吕讷男医生的科普号

宫颈癌筛查和HPV疫苗医患沟通中常见问答汇总（共55个问答）目前我在北京妇产医院专门从事宫颈癌前病变和HPV感染的诊断和治疗已满3年，共诊治超过10000人次的宫颈HPV感染患者。经过规范化治疗，复查TCT、HPV分型、HPV定量全部转阴的患者再回过头来进行医患之间的交流对话，总结经验展示如下：HPV1、HPV病毒是因，宫颈挖空细胞、宫颈癌前病变、宫颈癌是果。2、HPV病毒通过性生活或者密切的皮肤接触（最主要的是外阴部皮肤直接接触）进行传播。普通的日常接触通常认为不会感染，例如拥抱、同一张床上睡觉、共用坐便、游泳池游泳、桑拿等一般不会感染HPV。3、HPV病毒随着男性性冲动产生的尿道分泌物（前列腺液）或者射精后的精液进入到女性的阴道内，病毒的特殊结构使其锚在宫颈及阴道的鳞状上皮或柱状上皮上，进而通过性生活摩擦撞击或者宫颈本身糜烂产生的宫颈表面肉眼不可见的微破裂口感染宫颈上皮基底层细胞，进而病毒复制产生宫颈癌前病变。4、如果男性携带有大量高浓度HPV病毒，仅仅一次无保护性同房就可以把大量病毒带入女性阴道内，进而感染宫颈鳞状或者柱状上皮。5、病毒首次进入到阴道后，少量病毒锚在宫颈细胞表面，多数病毒在阴道内呈现悬浮游离状态，如果女性免疫力好，悬浮状态的病毒常常被女性阴道内体液免疫的抗体清除或者细胞免疫中的巨噬细胞吞噬，期间可能有部分极其微量的病毒变为不活跃的、惰性的睡眠型或者冬眠型病毒潜伏下来。如果女性免疫力下降，亚健康状态，睡眠型病毒苏醒后大量复制，或者首次进入的病毒型别是16、18、31、33、52、58，或者首次进入的病毒的量太大，病毒就会随着宫颈上皮的破口感染基底层细胞，高浓度高危型HPV病毒持续感染是导致宫颈癌前病变的必要非充分条件（必要条件：有宫颈癌一定有HPV感染，成立；充分条件：有HPV感染一定产生宫颈癌，不完全成立）。6、HPV病毒至少150个型别，甚至有人认为多达200个型别，目前认为20种左右的高危亚型病毒可以导致宫颈癌前病变甚至宫颈癌。低危亚型HPV感染除了导致尖锐湿疣外，也可以导致轻度的宫颈癌前病变。7、HPV病毒感染宫颈上皮后，如果病毒复制活跃，病毒滴度（病毒定量）＞1000，持续时间大于15天，就可能产生低级别宫颈上皮内病变（LSIL）或者高级别宫颈上皮内病变（HSIL）。一般情况下，从感染病毒到LSIL大约需要1-5年时间，从LSIL到宫颈癌大约需要1-5年时间，所以从感染病毒到癌大约需要10年时间。但16、18型病毒从感染到癌有时候仅仅只需要1-2年，其中16型导致宫颈鳞癌，18型导致宫颈腺癌。人群中16型病毒感染占比最大，宫颈鳞癌的患者基本上都可以检查到16型病毒，所以16型病毒是最危险的。18型病毒常常感染宫颈管的柱状上皮细胞，病变位于宫颈管内，比较隐匿，有时候常规检查TCT，结果常常是正常的，等发现宫颈管内病变时常常已经到达宫颈腺癌中晚期，而宫颈腺癌的预后远远差于宫颈鳞癌，所以18型病毒是最阴险的。16、18、52、58、31、33等病毒是高危中的高危，战斗机中的战斗机。各个地区的病毒感染型别常常不同，其中45型多见于国外人群。临床上有时候可以有HPV阴性的宫颈癌，比较罕见，其可能的原因是感染的病毒型别是目前检测中没有纳入的病毒型别，或者普通的检查无法发现，必须应用病变组织去检查才能发现。8、HPV病毒分型的分布和地域相关，最多见的是16型和18型，占70%；国内比较多见的其他型别包括31、33、52、58型，45型在国外人群多见。临床发现，患者感染HPV的型别多数为1-2个型别，很少有超过4个型别的患者，临床上我目前为止发现的个人感染型别最多的是同时感染了9种HPV病毒。9、病毒感染宫颈或者阴道上皮细胞后，是否导致宫颈癌前病变或者宫颈癌，和病毒的分型、病毒的定量、病毒是否位于细胞表面或者细胞浆内或者细胞核内或者整合入宿主细胞DNA内、高危型病毒持续感染的时间、阴道内环境、是否宫颈炎阴道炎、宿主的整体免疫状态、宫颈和阴道的体液免疫细胞免疫状态、阴道壁的营养状态和厚度等等都有关系。10、已经形成的宫颈癌前病变处的细胞内有大量的病毒在自我复制，之后从细胞内排出去，再去感染正常的宫颈和阴道上皮细胞。如果病毒的类型比较恶劣，比如16、18、31、33、52、58型，或者病毒的量比较高，比如大于1000，甚至达到5000-6000，感染病毒的细胞最短可在半月内形成宫颈癌前病变。11、高危型HPV在普通大众人群中感染率约占10%，一般不超过15%。人群感染率随人群的构成不同而不同，个别行业中人群HPV感染率超过50%。也有人认为，国外女性人群中，每位女性一生中，或多或少都会感染过HPV病毒。12、HPV是因，SIL是果。但HPV分型、HPV定量、HPV持续感染时间、HPV是游离型胞浆内型胞核内整合型、被感染者免疫状态、阴道宫颈内环境决定了果是否出现以及果的严重程度。13、目前检查HPV的方法有一代、二代、三代、四代方法，四代方法可以获知病毒是否已经整合到宿主DNA中。目前应用比较广泛的是三代方法，包括HC2病毒定量检查方法和23分型病毒分型检查方法。阴道镜检查1、病理学上，宫颈癌前病变依据病变严重程度可以人为划分为挖空细胞、CIN1、CIN1累腺、CIN2、CIN2累腺、CIN3、CIN3累腺（宫颈原位癌）、病变融合、可疑浸润、宫颈浸润癌（早、中、晚期）等阶段。其中某些阶段有交叉，某些阶段不好区分，常常需要借助免疫组化p16、Ki67染色进一步区分。2、宫颈TCT或者HPV异常，常常需要阴道镜检查和宫颈活检，有经验的阴道镜检查医生有助于发现宫颈非中心区病变或者阴道壁病变或者宫颈管内隐匿病变，活检时能尽量做到取材位置准确、到位，动作轻柔、流畅、损伤小。而且，目前阴道镜检查已经不仅仅局限在诊断性阴道镜，对于年轻、未生育、病变完全可见、病变面积小的患者，常常需要在阴道镜宫颈活检时取净病变，此为治疗性阴道镜，可以避免进行后继的宫颈利普刀锥切手术，利于近期怀孕。