题，因此儿童骨科在诊疗经验，以及综合评估患者病情及制订系统、全面、妥善的诊疗方案等方面具有无可替代的优势。同时，若已发生例如下肢扭转、髌骨脱位、髋关节脱位等并发症，其他科室基本都不具备诊治技术，故而脑瘫的治疗应优先至儿童骨科就诊。脑瘫通过系统性的治疗，哪怕是从来都没有走过路的孩子，让他们能再站起来也是完全有可能的。说到这里，我们基本就了解了为什么孩子聪明伶俐却可能诊断为脑瘫，以及为什么要看儿童骨科了。图片来源：网络找谁治那么，患有脑瘫的患者是否到任何一家三甲医院骨科就诊都可以呢？不是的。骨科作为一个三级学科，又可以进一步细分为创伤骨科、关节骨科、脊柱骨科、儿童骨科、手足踝外科等等。打个比方，就像虽然都是烹饪，但厨师也分为中餐和西餐厨师，一个西餐方面十分高明的厨师可能中餐做得非常难吃甚至根本就不会做。同样，其他骨科亚专科的医师对于自己专业领域内的知识可以做到十分专精，但儿童的解剖结构、功能特点、疾病谱等方方面面都有极其独特的特点，儿童完全不是缩小版的成人，因而非儿童骨科专业的骨科医生可能不仅提不出妥当的治疗方案，甚至连看个片子、下对诊断等都不会。这也就是晗晗妈妈起初遇到的医生认为晗晗不是脑瘫这件事发生的大背景。而令人遗憾的是，中国目前儿童骨科医师非常少，全国设置有专业的儿童骨科的医院非常罕见，哪怕仅仅是有专职儿童骨科医师的医院都凤毛麟角。多数三甲医院，甚至省三甲医院，都完全没有儿童骨科诊疗技术。可以说全国真正具有高水平脑瘫诊疗技术的医生极其稀有，因此脑瘫患者如果贸然找医院就诊很容易误诊误治，或者根本就得不到治疗。通常因脑瘫而就诊的患者多为儿童，漫漫人生才刚刚开始，如果发生误诊或者误治，将后患无穷。家庭治疗值得一提的是，脑瘫虽然是需要医学干预的疾病，但是并不是说把患者交给医院一切就万事大吉了，家属配合下的家庭护理在疾病的治疗、康复中所扮演的角色也是至关重要的，良好的家庭治疗可以使我们医生所做的工作事半功倍，糟糕的家庭治疗也能使我们在医院所做的工作在患者回家后全部付诸东流。所有治疗中最为关键的是建立患者的自信，积极配合治疗，并最终回归到正常的社会生活中去。只有患者有信心、愿意配合治疗，各种治疗手段才有了得以见效的最根本基础。那么患者回家后家属应该配合做些什么呢？我将在后续的文章里详细解答。作者：儿童骨科 陶春杰

今天一个基层骨科医师咨询我的病例：这是一个出生仅3天的新生儿，孩子出生后踝关节极度背伸，脚背可以完全贴到小腿上。当地医院妇产科请骨科医师会诊，很遗憾由于当地医院没有小儿骨科，而成人骨科医师对新生儿畸形比较陌生，因此在拍了一堆X片之后，微信发给我会诊！这其实是由于宫内压迫所导致的仰趾外翻足“畸形”；但严格意义上讲，这其实并非真正的畸形，随着发育便会逐渐改善至完全正常，根本无需治疗。希望跟我们的基层医院的同道们分享的是，很多新生儿的畸形，除非必不得已，比如救命所必需时；而通常是不需要进行X片检查的。当遇到孩子的看不懂的四肢畸形问题，请先去读书学习或者请教小儿骨科专科医生处理策略，而不是上来就给孩子拍片、甚至CT检查，这是非常不妥的！！国外已有多项研究报道，给新生儿接受放射学检查，特别是CT，将有可能给孩子带来未来潜在的致命风险，这在全世界早已成为共识！！请善待我们的孩子！！！

经常有妈妈们带着刚满月的宝宝，来到我的门诊。因为在社区做儿保时，医生会告诉她们，宝宝的两个大腿皮纹不对称，有可能是髋关节发育不良。一听到这句话，妈妈们往往立刻就会慌了神，开始带着宝宝四处求医。其实皮纹只是人体皮肤和皮下脂肪的堆积所造成的，那么顾名思义，不对称的皮纹就是两个大腿皮肤和皮下脂肪的不对称堆积。那么，皮纹不对称究竟代表什么意义？有多可怕呢？它真的与髋关节发育不良是一回事吗？以下有五项基本原则，请宝妈们一定要牢记啊：1.髋关节完全正常的宝宝，有明确的研究证实，至少有1/3皮纹是不对称的。就像下面的图中所显示的这个女宝宝，5个多月大时妈妈抱来就诊，因为被儿保科医生吓着了。查体似乎不是那么确定能排除问题时，那么我们拍张片子看一下吧，果然，X片显示，双侧髋关节都是正常的。双侧均显示正常的髋关节X片2.单侧髋关节发育不良或脱位的孩子，往往合并皮纹不对称。