3、对于未婚的或者有生育要求的患者，病变完全可见、病变面积小的，推荐治疗性阴道镜，宫颈活检尽可能取净病变。阴道镜活检时病变有可能取净的活检术后病理提示HSIL时建议观察2个月后复查TCT和HPV，根据复查结果再决定是否锥切，如果复查结果提示全部转阴，就不需要再进行宫颈利普刀锥切手术。4、阴道镜检查宫颈活检手术操作时最关键的要点是暴露充分。宫颈锥切的关键要点也是手术视野暴露充分。术者的充分自信、手稳、对病情的预判与手术成功息息相关。5、TCT阴性同时HPV高危亚型阳性者，甚至是普通的HPV高危亚型阳性者行阴道镜检查+宫颈活检，发现HSIL的比例并不低。由于TCT、HPV、阴道镜检查、宫颈活检、病理学检查等各个环节均有人为因素的影响，均有可能产生一定的误差或者疏漏，所以在临床工作中，有时候不一定教条的按照指南进行。6、阴道壁病变不一定都发生在绝经后女性，有一部分年轻女性，病毒感染时间较长时，甚至同时感染了高浓度的16、18型病毒，也有发生阴道壁病变的可能，所以，进行阴道镜观察时，每一例患者都需要重视阴道壁的检查。7、联合筛查时，先取TCT，后取HPV，避免局部出血和细胞量减少对宫颈细胞学准确性的影响。8、首次进行HPV检查推荐分型检查。治疗后随访过程中HPV检查推荐Cobas独立分型检测和HC2定量检测同时进行。9、目前我国的宫颈癌筛查还远远不够，我们国家的愿景是做到80%的筛查比例，目前我国是乡村17%，发达地区31%。10、阴道镜检查的关键是暴露，利普刀锥切的关键也是暴露。阴道镜检查时，除了常规的宫颈外口转化区外，还应注意宫颈管、宫颈外侧表面、穹隆部、阴道壁等处是否存在病变。阴道镜取活检的安全性很高，但放化疗后的患者取材时注意切勿伤及膀胱和直肠。子宫切除术后阴道残端病变取活检时注意切勿损伤肠管，注意区分所谓的息肉可能就是脱出的小部分肠管肠壁。治疗1、宫颈癌前病变的治疗包括两个方面：降低病毒含量和清除病变。清除病变主要包括切除病变、物理治疗损毁病变、自身新陈代谢新的正常上皮替代旧的病变上皮。降低病毒含量包括减少病毒的再次进入阴道、增加阴道局部的免疫力抑制病毒复制、阴道宫颈局部体液免疫或者细胞免疫杀死吞噬病毒及其颗粒、阴道内环境的改善、治疗宫颈炎阴道炎。另外，行为治疗和心理治疗也起到至关重要的作用。行为治疗的关键是禁止男女一方病毒没有转阴时同房，心理治疗的关键是告诉患者HPV感染是可以完全治愈的，不需要恐慌和长期抑郁。2、规律性的体育锻炼，推荐户外快步走和慢跑，可以增强机体整体免疫力，增强阴道体液免疫和细胞免疫，可以使宫颈表面细胞外的悬浮的游离型病毒含量下降。目前最推荐的锻炼方式是群体性锻炼，比如羽毛球、乒乓球、网球、群体踢毽子、群体跳绳。次要推荐的是游泳和户外跑步。3、临床认为病毒含量低于10，病毒就不会攻击正常的细胞产生新的病变；低于1就认为临床转阴，临床转阴不等于病毒完全清零。阴道用稀释比例1:100的聚甲酚磺醛溶液冲洗，干扰素上药，乳杆菌上药可以有助于这个过程。禁止同房，拒绝新的病毒持续进入阴道尤其重要。病毒临床转阴只说明游离型病毒含量极低，不会对正常的宫颈或者阴道上皮产生新的病变，但有可能沉睡型或者冬眠型病毒潜伏下来，在免疫力极度下降时再度死灰复燃。4、已经产生的宫颈癌前病变可以变严重也可以变轻微。如果病毒含量降低至10以下，可以认为病毒不再攻击正常的宫颈或者阴道上皮产生新的病变。原有的旧的病变可以通过宫颈物理治疗、宫颈利普刀锥切、宫颈冷刀锥切或者子宫切除进行人为的干预或者切除。治疗病变的原则是将病变完全去除干净，所以锥切尽量要一次性切净，一次性切净至关重要，如果一次性未切净，再次治疗强烈推荐到专业的医院找专业的医生进行治疗，否则就是患者的噩梦。对于存在宫颈管病变（累腺）的物理治疗要慎重。对于年轻人也要慎用宫颈物理治疗，以免宫颈表面瘢痕化。轻微的宫颈癌前病变也可以通过机体自身的新陈代谢让新生的健康的没有病变的宫颈上皮替代有病变的旧的宫颈上皮，此过程中要求病毒含量低，不再攻击新生的健康的宫颈上皮产生新的病变。5、病毒分细胞内病毒（细胞浆内或者细胞核内，甚至整合至细胞DNA中）和细胞外病毒。用药后下降的多数为细胞外病毒，细胞内病毒随着病变的自然脱落或者人为切除而下降。6、临床转阴的标准是至少连续两次TCT、HPV分型、HPV定量都转阴。7、HPV定量小于1就认为定量转阴，小于1的数值不再区分大小，定量结果因检验方法所限，没有0的结果。一杯没有病毒白水做定量检测，结果也不是0。8、治疗HPV病毒目前仍没有特效药，可以通过干扰素提高阴道宫颈局部的免疫状态来使病毒的量下降，但是，单独应用干扰素治疗病毒效果并不好，一定要在先治疗宫颈和阴道炎症的基础上再应用干扰素。建议按如下方法应用，聚甲酚磺醛溶液单独冲洗一周，然后干扰素单独上药一周，再然后乳杆菌活菌胶囊单独上药一周。大于50岁女性HPV病毒治疗应用干扰素容易耐药。低危型病毒对干扰素耐药。绝经后女性的病变除位于宫颈，常常同时累及阴道壁粘膜，治疗时需要加外用雌激素治疗。绝经后女性阴道壁癌前病变建议交替应用药物治疗和激光治疗。绝经后女性阴道壁抵抗力差，如果病毒持续时间大于3年，就容易产生阴道壁癌前病变，阴道壁的癌前病变产生困难，同时，阴道壁癌前病变消退也困难，不过，老年人也不用特别担心，阴道壁的癌前病变发展也非常慢，很难发展到阴道癌阶段，“与病毒共舞”就是指绝经后女性宫颈病变和病毒持续感染与患者和平相处多年的特殊状态。9、病毒治疗过程中，禁止同房尤其重要，可以避免夫妻双方反复性的病毒感染。主动性的锻炼也非常的重要，机体整体亚健康状态的纠正对病毒的转阴有帮助。最佳的主动性锻炼包括群体性活动和户外跑。心情和不熬夜对免疫力的贡献最大。同时需要注意的是，熬夜对卵巢的伤害最大。10、宫颈癌前病变的治疗方法主要包括物理治疗、利普刀锥切和冷刀锥切。物理治疗包括冷冻、电熨、激光等。选择物理治疗时尤其要慎重，其中冷冻治疗要求病变完全可见、无宫颈管内病变、全部病变能被冷冻探头完全覆盖。激光治疗更多应用于绝经后女性的阴道壁病变或者大面积病变或者散发型病变。宫颈上皮内高度病变可选择利普刀锥切或者冷刀锥切，关键是一次性切净，这和主刀医生的经验密切相关。锥切标本的侧切缘、底切缘远远没有内切缘更为重要，所以锥深更为重要，尽量达到1-1.5厘米深度。临床认为，CIN I需要锥深达到0.5cm，CIN II需要锥深达到1.0cm，CIN III需要锥深达到1.5cm。如果锥切深度达到1.5cm仍提示内切缘不净，常常提示病变异常严重，可能累及整个宫颈管深处，再次锥切仍有切不净的可能，年龄大者建议腹腔镜下筋膜外全子宫切除。11、锥切手术的目的是尽最大可能把已经形成的宫颈癌前病变全部切除，同时也就切除掉了HPV病毒的根据地和病毒再次复制的温床。12、病毒的根据地被切除后，还会有一些病毒的散兵游勇分布在正常的宫颈和阴道表面，所以需要加强锻炼增强免疫力或者应用抗病毒药物阴道上药，同时避免同房，经过术后规范化治疗，残余的HPV常常可以在3个月内，一般都会在术后6个月内转阴。13、宫颈癌前病变和HPV感染的治疗，除了上述的常规治疗外，还应该包括行为治疗和心理治疗。行为治疗主要包括禁止同房的指导，尤其是男性需要在病毒转阴后再同房，夫妻双方病毒都转阴后的同房也建议尽量使用避孕套。心理治疗的内容应该强调宫颈癌前病变和HPV感染是可以完全治愈的，感染了HPV不等于天就塌下来了，不等于宫颈癌，不能因为感染病毒导致长期抑郁状态，况且，早期宫颈癌目前通过手术也是可以完全治愈的，关键的问题是治愈以后不再感染HPV。锥切术后护理1、利普刀锥切术后一周内一般没有渗血，只有少量的渗液，术后7天后伤口创面开始脱痂、大量渗液、少许渗血，到术后14天脱痂、渗液、渗血最为明显，渗血常常持续到术后一个月创面完全愈合后才能完全干净。2、锥切术后一个月内为预防伤口创面感染，需要及时冲洗把创面脱下的痂从阴道深处冲出体外。术后出现的阴道恶臭味道常常提示创面脱痂没有有效的冲洗出阴道深处。规范化阴道冲洗可以抑制宫颈局部炎症同时还可以避免宫颈创面受阴道内炎症刺激形成息肉样增生。宫颈锥切后容易诱发患者既往的盆腔炎发作，术后应常规应用抗生素避免盆腔炎的发生。3、锥切创面表面积很大，大约是半个掌心大小，所以锥切手术常常引起原有的盆腔炎的复发，可以口服红霉素胶囊或者甲硝唑片预防盆腔炎的复发。4、锥切术后病理提示切缘不净需要辩证的去分析，不要急于做进一步的处理，建议两个月后复查TCT、HPV分型、HPV定量，甚至阴道镜宫颈活检，根据两个月后进一步检查的结果再决定是否再次锥切或者子宫切除。5、宫颈锥切术后创面愈合后，半年内的宫颈创面表面上皮比较娇嫩，此时对HPV再次感染的抵抗能力比较弱，所以建议术后三个月内禁止同房，术后六个月内尽量少同房。男性是否检查和治疗1、目前认为，男性HPV病毒悬浮于男性尿道内，极少数到达前列腺。男性尿道上皮是移行上皮，不同于女性的鳞状上皮，病毒不会锚在移行上皮表面，只要不再继续感染病毒，病毒常常会逐渐随小便排出体外，直至最终转阴。目前不推荐检查男性HPV是否感染，因为假阴性率太高。一般认为男性不再接触HPV病毒后，3-12个月可以自然转阴，年龄越大，转阴需要的时间越长。20-30岁男性不同房3个月病毒常常可以自然转阴，30-40岁大约需要6个月才能自然转阴，大于40岁常常需要1年之久。一般不推荐男性进行抗病毒治疗。男性病毒转阴时限和男性的年龄、感染病毒的型别、感染病毒的量有关联。2、女性治疗完全转阴后再次出现病毒阳性或者TCT异常，常常和男性病毒未转阴再次感染女性或者男性感染新的病毒后进而又感染女性有关系。3、HPV病毒感染男性后一般不产生恶劣后果，男性只是携带、传播病毒，男性并不产生病变。但是，极少数的男性会产生阴茎癌、喉癌、尖锐湿疣等病变，包皮过长、吸烟、嗜酒、吸毒会起到协同作用。疫苗1、HPV疫苗接种后仍需要定期筛查TCT和HPV，HPV疫苗有效性目前认为大于10年。HPV疫苗目前均为进口苗，安全性毋庸置疑。但HPV疫苗的免疫作用不是绝对有效的，HPV疫苗接种后仍可能感染未免疫到的型别的病毒或者疫苗本身包括的病毒型别。2、目前只有预防性HPV疫苗，没有治疗性疫苗。建议接种9价疫苗，目前国内大于26岁的女性或者任何年龄的男性不能接种9价疫苗。2价疫苗因为高效佐剂的作用，除了预防16、18型病毒外，还对其他3种高危型病毒有预防作用。4价疫苗除预防16、18外，对6、11低危亚型感染导致尖锐湿疣有预防作用。3、疫苗接种建议越年轻越好，但也不需要10岁以前就接种，建议接种疫苗要早于第一次同房，国内女孩子比较恰当的接种年龄是初中阶段。目前疫苗接种多数由社区卫生服务中心负责，有的医院也可以接种。接种前不需要常规检查HPV是否感染。感染HPV后未转阴时不影响疫苗的接种。接种疫苗期间以及疫苗接种后半年内避免妊娠。但一旦接种期间发现妊娠也不需要特殊处理。疫苗为预防性疫苗，无治疗作用。男性也可以接种疫苗。如果既往已经接种过2价或者4价疫苗，原则上推荐不需要再接种9价疫苗。4、既往接种过2价或者4价疫苗，如果想接种9价疫苗，中间至少需要间隔1年时间，而且接种9价疫苗仍需要接种完整的3针。5、2价疫苗的3针接种时间建议0、1、6个月，4价或9价疫苗的3针接种时间建议0、2、6个月。如果中途有事情没有按照推荐的时间去接种，那么以下原则是推荐的：第一针与第二针的接种间隔至少为一个月，第二针与第三针的接种间隔至少为三个月，所有3剂应在一年内完成。6、妊娠期间意外接种HPV疫苗不会升高不良妊娠结局风险。若在免疫程序中发现怀孕，需推迟接种，不必采取妊娠干预措施。怀孕期间不建议打HPV疫苗。接种期间发现怀孕，建议中断接种，产后可以接种余下的针数。疫苗并不会增加流产、死胎或畸胎的风险。接种前，不需要常规孕检。7、哺乳不是HPV疫苗的禁忌症，目前尚无数据证明哺乳期女性接种HPV疫苗会升高自身和婴儿的不良事件风险。8、HPV疫苗接种无法确保对所有接种者均产生保护作用，不能预防所有高危型HPV感染所致病变，目前已上市的三种HPV疫苗均未覆盖所有HPV亚型，HPV疫苗接种并不能预防所有宫颈癌的发生，定期的宫颈癌筛查仍然是预防宫颈癌的一道重要防线。