当合并一侧的髋关节发育不良特别是脱位的时候，由于一侧的股骨头向外上方移位，往往一定会合并皮肤和皮下组织的移位，从而会导致两个大腿或臀部的皮纹不对称。3.双侧髋关节发育不良或脱位的孩子，如果双侧骨结构的发育不良和脱位都是对称的，那么皮纹也可能是对称的。所以，千万不要以为完全对称的皮纹就可以排除髋关节的问题。4.轻微的髋关节发育不良或半脱位的孩子，双侧大腿的皮纹也可能是对称的。像下面的这张片子，右侧髋关节有轻微发育不良和半脱位，她的皮纹也可能是完全对称的。5.男宝宝虽然髋关节发育不良的概率很低，但也可能会合并皮纹不对称，比如像下面这个孩子，两个大腿的皮纹明显不对称，但是他的髋关节其实是完全正常的。当然，男宝宝的发生率低却并不等于零，因此当合并髋关节发育不良的高危因素时，比如家族史、臀位、第一胎。等等，出生后还是要去做一下筛查更稳妥。所以，综合来说，皮纹不对称并不一定就代表髋关节有问题；而髋关节有问题也并不一定就合并有皮纹不对称。因此，不要盲目的把皮纹不对称当成危险的标志；其实，它只是在某些时候，给我们一个提示的小信号而已。不能不把它当回事，但是也不能太把它当回事。当真的遇到可疑的情况时，找专业的小儿骨科医生排除一下，才是上策！亲爱的宝妈们，你们听明白了吗？祝你们的宝宝们都健健康康的快快长大吧。

小D的爸爸一个人在阳台上抽烟。广东的深秋风很大，却一点都不冷，烟一半是抽掉的，一半是风吹掉的。小D病情越来越重，爸爸的心头也像压了一块巨大的石头，越来越沉。人们总是对那些难以治愈的致死性疾病感到无限的恐惧，其中名气最大的大概要算癌症和艾滋病了，一种极度痛苦，一种不仅痛苦，而且会悄悄传染。但是如果你更加深入到医学的世界里去看，你会发现平日听闻里那些令人心惊胆寒的恶疾，只不过是人类无法克服的恐怖疾患的冰山一角。小D今年12岁，在6岁的时候，他开始无缘无故感到走路费力、蹲下以后站不起来，每次起立都需要用双手先撑地、再撑腿，一点一点起身。但他身上除了小腿肚子变得越来越壮和两只脚走路变得有点内八字，有些马蹄内翻足的畸形改变，似乎也没什么其他异样。爸爸妈妈起初没有注意，全然不知道一场对于他们全家来说残酷而又漫长的煎熬日子，才刚刚拉开序幕。随着小D走路越来越困难，脚的马蹄内翻足畸形也越来越严重，爸爸妈妈才带着他去医院看看是什么问题。刚开始只是小医院，说是看不了让去上级医院；再去级别高一些的医院，还是看不了，只能去级别更高的医院…… 随着医院级别的越来越高，小D的爸爸妈妈开始意识到了事情的严重性。后来他们在省里最大的三甲医院给小D做了一个手术，取了一小块左小腿肌肉做检查。做完检查漫长的等待以后主管的医生凝重地告诉他们，小D的病是先天性肌营养不良疾病，叫做“进行性肌营养不良”，这个病他治不了。“先天病”小D的爸爸妈妈知道，“营养不良”他们也知道，可是当这几个看似熟悉的词组合在一起，他们却怎么也难以理解。不说是营养不良吗，怎么这么大的医院就会治不了呢？连个营养不良都治不了吗？小D的爸爸妈妈不愿意放弃，后来带着孩子辗转各地，到北京、到上海、到广州，可是在哪里得到的答案都差不多：“绝症，治不好的”。9岁时候，小D的双腿已经几乎完全瘫痪了，如今父母再一次带他住院求治，他已经哪怕是躺在床上屈伸一下膝盖都很难完成。看似粗壮的小腿没有一点力气，捏上去的感觉就像捏两块橡胶，一双脚也挛缩成了极其扭曲的形状。在医院查体，他知道医生手在捏哪个地方、捏了几下，但他就是控制不了那些感觉无比清晰的地方的肢体活动，就像我们每个人梦魇时的那种感受。只不过，我们的梦魇总有醒的时候，小D的梦魇却已经持续了三年。医生问小D爸爸妈妈他的手怎么样，他们说，手臂都没有问题。于是医生伸手打趣地跟小D说，来，跟叔叔掰一下手腕。这一掰，医生可以明确地感受到小D的手臂也已经发生了严重的病变——哪怕他只用两根指头，眼前这个吃饭、玩手机都看似没有困难的12岁男孩即便用尽所有力气也扳不动分毫；更仔细一点的检查会发现，其实让他自己抬手臂的时间稍微长一点都无法坚持。在医学上我们对这样的体征还有一个称呼——肌力3级。这个称呼对他来说意味着他的手臂在不远的将来也即将和他的腿一样，再也无法活动，完全陷入瘫痪。而且，他的脊柱也出现了严重的侧弯，无论如何都无法自己挺直。