预防和转阴后随访1、避孕套规范化应用对预防HPV感染有效，但不是100%有效，病毒可以通过会阴部皮肤的接触或者射精后随着精液自避孕套边缘的溢出而感染，当然，戴避孕套同房感染的病毒的量会远远低于无保护性同房感染的病毒的量。建议除了妊娠目的的同房以外，都要使用避孕套。不建议应用宫内节育器避孕，因为宫内节育器的尾丝可以导致宫颈炎，不利于病毒的清除。2、目前认为规范化的应用避孕套可以避免绝大部分的艾滋病病毒的感染，但只能部分预防HPV的感染，所以避孕套同房对于HPV并不是百分百安全的。射精后HPV随精液溢出避孕套边缘进而感染女性是最可能原因，外阴的直接皮肤接触传播也是可能的原因。虽然避孕套对HPV感染作用不确切，但仍强烈推荐同房时应用避孕套保护女性自己。3、TCT、HPV分型、HPV定量完全转阴后不是终点，仍有再次感染HPV进而产生宫颈癌前病变的可能，所以每年一次的TCT、HPV分型、HPV定量检查还是必须的。如果觉得发生了有可能感染病毒的行为，也可以随时进行复查。

HPV1、HPV病毒是因，宫颈挖空细胞、宫颈癌前病变、宫颈癌是果。2、HPV病毒通过性生活或者密切的皮肤接触（外阴部皮肤直接接触）进行传播。普通的日常接触通常认为不会感染，例如拥抱、同一张床上睡觉、共用坐便、游泳池游泳、桑拿等一般不会感染HPV。3、HPV病毒随着男性性冲动产生的尿道分泌物（前列腺液）或者射精后的精液进入到女性的阴道内，病毒的特殊结构使其锚在宫颈及阴道的鳞状上皮或柱状上皮上，进而通过性生活摩擦撞击或者宫颈本身糜烂产生的宫颈表面肉眼不可见的微破裂口感染宫颈上皮基底层细胞，进而病毒复制产生宫颈癌前病变。4、如果男性携带有大量高浓度HPV病毒，仅仅一次无保护性同房就可以把大量病毒带入女性阴道内，进而感染宫颈鳞状或者柱状上皮。5、病毒首次进入到阴道后，少量病毒锚在细胞表面，多数病毒呈现悬浮游离状态，如果女性免疫力好，悬浮状态的病毒常常被女性阴道内体液免疫的抗体清除或者细胞免疫中的巨噬细胞吞噬，期间可能有部分极其微量的病毒变为不活跃的惰性的睡眠型或者冬眠型病毒潜伏下来。如果女性免疫力下降，亚健康状态，或者进入的病毒型别是16、18、31、33、52、58或者病毒的量太大，病毒就会随着宫颈上皮的破口感染基底层细胞，甚至睡眠型病毒苏醒后大量复制，高浓度高危型HPV病毒持续感染是导致宫颈癌前病变的必要非充分条件（必要条件：有宫颈癌一定有HPV感染，成立；充分条件：有HPV感染一定产生宫颈癌，不完全成立）。6、HPV病毒至少200多个型别，目前认为20种左右的高危亚型病毒可以导致宫颈癌前病变甚至宫颈癌。但低危亚型感染除了导致尖锐湿疣外，也可以导致轻度的宫颈癌前病变。7、HPV病毒感染宫颈上皮后，如果病毒复制活跃，病毒滴度（病毒定量）＞1000，持续时间大于15天，就可能产生低级别宫颈上皮内病变（LSIL）或者高级别宫颈上皮内病变（HSIL）。一般情况下，从感染病毒到LSIL大约需要1-5年时间，从LSIL到宫颈癌大约需要1-5年时间，所以从感染病毒到癌大约需要10年时间。但16、18型病毒从感染到癌有时候仅仅只需要1-2年，其中16型导致宫颈鳞癌，18型导致宫颈腺癌。人群中16型病毒感染占比最大，宫颈鳞癌的患者基本上都可以检查到16型病毒，所以16型病毒是最危险的。18型病毒常常感染宫颈管的柱状上皮细胞，病变位于宫颈管内，比较隐匿，有时候常规检查TCT，结果常常是正常的，等发现宫颈管内病变时常常已经到达宫颈腺癌中晚期，而宫颈腺癌的预后远远差于宫颈鳞癌，所以18型病毒是最阴险的。16、18、31、33、52、58等病毒是高危中的高危，战斗机中的战斗机。各个地区的病毒感染型别常常不同，其中45型多见于国外人群。临床上有时候可以有HPV阴性的宫颈癌，比较罕见，其可能的原因是感染的病毒型别是目前检测中没有纳入的病毒型别，或者普通的检查无法发现，必须应用病变组织去检查才能发现。8、HPV病毒分型的分布和地域相关，最多见的是16型和18型，占70%；国内比较多见的其他型别包括31、33、52、58型，45型在国外人群多见。9、病毒感染宫颈或者阴道上皮细胞后，是否导致宫颈癌前病变或者宫颈癌，和病毒的分型，病毒的定量，病毒是否位于细胞表面或者细胞浆内或者细胞核内或者整合入宿主细胞DNA内，高危型病毒持续感染的时间，阴道内环境，是否宫颈炎阴道炎，宿主的免疫状态，宫颈和阴道的体液免疫、细胞免疫状态，阴道壁的营养状态和厚度等等都有关系。10、已经形成的宫颈癌前病变处的细胞内有大量的病毒在自我复制，之后从细胞内排出去，再去感染正常的宫颈和阴道上皮细胞。如果病毒的类型比较恶劣，比如16、18、31、33、52、58型，或者病毒的量比较高，比如大于1000，甚至达到5000-6000，感染病毒的细胞最短可在半月内形成宫颈癌前病变。11、高危型HPV在人群中感染率约占10%，一般不超过15%。12、HPV是因，SIL是果。但HPV分型、HPV定量、HPV持续感染时间、HPV是游离型胞浆内型胞核内整合型、被感染者免疫状态、阴道宫颈内环境决定了果是否出现以及果的严重程度。13、目前检查HPV的方法有一代、二代、三代、四代方法，四代方法可以获知病毒是否已经整合到宿主DNA中。目前应用比较广泛的是三代方法，包括HC2病毒定量检查方法和23分型病毒分型检查方法。阴道镜检查1、病理学上，宫颈癌前病变依据病变严重程度可以人为划分为挖空细胞、CIN1、CIN1累腺、CIN2、CIN2累腺、CIN3、CIN3累腺（宫颈原位癌）、病变融合、可疑浸润、宫颈浸润癌（早、中、晚期）等阶段，某些阶段有交叉，某些阶段不好区分，常常需要借助免疫组化p16、Ki67染色进一步区分。2、宫颈TCT或者HPV异常，常常需要阴道镜检查和宫颈活检，有经验的阴道镜检查医生有助于发现宫颈非中心区病变或者阴道壁病变，活检时能尽量做到取材位置准确、到位、动作轻柔、流畅、损伤小。