这一切都预示着，他的生命所剩的日子不多了。经过一系列严密的检查、检验明确诊断以后，医生还是不得不以他们之前听过无数次的语气，跟他们说了他们已经听过无数次的话：“小D的病很严重，杜氏肌营养不良，也许他的生命将很难超过20岁。”或许是他们早已预料到将会听到的答案，以至于看起来竟然没有太多的意外。父亲盯着眼前的桌面陷入了短暂的沉默，母亲沉默了一会儿后抬手擦了擦眼泪，局促的办公室里空气显得格外地沉闷。杜氏肌营养不良杜氏肌营养不良（Duchenne Muscular Dystrophy，简称DMD），也被称为进行性肌营养不良，是先天性肌营养不良疾病的一种类型，也是最常见的一种。它听上去就像一种因为挑食或者饮食结构不合理引起的疾病，但其实不是，而是跟我们通常概念里的“营养不良”有着本质的区别。DMD是一种X染色体上的隐性遗传病，除了极端罕见的情况下有女孩得这个病，基本上只会发生在男孩身上，发病率大概1/3500。有DMD儿子的妈妈，如果生了女儿，一定要检查女儿的基因，如果不查，有很大的可能性在女儿的儿子身上又会再次出现这种疾病。这个病的发生过程很像前几年网上传播十分广泛的“冰桶挑战”所关注的“肌萎缩侧索硬化症”，也就是著名物理学家霍金得的那种疾病，俗称“渐冻人”。但与“渐冻人”的区别在于，DMD后果更严重。“渐冻人”在良好的医疗护理下还可以维持很长的生存时间，而DMD的孩子，文献报道，少有人可以活过20岁[1,2]。这就像一个恐怖的诅咒一般，从出生时就被施加在了DMD男孩的身上。虽然DMD的孩子可有智力下降，但整个疾病的过程身上的感觉都是存在的，疾病的每一步加重，他们都能清晰地感觉到，却又无能为力。这种疾病残酷得简直就是一场可怕的凌迟处刑！治疗DMD的最重要的是在下肢瘫痪以前治疗，确诊得越早、治得越早，孩子就越有可能维持更长能自主行走的时间。早期手术配合康复训练能有效延长孩子的行走能力维系时间，下肢瘫痪早期及时手术也有一定比例能恢复孩子的行走能力。尚能行走的孩子摔倒骨折应当采取积极的内固定并早期下地，卧床保守治疗只会加速下肢肌肉的衰弱。但因为DMD是“罕见病”，所以我们整个社会对这种疾病的警惕性都不够高，多数孩子确诊的时候就已经错过了最佳治疗时机。因为下肢瘫痪而丧失行走功能的孩子，要进行康复锻炼维持上肢的力量，减慢肌肉的衰弱速度，使孩子哪怕不能走路，至少能坐直、以及自己推着轮椅去自己想去的地方活动。上肢完全失去力量以后会出现脊柱侧弯，此时应及时进行手术矫正脊柱畸形，以保护心肺功能。发生严重肢体畸形的孩子会给护理带来困难，同时也会严重打击孩子的自尊心，因此矫形手术在解决这些问题方面也有一定的积极意义。对于DMD的治疗，目前国际权威的一致的意见是：No definitive treatment is available for Duchenne muscular dystrophy, and the disease is inevitably fatal（DMD没有最佳的治疗方案，该病无法避免致死）。但是随着像依替来生、地夫可特等新药在美国的批准上市，一些新的疗法和药物进入到临床试验阶段，各种基因编辑技术、干细胞技术的发展以及一些动物实验的积极结果，我们也可以合理地期望在未来这种疾病能够得到更有效的治疗，甚至也许在某一天能够真正得以治愈。文插图均选自国际权威著作《Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics 5th Edition》考文献[1] John A Herring [editor]. Tachdjian’s Pediatric orthopaedics[M]. 5th edition. Elsevier Saunders: Philadelphia, 2014: e323-e333.[2] Yiu EM, Kornberg AJ. Duchenne muscular dystrophy[J]. J Paediatr Child Health. 2015, 51(8): 759-64.[3] 屈素真, 孔祥东. 杜氏肌营养不良的治疗进展[J]. 国际儿科学杂志, 2017, 44(12): 862-865.