而且，目前阴道镜检查已经不仅仅局限在诊断性阴道镜，对于年轻、未生育、病变完全可见、病变面积小的患者，常常需要在阴道镜宫颈活检时取净病变，此为治疗性阴道镜。3、对于未婚的或者有生育要求的患者，病变完全可见，病变面积小的，推荐治疗性阴道镜，宫颈活检尽可能取净病变。阴道镜活检时病变有可能取净的活检术后病理提示HSIL时建议观察2个月后复查TCT和HPV，根据复查结果再决定是否锥切。4、阴道镜检查宫颈活检手术操作时最关键的要点是暴露充分。宫颈锥切的关键要点也是手术视野暴露充分。5、TCT阴性同时HPV高危亚型（非16、18型）阳性者，行阴道镜检查+宫颈活检，发现HSIL的比例并不低。由于TCT、HPV、阴道镜检查、宫颈活检、病理学检查等各个环节均有人为因素的影响，均有可能产生一定的误差或者疏漏，所以在临床工作中，有时候不一定教条的按照指南进行。6、阴道壁病变不一定都发生在绝经后女性，有一部分年轻女性，病毒感染时间较长时，也有发生阴道壁病变的可能，所以，进行阴道镜观察时，每一例都需要重视阴道壁的检查。7、联合筛查时，先取TCT，后取HPV，避免局部出血和细胞量减少对宫颈细胞学准确性的影响。8、首次进行HPV检查推荐分型检查。治疗后随访过程中HPV检查推荐Cobas独立分型检测和HC2定量检测同时进行。9、目前我国的宫颈癌筛查还远远不够，我们国家的愿景是做到80%的筛查比例，目前我国是乡村17%，发达地区31%。10、阴道镜检查的关键是暴露，利普刀锥切的关键也是暴露。阴道镜检查时，除了常规的宫颈外口转化区外，还应注意宫颈管、宫颈外侧表面、阴道壁等处是否存在病变。阴道镜取活检的安全性很高，但放化疗后的患者取材时注意切勿伤及膀胱和直肠。子宫切除术后阴道残端病变取活检时注意切勿损伤肠管，注意区分所谓的息肉可能就是脱出的小部分肠管。治疗1、宫颈癌前病变的治疗包括两个方面：降低病毒含量和清除病变。清除病变主要包括切除病变、物理治疗损毁病变、自身新陈代谢新的正常上皮替代旧的病变上皮。降低病毒含量包括减少病毒的再次进入阴道、增加阴道局部的免疫力抑制病毒复制、阴道宫颈局部体液免疫或者细胞免疫杀死吞噬病毒及其颗粒、阴道内环境的改善、治疗宫颈炎阴道炎。另外，行为治疗和心理治疗也起到至关重要的作用。2、规律性的体育锻炼，推荐户外快步走和慢跑，可以增强机体整体免疫力，增强阴道体液免疫和细胞免疫，可以使宫颈表面细胞外的悬浮的游离型病毒含量下降。临床认为病毒含量低于10，病毒就不会攻击正常的细胞产生新的病变；低于1就认为临床转阴，临床转阴不等于病毒完全清零。阴道用稀释比例1:100的聚甲酚磺醛溶液冲洗，干扰素上药，乳杆菌上药可以有助于这个过程。禁止同房，拒绝新的病毒持续进入阴道尤其重要。病毒临床转阴只说明游离型病毒含量极低，不会对正常的宫颈或者阴道上皮产生新的病变，但有可能沉睡型或者冬眠型病毒潜伏下来，在免疫力极度下降时再次死灰复燃。3、已经产生的宫颈癌前病变可以变严重也可以变轻微。如果病毒含量降低至10以下，可以认为病毒不再攻击正常的宫颈或者阴道上皮产生新的病变。原有的旧的病变可以通过宫颈物理治疗、宫颈利普刀锥切、宫颈冷刀锥切或者子宫切除进行人为的干预或者切除。治疗病变的原则是将病变完全去除干净，所以锥切尽量要一次性切净，一次性切净至关重要。对于存在宫颈管病变（累腺）的物理治疗要慎重。轻微的宫颈癌前病变也可以通过机体自身的新陈代谢让新生的健康的没有病变的宫颈上皮替代有病变的旧的宫颈上皮，此过程中要求病毒含量低，不再攻击新生的健康的宫颈上皮产生新的病变。4、病毒分细胞内病毒（细胞浆内或者细胞核内，甚至整合至细胞DNA中）和细胞外病毒。用药后下降的多数为细胞外病毒，细胞内病毒随着病变的自然脱落或者人为切除而下降。5、临床转阴的标准是至少连续两次TCT、HPV分型、HPV定量都转阴。6、HPV定量小于1就认为定量转阴，小于1的数值不再区分大小，定量结果因检验方法所限，没有0的结果。7、治疗HPV病毒目前仍没有特效药，可以通过干扰素提高阴道宫颈局部的免疫状态来使病毒的量下降，但是，单独应用干扰素治疗病毒效果并不好，一定要在先治疗宫颈和阴道炎症的基础上再应用干扰素。建议按如下方法应用，聚甲酚磺醛溶液单独冲洗一周，然后干扰素单独上药一周，再然后乳杆菌活菌胶囊单独上药一周。大于50岁女性HPV病毒治疗应用干扰素容易耐药。绝经后女性病变除位于宫颈外，常常同时累及阴道壁粘膜，治疗时需要加外用雌激素治疗。绝经后女性阴道壁癌前病变建议交替应用药物治疗和激光治疗。“与病毒共舞”是指绝经后女性宫颈病变和病毒感染持续性和平相处的特殊状态。8、病毒治疗过程中，禁止同房尤其重要，可以避免夫妻双方反复性的病毒感染。主动性的锻炼也非常的重要，机体整体亚健康状态的纠正对病毒的转阴有帮助。最佳的主动性锻炼包括群体性活动和户外跑。心情和不熬夜对免疫力的贡献最大。9、宫颈癌前病变的治疗方法主要包括物理治疗、利普刀锥切和冷刀锥切。物理治疗包括冷冻、电熨、激光等。选择物理治疗时尤其要慎重，其中冷冻治疗要求病变完全可见、无宫颈管内病变、全部病变能被冷冻探头完全覆盖。激光治疗更多应用于绝经后女性的阴道壁病变或者大面积病变或者散发型病变。宫颈上皮内高度病变可选择利普刀锥切或者冷刀锥切，关键是一次性切净，这和主刀医生的经验密切相关。锥切标本的侧切缘、底切缘远远没有内切缘更为重要，所以锥深更为重要，尽量达到1-1.5厘米深度。临床认为，CIN I需要锥深达到0.5cm，CIN II需要锥深达到1.0cm，CIN III需要锥深达到1.5cm。如果锥切深度达到1.5cm仍提示内切缘不净，常常提示病变异常严重，可能累及整个宫颈管深处，再次锥切仍有切不净的可能，年龄大者建议腹腔镜下筋膜外全子宫切除。10、锥切手术的目的是尽最大可能把已经形成的宫颈癌前病变全部切除，同时也就切除掉了HPV病毒的根据地和病毒再次复制的温床。11、病毒的根据地被切除后，还会有一些病毒的散兵游勇分布在正常的宫颈和阴道表面，所以需要加强锻炼增强免疫力或者应用抗病毒药物阴道上药，同时避免同房。12、宫颈癌前病变和HPV感染的治疗，除了上述的常规治疗外，还应该包括行为治疗和心理治疗。行为治疗主要包括禁止同房的指导，尤其是男性需要在病毒转阴后再同房，夫妻双方病毒都转阴后的同房也建议尽量使用避孕套。心理治疗的内容应该强调宫颈癌前病变和HPV感染是可以完全治愈的，感染了HPV不等于天就塌下来了，不等于宫颈癌，况且，早期宫颈癌目前通过手术也是可以完全治愈的，关键的问题是治愈以后不再感染HPV。锥切术后护理1、利普刀锥切术后一周内一般没有渗血，术后7天伤口创面开始脱痂、渗液、渗血，到术后14天脱痂、渗液、渗血最为明显，渗血常常持续到术后一个月才能完全干净。2、锥切术后一个月内为预防伤口创面感染，需要及时冲洗把创面脱下的痂从阴道深处冲出体外。规范化阴道冲洗可以抑制宫颈局部炎症同时还可以避免宫颈创面受阴道内炎症刺激形成息肉样增生。宫颈锥切后容易诱发患者既往的盆腔炎发作，术后应常规应用抗生素避免盆腔炎的发生。3、锥切创面表面积很大，大约是半个掌心大小，所以锥切手术常常引起原有的盆腔炎的复发，可以口服红霉素胶囊或者甲硝唑片预防盆腔炎的复发。4、锥切术后病理提示切缘不净需要辩证的去分析，不要急于做进一步的处理，建议两个月后复查TCT、HPV分型、HPV定量，甚至阴道镜宫颈活检，根据两个月后进一步检查的结果再决定是否再次锥切或者子宫切除。男性是否检查和治疗1、目前认为，男性HPV病毒悬浮于男性尿道内，极少数到达前列腺。目前不推荐检查男性HPV是否感染，因为假阴性率太高。一般认为男性不再接触HPV病毒后，3-12个月可以自然转阴，年龄越大，转阴需要的时间越长。一般不推荐男性进行抗病毒治疗。男性病毒转阴时限和男性的年龄，感染病毒的型别、病毒的量有关联。2、女性治疗完全转阴后再次出现病毒阳性或者TCT异常，常常和男性病毒未转阴再次感染女性或者男性感染新的病毒后进而又感染女性有关系。3、HPV病毒感染男性后一般不产生恶劣后果，男性只是携带、传播病毒，男性并不产生病变。但是，极少数的男性会产生阴茎癌、喉癌、尖锐湿疣等病变，包皮过长、吸烟、嗜酒、吸毒会起到协同作用。疫苗1、HPV疫苗接种后仍需要定期筛查TCT和HPV，HPV疫苗有效性目前认为大于10年。HPV疫苗目前均为进口苗，安全性毋庸置疑。但HPV疫苗的免疫作用不是绝对有效的，HPV疫苗接种后仍可能感染未免疫到的型别的病毒或者疫苗本身包括的病毒型别。2、目前只有预防性HPV疫苗，没有治疗性疫苗。建议接种9价疫苗，目前国内大于26岁的女性或者任何年龄的男性不能接种9价疫苗。2价疫苗因为高效佐剂的作用，除了预防16、18型病毒外，还对其他3种高危型病毒有预防作用。4价疫苗除预防16、18外，对6、11低危亚型感染导致尖锐湿疣有预防作用。3、疫苗接种建议越年轻越好，建议接种疫苗要早于第一次同房。目前疫苗接种由社区卫生服务中心负责。接种前不需要常规检查HPV是否感染。感染HPV后未转阴时不影响疫苗的接种。接种疫苗期间以及疫苗接种后半年内避免妊娠。疫苗为预防性疫苗，无治疗作用。男性也可以接种疫苗。如果既往已经接种过2价或者4价疫苗，没有再接种9价疫苗的必要。预防1、避孕套规范化应用对预防HPV感染有效，但不是100%有效，病毒可以通过会阴部皮肤的接触或者射精后随着精液自避孕套边缘的溢出而感染，当然，戴避孕套同房感染的病毒的量会远远低于无保护性同房感染的病毒的量。建议同房除了妊娠目的以外，都要使用避孕套。不建议应用宫内节育器避孕，因为宫内节育器的尾丝可以导致宫颈炎，不利于病毒的清除。2、目前认为规范化的应用避孕套可以避免绝大部分的艾滋病病毒的感染，但只能部分预防HPV的感染，所以避孕套同房对于HPV并不是百分百安全的。射精后HPV随精液溢出避孕套边缘进而感染女性是最可能原因，外阴的直接皮肤接触传播也是可能的原因。虽然避孕套对HPV感染作用不确切，但仍强烈推荐同房时应用避孕套保护女性自己。吕讷男于2019年4月8日0:10

最近，在微博上，有准备要怀孕的朋友问我：我准备要小孩，去医院做了孕前检查，结果医生告诉我，说我有重度宫颈糜烂，我很担心，我今年已经33岁了，我想问，我是先治疗宫颈糜烂呢，还是先怀孕？这位网友的问题其实比较普遍，单纯的宫颈糜烂并不可怕，也不会影响怀孕，但是重度宫颈糜烂的确是不孕的原因之一。下面，我们就先从宫颈糜烂的概念说起。首先，我们来说一说什么是宫颈糜烂？我们拿图片对比来看，就会对宫颈糜烂有个直观的认识了。下图是阴道窥器下看到的正常的宫颈（表面有点宫腔来的血性分泌物）：正常的宫颈表面是光滑的，颜色粉红色或者有点偏白，没有发红现象。而宫颈糜烂则表现为宫颈表面的发红，有时发红的区域呈现突起的细颗粒状，从下面两张图可以看出来，左面那张图糜烂面较小，右面那张图糜烂面占据了整个宫颈表面，表明糜烂的程度更重一些。对宫颈糜烂有了直观的认识后，我们来看看，到底宫颈糜烂是怎么引起的，危害是什么，怎么治疗，能否怀孕等等问题。宫颈糜烂其实是慢性宫颈炎的一种表现。目前认为，宫颈糜烂的产生还是和性生活，尤其是频繁的、不洁的性生活有关。正常宫颈表面是光滑的，颜色和肉色相比有点略偏白，在男女性生活时，阴茎顶端，也就是龟头撞击宫颈表面，会造成宫颈表面上皮的一过性破损，这个时候，如果暂停几天性生活，宫颈表面破损的上皮会很快增生修复如初。但是，如果每天、天天频繁的性生活，导致了宫颈表面上皮来不及修复，如果此时阴道内或者龟头包皮垢内恰好有一些致病菌，致病菌就能感染受损的宫颈表面上皮，导致宫颈表面上皮急性炎症，久而久之，就成了细颗粒状的红色区域。所以，在国内，往往认为宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种表现。目前，西方国家已经废弃了宫颈糜烂这一术语，而改称宫颈柱状上皮异位，并认为不是病理改变，而是宫颈生理变化之一。