先天性 / 发育性髋关节脱位（DDH）的孩子，在学步后早期的年龄，12-18月龄之间，选择闭合复位还是开放复位，在学术界一直是一个永恒的争议和话题。但有以下几条原则，基本是被国内外广泛公认的且没有疑义的：1. 12月龄以内的孩子，闭合复位往往能够成功！2. 18月龄以上的孩子，通常建议开放复位，因为即使闭合复位成功了，后期发生残留畸形而再次截骨的手术风险都很大！3. 18月龄以内的孩子，应该首先尝试闭合复位，推荐在复位之前先进行悬吊牵引！如果初次闭合失败，那么再次去争取闭合的成功可能性极低，应该当机立断选择切开！切开不受年龄的限制，低龄不是切开的禁忌！！4. 对于畸胎型髋脱位，比如先天性多关节挛缩合并的髋关节脱位，无论孩子年龄多大，绝不应该尝试闭合复位，因为复位几乎不可能成功，而且将几乎不可避免地导致严重股骨头坏死。所以对于这种类型的髋脱位，我们的建议是满6月龄后做开放复位，可以双侧一起做，远期疗效通常非常满意！有髋关节脱位宝宝的家长们，无论是哪一种类型的，包括很多种极其复杂类型的脱位，比如：先天性多关节挛缩的髋关节脱位、脑瘫导致的脱位、化脓性关节残留的畸形，都可以找我咨询。我，是汕头大学广州华新骨科医院儿童骨科的 李旭医生！

先天性马蹄内翻足是新生儿常见的足部畸形，发病率约为1‰。一般出生后1周左右即可开始 Ponseti方法治疗。使用续贯石膏逐步矫正前足、中足畸形后，行经皮跟腱松解术，跟骨将会从严重跖屈位得到释放，以纠正残余马蹄畸形，轻易到达20°的背屈。 不打针、不全麻的马蹄足宝宝跟腱松解方案 图1. 李旭教授为患儿打石膏 近10年来，李旭儿童骨科团队谨遵标准的Ponseti方法治疗原则，在加强围手术期护理、术后镇痛等方面精益求精。术后低龄患儿岀现哭吵、躁动不安对于父母是一场考验，请相信你不是一个人在战斗。今天讨论的就是手术麻醉和低龄患儿疼痛的控制。标准的Ponseti方法中经皮跟腱切断术是采用1%利多卡因注射液局麻，仍需进行穿刺和多点注射，所以仍然不可避免会引起疼痛。利多卡因的使用剂量也较难掌握。而且利多卡因注射过多可造成跟腱周围水肿触诊困难，增大手术难度；而注射量不足，则术中可能会引起孩子疼痛哭闹，而不得不再次补充注射，增加孩子痛苦。 不打针、不全麻的马蹄足宝宝跟腱松解方案 图2. Ponseti治疗手册中关于跟腱松解的图解 由于婴幼儿痛阈值较低，而利多卡因局麻不完全导致术中疼痛的情况非常常见；而且清醒状态下婴幼儿普遍不能配合手术操作，因此而导致术中误伤或松解不彻底而残留畸形的情况比较常见。目前国内大部分单位釆取全身麻醉的方式，我们则采取跟腱局部皮肤涂抹复方利多卡因乳膏的方法，药物有效地渗透完整皮肤并达到较长时间镇痛。不但避免了针刺，而且在保证麻醉效果的同时，可以大大减少甚至完全避免全身麻醉药物的使用，降低麻醉风险。送手术前半小时涂抹，不会延长手术时间，更不会增加出血量。 不打针、不全麻的马蹄足宝宝跟腱松解方案 复方利多卡因乳膏主要由2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因混合而成，二者都是酰胺类局部麻醉药物。涂用于无损的皮肤表面并覆盖输液贴薄膜，药物释放到皮层和皮下层，在皮层痛觉感受器和神经末梢处积聚利多卡因和丙胺卡因，均通过阻滞神经冲动的产生和传导所需的离子流从而产生局部麻醉作用。在临床上，复方利多卡因乳膏广泛应用于穿刺操作时止痛以及浅表手术的局部麻醉，尤其适用于小儿。对开展优质医疗服务有着积极的意义。（中国医药指南,2018,16(23):130-131）。 不打针、不全麻的马蹄足宝宝跟腱松解方案 此外利多卡因还具有抗炎特性。大量文献证明利多卡因可抑制中性粒细胞粘附、聚集、减少氧自由基和蛋白水解酶释放，稳定细胞膜，调节细胞因子，可以抑制一些关键的炎症介质的释放，起到抗炎作用。 用法用量及注意事项：在皮肤表面涂上一层厚厚的乳膏，1岁以上的儿童大1.5g/10cm2，小手术大约2g，涂药时间1小时。婴儿在16cm2面积的皮肤最多涂用2g的乳膏，涂药时间大约1小时。涂药后家属观察应用部位局部反应，以苍白、红斑（发红）和水肿较多见，这些反应多为短暂而且轻微。已知对酰胺类局部麻醉药高度过敏者不适用。高剂量丙胺卡因可以导致血中高铁血红蛋白的水平增加，所以先天性或特发性高铁血红蛋白血症患者酌量使用或不用。 一切为了孩子，我们一直在路上！

定时复查（图1-3）VS 两年不复查（图4-6）

先天性马蹄内翻足是常见的先天性足畸形，至于它的发病原因，其实并没有特别清楚，但是总体来说，孩子的畸形是由于这个孩子的基因所决定的。 那么马蹄足应该什么时候治疗效果是最好的呢？ 因为马蹄足畸形是从胚胎期便就开始的，所以在宝宝出生之后，我们就可以确立诊断，而且我们一般是建议在宝宝出生七天之后便开始治疗，这是时间的治疗效果也是最好的，目前马蹄内翻足的标准治疗方法是非常规范的、统一的方法。通过打石膏和一个微创的小手术，这么一个近乎无创的方法让这个孩子脚就可以恢复一个正常的行走，像我们正常人的脚一样。 所以当发现宝宝有先天性马蹄内翻足的话，一定要及时治疗，不要错过最好的治疗时期。

2年前，童童的妈妈第一次找到我的时候，2岁6个月大的童童已经在当地医院经历了两次失败的复位。这个1岁5个月才学会走路的孩子，刚学会走路就一摇一摆像个小鸭子一样，妈妈带她走遍了当地的医院。在经过早期的误诊和漏诊后，1岁6个月的时候，童童被强行直接戴上了支架，并且被要求全天24小时佩戴，从而完全剥夺了走路的权利。没有经过麻醉下的复位而强行佩戴支架，可想而知，其结果必然是失败的。在连续佩戴了两个月后，终于发现没有任何效果，童童被换到了另外一家医院。 在那里，1岁8个月大的童童接受了麻醉下的肌肉松解和闭合复位、石膏固定。但是，非常遗憾的是，手术后仅仅第二天，拍片就发现又脱位了。 这次，童童的妈妈彻底失望了，在发现脱位的当天，童童身上的石膏就被拆掉，童童办理出院回家了。在找到我之前的近1年时间里，童童一直在顽强的重新学会走路，虽然一瘸一拐，但是她又能够自己走出去玩了；可是每当妈妈看到她幼小而倔强的背影，看到她一拐一拐却又顽强的脚步，泪水总忍不住留下来。 2岁多的时候，童童走路越发拐地厉害，妈妈终于鼓起勇气，带她来到了省城广州。经过其他医生的介绍，2年前的一个门诊的下午，童童终于站到了我的面前。