但是，我国多年来，还是认为宫颈糜烂是宫颈的病理炎性糜烂，只有仅在一些生理情况如青春期、妊娠期妇女，由于雌激素水平增高，宫颈管柱状上皮增生并外移时认为是宫颈假性糜烂，而绝大多数的宫颈糜烂还认为是宫颈炎性糜烂。宫颈糜烂根据糜烂面积大小可分为3度：轻度糜烂（I度）指糜烂面小于整个宫颈面积的1/3；中度糜烂（II度）是1/3~2/3；重度糜烂（III度）指糜烂面大于整个宫颈面积的2/3。如下图所示：那么，有朋友要问了，宫颈糜烂的诊断需要专业的妇科检查设备如阴道窥器或者阴道镜。我们平时如果没有去医院检查，有没有简单的方法能够初步判断呢？其实，宫颈炎性糜烂既然属于慢性宫颈炎，那么慢性宫颈炎的种种表现，如：阴道分泌物增多，分泌物呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性，或血性白带，或性交后出血，甚至尿频、尿急，腰骶部酸痛、下腹下坠感、下肢乏力感都是不同程度的宫颈糜烂（慢性宫颈炎）的表现。我们回到本文开头的那个问题，有宫颈糜烂能顺利怀孕吗？其实，只要有性生活的夫妻，都会或多或少的存在一定的宫颈糜烂，这里告诉大家一个小常识，避孕套的使用应该能减少宫颈糜烂的发生，原因可能是避孕套阻止了阴茎龟头冠状沟内的包皮垢对宫颈表面上皮的污染。还回到前面的问题，既然宫颈糜烂在已婚妇女这么普遍，而绝大多数已婚妇女都能顺利怀孕生子，是不是说宫颈糜烂不会影响怀孕呢？答案是否定的。宫颈糜烂如果很轻微，当然不会影响到怀孕，但是，如果宫颈糜烂比较重，阴道内、宫颈表面、宫颈管内都是粘稠脓性分泌物，是非常不利于精子穿过的，当然可以造成不孕。甚至脓性白带还可以杀死精液中的精子，危害很大。对这一点，我有一个非常深刻的例子需要告诉大家。那还是15年前，我刚刚参加工作，我姐姐的一个要好的朋友，由于着急怀孕，可结婚1年多了，却怎么也怀不上。打听到闺蜜的弟弟在北京的医院工作，就从黑龙江赶到了北京来看不孕不育。不孕症不好治，尤其是原因不好找，这是我大学时就知道的。为此，我找到了我们主任。主任检查后，说：白带有异味，清洁度不好，宫颈重度糜烂。认为宫颈重度糜烂导致的脓性白带是不孕的主要原因。于是，患者开了甲硝唑片口服，甲硝唑栓阴道上药用。很快，回到黑龙江的那位姐姐顺利怀孕了，困扰她夫妻两人一年余的问题就这么简单的解决了。这件事对我也是一个深深的触动，那位姐姐在当地看了好多家医院的不孕专科，可谁能想到，竟然是小小的宫颈糜烂在捣鬼。其实，上面的例子中，我们已经可以知道，宫颈糜烂其实并不可怕，可以先治疗宫颈糜烂后再怀孕，这里的治疗，推荐阴道上药或者口服药物治疗，同时治疗期间禁止同房，治疗结束后，如果要怀孕，也建议排卵期前后再同房。平时减少同房次数和频率，而且建议应用避孕套。不推荐宫颈物理治疗。如果近期内没有怀孕的意向，宫颈糜烂又是重度糜烂，可以考虑宫颈物理治疗，比如激光、冷冻、红外线凝结、微波等，其原理是以各种物理方法将宫颈糜烂面上皮破坏，使其坏死脱落后，为新生的上皮覆盖，创面愈合需1个月。我建议大家，如果要做宫颈糜烂的物理治疗，一定选择公立医院妇产科进行治疗。因为我在咨询我的患者口中，知道了太多太多私立医院，为了创收，轻度的宫颈糜烂给予红外线频谱治疗，个别患者由于宫颈物理治疗的不规范性，导致了慢性盆腔炎，宫颈外口挛缩，宫颈管粘连，最终导致年轻患者的不孕，这样的事情真的很触目惊心。最后，我还要说一点，非常重要的一点，就是宫颈糜烂和宫颈上皮内瘤变（即宫颈癌前病变，分CIN I级、II级、III级）或早期宫颈癌从外观上难以鉴别，所以每一位育龄妇女，或者有宫颈糜烂的女性，都建议定期行宫颈TCT检查，必要时作阴道镜检查及活组织检查以明确诊断。尤其是准备怀孕的女性，TCT检查是孕前检查不可或缺的一项。好了，今天就和大家谈到这里，下次再见。

备孕期间如何安排同房次数？很多计划怀孕的女性不知道具体怎么安排，在很多论坛咨询，可都没有得到科学正确的指导。其实，说句心里话，精子和卵子的相遇其实是不能完全程式化的，其中有非常非常多的不确定因素，连我们这些专业人士，也无法完全准确的预判何时排卵，更不能判断卵子排出后能不能被输卵管伞端捡拾到进而与精子相遇。所以，在这里，我只能是给大家一些建议，更直白的说，是将目前所知道的一些有关排卵——受精——着床——胚胎发育的知识言简意赅的告诉大家，让每一位准备怀孕的夫妻大概了解这个过程，进而安排自己的同房，希望对您能有所帮助。下面是几条大家的咨询：1.监测卵泡如何安排同房？今天做B超右边两个卵泡：24X13mm和21X12mm，请问今晚可以安排同房了吗？算是成熟卵泡了吗？不知道会不会排？还要再继续监测吗？这几天如何安排同房合适？医生让我排卵后同房的，我上过一些论坛，有的说要让精子等卵子，糊涂了！请指导指导。2.用排卵试纸监测的方法如何安排同房？我一直用排卵试纸，这个月使用一测安半定量测排卵，31号15点半出现高峰，晚18点半依然高峰，然后同房，晚24点数值依然高峰，1号早晨7点测试，数值有点下降，然后同房，请问，中奖的几率大吗?同房的时间是这样安排吗？2号和老公吵架很凶，会不会受影响。3.用基础体温监测的方法如何安排同房？用试纸了几个月都没怀上，这个月改用基础体温了，但是不知道该是体温最低的那天同房还是升高的那天同房？有人告诉我说是最低的那天早上一次，晚上一次；又有人说是体温最低的那天晚上一次，次日早上一次；可网上又有人说是升高后的24小时之内·······到底什么时间最好呀？有人能告诉我吗？上面是在一些论坛中摘出的相应的问题，在回答这些问题之前，我想先和大家聊一聊怀孕这件事。如果要完全弄清楚“怀孕”这件事，几部专著都未必全面。在这里，我想用我自己的话，来试着讲一讲，如果有不清楚的地方，欢迎大家在新浪微博@吕讷男给我留言。先说一下女性生殖器官的解剖：我们从外向里说起，先是外阴，然后是阴道，再往里是子宫，而子宫和阴道之间的门户是宫颈。子宫其实就已经位于盆腔内了，也就是俗称的肚子里。子宫再往里，是双侧输卵管和卵巢。如果把子宫看成小女孩的脑袋，双侧输卵管就像女孩脑袋的两个马尾辫，而双侧卵巢就是两个辫子末端的两个圆球形的白玉。子宫外形像个倒梨形，但是，梨核的部位是空的，也就是宫腔。宫腔向外通过宫颈管与阴道腔相通，向里通过输卵管腔与卵巢所在的盆腔相通。育龄期女性的卵巢内是有很多很多小小的卵泡的，也就是所谓的“原始卵泡”。在每一个月经周期中，这些原始卵泡中的一个会逐渐的长大，当其长大到20mm左右时，就是所谓的“成熟卵泡”。成熟卵泡生长到一定程度，就像胀大的气球一样会发生自发性的破裂，卵泡中含有的那个卵子就从卵巢中排出去了，也就是所谓的“排卵”。多数妇女月经周期为28-30天，预期在下次月经前14日排卵，也就是从阴道开始流血算做第一天的话，大约是第16天左右排卵。卵子排出后，幸运的话，会被子宫的两条辫子中的一条辫子的末梢所“捡拾”，学名称为“输卵管伞端拾卵”。输卵管这条“辫子”的长度大约8-14cm。卵子被辫子末端抓住后，就会进入到输卵管腔中，并向子宫腔的方向游动。话说两面，夫妻同房后，精液射入阴道腔内。精液中含有无以计数的小小的精子（至少要40×106个）。精子争先恐后的从阴道腔内通过宫颈管，进入到子宫腔内。然后又从宫腔内进入到输卵管腔内。如果说输卵管拾卵靠幸运的话，那么在输卵管腔内，精子和卵子的相遇应该算是更加的幸运了。因为从精子和卵子相遇形成受精卵开始，便确证了一个新生命的诞生。如果一切都很凑巧，从射精到受精，快的话10几个小时就可以完成了。而这个新生命，在受精后的11-12天，如果输卵管管腔足够宽阔通畅的话，将从输卵管管腔中重新又返回到子宫腔内。此时的子宫腔内表面遍布厚厚的子宫内膜，就像肥沃的黑土地，而受精卵就像是种子，会很幸运的植入到子宫内膜中，完成所谓的“受精卵着床”。如果输卵管以前有炎症导致管腔狭窄，如果以前多次人工流产导致子宫内膜变薄，如果月经期或者月经没有完全干净时同房导致了子宫内膜炎进而导致宫腔粘连等等情况存在，那么很不幸，受精卵着床这个过程可能就不会发生了。而且，就算是受精卵着床了，后面还有可能发生胚胎停止发育甚至胎儿畸形等等我们无法预料的情况。因为这些已经不在我们本期讨论的话题内了，就暂时不说了。我们还是说“怀孕”这件事。这里有几个时间上的概念。卵子自卵巢排出后可存活1-2日，受精能力最强的时间是排卵后24小时；精子进入女性生殖道可存活3-5日。因此，排卵前后4-5日内为易孕期，其余的时间不易受孕视为安全期。也就是说，排卵日及其前后5日以外时间即为安全期。由于妇女排卵过程可受生活、情绪、性生活、健康状况和外界环境等因素影响而推迟或提前，还可能发生额外排卵，因此前面所提到的“安排同房”也只能说是一个建议，它不是绝对的，更不是万能的，我们无法精确的判断到底哪个时刻排卵，到底排卵与否，排卵后能否顺利受精更是无法预见的事情了。现在备孕期监测排卵的方法主要就是我们前面提到的“阴道超声监测法”、“排卵试纸监测法”和“基础体温监测法”。下面我们针对前面的问题，分别进行说明。阴道超声监测法，顾名思义，就是通过超声仪器的阴道探头，进入到女性阴道腔内，来观察、监测每一个月经周期内盆腔内卵巢的原始卵巢逐渐长大为成熟卵泡的过程。这也是监测卵泡发育乃至排卵的最准确的方法。不过，缺点就是成本太高。在月经周期的前16天，大约2-3天就需要去一趟医院做一次阴道超声，交通成本不说，每一次阴道超声的检查费就需要150元。当卵泡的最大径线达到或者超过20mm时就是成熟卵泡了，常常在24-48小时内会发生排卵。有的人可能存在多囊卵巢综合征，卵巢表面比较厚，比较硬，自发排卵很困难时，也可以用一些药物来诱发、帮助排卵。如果是正常女性，当超声提示成熟卵泡时，就可以安排同房了，最好隔日一次，同房一共2-3次（2-3晚）为宜，也就是排卵日一次，排卵后第二天一次，排卵后第四天一次。换算成月经周期的话，就是月经第16天一次，18天一次，20天一次（前提是月经周期28-30天且规律）。成熟卵泡一般在月经第16天排卵，如果B超监测提示迟迟不排卵，可能就是存在多囊卵巢综合征或者就是您太紧张了，紧张得连排卵都失调了，所以，各位准备怀孕的女性，请记住：“淡定”很重要，非常重要。至于卵子等精子还是精子等卵子，我觉得都可以，鉴于精子的存活时间比卵子要长一倍，而且男人吗，要谦让一下才是，所以，我建议可以精子等卵子。就是从超声提示卵泡已经成为“成熟卵泡”的当日，就安排同房，直到排卵后第4日，期间都是隔日一次。但是，如果总是迟迟不排卵，那岂不是要累坏了另一方，况且，从精液质量的角度讲，过频的同房也是不推荐的。呵呵，和大家开个玩笑，松弛一下神经。排卵试纸监测排卵和基础体温监测排卵其实都不十分准确，有很大的误差，不是我所推荐的。这里我简单的和大家说一下。基础体温监测法的原理是：没有排卵时，体温位于低相，一旦排卵并形成黄体，由于有孕激素的参与，基础体温会平均较低相升高0.5摄氏度。形象的说，就是连续16天的低相体温（比如36.5摄氏度），然后出现轻微的升高，并且这种升高的体温持续5-6天不降（比如37.0摄氏度）。基础体温的测定有非常严格的要求，需要每日清晨，醒后第一件事就是测量体温，最好是口表。将每日的基础体温描绘下来，根据体温的波动来判断是否排卵。鉴于体温最低相不好判断，而体温由低相跃升为高相更容易判断，所以我建议，还是从体温出现由低至高的波动时安排同房即可，也是隔日一次，一共2-3次（2-3晚）。排卵试纸监测排卵的原理是根据月经周期中激素水平的变化来判断是否排卵。由于该项技术还处于不十分成熟的阶段，所以用排卵试纸来判断是否排卵的可靠性要比超声监测差很多，但是，该方法在女性朋友中间却应用得非常普遍，可能与方法简单、实用有关吧。具体的，排卵试纸监测法时如何安排同房也和前面所述的大同小异，这里就不赘述了。 好了，今天和大家说了这么多，估计大家也累了，先到这里了。有关“怀孕”这件事，有关“不孕”或者“避孕”的话题，我们以后再聊。

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